STRABISME DE L’ENFANT - Item 50
Généralités
Le strabisme de l’enfant est fréquent et, peut, en absence de dépistage précoce et de traitement, aboutir à une amblyopie irréversible après 6 ans.
- Fusion : Réflexe psycho-optique qui intègre des informations séparées des 2 yeux et parfois disparates en une seule image de l’environnement.
- Vision binoculaire normale :
Bon développement visuel avec iso-acuité – Yeux alignés - Même direction visuelle principale – Yeux focalisés sur le même objet en même temps
- Pour maintenir l’alignement, les muscles oculomoteurs doivent fonctionner de manière coordonnée
Centre de coordination : Cérébral
- Strabisme :
Image de l’objet tombe sur 2 points non correspondants des rétines : Correspondance rétinienne ANORMALE se développe
Chaque œil regarde un endroit différent et donc envoie une image différente au cerveau :
Phénomène de confusion : Vision de 2 objets différents au même endroit
Diplopie en cas de strabisme aigu (rare)
Vision normale en cas de strabisme chronique L’image trouble donnée par l’œil dévié est ignorée par le cerveau = NEUTRALISATION
Perception réduite de la PROFONDEUR = Absence de vision des reliefs
- Amblyopie : La vision de l’œil déviée reste basse
Suppression de l’image (la plus floue) = Le trouble constant et prolongé se répercute sur le cortex cérébral.
Classification des strabismes
Anomalie fusionnelle avec déséquilibre du système de vergence (en excès ou en défaut)
- Ésotropies (converge) et extropies (diverge) précoces auront toujours une binocularité anormale sans fusion sensorielle avec
STRABISME PRÉCOCE
correspondance rétinienne anormale
Âge : 6 à 9 mois
NB : Si enfant ésotropique ou extropique intermittent, même précocement, il peut développer une expérience binoculaire avec
correspondance rétienne normale.
Déséquilibre du système d’accommodation-convergence, secondairement à une atteinte nerveuse ou musculaire, ou post-traumatique.
STRABISME TARDIF - Vision normale si enfant totalement accommodatif
- Neutralisation pour éviter la diplopie = strabisme partiellement accommodatif.
COMPOSANTES DES STRABISMES
Motilité Déviation Âge d'installation Périodicité
Concomitante Incomitante
Ésotropie Précoce < 9 mois
Absence de limitation Spasmes, angles variables Constante
= Convergente Collège de Ped. : 4 mois
de la motilité ou limitation de la motilité
Précoce & permanente Exotropie
Tardif > 2 ans Intermittente
Vision anormale irréversible = Divergente
Tardive et/ou intermittente
Vision normale si prise en charge rapide
CLASSIFICATION DES STRABISMES
BINOCULARITÉ ANORMALE BINOCULARITÉ NORMALE
- Strabisme PRÉCOCE INTERMITTENT (convergent ou divergent)
- Strabisme PRÉCOCE CONSTANT (convergent ou divergent)
- Strabisme tardif intermittent ou constant
- Microstrabisme (anomalie héréditaire) : Fusion anormale se
développant sur une correspondance rétinienne anormale - Strabisme "accommodatif-convergent" (réfractif)
- Décompensation précoce ou tardive d'un microstrabisme * Décompensation d'un strabisme (convergent) par perte
d'accomodation, secondaire à une hypermétropie.
- Strabisme SECONDAIRE
- Strabisme latent ou hétérophorie
DÉPISTAGE DU STRABISME & AMBLYOPIE
Dépistage précoce car amblyopie irréversible après 6 ans
- Parallélisme des 2 yeux Reflets cornéens centrés
INSPECTION
NB : Diagnostic différentiel : Épicanthus
PHOTOGRAPHIE - Met en évidence de façon flagrante le strabisme convergent
COVER-TEST - Si possible = Occlusion alternée
TEST du REGARD - Regard de l’enfant attiré par des stimuli visuels structurés (absence de réponse verbale nécessaire)
PRÉFÉRENTIEL - Comparaison des résultats des 2 yeux Dépistage de l’amblyopie.
TESTS - Limitation ou hyper-action musculaire « ASTUCE du PU »
MOTILITÉ OCULAIRE
- Paralysie Eliminer une cause organique d’amblyopie
TEST DE HISCHBERG - Reflets cornéens secondaire via FO et LAF.
- Vision binoculaire
Le test de Lancaster n’est pas utilisable chez le
STÉRÉOTEST DE LANG Test non vu : Non concluant
jeune enfant
Test vu : Rassurant
- Masquer les yeux en alternance : (cover test)
Si vision normale : cette manœuvre n’entraîne pas de réaction de l’enfant
AMBLYOPIE Si Amblyopie d’un œil : réaction de défense de l’enfant lorsque l’on masque l’œil sain.
- Skiascopie = Réfraction automatique sous CYCLOPLÉGIQUE (Atropine) Permet de déterminer la vrai correction optique
Dépistage d’une amétropie significative ( > 3 dioptries) ou anisométropie ( 1 ou 1,5 dioptrie entre les 2 yeux)
- Fond d’œil : Rétinoblastome, cataracte congénitale…
Traitement
CORRECTION OPTIQUE TOTALE - Après réfraction par cycloplégie
- Occlusion de l’œil SAIN, supprimant la neutralisation de l’image par l’œil amblyope
TRAITEMENT OU PRÉVENTION DE
À la différence du traitement de la diplopie Occlusion de l’œil pathologique (sauf chez l’enfant)
L’AMBLYOPIE
- Pénalisation optique alternée par 2 paires de lunettes ajoutant alternativement 3 dioptries sphériques, 1 jour à droite et
< 6 ans
1 jour à gauche
- Injection de toxine botulique dans les droits médiaux qui luttent contre l’incomitance et la variation angulaire
TRAITEMENT DE LA DÉVIATION
- +/- Chirurgie sous AG Visée esthétique : Amélioration du parallélisme des 2 yeux.
Pour comprendre
Reflet cornéen Mouvement de refixation
« L’ASTUCE du PU »
SIGNES ÉVOQUANT UNE MALVOYANCE PROFONDE LEUCOCORIE
Pupilles blanches
- Signe digito-oculaire - Rétinoblastome
- Reflet pupillaire blanc bilatéral (leucocorie) - Cataracte congénitale : Héréditaire - T21 - Infection materno-foetale
- Buphtalmie (mégalocornée) Glaucome congénital
- Strabisme convergeant ou divergeant
- Mégalocornée ( > 12mm)
- Gliome du nerf optique
- Cataracte congénitale
- ANIRIDIE Doit faire pratiquer une échographie abdominale à la recherche
d’un néphroblastome ou gonadoblastome
RÉTINOBLASTOME
- Épidémiologie : Tumeur intra-oculaire de l’enfant < 3 ans - Incidence = 1 /20 000 en Europe
Sporadique ou héréditaire (AD) : mutation inactivatrice des 2 allèles : RB1 (13q14) à faible pénétrance
Bon pronostic
- Clinique : Le plus souvent, tumeur UNILATERALE Toujours rechercher une atteinte controlatérale.
Leucocorie - Strabisme (envahissement local) indolore
Hypopion - Atteinte maculaire - Décollement de rétine non rhegmatogène - Hémorragie intra-vitréenne - Glaucome néo-vasculaire
+/- Métastases intra-crâniennes et osseuses
- Examens complémentaires : FO (sous AG) - Échographie de l’orbite - IRM orbitaire et cérébrale (sous AG)
Si risque de métastase : BOM - PL - Scintigraphie osseuse
- Traitement : Laser (photothérapie) +/- Chimiothérapie - Cryothérapie
