> La cheville
Fractures des malléoles : clinique, complications
Entorses de la cheville : clinique, prise en charge, complications
Pose d’un strapping à la cheville
Fracture de l’astragale : clinique, complications
Stratégies de prise en charge : aspect médico-économique
> Fractures malléolaires
Introduction
• Fractures très fréquentes : 3ème rang après fractures
extrémité inférieur du radius et extrémité supérieure du
fémur.
• Exigence d'une réduction parfaite et bonne tolérance
clinique de l'arthrose de la cheville sont deux concepts
rendant les attitudes thérapeutiques tranchées opposant les
tenants de l'ostéosynthèse systématique et les défenseurs
du traitement orthopédique.
• La fracture de la malléole externe représente la lésion la
plus fréquente.
> Fractures malléolaires
Mécanisme
• Il est indirect : force appliquée à la cheville, pied bloqué au sol.
• Varus, valgus, rotation, pied en équin.
• Souvent double composante :
• Varus-rotation interne.
• Valgus-rotation externe.
Valgus-rotation externe
Varus-équin
> Fractures malléolaires
Rappel biomécanique
• La cheville est une articulation fortement emboîtée
n'autorisant qu'un seul mouvement de liberté, dans le plan
sagittal.
• L'articulation péronéo-tibio-astragalienne est à même de
supporter des forces considérables pouvant atteindre
physiologiquement 200 kg génèrant des pressions
théoriques incompatibles avec les propriétés mécaniques
du cartilage d’autant que le revêtement cartilagineux est
relativement mince.
• C’est l'ajustement parfait du dôme astragalien de la
mortaise qui conditionne la protection du revêtement
cartilagineux face à des charges très élevées.
.
> Fractures malléolaires
Pour comprendre
Mouvements Mouvements
d’abduction et d’adduction Pronation et supination
> Fractures malléolaires
Classification anatomo-pathologique
• Plusieurs classification qui se fondent soit sur le mécanisme
lésionnel, soit sur la hauteur du trait fibulaire :
• Classification de Lauge-Hansen : 4 types définis par
2 termes : la position du pied lors du traumatisme et
le sens de rotation pathologique du talus.
• Classification se référant à la hauteur du trait fibulaire
: classification de Danis (hauteur du trait/ligaments
syndesmose) et classification de Weber.
• Classification de Duparc et Alnot utilisée en France :
elle relie mécanisme et hauteur du trait sur la
fibula/aux tubercules fibulaires.
> Fractures malléolaires
Classification de Lauge-Hansen
Définis par 2 termes : la
position du pied lors du
traumatisme et le sens de
rotation pathologique du
talus.
> Fractures malléolaires
Classification de Weber
Définis par la
Ligament position du trait
tibio-fibulaire
par rapport au
ligament tibio-
fibulaire
A : sous-ligamentaire, B : interligamentaire, c : sus-ligamentaire
> Fractures malléolaires
Classification de Duparc et Alnot
6-12% Fractures
60%
intertuberculaires
Fractures par ADDUCTION
par rotation externe
ou sous-ligamentaires
ou sous-tuberculaires
Elle relie le mécanisme
et la hauteur du trait
sur le péroné par
rapport aux tubercules
fibulaires.
10-15%
Fractures par
ABDUCTION
PURE : sus-
ligamentaires ou 15-20%
Fractures sus tuberculaire sus-tuberculaires
Par rotation externe hautes
> Fractures malléolaires
Diagnostic clinique
• Le patient se présente avec une impotence fonctionnelle
total, l’appui est impossible.
• Faire préciser le mécanisme.
• L’inspection de la cheville oriente vers le diagnostic
montrant un œdème de la cheville ainsi qu’une déformation.
• La palpation est réveille une zone hyperalgique au niveau
de la cheville, parfois impossible.
> Fractures malléolaires
Imagerie
• Deux incidences suffisent : face et profil de cheville permettent le
diagnostic, le type de fracture et la présence d’une déplacement ou pas.
Radiographie de profil
Radiographie de face
> Fractures malléolaires
Imagerie
Fractures par ADDUCTION Fractures par
ABDUCTION Fractures
ou sous-ligamentaire intertuberculaires
ou sous-tuberculaire PURE : sus-
ligamentaires ou par rotation externe
sus-tuberculaires
hautes
> Fractures malléolaires
Imagerie
Fractures Equivalent
sous-ligamentaire bimalléolaire
ou sous-tuberculaire
Non déplacée
Fracture de
Maisonneuve
> Fractures malléolaires
Traitement des fractures bimalléolaires
• Elles sont dans la grande majorité des cas
Fractures
chirurgicale : plaque, vis et/ou broches. sous-ligamentaire
• Le traitement orthopédique est indiqué si ou sous-tuberculaire
Non déplacée
fracture non déplacée sans enfoncement
ostéochondral, si contre-indication opératoire,
si réduction satisfaisant patient âgé, si atteinte
cutanée (pansements impossibles sous-
plâtre).
• Immobilisation rigide cruro-pédieuse durant
45 jours puis relais par botte en résine, appui
partiel à partir du 45ème jour.
> Fracture malléolaires
Traitement fracture de la malléole externe
• Fracture déplacée : chirurgie, ostéosynthèse, vis, plaque.
• Fracture non déplacée : traitement orthopédique,
immobilisation par botte plâtrée ou botte de marche sans
appui durant 4 semaines.
• A revoir en consultation avec radiographie de contrôle à J8
et J15 puis orthèse stabilisatrice de cheville durant 4
semaines puis rééducation
• Pour certains si non déplacé orthèse stabilisatrice de
cheville durant 4 semaines dés le départ.
> Fracture de la malléole externe
Complications
• Précoces :
• Cutanées : fréquentes surtout en cas d'ostéosynthèse
à foyer ouvert,elles augmentent le risque d'arthrose à
long terme (50 %).
• Déplacement secondaire : apanage du traitement
orthopédique mais pas impossible dans les traitements
chirurgicaux mal conduits.
• Infection arthrite ou ostéo-arthrite, rare, le plus souvent
secondaire à des lésions cutanées initiales.
• Algodystrophie.
> Fracture de la malléole externe
Complications
• Tardives :
• Troubles trophiques : oedème, raideur.
• Cals vicieux liés à un déplacement secondaire ou à
un défaut de réduction.
• Arthrose tibio-talienne : fréquente, de 25 à 50 %
des cas selon les séries.
• Pseudarthrose.
Cal vicieux avec arthrose
> Entorses de la cheville
> Entorse de la cheville
Epidémiologie
• Incidence : 1 cas pour 10 000 habitants par jour.
• Motif de consultation le plus fréquent en traumatologie
courante.
• Coût : 1,2 millions d’euros par jour.
• 80 – 85% Lésion du ligament latéral externe.
• Mécanisme : inversion - supination - rotation interne du
pied.
> Anatomie : ligament talo-fibulaire
antérieur
Tibia
Fibula
r e
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bu
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Li nté
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> Ligament talo-filulaire antérieur
> Anatomie : ligament calcanéo-fibulaire
antérieur
<- Talus
<- Fibula
Lig. Tibio-fibulaire post.
<- Lig talo-fibulaire
ant é anéo-
antérieur
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Cuboide
laire
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Liga
Calcanéum Tendons
fibulaires
> Ligament calcanéo-fibulaire antérieur
> Anatomie : ligament talo-fibulaire postérieur
Lig. tibio-fibulaire
postérieur
< Fibula
Talus tendons
fibulaires
calcanéum
> Anatomie : ligament collatéral médial
X Tibia
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Ligament ér
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Naviculaire---
> Quelle imagerie ?
Radiographie de la cheville
• Face et face en rotation interne de 20°.
• Profil strict.
Recommandations SFMU
Dans l’état actuel des données de la littérature :
• Les investigations radiographiques aux Urgences doivent être
limitées à des clichés standard simples.
• Trois incidences semblent souhaitables pour la cheville : face,
mortaise (face en rotation interne de 20°) et profil.
• Les autres techniques (clichés dynamiques, scanner, échographie,
arthrographie, IRM) sont du ressort du spécialiste et généralement
réservées à des tableaux chroniques, chirurgicaux ou concernant
des sportifs de haut niveau.
Actualisation de la conférence de consensus l’entorse de cheville au service d'urgence 2004
> Entorse de la cheville
Interrogatoire
• Mécanisme.
• Circonstances de survenue.
• Perception d’un craquement.
• Evolution de la douleur.
• Impotence fonctionnelle.
• Episode antérieur.
• Antécédents généraux : thrombose, ulcère gastrique.
> Entorse de la cheville
Examen clinique
• Inspection de la cheville :
• Ecchymose.
• Hématome ”en oeuf de pigeon”.
• Oedème.
• Palpation :
• Trajet ligamentaire.
• Pointe des malléoles externe et interne.
• Partie postérieure des malléoles sur 6 cm
de haut.
• Scaphoïde tarsien et tête 5ème
métatarsien.
> Critères d’Otawa
• La radiographie est justifiée pour tout patient présentant une douleur de la région malléolaire
et/ou du tarse s’il présente l’un des critères suivants :
- Pour la cheville : existence d’une douleur de la région malléolaire associée à :
- une incapacité de se mettre en appui immédiatement et au SAU (impossibilité de faire 4 pas), ou
- une sensibilité à la palpation osseuse du bord postérieur ou de la pointe de l’une des deux
malléoles.
- Pour le tarse : existence d’une douleur de la région du tarse associée à :
- une incapacité de se mettre en appui immédiatement et au SAU (impossibilité de faire 4 pas)
ou
- une sensibilité à la palpation osseuse du scaphoïde ou de la base du 5e métatarsien.
- Être âgé de plus de 55 ans
Selon Strell et coll. - JAMA, 16 mars 1994, vol. 277, n° 1 1
> Entorse de la cheville
Echographie
> Entorse de la cheville
Echographie (2)
> Traitement entorse LLE : entorse de
moyenne gravité
Si rupture isolée du faisceau antérieur
(ligament talo-fibulaire antérieur) :
• Glace.
• Antalgiques.
• Orthèse stabilisatrice de cheville portée sur une
chaussette avec baskets, durant 3 semaines 24/24h.
Orthèse
stabilisatrice de
cheville
> Traitement entorse LLE : entorse grave
Rupture du faisceau moyen (ligament calcanéo-fibulaire)
• Echographie pour confirmation.
• Glace, antalgiques, repos selon douleur
• Orthèse stabilisatrice de cheville : 5 - 6 semaines avec
baskets.
> Traitement entorse LLE : entorse grave (2)
Rupture du ligament tibio-fibulaire antérieur
• Echographie pour confirmation.
• Immobilisation par botte plâtrée ou botte de marche montée sur
chaussure : 5 semaines.
• Avis orthopédique.
> Entorse LLE + arrachement osseux
• Taux de récidive de l’entorse élevé.
• Traitement chirurgical si fragment osseux d’une taille > 5 mm.
• Immobilisation par botte plâtrée ou botte de marche montée sur
chaussure : 15 jours puis orthèse stabilisatrice de cheville 3
semaines.
• Avis orthopédique.
> Les autres traitement
• Protocole RICE (Rest = repos, Ice = glace, C =
compression, E = élévation).
• Strapping.
• Botte plâtrée.
• Résine de contention semi-rigide.
> Les autres traitement (1)
• Protocole RICE (Rest = repos, Ice = glace, C =
compression, E = élévation).
• Strapping.
• Botte plâtrée.
• Résine de contention semi-rigide.
> Les autres traitement (2)
Recommandations SFMU
Les AINS locaux ont un effet antalgique supérieur au placebo
et seraient aussi efficaces que les AINS généraux.
Le traitement antalgique de première intention reste le
paracétamol.
Le traitement préventif par HBPM reste le traitement de
référence lorsqu’il existe une immobilisation.
Actualisation de la conférence de consensus l’entorse de cheville au service d'urgence 2004
> Entorse LLE : résumé
• Rupture simple du LLE : Traitement par orthèse
stabilisatrice de cheville.
• Chirurgie en urgence :
• Suites plus longues.
• Problème cutané.
• Algodystrophie.
• Raideur post-opératoire.
• Meilleurs résultats si chirurgie à distance de l’épisode aigu.
Recommandations SFMU
Le traitement fonctionnel reste actuellement le traitement de
référence avec l’utilisation des orthèses stabilisatrices, même si
certaines études tendent à prouver la supériorité du traitement
chirurgical.
Le traitement symptomatique (protocole RICE) est appliqué dans la
majorité des revues, mais discuté concernant l’application de glace.
Actualisation de la conférence de consensus l’entorse de cheville au service d'urgence 2004
> Entorse LLE : surveillance au cabinet
médical
• Revoir le patient avant la fin de la première semaine pour
réévaluation diagnostique et thérapeutique :
• 1ère reconvocation, 3 possibilités :
• Impotence discrète ou absente (absence de douleur à la
marche, simple sensibilité talo-fibulaire ant.) : interrompre
le traitement.`
• Impotence modérée : marche possible mais douloureuse,
hématome ou ecchymose, douleur palpation 2 faisceaux
du LLE : poursuite de l’immobilisation avec prescription
physiothérapie antalgique.
• Impotence importante : marche impossible ou très
douloureuse : douleur palpation ligament latéral et médial
immobilisation 5 à 6 semaines au départ immobilisation
stricte (plâtre ou résine) durant « semaines.
Vè Conférence de consensus l’entorse de cheville au service d'urgence 1995
> Traitement : Ligament collatéral médial (LLI)
• Echographie pour confirmation.
• Si écho. Normale demander une IRM : recherche lésion
tendon jambier postérieur.
• Immobilisation stricte par botte plâtrée ou botte de marche
montée sur chaussure durant 3 semaines jours puis orthèse
stabilisatrice de cheville durant 2 à 3 semaines.
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Ligament rie
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> Traitement : rééducation
Objectifs
• Lutte contre la douleur.
• Lutte contre l’œdème.
• Amélioration de la mobilité articulaire.
• Renforcement musculaire.
• Maintenir les sensations articulaires.
• Elle sera précoce.
• 10 à 20 séances.
> Traitement
Conseils à tout porteur d’attelle stabilisatrice
• Garder l’attelle jour et nuit jusqu’à la nouvelle consultation.
• Mise en place et utilisation : ne jamais la porter à même la peau,
mettre toujours au préalable une chaussette en coton ; les deux
coques latérales de l’attelle sont réunies par une bande réglable
passant sous le talon.
• Une fois mise en place, la fermeture des coques est assurée par
les bandes velcro en plaçant d’abord la bande inférieure.
• La chaussure est mise en place (chaussure à lacets de ville, ou
chaussure de sport), les lacets sont serrés et la bande supérieure
est ensuite enroulée pour que les coques latérales s’appliquent sur
la jambe ; un réglage de l’attelle est parfois nécessaire les 24
premières heures.
• L’attelle doit être retirée pour la douche en faisant attention aux
mouvements précipités et incertains : il est nécessaire d’essuyer
correctement la peau pour éviter la macération.
> Entorse de la cheville
Les séquelles
• Instabilité chronique avec récidives d’entorses.
• La douleur.
• La limitation de mobilité.
• Le conflit mécanique cicatriciel (impingement) = interposition de
tissu cicatriciel synovio-capsulaire au carrefour tibio-talo-
fibulaire responsable de douleur.
• Certains troubles statiques.
• L’Arthrose post-traumatique.
> Pose d’un strapping de la cheville
Le matériel nécessaire est le suivant :
• Elastoplaste largeur 6 cm : 2 rouleaux.
• Elastoplaste 3 cm : 1 rouleau.
• Elastomousse ou sous bande : 1 rouleau.
Mise en place de l'élastomousse et de 2 compresses protégeant le tendon
du jambier antérieur et le tendon d'Achille
> Pose d’un strapping de la cheville
Mise en place de 2 ancrages en élastoplaste de 6 cm de largeur :
- Un ancrage supérieur, à l'union du tiers inférieur et du tiers moyen de la
jambe, sous la forme d'une circulaire appliquée sans tension.
- Un ancrage inférieur, au niveau de l'avant pied, sous la forme d'une
circulaire appliquée sans tension.
> Pose d’un strapping de la cheville
Mise en place de 2 étriers verticaux en élastoplaste de 6 cm de largeur :
- Le premier étrier est appliqué à la face interne de la jambe, depuis
l'ancrage supérieur, passant en arrière de la malléole interne, puis à la
face inférieure du talon et revenant sur la face externe de la jambe, jusqu'à
l'ancrage supérieur, en passant en arrière de la malléole externe. C'est sur
la face externe que la tension mise dans la bande est importante. Il est
nécessaire ici de bien étirer la bande pour éliminer partiellement son
élasticité.
> Pose d’un strapping de la cheville
Mise en place du second étrier vertical, il est appliqué selon le même
principe, mais il doit passer en avant des 2 malléoles et chevauche le
premier en tuile, de moitié
> Pose d’un strapping de la cheville
Fermeture avec de l'élastoplaste de 3 cm de largeur
que l'on découpe en plusieurs bandes de même
longueur :
• Fermeture inférieure : on applique la première
bande à la face plantaire, au niveau de l'ancrage
inférieur, en rabattant les deux chefs latéraux sur le
dessus du pied, sans tension. On procède de la
même manière avec les autres bandes en les faisant
chevaucher en tuile à demi, jusqu'à ce que l'on
atteigne le devant de la jambe.
• Fermeture supérieure : on applique la première
bande à la facepostérieure de la jambe, en rabattant
les deux chefs latéraux sur le devant de la jambe,
depuis l'ancrage supérieur, jusqu'au niveau des
malléoles. Les bandes successives doivent se
chevaucher en tuile et être posées sans tension.
> Fracture du talus (astragale)
Etude générale
• Fractures rares.
• Os exposé aux traumatismes de par sa situation intermédiaire
entre la jambe et le pied.
• Recouvert sur les 3/5 de cartilage.
• Pas d’insertion musculaire à son niveau = précarité
vascularisation.
• Importance de l’arthrose, pseudarthrose et nécrose.
Curvale G, Bataille JF, Rochwerger A - Fractures et luxations du talus. Encycl Med
Chir,Appareil locomoteur, 14-091-A-10, 1997, 11 p.
> Fracture du talus (astragale)
Anatomie
• 3 parties : corps, le col et la tête.
• Vascularisation : pénètre essentiellement par les faces
dorsales, latérale et inférieure du col.
> Fracture du talus (astragale)
Diagnostic clinique
• Douleur du pied chez un patient qui a fait une chute
• Attention : si lésion parcellaire ou lésion non déplacée :
absence de déformation du pied.
• Toute douleur du pied avec incapacité d’appuyer son pied au
sol = examen clinique très précis.
> Fracture du talus (astragale)
Anatomopathologie
• Plusieurs types de fractures : parcellaire et totale.
Fracture
ostéochondrale du
dome
Fracture
parcellaire
de la tête
Fracture
du procassus
Type I :Fracture du II : Fracture III Fracture du col
latéral
Col non déplacée déplacée avec avec grand
luxation tous déplacement
talienne
> Fracture du talus (astragale)
Bilan d’imagerie
• Radiographies standards : incidence de profil strict et de face
permettent de préciser le type de fracture.
• Si doute ou dans le cadre d’une meilleure évaluation
préthérapeutique de la fracture, scanner.
> Fracture du talus (astragale)
Modalités thérapeutiques fractures parcellaires
• Fractures ostéochondrales du dôme du talus non Fracture
déplacées : immobilisation par botte plâtrée 4 - 6 ostéochondrale du
dome
semaines.
• Fractures ostéochondrales du dôme du talus
déplacées : traitement chirurgical par arthroscopie :
fixation par colle biologique ou agrafe résorbable.
• Fractures du processus postérieur : immobilisation Fracture
du procassus
par botte plâtrée 4 semaines minimum. latéral
• Fractures tubercule latéral : immobilisation par
botte plâtrée 4 - 6 semaines.
> Fracture du talus (astragale)
Modalités thérapeutiques
• Fractures non déplacées type I : traitement
orthopédique par botte plâtrée = immobilisation de 6
semaines minimum sans appui.
• Appui total non autorisé avant 3 à 4 mois.
• Fractures déplacées type II et III : traitement
chirugical en urgence : réduction + osthéosynthèse
par une ou 2 vis puis immobilisation plâtrée pour
protéger le montage.
> Fracture du talus (astragale)
Risques évolutifs
• Séquelles importantes si traumatisme grave avec boiterie
présente 3 fois sur 4 :
• Arthrose 1 fois sur 2.
• Nécrose 7 fois sur 10.
• Pseudarthroses plus rares.
Nécrose Pseudarthrose du col du talus
du talus
> Stratégies de prise en charge : aspect
médico-économique
• Fréquence des complications de type arthrose et nécrose dans
les fractures du talus.
