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ITEM 167 : HÉPATITES VIRALES

Hépatite = inflammation du foie, le plus souvent avec cytolyse hépatique (↗ transaminases = nécrose hépatocytaire), parfois
révélation par cholestase ou forme mixte
- Hépatite aiguë < 6 mois (transaminases > 10N, sur foie antérieurement sain) ou chronique si > 6 mois
Asymptomatiques dans 90% des cas, hépatites majoritairement bénignes (bonne évolution <15j), ALAT > ASAT
- +++VHA/VHB/VHC/VHD/VHE : non-cytopathogènes, la réponse immunitaire cause les lésions
Virales
Causes de cytolyse ( transaminases)

- Virus du groupe herpes : HSV, EBV, CMV, VZV,

- Dengue, fièvres hémorragiques,
- Primo-infection VIH…
- Agression des hépatocytes :
. Cytolyse modérée <10N : stéatohépatite dû à l’OH/syndrome métabolique ou hémochromatose
Hépatiques

. Cytolyse importante >10N : hépatite toxique (xénobiotique : médicament, drogue, champignon, complément
alimentaire, phytothérapie), auto-immune maladie de Wilson
- Mise en pression des hépatocytes (si hypoxie/Budd-Chiari : cytolyse >10N) : hyperpression biliaire
(calcul/compression), veineuse sus-hépatique (insuffisance cardiaque, thrombose des veines sus-hépatiques),
ischémie hépatique (état de choc, thromboses de l’artère hépatique/veine porte)
Augmentation des transaminases par atteinte musculaire : cytolyse prédominant sur les ASAT, CPK+
Autres

- Effort prolongé
- Souffrance musculaire ou myocardique
- Myopathie
Le + souvent asymptomatique, sinon symptômes non spécifiques (asthénie, céphalées, nausées, douleurs
Diagno

abdominales et articulaires, syndrome pseudogrippal, fièvre, éruption cutanée, parfois ictère cholestatique)
stic

Tout tableau compatible => bilan sanguin hépatique : ASAT, ALAT, GGT et PAL
Diagnostic positif = élévation des enzymes hépatiques (transaminases > 10 fois la normale = 10N)
Hépatite aiguë sévère = TP < 50% (avec baisse du facteur V)
Hépatite aiguë grave = TP < 50% et encéphalopathie hépatique (fulminante ou subfulminante selon le délai
d’apparition de l'encéphalopathie p/r à l’ictère). Cliniquement : somnolence, astérixis, agitation, coma…
Possible dysfonction d’organe (++rénale, pulmonaire, circulatoire, hémorragies) en cas d’hépatite fulminante.
Gravité

Evaluation en urgence de la gravité d’une hépatite aiguë :

- Constantes hémodynamiques, signes de choc - TP, facteur V, INR
- Etat de vigilance, astérixis - Créatininémie
- Glycémie - Lactates
Hépatite aiguë

Rechercher :
. Une prise médicamenteuse (toxicité directe dose-dépendante ou indirecte immuno-allergique)
1° intention

. Un toxique (drogue, champignon, complément alimentaire, phytothérapie)

/!\ L’OH seul ne cause pas d’hépatite aiguë sévère (>10N) mais peut être un cofacteur/décompenser une cirrhose
Sérologies virales systématiques : VHA, VHB, VHC et VHE (VHD seulement si VHB positif)
Echo-Doppler : hépatopathie chronique, cause vasculaire (Sd de Budd Chiari) ou biliaire (migration lithiasique)
Selon le contexte : évoquer une hépatite hypoxémique (hypovolémie, état de choc, insuffisance cardiaque aiguë)
Recherche de pathologies plus rares selon le contexte :
2° intention

- Hépatite auto-immune (Ac anti-nucléaires et anti-tissus) : à évoquer ++ chez lez femmes

- Hémochromatose
- Maladie de Wilson : ++si consanguinité, atteinte neuro : cuprurie (24h), cuivre sérique, ↘ céruléoplasmine
- Infiltration tumorale
- HELLP syndrome, stéatose aiguë gravidique (pendant la grossesse)
TTT symptomatique ++, contre-indication aux facteurs aggravants (CI paracétamol, AINS, sédatifs, antiémétiques)
TTT

Si hépatite aiguë sévère (TP<50%) : adresser à un centre de transplantation hépatique

Surveillance biologique (transaminases, bilirubine, TP) : min hebdomadaire tant que la bilirubine est élevée
Principalement asymptomatique, possible asthénie (++hépatite chronique C), symptômes de cirrhose
Dg

Diagnostic = persistance des perturbations du bilan hépatique > 6 mois (transaminases modérément élevées
<5N, possible cholestase associée)
Hépatite chronique

- Alcool : 1ère étiologie en France

- Stéatose métabolique (NASH) = 2ème cause la plus fréquente (y penser devant un Sd métabolique/diabète)
Etiologies

- Hépatites virales chroniques B, D et C

- Les hépatites auto-immunes
- Les maladies génétiques rares : déficit en alpha-1-antitrypsine, maladie de Wilson, hémochromatose
Attention à la possible association de différentes étiologies ++
- Degré de fibrose = degré de cicatrice fibreuse du parenchyme (stade ultime = cirrhose), évalué par la biopsie
Gravité

hépatique / des méthodologies non invasives (marqueurs sanguins, mesure de l’élastométrie)

- Degré d’activité de l’hépatite = importance de l’inflammation donc du risqué de progression de la fibrose

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- Eliminer les facteurs aggravants : OH, Sd métabolique…

Hépatite chronique - Chercher/prévenir/traiter la cirrhose : évaluation par score biochimique / fibroscanner
- Vaccin contre le VHA/VHB si pas d’immunité
TTT - ALD 100%
- Suivi NFS/plaquettes, transaminases/gamma GT, PAL, bilirubine, Albumine, TP (+FV si TP<70%), INR si cirrhose
(score MELD), recherche co-infection VIH
+ Echographie abdominale (+ IRM si anormale) : /6 mois si cirrhose, / 2 ans si hépatite B chronique sans cirrhose
+ Fibroscopie œsogastrique régulièrement si cirrhose

HÉPATITE A
VHA = virus à ARN, non-enveloppé (= nu), du genre Hepatovirus : cause fréquente d’hépatite aiguë, non directement
pathogène (c’est la réaction immunitaire qui entraîne les lésions)
- Habituellement au cours de l’enfance ou chez l’adulte jeune ± épidémies en collectivité
Virologie

- Transmission féco-orale (eau contaminée surtout), principalement dans les pays en développement / si précarité
- Transmission sexuelle : relations sexuelles entres hommes
- Virémie faible et brève, avec élimination des particules virales dans les selles pendant 10 jours
- Moins de 50% de la population française a été infecté par le VHA à l’âge de 50 ans (pays à faible risque endémique)
- Guérison dans 100% des cas, aucun risque d’infection chronique à VHA
- Incubation courte : 10 à 45 jours
Hépatite aiguë

- Hépatite aiguë : le + souvent asymptomatique et bénigne, forme fulminante exceptionnelle (0,5%)

- Diagnostic : - IgM anti-VHA (ELISA) : apparition rapide (hépatite aiguë)
- IgG anti-VHA : persistant (immunité à long terme : infection guérie ou vaccination)
- Charge virale (ARN) VHA : marqueur d’hépatite aiguë chez l’immunodéprimé (rarement fait en pratique)
 Maladie à déclaration obligatoire +++
- Hygiène simple (lavage de mains, circuits alimentaires)
Prévention

- Vaccin vivant inactivé : 2 injections à 6-12 mois, pas de sérologie préalable sauf cas particulier
Recommandé aux voyageurs en zone d’endémie, si hépatopathie/mucoviscidose, exposition professionnelle (crèche,
institution, chaine alimentaire), homme ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH)
+ Cas contact : vaccination de l’entourage familial recommandée maximum 14 jours après les 1er signes du cas index

HÉPATITE B
- Problème majeur mondial : 1/3 de la population touchée par le VHB (2 milliards), 250 millions de porteurs chroniques
- Zones de haute endémie (prévalence > 8%) : Asie du Sud-Est, Afrique subsaharienne, Chine, Amazonie)
- En France : 7% de la population générale concernée, dont 280 000 infections chroniques (0,65%)
- Evolution vers une cirrhose dans 20 % des cas, puis vers l’IHC et/ou le cancer hépatique : 700 000 morts/an
 Hépatite aiguë B = maladie à déclaration obligatoire
- Virus à ADN (détectable dans le sang) : gène S (protéine de l’enveloppe : Ag HBs), région C (Ag HBc et HBe : capside)
- Formation d’un ADNc circulaire, quiescent dans les hépatocytes : possible réactivation à distance
- Transmission verticale (transplacentaire ou à l’accouchement) : mode principal en zone de haute
endémie, risque proportionnel à la CV, sérovaccination précoce si mère porteuse d’Ag HBs
Contamination - Relation sexuelle (IST)
- Contact avec du sang ou dérivé sanguin : acte médical, toxicomanie IV ou tatouage/piercing
- Contact dans famille/collectivité : partage d’objets de toilettes ou par lésions cutanées
Virologie

- Hépatite aiguë : 70% asymptomatique, 30% symptomatique, dont 1% fulminante

- Guérison spontanée dans 90 à 95% des cas
- Infection chronique (5-10%) : - 70% d’hépatite chronique : cirrhose (20%), CHC (20%, 3-5%/an)
- 30% de portage inactif
Evolution Selon la réponse immune de l’hôte :
 Réponse forte : élimination virale, hépatite aiguë avec nécrose hépatocellulaire massive
 Réponse faible adaptée : infection asymptomatique puis guérison
 Réponse faible inadaptée : tolérance partielle, réplication persistante, hépatite chronique
 Réponse nulle : portage chronique asymptomatique avec réplication virale

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- Incubation longue = 60 à 150 jours

Hépatite aiguë -  des symptômes et  du risque de chronicité avec l’âge :
. A la naissance : asymptomatique, 90% de chronicité
. Avant 5 ans : asymptomatique, 30% de chronicité à 4 ans
. Après 5 ans : 30-50% symptomatique, 5-10% de chronicité
- Diagnostic : contage (IST…), groupe à risque  sérologie : Ag HBs ± IgM anti-HBc (primo-infection ou réactivation)
- Guérison : séroconversion HBe (en 3 mois), puis séroconversion HBs (en 6 mois)
- Hépatite B ancienne : disparition des Ac anti-HBe en 1-2 ans et anti-HBs en 10-20 ans  permet de dater l’infection
Ag HBs Ac anti-HBc Ac anti-HBs Interprétation
- - - - Absence de contact
Diagnostic biologique

- - + - Vaccination (efficace si Ac HBs>10UI/L)

- + + - Infection ancienne guérie (parfois Ac anti-HBs négatifs)
- Infection ancienne guérie > 10-20 ans (disparition des Ac anti-HBs)
- + -
- Infection chronique AgHBe- en cours de guérison (risque réactivation)
+ - - - Infection aiguë récente
+ + - - Infection aiguë ou chronique
- Ag HBe et ADN VHB : marqueurs d’activité virale, utiles en cas d’infection VHB chronique
- Charge virale (ADN) VHB : marqueur d’hépatite aiguë chez l’immunodéprimé
 Virus mutant pré-C (70% des cas en France) = absence d’Ag HBe : sélectionné par l’immunité (Ac anti-HBe +)
= Ag HBs+ détectable > 6 mois, évolue par phases, possible réactivations virales (DD de l’hépatite aiguë)
- Stades :
. Infection chronique (tolérance immune) = très forte réplication (ADN VHB++), faible réponse immune, Ag HBe+,
transaminases N, fibrose faible, contagiosité importante. Concerne les infection materno-fœtales / de la petite
enfance  Pas d’indication de traitement
. Hépatite chronique à Ag HBe ± : hépatite chronique avec lésions hépatiques : ADN modérément élevé, transaminases
fluctuantes, fibrose modérée/sévère, évolution vers la fibrose. Concerne les infections à l’âge adulte.  Traitement
utile. Si séroconversion HBe (Ac+) = arrêt de réplication ou mutation pré-core
Hépatite chronique

. Infection chronique AgHBe- (portage inactif) = Ag HBe-, Ac anti-HBe+, transaminases normales, ADN HB faible/nul.
Taux de négativation Ag HBs = 1-3%/an. Guérison quand Ac anti-HBs+ (sinon hépatite occulte)
 Evolution lente, silencieuse, variable selon l’âge/le statut immunitaire, découverte fréquemment au stade de cirrhose/CHC
 Tant que l’Ac anti-HBs n’est pas présent : risque de réactivation en cas d’immunodépression (hépatite occulte) +++
- Transaminases normales = Risque de cirrhose faible
Portage inactif - Séroconversion HBe : Ag HBe -, Ac anti-HBe + - Aucun traitement
- ADN VHB faible < 2000 UI/ml - DD : virus mutant pré-C en rémission transitoire
≥ 1 critère : - Cytolyse hépatique
= Progression de l’infection
Hépatite active - Ag HBe positif (si virus sauvage)
- Cytolyse et réplication variable dans le temps
- ADN VHB élevé > 2000 UI/mL
- Cirrhose : complique 20% des hépatites chroniques
- Carcinome hépato-cellulaire /!\ possible même en l’absence de cirrhose +++
Complications
- Périartérite noueuse (précoce)
- Glomérulonéphrite extramembraneuse ou glomérulonéphrite membrano-proliférative
Objectif : contrôle de la réplication, frein de l’inflammation/fibrose. Eradication virale impossible.
Possible abstention thérapeutique (surveillance transaminases/AND VHB) ou TTT médicamenteux
PEC

TTT = antiviral à action directe : interféron pégylé (injectable) / analogues nucléosidiques/nucléotidiques (per os)
Prise quotidienne prolongée : le traitement bloque la réplication virale (effet suspensif sans guérison)
Indication portée par un spécialiste : ne concerne pas tous les patients !
Indiqué en cas d’hépatite grave (TP < 50% ou ictère prolongé) /fulminante liée au VHB : tenofovir/entecavir)
- Nourrissons : obligatoire, vaccin hexavalent à 2 + 4 + 11 mois, dès la naissance si mère séropositive
- Enfants : rattrapage possible en 2 inj séparées de 6 mois (recommandé pour tout enfant <16 ans)
- Professionnels de santé
- Sujet à risque : toxicomanie IV ou per-nasale, tatouage ou piercing, personne en contact avec un sujet
Vaccins
porteur de l’Ag HBs, infection VIH / VHC, hémodialyse chronique/transfusions itératives, handicapés
Prévention

vivant en collectivité, partenaires sexuels multiples, IST récente, voyageur en pays de forte endémie,
détenus, candidats à une greffe, hépatopathie chronique
- Si cas contact : 3 injections rapprochées (J0, J7, J21 ou J0, M1, M2) puis rappel à 12 mois
- Dépistage systématique du portage de l’Ag HBs chez les femmes enceintes +++
- Sérothérapie anti-VHB (IgG anti-HBs) : contage chez un sujet non vacciné (nouveau-né d’une mère
Autres
porteuse, exposition accidentelle)
- Préservatifs, matériel à usage unique (soins/toxicomanie), dépistage des donneurs (sang, organes)

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HÉPATITE C
VHC : infection chronique chez 1% de la population mondiale (190 millions, zones endémiques au Sud+ : Afrique-Asie),
prévalence en diminution en France (0,7% de la population soit <100 000 personnes)
Virus directement cytopathogène pour le foie. Pas de vaccin. Traitement curatif par antiviraux directs.
Virus enveloppé à ARN simple brin, famille des Flavivirus : forte variabilité génomique, 6 génotypes (1, 2, 3, 4 en France)
- Transmission parentérale +++ : transfusion sanguine < 1992, drogue IV ou sniffée, tatouage,
acupuncture, atcd de soins hospitaliers lourds (dialyse, transplantation…), AES, proche porteur
Contamination
Virologie

- Transmission maternofœtale (risque faible < 5%)

- Transmission exceptionnellement sexuelle (plaies muqueuses, règles, HSH, co-infection VIH/VHC)
- Infection : chronique dans 80 % des cas vs clairance de l’ARN VHC dans 20 % des cas
- Cirrhose : dans 10 à 20% des cas en 20 ans (++ si cofacteurs : OH, VHB, VIH, Sd métabolique), 50%
Evolution
de survie à 2 ans si cirrhose décompensée
- Carcinome hépato-cellulaire : 1-3% / an au stade de cirrhose uniquement
- Incubation : 15 à 90 jours
- Asymptomatique dans la majorité des cas (80%) ou symptômes non spécifiques : fatigue, nausées, douleur de
l’hypochondre droit, puis ictère, exceptionnellement hépatite aiguë sévère
Hépatite aiguë

- Marqueurs :
. 1er marqueur : ARN viral (détectable dès la 1ère semaine de contamination)
. Ac anti-VHC détectables au stade aigu de l’hépatite dès 12 semaines après contage
. Pic d’élévation des transaminases (souvent > 10N) avant l’apparition des symptômes
 Pour une hépatite aiguë = dosage ARN VHC + Ac anti-VHC en 1ère intention
 Pour une hépatite chronique : Ac anti-VHC en 1ère intention, ARN VHC en 2e intention si sérologie positive
- Guérison (20%) : normalisation des transaminases, ARN viral indétectable (= charge virale négative), Ac anti-VHC+
- Chronicité (80%) = ARN viral détectable avec transaminases normales ou  modérée
= Définition biologique : Ac anti-VHC+ et ARN VHC détectable > 6 mois
- Asymptomatique dans la grande majorité des cas, ou asthénie chronique
- Transaminases : normales ou augmentées, avec fluctuation dans le temps
- Génotypage du VHC : si indication de traitement
- Cirrhose, avec risque de carcinome hépatocellulaire (jamais sans cirrhose)
- A tout stade :
. Cryoglobulinémie : 20-50%, asymptomatique (sinon purpura/arthralgie/asthénie)
Complications
Hépatite chronique

. Vascularite, hépatite auto-immune, syndrome sec

. Glomérulonéphrite membrano-proliférative (20%)
. Cutanée : porphyrie cutanée tardive
= Antiviraux directs : ciblent les protéines virales, à utiliser en association, bonne tolérance, activité selon le
génotype viral (possibles activité pangénotypique sur certaines combinaisons)
 Association d’antiviraux à action directe pendant 8-12 semaines
- Indiqué si ARN VHC positif = pour toute hépatite aiguë ou chronique
TTT
- Objectif : réponse virologique soutenue = ARN VHC indétectable 12 semaines après le TTT, évite la cirrhose
(/favorise la régression si présente), guérison des manifestations extrahépatiques
- Guérison (RVS) >95% des cas : sérologie positive persistante, ne protège pas d’une réinfection
- Echec TTT (5%) : échappement pendant le TTT, rechute virologique (< 12 semaines) ou réinfection (> 12 S)
Lutte contre la transmission : préservatifs, matériel à usage unique, sécurisation des PSL
Prévention
Dépistage +++, notamment les populations carcérales, toxicomanes, HSH

HÉPATITE D
Virus delta : virus à ARN circulaire simple brin, enveloppé : défectif, dépend du VHB pour sa multiplication, contage
sexuel/sanguin. Hépatite chronique exposant le plus au risque de cirrhose & de cancer du foie !
- Population à risque : toxicomanie IV ou bassin méditerranéen, en Europe de l’Est, en Afrique noire et en Amérique du Sud
(rare en France : cas importés+)
- Recherche systématique d’infection VHD chez les patients VHB+ (5% de co-infection si VHB+), + sérologies VIH/syphilis
- Co-infection (infection simultanée avec le VHB) :  le risque d’hépatite fulminante (1 à 5%), guérison fréquente
- Surinfection (infection VHD chez un patient VHB chronique) :  transaminases <10N,  le risque de cirrhose (RR 10-20)
Infection

- Incubation : 30 à 45 jours
- Marqueurs (systématique si VHB+) : Ac anti-VHD (Dg), ARN VHD (persistance virale, hépatite de l’immunodéprimé)
- TTT : nouveaux antiviraux disponibles, indication non-systématique (idem VHB, selon lésions hépatiques/charge virale)
 Guérison quasi-systématique en cas de co-infection VHB-VHD, rare en cas de surinfection (=> chronicisation++)

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HÉPATITE E
VHE = virus à ARN, nu : hépatites aiguës épidémiques ou sporadiques, contamination différente selon le génotype
- En France : 1ère cause d’hépatite aiguë virale, par transmission zoonotique
- Transmission par voie féco-orale (eau contaminée surtout), ++ dans les zones hyperendémiques (Inde, Egypte…)
- Transmission par ingestion de viande contaminée (zoonose) dans les pays industrialisés
- Réservoir : environnement, homme porteur asymptomatique, animal (élevage de porcs, gibiers : sangliers, cervidés…)
- Prévention : mesures d’hygiène, cuisson des aliments (transmission zoonotique), dépistage PSL (immunodéprimé)
- Incubation : 10 à 40 jours
- Hépatite aiguë : pas/peu symptomatique, <5% d’hépatite fulminante (surtout si hépatopathie chronique sous jacente)
Infection

- Diagnostic : -
. ARN VHE = méthode de référence : dans le sérum ou dans les selles
. Ac anti-VHE : IgM (peu sensibles, très spécifiques : hépatite aiguë de l’immunocompétent) et IgG
- Guérison sans séquelle en 1 mois
- Forme chronique avec virémie persistante : jusqu’à 60%, uniquement chez l’immunodéprimé +++

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