DERMATOSES BULLEUSES AUTO-IMMUNES - Item 110
DBAI : Groupe hétérogène de maladie peu fréquente & pronostic variable 2019
Physiopathologie
- La cohésion de la peau est assurée par 2 systèmes d’adhérence à les DBAI sont secondaires à une atteinte des différents systèmes de jonction
• Desmosomes : adhérence inter-kératinocytaire = cohésion de l ‘épiderme à Pemphigus intra-épidermique
• Jonction dermo-épidermique (hémidesmosome + filament d’ancrage + lame dense + fibrilles d’ancrage) à Pemphigoïde sous-épidermique
- Desmosomes ou jonction dermo-épidermiques contiennent des protéines d’adhérence qui peuvent être la cible d’auto-anticorps :
• Pemphigus : Perte de cohésion inter-kératinocytaires (acantholyse) par altération des desmosomes par des auto-anticorps anti-substance intercellulaire (SIC)
• Pemphigoïde : Perte d’adhérence dermo-épidermique par altération d’un composant de la JDE par des auto-anticorps anti-membrane basale
Diagnostic
Clinique
BULLE : Collection liquidienne > 5mm superficielle à contenu clair ou séro-hématique sur la peau ou les muqueuses.
Dermatose bulleuse auto-immune peut être évoquée aussi devant :
- Erosion cutanée post-bulleuse : forme arrondie entourée d’une collerette épithéliale périphérique +/- recouverte d’une croûte
- Erosion des muqueuses externes (bulles, fugaces & rarement vues)
- Vastes collections épidermiques : « linge mouillé sur la peau »
- Signe de Nikolsky : Décollement cutané provoqué par un frottement appuyé sur la peau saine = fragilité cutanée (acantholyse au cours du phemphigus)
Histologie
Correspondance entre aspect clinique d’une bulle récente & niveau de clivage en histologie
- Bulle intra-épidermique par détachement des kératinocytes entre eux = bulles flasques & fragiles
- Bulle sous-épidermique par clivage entre le derme et épiderme = bulle tendue à contenu clair +/- hématique
Immuno-pathologique
- Peau péri-lésionnelle (= peau saine) à Examen de certitude = IMMUNOFLUORESCENCE DIRECTE
• Dépôt d’immunoglobulines IgG +/- IgA +/- C3 in vivo de différentes localisations possibles :
BIOPSIE DE PEAU Pemphigus intra-épidermique : dépôt au pourtour des kératinocytes avec aspect en « mailles de filets » (en résille) :
Peau saine et lésionnelle Auto-anticorps anti-substance intercellulaire
Pemphigoïde sous-épidermique : dépôt avec aspect linéaire de long de la JDE : Auto-anticorps anti-membrane basale
Dermatite herpétiforme : dépôt au sommet des papilles dermiques avec aspect granuleux
- Peau lésionnelle (bulle intacte et récente) = HISTOLOGIE : Examen anatomopathologique standard
- NFS
SANG
- Recherche d’auto-anticorps sériques circulants anti-membrane basale ou anti-SIC
Immunofluorescence indirecte
- Immuno-transfert (Immuno-Blot ou Western-Blot) ou ELISA : caractériser les antigènes reconnus par les anticorps
Diagnostics différentiels d’une dermatose initialement non bulleuse
Vésicule : Petite taille de 1 à 2mm & Pustule : Contenu purulent
- Certaines dermatoses bulleuses auto-immunes s’accompagnent de vésicules : Dermatite herpétique - Pemphigoïde bulleuse
- Formes bulleuse de dermatoses vésiculeuses :
• Herpès, zona ou eczéma (bulles = coalescence de vésicules)
• Vasculites nécrotico-bulleuse (bulle = nécrose de l’épiderme)
Diagnostics différentiels d’une maladie bulleuse non auto-immune
- Toxidermie bulleuse : brutale & rapide
= Atteinte des muqueuses + signes généraux - Porphyrie cutanée tardive : (porphyrine = précurseur de l’hème)
à URGENCE : arrêt médicaments inducteurs • Terrain : Adulte
• Erythème pigmenté fixe bulleux • Bulles des régions découvertes (dos des mains, visage) d’évolution cicatricielle
• Syndrome de Stevens-Johnson • Fragilité cutanée + Hyperpigmentation + Hyper-pilosité temporo-mandibulaire
• Nécrolyse épidermique toxique (Syndrome de Lyell) • Uro-porphyrine dans les urines en excès
• Lupus bulleux - Gale bulleuse - Lichen bulleux… - Epidermolyse bulleuse héréditaire : gènes codant pour les protéines de la JDE
- Dermatose bulleuse par agent externe, bulles : • Terrain : Enfant
• Agent physique : coup de soleil, photophytodermatose ou « dermite • Début en période néo-natale à fragilité cutanée
des prés », brûlure thermique… • Bulles aux zones de frictions ou de traumatismes
• Agent chimique : dermatite caustique, piqûres d’insectes… - Epidermolyse staphylococcique : toxine sécrétée par certains S. dorés
- Erythème polymorphe bulleux : • Terrain : Enfant
• Terrain : +/- 10-15J après récurrence herpétique (ou excrétion virale) • Contexte : début brutal, fièvre + foyer infectieux (impétigo, omphalite, otite
ou mycoplasma pneumonia externe…)
• Lésions cutanées éruptives en « cocarde » ou « cible » (³ 3 cercles • Dermatose bulleuse aiguë :
concentriques) +/- lésions muqueuses bulleuses ou érosives = AEG, enfant grognon, impression de brûlure cutanée, décollement cutané très
• Disposition acrale* : Tête - Coude - Main - Genou - Pied superficiel + signe de Nikolsky
• Evolution spontanée vers la guérison en 2 à 3 semaines
ANATOMIE DE LA PEAU
EXTÉRIEUR
PEMPHIGUS SUPERFICIEL intra-épidermique - Anticorps anti-substance intercellulaire (SIC) en « maille de filet » - Bulles flasques et fragiles
ÉPIDERME PEMPHIGUS VULGAIRE
PEMPHIGOÏDE sous-épidermique - Anticorps anti-membrane basale en aspect « linéaire » - Bulles tendues et claires
JONCTION DERMO-ÉPIDERMIQUE
DERME
HYPODERME
INTÉRIEUR
IMMUNOFLUORESCENCE DIRECTE DES DERMATOSES BULLEUSES AUTO-IMMUNES ?
- Localisation du conflit Antigène - Anticorps à Affirme le caractère auto-immun de la maladie
- Différence entre un pemphigus et une pemphigoïde bulleuse
- Possible sur tissus congelé
Étiologies
Types Clinique Diagnostic Traitement
- Prurit généralisé intense
- Placards eczématiformes ou urticariens Mortalité (infection) à 1 an : 35%
- Bulles : (Pas de signe de Nikolsky) - Bains antiseptiques
• Tendues à contenu clair - Hydratation
• Grande taille - Corticothérapie locale 4 : Proprionate de clobetasol x 6 à 12 mois
• Siège sur une base : Érythème - Eczématiforme - Urticaire - NFS : +/- Hyper-Eosinophilie • ou générale : Prednisone 0,5 à 0,7 mg/kg/J (rare en France)
- Lésions symétriques - Histologie : - Si forme sévère : Nutrition hypercalorique pour compenser les
• Topographie : Atteinte rare des muqueuses et du chef • Standard : Bulles sous-épidermique contenant des éosinophiles + pertes protéiques
Faces de flexion et racines des membres infiltrat inflammatoire dermique riche en éosinophile - Si résistance aux corticoïdes (< 5%) ou rechutes multiples :
Face antéro-interne cuisse à Absence d’acantholyse ou nécrose des kératinocytes • Immunosuppresseurs (MTX, MPM, azathioprine) en dehors
Abdomen • IFD : Dépôt LINÉAIRE d’IgG +/- C3 à la JDE d’une période de grossesse.
- Western Blot : Ac anti-BPAG1 & 2 (180kDa & 230kDa) = Ac anti-BP180
PEMPHIGOÏDE BULLEUSE
La plus fréquence : 80 ans
Surveillance :
- IFI sérum : 80% Ac anti-membrane basale (classe IgG) - Décompte quotidien du nombre de bulles
- IFI sur peau clivée : Ac se fixent au toit du clivage (versant épidermique) - Percez les bulles en laissant le toit de la bulle
- Cicatrisation des lésions érosives
- Disparition des lésions eczématiformes ou urticariennes
Grossesse T2 ou T3 & Post-partum - Disparition du prurit
PEMPHIGOÏDE - Localisation : péri-ombilicale (initial)
- NE PAS SUIVRE LA DÉCROISSANCE DES ANTICORPS.
GRAVIDIQUE - Risques : Prématurité - Hypotrophie fœtale
+/- Récidive précoce lors des grossesses ultérieures
Atteinte PRÉDOMINANTE des muqueuses
- Buccale : Lésions bulleuses +/- érosives des gencives, du palais (dur - IFD : Dépôt linéaire d’IgG +/- C3 à la JDE
& mou), face interne des joues +/- érosions œsophagiennes - IFI sérum : +/- Ac anti-membrane basale
- Oculaire : Conjonctivite synéchiante avec risque de cécité par - Dapsone (Disuloneâ) : 50 à 100mg /J
- IFI sur peau clivée : Ac se fixent au toit/plancher de la bulle.
opacification cornéenne - Si atteinte oculaire : Cyclophosphamide (Endoxanâ)
- Western Blot ou ELISA : Ac anti-BPAG2 (180kDa)
- Génitale : vulvite ou balanite bulleuse ou érosive - Microscopie électronique : Dépôts immuns sur la lamina densa • +/- Corticothérapie générale
Rare : 60 ans
CICATRICIELLE
PEMPHIGOÏDE
+/- Atteinte ORL, anale ou érosive débordant dans la lamina lucida et sur la jonction chorio-épithéliale
+/- 25% : Atteinte cutanée (inconstante) : Erosions chroniques (tête &
cou) - Cicatrices atrophiques - Grains de milium
MALADIE DE CROHN + EPIDERMOLYSE BULLEUSE ACQUISE = 25%
- Histologie : clivage sous-épidermique
- Bulles mécaniques flasques en peau saine sur les zones de
- IFD : dépôt linéaire d’IgG +/- C3 à la JDE
frottement et les extrémités - Cicatrices atrophiques
- IFI sur peau clivée : Ac se fixent au plancher de la bulle.
- Kystes milium (idem. Porphyrie cutanée tardive) : Photo
Rare :
- Western Blot ou ELISA : Ac anti-collagène VII (7)
ACQUISE
+/- Atteintes muqueuses (idem pemphigoïde cicatricielle)
BULLEUSE
Jeune adulte
- Microscopie électronique : dépôts immuns sur la lamina densa
DERMATOSE BULLEUSE AUTO-IMMUNE SOUS- EPIDERMIQUE
EPIDERMOLYSE
débordant dans la lamina lucida.
à Forme primaire : à Forme primaire : Dapsone (Disuloneâ) : 50 à 100mg /J
- Bulles de grande taille associées à des vésicules à groupements à Forme secondaire : Arrêt du médicament
DERMATOSE arrondis (herpétique) - Histologie : Clivage sous-épidermique Evolution :
IgA LINÉAIRE - Topographie : Moitié supérieure du thorax - Fesse - Périnée - Cuisse - IFD : dépôt LINÉAIRE d’IgA - Favorable en quelques semaines-mois
à Forme secondaire : - Chronique subintrante en poussées
• Vancomycine - AINS - IEC
Hypersensibilité à la gliadine contenue dans le gluten - Histologie : Clivage sous-épidermique - Micro-abcès du derme papillaire
(idem maladie cœliaque) à PNN
- Evolution par « POUSSÉES » +/- provoquées par prise de gluten - IFD : Dépôt GRANULEUX d’IgA « en mottes » au sommets des papilles à Prurit + dermatite herpétiforme :
- Prurit diffus longtemps isolé dermiques sous JDE - Dapsone (Disuloneâ) : 1-2 mg/kg/J
- Bulles +/- VÉSICULES « en bouquet » symétriques : Epaule - Fesse - - FOGD : Infiltrat lymphocytaire - Atrophie villositaire à Maladie cœliaque : Régime sans gluten à vie
DERMATITE
HERPÉTIQUE
Face d’extension des coudes - Genoux (face postérieure) - IFI sérum : corrélation taux anticorps vs. intensité entéropathie
ou jeune adulte
Rare : Adolescent
+/- Associée à la maladie cœliaque asymptomatique • Anticorps anti-transglutaminase de classe IgA & anti-endomysium
à Forme primaire : +/- Associée à des maladies auto-immunes
- Myasthénie - Lupus érythémateux - Polyarthrite rhumatoïde IFD : Dépôt en « MAILLES DE FILETS » ou RÉSILLE d’IgG +/- C3 au pourtour
- Gougerot-Sjögren - Maladie de Basedow - Glomérulonéphrite des kératinocytes
NB : La maladie de Behçet et le psoriasis ne sont pas associés à des
pemphigus.
IFI sang : Anticorps circulant anti-SIC (desmogléine) (classe IgG)
à Forme secondaire : Médicament du groupe « thiol » = anti-kératinocyte à Taux corrélé à l’activité de la maladie
• D-pénicillamine - IEC - Thiopronine - Pyrithioxine
• Piroxicam - Béta-bloquants - Phénylbutazone - Rifampicine
Pic d’incidence = 50 ans Histologie : Bulle SUPRA-BASALE intra-épidermique + Acantholyse
- Lésions muqueuses érosives : Western Blot ou ELISA : Antigène reconnus par les auto-anticorps
• Buccales : Érosions douloureuses circulant : Desmogléine 3 +/- 1
à Dysphagie & amaigrissement Mortalité
• Génitales : vulves & pénis Complications iatrogènes : 10%
• +/- Œsophage, intra-vaginales, anales et oculaires
- Atteinte cutanée secondaire : à Si pemphigus modéré à sévère :
- Corticothérapie PO à forte dose : Prednisone 1-1,5 mg/kg/J
Profond
• Bulles flasques et fragiles à contenu claire
• Siège : PEAU SAINE - ou Rituximab + Corticothérapie 1mg/kg/J
- Erosions post-bulleuses : - Si résistance à la corticothérapie :
PEMPHIGUS VULGAIRE
• Collerette épidermique • Immunosuppresseurs :
• Siège : plis de flexions & cuir chevelu Anti-CD20 : Rituximab
- Signe de Nikolsky en peau péri-lésionnelle ou peau saine Azathioprine
Histologie : Bulle SOUS-CORNÉE intra-épidermique par clivage dans la Cyclophosphamide
Ciclosporine
PEMPHIGUS
- Pemphigus séborrhéique (localisé) couche granuleuse + Acantholyse
• Bulles, fugaces & inconstantes Western Blot ou ELISA : Antigène reconnu par les auto-anticorps
- Traitement d’entretien : Doses de corticoïdes plus faibles
• Lésions squamo-croûteuses +/- prurit circulant : Desmogléine 1
à But : Régression totale des auto-anticorps
• Topographie :
- SUIVRE LA DÉCROISSANCE DES ANTICORPS
Face antérieure du thorax
(à l’inverse de la pemphigoïde bulleuse)
Visage - Cuir chevelu
PEMPHIGUS
SUPERFICIEL
Régions inter-scapulaires
NB : Pemphigus superficiel peu étendu :
- Pemphigus foliacé (disséminé) :
- Dapsone (Disuloneâ)
DERMATOSE BULLEUSE AUTO-IMMUNE INTRA-ÉPIDERMIQUE
• Érythrodermie squameuse
- Dermocorticoïdes
Pemphigus superficiel : lésions érythémato-squameuses
« L’ASTUCE du PU »
PATHOLOGIES AVEC SIGNE DE NIKOLSKY ?
- Pemphigus vulgaire
- Sd. de Lyell - Sd. de Stevens-Jonhson
à Souvent associée : HÉMOPATHIE LYMPHOÏDE - PEAG
PEMPHIGUS
- Nécrolyse staphylococique (SSS)
PARA-NÉOPLASIQUE
- Epidermolyse bulleuse congénitale
- Brûlure
à Attention, le DRESS ne présente pas de signe de Nikolsky.
