Aborder des sujets délicats : la sexualité

Pr Héla Ayadi, Pr Ag Imen Hajkacem, Pr Ag Mohamed Fourati, Dr Rim Sellami

Objectifs
1. Identifier les obstacles liés au praticien et au patient freinant l’abord
de la sexualité lors d’une entrevue médicale
2. Evaluer les besoins des patients dans le domaine de la sexualité lors
d’une consultation de médecine générale
3. Aborder la question de la sexualité en suivant une démarche qui
respecte l’éthique et les bonnes pratiques médicales
4. Repérer un problème sexuel à partir de la plainte avancée par le
patient en se basant sur les données anamnestiques relevées lors
d’une entrevue médicale.

Plan
I. Introduction
II. Les difficultés pour aborder la sexualité
a. Difficultés liés au médecin

b. Difficultés liés au patient

III. Besoins et attentes concernant la sexualité

a. Besoins concernant le thème de la sexualité
b. Attentes concernant l’abord de la sexualité
IV. Conditions favorisants l’abord de la sexualité
V. Les troubles sexuels et facteurs de risque

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 Aborder des sujets délicats : la sexualité

I. Introduction :
La prévalence des problèmes de santé sexuelle dans la population est très importante et
encore largement sous-évaluée, sous-diagnostiquée et donc sous-traitée.

Les freins ou les réticences des médecins généralistes à l’abord de la santé sexuelle avec les
patients ont été beaucoup étudiés. Ils ressentaient le fait d’être peu formés dans ce domaine
et l'abordaient peu en consultation de peur de provoquer une gêne, de ne pas se sentir
légitime ou de ne pas avoir de solutions à proposer.

La santé sexuelle implique une prise en charge globale du patient, son éducation et la
promotion de la santé. Elle s’inscrit ainsi dans les compétences du médecin généraliste. En
tant qu’acteurs de premiers recours, les médecins généralistes doivent répondre aux «
problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et
existentielle ».

II. Les difficultés pour aborder la sexualité

Le sujet de la sexualité reste trop peu abordé en consultation tant par les médecins que par
les patients. Des auteurs mettent en évidence les difficultés de communication autour de la
sexualité en médecine générale et tentent de trouver des solutions facilitant l’approche du
sujet. Cependant, en pratique, cela semble toujours aussi difficile, surtout avec les hommes.

1. Les principaux freins chez les médecins sont :

● le manque de temps,
● le manque de formation,
● la gêne à évoquer un sujet encore tabou
● ainsi que la différence d’âge et de genre avec le patient.
● Les médecins se disent également gênés par les représentations que peuvent avoir
les patients de la sexualité.
● Ils ont souvent peur d’être intrusifs ou de les offenser surtout s’ils sont âgés et que le
médecin présuppose l’absence de relations sexuelles.
Certains médecins adoptent donc des postures d’évitement et n’abordent quasiment jamais
la sexualité. D’autres éprouvent le besoin de médicaliser la sexualité pour légitimer la
discussion. Rares sont ceux qui adoptent une approche holistique autour de la sexualité.
2. Du côté des patients,
− La pudeur
− Le doute du secret médical
− La présence parentale pour les adolescents
− Les représentations, le rôle des médias (internet)

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− La gêne, la crainte d’être jugés, le manque de temps, l’âge et le genre du médecin sont les
principaux obstacles pour aborder la sexualité. Les individus plus âgés considèrent souvent
que ces troubles sont normaux pour leur âge et n’osent pas déranger le médecin. D’autres
manquent de sensibilisation sur les recours possibles en cas de problèmes sexuels et jugent
qu’il s’agit plus d’une affaire de spécialistes.
● Une difficulté plus importante avec les hommes
Le suivi gynécologique standardisé est une porte d’entrée utile pour le médecin pour
aborder le sujet de la sexualité avec les femmes. Elles rapportent également plus souvent
leurs problèmes sexuels que les hommes. Le fait que ceux-ci consultent moins souvent, de
façon générale, complexifie la tâche du médecin. Les hommes se privent ainsi des conseils
de prévention et de dépistage pouvant leur être proposés.
Le médecin généraliste est l’interlocuteur privilégié pour les hommes. Cependant, ils
préfèrent taire leurs difficultés et attendre que le médecin initie la conversation.

Pour suppléer à ces obstacles

Pour répondre aux attentes des patients et assurer leur responsabilité de santé publique, les
médecins doivent donc adopter une attitude proactive et aborder davantage le sujet de la
sexualité. La féminisation de la profession médicale est un argument supplémentaire pour
justifier la nécessité de trouver des stratégies facilitant l’abord de la sexualité avec les
hommes.
Pour les aider dans cette démarche, des modèles de consultations standardisées pour le
recueil de l’anamnèse sexuelle du patient ont été élaborés. Une étude américaine a proposé,
d’adopter certaines attitudes et d’utiliser quatre questions ouvertes, systématiques,
utilisables dès une première consultation. Ces questions étaient les suivantes : Êtes-vous
actuellement sexuellement actif ? Êtes-vous satisfait de votre vie sexuelle ? Y-a-il des
problèmes sexuels dont vous souhaiteriez me parler ? Certains patients présentant certaines
pathologies telles l’hypertension artérielle, le diabète ou prenant certains traitements
peuvent présenter des difficultés sexuelles. Avez-vous des soucis particuliers dont vous
aimeriez parler ? Elle proposait également une question permettant de s’enquérir de
l’identité sexuelle du patient : Vous identifiez-vous plutôt hétérosexuel, homosexuel, ou
bisexuel ?

III. Besoins et attentes concernant la sexualité

1- Besoins concernant le thème de la sexualité :

Pour les adolescents, la curiosité va avant tout vers l’acte sexuel en lui-même, le premier
rapport, la contraception, les risques d’infections mais aussi à qui s’adresser en cas de
problème. Les adolescents éprouvent un désir de maitrise de la situation sexuelle concrète
de leur âge. Ils veulent aussi la sécurité, par la maitrise des facteurs de risque, comme les
infections sexuellement transmissibles (IST), la contraception et connaitre une personne de
référence a` qui se fier et se confier. Les problématiques actuelles (ex : violences, abus

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sexuels, sida...) confirment que l’éducation sexuelle se doit plus que jamais de définir la
place du risque dans la vie des jeunes et la gravité des conséquences potentielles en cas de
troubles de conduites.

Il existait une importante demande de la part des patients. La majorité des sujets
souhaiteraient de l’aide par rapport à un problème de santé sexuelle. Les problèmes de
santé sexuelle les plus fréquemment rencontrés chez les personnes interrogées étaient les
troubles de l’érection chez l’homme et les sécheresses vaginales chez la femme. Ce sont tous
les deux des problèmes où il existait un traitement médical.

2- Attentes concernant l’abord de la sexualité :

Donner au patient l’occasion de parler de sexualité et d’exprimer ses besoins constitue

souvent une intervention dont il ne faut pas sous-estimer la pertinence. L’attente d’un
médecin ouvert, à l’aise et surtout qui prend le temps avec ses patients.

Parmi les bonnes pratiques recommandées par les patients on peut citer :

- le médecin aborde le sujet au moins une fois. Concernant le moment au cours de la

consultation, la fin de consultation serait un moment propice. Par exemple, le fait d’avoir
franchi une première barrière, celle de se déshabiller pour l’examen clinique.

- le médecin ne se focalise pas d’emblée sur le motif de consultation. Ils souhaitent qu’il
personnalise davantage la prise en charge et les considère de façon plus globale.

-Les patients se sentent effectivement plus à l’aise pour parler de sexualité si le médecin se
montrait décontracté.

-Pour eux, le médecin devait aborder la sexualité de la manière la plus simple et la plus
naturelle possible, c’est-à-dire de façon directe notamment pour éviter les confusions.

-D’autres préfèrent effectivement que le médecin justifie un minimum l’abord de la sexualité

et/ou leur demande leur accord avant d’entamer la discussion. Certains aimeraient que le
médecin soit actif dans le dialogue, que le patient ne soit pas le seul à parler.

-S’aider de supports visuels : L’affichage de supports visuels (brochures, affiches, posters)

dans la salle d’attente ou le recueil d’informations par le biais de questionnaires pouvaient
selon les patients contribuer à favoriser l’initiation de la discussion autour de la sexualité.

-Saisir l’opportunité pour aborder la sexualité

Reconnaitre le moment propice lors d’une consultation : quand la demande vient du patient,
ou dans des situations cliniques telles que : Diagnostic et suivi de pathologies entraînant des
troubles sexuels et notamment des dysfonctions érectiles, prévention et dépistage (IST,
dysfonctions sexuelles etc.) , Troubles psycho-comportementaux (dépressions,
conjugopathies etc).

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-Se donner du temps : La durée de la relation médecin-patient contribuait à se sentir à l’aise
pour aborder tous les sujets, et à lever certains obstacles.

IV. Conditions favorisants l’abord de la sexualité

Aborder le sujet de la sexualité au cours d’une consultation médicale n’est pas
toujours aisé, il n’existe pas de manière unique sur la façon de procéder. Chaque médecin,
en fonction de ses habitudes, de sa personnalité, de sa formation, de son expérience, agit
différemment.

Certains points s’avèrent cependant importants pour favoriser la discussion autour de la

sexualité :

1. L’accueil :

L’accueil doit être chaleureux et propice à la discussion. Il favorise le commencement de

l’entretien. Il est important, pour le médecin, d’adapter son discours aux spécificités des
patients, d’utiliser un langage simple, clair et adapté à l’âge, aux connaissances du patient
permettant de faciliter l’accès aux informations.

2. L’écoute bienveillante.

Les patients ont besoin de disponibilité de la part du praticien et d’être écoutés. Certains
souhaitent que le médecin adopte une attitude bienveillante (sans préjugé, ni arrière
pensée).

Une démarche qui semble appropriée consiste à commencer par demander à l’adolescent ce
qu’il pense de la sexualité sans jugement ou discours moralisateur.

Il faut pour cela qu’il prenne parfois de la distance avec sa propre conception d’une sexualité
« normale » et éviter le discours paternaliste et normatif qui placerait le médecin dans la
même catégorie que les parents

Cas particulier : l’adolescent

Le temps d’anamnèse : Il est recommandé de commencer par une approche globale

(famille, amis, école…) avant d’aborder en toute confiance les questions plus spécifiques et
sensibles, liées à la santé sexuelle.

Durant l’entretien, les questions visent à évaluer le niveau de connaissances des jeunes en
matière de sexualité, ce qui permettra d’adapter individuellement les mesures de
prévention et de conseil.

L’absence de jugement, l’empathie et un regard bienveillant, en plus de la confidentialité,

font que parfois le médecin praticien est le seul adulte à qui l’adolescent se confie sur sa vie
affective et sexuelle.

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 Lorsque l’adolescent est accompagné d’un adulte, il convient de modifier la gestion de la
consultation. Il est alors conseillé de réaliser l’entretien en deux temps : une première partie
où l’adolescent est seule en consultation et libre d’évoquer les sujets souhaités et une
deuxième partie où l’accompagnant rejoint l’entretien (ou inversement selon le contexte). Il
aura été convenu entre le médecin et le patient ce qui sera partagé ou non. Après avoir mis
en évidence d’éventuels conflits, le médecin peut jouer un rôle d’intermédiaire ou
facilitateur lorsque le lien est difficile, voire rompu, tout en conservant la confiance de part
et d’autre. Il est toujours souhaitable d’inciter au dialogue entre l’adolescent et l’adulte
référent. L’adolescent se sent ainsi soutenue tout en respectant le positionnement de
l’adulte.

Rendre attentif l’adolescent à ses projets de vie et l’aider à identifier les éventuelles
incohérences entre ses objectifs et son comportement, tout en évitant les discours
moralisateurs, permet de l’accompagner au mieux dans cette étape de bouleversements
qu’est l’adolescence.

3. La neutralité

L’aspect confident est volontairement séparé de la longue relation entre médecin et

patient. Ce qui les mettait en confiance était aussi de savoir que l’abord de la sexualité se
faisait de façon anonyme dans le cadre professionnel.

Il s’agit ici d’une qualité propre à la personnalité du médecin, qui dépend sans doute de la
connaissance mutuelle des interlocuteurs. Cet aspect est distingué car il permet
l’intervention dans ce qui n’est pas médical. Le besoin de se confier, le sentiment
d’appartenance, le lien quasiment affectif. Le rôle du médecin, l’auditeur neutre, le
confident.

IV- les troubles sexuels et facteurs de risque :

Il faut avoir une idée précise des différents troubles existants et de leurs étiologies possibles
qui aide à orienter l'anamnèse sexologique. L’adoption d’une certaine méthode
d'investigation suivant les quatre phases de la réponse sexuelle physiologique permet
d'identifier où et quand le blocage survient. Il est important d'éliminer une étiologie
somatique ou toxique avant d'approfondir la piste psychologique. Le plus souvent, les
dysfonctions sexuelles sont d'origine émotionnelle et sentimentale. La peur de l'intimité, la
peur de s'engager dans une relation, la crainte de dévoiler ses sentiments amoureux, la
crainte de ne pas être à la hauteur de l'être aimé, celle de le décevoir ou de le perdre, le
manque d'expérience et de confiance en soi, une rupture sentimentale ou une déception
récentes, sont les causes les plus fréquentes des troubles sexuels. L'anamnèse détaillée des
circonstances dans lesquelles ils sont apparus permet d'identifier l'origine et de préciser le
diagnostic avant d'orienter le choix thérapeutique.

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Il faut estimer quels rôles jouent les différents facteurs potentiels dans l'apparition et la
persistance d'un trouble sexuel. Il faut rechercher des facteurs psychologiques qui
expliquent la survenue, l'installation, la sévérité, l'exacerbation ou la persistance de la
dysfonction sexuelle (anxiété de performance, dépression, trouble de la personnalité,
psychose). Une baisse du désir sexuel, une dysfonction de la phase excitatoire ou
orgasmique peuvent être des symptômes d'un trouble dépressif majeur non diagnostiqué.
Un problème relationnel grave ou une mésentente conjugale source de conflits et de
tensions peuvent aussi interférer négativement avec la fonction sexuelle et doivent être
recherchés et identifiés.

Il est impératif de détecter une affection médicale générale qui a déclenché l'apparition ou
aggravé cette dysfonction (problème cardiovasculaire ou urogénital, affection
endocrinienne, diabète, maladie neurologique). Des investigations plus poussées sont alors
nécessaires auprès des spécialistes concernés afin d'avoir un bilan complet. Une dysfonction
sexuelle due à une affection médicale générale doit être distinguée d'une diminution de
l'intérêt et du fonctionnement sexuel dus au vieillissement.

Une dysfonction sexuelle peut aussi être induite par une substance. Le patient prend-il un
médicament qui provoque le trouble : antidépresseur, antihypertenseur, anxiolytique,
antiépileptique, antagoniste H2, stéroïde ? Ou consomme-t-il régulièrement des substances
toxiques telles que l'alcool, des drogues ou du tabac, qui ont toutes une action délétère sur
la sphère sexuelle ?

La plupart des patients sont très soulagés lorsqu'ils ont pu comprendre l'origine de leur
problème et en saisir sa complexité qui se situe le plus souvent à plusieurs niveaux
(somatique, psychologique, émotionnel, sentimental).

Il est important de préciser les circonstances dans lesquelles le trouble survient (contexte,
activité sexuelle, type de rencontre). Existe-t-il de tout temps et depuis toujours ? Sinon, à
quel moment est-il apparu. Le trouble est-il généralisé à tous les partenaires rencontrés ? Ou
se limite-t-il à un partenaire (fixe, aventure, hétéro ou homosexuel), à un certain type de
stimulation jugé inadéquat en durée ou en intensité (caresses préliminaires insuffisantes), ou
dans une situation particulière (promiscuité avec d'autres gens, lieux précis, degré de
luminosité, ambiance inappropriée, circonstances inhabituelles) ?