Traitement du diabète
de type 2 : retour aux bases !
dossier thématique
Prise en charge nutritionnelle
du diabète de type 2 :
certitudes et controverses
Nutritional management of type 2 diabetes: evidences and controversies
Jean-Michel Lecerf*
»»La diététique du diabète a toujours évolué au gré des modes Dietary recommendations in type 2 diabetes change with
et des connaissances. De ce fait, consensus et controverses se time, fashion and knowledges. So consensus and debates
succèdent. alternate.
»»Souvent négligée devant l’efficacité des traitements Nutritional management is often neglected due to the efficacy
médicamenteux, elle joue cependant un rôle majeur dans of drug therapy. However it plays a major role in glycemic
l’équilibre glycémique au début de l’affection et dans les control at the beginning of the disease and in cardiovascular
complications cardiovasculaires. complications.
P o i nt s f o rt s
»»La perte de poids en cas d’obésité viscérale joue un rôle majeur When there is an abdominal obesity weight loss is essential
pour réduire la glycémie à jeun au début de la maladie, tandis in order to decrease glycemia, at the onset of the disease,
Highlights
que l’index glycémique intervient davantage sur la glycémie whereas glycemic index is mainly important for postprandial
postprandiale. glycemia.
»»La réduction du risque cardiovasculaire passe par l’amélioration Decrease of the cardiovascular risk needs the improvement
du profil lipidique grâce à une réduction modérée de l’apport of plasma lipid profile, through a reduction of carbohydrates
glucidique. La lutte contre le stress oxydant, des apports élevés intake. Fight against oxidative stress, high omega 3 fatty acids
en acides gras ω3, des conseils sur la cuisson, un apport élevé intakes, cooking advices, high fiber and low salt intakes are
en fibres et modéré en sel sont les autres mesures prioritaires. other good recommendations.
Mots-clés : Diabète – Prise en charge nutritionnelle – Glucides – Index Keywords : Diabetes – Dietary management – Carbohydrates –
glycémique – Risque cardiovasculaire. Glycemic index – Cardiovascular risk.
L
a diététique du diabétique est souvent négligée Bref historique
par les patients, peut-être en partie parce que
la nutrition en tant que discipline scientifique La diététique du diabétique a connu différentes modes
n’est pas assez prise en considération par… les diabéto au gré de l’évolution des concepts. Alors que Claude
logues. En effet, la thérapeutique du diabète a fait telle- Bernard avait déjà montré le rôle du foie dans la pro-
ment de progrès depuis quelques années que patients duction de glucose, les médecins de la fin du XIXe siècle
comme praticiens perdent parfois le sens de l’utilité et du début du XXe considéraient encore que, pour
d’une prise en charge nutritionnelle adaptée. Enfin, la réduire la glycémie, et donc la glycosurie, il suffisait de
nutrition est encore souvent source de controverses, supprimer les entrées de glucides. À une époque où
y compris en ce qui concerne le diabète, ce qui jette le ni les sulfonylurées ni l’insuline n’existaient, on précipi-
trouble et conduit à l’inaction. tait ainsi l’acidocétose et la mort du patient. Jusqu’aux
* Service de nutrition,
institut Pasteur de Lille ;
Or, la nutrition joue un rôle majeur aussi bien dans la années 1960-1970, la seule mesure diététique qui a
service de médecine prévention du diabète – avec la lutte contre la séden- prévalu était la chasse aux glucides. Les patients en
interne, CHRU de Lille. tarité – que dans son traitement et ses complications. avaient retenu “chasse au saccharose”. Ce qui est resté.
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Prise en charge nutritionnelle du diabète de type 2 : certitudes et controverses
Dans les années 1970-2000, on a pris conscience que tissu adipeux périviscéral et qui stimulent la production
les patients diabétiques mouraient à la suite d’infarctus de glucose par le foie. D’autres facteurs que le surpoids
en partie parce qu’ils mangeaient plus gras, mangeant abdominal contribuent à l’insulinorésistance, notam-
moins glucidique. C’est à cette époque que l’on a com- ment l’inflammation bas-grade. La perte de poids est le
mencé à faire la chasse aux lipides, et particulièrement meilleur moyen de diminuer l’insulinorésistance chez le
aux acides gras saturés, accusés de tous les maux : les patient diabétique – c'est une certitude –, à condition,
patients ont recommencé à manger des glucides. En toutefois, que l’insulinopénie ne soit pas trop installée.
1981, D.J. Jenkins a développé le concept d’index glycé- Il faut ajouter également que, dans toutes les études,
mique, qui avait, au moins en théorie, une application les patients diabétiques perdent moins de poids que
chez le patient diabétique : il permettait de nuancer les patients non diabétiques, peut-être du fait de leur
l’élargissement de la ration glucidique grâce à la prise sédentarité, de leur âge, de leur moindre masse maigre
en compte de l’aspect qualitatif de l’apport en glucides. ou de l’infiltration lipidique de celle-ci conduisant à la
En réalité, on a assisté à une inflation démagogique lipotoxicité… Cependant, une étude récente suggère
de l’apport glucidique, sous prétexte que l’index gly- une rémission très rapide du diabète après une res-
cémique du glucide considéré était bas : les patients se triction calorique drastique (régime à 600 Kcal), qui
sont remis à manger gâteaux, sucre et fructose ! engendre une perte de poids rapide et sévère (1).
C’est aussi l’époque où l’on disait que les patients diabé- Perdre du poids signifie réduire l’apport énergétique
tiques devaient avoir une alimentation normale, comme et non pas l’apport lipidique seul, car cela équivaudrait
les gens “normaux”. Mais qu’est-ce qu’une alimentation à trop accroître l’apport glucidique (en valeur relative
normale ? Des sujets “normaux” mangent-ils normale- et/ou absolue).
ment ? Les patients en ont conclu qu’ils devaient manger L'un des paradoxes diététiques chez les patients diabé-
comme tout le monde, ce qui est sans doute une erreur tiques pourrait être représenté par l’impact de la prise
sur le plan de l’équilibre entre les glucides et les lipides. du petit déjeuner sur la glycémie et sa variabilité. Une
Sommes-nous, depuis 10 à 12 ans, entrés dans la étude préliminaire randomisée, dans le cadre d’une ali-
période de la sagesse et de l’équilibre bien compris ? mentation relativement hyperglucidique (55 %), montre
une diminution de la glycémie moyenne (p < 0,06), à la
limite de la significativité, ainsi qu'une forte réduction
Objectifs de la variabilité glycémique (p < 0,0001), soit – 32 %,
sur l’ensemble de la journée en l’absence de petit
Les objectifs de la nutrition chez le patient diabétique déjeuner (2) !
sont doubles : Des pistes de recherche qui visent à modifier la flore
✓✓ d’une part, contribuer à l’équilibre glycémique à jeun intestinale par des pré- ou des probiotiques, afin de
et en postprandial : pour cela, la réduction du poids et réduire l’inflammation bas-grade liée à la production
l’activité physique sont primordiales, mais pas suffi- de cytokines stimulée par le lipopolysaccharide (LPS),
santes. Un choix “éclairé” du type de glucides et de la sont à l’étude. Nous avons pu montrer récemment que,
quantité consommée semble essentiel ; chez des sujets sains, la prise de prébiotiques réduisait
✓✓ d’autre part, limiter les complications qui ne relèvent le LPS et les cytokines inflammatoires (3).
pas strictement de l’hyperglycémie : c’est le cas de l’athé- Le rôle des fibres (et des prébiotiques, ceux-ci étant
rosclérose, mais aussi de l’hypertension artérielle (HTA), des fibres) ne se limite pas à cet effet. On sait qu’elles
de l’insuffisance rénale et des complications neuro peuvent, en modulant la fermentation colique, stimuler
logiques et ophtalmologiques. la production de peptides intestinaux, notamment de
Pour chacun des objectifs, nous essaierons d’analyser GIP, PYY et GLP-1, entérohormones produites par les
si les recommandations nutritionnelles relèvent de cellules endocrines de l’intestin. Or, le GLP-1 peut ralentir
certitudes ou si elles font encore l’objet de discussions. la vidange gastrique, inhiber la ghréline et donc réduire
l’appétit, inhiber la production de glucagon et stimuler
Réduire la glycémie celle d’insuline : cela rendrait compte, notamment, de
La glycémie à jeun l’effet dit “second repas”, qui conduit à ce qu’un repas
La glycémie à jeun dépend de la production hépatique de riche en fibres diminue la glycémie à jeun avant le repas
glucose, laquelle est modulée par l’insuline (qui l’inhibe). suivant : cet effet “second repas” est bien documenté (4).
En cas d’insulinorésistance, la production hépatique de Enfin, il existe un champ d’investigations sur le rôle du
glucose est principalement liée à l’obésité abdominale chrome dans l’insulinosécrétion, et donc dans l’équilibre
via la production d’acides gras libres qui proviennent du glycémique. Aujourd’hui, la synthèse des études de la
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Traitement du diabète
de type 2 : retour aux bases !
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littérature ne permet pas de considérer qu’il existe un Le vinaigre ralentit la vidange gastrique et donc l’index
bénéfice du chrome dans la prise en charge du diabète glycémique, ce que plusieurs études ont bien montré.
de type 2 (DT2) [5]. Enfin, malgré un index insulinémique élevé, les produits
laitiers ont un index glycémique bas.
La glycémie postprandiale
Réduire la glycémie postprandiale dépend essentielle- Réduire les complications
ment de l’index glycémique des aliments, et peut-être Les complications cardiovasculaires
plus précisément encore de la charge glycémique, c’est- • Équilibre glucides/lipides
à-dire du produit de l'index glycémique par l'apport On s’est longtemps exclusivement focalisé sur le cho-
glucidique. Un repas avec un index glycémique bas peut lestérol LDL dans la prise en compte des lipides plasma-
entraîner une glycémie postprandiale plus basse. Or, tiques pour le risque CV. Or, si l’élévation du cholestérol
celle-ci est aussi un facteur de risque cardiovasculaire LDL est indéniablement un facteur du risque CV, elle
(CV). ne peut le résumer, d’autant que, chez le diabétique de
Malheureusement, l’index glycémique pose plus de type 2, le profil lipidique est très différent de celui du
problèmes qu’il n’apporte de solutions (6). Il faut d’abord sujet à risque non diabétique, avec une élévation des
rappeler que l’index glycémique est un paramètre méta- triglycérides, une baisse du cholestérol HDL du fait de
bolique, et non un paramètre nutritionnel : il n’est pas l’hypertriglycéridémie, et un cholestérol LDL souvent
“garanti”, c’est pourquoi son étiquetage ne doit pas être normal sur le plan quantitatif, mais avec des LDL petites
autorisé. Il résulte en effet de facteurs propres à l’aliment et denses, athérogènes.
(nature des glucides, composition, texture, granulomé- Or, les études sont très claires à ce sujet : la taille des
trie, cuisson, teneur en protéines, en lipides, acidité, LDL est inversement corrélée aux triglycérides plasma-
etc.) et à l’individu (vidange gastrique, mais aussi bien tiques et à l’apport lipidique (13, 14) ; ce qui signifie que
sûr utilisation du glucose et donc insulinorésistance et plus l’apport lipidique est bas (et l’apport glucidique
insulinopénie). En conséquence, il ne peut s’appréhen- élevé), plus les LDL sont de petite taille. À l’inverse,
der que pour l’ensemble de l’alimentation et donc la lorsque l’apport lipidique est plus élevé, y compris
somme des aliments, et, en théorie, l’index glycémique l’apport en acides gras saturés, les LDL sont de grande
des aliments pourrait être différent chez les sujets sains taille (15).
et chez les sujets diabétiques. Une étude récente sur 5 Il a même été montré, dans une population de femmes
aliments testés indique toutefois qu’il n’y aurait pas de coronariennes, que la progression de l’athérosclérose
différence pour l’index glycémique, mais qu'en revanche, était plus grande chez celles ayant des apports lipi-
l’index insulinémique serait différent chez les patients diques plus faibles et des apports glucidiques plus
diabétiques et les patients non diabétiques (7). élevés (16). On sait que les LDL petites et denses sont
Alors que les études montrant l’intérêt d’une alimenta- plus oxydables, ce qui rendrait compte de leur athéro-
tion avec un index glycémique bas pour la prévention génicité et du fait de leur passage accru par transcytose
du DT2 abondent (8), celles montrant son intérêt dans dans l’espace sous-endothélial.
la prise en charge du DT2 sont peu nombreuses, sur- En cas de syndrome métabolique, de DT2 ou d’obésité
tout sur le long terme. Les effets des légumes secs ont abdominale, l’afflux d’acides gras provenant du tissu adi-
cependant été étudiés dans une méta-analyse (9), ainsi peux viscéral stimule la production de triglycérides au
qu’un mode alimentaire global, le régime méditerra- niveau hépatique ; ceux-ci s’incorporent dans les VLDL,
néen, qui a fait l’objet de plusieurs études prouvant devenant des VLDL très riches en triglycérides : du fait
qu’il pouvait entraîner une baisse de l’HbA1c (10). Très de l’insulinorésistance et donc du déficit d’activité de la
récemment, l’étude Melbourne Collaborative Cohort lipoprotéine-lipase, la cascade lipolytique conduisant
Study a montré que l’alimentation méditerranéenne des VLDL aux LDL induit, dans ce cas, des LDL petites et
était associée à une réduction de la mortalité chez les denses (17). S’il existe simultanément un apport élevé
sujets diabétiques (11). On peut donc recommander en glucides (et un faible apport en lipides), les glucides
certains aliments tels que les légumineuses, qui ont stimulent la synthèse hépatique d’acides gras saturés
un index glycémique toujours bas, ainsi que les fruits, jusqu’au C16 :0. Ces acides gras saturés seront incorporés
sans excès cependant. La rétrogradation de l’amidon dans les VLDL et les LDL, devenant riches en acides gras
telle qu’elle est obtenue avec le refroidissement (ou la saturés endogènes et athérogènes (18)… Globalement,
congélation du pain) diminue aussi l’index glycémique un apport glucidique compris entre 40 et 45 % de la
en augmentant l’amidon résistant (12) : c’est le cas avec ration est souhaitable, avec un apport lipidique compris
les pommes de terre, le riz, les pâtes en salade. entre 35 et 40 % de l’apport énergétique non alcoolique.
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Prise en charge nutritionnelle du diabète de type 2 : certitudes et controverses
Parmi les glucides les plus hypertriglycéridémiants, ω3 (acide α-linolénique et ω3 à longue chaîne) ont
il faut citer le fructose, qui, en cas d’apport élevé et des effets protecteurs sur le plan des événements CV
isolé (en dehors du contexte complexe des fruits), est et des troubles du rythme chez le patient diabétique,
hypertriglycéridémiant (19), hyperuricémiant et hyper- ainsi que le suggère fortement l’étude Alpha Omega
glycémiant, et accroît le stress oxydatif. Trial publiée en 2010 (25).
Le cholestérol alimentaire est peu hypercholestérolé- Toutefois si les ω3 à longue chaîne (EPA + DHA) peuvent,
miant, sauf dans des conditions particulières, car il existe à forte dose, réduire les triglycérides et augmenter le
un équilibre entre l’absorption et la synthèse du cho- cholestérol HDL (tout en élevant le cholestérol LDL, en
lestérol d’une part, et entre les apports et l’absorption induisant des LDL de plus grande taille moins athéro-
d’autre part (quand les apports sont élevés, l’absorption gènes), ils peuvent altérer très modestement l’équilibre
baisse) [20]. L’organisme régule parfaitement le pool de glycémique en augmentant de façon non significative
cholestérol grâce à de nombreux systèmes sous contrôle l’HbA1c (26).
génétique. Il n’existe pas de lien formel entre le cho- ✓✓ La cuisson est un aspect trop rarement évoqué. Or,
lestérol alimentaire et le risque CV, sauf chez les sujets elle induit la production de composés de Maillard qui
diabétiques, ainsi que l’ont montré plusieurs études vont s’ajouter aux Advanced Glycated End products (AGE)
épidémiologiques (21). Il faut donc limiter son apport. endogènes résultant de l’hyperglycémie chronique. Ces
composés néoformés, en particulier la carboxyméthyl-
• Accroître les facteurs protecteurs lysine (CML) issue du chauffage excessif de nombreux
Compte tenu du risque cardiovasculaire élevé des aliments céréaliers, exercent des effets pro-oxydants
patients diabétiques, il est indispensable de mettre en et pro-inflammatoires, modifient le profil métabolique
place des mesures de prévention précoces et efficaces, dans un sens diabétogène et athérogène, et altèrent
d’où l’utilisation de statines chez la plupart des diabé- le profil plasmatique des acides gras, ainsi que nous
tiques. Mais ce n’est pas suffisant. La nutrition est très avons pu le montrer chez des sujets sains (27). Chez
importante, et tout ce qui peut y contribuer est utile. les patients diabétiques, leur taux élevé serait associé
✓✓ L’accroissement des systèmes de défense antioxy- aux complications vasculaires (28).
dante : le zinc, le sélénium, les vitamines E et C, les ✓✓ Risque rénal : l’apport en protéines ne doit être ni
caroténoïdes et les polyphénols sont les principaux trop faible, pour éviter l’aggravation d’une sarcopénie
nutriments considérés comme ayant des effets antioxy- très fréquente chez le patient diabétique âgé, ni trop
dants. Les études montrant leur bénéfice isolément au élevé, car cela conduirait à un état d’hyperfiltration glo-
cours du DT2 ne sont pas assez convaincantes, mais mérulaire. Or, les enquêtes alimentaires montrent que
en accroître les sources par une alimentation riche les patients diabétiques ont une alimentation hyperpro-
en fruits et légumes (vitamine C, caroténoïdes, poly- tidique. Cependant, une méta-analyse a montré qu’un
phénols), en huile végétale (vitamine E) et en produits faible apport en protéines, s’il réduisait la protéinurie,
laitiers (zinc, sélénium) est de bon sens (22). Les ali- ne semblait pas améliorer la fonction rénale de patients
ments naturellement les plus riches en polyphénols diabétiques (29). Mais ces conclusions sont discutées
sont les fruits, les légumes (oignons, etc.), le vin rouge, (30). La nature des protéines pourrait jouer un rôle
le thé, les épices, le cacao, l'huile d’olive vierge, les important ; une étude chez des patients diabétiques
noix, le soja, etc. ayant une néphropathie et utilisant des protéines de
L’apport en fer, et donc en viande rouge, ne doit pas soja a montré des résultats intéressants sur le profil
être excessif dans la mesure où il existe souvent une lipidique et la fonction rénale (31). Globalement, on
hépatopathie métabolique de surcharge avec hyper- peut recommander sans inconvénient un apport pro-
ferritinémie, et où l’excès de fer peut induire un stress tidique à 0,8 g/kg/j.
oxydatif et peut-être exercer un effet diabétogène et ✓✓ Hypertension artérielle : la majorité des sujets dia-
athérogène (23, 24). bétiques est hypertendue. La réduction du poids est
✓✓ L’augmentation des apports en acides gras ω3 est la mesure essentielle permettant de réduire la quan-
une mesure importante. L’apport en acide alphalinolé- tité d’angiotensinogène produit par le tissu adipeux.
nique n’est pas suffisant en cas de diabète déséquilibré Les apports en chlorure de sodium et la consom-
pour obtenir une production suffisante d’acides gras ω3 mation d'alcool doivent également être réduits. À
à longue chaîne, car la delta 6 désaturase est insulino- l’inverse, des apports suffisamment importants en
dépendante. Il faut accroître l’apport en EPA et en DHA, magnésium sont souhaitables du fait de son effet
qui ne peuvent provenir efficacement, pour l’instant, favorable sur la pression artérielle et de son rôle dans
que du poisson (gras), conseillé 2 fois par semaine. Les la glycorégulation, et du fait de l’hypermagnésurie
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Traitement du diabète
de type 2 : retour aux bases !
dossier thématique
observée dans quelques études en cas de déséqui- Conclusion
libre du diabète. Enfin, des apports suffisamment
élevés en calcium et en produits laitiers sont requis La nutrition du patient diabétique a des particularités
en raison de la relation inverse entre ces apports et liées à la physiopathologie de la maladie et aux objectifs
plusieurs composantes du syndrome métabolique, recherchés. Il n’est pas exact de dire qu’elle devrait être
et notamment de l’HTA (32). celle d’un sujet normal, parce que l’on ne sait pas ce qu’est
✓✓ Complications ophtalmologiques et neurologiques : un sujet normal, ni ce qu’est une alimentation normale.
le facteur principal dans la survenue des lésions de Un sujet non diabétique, actif, de poids normal, peut
microangiopathie est représenté par l’importance et consommer beaucoup de glucides, car ses triglycérides
la durée de l’hyperglycémie. Cependant, le rôle des sont normaux, son tissu adipeux adapté sur le plan quan-
apports en acides gras essentiels est souligné par plu- titatif et fonctionnel, son oxydation lipidique normale,
sieurs études concernant la neuropathie diabétique, son stress oxydatif modéré. Un sujet diabétique doit
notamment à propos de l’intérêt de l’acide γ-linolénique souvent réduire un peu ses apports caloriques, et doit
(C18 : 3n-6) et des acides gras ω3 à longue chaîne limiter son apport glucidique à 40-45 %, en choisissant
(C20 : 5n-3 et C22 : 6n-3) [33]. Toutefois, des apports des aliments d’index glycémique bas ; son apport lipi-
élevés de ces acides gras ne peuvent pas être obte- dique peut répondre aux apports nutritionnels conseil-
nus par l'alimentation, mais par des suppléments. De lés en lipides tels que définis en 2010, à savoir 35-40 %,
même, la vitamine B1 à forte dose ou un de ses dérivés, avec un apport élevé en acides gras ω3 (provenant du
la benfotiamine, exercent des effets favorables sur la poisson). Les apports en nutriments antioxydants, en
rétinopathie diabétique, mais il s’agit là aussi d’effets magnésium et en fibres doivent être élevés. Il faut limi-
médicamenteux (34). ter l’apport en fructose s’il est isolé. L’apport protidique
doit être limité à 0,8 g/kg/j s’il existe une atteinte rénale ;
dans le cas contraire, il peut représenter 1 g/kg/j, soit
D’un point de vue pratique : conseils de fréquence 15 à 20 % de l’apport énergétique total. Les protéines
•• Viande : 4 fois/semaine, dont 1 ou 2 fois de la viande rouge végétales doivent avoir une place privilégiée, notam-
•• Charcuterie : 1 ou 2 fois/semaine ment les légumes secs et le soja. La cuisson ne doit pas
•• Œufs : 2 ou 3 fois/semaine être trop appuyée, et il faut limiter les aliments grillés
•• Poisson : 2 ou 3 fois/semaine, dont 1 ou 2 fois du poisson gras (pain et pomme de terre). Les produits laitiers ont une
•• Produits laitiers : 3 portions/jour, dont 1 de fromage (30 à 40 g) place significative. Le vin, en quantité modérée, peut
•• Pain complet, pommes de terre, pâtes, riz, céréales : être maintenu, car il exerce des effets antioxydants et a
à chaque repas en petite quantité – selon le poids
un effet favorable sur l’insulinosensibilité (35).
•• Légumes secs : 2 fois/semaine Il est évident qu’un sujet normal peut, sans inconvé-
•• Légumes crus et/ou cuits : 2 à 3 portions/jour
nient, adopter l’alimentation d’un patient diabétique.
•• Fruits : 2 fois/jour
C’est dans ce sens que nos conseils peuvent s’exercer
•• Huile de colza ou de noix riche en acide α-linolénique pour l’assaisonnement
plutôt que dans le sens inverse.
•• Huile d’olive pour la cuisson
L’alimentation du patient diabétique peut alors ressem-
•• Un peu de beurre et/ou de margarine riche en ω3 pour tartiner
•• Noix, amandes en petite quantité bler au régime méditerranéen (encadré), à la nuance
•• Vin en petite quantité près que ce dernier est traditionnellement plus riche en
glucides et moins riche en protéines, car il a davantage
Encadré. recours aux aliments sources de protéines végétales et
de glucides complexes. ■
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Prise en charge nutritionnelle du diabète de type 2 : certitudes et controverses
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bloc-NoTes
Les 14es entretiens de nutrition
Responsable scientifique : de l’Institut Pasteur de Lille
Dr J.-M. Lecerf
auront lieu à Lille, les 14 et 15 juin 2012
Organisation :
M.-F. Tahon
sur les thèmes :
Tél. 03.20.87.71.88
Fax : 03.20.87.72.96
•• La fin des régimes
E-mail :
[email protected] •• Autour de la cuisson et des épices
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVI - n° 3 - mars 2012 61
