DÉPISTAGE DES ANOMALIES ORTHOPÉDIQUES, TROUBLES VISUELS ET AUDITIFS - Item 44
DÉPISTAGE DES TROUBLES VISUELS
20% des enfants < 6 ans ont une anomalie visuelle
Evolution normale de la fonction visuelle
- Système visuel non mature à la naissance : mise en place anatomique et fonctionnelle définitive vers 10 ans
- Toute perturbation dans l’évolution et la fonction visuelle peut entraîner une amblyopie
Etapes de maturation du système visuel
Naissance Fixation d’un visage à faible distance Clignement à la lumière vive AV = 1/20e
2 à 4 mois Mouvement de poursuite oculaire Reflexe de clignement à la menace = RPM Début de vision des couleurs AV = 1/10e
6 mois Vision stéréoscopique AV = 2/10e
1 an AV = 4/10e – 2 ans AV = 7/10e – 6 ans AV = 10/10e
Nb : Acuité visuelle = faculté de distinguer deux points distincts, et éloignés d’une certaine distance
- Vision de loin : 1 à 10/10e
- Vision de prés : P14 à P2
à Vision normale : AV = 10/10 et P2
Qui dépister ?
Tous les enfants nécessitent un dépistage répété des troubles visuels sachant que 1/5 < 6 ans à une anomalie visuelle.
- Bilan visuel systématique : x 7
Naissance 2 mois 4 mois 9 mois 24 mois = 2 ans 6 ans
4 ans
obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire
Facteurs de risque
- Prématurité, souffrance cérébrale (toute réanimation) - Anomalie chromosomique (T21)
ATCD personnels - Petit poids de naissance (< 1 500g) - Craniosténose, dysostoses cranio-faciale
- Surdité - Embryo-foetopathie (toxoplasmose…)
- Troubles neuro-moteurs, infirmité motrice cérébrale - Exposition in utéro à la cocaïne, OH…
ATCD familiaux - Strabisme, troubles avérés de la réfraction, myopie sévère et précoce, amblyopie, astigmatisme
- Maladie OPH héréditaire
Si présence de FdR : Examen OPH avec réfraction après cycloplégie entre 3 à 12 mois
Signes d’appel
Âge Signes d’appel Suspecter
- Anomalie objective au niveau des paupières, globes oculaires, conjonctives et
pupilles (leucocorie)
- Strabisme
- Nystagmus
- Torticolis Examen OPH
< 4 mois - Anomalie du comportement évoquant un trouble visuel :
• Manque d’intérêt aux stimuli visuels Tout strabisme constant < 4 mois = pathologique
• Absence de réflexe de fixation > 1 mois
• Absence de réflexe de clignement à la menace > 3 mois
• Absence de poursuite oculaire > 4 mois
• Retard d’acquisition de la préhension des objets
- Plafonnement ou errance du regard, enfant qui appuie sur ses yeux
- Idem supra Examen OPH
6 mois à acquisition - Enfant qui se cogne, tombe souvent, plisse les yeux, grimace, ferme un œil au
verbale soleil Tout strabisme constant ou intermittent > 4 mois
- Indifférence à l’entourage = pathologique
- Idem supra
2 à 5 ans - Retard d’acquisition du langage
- Lenteur d’exécution
- Fatigabilité, dyspraxie Examen OPH
- Lecture trop rapprochée, gêne à la vision de loin
> 5 ans - Confusion de lettres, fatigue à la lecture, céphalées
- Clignements et plissements des paupières, rougeur et picotement oculaire
Comment dépister ?
Examen clinique complet
- Leucocorie : reflet blanc dans la pupille à Rétinoblastome ou cataracte
- Nystagmus : mouvements saccadés des yeux (horizontaux ++, verticaux ou rotatoires) : congénital ou acquis.
- Signe de la Toupie : œil amblyope ne permet pas de regarder un objet placé du même côté que l’œil atteint à Tourne la tête pour voir l’objet
- Test de Lang : planche comportant un nuage de points disposés au hasard à Laisse voir les dessins en reliefs en cas de vision stéréoscopique normale
Bilan visuel
- Examen des paupières : ptosis, épicanthus, angiome - Fixation monoculaire & binoculaire : absence de
- Examen des globes oculaires : micropathie, buphtalmie ( 4 mois réflexe de fixation
taille du globe oculaire) - Poursuite oculaire : nystagmus, amblyopie
À tout âge - Examen des conjonctives : rougeur, larmoiement - Occlusion alternée : amblyopie
(obstruction du canal lacrymal) 9 à 15mois - Signe de la toupie
- Examen des cornées : opacité (cataracte), mégalocornée - Test de Lang : amblyopie
(glaucome) 2 ans ½ à 4 ans - Mesure de l’AV (Test de Pigassou & Cadet) :
- Examen des pupilles : leucocorie (rétinoblastome, anomalie de la réfraction
cataracte), anisocorie (neuroblastome) - Mesure de l’AV
- Reflexe photomoteur : absence de clignement à la menace > 5 ans - Vision des couleurs : dyschromatopsie
1ère semaine de vie - Lueur pupillaire : trouble des milieux transparents
- Reflets cornéens : strabisme
Quoi dépister ?
Strabisme
= Anomalie de la vision binoculaire caractérisée par la déviation des axes visuels Examen OPH
- Strabisme intermittent et alternant < 4 mois = retard d’acquisition de l’oculomotricité - Reflets cornéens : reflet dévié pour l’œil strabique
- Strabisme permanent quel que soit l’âge ou intermittent > 4 mois = pathologique - Test à l’écran unilatéral alterné : mouvement de re-fixation de l’œil
• Strabisme accommodatif = hypermétropie latente strabique
• Strabisme secondaire à un rétinoblastome ou cataracte congénitale - Etude de la réfraction sous cycloplégie : hypermétropie latente
- Segment antérieur (LAF) : cataracte
à Complication : Strabisme fonctionnel de l’œil strabique - Segment postérieur (FO) : rétinoblastome
Amblyopie
= Mauvaise acuité visuelle par non-usage d’un œil = 2 à 4% des enfants Examen OPH
à Insuffisance uni- ou bilatérale de certaines aptitudes visuelles, principalement - Test à l’écran :
discrimination des formes, susceptible d’entraîner un trouble irréversible de la maturation • Réaction de défense à l’occlusion de l’œil sain : amblyopie
du cortex visuel. • Maintien impossible de la fixation de l’œil strabique : amblyopie
- Etiologie : - Manœuvre droite/gauche avec lunettes à écran nasal :
• Fonctionnelle : Secondaire à un trouble de la réfraction ou à un strabisme • Changement d’œil fixateur : Æ amblyopie
• Organique : Rétinopathie, rétinoblastome, cataracte • Absence de changement de l’œil fixateur : amblyopie
- Anomalie de la réfraction : strabisme
à Rééducation précoce permet une récupération visuelle des amblyopies fonctionnelles - Affection organique…
« ASTUCE du PU » - RECOMMANDATIONS AFSOP 2019
Chez les enfants à risque d’amblyopie fonctionnelle, un examen ophtalmologique avec SKIASCOPIE sous cycloplégie et FOND D’OEIL
doit être réalisé entre le 12 et 15ème mois de manière systématique.
Amétropie
= 20% des enfant < 6 ans
= Anomalie de la réfraction de l’œil : myopie, hypermétropie (+/- physiologique chez l’enfant) ou astigmatisme à BAV
- Dépistage sur les signes d’appel de malvoyance
- Test d’acuité visuelle difficilement interprétable < 4 ans :
• Pathologique : < 3 ans : AV < 7/10e ou D AV ³ 2/10e
DÉPISTAGE DES TROUBLES AUDITIFS
5% des enfants < 6 ans ont une anomalie auditive
Evolution normale de la fonction AUDITIVE Classification des surdités de l’enfant
Oreille interne = mature avant la naissance - Surdité de perception :
- Son caractérisé par sa fréquence (Hz) et intensité (dB) • Atteinte de l’oreille interne, nerf auditif ou centres auditifs
• Chuchotement = 35 dB • Congénitale parfois secondaire
• Conversation = 55 dB - Surdité de transmission :
• Aspirateur = 70 dB • Atteinte de l’oreille externe ou moyenne
• Moto = 90 dB • Acquise (OSM ou otite chronique), rarement congénitale (malformation)
• Discothèque = 110 dB - Surdité mixte
Perte audiométrique moyenne (PAM)
Légère 21 < PAM < 40 dB Surdité stable, progressive ou fluctuante
Moyenne 41 < PAM < 70 dB
Sévère 71 < PAM < 90 dB à Répercussion d’autant plus importante que cette surdité apparaît précocement (< 2
Profonde PAM ³ 90 dB ans) et que la perte auditive est importante (sévère à profonde)
Totale = cophose PAM ³ 120 dB
Qui dépister ?
Tous les enfants nécessitent un dépistage répété des troubles auditifs : PEA en période néonatale proposé systématiquement.
- Bilan auditif systématique : x 4
Naissance 9 mois 2 ans (24 mois) 3 ans (36 mois)
Facteurs de risque
- Prématurité (< 32 SA) souffrance cérébrale (toute réanimation) - Malformations face et cou (Craniosténose, dysostoses)
ATCD personnels à la - Poids de naissance (< 1 800g) - Fœtopathie (rubéole, CMV, toxoplasmose, herpès…)
naissance ou en - Troubles neuro-moteurs, infirmité motrice cérébrale - Infection grave ou traitement ototoxique (aminoside)
période néonatale - Anoxie périnatale - Ventilation assistée > 5 jours - Exposition in utéro au tabac, alcool…
- Hyperbilirubinémie > 350µmol/L - Anomalies chromosomiques (T21 ou micro-dél 22q11)
ATCD personnels en - Méningites purulentes (pneumocoque, haemophilus, méningocoque …)
dehors de la période - Traumatisme crânien
néonatale - Otites chronique (à répétition)
ATCD familiaux - ATCD familiaux de surdité : prothèse auditive < 50 ans
Signes d’appel
Âge Signes d’appel
- Absence de réaction au bruit - Compréhension nulle/faible hors contexte - Æ Lecture labiale
- Réactions vives aux vibrations & toucher - Peu ou pas de production de phrase
1er mois de vie 24 à 36 mois
- Enfant observateur - Trouble massif d’articulation
- Sommeil trop calme - Trouble du comportement relationnel : retrait ou agitation
- Absence de réaction à l’appel - Retard de parole et de langage
6 à 12 mois - Disparition du babillage > 3 ans - Trouble du comportement
- Absence de redoublement de syllabes - Difficulté d’apprentissage et de concentration
- Non réaction à l’appel du prénom
- Régression de l’expression vocale
12 à 24 mois - Compréhension nulle/faible hors contexte - Æ Lecture labiale Surdité
- Détérioration de la parole articulée
- Pas d’émissions vocales ou jargon acquise
- Modification du comportement - Agressivité
- Pas d’association de deux mots
Comment dépister ?
- Examen de dépistage : - Barymètre de Veit & Bizaguet :
• OEAP : Oto-émissions acoustiques provoquées = 1ère intention • Ecouteur à 10 cm de l’oreille
• PEAA : Enregistrement de potentiels évoqués automatisés si OEAP anormaux • Bruit franc et filtré de 70-80 dB
• à Examens anormaux 2 x de suite = centre audio-pédiatrique • Si réaction comportementale à Elimine une surdité sévère à profonde
- Examen de diagnostic : NB : Absence de réponse ¹ surdité
• Audiogramme - Boîtes de Moatti : Intensité = 60 dB à 2 mètres de distance
• PEA : Potentiels évoqués auditifs • Sources sonores testant les fréquences aiguës, médiums et graves
Bilan auditif
À tout âge - Examen externe de l’appareil auditif - Otoscopie
- Tests objectifs en maternité : OEAP ou PEAA
Nouveau-né
- Tests subjectifs : réflexe cochléopalpébral, Barymètre de Veit & Bizaguet
- Reflexe d’orientation-investigation : test des Boîtes de Moatti, réactions aux prénoms (> 6 mois)
6 mois à 2 ans
- Oto-émission auditive provoquée (OEAP)
- Reflexe d’orientation-investigation : réactions aux prénoms, mots familiers
2 à 4 ans
- Test à voix : imagiers (animaux ou objets familiers)
- Audiométrie vocale de dépistage : test de désignation
> 4 ans
- Audiométrie tonale de dépistage : quantification de seuils auditifs à l’aide d’un casque
Quoi dépister ?
- Causes génétiques de transmission AD ou AR (connexine 26)
Surdité de
- Embryo-foetopathie : rubéole, toxoplasmose, herpès à CMV = 1ère cause de surdité acquise
perception
congénitale - Toxicité durant la grossesse : aminosides
- Causes périnatales : prématurité, anoxie cérébrale, ictère…
- 1ère cause de surdité de transmission chez l’enfants < 6 ans (PAM = 5 à 40 dB)
Otite séreuse - Otoscopie : épanchement rétro-tympanique sans inflammation donnant un aspect caractéristique des tympans ambrés, mats et rétractés +/-
niveau liquidien ou bulles.
- Traitement : aérateurs trans-tympaniques
Surdité brutale - 1ère cause = bouchon de cérumen - 2ème cause = OSM - Barotraumatisme
- Difficulté à suivre des conversations en milieu bruyant
Presbyacousie
- Rééducation orthophoniste + prothèses auditives
DÉPISTAGE DES ANOMALIES ORTHOPÉDIQUES
LUXATION CONGÉNITALE DE HANCHE
Prédominance féminine (4F/1H) avec une prévalence = 3 à 20 / 1 000 naissances
= Anomalie de développement anténatal de la hanche, qui se manifeste à la naissance par une instabilité articulaire
Dépister qui ?
Tous les nouveau-né doivent faire l’objet d’un dépistage clinique à la naissance à Dépistage répété jusqu’à l’âge de la marche
Facteurs de risque Manœuvre de Barlow = spécifique
Certains auteurs de DP SIDES classent le sexe féminin comme facteur de risque.
- ATCD familiaux de luxation congénitale de hanche
- Présentation en siège (y compris version tardive) et quel que soit le mode d’accouchement
- Limitation de l’abduction uni- ou bilatérale de hanche par hypertonie des adducteurs
- Bassin asymétrique congénital
- Anomalies posturales associées témoignant d’une contrainte anténatale importante (genu recurvatum & torticolis)
+/- Grossesse gémellaire - Macrosomie : Poids de naissance > 4 kg
Comment dépister ?
à Rechercher signes cliniques importants : Résultats
• Limitation du volant d’abduction < 60° à Signe constant - Hanche en place spontanément
• Instabilité de la hanche (manœuvre de Barlow et d’Ortolani) HANCHE LUXABLE - 1ère partie : Ressaut de luxation et 2ème partie : ressaut
= signe du ressaut = Pathognomonique de l’instabilité de hanche de réduction
ü Normal : « sensation de piston » - Hanche luxée
HANCHE LUXÉE
• Asymétrie des plis - 1ère partie : Absence de ressaut de luxation et 2ème
RÉDUCTIBLE
• Longueur des membres inférieurs partie : ressaut de réduction
NB : Imagerie n’est pas une technique de dépistage : Anomalie clinique ou FdR
HANCHE LUXÉE
- Echographie < 4 mois -
IRRÉDUCTIBLE
- Radio. des hanches : bassin de face avec rotule au zénith > 4 mois
Pourquoi dépister ?
Guérison complète et sans séquelle si prise en charge < 5 SEMAINES de vie
ORTHOPÉDIQUE - Langeage en abduction - Culotte en abduction - Harnais de Pavlik…
CHIRURGIE - Réduction par traction (Sommerville-Petit)
Sous AG - Stabilisation : Plâtre x 6 à 8 semaines +/- Renouvelé (2 à 3 fois) en fonction de la stabilité de la hanche
ANOMALIES DES AXES DES MEMBRES INFÉRIEURS
AXES TRANSVERSAUX AXES FRONTAUX
- Fémur : anté-torsion fémorale de 35° à la naissance
• Diminution de 1 degré /an jusqu’à la fin de la croissance.
• À maturité : anté-torsion fémorale = 10 à 15°
- Tibia : Absence anté-torsion à la naissance
• Apparition progressive : à maturité : anté-torsion fémorale = 30°
à Marche normale :
Lors de l’appui, le pied est dirigé en dehors (8 à 10°) et le genou est vu de face.
1) Excès de torsion fémorale interne : patella en dedans
2) Excès de torsion tibiale externe : pied en dehors
3) Insuffisance de torsion fémorale interne : patella en dehors
4) Insuffisance de torsion tibiale externe : pied en dedans
- Cliniquement :
- A. GENU VARUM : Distance inter-condylienne > 0 à Physiologique < 3 ans
• Enfant : marche en rotation interne avec risque de chute à répétition
- B. GENU VALGUM : Distance inter-malléolaire > 0 à Physiologique de 3 à 10 ans
• Adulte : marche en rotation externe
- C. Morphotype aligné à Physiologique à partir de la puberté
Consultation spécialisée
- Marche en rotation interne non pathologique < 7 ans Déformation asymétrique ou douloureuse
- Scorbut : genu varum
à Forme externe : chirurgie - Maladie de Blount : genu varum uni- ou bilatéral chez les noirs
DÉFORMATION DU RACHIS DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Dépister qui ? Pourquoi dépister ?
Aggravation au cours de la croissance (> 30°)
Dépistage systématique de tous les adolescents - Douleur arthrosique précoce
à Plus de 80% des scolioses sont idiopathiques. - Trouble respiratoire (¯ VEMS)
- Terrain : prédominance féminine (80%) avec ATCD familiaux - Trouble psychologique lié à l’aspect dysmorphique
- +/- crainte d’une infection (spondylodiscite) ou tumeur.
DÉPISTER LA SCOLIOSE DÉPISTER LA CYPHOSE
Scoliose : Déformation du rachis dans les 3 plans de l’espace Cyphose : déformation sur le plan sagittal souvent associée à une dystrophie
à Clinique : rachidienne
- Gibbosité : pathognomonique de la scoliose structurale - Fréquent : Augmentation physiologique de la cyphose thoracique
- Déséquilibre des hauteurs des épaules - Diminution ou inversion de la lordose cervicale ou lombaire
- Saillies asymétriques des scapulas
- Déséquilibre du tronc 1ère cause : dystrophie rachidienne de l’adolescent
- Asymétrie de hauteur de la taille = Maladie de Scheuermann
- Déviation de la ligne des épineuses
à Imagerie : Radiographie du rachis entier de dos et de profil en position debout
- Angle de Cobb
- Courbure sagittale (profil)
Scoliose thoracique droite - Gibbosité thoracique droite Cyphose dystrophique rachidienne de croissance
- Déformation de faible amplitude (Angle de Cobb < 15°) et période de
croissance : Réévaluation clinique et radiologique indispensable / 6 mois
- Scoliose évolutive : Corset + kinésithérapie
- Scoliose sévère diagnostiquée tardivement (chirurgie) : Arthrodèse vertébrale
