STÉRILITÉ DU COUPLE - Item 37

Conduite de la 1ère consultation 2018

Définition Epidémiologie
INFERTILITÉ Perte de capacité de procréer (conception d’aptitude) Fécondité par cycle pour la femme : 25%
INFÉCONDITÉ Absence de grossesse après > 1 an de rapports sexuels réguliers sans contraception (conception de résultat) 1 couple sur 5 consulte pour infertilité
(1/7 dans le collège d’Endocrinologie)
4% des couples : Incapacité totale pour un couple d’obtenir un enfant
STÉRILITÉ
 Irréversible
Etiologie de l’infertilité
- Age élevé
- Poids : IMC extrême : Obésité et maigreur
FEMME
- TABAC : dose-dépendant  Risque : FCS - GEU - RCIU - HRP - Mort fœtale
40%
- Cause gynécologique & endocrinienne : SOPK - HyperPRL - Aménorrhée hypothalamique - Infection utéro-annexielle haute
- Endométriose pelvienne (4% des femmes)
HOMME - Qualité du sperme NB : Si femme avec projet de grossesse et sans ATCD de varicelle
20%  Chaleur - Toxique : Tabac - OH - Exposition professionnelle  Vacciner avec contraception x 3 mois
COUPLE - Le taux de fécondité augmente avec la fréquence des rapports : +/- Supplémentation vitaminique en acide folique, arrêt des toxiques,
40%  Dysfonction sexuelle : 2,8% des infertilités baisse pondérale…

1ère CONSULTATION DU COUPLE INFERTILE

OMS « après 1 an d’infertilité »

FEMME HOMME

- Age - ATCD familiaux - Age - Profession - Prise de toxique - Taille - Poids - IMC
- ATCD gynécologique : gestité, - FCV - Mucoviscidose - Pilosité
paritié, IST, chirurgie - Taille - Poids - IMC - Cure de hernie inguinale bilatérale - Gynécomastie
- Durée et régularité des cycles - Signe d’hyperandrogénie - ATCD génitaux : - Anomalie génito-scrotale :
- Dysménorrhée, dyspareunie - Galactorrhée  Cryptorchidie  Varicocèle, verge, volume
profonde (= endométriose) - Trouble des cycles  Torsion testiculaire ou traumatisme testiculaire
- Exposition aux toxiques - Examen gynéco : malformation,  Malformation - Présence des épididymes
- ATCD médicaux signe indirect d’endométriose  IST - oreillons - CT & RT - Canaux déférents
2 prélèvements à 3 mois d’intervalle
- COURBE DE TEMPÉRATURE Recueil par masturbation - Après abstinence de 3 à 5 jours
OVULATION

Paramètres du sperme : (OMS 2010)

- Si dysovulation : Dosage prolactine et TSH - Couleur : Opalescent
- Viscosité : Hyperviscosité (= insuffisance prostatique)
- Si dysovulation + hyperandrogénie :
- Volume :
 Dosage 17-OH progestérone : bloc enzymatique 21 hydroxylase
 Hypospermie < 1,5mL
 Dosage testostérone et SHEA : tumeur surrénalienne
 Hyperspermie > 6mL
SPERMOCYTOGRAMME

- BILAN HORMONAL J3 : - pH normal : 7,2 - 8

 FSH  : Mauvaise réserve folliculaire - Numération :
 Œstradiol  : Témoin indirect de la baisse de la réserve  Polyspermie > 250.106 /mL
RÉSERVE OVARIENNE

ovarienne car recrutement folliculaire précoce  Oligospermie < 15. 106 /mL ou < 40.106 spermatozoïdes dans l’éjaculat
 2ème intention AMH > 35 ans : si PMA prévue  Azoospermie : Absence de spermatozoïde
= Témoin quantitatif de la réserve ovarienne  Sécrétoire (non obstructive) par défaut de la spermatogénèse
- Si cycle irrégulier : Dosage de la progestérone à J22 pour évaluer  Excrétoire (obstructive) en cas d’obstacle sur les voies excrétrices
l’ovulatoire = Progestérone élevée en 2ème partie de cycle. - Mobilité des spermatozoïdes :
- ÉCHOGRAPHIE PELVIENNE J3 :  Asthénospermie < 32% spermatozoïdes mobiles
 Compte des follicules antraux : Normal = 6 à 10mm /ovaire - Vitalité :
< 5 : Péjoratif  Normale > 58% de spermatozoïdes vivants
> 10 : Crainte d’une réponse excessive si stimulation  Nécrospermie > 42% de spermatozoïdes morts
ovarienne - Présence d’agglutinat : Anticorps anti-spermatozoïde
- Présence de GB : Infection (leucospermie) > 106
- HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE : Iode intra-vaginal
 Analyse morphologique : Tératospermie < 4% de spermatozoïdes normaux
= 1ère intention en 1ère partie de cycle (J8-10)
 Cavité utérine
SPERMOCULTURE : si signe d’infection
 Perméabilité tubaire
Recherche de Chlamydia trachomatis par PCR sur le 1er jet d’urine le matin
APPAREIL GÉNITAL

AUTRES

- Echographie pelvienne par voie endovaginale en 2ème partie de cycle

 Processus endocavitaire TEST DE MIGRATION si anomalie type oligo-térato-asthénospermie
 Corps jaune NB : Si prise en charge en PMA
- En 2ème intention :
 Hystéroscopie : malformation et processus endocavitaire Recommandations 2007 : 2ème intention (cf. infra)
 Hystérosonographie : Processus endocavitaire - FSH et Testostérone
 Cœlioscopie diagnostique avec épreuve au bleu (RCP 2010) : Si - Echographie scrotale systématique chez l’homme infertile
anomalie à l’hystérographie ou fertilité inexpliquée avec suspicion - Echographie prostatique (trans-rectale) si cause excrétoire ou baisse éjaculat
de pathologie tubo-pelvienne. - Test de migration-survie…
SÉROLOGIE

SÉROLOGIE

- VIH, syphilis, VHB et VHC - VIH, syphilis, VHB et VHC

- Toxoplasmose, rubéole +/- varicelle

Réserve ovarienne NORMALE évaluée à J3

- Dosages plasmatiques : Estradiol < 80 pg/ml - FSH < 6 à 8 UI/l - AMH > 2 ng/ml
- Echographie vaginale : compte des follicules antraux > 6 à 10 par ovaire
 BILAN DU COUPLE
Test de Hühner : Test post-coïtal : interaction sperme - glaire cervicale (Pas en 1ère intention depuis RCP 2010)
Objectif : Résultat : Pour améliorer la glaire : Œstrogène de J1 à J8
- Assurer la réalité des rapports avec éjaculation - Analyse de la qualité de la glaire cervicale : score d’INSLER
- +/- Prise en charge en insémination intra-utérine  4 critères de 1 à 3 : normal > 8/12
Ouverture du col
Réalisation en pré-ovulatoire immédiat (J12) Abondance de la glaire
 8 à 12h après un rapport Filance
 Après 3 jours d’abstinence Cristallisation (clarté)
 Sans toilette vaginale après le rapport - Analyse en MO du comportement des spermatozoïdes dans la glaire cervicale
 Normal si 5 à 10 spz /champ sont retrouvés au niveau de la glaire
Examens complémentaires de 2ème intention chez l’homme
- Azoospermie excrétoire : FSH normale  On ne peut exclure l’azoospermie sécrétoire
FSH - Azoospermie sécrétoire périphérique : FSH augmentée
- Azoospermie sécrétoire centrale : FSH effondrée
TESTOSTÉRONE - Indication : Spermogramme anormal avec oligo- azoospermie - Dysfonction sexuelle - Symptômes d’endocrinopathie
- Échographie scrotale
ÉCHOGRAPHIE VOIES GÉNITALES
- Échographie prostatique transrectale si azoospermie et/ou hypospermie
ANALYSE POST-ÉJACULATOIRE  Non systématique - Indication : Hypospermie
DES URINES  Rechercher une éjaculation rétrograde
 Non systématique - Indication : Azoospermie non obstructive - Oligospermie sévère < 10 .106 /mL - ATCD familiaux de trouble de
CARYOTYPE
la reproduction - Agénésie bilatérale des canaux déférents et/ou des vésicules séminales (échographie prostatique)
 Anomalie du caryotype : Syndrome de Klinefelter (47 XXY)
Conseil génétique
2018  Micro-délétion du chromosome Y
 Mutation CFTR (ABCC7) : Mucoviscidose
Traitement

FEMME HOMME

- Chirurgie réparatrice si obstruction des épididymes ou canaux déférents :

 Anastomose épididymo-déférentielle
 Vasovasostomie : Re-perméabilité des canaux déférents après vasectomie ou
Assistance médicale à la procréation : Cf. item 038 lésions iatrogènes
- Re-perméabilisation des canaux éjaculateurs si sténose
- Cure de varicocèle : Lier ou emboliser les veines spermatiques refluantes
- Assistance médicale à la procréation : Cf. item 038
 INFERTILITÉ CHEZ HOMME

Azoospermie Mixte Oligo-asthéno-tératospermie

= 1ère cause
Nombre - Mobilité - Forme

Sécrétoire (Non obstructive)

Excrétoire (obstructive)
Volume testiculaire < 10 mL
FSH et inhibine normales
Volume testiculaire normal Idiopathique = 40%
Hypospermie Varicocèle
Infection
Cryptorchidie
Génétique
Hypogonadisme hypergernadotrope (périphérique) Hypogonadisme hypogonadotrope (central)
Tabac - Cannabis
FSH augmentée FSH effondrée
Profession

Agénésie bilatérale des canaux déférents :

Mucoviscidose
Syndrome de Klinefelter
Syndrome de Kallmann-de-Moisier
Microdélétion du chromosome Y
Tumeur hypophysaire
Cancer du testicule

Obstruction bilatérale de l'épididime, des

canaux déférents ou éjaculateurs :
Infection
 INFERTILITÉ CHEZ LA FEMME

ENDOMÉTRIOSE
ANOVULATION OU DYSOVULATION OBSTACLE MÉCANIQUE Cf. supra

Déficit gonadotrope
INSUFFISANCE OVARIENNE PRIMITIVE ANOMALIE DU COL
SOPK  FSH & LH
Don d'ovocytes 1ère cause : OBSTACLE TUBAIRE INSUFFISANCE DE GLAIRE OBSTACLE ET ANOMALIE UTÉRINE
CERVICALE
Psycho-nutritionnelle :
Stress - Activité physique
intense - Restriction
Hyperandrogénisme  FSH alimentaire et pondérale Insémination intra-utérine avec sperme
Hyper-testostéronémie Fécondation in-vitro Malformation utérine avec
 oestradiol du conjoint
Secondaire à une salpingite, cloisonnement
 LH/FSH  ou  AMH HyperPRL Sténose cervicale après conisation,
traumatisme chirurgical ou
Insulino-résistance endométriose curetage ou thermocoagulation de
Hypothyroïdie l’endocol Synéchie sinfectieuses ou IIaire à
Echographie : Hyperandrogénie Hystérosalpingographie
Absence de glaire (infectieux, MAI ?) des manœuvres endo-utérines
Ovaire > 10mL surrénalienne par bloc 21- Coelioscopie avec perméabilité au Hystérosalpingographie ou
> 19 follicules ente 2-9mm hydroxylase bleu échographie avec PDC
2ème intention : hystéroscopie

Polypes muqueux, fibromes

sous-muqueux ou hyperplasie de
l’endomètre
Echographie utérine