PCEM2 – 208 Maissa Cherif

Imagerie des Lombosciatiques - Radiologie de l’appareil locomoteur

- Les douleurs rachidiennes communes constituent un problème de santé publique quotidien responsable d’un impact socio-
économique significatif. Secondaire à une souffrance radiculaire ou médullaire chronique. Origine dégénérative dans 90%
des cas, et le plus souvent discale.
- Diagnostic initialement clinique (l’examen clinique est l’examen clé).
- Rôle de l’imagerie dans les formes urgentes, récurrentes et résistantes au traitement médical.
▫ Arthrose du rachis: modifications dégénératives intéressant le DIV, l’arc post..
▫ La souffrance radiculaire est secondaire à l’action conjointe de 2 facteurs:
→ Facteur mécanique dû à l’hernie discale.
→ Facteur inflammatoire dû à l’oedème et à la congestion radiculaire.
❖ Définition:
− Lomboradiculalgie d’origine vertébrale: une douleur radiculaire du mbre inf siégeant dans le territoire du nerf sciatique due
à une irritation voire à une hernie discale au niveau du disque L4-L5 et/ou L5-S1
Rappel anatomique:

ligament postérieur
+++
Phyisopathologie:
Conditions étiologiques de détérioration du DIV: sénescence discale, traumatismes, microtraumatismes répétés, surcharge
mécanique localisée, surcharge pondérale, anomalies acquises ou de développement des plateaux vértebraux.
Conséquences:
épidémiologie:
fréquente.
adulte d‘âge moyen+++, 30-60 ans
- facteurs favorisant: inégalité des membres
inférieurs, scoliose, hyperlordose, listhésis,
traumatisme (chute sur le siége, microtraumatismes
répétés), surchagre pondérale, efforts prolongés
inhabituels (mvt de rotation+++).

Clinique: à l’interrogatoire: reconnaitre la douleur par

son trajet:
- mode de début (brutal ou progressif).
- circonstances (le matin au réveil, un effort de soulevemet, un
faux-geste..).
- horaire (mécanique)
- impulsive aux efforts de toux, étérnuements, défécation
- intensité variable (légére --> hyperalgique).
- type (brûlures, broiements, causalgies).
- signes accompagnateurs (parasthésies, troubles
génitosphincteriens ++++ urgence thérapeutique).
- ATCDs: lombalgies chroniques,
lumbagos..
• Quand réaliser une imagerie?
- Doute sur le caractère mécanique, atypie clinique (compression radiculaire, claudication radiculaire) ou biologique,
résistance au traitement médical pendant 6-8 semaines, contexte particulier (fracture, cancer, infection, signes
neurologiques déficitaires..), éliminer une radiculalgie symptomatique.
• Moyens d’imagerie: radiographie standard (1ere intention) – TDM – IRM – saccoradiculographie
Radiographies standards
Cliché de face en charge (cliché de SEZE pour Cliché de profil en Cliché centré sur les zones Cliché
le rachis lombaire) charge charnières les plus mobiles dynamique non
systématique:
si suspicion
d’instabilité ou
pour
démasquer une
sténose

Les signes à rechercher sur une radiographie standard:

- La statique rachidienne.
- Anomalie transitionnelle.
- Spondylolisthesis.
- Taille du canal médullaire.
- Anomalie discale.
- Atteinte articulaire.
- Eliminer une spondylodiscite ou une tumeur.
- L'état des articulations sacro-iliaques, coxo-fémorales et du sacrum.
TDM ou IRM
Indications:
- Persistance de douleurs radiculaires malgré un traitement médical bien conduit.
- Symptomatologie de sténose canalaire.
- Discussion de traitement percutané (infiltration radioguidée) ou chirurgical.
- Radiculalgie paralysante.
- Syndrome de la queue de cheval.
myéloscanner
Examen invasif: injecter en intra-téchale du produit de contrast hydrosoluble (non ionique)
Indiqué en cas:
- De discordance radio-clinique
- De conflit disco radiculaire mécanique qui apparaît dans la position debout.
- D'exploration de sténose canalaire avec instabilité.
• Etiologies des radiculalgies communes:
1- Discopathie dégénérative:
Discarthrose lombaire et radiographies standards
▫ Pincement discal (dégénérescence du nucléus). • Atteinte articulaire postèrieure:
▫ Sclérose sous-chondrale des plateaux vétebraux de part et - Clichés de profil.
d’autre du DIV (souvent ant). - Difficile à apprécier avec précision.
▫ Ostéophytose marginale (souvent ant et/ou lat). - Pincement de l’interligne articulaire.
▫ Géodes. - Ostéophytose péri-articulaire.
▫ Vide discal / spondylolisthésis. - Ostéosclérose sous-chondrale.
▫ Calcifications.
 Discarthrose lombaire et TDM
▫ Pincement de l’espace inter somatique: prinicpal signe!!
▫ Phénomène de “vide discal”: gaz inter somatique (n’est pas visible sur une radio standard).
▫ Gaz intra somatique.
▫ Calcification discale.
▫ Plateaux vertébraux:
▫ Sclérose de l’os sous chondral
▫ Géodes
▫ Ostéophytes corporéaux antérieurs, postérieurs

Pincement discal
Vide intra discal Vide intra somatique Sclérose de l’os chondral
vide intra somatique Tassement dégénératif
Sclerose de l’os sous chondral
géodes

Vide intra discal

Discopathie érosive
Discarthrose lombaire et IRM
- Vieillissement du disque: diminution de l’intensité du signal
en T2 (une disparition de la fente intra discale centrale)

disque normal disque deshydraté

- Diminution de l’épaisseur
- Élargissement, bombement postérieur
- Bombement antérieur plus rare
- Anomalies de signal des plateaux vertébraux: décrites par MODIC
- Le vide et les calcifications sont moins bien visibles.
 MODIC 1 : inflammatoire MODIC 2 : Graisseux MODIC 3 : Fibreux
- Hypo T1, hyper T2, hyper STIR - Hyper T1, hyper T2, hypo STIR ou - Hypo T1, hypo T2
- Réhaussement aprés Gado T2 avec saturation de la graisse - Ostéocondensation des
- Fissurations focales et tissu fibreux - Pas de réhaussement aprés Gado plateaux vertébraux.
vascularisé - Atrophie osseuse sous chondrale
- Réaction inflammatoire de l’os sous - Involution graisseuse
chondral
- Symptomatologie douleureuse
- Efficacité des thérapeutiques anti-
inflammatoires
SAG T1

SAG T1 SAG T2

SAG T1 SAG T2 SAG T2

➢ Difficulté de distinction entre une atteinte inflammatoire et une atteinte infectieuse (dg differentiel).
➢ Les prises de contraste sont présentes à la fois dans la discopathie dégénérative et la spondylodiscite infectieuse: Elles
sont cependant plus volontiers linéaires et situés sous les plateaux dans la discopathie dégénérative et plutot annulaires
dans la spondylodiscite infectieuse.
2- Arthrose zygapophysaire (lésion dégénérative de l’arc postérieur):
- Bien explorée sur les coupes axiales.
- Aspect hypertrophique des massifs
articulaires
- Ostéophytes (surtout antero-interne)
- Pincement de l’interligne.
- Hypertrophie articulaire globale.
- Ossification et hypertrophie des ligaments
jaunes.
- Epanchement articulaire. Rachis lombaire

Épanchement intra articulaire – arthrose zygapophysaire – hypertrophie des ligaments jaunes

3- Maladie de Baastrup (lésion dégénérative de l’arc postérieur):
- Rachis lombaire
- Due à la discarthrose et à l’arthrose IAP
- Réduisant l’espace intervértebral
- Favorisant l’arthrose inter-épineuse: “kissing spine” : contact anormal entre les apophyses épineuses de deux vertébres
lombaires – L4-L5 +++

bursite inter épineuse

 4- Kyste synovial (lésion dégénérative de l’arc postérieur):
- Intéresse le rachis lombaire.
- Hernie de la synoviale articulaire dans le canal rachidien.
- Compression postérieure / surtout à l’étage L4-L5
- Centré par l’interligne articulaire dans la région épidurale latérale.
- Densité variable: peut être calcifié , aérique

kyste articulaire
postérieur gauche
calcifié, développé
dans le canal,
responsable d’un
rétrecissement.

5- Sténose canalaire constitutionnelle:

- Rachis lombaire - Étage corporéo-pédiculaire (anneau osseux complet)
- Diamètre antéro-post: Normal > 15mm ==> il est étroit si < 12mm, de mensuration limite si
diamètre antéro-post entre 13 et 15mm
- Mesures moins importantes que aspects morphologiques (pédicules courtes..)

Sténose canalaire constitutionnelle et radiographies standards

Cliché de face Cliché de profil
- Diminution de la distance interpédiculaire - Pédicules courts
- Sagittalisation des articulaires post - Réduction foraminale
- Hypertrophie des lames - Convexité antérieure du mur post

Sténose canalaire constitutionnelle et TDM

- Mesure en coupe corporéo-pédiculaire en fenêtre osseuse.
- Aspect trifolié
- Position médiane et antérieure des articulations zygapophysaire
- Raréfaction des graisses
- Mensurations < 12mm

Sténose canalaire constitutionnelle et IRM

- Canal étroit avec rareté de la graisse épidurale et aspect en tréfle
du canal osseux.
 6- Sténose canalaire acquise:
- Mesure du sac dural.

TDM IRM
Coupe discale fenêtre PM Axial T2
Rétrecissement si diamètre ant-post du sac dural < 10mm.
Sévère si disparition du LCS des espaces sous arachnoïdiens
en IRM.

❖ Spondylolisthésis:
- Glissement d’une vertebre sur la vertebre sous jacente (antérieur: antélisthésis // postérieur: rétro-listhésis).
- Chez le jeune: spondylolyse: par lyse isthmique souvent bilatérale / par microtraumatismes durant l’enfance ou
adolescence.
- Désolidarisation du corps vertébral vers l’avant et l’arc postérieur resté en arriére.

- Les spondylolisthésis peuvent entrainer la compression radiculaire par essentiellement: réduction du foramen de
conjugaison / par étirement radiculaire bilatéral.
- Chez le sujet âgé: dégénératif: d’origine arthrosique par sagittalisation des facettes articulaires / associés à la discopathie,
la laxité ligamentaire
- IRM: état d’hydratation des disques et l’état des plateaux vertébraux: pour la décision opératoire (arthrodèse).
7- Hernie discale:
➢ Étiopathogénie: dégénérescence discale; Nucleus pulposus déshydraté et se fragmente; anneau lamelleux se fissure.
➢ Facteurs favorisants: Âge (vieillissement discal débute 25-30ans) // Microtraumatismes.
➢ Classification anatomique:

Hernie intra-spongieuse Hernie sous ligamentaire ou protruse ou migrée

Hernie marginale postérieure Hernie trans ligamentaire excluse ou migrée

- Saillie focalisée du bord post du disque, réguliére et curviligne.
- Peut être: médiane, postéro-latérale ou foraminale.
- De densité identique à celle du disque

Au niveau de l’espace épidural Modifications osseuses Au niveau de la racine nerveuse

Disparition de l’espace graisseux Érosion corticale, élargissement Laminée ou étirée en regard de la compression
séparant le disque de la racine. asymétrique du canal vertébral ou discale.
d’un foramen, ostéosclérose Parfois une dilatation de la racine, en amont ou en
sous-chondrale. aval de la compression traduisant un oedème.
➢ Clinique:
▫ Radiculalgie: nevralgie cervico brachiale // lombosciatalgie commune.
▫ Due à la compression radiculaire qui résulte des 2 facteurs (mécanique et inflammatoire).
− Hernie médiane:

− Hernie discale médiane et postéro latérale gauche:

− Hernie discale foraminale:

• Diagnostics différentiels:
Origine infectieuse:
Pose un problème de dg.
Injection de PDC.
La prise de contraste est annulaire en cas de SPD infectieuse
et linéaire en cas de discopathie dégénérative.

Origine tumorale:
Myelome multiple
 ❑ CONCLUSION:
- L'imagerie du rachis dégénératif est d’un grand intérêt pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique.
- Trouve sa place surtout en cas de doute d’origine mécanique des douleurs, en cas de douleurs persistantes, rebelles au
traitement médical et pour éliminer les dgs différentiels.
- Radiographie standard faite de première intention.
- IRM en première intention si composante inflammatoire MODIC1 / efficacité thérapeutique.
- TDM si arthrose ++
- TDM et IRM souvent associées et complémentaires.