DERMATOSES FACIALES - Item 109
ACNÉ
Primitive & Puberté : Dermatose inflammatoire chronique du follicule pilosébacé
Physiopathologie
1) Séborrhée à Augmentation de la production de sébum.
- Hypersécrétion sébacée par hypersensibilité des R. androgéniques : (taux d’androgènes circulant normaux) = HYPER-ANDROGÉNIE PÉRIPHÉRIQUE
• Production de dihydrotestostérone (dans les cellules sébacées) par la 5a-réductase de type I via testostérone libre
• Sécrétion de sébum (déclenchée & entretenue) : dihydrotestostérone
• Stimulation de sébum : R. androgène, neuromédiateur du stress et R. IGF (insuline) L’acné est une maladie
2) Kératisation infundibulaire du follicule pilosébacé àFormation du comédon et microkystes inflammatoire et non
- Hyper-prolifération des kératinocytes du follicule pilo-sébacé infectieuse !
- Anomalie de la différenciation des kératinocytes : élimination anormale des cornéocytes de l’épithélium du canal infundibulaire
3) Microbes (flores) & facteurs de l’inflammation
- Flore anaérobie des follicules (saprophytes) : BGP = Bactérie Propionibacteriium acnes à Sécrétion de facteurs de l’inflammation du follicule pilo-sébacé.
+/- Prédisposition génétique à l’acné
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Lésions élémentaires
SÉBORRHÉE - Peau grasse & luisante
Constante - Topographie : Visage (nez, front, menton, joues) - Région thoracique supérieure (cou, dos et face antérieure du thorax)
- Comédons fermés (microkystes) : Papules de 2-3 mm
LÉSIONS
à Accumulation de sébum & kératine dans le canal folliculaire dilaté par obstruction de son orifice.
RÉTENTIONNELLES
- Comédons ouverts : « Points noirs » : 1-3 mm +/- expulsion spontanée ou inflammation
Obligatoires au diagnostic
à Accumulation des kératinocytes oxydés au sein de l’orifice dilaté du canal infundibulaire
- Superficielles :
• Papules inflammatoires < 10mm +/- Issues d’une lésions rétentionnelles avec élevures rouges, fermes +/- douloureuses
à Evolution : Résorption ou pustules
LÉSIONS INFLAMMATOIRES • Pustules : Papules avec contenu liquidien purulent blanc/jaune par accumulation de polynucléaires
- Profondes :
• Nodules : Lésions inflammatoires profondes > 10mm
à Evolution : Rupture dans la profondeur (nodules allongés et douloureux = sinus) abcès ou cicatrices
CICATRICES - Fréquentes : secondaires aux lésions inflammatoires surtout si celles-ci durent depuis longtemps (surtout nodule)
Formes cliniques
Formes communes Formes graves
ACNÉ MIXTE JUVÉNILE - Minime ou modérée : lésions rétentionnelles et ACNÉ NODULAIRE - Nodules inflammatoires
F : 12 ans & H : 14 ans inflammatoires superficielles. OU ACNÉ CONGLOBATA - Evolution : abcès ou fistule en profondeur (sinus)
Visage + Tronc - Sévère : lésions inflammatoires profondes (nodules) Garçon - Visage + Tronc à CICATRICE
Nodulaire aiguë, fébrile et ulcéreuse à début brutal
ACNÉ FULMINANTE
ACNÉ RÉTENTIONNELLE - Microkystes - Nodules nombreux +/- compliqués d’ulcérations
Garçon
Acné débutante - Comédons ouverts du visage nécrotiques & hémorragiques
Exceptionnelle
- AEG - Fièvre - Arthralgies - Hyperleucocytose
Formes étiologiques particulières
ACNÉ NÉONATALE - Androgènes maternelles : Visage dès les 1ères semaines de vie à Disparition spontanée en quelques semaines
ACNÉ PRÉ-PUBERTAIRE - Lésions rétentionnelles avant la puberté
- Lésions rétentionnelles comédons ouverts
ACNÉ EXOGÈNE
- Etiologie : « boutons d’huile » : cosmétiques + garagistes, mécaniciens, fraiseurs…
à Papules ou nodules inflammatoires fermés, surtout de la partie basse du visage (mandibule)
- Acné juvénile chronique
ACNÉ DE LA FEMME ADULTE > 25 ans
- Acné débutant tardivement
- Cosmétique …
- Acné féminine grave et résistante aux traitements
ACNÉ RÉVÉLANT UNE ENDOCRINOPATHIE
- Acné + Hyperandrogénie (hirsutisme, alopécie, trouble des règles….) : SOPK…
ACNÉ EXCORIÉE - Femme : Manipulation excessive de la peau du visage aboutissant à des érosions à Difficultés psychologiques
Diagnostics différentiels
En absence de lésion rétentionelle (comédons et microkystes) on peut éliminer le diagnostic d’acné.
- Folliculites infectieuses (bactériennes : Demodex ou Candida)
- Folliculites médicamenteuse :
• Lésions monomorphes à début BRUTAL : Papulo-pustules SANS comédon à Régression à l’arrêt du médicament
• DERMOCORTICOÏDE - CORTICOÏDE - Androgènes - Progestatifs de synthèse - CONTRACEPTIF OESTROPROGESTATIF
• ANTIEPILEPTIQUE - ANTITUBERCULEUX - Vitamine B12 - Halogènes - Sels de lithium
• AZATHIOPRINE - CICLOSPORINE - Anticorps monoclonaux et anti-kinases : anti-EGFR
- Rosacée (papulo-pustuleuse ou granulomateuse)
- Syphilides acnéiformes
- Sarcoïdose
La dermatite séborrhéique n’est pas un diagnostic différentiel Acné
CONTRE-INDICATION AUX DERMOCORTICOÏDES
Traitements
Moyens thérapeutiques
- Action : Kératolytique (comédolytique) sur les comédons & microkystes
- Molécules :
• Acide rétinoïque tout-trans = Trétinoïde
RÉTINOÏDES TOPIQUES
• Acide 13-cis rétinoïque = Isotrétinoïde
• Adapalène (activité anti-inflammatoire)
Application le soir
- Effets secondaires : Irritants
- Action : Antibactérien (absence de résistance bactérienne) & Comédolytique sur les lésions inflammatoires superficielles
LOCAL
PEROXYDE DE BENZOYLE - Posologie : 2,5 à 5% : visage & 10% : dos
- Effets secondaires : Irritants - Phototoxicité - Décoloration des vêtements
- Action : Antibactérien (résistance bactérienne aux macrolides) & Anti-inflammatoire sur lésions inflammatoires superficielles
- Molécules : Érythromycine 4% - Clindamycine
ANTIBIOTIQUES LOCAUX
- NE JAMAIS UTILISER SEUL, MAIS EN ASSOCIATION AVEC RÉTINOÏDES TOPIQUES OU PEROXYDE DE BENZOYLE
- Durée < 4 semaines (1 mois) pour éviter les résistances - Délai d’action : 3 semaines
TRAITEMENTS COMBINÉS à Favorisent l’observance : Rétinoïdes + ATB ou Rétinoïdes + Peroxyde de benzoyle
- NE JAMAIS ASSOCIER À UN ANTIBIOTIQUE LOCAL
ANTIBIOTIQUES - Action : Antibactérien - Anti-inflammatoire (demi-dose) - Anti-séborrhéique (demi-dose)
Première prescription - Molécules : Doxycycline ou Lymécycline +/- Minocycline si échec des cyclines précédentes
hospitalière - Durée < 4 mois pour éviter les résistances (en pratique, ordonnance pour 3 mois)
Diminution progressive des - Effets secondaires : Phototoxicité - Candidose - Vertige - Lupus induit - Troubles digestifs - Dyschromie dentaire (fœtus)
doses - Contre-indications : Grossesse - Insuffisance hépatique - Hypersensibilité - En association aux ATB locaux - Enfant
• Si contre-indication : Macrolide sur courte période (Érythromycine - Roxithromycine - Josamycine)
- Action : Anti-inflammatoire
GLUCONATE DE ZINC
- Indication : Contre-indication des cyclines à Acné pré-pubertaire (enfant) - Périodes estivales - Grossesse
- Action : Inhibiteur NON HORMONAL de la sécrétion sébacée induisant l’apoptose des sébocytes (RoaccutaneÒ, CuracneÒ)
• Anti-séborrhéique pouvant induire la GUÉRISON
- Posologie : 0,5 mg/kg/J (0,2 à 0,3 mg/kg/J si forme rétentionnelle) avec dose cumulée maximale entre 120-150 mg/kg obtenue
Toujours en association à un traitement local
en 9 à 12 mois (< 1 an)
à Débuter à dose faible pour éviter l’acné fulminante
- Effets secondaires :
• Sécheresse cutanéomuqueuse dose-dépendante :
Chéilite - Xerose cutané - Conjonctivite à Contre-indication des lentilles de contact - Rhinite sèche - Photosensibilité
• Exacerbation de l’acné pendant les 4 premières semaines de traitement
GÉNÉRAL
ISOTRÉTINOÏNE à Traitement anti-rétentionnel avant Isotrétinoïne -> Diminue le risque de poussée inflammatoire
• HYPERTENSION INTRA-CRÂNIENNE si association avec les cyclines
à Arrêt des cyclines ³ 2 semaines avant le début de l’Isotrétinoïne
• Douleurs ligamentaires, osseuses, articulaires et musculaires avec augmentation des CPK.
• Troubles de l’humeur (prévenir les parents) à Évaluation du risque de dépression & suicidaire
• Cytolyse (hépatite) - Hyperlipidémie à ASAT/ALAT - CT/TG initial puis / 3 mois
• Tératogène à Traitement sous contraception efficace chez la femme en âge de procréer avec CONSENTEMENT ÉCRIT
bHCG plasmatique (sang) /mois (48h avant chaque prescription)
bHCG à 5 semaines après l’arrêt du traitement
Contraception Contraception
Isotrétinoïne
- 1 mois + 1mois
Remise d’un CARNET DE SUIVI à compléter par le MÉDECIN & PHARMACIEN.
à En absence de besoin contraceptif, il n’est pas recommandé de prescrire un œstro-progestatif dans l’acné.
- Indication : Contraception chez une femme présentant de l’acné
- Molécule : Progestatif à faible activité androgénique
HORMONOTHÉRAPIE • 1ère intention : Lévonorgestrel (2ème génération)
• 2ème intention : Norgestimate si acné persiste malgré un traitement dermatologique bien conduit
• 3ème intention : Cyprotérone 2mg + Éthinylestradiol 35 µg à Risque MTV/EP
à Ne pas prescrire en cas de traitement par isotrétinoïne (efficacité contraceptive insuffisante)
« L’ASTUCE du PU » - PIÈGE QCM
- Peroxyde de Benzoyle : Acné
- Benzoate de Benzyle : Gale
- Butoxyde de Piperonyle : Poux
« L’ASTUCE du PU » - RETINOÏDE
ISOTRÉTINOÏNE - Acné ACITRÉTINOÏDE - Psoriasis
- Contraception pendant toute la durée du traitement et 1 MOIS après l’arrêt - Contraception pendant toute la durée du traitement et 2/3 ANS après l’arrêt
- bHCG à 5 semaines après la fin du traitement - bHCG x 2 ans après la fin du traitement
MÉTHOTREXATE - Psoriasis
- Contraception pendant toute la durée du traitement et :
• Femme : 1 MOIS après l’arrêt
• Homme : 3 MOIS après l’arrêt
Recommandations de prise en charge de l’acné - 2017
GEA 1 GEA 2 GEA 3 GEA 4 GEA 5
Acné très légère Acné légère Acné moyenne Acné sévère Acné très sévère
Pratiquement pas de lésion Facilement identifiable Plus de la moitié de la surface du visage Tout le visage atteint couvert de
Rares comédons ouverts ou fermés Moins de la moitié du visage Nombreuses papulo-pustules nombreuses papulo-pustules, Acné très inflammatoire recouvrant le
dispersés Quelques comédons ouverts ou fermés avec Nombreux comédons ouverts ou fermés comédons ouverts ou fermés et rares visage avec des nodules
Rares papules papulo-pustules +/- 1 nodule nodules
Peroxyde de Benzoyle + Rétinoïde
Cycline PO
Peroxyde de Benzoyle + Rétinoïde OU Isotrétinoïne PO
Peroxyde de Benzoyle OU Rétinoïde + Peroxyde de Benzoyle
Cycline PO + Peroxyde de Benzoyle + Rétinoïde (Grade A)
+ Rétinoïde
ou Cycline PO + Peroxyde de Benzoyle + Acide azélaïque
ÉCHEC à 3 MOIS
TRAITEMENT D’ ATTAQUE
Intensification du traitement local
Isotrétinoïne PO
ou Rétinoïdes locaux + ATB local Isotrétinoïne PO
+/- débutée avant 3 mois si échec
Peroxyde de Benzoyle + Rétinoïde ou Acide azélaïque + ATB local < 1 mois (Grade A)
traitement supra. et risque de cicatrice
OU
important ou récidive rapide.
Cycline* PO + Peroxyde de Benzoyle + Rétinoïde
Adapalène 0,1% / jour ou /2 jour ou Adapalène 0,1% + Peroxyde de Benzoyle 2,5% /jour
(Trétinoïne peut être utilisée à la place de l’Adapalène)
TRAITEMENT D’ ENTRETIEN
Cycline * PO x 4 mois : Doxycycline 100mg /J ou Lymécycline 300mg /J
CONSEILS & INFORMATIONS
- Ne pas presser les comédons
- Le soleil réduit transitoirement l’acné puis exacerbation en automne
- Traitement local le SOIR sur tout le visage (savon doux)
- Délai d’action du traitement : 2 à 3 mois
- Crème hydratante le MATIN
- Si voyage en pays « ensoleillé » : ATB topique ou Guconate de Zinc
- Proscrire les antiseptiques et soins exfoliants quotidiens
- ARRÊT TABAC
- Ne pas faire de régime alimentaire
ANTI-INFLAMMATOIRE ANTI-RÉTENTIONEL ANTI-BACTÉRIEN ANTI-SÉBORRHÉIQUE
Comédolytique
Adapalène
ATB locaux Rétinoïde topique ATB locaux Antibiotique PO
Antibiotique PO Adapalène Antibiotique PO Isotrétinoïne
Gluconate de zinc Péroxyde de benzoyle Peroxyde de benzoyle
Peroxyde de benzoyle
ROSACÉE
Maladie faciale fréquente de l’adulte > 20 ans
Epidémiologie Physiopathologie
- Sujet : peau, yeux & cheveux - Anomalies vasculaires faciales (prédisposition) : Bouffées vasomotrices + Télangiectasies (vaisseaux dilatés)
clairs « malédiction des Celtes » - Infiltrats inflammatoires par dilatation des vaisseaux dermiques : Réponse de l’immunité innée
- Prédominance féminine (2F/1H) - Colonisation accrue par Demodex Folliculorum (acarien) : Pro-inflammatoire à Absent dans le nouveau collège
- Pic de fréquence : 40-50 ans • Papules + Pustules : Possible forme granulomateuse avec Granulomes épithélioïdes (non systématique)
DIAGNOSTIC CLINIQUE
La rosacée se présente sous différentes formes mais le passage par des stades successifs n’est pas obligatoire !
Clinique
- Phénomènes vasculaires PAROXYSTIQUES : pendant quelques minutes
• Érythème paroxystique = Bouffées vasomotrices « flush » (visage + cou)
I
• Sensation de chaleur
à Facteurs déclenchants : Changement de T° (+/- thermophobie), aliments ou boissons chaudes - ALCOOL - Épices - Émotions
FORME VASCULAIRE
- Phénomènes vasculaires PERMANENTS : Rosacée érythémato-télangiectasique
• Erythrose faciale (érythème diffus disparaissant à la vitropression) + Télangiectasie (couperose) +/- bouffée vasomotrice
II
= Hypersensibilité faciale - Sensation de brûlure - Inconfort cutané
Topographie : Joues - Nez - Menton - Partie médiane du front (jamais les zones péri-buccales et péri-orbitaires)
FORME PAPULO-PUSTULEUSE - La plus caractéristique : Papules & pustules inflammatoires sur fond d’érythème permanent (Æ comédon ni cicatrice)
III
Érythrocouperose Topographie étendue (jamais les zones péri-buccales et péri-orbitaires)
FORME HYPERTROPHIQUE - Prédominance masculine (> 95%) après 50 ans
IV
Rhinophyma - Nez augmenté de volume + diffusément rouge + orifices folliculaires dilatés : aspect « trogne » + peau épaissie et fibreuse
Diagnostics différentiels
1) Rosacée stéroïdienne (corticothérapie locale forte, prolongée sur le visage) 3) Acné : Dermatose prédominante
- Dépendance aux corticoïdes + érythème desquamatif rouge sombre ou - Comédons & microkystes ¹ Il n’y a jamais de lésion rétentionnelle dans la rosacée
violacé + télangiectasies - Absence de bouffée vasomotrice
Topographie étendue y compris les zones péri-buccales et péri-orbitaires 4) Dermatite séborrhéique à fond érythémateux parsemé de squames grasses
2) Lupus érythémateux (phase précoce) +/- biopsies - Topographie : ailes du nez, sillons naso-labiaux, sourcils, glabelle et liseré
- Atrophies cutanées + hyperkératose antérieur du cuir chevelu
- Bouffées vasomotrices et pustules absentes - NB : si dermatite séborrhéique + rosacée = « dermatose mixte du visage »
Evolution
- Facteurs déclenchants :
- Evolution chronique : poussées de papules & pustules sans facteur déclenchant
• Climat continental (fortes amplitudes thermiques entre été et hiver)
• Absence totale de guérison
• Travail à la chaleur
- Complications :
• Exposition solaire (à l’inverse du psoriasis)
• Oculaires (40%) : Sécheresse - Conjonctivites - Blépharites +/- Kératites
- Phase inflammatoire disparaît avec l’âge
Traitement SUSPENSIF à Récidives extrêmement fréquentes
CONTRE-INDICATION DES DERMOCORTICOÏDES
à La couperose ne répond pas aux traitements médicamenteux.
ÉRYTHÈME & COUPEROSE - Laser vasculaire ou électrocoagulation
- Tartrate de brimonidine en gel (vasoconstricteur alpha 2 mimétique) : Diminution de la rougeur d’une durée de plusieurs heures
- Métronidazole (antifongique) crème ou gel 0,75% x 3 mois avec 2 applications /jour.
FORMES MINEURES
Traitements locaux - Acide azélaïque gel 15% x 3 mois avec 2 applications /jour.
- Ivermectine locale 1%
- Cycline PO (Doxycycline 100 mg /jour en 1 prise le soir) +/- Topique locaux (métronidazole) à Active sur les signes oculaires
FORMES DIFFUSES
- Rhinophyma : Chirurgie ou laser au CO2
TRAITEMENT D’ENTRETIEN - Après rémission : Métronidazole (antifongique) avec application quotidienne
- Hygiène locale
- Absence de topique gras et fond de teints occlusif
HYGIÈNE LOCALE - Soins des paupières si blépharite : Lavage quotidien - Expression du contenu des glandes de Meibomius - Gels palpébraux
- Larme artificielle si sécheresse oculaire
- Photo-protecteur
Rosacée papulo-pustuleuse profonde
Erythrocouperose Rhinophyma
ROUGEURS FACIALES PAROXYSTIQUES : « Flush »
FLUSH INTERMITTENTS FLUSH CONSTANTS SUEURS ISOLÉES
- Rosacée
- Alcool - Cause infectieuse : Tuberculose - Brucellose - VIH
- Phéochromocytome
- Médicament : Inhibiteur calcique - Bromocriptine - Tamoxifène - Syndrome lymphoprolifératif
- Tumeur carcinoïde
- Sténose mitrale - Hyperhydrose idiopathique
- Cancer médullaire de la thyroïde
- Syndrome de Cushing - Médicament (cf. supra)
- Mastocytose systémique
DERMATITE SÉBORRHÉIQUE
Dermatose chronique fréquente : 1 à 3%
Physiopathologie
Le sébum ne joue probablement qu’un rôle accessoire, favorisant la prolifération d’une levure lipophile de la peau, du genre Malassezia (rôle démontré chez VIH)
Maladie non infectieuse : Absence de transmission
Absence de relation quantitative entre la gravité de la maladie et la densité de la flore levurique, au moins chez les non VIH
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Clinique
ADULTE - Plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses
Prédominance masculine : 18-40 ans - Topographie typique :
VISAGE
Facteur de risque : stress • Sillons naso-labiaux - Sourcils - Glabelle
La plus fréquente
Facteur d’amélioration : période estivale • Lisière antérieure du cuir chevelu - Barbe - Moustache
• Atteintes étendues : Menton - Bord ciliaires des paupières (blépharite séborrhéique)
- Forme peu sévère : (asymptomatique) Cuir chevelu recouvert de petit squames non
CUIR CHEVELU +/- isolée adhérentes (état pelliculaire) +/- prurit
- Forme sévère : Casque engainant des touffes de cheveux (pityriasis amiantacé)
TRONC - Plaques annulaires ou circinées à bordure squameuse en pré-sternal
AUTRES - Zones pileuses - Régions génitales
- Croûtes jaunes du cuir chevelu (croûte de lait) & visage
- Dermatite du siège
NOUVEAU-NE & NOURRISSON
- Squames grasses des plis axillaires
> 2ème semaine de vie du nouveau-né
- Forme étendue & extensive : Erythrodermie de Leiner-Mousson
à Evolution : Spontanément favorable.
- Patient atteint de la maladie de Parkinson et de syndrome extrapyramidaux
- Alcoolique chronique
SÉVÈRE & ÉTENDUE
- Malades traités pour des carcinomes des voies aéro-digestives supérieures (VADS)
- VIH : 40% des séropositifs & 80% « SIDA » à Dermite séborrhéique grave et/ou chronique doit faire réaliser sérologie VIH
Diagnostics différentiels
PSORIASIS DES RÉGIONS - Souvent impossible à différencier cliniquement
SÉBORRHÉIQUES « sébopsoriasis » - Localisations extra-faciales et ATCD permettent de séparer les deux entités.
- Nourrisson : Érythrodermie de Leiner-Mousson peut mimer le mode de début d’une dermatite atopique ou d’un psoriasis
DERMATITE ATOPIQUE Si présent uniquement au visage, évoquer la dermatite atopique en cas de résistance au traitement de la dermatite séborrhéique
- Adulte : Dermatite atopique déborde largement les localisations typiques des régions séborrhéiques
Traitement
Les dermocorticoïdes NE SONT PAS contre-indiqués
Méthodes Indications
INFORMATION
- Maladie chronique - Toilette avec base lavande douce
- But traitement : Rémission = suspensif - Shampooings : Rechutes quasi-constantes à l’arrêt du traitement
à Jamais de guérison • Pyrithione de zinc - Etat pelliculaire simple : shampooings
- Traitement itératif au long cours • Piroctone-olamine - Dermatite séborrhéique de la face + tronc :
- Effets secondaires si traitement excessif • Kétoconazole • Formes habituelles : Durée = 2 à 4 semaines
• Sulfure de sélénium Kétoconazole topique ou Ciclopiroxolamine
- Antifongiques locaux : ou Gluconate de lithium
- Diminution de la colonisation par Malassezia • Kétoconazole - Ciclopiroxolamine +/- Traitement d’entretien séquentiel
CIBLE
- Lutte contre l’inflammation - Gluconate de lithium • Formes inflammatoires : Corticoïdes locaux quelques jours
- Lutte contre la séborrhée - Corticoïdes locaux d’activité modérée en • Erythrodermie de Leiner-Mousson : Kétoconazole topique
début de traitement (période courte)
Infection à MALASSEZIA - Levure commensale de la peau
Fréquente - Bénigne - Récidivante - Non contagieuse
PYTIRIASIS VERSICOLOR - Dermatose du thorax et du cou à Macules « chamois » squameuses +/- achromiques NON prurigineuses (photo)
DERMATITE SÉBORRHÉIQUE - Cf. supra
PYTIRIASIS CAPITIS - État pédiculaire du cuir chevelu PRURIGINEUX
FOLLICULITE du TRONC - Dermatose de l’homme jeune PRURIGINEUSE
FONGÉMIES à MALASSEZIA - Prématurés et immunodéprimés
MALADIE COMPORTANT UNE HISTOLOGIE « GRANULOME EPITHELIOÏDE » Pratiquer une SÉROLOGIE VIH devant les DERMATOSES SUIVANTES
- Dermatite séborrhéique
- Psoriasis - Pityriasis rosé de Gibert - Kaposi
- Tuberculose - Sarcoïdose
- Zona chez le sujet jeune
- Rosacée
- Porphyrie cutanée tardive
- Lèpre
- Infection sexuellement transmissible
- Maladie de Crohn cutanée
- Candidoses et dermatophytes florides et/ou récidivantes
- Maladie de Wegener
- Toxidermie DRESS +/- Syndrome de Steven-Johnson & Lyell
- Lymphomes cutanés
- Exanthème fébrile de l’adulte jeune
- Déficits immunitaires
- Gale disséminée inflammatoire = Gale profuse ou hyperkératosique
- Purpura vasculaire
