Cas clinique n°7
Hôpital Militaire Principal
d’instruction de Tunis
4ème rencontres en infectiologie : 13-14 octobre 2017
• Patient MB , 70 ans
• Antécédents : Diabète insulino-nécessitant , HTA
• En Janvier :
-fièvre à 40°C apparue brutalement 2 jours plus tôt
-myalgies, céphalées et toux sèche
Amoxicilline 1g x 3/j
• A consulté 48 heures après aux urgences :
altération de l’état général
dyspnée
toux productive
• L’examen objective:
fièvre à 38,7°C
polypnée à 28 cycles /min avec SaO2 = 98 %
TA=160/90 mm Hg, FC =110 bts/mn
discrets râles crépitants à l’auscultation
GAD = 2,80 g/l
Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous:
1. Pneumonie communautaire aigue
2. Bronchite aigue
3. Légionellose
4. Tuberculose pulmonaire
5. Embolie pulmonaire
Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous:
1. Pneumonie communautaire aigue
2. Bronchite aigue
3. Légionellose
4. Tuberculose pulmonaire
5. Embolie pulmonaire
À la biologie :
GB = 10 600 élts/mm3
(PNN = 8600 élts/mm3, Lym = 1200 élts/mm3 )
CRP= 15 mg/ml
VS = 60 mm H1
Fonction rénale : normale
Fonction hépatique : normale
Radiographie du thorax
Hospitalisation
Prélèvements
microbiologiques
Lévofloxacine
500 mg/j
Quels prélèvements à visée microbiologique
préconisez vous ?
1. Examen cytobactériologique des crachats (ECBC)
2. Prélèvement trachéal protégé (PTP)
3. Hémocultures
4. Sérologie Chlamydia/Mycoplasma
5. Antigènurie legionnella / pneumocoque
Quels prélèvements à visée microbiologique
préconisez vous ?
1. Examen cytobactériologique des crachats (ECBC)
2. Prélèvement trachéal protégé (PTP)
Streptococcus
3. Hémocultures pneumoniae :
1ère bactérie à
suspecter
4. Sérologie Chlamydia/Mycoplasme
5. Antigénurie legionnella / pneumocoque
Pour l’ECBC de notre patient, le frottis coloré au bleu
de méthylène a montré l’aspect suivant, que doit faire
le microbiologiste?
Le frottis de crachat coloré au bleu de méthylène
a montré cet aspect, que doit faire le microbiologiste?
1. C’est un prélèvement impropre à la culture, il doit le jeter
2. Il doit mettre en culture le prélèvement quelque soit l’aspect
du frottis
3. Il doit mettre en culture le prélèvement car ce dernier est
riche en leucocytes
4. Il doit mettre en culture le prélèvement car ce dernier est
riche en cellules épithéliales
5. Il doit ensemencer au moins une gélose au sang cuit et une
gélose au sang
Le frottis de crachat coloré au bleu de méthylène
a montré cet aspect, que doit faire le microbiologiste?
1. C’est un prélèvement impropre à la culture, il doit le jeter
2. Il doit mettre en culture le prélèvement quelque soit l’aspect
du frottis
3. Il doit mettre en culture le prélèvement car ce dernier est
riche en leucocytes
4. Il doit mettre en culture le prélèvement car ce dernier est
riche en cellules épithéliales
5. Il doit ensemencer au moins une gélose au sang cuit et une
gélose au sang
Critères de Bartlett
Cellules / champs Qualité du Mise en
Epithéliales Leucocytes prélèvement culture
> 25 - salivaire Impropre à
la culture
<25 Impropre à
10-25 douteux la culture
>25 Cultiver
<10 Impropre à
la culture
< 10 10-25 acceptable Cultiver
>25 approprié Cultiver
Voici l’aspect des géloses ensemencées après 48H
d’incubation, qu’en déduisez vous ?
Voici l’aspect des géloses ensemencées après 48H
d’incubation, qu’en déduisez vous ?
1. Culture négative
2. Culture positive à Streptococcus pneumoniae
3. Culture positive à Haemophilus influenzae
4. Absence de germes pathogènes
5. Culture contaminée
Voici l’aspect des géloses ensemencées après
48H d’incubation, qu’en déduisez vous ?
1. Culture négative
2. Culture positive à Streptococcus pneumoniae
3. Culture positive à Haemophilus influenzae
4. Absence de germes pathogènes
5. Culture contaminée
Exemple de culture positive d’un crachat
(seuil > 107 UFC/ml)
Résultats des prélèvements à visée microbiologique :
Hémocultures : négatives
Antigénurie pneumococcique : négative
Antigénurie legionnella : négative
Sérologies Chlamydia / Mycoplasma : négatives
• Evolution clinique après 48 heures
d’antibiothérapie Aggravation
fièvre à 39°C, en plateau
polypnée à 34c/min avec PaO2=60 mmHg
TA=90/50 mm Hg FC =120 bats/min
transféré en USI intubé et ventilé
scanner thoracique
TDM thoracique:
Condensations alvéolaires bilatérales prédominant en sous pleural
Devant cette évolution défavorable et la négativité des
prélèvements bactériologiques, que suspectez vous ?
1. Infection respiratoire basse à bactérie résistante
2. Infection respiratoire basse d’origine virale
3. Infection respiratoire basse d’origine mycosique
4. Lymphangite carcinomateuse
5. Hémorragie intra-alvéolaire
Devant cette évolution défavorable et la négativité des
prélèvements bactériologiques, que suspectez vous ?
1. Infection respiratoire basse à bactérie résistante
2. Infection respiratoire basse d’origine virale
3. Infection respiratoire basse d’origine mycosique
4. Lymphangite carcinomateuse
5. Hémorragie intra-alvéolaire
Une infection virale respiratoire est suspectée,
quel(s) virus peu(ven)t être incriminé(s) ?
1. Mers-Coronavirus (Mers-Cov)
2. Influenza A
3. Influenza B
4. Rhinovirus
5. Virus respiratoire syncytial (VRS)
Une infection virale respiratoire est suspectée,
quel(s) virus peu(ven)t être incriminé(s) ?
1. Mers-Coronavirus (Mers-Cov)
2. Influenza A
3. Influenza B
4. Rhinovirus
5. Virus respiratoire syncytial (VRS)
Quels types de prélèvements doit on réaliser
devant la suspicion d’une pneumopathie virale ?
1. Ecouvillonnage nasal
2. Aspiration naso-pharyngée
3. Ecouvillonnage pharyngé
[Link]élèvement respiratoire (Lavage broncho-
alvéolaire ou aspiration endotrachéale)
5. Biopsie de la muqueuse nasale
Quels types de prélèvements doit on réaliser
devant la suspicion d’une pneumopathie virale?
1. Ecouvillonnage nasal
2. Aspiration naso-pharyngée
3. Ecouvillonnage pharyngé
[Link]élèvement respiratoire (Lavage broncho-
alvéolaire ou aspiration endotrachéale)
5. Biopsie de la muqueuse nasale
décharger l'écouvillon
dans le milieu de transport
virologique
introduire l'écouvillon dans les narines
naso-pharynx
frotter vigoureusement
Quelles analyses virologiques peut on réaliser en
priorité à partir de ce prélèvement ?
1. Test rapide
2. Culture cellulaire
[Link] des antigènes viraux par
immunofluorescence
4. Recherche du génome des virus respiratoires
5. Sérologies
Quelles analyses virologiques peut on réaliser en
priorité à partir de ce prélèvement ?
1. Test rapide
2. Culture cellulaire
[Link] des antigènes viraux par
immunofluorescence
4. Recherche du génome des virus respiratoires
5. Sérologies
Pour notre patient, une aspiration endo-trachéale a été
faite :
Voici le résultat du test rapide de la grippe.
Interprétez ?
Infection par le
virus Influenza A
Rappel Virus Influenza
Famille: Orthomyxoviridae
Antigénicité de type (A, B, C) :
Nucléoprotéine
Antigénicité de sous-type
(grippe A) :
16 Hemagglutinine
9 Neuraminidase
Génome : ARN segmenté
à polarité négative (8
segments pour A et B et 7
pour C)
E En cas de négativité du test rapide de grippe,
quelle aurait été votre attitude ?
1. J’élimine formellement la possibilité d’une grippe
2. Je refais le test
3. J’évoque une grippe à virus Influenza C
4. Je complète par RT-PCR car le diagnostic de grippe
n’est pas éliminé
5. Je demande une sérologie de la grippe
En cas de négativité du test rapide de grippe,
quelle aurait été votre attitude ?
1. J’élimine formellement la possibilité d’une grippe
2. Je refais le test
3. J’évoque une grippe à virus Influenza C
4. Je complète par RT-PCR car le diagnostic de grippe
n’est pas éliminé
5. Je demande une sérologie de la grippe
Evaluation of five rapid diagnostic kits for influenza A/B virus
Chi Hyun Cho et al J Virol Methods. 2012 Sep 8. pii: S0166-0934
253 patients (influenza A, n = 67; B, n = 86; échantillons négatifs, n = 100)
Echantillons collectés entre janvier 2009 et décembre 2011
Il s’agit d’une pneumopathie virale à virus
Influenza A (grippe maligne), confirmée par
test rapide
Quelles mesures d’hygiène préconisez vous ?
1. Isolement dans une chambre seul
2. Isolement avec les autres patients grippés
3. Patient : masque chirurgical
4. Personnel : masque seulement
5. Personnel : masque, gants, blouse et lavage des
mains
Quelles mesures d’hygiène préconisez vous ?
1. Isolement dans une chambre seul
2. Isolement avec les autres patients grippés
3. Patient : masque chirurgical
4. Personnel : masque seulement
5. Personnel : masque, gants, blouse et lavage des
mains
FFP2: type de masque que doit
porter le médecin pour se
protéger des aérosols émis par le
patient
Masque chirurgical : porté par le
patient pour protéger les soignants
des aérosols émis par ce dernier
Transmission du virus Influenza
Directe Indirecte
• Gouttelettes +++ • Matériel médical
• Surfaces inertes
• Objets usuels
• Contact
• Aéroportée
• Manuportée
Quel traitement prescrivez vous ?
1. Raltégravir
2. Amantadine
3. Rimantadine
4. Oseltamivir
5. zanamivir
Quel traitement prescrivez vous ?
1. Raltégravir
2. Amantadine
3. Rimantadine
4. Oseltamivir
5. zanamivir
Quel est le mécanisme d’action de l’Oseltamivir
(Tamiflu®) ?
1. Inhibe la neuraminidase virale
2. Inhibe l’hémagglutinine virale
3. Empêche le virus de pénétrer dans la cellule
épithéliale ciliée respiratoire
4. Empêche la libération de nouveaux virions à partir
de la cellule infectée
5. Inhibe la polymérase virale
Quel est le mécanisme d’action de l’Oseltamivir
(Tamiflu®) ?
1. Inhibe la neuraminidase virale
2. Inhibe l’hémagglutinine virale
3. Empêche le virus de pénétrer dans la cellule
épithéliale ciliée respiratoire
4. Empêche la libération de nouveaux virions à partir
de la cellule infectée
5. Inhibe la polymérase virale
Rappel : Mécanisme d’action des
médicaments anti-viraux / Grippe
Existe-t-il des souches du virus Influenza
résistantes à l’Oseltamivir (Tamiflu®) ?
1. Oui
2. Non
Existe-t-il des souches du virus Influenza
résistantes à l’Oseltamivir (Tamiflu®) ?
1. Oui
2. Non
Quel(s) est/sont le(s) mécanisme(s) de cette
résistance ?
1. Mutation de la neuraminidase
2. Mutation de l’hémagglutinine
3. Inactivation enzymatique du médicament
4. Imperméabilité
5. Perte de la protéine M2
Quel(s) est/sont le(s) mécanisme(s) de cette
résistance ?
1. Mutation de la neuraminidase
2. Mutation de l’hémagglutinine
3. Inactivation enzymatique du médicament
4. Imperméabilité
5. Perte de la protéine M2
Influenza viruses resistant to neuraminidase inhibitors
Aneta Nitsch-Osuch and Lidia Bernadeta Brydak
Biochimica Polinica, Vol. 61, No 3/2014, 505–508
Quelle mesure prophylactique aurait pu éviter au
patient une telle évolution défavorable ?
La vaccination contre la grippe
Le vaccin antigrippal
Prévient la grippe chez 70 – 90% des adultes en
bonne santé
Chez les personnes âgées et fragiles , il semble
réduire :
• Les pneumonies (39 à 68 %)
• Les hospitalisations (28 à 65 %)
• La mortalité (56 à 76 %)
Une révision annuelle de la composition du
vaccin antigrippal est nécessaire car :
1. Le virus présente une grande variabilité génétique
2. Une cassure antigénique se produit chaque année
3. Un glissement antigénique est possible
4.L’apparition de nouveaux variants viraux est possible
5. Le virus peut échanger des fragments d’ADN avec
un autre virus Influenza en cas de co-infection
Une révision annuelle de la composition du
vaccin antigrippal est nécessaire car :
1. Le virus présente une grande variabilité génétique
2. Une cassure antigénique se produit chaque année
3. Un glissement antigénique est possible
4.L’apparition de nouveaux variants viraux est possible
5. Le virus peut échanger des fragments d’ADN avec
un autre virus Influenza en cas de co-infection
Le vaccin antigrippal injectable :
1. Est un vaccin vivant atténué
2. Est un vaccin inactivé, fragmenté
3. Est contre-indiqué en cas d’allergie aux protéines
de l’œuf
4. Est administré en général au printemps
5. Est un vaccin trivalent comportant: une souche
A H1N1, une souche A H3N2 et une souche B
Le vaccin antigrippal injectable :
1. Est un vaccin vivant atténué
2. Est un vaccin inactivé, fragmenté
3. Est contre-indiqué en cas d’allergie aux protéines
de l’œuf
4. Est administré en général au printemps
5. Est un vaccin trivalent comportant: une souche
A H1N1, une souche A H3N2 et une souche B
La vaccination des sujets à risques doit être faite
de façon annuelle pour deux raisons. Lesquelles ?
La vaccination des sujets à risques doit être faite
de façon annuelle pour deux raisons. Lesquelles ?
1/ Réactualisation annuelle de la composition
vaccinale en fonction des souches virales circulantes
2/ Durée de l’immunité post-vaccinale : très limitée
( de l’ordre de 8 mois)
Grippe : virus très variable
Réassortiment de virus grippaux :
Pandémies
Qui vacciner ?
• Age > 65 ans
• Femmes enceintes
• Pathologie chronique (respiratoire , cardiovasculaire, rénale ou métabolique)
• Immunodépression
• Obésité morbide (IMC >= 40 kg/m²)
• Personnes vivants en collectivité
• L’entourage de nourrisson < 6 mois présentant de facteurs de risque de
grippe sévère
• Milieu professionnel ( Personnel de santé , Personnel naviguant des bateaux
et des avions et guides touristiques )
Contre indications au vaccin antigrippal
Très limitées :
Temporaires :
maladies infectieuses aigue en évolution
injections récente de gammaglobulines
Définitives :
allergie authentique à l’ovalbumine
Infection virale du tractus respiratoire
Evolution: mode épidémique (impact socioéconomique +++)
Morbidité et mortalité chez les personnes âgées et
souffrants de pathologies chroniques
2 complications majeures:
Grippe maligne précoce
Surinfection bronchique bactérienne
L’oseltamivir (IN): indication ciblée
La prévention repose sur la vaccination annuelle
