SUITES DE COUCHES PATHOLOGIQUES : PATHOLOGIE MATERNELLE DANS LES 40 JOURS - Item 33
2h post-partum - Reprise de couches (6 semaines)
Eléments cliniques de surveillance
- Pouls, TA, T°, état général, douleurs - Cicatrisation péritonéale
- Sein : tension, douleur, crevasse - Lochies (écoulement vaginal sanglant du post-partum) : abondance, aspect, odeur
- Involution du globe utérin : hauteur et circonférence utérine à Lochies physiologiques jusqu’à 6 semaines post-partum !
- Après césarienne : cicatrice, douleur, reprise du transit, miction - MI : Phlébite
- SFU, aspect des urines
PRINCIPALES CAUSES DE FIÈVRE DANS LES SUITES DE COUCHES
- 1ème cause de fièvre du post-partum : 3 à 5 J après l’accouchement
- Facteurs de risque : RPM - Accouchement dystocique -Manœuvre endo-utérine -Chorio-amniotite -Rétention placentaire
à Streptocoque A, B - E. Coli - Infection sexuellement transmissible
- Clinique : T° : 38°C - Douleurs pelviennes et lochies abondantes et malodorantes +/- hémorragiques
- Examen physique : Utérus mal involué avec stagnation de la hauteur utérine, col béant, douleurs à la mobilisation utérine
- Examens complémentaires :
• NFS - CRP - Hémocultures - ECBU
• Echographie : Rechercher une rétention placentaire.
ENDOMÉTRITE
• Prélèvement vaginal
L’endométrite n’existe pas chez la - Traitement : Hospitalisation
femme enceinte • ATB-thérapie prophylactique à large spectre intra-veineux puis relai PO après apyrexie, IIaire adapté au PVaginale :
à Durée x 5 à 10 jours
ü En absence d’allaitement : Clindamycine + Gentamycine IV
ü Allaitement : C3G (ceftriaxone) +/- métronidazole ou Augmentin
• Si saignement important : Utérotopique non systématique (si saignement) !
• Si risque de thrombose : Traitement anticoagulant
- Evolution : favorable, sinon évoquée
• Rétention fragments placentaires à Traitée par Prostaglandine + ATB +/- Curetage endo-utérin sous AG
• Thrombophlébite pelvienne
à Si fièvre ³ 5J malgré bi-ATB adaptée : IRM ou TDM pelvien avec injection de produit de contraste (Recommandations CNGOF)
- Clinique : T° : 38,5°C, pollakiurie, BM, douleurs lombaires (droite)
- Examen physique : urines troubles, douleurs lombaires provoquées, BU+ (leucocytes & nitrites)
- Examens complémentaires :
PYÉLONÉPHRITE AIGUE • ECBU: confirmation PN
• Echographie (élimine un obstacle)
- Traitement : C3G +/- aminoside x 21 J
THROMBOSE des MI & pelvienne Voir infra.
COMPLICATIONS - Montée laiteuse à J3 (fébricule à 38°)à Cause la plus fréquente de fébricule (diagnostic d’élimination)
DE L’ALLAITEMENT - Voir. Item 30
INFECTION DE LA CICATRICE - Infection à désunion
D‘EPISOTOMIE OU DE LA CESARIENNE - Hématome périnéal (paroi pour la césarienne), abcès
PRINCIPALES CAUSES D’HÉMORRAGIE GÉNITALE DANS LES SUITES DE COUCHES
HÉMORRAGIE PRÉCOCE - Perte sanguine > 500mL dans les 24h suivant la naissance
5% - Etiologie : Atonie utérine -Rétention placentaire -Plaie de la filière génitale
HEMORRAGIE TARDIVE ou SECONDAIRE - 0,5 à 2% : Perte sanguine > 24h - 12 semaines qui suivent l’accouchement
- NFS, plaquettes, CRP, TP/TCA, fibrinogène
BILAN - Echographie doppler pelvienne endovaginale
- Si hémorragie secondaire inexpliquée : bhCG (choriocarcinome)
- La plus fréquente > 50% des cas (souvent dans les 3 premiers jours du post-partum)
- FdR : multiparité, accouchement dystocique, sur-distension utérine (grossesses multiples, macrosomie, hydramnios), RPM,
travail long ou trop rapide, malformation utérine, âge maternelle élevé
ATONIE UTERINE ISOLÉE - Clinique : Absence de globe utérin de sécurité
- Examen complémentaire : Échographie pelvienne pour éliminer la rétention placentaire
- Traitement : Après avoir assuré la vacuité utérine
• Massage utérin
• Utérotonique: Oxytocine ou analogue de la prostaglandine
ENDOMÉTRITE HEMORRAGIQUE Idem supra : associé à un traitement utérotonique : Oxytocine, dérivés de l’ergot de seigle (méthylergométrine)
= absence d’expulsion de fragments placentaires ou de membranes
- Facteur de risque de l’atonie utérine et de l’endométrite
RÉTENTION PLACENTAIRE - Diagnostic : échographie pelvienne
- Traitement :
• Révision utérine prudente au doigt ou à la « grosse curette mousse » sous contrôle échographique
• Prostaglandine + ATB +/- Curetage endo-utérin sous AG
= Hémorragie secondaire : Anomalie transitoire de la réceptivité aux œstrogènes
- Facteur de risque :
RETOUR DE COUCHE
• Atrophie de l’endomètre par carence en œstrogène - Prescription d’une contraception précoce microprogestative
HÉMORRAGIQUE
- Traitement : œstrogène en absence de contre-indication.
AUTRES - Faux anévrisme de l’artère utérine, FAV, choriocarcinome, coagulopathie
THROMBOSE VEINEUSE DANS LE POST-PARTUM
(8 premières semaine du post-partum)
Facteurs de risque Prévention
- Age > 35 ans, multiparité, obésité, varice
- Accouchement dystocique ou par césarienne - Lever précoce de toutes les accouchées
- Affections cardiaques, ATCD thrombo-embolique, état thrombophilique - Contention veineuse d’indication large +/- TAC préventif
- Hémorragie de la délivrance, PMA, tabac
- Clinique : cordon induré et douloureux
- Examen complémentaire : Échographie doppler des membres
THROMBOSE VEINEUSE - Traitement : (TAC non indispensable)
SUPERFICIELLE • AINS locaux
• Contention veineuse
NB : Thrombose de la veine saphène s’étendant jusqu’à la crosse peut devenir profonde !
Expose à des risques d’embolie pulmonaire !
- 2ème semaine du Post-partum +++
- Clinique : (progressive) Fièvre modérée et inconstante, douleur unilatérale du mollet, du pli de l’aine ou sensation de jambe
lourde
- Examen physique : œdème, chaud, douleurs à la palpation et à la dorsiflexion du pied (Signe de Homans)
THROMBOSE VEINEUSE - Examen complémentaire : échographie doppler des membres
PROFONDE - Traitement : x 3 mois
• HBPM
• Bas de contention veineuse (force III)
• Relais précoce par AVK à Warfarine : pas de diffusion dans le lait à Contre-Indication de la Fluindione (Préviscan)
- Surveillance : Bilan de coagulation
- Complique souvent une endométrite +++
- Clinique :
• Douleur pelvienne importante
• Signes fonctionnels urinaires (dysurie, PK, RAU)
• Signes digestifs (ballonnement, ténesme)
• Douleurs d’un paramètre au toucher rectal
- Examen complémentaire : TDM pelvien injecté (ou IRM) si doute devant une fièvre persistante ³ 5 jours malgré ATB
• Caillot dans la veine cave inférieure
THROMBOSE VEINEUSE PELVIENNE • +/- Abcès profond
URGENCE THÉRAPEUTIQUE - Complications :
• Extension de la thrombose à la VCI, veines rénales et ilio-fémorales
• Infarctus ovarien
• Embolie pulmonaire
• Choc toxi-infectieux avec défaillance d’organe
- Traitement :
• ATB-thérapie adaptée IV x 7 à 14 jours (couvrant le staphylocoque)
• Héparinothérapie à dose curative hypo-coagulante x 7 à 14 jours
• +/- Relais par AVK en fonction de la localisation et de l’extension de la thrombose (veine cave inférieure à EP)
- Complication rare mais sévère
- Clinique :
• Hypertension intra-crânienne : Céphalées - vomissements - trouble de la conscience
THROMBOPHLÉBITE CÉRÉBRALE • +/- Déficit neurologique focal - Crise convulsive
- Examen complémentaire : IRM cérébrale
- Topographie fréquente : Atteinte du sinus longitudinal supérieur
- Traitement : Anticoagulation avec prise en charge de l’œdème cérébral (mannitol, corticothérapie)
