Pr Ag Alouini Rafika
Service d’Imagerie médicale iben jazzar de
Kairouan
définition
L’atteinte pancréatique inflammatoire: la
plus fréquente des maladies bénignes
du pancréas.
La pancréatite chronique : Association
de douleurs abdominales et d’altération
morphologiques irréversibles intéressant
les canaux et le parenchyme ayant pour
conséquence une perte progressive des
fonctions exocrine et endocrine.
Histologie
Fibrose irrégulière associée à un infiltrat
inflammatoire et à une perte des acini et
des îlots de Langerhans .
hypothèses étiologiques
Pancréatites chroniques primitives : calcifiantes et
non calcifiantes . D’origine Alcoolique
Pancréatites chroniques secondaires, d’étiologie
obstructive, en amont d’un obstacle sur le canal
de Wirsung
(cancer de la tête du pancréas, ampullome
vatérien, sténose bénigne du sphincter d’Oddi,
dystrophie kystique de la paroi duodénale).
Pancréatites inflammatoires liées aux maladies
auto-immunes.
Diagnostic de
pancréatite chronique
clinique, Imagerie
biologie médicale.
rôle de l’imagerie
Altérations morphologiques : Canaux +parenchyme
Evaluer l’intégrité fonctionnelle de la glande ;
Détecter les complications:
pseudo-kystes, sténose biliaire, complications
vasculaires : veineuses et artérielles.
Etablir une cartographie lésionnelle pré
thérapeutique et assurer le suivi.
CPRE réservéee au volet thérapeutique.
Modalités d’imagerie
Invasives et on invasives
Echotomographie,
Scanner (CT) hélicoïdal
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
et l’écho endoscopie (EE) .
Cholangiopancrétographie rétrograde
endoscopique (CPRE): Sphinctérotomie,
extraction de calculs, prothèse temporaire,
traitement de pseudo-kystes par drainage
ASP:
la détection de calcifications de l’aire
pancréatique sur un cliché d’abdomen
sans préparation ou par
échotomographie permet de poser le
diagnostic dans 90 % des cas
Echographie
hyperéchogénécité ou hétérogénécité du
pancréas
une dilatation du Wirsung
mise en évidence de calcifications
la présence éventuelles de formations
kystiques.
Écho-endoscopie : pancréatite
chronique débutante : aspect
hétérogène du parenchyme
pancréatique (astérisques)
Scanner hélicoïdal :
Technique de choix :
Acquisition volumique,
vitesse d’acquisition
Amélioration de la résolution spatiale.
Technique:
Premier temps en contraste spontané
(calcifications pancréatiques , hémorragie).
Puis IIV de produit de contraste Iodé :
Etude fine du pancréas .
TDM:
Cette acquisition servira de base :
Reconstructions multi planaires ,
Etude des vaisseaux péri-pancréatiques,
Détection de lésions parenchymateuses,
Exploration des canaux biliaires et
pancréatiques et
Détection des complications.
diagnostic de pancréatite
chronique :
Calcifications parenchymateuses et/ou dans le canal
de Wirsung
20 % des malades ont déjà des calcifications lors de
la première année .
de répartition et de dimensions variables,
apparaissant plus denses et plus
volumineuses dans les pancréatites
héréditaires.
La présence d’une dilatation du canal de
wirsung, habituellement irrégulière, mais
pouvant être régulière dans les pancrétites
obstructives en amont d’un obstacle
néoplasique.
Des modifications de la taille et des contours
de la glande.
Dilatation du wirsung
Atrophie glandulaire
Calcification
Le diagnostic des complications :
Détection et Bilan d’extension
Les poussées aiguës
Les pseudo-kystes
La sténose de la voie biliaire principale (VBP) intra-
pancrétique
La compression duodénale
Les complications vasculaires
Les complications spléniques
Les poussées aiguës
Fréquence modérée au cours de l’histoire
naturelle de la pancréatite chronique.
Augmentation de volume de la glande,
Densification de la graisse péri-
pancréatique,
Epaississement des fascias para-rénaux
Coulées nécrotiques (risque d’abcèdation ,
fistulisation avec le tube digestif).
TDM ABDOMINAL après IV :
multiples calcifications
Tumefaction de la glande pancréatiques. Aspect flou
pancreatique ,densification des contours de la queue
de la graisse
péripancréatique
Les pseudo-kystes
lors d’une poussée aiguë par organisation
d’une coulée nécrotique,
lors d’un blocage du canal du Wirsung par un
amas protéique, un calcul ou une sténose
fibreuse localisée avec rupture canalaire en
amont.
L’existence d’une fistule entre le canal de
Wirsung et la collection impose donc la
recherche d’une lésion au sein du canal de
Wirsung avant la décision thérapeutique.
La sténose de la voie biliaire
principale (VBP) intra-pancrétique
Elle est liée à la fibrose pancréatique et
à l’inflammation ou à un peusdo-kyste.
Il s’agit d’une sténose progressive et
longue, habituellement incomplète
associée ou non à une dilatation en
amont-, mieux démontrée sur les
reconstructions frontales obliques.
La compression duodénale
Elle est en rapport avec la fibrose
pancréatique et/ou un pseudo-kyste.
La sténose duodénale est rarement
symptomatique et habituellement
associée à une sténose biliaire.
Cholangiopancreatographie MR Distension gastrique
Dilatation du wirsung
Sténose intrapancreatique de la VBP, pseudo kyste céphalique
Les complications vasculaires
Etudiées en contraste spontané, puis
après IV en bolus du PDC iodé.
Les thromboses veineuses :
Examen d’imagerie systématique
Les peusdo-anévrismes :
Complication des pseudo-kystes.
Réhaussement intense au temps
artériel
Thrombose du TP
Les complications spléniques
Elles sont le plus souvent associées à une
nécrose de la région caudale et à une
thrombose veineuse splénique.
Pseudo-kystes, hématome sous-
capsulaire, rupture splénique
Limites de la TDM
le diagnostic des formes débutantes
le diagnostic différentiel entre pseudo-
masse inflammatoire et tumeur du
pancréas.
IRM :
Evaluer, en une seule séance et sans risque:
les altérations du signal parenchymateux,
de la morphologie des canaux
et de la fonction pancréatique exocrine.
IDEM au scanner hélicoïdal : Détection des
complications de la pancréatite chronique .
Inconvénients: faible disponibilité et son coût.
Diagnostique positif de PC
Possibilité d’obtenir en moins de 3 secondes
une pancréatographie de qualité
Couplée à l’injection de sécrétine :
Détailler l’anatomie des canaux (se
rapprochant ainsi de la résolution spatiale de la
CPRE)
Apprécier la fonction sécrétoire.
En deuxième intension : après une exploration
non concluante en scanner hélicoïdal
Pancréatite chronique compliquée, si une
thérapeutique endoscopique est envisagée.
Pancréatite idiopathique
Préciser l’étiologie d’un obstacle canalaire
préalablement identifié lors d’un scanner
hélicoïdal n’ayant pas montré de
calcifications, d’atrophie parenchymateuse
ou de lésion tumorale ;
Identifier des altérations des canaux et des
altérations fonctionnelles orientant vers le
diagnostic de pancréatite chronique
débutante.
Indications du test de stimulation
à la sécrétine
En l’absence d’un obstacle visible (tumeur ou
calcul)
Administration de sécrétine permet d’identifier
les patients présentant une obstruction
papillaire responsable d’une réponse du canal
pancréatique à la stimulation anormale
(dilatation persistante et parenchymographie
marquée dans une sténose du sphincter
d’Oddi).
Pancreatite chronique secondaire à une sténose du sphincter
d’[Link] CPRM dynamique et la stimulation à la sécrétine :
Dilatation du canal de wirsung et faible remplissage duodénal
CPRM dynamique après stimulation à la sécrétine:
Dilatation du canal dorsal et des canaux
secondaires
CPRM: Dilatation du canal de wirsung, pseudodokyste
céphalique et caudale
Séquence coronale oblique T1+ Gado: communication
CPRE: Arrêt de la colonne opaque
CPRM dynamique: sans et avec
secrétine: sténose du canal pancréatique
qui se dilate après sécretine +canaux
secondaires
RETENONS
Suspicion de pancréatite chronique :
Les techniques d ’imagerie permettent dans
70-90 % des cas (échographie + scanner).
Scanner
○ Anomalies canalaires.
○ Calcifications pancréatiques
○ Atrophies
Retenons:
CPRE : doit être envisagée dans un 2ème temps.
Technique invasive.
Plus sensible que le scanner et l ’échographie
pour la mise en évidence de lésions
intracanalaires.
Test à la sécrétine+IRM
Peut parfois déceler une forme discrète de
pancréatite chronique lorsque les examens
morphologiques sont négatifs.
La place de l ’échoendoscopie dans les formes
débutantes est à préciser.
