HÉMORRAGIE DIGESTIVE - Item 350
Epidémiologie Facteurs de risque
Incidence en France = 145 /105 habitants /an - AINS : Âge > 65 ans - ATCD UGD - OH - Corticoïde - AAP -
Prédominance masculine TAC
Âge médian : 70 ans - Antiagrégants plaquettaires (même à faible dose)
HÉMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE HÉMORRAGIE DIGESTIVE BASSE - Anticoagulants
- Sérotoninergiques
80% 20%
- Infection à Helicobacter Pylori
Etiologies
HÉMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE HÉMORRAGIE DIGESTIVE BASSE
En amont de l’angle duodéno-jéjunal
- Ulcère gastro-duodénal : 30-60% 80% des causes d’HD basses sont d’origine colo-rectale ou anale :
- Varices œsophagiennes ou cardio-tubérositaire - Gastropathie d’HTP : 3-20% - Maladie diverticulaire
- Érosions gastro-duodénales : 7 à 20% - Tumeur colique ou rectale (bénigne ou maligne)
- Œsophagite : 1,3 à 10% - Angiodysplasie colique (ectasie vasculaire) Électrocoagulation par
- Cancer du tractus digestif supérieur : 2 à 5% coloscopie
- Syndrome de Mallory-Weiss (lacérations longitudinales de la muqueuse du bas - Colites ischémiques & infectieuses - MICI
œsophage lors d’efforts de vomissement) : 2 à 4% - Rectites radiques
- Gastrite - Ulcérations traumatiques rectales (thermomètre…)
- Angiodysplasie (malformation vasculaire acquise) - Maladie hémorroïdaire
- Ulcération de Dieulafoy (ulcération muqueuse en regard d’une artère sous- - Fissure anale
muqueuse dilatée) 20% des causes d’HD sont d’origine grêlique :
- Hémobilie - Angiodysplasie Électrocoagulation par entéroscopie haute
Mortalité = 3 à 10%
- Wirsungorragies - Ulcération favorisée par les AINS
- Fistules aorto-digestives Mortalité = 2 à 8%
- Diverticules de Meckel, diverticules
- Fistule aorto-Oesophagienne sur corps étranger (au croisement avec la crosse) 25% en hospitalisation
- Tumeurs
Arête de poisson - Métal (clou, vis en psychiatrie ou en milieu carcéral) - Maladie de Rendu-Osler
Mode de révélation clinique
1) Hémorragie macroscopique
- Hématémèse : Hémorragie extériorisée lors d’un effort de vomissement Hémorragie digestive haute
- Méléna : Émission de sang noir digéré & fétide par l’anus Hémorragie en amont de l’angle colique droit (œsophage à angle colique droit)
- Rectorragie : Émission par l’anus de sang rouge vif non digéré Hémorragie digestive basse ou hémorragie digestive haute massive
2) Anémie ferriprive avec hémorragie occulte : Anémie hyposidérémique arégénérative hypochrome
3) Choc hémorragique sans sang extériorisé Hémorragie du tractus digestif supérieur : mise en place d’une SNG qui ramène du sang rouge.
Prise en charge des hémorragies digestives
- Attention : différencié de l’hémoptysie et d’un épistaxis postérieur dégluti
HD
- En cas d’incertitude diagnostique ou de trouble de la conscience : SNG permet de confirmer la présence de sang & couleur dans l’estomac
NB : Absence de sang dans la SNG n’élimine pas formellement une hémorragie digestive haute post-bulbaire
2 VVP + O2 Monitoring (SatO2 - PA) (En dehors des rectorragies d’allure proctologique minime sans retentissement hémodynamique)
Evaluation de la gravité immédiate de l’hémorragie :
- Quantité de liquide sanglant extériorisé
MESURES D’URGENCE
Attention, le volume extériorisé décrit par le malade ou son entourage n’est pas fiable (surestimation mais surtout sous-estimation)
- Retentissement hémodynamique : FC - TA - Syncope - Signes de choc : pâleurs, sueurs et lipothymies
NB : L’hémoglobine et l’hématocrite peuvent sous-estimer initialement l’abondance de l’hémorragie
Mesures à prendre en urgence :
- NFS, plaquettes - Groupe sanguin x 2 - Rh - RAI - Bilan d’hémostase : TP & TCA - Ionogramme sanguin - Créatinine - GDS avec lactate
- Commande & mise en réserve de culots globulaires
- +/- Remplissage Objectifs : FC < 100 bpm - PA > 100 mmHg - Hb = 7-9 g/dL (> 9 g/dL si maladie cardio-respiratoire ou signe de choc) - Diurèse > 30 mL/h
- +/- Correction des troubles sévères de l’hémostase
- Surveillance : Pouls - TA - SatO2 - Diurèse
Hématémèse et/ou méléna Rectorragies
INTERROGATOIRE
- ATCD d’UGD, douleurs épigastriques d’allure ulcéreuse - Modification récente du transit
- Prise d’AINS, AAP ou TAC - ATCD vasculaire Ischémie
- ATCD d’affection hépatique ou VO - Colite ischémique : douleur brutale & diarrhée sanglante
- Saignement ayant précédé le vomissement - Prise d’AINS favorisant une hémorragie diverticulaire
- ATCD chirurgicaux sur le tube digestif - ATCD de prothèse aortique - Traumatisme ano-recal (thermomètre, fracas complexes du bassin,
- Affection pancréatique agressions & corps étrangers …) +/- Obstacle médico-légale
- Hémorragie digestive haute : Cirrhose (bord inférieur du foie tranchant, HMG, ictère, angiome stellaire, hématome spontané, CVC, ascite), cicatrice
DÉMARCHE ÉTIOLOGIQUE
abdominale, masse battante…
C.
- Hémorragie digestive basse : Masse abdominale ou perceptible au TR
L’endoscopie ne se conçoit que sur un malade mis en condition et stabilisé, voire intubé et ventilé
- 1ère intention : EOGD < 24h +/- précédée d’un lavage de l’estomac par SNG ou érythromycine.
- Exception : Chez malade avec hémorragie digestive haute porteur d’une prothèse aortique : EOGD
Hémorragie digestive haute doit explorer jusqu’en D4 car les fistules prothéto-duodénales (faux anévrysme de l’anastomose
supérieure) sont sur D3 ou D4 Importance du TDM injecté en urgence
PARACLINIQUE
- 1ère intention : EOGD Y compris si rectorragie avec instabilité hémodynamique :
Hémorragie massive
(haute ou basse) - 2ème intention : Angio-scanner +/- artériographie pour embolisation de l’artère si échec du
traitement endoscopique
Rectorragie sans retentissement hémodynamique - +/- Inspection de la marge anale - TR +/- Rectoscopie courte au bloc avec traitement si lésion basse
- Coloscopie complète après préparation du côlon
- Vidéo-capsule endoscopique +/ entéro-scanner
Saignement « obscur »
Explorations endoscopiques initiales négatives NB : Contre-indication à la recherche de saignement occulte dans les selles = Réservé pour le dépistage
du CCR chez les patients Asymptomatiques.
Mesures thérapeutiques spécifiques
HOSPITALISATION en réanimation ou USI spécialisée pour bilan en URGENCE et prise en charge thérapeutique.
Quasiment tout patient ayant une hémorragie digestive (HD) ou ayant eu une HD doit être hospitalisé, car risque de récidive et de décompensation brutale.
- Exception : Sujet jeune avec hémorragie digestive minime de cause proctologique évidente
ULCÈRES GASTRO-DUODÉNAUX HEMORRAGIES LIÉES À L’HYPERTENTION PORTALE
Indication :
- Ulcère saignant de façon active
- Ulcère avec vaisseaux visibles ou caillots adhérents - Traitement d’hémostase :
Thermo-coagulation (sonde thermique ou plasma d’Argon) lors de Médicament vaso-actif : analogue somatostatine, terlipressine
Si RVO : Hémostase endoscopique
PÉRIODE INIITIALE
la FOGD et/ou pose de clips
+/- Associée à des injections de sérum adrénaliné Exception : En absence d’endoscopie disponible immédiatement :
IPP IV x 48 à 72h puis relais PO à pleine dose Compression mécanique temporaire par sonde hémostatique à
= Bolus de 80mg puis 8mg/h ballonnet (Blakemore, Linton)
- ATB prophylaxie systématique pour la prévention de l’infection du LA avec
Indication : Hémorragie non contrôlée prélèvement
Radiovasculaire (embolisation) ou chirurgie - Laxatif osmotique à forte dose pour la prévention de l’encéphalopathie
hépatique
Indication : Ulcère hémorragique sans signe endoscopique - Si hémorragie non contrôlable : TIPS
IPP PO à pleine dose
- Risque de récidive hémorragique des ulcères :
PRÉVENTION
SECONDAIRE
Cf. classification de Forrest - Séances de ligatures jusqu’à la disparition de varices œsophagiennes
- Eviction des traitements gastro-toxiques - Mise sous béta-bloquants (propanolol) à dose efficace
- Rechercher & éradication d’H. Pylori Objectif : FC 25% ou FC = 55 bpm
- Discussion de maintien ou de modification des TAC ou AAP
« L’ASTUCE du PU » - Pièges QCM
- Hémorragie digestive sur ulcère gastro-duodénal : FOGD < 24h
- Hémorragie digestive sur rupture de varice chez le cirrhotique : FOGD < 12h
Une RECTORRAGIE MASSIVE doit faire pratiquer une FOGD en 1ère intention (et non une coloscopie) puis TDM injecté en 2ème intention.
« L’ASTUCE du PU » - RÉFLEXES
- HÉMORRAGIE DIGESTIVE sur ULCÈRE GASTRIQUE : Réaliser un contrôle endoscopique et histologique à distance afin d’éliminer un ADÉNOCARCINOME.
- HÉMORRAGIE DIGESTIVE sur RVO/RCT (chez un patient cirrhotique) :
Peut révéler un CARCINOME HÉPATO-CELLULAIRE, avec possible thrombose porte tumorale sous-jacente
Possible complication d’une INFECTION DE LIQUIDE D’ASCITE
Ne pas oublier le bilan étiologique une fois l’hémorragie digestive traitée.
