DYSPNEES LARYNGEES
OBJECTIFS
1. Définir la dyspnée laryngée
2. Poser le diagnostic positif d’une dyspnée laryngée
3. Décrire les éléments de gravité de la dyspnée
4. Identifier 4 principales causes de dyspnée laryngée chez l’enfant et 4 causes
chez l’adulte
1-GENERALITES
1-1 Définition
La dyspnée laryngée est une gêne respiratoire d’origine laryngée, caractérisée par
une bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage. Elle est secondaire à une
diminution du calibre de la filière laryngée.
1-2 Intérêt
Epidémiologique : C’est une urgence ORL. La dyspnée laryngée est fréquente en
pratique ORL courante et cela à tous les âges. Les formes aigues sont les plus
rencontrées chez l’enfant.
Clinique : La sémiologie de la dyspnée laryngée de l’enfant et sa gravité
s’expliquent par des caractéristiques anatomiques et physiologiques particulières à
cet âge.
Diagnostic : le diagnostic positif est clinique. La dyspnée laryngée, surtout celle de
l’enfant est un diagnostic d’urgence.
Etiologique : Elles sont très variées.
Dr ABOU LABAYE BACHIROU ORL/CCF Cours EM6 2024-2025
1
Pronostic : c’est une affection grave qui peut compromettre parfois rapidement le
pronostic vital, réalisant une détresse respiratoire nécessitant un traitement
d’urgence.
1-3 Rappels
1 .3.1 Rappel anatomique :
Le larynx correspond au segment initial de VRI et surplombe ainsi la trachée. Le
larynx est constitué par une membrane élastique recouverte en dehors par des
muscles fixés sur une armature cartilagineuse et en dedans par une muqueuse de
type respiratoire. Cette armature cartilagineuse présente des éléments de soutien
(cartilage thyroïde, cartilage cricoïde) dont le rôle est de maintenir ouverte la filière
aérienne et des cartilages mobiles qui jouent un rôle capital dans la phonation et la
déglutition. Le tube laryngé peut être divisé en trois étages par rapport au plan de
CV en étage sus glottique, glottique et sous glottique avec à l’entrée la margelle
laryngée. L’innervation du larynx est assurée par le laryngé sup et le récurent.
NB : le larynx pédiatrique présente une particularité du faite de son étroitesse ; de
son caractère hautement réflexogène et de sa laxité.
1.3.2 Rappel physiologique : Le larynx assure simultanément les fonctions de
respiration, de déglutition et de phonation. Sa fonction respiratoire est
prioritairement d’assurer la protection des voies aériennes contre l’écrasement par
les tissus cervicaux grâce à la rigidité du cartilage thyroïde et du cartilage cricoïde
qui sont les cartilages « fixes » du larynx.
1.3.3 Rappel physiopathologique : Au cours de l’inspiration normale, il existe une
diminution du calibre des voies aériennes extra-thoraciques (larynx et premiers
anneaux trachéaux) et une dilatation des voies intra-thoraciques. C’est l’inverse qui
Dr ABOU LABAYE BACHIROU ORL/CCF Cours EM6 2024-2025
2
se produit à l’expiration. Ainsi, tout rétrécissement au niveau laryngé va augmenter
la résistance à l'écoulement de l'air de façon importante.
En cas d’obstacle laryngé, la dépression endothoracique inspiratoire physiologique
doit s'accentuer sous l’effet des muscles respiratoires principaux et accessoires,
pour permettre à l'air de pénétrer à débit constant dans la filière. Tout ceci se traduit
cliniquement par une dyspnée inspiratoire caractéristique de la dyspnée laryngée et
le tirage. Si cette dépression thoracique ne suffit pas à assurer un débit
inspiratoire suffisant, elle doit alors durer plus longtemps et la dyspnée inspiratoire
devient une bradypnée inspiratoire dans sa forme typique. Cet allongement du
temps inspiratoire peut s’accompagner d’une expiration normale. Il peut aussi être
compensé par une expiration plus brève, ce qui permet alors à la fréquence
respiratoire de rester normale (40 cycles/min chez le nouveau-né, 30 cycles/min
chez l’enfant). La bradypnée peut être remplacée par une tachypnée chez le
nouveau-né ou le petit nourrisson. Une telle respiration superficielle à un rythme
supérieur à 60 cycles/min est peu efficace et risque de conduire à une
décompensation respiratoire si elle se prolonge.
2- DIAGNOSTIC
2-1 Diagnostic Positif
2-1-1 Circonstances de découverte
- Consultation ORL d’urgence pour dyspnée
- Enfant référé de la pédiatrie pour dyspnée
2-1-2 L’interrogatoire. : va permettre de rechercher des éléments de gravité et
d’orientation d’étiologique. Elle va préciser :
- Identité complète et surtout l’âge car plus l’enfant est jeune plus sa dyspnée est
grave
Dr ABOU LABAYE BACHIROU ORL/CCF Cours EM6 2024-2025
3
- Antécédents de stridor, atopie et de rhinopharyngite récente, papillomatose
laryngée, angiome sous-glottique ; de trauma cervical et de syndrome de
pénétration
- La notion de prise de médicaments allergisants
- Le mode d’installation : brutal ou progressif
- Ancienneté des symptômes : en termes de minutes ou des heures
- Caractère permanent ou intermittent
- Existence de facteurs déclenchant
- Signes associés : Stridor et cornage : bruits laryngés inspiratoires
- modification de la voix, des troubles de la déglutition et la toux
- Les modifications de la dyspnée lors de l’alimentation
- Des coups de tête inspiratoire
- Traitement déjà entrepris
2-1-3 Examen physique
➢ Signes généraux
- Mesure de toutes les constantes : température, TA, pouls, FR, FC,
Agitation, angoisse, sueurs profuses, tachycardie, cyanose si décompensation
respiratoire en rapport avec l’hypercapnie peuvent être absents.
➢ Signes physiques
L’examen physique sera succinct, mené avec prudence et ne sera réalisé qu’en
l’absence de signe de gravité.
L’examen ORL
Conditions d’examen et matériels : Il se fera dans un cabinet de consultation
comportant au minimum : un siège pour le médecin, un fauteuil pour le malade
muni d’une têtière et orientable dans toutes les directions, un meuble de
Dr ABOU LABAYE BACHIROU ORL/CCF Cours EM6 2024-2025
4
consultation où sont rangés les instruments, une source de lumière focale, une
source d’aspiration, des spéculums nasals et auriculaires, un miroir laryngé, des
abaisse-langues, la Xylocaine naphtazoline, un équipement d’endoscopie au
fauteuil.
Trois principes fondamentaux sont à respecter :
• L’interdiction formelle d’imposer le décubitus à un enfant ayant adopté
spontanément la position assise (risque d’arrêt respiratoire)
• Il ne doit pas y avoir de tentative de LI au miroir car génératrice de spasme.
• La présence d’une équipe entraînée à l’endoscopie pédiatrique des voies
aérodigestives supérieures (VADS) (anesthésiste et ORL) lors de la prise en
charge des dyspnées laryngées sévères.
✓ PCF
- Une dyspnée à type de bradypnée inspiratoire
- Le tirage : dépression inspiratoire des creux sus-sternal, sus-claviculaire,
épigastrique, et des espaces intercostaux,
- battement des ailes du nez.
- Un cornage et un stridor qui correspond à un bruit inspiratoire laryngé
- Recherche d’une masse et ou une déformation du cou, latéralisation de la
pomme d’Adam.
- Une cyanose
✓ Examen des muqueuses
- Li interdite
- Rhinoscopie antérieure à la recherche d’une ON
- Cavité buccale et oropharyngoscopie apprécie la muqueuse oropharyngée et les
amygdales
- Palpation des points sinusiens de la face
Dr ABOU LABAYE BACHIROU ORL/CCF Cours EM6 2024-2025
5
✓ Examens des oreilles :
✓ Examens des aires ganglionnaires :
✓ Examens des glandes
✓ Examens des paires crâniennes
L’examen physique sera complété par un examen des autres appareils en particulier
cardiovasculaire et des poumons.
Au total le diagnostic positif de la dyspnée laryngée est clinique dans sa forme
typique basé sur :
– une bradypnée inspiratoire ;
– un tirage (sus-sternal, sus claviculaire, épigastrique, intercostal ;
– un bruit laryngé inspiratoire (stridor, cornage) ;
– des modifications de la voix ; de la toux
2-1-4 Examens paracliniques
Ils seront réalisés en dehors de toute urgence :
La nasofibroscopie : elle sera faite en salle d’endoscopie sous la vigilance de
l’anesthésiste, permet un examen anatomique laryngé performant et une étude
dynamique de la fonction laryngée lors de la respiration et de la phonation.
Les autres examens complémentaires seront orientés selon l’étiologie et toujours
réalisés après le traitement d’urgence et la libération des voies aériennes
supérieures
Les RX du larynx
La RX du poumon est systématique
La TDM cervicale
Dr ABOU LABAYE BACHIROU ORL/CCF Cours EM6 2024-2025
6
La laryngoscopie (LDS) et la trachéobronchoscopie+ un éventuel prélèvement
sont le plus souvent différés et programmés dans des conditions optimales, dans un
bloc opératoire avec oxygénation et réanimation, le plus souvent sous AG. Il faut
toujours avoir à portée de soi durant cet examen, le matériel de trachéotomie.
NFS
Gazométrie
Test allergologiques
2-2 Diagnostic de gravité
Devant toute dyspnée, il importe d’apprécier les éventuels signes de gravité
➢ Cliniques :
-Signes d’hypercapnie : sueurs, hypertension artérielle, tachycardie, hyper-
sialorrhée ;
-Signes d’hypoxie : agitation et cyanose précédée de pâleur ;
-Ancienneté de la dyspnée : en minutes ou en heures. Une dyspnée qui dure au-
delà de 1 heure épuise l’enfant et devient une dyspnée grave. Pour la même raison,
une dyspnée qui ne s’est pas améliorée 1 heure après le début du traitement est une
dyspnée grave ;
-Signes d’épuisement : une polypnée superficielle inefficace et annonciatrice
d’une décompensation rapide à type de pauses respiratoire, ou des gaps.
-Des troubles de la conscience apparaissent et sont gravissimes car ils
témoignent d’une hypoxie cérébrale sévère.
-Un collapsus cardio-respiratoire puis enfin
L’arrêt respiratoire final
Dr ABOU LABAYE BACHIROU ORL/CCF Cours EM6 2024-2025
7
➢ Biologiques :
– critères gazométriques : PaCO2 > 60mmHg et/ou une PaO2 < 50 mm Hg,
acidose respiratoire.
Classification de Chevalier Jackson et PINNEAU dont les critères sont basés sur
la respiration, la coloration ; le pouls ; l’état de conscience et la TA permet d’établir
quatre stades de gravités de la dyspnée laryngée par ordre croissant
critères Stade I Stade II Stade III Stade IV
Tirage discret modéré important faible
Coloration des normale vultueuse +/- cyanose cyanose
muqueuses
Pouls +/-normal +/-accelerate accéléré effondré
TA +/-normal +/-augmentée augmentée effondrée
Etat de normal agitation angoisse Trouble+++
conscience
2-3 Diagnostic différentiel
Il faut éliminer :
✓ Ce qui n’est pas une dyspnée vraie :
- Le stridor a une place à part chez l’enfant, le tirage est très fréquent, absence de
problème respiratoire dramatique.
✓ Ce qui n’est pas une bradypnée :
- La polypnée d’origine pulmonaire ou cardiaque ;
- La dyspnée de cheynes –stokes : mouvements respiratoires de plus en plus
amples avec une pause parfois longue et angoissante, c’est une intoxication des
centres respiratoires par l’urémie.
Dr ABOU LABAYE BACHIROU ORL/CCF Cours EM6 2024-2025
8
- La dyspnée de kussmaul : elle est bruyante comme un cornage, mais son allure
carrée : inspiration brutale, pause, expiration brutale est caractéristique. C’est
une intoxication des centres respiratoires par l’hyperglycémie.
✓ Ce qui n’est pas une bradypnée inspiratoire :
- La bradypnée expiratoire de l’asthme ou de l’emphysème : l’asthme donne
une bradypnée expiratoire avec des râles sibilants
- Les dyspnées trachéales : elles sont présentes aux deux temps de la respiration.
La voix est normale
- Les dyspnées d’origine bronchique : elles sont à prédominance expiratoire et
s’associent à un wheezing
✓ Les dyspnées obstructives supra-laryngées :
L’obstacle nasal ou rhinopharyngé/ Imperforation choanale ; rhinite obstructive :
Le tirage est typiquement haut situé, sous mandibulaire, ou latéro-cervicale,
l’ouverture de la bouche améliore la dyspnée ou la mise en place d’une canule
buccale.
Obstacle oropharyngé ou hypopharyngé/ l’abcès retropharyngé ; grosses AP ;
rhinopharyngite syndrome de Pierre ROBINS et les tumeurs oropharyngées
- tirage haut situé avec dysphagie et stase salivaire. La ventilation est
rapidement améliorée par la mise en place d’une sonde nasopharyngée.
2-4 Diagnostic étiologique
2-4-1 Etiologies communes aux adultes et aux enfants :
✓ Traumatismes
- Traumatismes fermés ou ouvert du larynx
- Traumatismes iatrogènes : post intubations ou post trachéotomies responsables
de sténoses laryngées
✓ Infections et phénomènes inflammatoires
Dr ABOU LABAYE BACHIROU ORL/CCF Cours EM6 2024-2025
9
- Laryngites aigues dyspneisantes : la sous glottite aigue ; l’épiglottite aigue=
urgence+++, la laryngite striduleuse et la laryngo-trachéo-bronchite
✓ Allergies
✓ Pathologies nerveuses
- L’ictus laryngé : processus spasmodique survenant chez des sujets très nerveux
et favorisé par le tabac, les sédatifs.
- Les paralysies laryngées bilatérales
2-4-2 Etiologies pédiatriques
Avant 6mois
✓ Les malformations
- Sténose laryngée : glottique
- Palmure laryngée
- Diastème laryngé postérieur= fente postérieure laryngée ou laryngo-trachéale
- La laryngomalacie ou stridor laryngé congénital essentiel
Immaturité des structures du larynx avec un œdème de la margelle à la naso,
le maître-symptôme est le stridor. Il est majoré par le décubitus dorsal, les
pleurs, les cris, et toute circonstance augmentant la fréquence et le débit
respiratoires. Il a été signalé une possible accentuation du stridor lors des
phases de sommeil.
✓ Tumeurs
- Hemangiome sous glottique : prédominance féminine, il se manifeste après un
intervalle libre de qq semaines par des accès de dyspnée qui cède sous
corticothérapie mais avec une évolution récidivante par poussée : il faut
rechercher des angiomes sous cutanés = seconde localisation
Dr ABOU LABAYE BACHIROU ORL/CCF Cours EM6 2024-2025
10
Après 6 mois
✓ Les corps étrangers : L’inhalation d’un corps étranger est la première
éventualité à envisager face à un enfant apyrétique avec une dysphonie et
une dyspnée laryngée. Un pic de fréquence des accidents d’inhalation est
observé au cours de la deuxième année.
✓ Papillomatose laryngée récidivante juvénile
Tumeur bourgeonnante muriforme désespérément récidivante malgré tous les
traitements locaux pouvant aboutir à l’asphyxie.
✓ Les étiologies avant 6mois passées inaperçues
2-4-3 Etiologies de l’adulte
✓ Les tumeurs bénignes
- Les papillomes cornés, les chondromes et les schwanomes
- Laryngites chroniques œdémateuses pseudo myxomateuses
- Kystes laryngés
- Granulomes
- Fibrome sous glottique
✓ Les tumeurs malignes
- C’est la cause la plus fréquente chez l’adulte quelque soit sa topographie
laryngée
✓ Les compressions
- Cancer du sinus piriforme
- Cancer de la thyroïde
- Cancers de l’œsophage
- Adénopathies médiastinales
Dr ABOU LABAYE BACHIROU ORL/CCF Cours EM6 2024-2025
11
CONCLUSION Toute dyspnée laryngée si bénigne soit-elle demeure une urgence
ORL car annonciatrice d’un drame respiratoire à plus ou moins long terme. Il faut
toujours en premier lieu en apprécier la gravité. Bien que les causes soient
multiples, l'anamnèse et l'examen clinique permettent dans de nombreux cas une
orientation étiologique. Si l'examen du larynx est devenu très performant grâce à
l'utilisation de moyens optiques, la laryngoscopie directe sous anesthésie générale,
demeure, dans de nombreux cas, l'examen clé pour affirmer le diagnostic
étiologique, faire le bilan lésionnel précis, proposer et réaliser le geste
thérapeutique.
Dr ABOU LABAYE BACHIROU ORL/CCF Cours EM6 2024-2025
12
