AGITATION ET DÉLIRE AIGU - Item 346

2018

AGITATION

Épidémiologie
Prévalence consultations psychiatriques aux urgences = 10 à 15%
60% : Alcool - 4% : Cause médicale non psychiatrique
Recherche des circonstances de survenue +/- ATCD psychiatrique
Sémiologie DSM5
- ACTIVITÉ MOTRICE EXCESSIVE et ÉTAT DE TENSION INTERIEURE : Activité non productrice & stéréotypée
 Marche de long en large - Impossibilité de tenir en place - Frottement des mains - Tirailler ses vêtements - Incapacité de rester assis : impatient
 Cris, irritabilité & anxieux
NB : il existe aussi des « états de tension intérieure » sans hyperactivité motrice (sidération anxieuse)
Diagnostics différentiels
HYPERACTIVITÉ - Activité orientée vers un but
AKATHISIE - Nécessité impérieuse de se déplacer - Mouvements incessants des jambes
Examen clinique Examens complémentaires
- Syndrome confusionnel - GLYCÉMIE À JEUN
- Déshydratation sévère - NFS +/- Hémostase (injection IM)
RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITÉ - Trouble hydro-électrolytique - IONOGRAMME SANGUIN
- Symptômes de sepsis - CALCÉMIE - CRP - ECG
- Choc - Détresse respiratoire aiguë  En fonction de l’interrogatoire :
- Neuro : Pupille - Signes de localisation - Morsure de la langue… - ALCOOLÉMIE - DOSAGE TOXIQUES URINAIRES
SYMPTÔMES NON PSYCHIATRIQUES - Endocrinien : Déshydratation extracellulaire - Globe urinaire - BILAN HÉPATIQUE COMPLET
- Infectieux : Fièvre - Syndrome méningé - Dyspnée - Cyanose - Sueurs… - CRÉATININE & URÉE
- Thymique : Dépression - Manie - TSH
SYMPTÔMES PSYCHIATRIQUES - Psychotique : Idées délirantes - Hallucinations - PL - TDMc - EEG
- Anxieuse - ECBU - GOUTTE ÉPAISSE - RADIO. THORAX
Étiologies
- Iatrogénie médicamenteuse : Pathologie psychiatrique à évoquer si bilan normal
 Benzodiazépine (effet paradoxal chez le jeune) - Antidépresseur
 Corticoïde - Agoniste dopaminergique - Anticholinergique…
- Trouble hydro-électrolytique : Dysnatrémie - Hypercalcémie - Episode dépressif
ABSENCE D’ANTÉCÉDENT

- Hypoglycémie - Episode maniaque

PSYCHIATRIQUE

- Hyperthyroïdie - Attaque de panique

- Causes neurologiques : - Trouble psychotique bref ou chronique (jeune)
 AVC - Hématome sous-dural - Hématome extradural - Épilepsie - Tumeur - Démence - Trouble délirant (jalousie ou persécution)
- Infection : Méningo-encéphalite herpétique - Neuropaludisme - Crise clastique dans le cadre d’un trouble de la
- Globe vésical ou fécalome personnalité
- Intoxication aigue OH ou sevrage (Delirium tremens)  Borderline - Antisociale - Histrionique
- Intoxication aigue à des substances psychoactives :  Diagnostic d’élimination chez le jeune
 Cannabis - LSD - Cocaïne - Amphétamine - Ecstasy…
- Intoxication au CO
- Embolie pulmonaire - Infarctus du myocarde

 Eliminer une pathologie médicale

PSYCHIATRIQUES
D’ANTÉCÉDENTS

- Virage maniaque sous antidépresseur

PRÉSENCE

- Syndrome sérotoninergique sous antidépresseur

- Effet paradoxal des benzodiazépines
- Syndrome extrapyramidal des antipsychotiques (dyskinésie aigue & akathisie)
- Syndrome confusionnel induit par les psychotropes à action anticholinergique (AD3C, NL sédatif..)

Traitement
Hospitalisation en URGENCE avec ou sans consentement (SPDT/SDRE)
PRÉVENTION DU RISQUE SUICIDAIRE ET HÉTÉRO-AGRESSIF
Environnement calme - Chambre éclairée - Eviter la contention si possible - Durée limitée de la contention le temps d’obtenir une sédation médicamenteuse
- BENZODIAZÉPINE PER OS : T½ courte (Oxazépam - Lorazepam - Diazépam) ou autre anxiolytique (Hydroxyzine)
- Contre-indication : Myasthénie - Insuffisance respiratoire aigue
- Si refus du PO  IM : À éviter pour les BZD car mauvaise biodisponibilité et durée d’action longue.
- Si agitation très sévère : NEUROLEPTIQUE SÉDATIF : Cyamémazine - Lévomépromazine -Loxapine PO ou IM
- ECG avant introduction car allongement du QT
 Dans l’idéal, pas d’IM de neuroleptique sans ECG préalable en raison du potentiel allongement du QT qu’ils induisent.
En pratique, la réalisation d’un tel examen dans une situation d’agitation aiguë est quasiment impossible.
Quels neuroleptiques favoriser en IM si ECG impossible : Haldol - Loxapac (éviter la Cyamemazine car allonge de manière importante le QT)
- Contention physique concomitante à une contention chimique en dernier recours en cas de dangerosité du patient pour lui-même ou pour autrui.
 Durée limité dans le temps, avec surveillance des constantes vitales rapprochée
- Traitement spécifique au trouble psychiatrique de manière différée à distance de la situation d’urgence, après bilan pré-thérapeutique

SYNDROME CONFUSIONNEL

- Amnésie antérograde & rétrograde

- Idées fixes post-oniriques à distance
- Trouble de la mémoire de travail
Nb : Il n’y a pas d’amnésie procédurale.
 DÉLIRE AIGU

Définition DSM5

« CROYANCE ÉRRONÉE FONDÉE SUR UNE DÉDUCTION INCORRECTE CONCERNANT LA RÉALITE ÉXTERIEURE, FORTEMENT SOUTENUE,
EN DÉPIT DE PREUVE INCONTESTABLE DU CONTRAIRE D’UNE DURÉE < 1 MOIS »
Nb : Il ne s’agit pas d’un article de foi religieuse
Caractéristique du délire
- Ensemble des idées du patient sur lesquelles portent sa conviction
THÈME - Unique ou multiple +/- Logique
- Le plus fréquent : PERSÉCUTION  Recherche de persécuteur désigné
- Mystique - Persécution - Messianique (venue du messie) - Mégalomane…
- Processus par lequel le délire s’établit et se construit :
MÉCANISME
 Interprétatif - Hallucinatoire - Intuitif - Imaginatif
- Organisation des idées délirantes = Cohérence
SYSTÉMATISATION  NON SYSTÉMATISÉ = Paranoïde : Incohérent à thèmes multiples
 SYSTÉMATISÉ = Paranoïaque : Thème unique respectant la logique (persécution, jalousie, érotomanie)
- Degré de conviction du délire
ADHÉSION  TOTALE : Inébranlable - Inaccessible au raisonnement et aux critiques
 PARTIELLE : Auto-critique son délire
- Anxiété
RETENTISSEMENT ÉMOTIONNEL ET FONCTIONNEL - RISQUE SUICIDAIRE
- Passage à l’acte hétéro-agressif
Symptômes psychiatriques associés
- Hallucinations : Acoustico-verbales - Visuelles - Cénesthésiques (ondes, décharges électriques) - Tactiles - Olfactives (putréfaction) - Gustatives (amer, pourriture)
- Syndrome de désorganisation
- Syndrome négatif
- Symptômes thymiques
Étiologies
MÉDICALE - Cf. Idem « Agitation aiguë »
- Episode maniaque avec caractéristiques psychotiques
« L’ASTUCE du PU »
- Virage de l’humeur sous antidépresseur
- Etiologies chez personne âgée :
SYNDROME THYMIQUE  Thème : Mégalomaniaque ou persécution
Rechercher de manière prioritaire une cause
- Episode dépressif avec caractéristiques psychotiques iatrogène, un trouble hydro-électrolytique,
 Thème : Culpabilité - Ruine - Hypochondrie une cause neurologique ou une infection.
PSYCHIATRIQUE - Trouble psychotique bref : « Bouffée délirante aiguë » - Etiologies chez jeune :
- Trouble psychotique chronique Rechercher de manière prioritaire une cause
 Trouble schizophrénique si < 6 mois toxique, iatrogène, infectieuse, métabolique
Autres
 Schizophrénie ou trouble schizo-affectif si > 6 mois ou endocrinienne.
 Trouble délirant persistant si > 1mois
- Psychose puerpérale du post-partum
Traitement
Hospitalisation en URGENCE avec ou sans consentement (SPDT/SDRE)
PRÉVENTION DU RISQUE SUICIDAIRE ET HÉTÉRO-AGRESSIF
Environnement calme - Chambre éclairée - Eviter la contention si possible - Durée limitée de la contention le temps d’obtenir une sédation médicamenteuse

- NEUROLEPTIQUE - Durée > 1 voire 2 ans

 ECG avant introduction car allongement du QT
- Si agitation très sévère : NEUROLEPTIQUE SÉDATIF - BENZODIAZÉPINE PER OS : T½ courte (Oxazépam) ou autre anxiolytique (Hydroxyzine)
 Contre-indications : Myasthénie - Insuffisance respiratoire aiguë
 Si refus du PO  IM : À éviter pour les BZD car mauvaise biodisponibilité et durée d’action longue.
Facteurs de bon pronostic Facteurs de mauvais pronostic  Orientant vers une entrée dans la schizophrénie
- Personnalité pré-morbide
- Début BRUTAL
- Absence de facteur déclenchant
- Délire polymorphe riche
- Pauvreté du discours (peu polymorphe)
- Symptomatologie thymique importante
- Présence d’une DISSOCIATION
- Absence de personnalité pré-morbide pathologique.
- Mauvaise réponse aux neuroleptiques
- Délire aigu au décours d’une INTOXICATION
- Peu de critique du délire
Evolution
- Épisode unique avec rémission complète et définitive : 30-40%
- Récidive à distance : 25-30%
- Mode d’entrée dans une pathologie psychiatrique constituée : 25-30%
 Schizophrénie
 Trouble bipolaire
 Délire chronique à distance

« L’ASTUCE du PU » - AUTOMATISME MENTAL

S’impose à la conscience du patient, COMMENTAIRE de la pensée et des actes (échos ou vol de la pensée) - Devinement et diffusion de la pensée
- Bouffée délirante aiguë
- Schizophrénie
- Psychose puerpérale
- Psychose hallucinatoire chronique
- Paraphrénie
Nb : Attention, l’automatisme mental n’est pas présent dans tous les troubles délirants persistants