Michèle H.

Gerber
L’approche NER 21 utilise le concept Bobath actuel comme cadre de référence. Elle est indi-
quée pour toutes symptomatologies du système nerveux central. Elle insiste sur les facteurs
contextuels, personnels et environnementaux de la classification internationale du fonction-
nement (CIF) décrite par l’OMS. Tout en tenant compte des déficiences sous-jacentes, les
stratégies thérapeutiques proposées abordent le traitement sous l’angle de l’activité et de la

Approche thérapeutique
participation qui sont directement liées à l’amélioration de l’indépendance fonctionnelle et
de la qualité de vie.

neuro-environnementale
Cet ouvrage détaille l’approche NER 21 en s’appuyant sur le parcours thérapeutique de plusieurs
personnes atteintes d’hémiparésie, d’hémiplégie ou d’ataxie. Il montre comment l’intégration

Approche thérapeutique neuro-environnementale après une lésion cérébrale

des facteurs environnementaux et l’interdisciplinarité permettent d’améliorer l’efficacité

après une lésion cérébrale

des interventions mises en places.

La rééducation est trop souvent une activité confinée à un cabinet ou un centre de rééducation. Michèle H. Gerber
et les contributrices de cet ouvrage se placent du côté de la personne traitée, dans son environnement quotidien.
Les avancées de la neurophysiologie nous ont montré que l’approche environnementale en neurologie est incon-
tournable. À lire et à intégrer dans sa pratique.
Dominique MONNIN – Responsable Recherche & Qualité en Physiothérapie aux Hôpitaux universitaires de Genève.

Michèle H. Gerber est une formatrice et une thérapeute passionnante et passionnée. Avec la collaboration d’auteurs
et de chercheurs renommés, elle nous offre ici une belle synthèse de recherches, ainsi qu’une démarche scientifique
étayée. Grâce à ses exemples concrets, ce livre permet de cerner les problématiques bio-psychosociales des personnes
cérébrolésées et propose des réponses innovantes aux kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes et théra-
peutes des soins.
Concept NER 21
Florence JEAY – Ergothérapeute DE (Paris), Bc es Sciences en ergothérapie (Montréal), Master Sciences de l’éducation
(Rouen/France), responsable formation continue à l’ANFE.
neuro-environmental Rehabilitation 21st Century

Cet ouvrage, écrit par des expertes-cliniciennes, met l’accent sur la satisfaction des patients et présente une approche
unique qui tient compte de l’intégration des systèmes neuraux dans la démarche de réadaptation. L’ensemble de l’ouvrage
est un bel exemple de raisonnement clinique interdisciplinaire. Sous la direction de Michèle H. Gerber
Ana Inés ANSALDO – Professeure agrégée, département d’orthophonie et d’audiologie, faculté de médecine, université
de Montréal, directrice de l’enseignement, Institut universitaire de gériatrie de Montréal, directrice de laboratoire, centre Préface de Daniel Bourbonnais
de recherche de l’IUGM.

+
Conception graphique : Baptiste Manchon

Les « plus » Publics www.deboeck.fr

De nombreuses photographies en couleurs. Kiné-physiothérapeutes
Écrit par une équipe internationale de professionnelles Ergothérapeutes ISBN : 978-2-35327-186-3
de la santé en kiné-physiothérapie, ergothérapie, Personnel soignant
orthophonie et médecine de réhabilitation.
Orthophonistes
Une approche basée sur les données les plus récentes
de la neuroplasticité et de la science du mouvement Psychomotriciens
(contrôle moteur et apprentissage moteur). Physiatres et neurologues
NER21
Approche thérapeutique
neuro-environnementale
après une lésion cérébrale

Sous la direction de Michèle H. Gerber

 Pour toute information sur notre fonds et les nouveautés dans votre domaine de spécialisation,
consultez notre site web :

www.deboeck.fr

De Boeck-Solal
47, rue d’Enghien
75010 Paris
Tél. : 01.72.36.41.60

© De Boeck Supérieur SA
Éditions De Boeck Université
Fond Jean Pâques 4, B1348 Louvain-la-Neuve

Tous droits réservés pour tous pays.

Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photocopie) partiellement
ou totalement le présent ouvrage, de le stocker dans une banque de données ou de le communiquer au public, sous
quelque forme ou de quelque manière que ce soit.

Imprimé en Belgique

Dépôt légal :
Bibliothèque nationale, Paris : janvier 2014 ISBN : 978-2-35327-186-3
 As we let our own light shine, we unconsciously give other people permission to do the same.
(En laissant notre propre lumière irradier, nous permettons
inconsciemment aux autres de faire de même.)
Nelson Mandela

Parfois la vie nous teste et met à l’épreuve notre capacité d’adaptation. Les cinq sens des handica-
pés sont touchés, mais c’est un sixième qui les délivre. Bien au-delà de la volonté, plus fort que tout,
sans restriction, ce sixième sens qui apparaît, c’est simplement l’envie de vivre.
Grand Corps Malade, Patients, 2012, Éditions Don Quichotte
    T H É O R I E ET PRÉSENTATION DE CAS CLINIQUES V

Sommaire

Contributrices et contributeurs............................................................................................................ V
Sommaire............................................................................................................................................. VII
Préface................................................................................................................................................. IX
Avant-propos........................................................................................................................................ XI

Approche conceptuelle NER 21

1 Introduction............................................................................................................................... 1

2 Le syndrome de déconditionnement bio­psychosocial, ou BPS-D syndrome........................... 13

3 Le deuil fonctionnel................................................................................................................... 43

4 Les lignes gravitaires logiques et illogiques et leur influence

sur la récupération fonctionnelle.............................................................................................. 51

Théorie et présentation de cas cliniques

5 Rôle du neurorééducateur dans la réhabilitation du patient victime d’un AVC........................ 69

6 Neuropsychologie et réadaptation neuro-environnementale................................................... 85

7 Intégrer la personne avec aphasie sévère aux décisions qui la concernent ............................ 105

8 Évolution d’une personne présentant une dysarthrie

et une dysphagie sévères de type ataxique ............................................................................. 119

9 Reprendre son activité de médecin ORL.................................................................................... 165

10 Organiser sa vie avec une ataxie importante............................................................................ 195

11 Prévenir et traiter la subluxation ou la douleur de l'épaule parétique...................................... 217

12 Activation durant les soins matinaux en phase précoce : lever, toilette,

habillage et petit déjeuner........................................................................................................ 231

13 Améliorer la participation dans les AVQ en diminuant l’hémi-négligence............................... 237

14 Reprendre son poste d’enseignante et refaire du théâtre........................................................ 247

V
VI Chapitre 1   S O M M A I R E

15 Pouvoir s’occuper de son nouveau-né....................................................................................... 257

16 Établir une relation mère-fille équilibrée malgré l’ataxie et la paralysie faciale...................... 261

Approches thérapeutiques intégrées

17 Le chien de réadaptation utilisé en physiothérapie neurologique........................................... 267

18 Intégration post-AVC du relâchement myofascial dans un programme

de rééducation du membre supérieur et de la main basé sur l’approche Bobath / Ner 21....... 277

19 Intégration du neurodynanisme dans l’évaluation et le traitement de personnes

avec une atteinte du SNC........................................................................................................... 289

20 Rééducation de la main parétique à l’aide d’orthèses fonctionnelles (pour les personnes

ayant subi un AVC)..................................................................................................................... 303

Témoignages de personnes atteintes et de leur entourage

21 Des deux côtés du miroir : de médecin à patient en quelques minutes.................................... 325

22 Mon couple après...................................................................................................................... 329

23 Le collier de perles..................................................................................................................... 333

Remerciements.................................................................................................................................... 349
    T H É O R I E ET PRÉSENTATION DE CAS CLINIQUES VII

Contributrices et contributeurs

Approche conceptuelle NER 21

Michèle H. Gerber : physiothérapeute HES, senior instructor IBITA (International Bobath
Instructors Training Association), clinicienne experte NER 21 (Neuro-Environmental
Rehabilitation 21st Century), consultante indépendante en neuro-réhabilitation, représentante
permanente pour la fédération internationale BPW (Business & Professional Women) auprès
de l’Organisation Mondiale de la Santé, Sierre (Suisse) et Cape Town (Afrique du Sud).

Dr. Ursula K. Imhof : médecin, physiatre spécialisée en médecine sportive et psychosoma-

tique, Sierre (Suisse) et Cape Town (Afrique du Sud).

Théorie et présentation de cas cliniques

Dr. Philippe Vuadens : neurologue, médecin-chef du département de neuro-réhabilitation
de la clinique Romande de réadaptation, Sion (Suisse), consultant en neurologie au Centre
Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne (Suisse).

Marie Julien : orthophoniste, clinicienne-chercheuse, formatrice OOAQ (Ordre des ortho-

phonistes et audiophonistes du Québec), chargée de cours à l’université de Montréal, clini-
cienne experte NER21, Montréal (Canada).

Nicole Sève-Ferrieu : ergothérapeute, directrice ADERE (Association pour le développe-

ment, l’enseignement et la recherche en ergothérapie), clinicienne experte NER 21, Paris
(France).

VII
VIII Chapitre 1   C O N T R I B U T R I C E S ET CONTRIBUTEURS

Lynda Rondeau : physiothérapeute, clinicienne-chercheuse, chargée de cours à l’université

de Sherbrooke, clinicienne experte NER 21, Sherbrooke (Canada).

Anna Greenblatt : ergothérapeute, directrice d’InterAction Rehabilitation Inc., praticienne

experte en relâchement myofascial, clinicienne experte NER 21, Toronto (Canada).

Dre. Susan Ryerson : DSc, physiothérapeute, clinicienne et chercheuse, senior scientist,

Center of Applied Biomechanics and Rehabilitation Research, National Rehabilitation
Hospital, senior instructor IBITA (International Bobath Instructors Training Association),
clinicienne experte NER21, Washington DC (USA).

Sheena Irwin-Carruthers : physiothérapeute, senior instructor IBITA (International Bobath

Instructors Training Association), clinicienne experte NER 21, ancienne directrice du dé-
partement de physiothérapie de l’université de Stellenbosch, Cape Town (Afrique du Sud).

Témoignages
Dr. PD Blaise Haldimann : médecin spécialisé en médecine interne, Sierre (Suisse).

Marie-France Favre : aidante naturelle de son époux, Genève (Suisse).

Lucie Moisan : infirmière, Canada et suisse.

    P R É F A C E IX

Préface

L’approche neuro-développementale de Bertha et Michèle H. Gerber est une clinicienne dévouée à la

Karel Bobath a été initialement développée sur la base pratique clinique depuis plus de 30 ans qui exerce main-
d’observations cliniques mais aussi sur les connaissances tenant au Canada, en Suisse et en Afrique du Sud. Elle
en neurophysiologie disponibles à cette époque. Les est à plusieurs égards un modèle professionnel pour nous
recherches en neurosciences s’intéressaient aux activi- tous. Érudite, elle s’intéresse à tous les développements
tés réflexes et aux mécanismes spinaux et médullaires dans le domaine des neurosciences et de la réadapta-
sous-jacents aux réflexes posturaux et aux activités tion. Elle est une communicatrice hors pair et un agent
motrices comme la marche et la posture. Ces notions de changement dédié à la formation des cliniciennes.
neurophysiologiques étaient évidemment intégrées aux Depuis plusieurs années, elle vient annuellement for-
approches de traitement Bobath. A posteriori, il est fas- mer les thérapeutes en ergothérapie, physiothérapie,
cinant de constater combien cette approche de traite- orthophonie et des thérapeutes des soins québécois à
ment devenait visionnaire par l’addition de l’expertise l’approche NER 21. J’ai, à chacune de ces occasions,
et de l’expérience clinique. Pour illustrer mon propos, la chance et toujours le plaisir de discuter avec elle, des
je prendrai l’exemple de l’importance de la stabilisa- avancements de son travail avec les expertes cliniciennes
tion du tronc et de l’équilibre préconisée par l’approche de NER 21.
Bobath comme préalable à la rééducation du mouve- Dans le domaine de la recherche, on insiste beau-
ment. À leur époque, peu était connu sur ce sujet et ce coup sur le transfert des connaissances de la recherche
vers la clinique. À mon avis, le transfert des connais-
n’est que beaucoup plus tard que les sciences du mou-
sances doit être bidirectionnel et doit aussi se faire
vement ont mis en évidence l’importance de la coordi-
de la clinique vers l’académique. Le présent ouvrage
nation entre posture et mouvement dans la réalisation
est important pour bien décrire l’approche clinique
du mouvement.
NER 21 et en saisir les concepts fondamentaux et son
Le présent ouvrage résume la démarche entre- application. Ma formation académique m’indique que
prise par Michèle H. Gerber et plusieurs spécialistes certaines démarches plus rigoureuses seront nécessaires
en réhabilitation neurologique pour bâtir une nouvelle pour appuyer cette approche comme l’évaluation de
approche écologique s’appuyant sur les fondations du l’efficacité du traitement et le développement d’outils
concept Bobath. L’approche de réhabilitation neuro- d’évaluation. Mais ce travail est d’envergure, il permet-
environnementale du 21e siècle (NER 21) est mainte- tra une meilleure compréhension de l’approche NER 21
nant utilisée internationalement pour la réadaptation et donnera des assises à son évaluation et son dévelop-
de tous les troubles neurologiques d’origine centrale et pement. En effet, je crois que, comme l’a prouvé le tra-
se base sur l’approche Bobath actuelle ou Bobath-Based vail extraordinaire des Bobath, qu’une nouvelle vision
Rehabilitation (BBR). Ce concept de NER 21 intègre clinique en neuro-rééducation-réadaptation et réha-
les récentes connaissances en neurosciences et en bilitation ne peut émaner que d’un maillage entre les
sciences du mouvement qui ont connu un essor impor- connaissances des neuroscientifiques et l’expertise des
tant au cours des vingt dernières années. Par ailleurs, les cliniciennes en neuro-réadaptation.
modèles de réadaptation ont aussi beaucoup évolués au
cours des dernières années. Les concepts de participa- Daniel Bourbonnais, Montréal, Canada, 2013.
tion, d’activité et de l’environnement sont maintenant
au centre de nos interventions et l’approche neuro-envi-
ronnementale intègre totalement ces concepts. La com-
posante psychosociale prend aussi sa place dans cette
approche et les nouvelles connaissances sur l’impor-
tance de la dépression dans le processus de réadaptation
d’une personne suite à un accident vasculaire cérébral en
sont un exemple.
IX
    A V A N T - P R O P O S XI

Avant-propos

l’approche NER 21 et à décrire le concept Bobath actuel

Du concept NER 21 au livre en français. La structure et le contenu (contributions
d’expertes cliniciennes, de médecins, témoignages de
Le concept NER 21 (Neuro-Environmental personnes hémiparétiques, ataxiques, dysarthriques ou
Rehabilitation 21st Century) est une approche de neuro- dysphagiques et de leurs entourages) font de cet ouvrage
réadaptation trans-, inter- et pluri-professionnelle basée un objet unique.
sur la résolution de situations fonctionnelles probléma- De plus, les formations de base en physio-kinési-
tiques. Il est largement utilisé dans le monde, avec l’ap- thérapie, en ergothérapie, en orthophonie et en soins
proche Bobath actuelle, pour la neuro-réadaptation infirmiers sont de plus en plus orientées vers l’appren-
d’origine centrale. Établi à partir de la Classification tissage de type universitaire. Lorsqu’elles arrivent dans
internationale du fonctionnement (CIF) de l’Organisa- le milieu professionnel, les thérapeutes présentent sou-
tion mondiale de la santé (OMS), il propose des straté- vent des lacunes au niveau de la compétence purement
gies thérapeutiques pointues pour améliorer l’indépen- clinique. Cet ouvrage propose donc à ces étudiantes
dance fonctionnelle et la qualité de vie. Ces stratégies et à ces jeunes professionnelles des outils de raisonne-
sont centrées sur la participation active des personnes ment clinique performants (évaluations et traitements)
avec une atteinte neurologique centrale et sur les acti- qu’elles peuvent adapter, à partir de leurs connaissances,
vités, choisies en fonction du projet thérapeutique. Les aux situations auxquelles elles sont confrontées.
déficiences sous-jacentes limitant ces activités sont alors
traitées en premier.
Les auteures ont pris le parti de ne pas présenter la
rééducation à travers des déficiences ou des parties du À qui s’adresse-t-il ?
corps. Elles ont donc mis en place une approche origi-
nale qui l’aborde par le biais de situations systémiques Cet ouvrage s’adresse à tous les professionnels qui inter-
personnelles problématiques (Problem solving approach). viennent dans la réadaptation neurologique, c’est-à-dire
La rééducation de la marche, par exemple, n’est pas aux physio-kinésithérapeutes, aux ergothérapeutes, aux
traitée dans un chapitre particulier : elle est décrite sous orthophonistes, au personnel soignant, aux neuropsy-
différents angles dans plusieurs chapitres. Cette pré- chologues ainsi qu’aux médecins rééducateurs ou phy-
sentation clinique comprend également des approches siatres qui s’occupent de personnes présentant une
transversale, systémique et biopsychosociale. lésion neurologique suite à une attaque cérébrale, à un
Toutes les personnes visibles sur les photos ont traumatisme cranio-cérébral, à une sclérose en plaques
accepté d’apparaître à visage découvert. Ce consente- ou à un syndrome ataxique avec dysarthrie et dysphagie.
ment témoigne de leur engagement et de la légitimité Il est également destiné à tous les cliniciens qui tra-
qu’a l’approche NER 21 à leurs yeux. vaillent dans des services de soins intensifs, de réédu-
cation, de réadaptation, d’hôpital de jour, d’établisse-
ment médico-social, et de soins de longue durée ou à
domicile.
à quels besoins l’ouvrage Enfin, il pourra intéresser les étudiants et les théra-
peutes en formation.
répond-il ?
Réalisé en collaboration avec des spécialistes en Remarque : afin d’alléger le texte, le mot « thérapeute »
neuro-réadaptation (physio-kinésithérapie, ergothé- est utilisé sous sa forme féminine.
rapie, orthophonie, soins infirmiers, médecine et neu-
ropsychologie), cet ouvrage est le premier à présenter Michèle H. Gerber

XI
 1
Introduction
Michèle H. Gerber

C e chapitre fait le point sur quelques définitions indispensables à la compréhen-

sion de l’approche neuro-environnementale (NER 21) et d’autres approches en
rééducation neurologique.
1. Définition et indications
du concept NER 21
2. Philosophie du concept
NER 21
3. L’intégration des notions
de la neuroplasticité
dans NER 21
4. Principes d’application
de NER 21
5. Évaluation systématique
et raisonnement clinique
de NER21
6. L’alignement physiologique
et pathologique
7. Conclusion
8. Références

1
2 Chapitre 1   I N T R O D U C T I O N

• l’intégration des données probantes tirées des

1. Définition et indications conclusions de la recherche scientifique actuelle ;
du concept NER 21 • la reconnaissance et la valorisation de l’expertise
des cliniciennes ;
1.1. Définition • le respect des préférences de la personne concer-
née (Sackett et al., 2000) [9]. La pratique basée
Pourquoi ce terme de NER 21, ou Neuro-Environmental sur l’évidence décrite par Sackett et al. dès 2000
Rehabilitation of the 21st century ? Qu’est-ce qui distingue a convaincu la majorité des cliniciennes car
cette approche des autres méthodes de rééducation ou l’EBP valorise leur expertise et correspond à leur
réadaptation ? La réponse se trouve – partiellement – éthique et leurs valeurs.
dans les termes eux-mêmes. La réhabilitation est, selon L’accent est mis non seulement sur la multidisci-
Kernbaum (Dictionnaire de médecine Flammarion, 2008) plinarité mais sur l’interdisciplinarité voire la transdisci-
[1]1, un synonyme de réadaptation, elle se définit comme plinarité ainsi que l’intégration de la personne et de son
l’ensemble des mesures qui, outre la rééducation fonc- entourage aux décisions qui les concernent (attentes et
tionnelle des handicapés, vise à développer leurs possi- besoins), et cela dès la phase précoce.
bilités physiques, psychiques et professionnelles et à les Si le terme 21st century peut paraître présomptueux,
intégrer dans la vie publique et privée. Le Dictionnaire il souligne avant tout le fait qu’il a été développé au
illustré des termes de médecine Garnier Delamare [2] défi- début du présent millénaire et que son évolution dépen-
nit la réhabilitation comme une mise en condition d’un dra des découvertes à venir.
ancien malade ou d’un infirme pour le rendre capable
de reprendre une place décente dans la société. Enfin 1.2. Indications du concept NER 21
pour Wainsten (2012) [3], c’est un « programme per- Toutes les atteintes du système nerveux central,
sonnalisé et multidisciplinaire de prise en charge de pa- qu’elles soient acquises ou congénitales, peuvent être trai-
tients atteints de maladies respiratoires, afin d’optimiser tées en utilisant NER 21. Si cet ouvrage présente surtout
les performances physiques, l’insertion sociale et l’auto- l’approche thérapeutique de symptomatologies hémipa-
nomie ». Quant à l’environnement, Wainsten le défi- rétiques/plégiques ou ataxiques, les atteintes congéni-
nit comme l’« ensemble des éléments qui entourent un tales, (infirmités motrices cérébrales) avec composantes
individu. Les facteurs déterminants sont d’ordre phy- spastiques, ataxiques, athétosiques ou choréiques peuvent
sique, biologique et socio-psychologique ». être abordées sous l’angle environnemental de NER 21.
NER 21 est une approche environnementale et
biopsychosociale de réhabilitation pour les personnes Pour une symptomatologie ataxique ou parkin-
ayant une atteinte du système nerveux central. Le terme sonienne, l’approche NER 21 vise, par un meilleur
« réhabilitation » s’applique à toutes les étapes de l’évo- contrôle postural, à l’amélioration de la réalisation et
lution, que ce soit durant la phase précoce, la rééduca- précision du mouvement et ainsi l’optimisation de l’in-
tion ou la réadaptation. dépendance fonctionnelle.
Elle utilise comme cadres de référence : Pour une symptomatologie hémiparétique ou
• la Classification Internationale du Fonctionnement hémiplégique, le but est de stimuler au maximum le
(CIF) du Handicap et de la Santé décrite en 2001 potentiel du côté atteint en utilisant les stratégies les
par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) plus efficaces décrites par les recherches sur la neuro-
[4] ; plasticité et en science du mouvement.
• l’approche systémique et communautaire (com-
munity-based rehabilitation, ou CBR) [5] ;
• la classification basée sur les résultats probants 2. Philosophie du concept NER 21
(outcome-based rehabilitation, ou OBR) [6].
Le but principal est d’améliorer l’indépendance
fonctionnelle et la qualité de vie des personnes atteintes 2.1. Raisonnement et expérience cliniques
dans leur intégrité physique. L’approche NER 21 s’appuie sur deux piliers
NER 21 s’inspire des concepts Bobath et Bobath- méthodologiques indissociables : le raisonnement cli-
based rehabilitation. Intégrant les connaissances actuelles nique et l’expérience clinique.
de la science du mouvement (contrôle et apprentissage Dans le raisonnement clinique (clinical reasoning),
moteur) [7] et de la plasticité neuronale [8], NER 21 est l’expérience clinique (clinical experience) occupe une
fondée sur la pratique basée sur la preuve (evidence-based place prépondérante. Les thérapeutes doivent fournir un
practice, ou EBP) qui repose elle-même sur trois piliers : effort de réflexion constant pour unir leurs expériences
cliniques à celles des données probantes (c’est le prin-
1
. Les chiffres entre crochets renvoient aux références bibliographiques cipe de l’EBP) [10]. Dans le passé, l’expérience clinique
de fin de chapitre. des personnes suffisait à leur donner une reconnaissance
 2.   P H I L O S O P H I E DU CONCEPT NER 21 3

presque illimitée. Par la suite, seules les thérapies prou- Davies a mis l’accent sur la présence constante d’une
vées scientifiquement ont été reconnues et acceptées. héminégligence dans ce syndrome, présence contestée
Actuellement, le pendule semble revenir au centre en par Pérennou dans ses premières publications. Celui-ci
intégrant le clinical-based practice (CBP) à l’EBP, ce qui reconnaît toutefois son existence lorsque l’atteinte est
valorise l’expertise des cliniciennes et correspond à leur sévère. Par contre, la mise en évidence de l’atteinte
éthique et à leurs valeurs professionnelles. d’une verticale posturale subjective ne remet nullement
Dans le cas d’une atteinte hémiparétique ou hémi- en question l’approche thérapeutique effectuée depuis
plégique, on cherche à stimuler le côté parétique tout plus de 25 ans. Les thérapeutes confrontées à des per-
en diminuant voire empêchant les compensations par sonnes manifestant une atteinte de la perception erro-
l’utilisation excessive du côté le moins atteint : voilà née de la ligne médiane du corps n’ont pas attendu que
le pilier fondamental de la philosophie de l’approche ce syndrome soit reconnu par les données probantes, ni
NER 21, fondée sur le concept Bobath décrit par la qu’il soit relié au SNC, pour agir en appliquant des stra-
physiothérapeute Berta Bobath dès les années 1960, et tégies thérapeutiques efficaces.
qui est en constante évolution grâce aux instructrices
d’IBITA (International Bobath Instructors Training 2.2.2. L’importance du contrôle postural sur la pro-
Association) [11]. La démarche NER 21 est égale- duction de la parole et la déglutition
ment une approche biopsychosociale et écologique qui L’approche NER 21 met l’accent sur l’importance
va bien au-delà de la simple rééducation de la patholo- de l’allongement axial actif (AAA), c’est-à-dire du tronc
gie que présente la personne hémiparétique ou hémi- et de la nuque. L’expérience clinique montre l’influence
plégique car elle s’intéresse à la personne dans sa glo- positive de cet alignement sur le contrôle postural.
balité et à l’intégration active de celle-ci dans son plan NER 21 considérant le corps dans son entier, il est
d’intervention. logique que les thérapeutes en orthophonie en fassent
partie. Berta Bobath a cherché à comprendre les liens
2.2. La validation scientifique entre l’efficacité de la production de la parole et la
de l’expérience clinique déglutition dans les atteintes neuro-musculaires. Elle a
intégré le travail de l’orthophoniste auprès des enfants
Nombreux sont les exemples dans lesquels l’expé- souffrant d’une paralysie cérébrale ainsi qu’auprès des
rience clinique anticipe de plusieurs années la preuve adultes avec des atteintes acquises du SNC, et plu-
scientifique. sieurs orthophonistes ont collaboré au développement
du concept pour les troubles de la parole et de la déglu-
2.2.1 L’importance de l’expérience clinique dans le tition (Crickmay, 1966 ; Morris, 1972 ; Alexander,
processus de validation scientifique : l’exemple du 1987 & 2000). L’orthophoniste anglaise Kay Coombes
syndrome pusher a beaucoup travaillé avec Berta Bobath et les instruc-
L’exemple de la description du syndrome pusher ou trices du concept Bobath (adultes et enfants) auprès
de latéropulsion décrit par Patricia M. Davies en 1985 d’adultes hémiparétiques ou hémiplégiques, et a déve-
[12] illustre bien cette réalité. Davies décrivit ce syn- loppé la thérapie de la face et de la voie orale (facial oral
drome sur la base de son observation clinique et pro- tract therapy, ou FOTT) [16]. Certaines de ses tech-
posa des stratégies thérapeutiques basées sur le concept niques de rééducation ont été présentées dans le livre de
Bobath. Dans son enseignement, elle relevait que ce phé- Patricia M. Davies : Steps to follow (2000). L’efficacité
nomène se manifestait principalement chez les patients de ces interventions a été démontrée par Hansen,
présentant une hémiparésie ou une hémiplégie gauche. Engberg et Larsen (2008) [17] et par Carien, Beurskens
Jamais au préalable, ce syndrome pusher n’avait été et Heymans (2003) [18].
décrit et aucune explication médicale n’existait. Ce n’est L’approche NER 21 considère que la dysarthrie et
que suite aux publications de Karnath (2000) [13] et la dysphagie sont intimement liées sur le plan neuro-
de Pérennou (2002) [14] que fut présentée une explica- anatomo-physiologique. Parole et déglutition doivent
tion physiopathologique de ce syndrome qui serait dû à donc être traitées en synergie comme un ensemble dyna-
une pathologie des gravicepteurs se manifestant par une mique nécessitant une approche globale de la posture
perception pathologique de la verticale posturale subjec- corporelle. Nous estimons que la tête et le cou font par-
tive (VPS) par rapport à la verticale subjective visuelle tie d’une entité à la fois proximale, puisque ceux-ci sont
(SVV). Les auteures relèvent le rôle prépondérant de situés dans l’axe postural, et distale, puisqu’ils contri-
l’hémisphère droit dans cette élaboration d’un modèle buent à la production de mouvements fonctionnels spé-
interne de verticalité et dans le contrôle de l’élaboration cifiques. Gerber et Julien (chapitre 8, « Évolution d'une
du corps par rapport à la pesanteur. Ils concluent que le personne présentant une dysarthrie et une dysphagie sévères
fait de « pousser » vers le côté parétique au moyen des de type ataxique ») ont développé des traitements en
extrémités du côté sain est un comportement postural binôme « physiothérapeute + orthophoniste » en consi-
qui conduit les patients à aligner leur posture en érec- dérant la personne traitée comme étant au cœur de son
tion avec une référence erronée de la verticalité [15]. processus thérapeutique. L'étude de Phillips et al. [19]
4 Chapitre 1   I N T R O D U C T I O N

montre l'efficacité du travail du contrôle musculaire de de s’impliquer plus facilement dans sa réadaptation.
la posture sur la parole. Une étude dirigée par Julien NER 21 suggère donc d’abolir les uniformes blancs
[20] est en cours pour déterminer les liens entre posture des professionnels de la santé et de porter plutôt des
et parole. Des résultats préliminaires semblent démon- habits de couleurs vives (afin de stimuler l’attention
trer des liens entre certains paramètres de la parole et du côté parétique où se tiennent les thérapeutes) et
une posture assise thérapeutique optimale (2013). des vêtements quotidiens auxquels on ajoute un signe
de reconnaissance afin de les différencier des autres
2.2.3. L’importance de l’alignement du tronc personnes non-thérapeutes (voir l’étude menée par
Panturin [21] argumente cette stratégie en rappe- Vuadens et Gerber sur l’influence des habits de cou-
lant que Mittelstaedt a trouvé d’une part des récep- leurs sur la récupération des personnes présentant une
teurs de pression situés dans les reins, qui d’après hémiparésie [28], chapitre 5, « Rôle du neurorééducateur
Ammons sont connectés neurologiquement au cerve- dans la réhabilitation des personnes victimes d’un AVC »).
let, et d’autre part des récepteurs de tension situés dans
les ligaments connectés avec les grands vaisseaux san- 2.4. NER 21, Bobath et la thérapie par la
guins près de la colonne vertébrale. Elle propose donc contrainte : similitudes et différences
de faciliter les récepteurs impliqués dans la verticale cliniques
posturale subjective (VPS) en mobilisant passivement La thérapie par la contrainte, ou constraint induced
et activement le tronc inférieur sur un tronc supérieur movement therapy (CIMT), consiste à immobiliser le
stabilisé. Ces stratégies font partie intégrante de l’ap- bras sain pour favoriser la participation du membre
proche NER 21. atteint dans des séances de répétitions de mouvements.
Son efficacité a été démontrée grâce à une étude à
Ainsi, l’approche NER 21 vise à redonner des infor- grande échelle de Wolf et Winstein (2006) [24] réa-
mations sensori-motrices favorisant un meilleur contrôle lisée aux États-Unis et intitulée : EXCITE Stroke Trial
postural et, par conséquent, permet une correction de l’ali- (EXCITE étant l’acronyme d’Extremity Constraint
gnement physiologique. L’approche s’intéresse directe- Induced Therapy Evaluation). La philosophie de base
ment au système atteint et aux déficiences sous-jacentes des concepts NER 21, Bobath et de la thérapie par la
qui en résultent. Elle s’oppose en cela à l’utilisation de stra- contrainte est similaire puisqu’ils recherchent tous les
tégies compensatoires telles que la vision. En effet, l’ap- trois la limitation maximale des compensations par le
proche NER 21 utilise la vision afin de recruter le réper- côté sain. Ces trois approches privilégient la stimulation
toire sensori-moteur (central set) en demandant au patient du côté le plus atteint dans le cas d’une hémiparésie, et
de regarder un objet devant soi, dans son champ visuel par stimulent la participation active de la personne.
exemple, mais elle ne demande que très rarement à la per-
sonne de remplacer la perception du corps par la vision. 2.4.1. Les études EXCITE et ICARE :
intérêt et limites
2.3. L’approche NER 21 et l’approche centrée ➤➤ L’étude EXCITE
sur la personne concernée Même si l’étude EXCITE (Extremely constraint
Dans l’approche patient-oriented readaptation/ induced therapy evaluation) à propos de la thérapie
patient-centered reeducation, la personne atteinte dans par la contrainte est très prometteuse et laisse envi-
son intégrité physique est au centre de sa réadapta- sager à de nombreux patients des résultats très posi-
tion et les thérapeutes gravitent autour d’elle (Randall tifs dans un court laps de temps, il est dommage que
& McEwen, 2000) [22]. Encore trop souvent, les spé- ces publications omettent souvent de préciser les cri-
cialistes colloquent et rendent leur verdict sans consul- tères d’exclusion (l’héminégligence, les problèmes de
ter la personne concernée. Ce n’est que par la suite perception ou neuropsychologiques), alors qu’ils sont
que celle-ci peut intervenir dans la discussion concer- présents chez la plupart des personnes en réadapta-
nant ses choix ou projets de vie et souvent uniquement tion. Les candidats à l’étude EXCITE devaient éga-
en présence du médecin. Bien des personnes n’ont pas lement avoir au préalable des possibilités de mouve-
le courage d’exprimer leurs désirs et continuent d’être ments sélectifs du membre supérieur et de la main
impressionnées par les « blouses blanches ». Elles ont parétique que peu de personnes profitant d’une réa-
également peur de vexer le corps médical et préfèrent lui daptation dans nos contrées peuvent réaliser.
laisser le pouvoir de décider à leur place. Dans les pays
où cette culture de respect des « blouses blanches » est ➤➤ L’étude ICARE
remise en question voire abolie, comme en Amérique L’étude ICARE en cours évalue la praticabilité
du Nord et en Australie, on s’aperçoit que l’individu a et l’efficacité de la thérapie par la contrainte avec des
davantage conscience de ses droits mais également de individus présentant une hémiparésie en phase précoce
ses devoirs. La collaboration est ainsi plus équilibrée et et un potentiel de récupération moins élevé que pour
est construite sur un respect mutuel. Ceci lui permet l’étude EXCITE.
 3.   L ' I N T É G R A T I O N DES NOTIONS DE LA NEUROPLASTICITÉ DANS NER 21 5

➤➤ Conclusion contrainte ainsi que NER 21 l’utilisent, mais cette der-

Les résultats probants de l’étude EXCITE sont nière favorise la répétition dans les activités de la vie
toutefois constructifs car les évidences scientifiques quotidienne avec un but significatif. Si la main paré-
qu’elle a soulignées confirment l’hypothèse qu’une réé- tique ne peut réaliser les mouvements ou préhensions
ducation basée sur la récupération du côté parétique est seule, NER 21 propose des auto-facilitations bima-
possible et avantageuse pour la récupération fonction- nuelles asymétriques, la main saine soutenant le poignet
nelle. Cette preuve scientifique corrobore l’hypothèse par exemple.
de base de Mme Bobath datant des années 1960. Pour ce En conclusion, la thérapie par la contrainte et
qui est de l’étude ICARE, nous prendrons connaissance NER 21 partagent des objectifs d’indépendance en
des résultats avec intérêt. favorisant l’exécution et la répétition de mouvements
La grande différence entre la thérapie par la fonctionnels mais diffèrent quant aux moyens pour y
contrainte et NER21, ou l’approche Bobath, est l’im- parvenir. Les deux approches peuvent être tout à fait
portance accordée à la qualité du mouvement. Si elle n’a complémentaires et peuvent s’intégrer sans problème
aucune importance dans la « CIMT », elle est primor- dans un programme thérapeutique complexe.
diale dans les approches NER21 et Bobath.

2.4.2. Qualité et quantité

➤➤ Spécificité de NER 21 : l’importance de la qualité
3. L’intégration des notions
Si la thérapie par la contrainte ne vise qu’à empê- de la neuroplasticité
cher la participation du membre supérieur sain, dans NER 21
NER 21 analyse toutes les compensations que la per-
sonne tente d’effectuer avec son tronc et ses extrémi-
tés du côté sain. L’approche NER 21 va, par diverses 3.1. La capacité adaptative
stratégies, les diminuer, voire les empêcher complè- La plasticité neuronale ou neuroplasticité est
tement. L’approche NER 21 part du principe qu’il la capacité du système nerveux central à se réorga-
existe un potentiel de récupération du côté paré- niser. Cette capacité adaptative s’effectue d’après
tique et que, pour optimiser celui-ci, il est primor- les diverses stimulations et informations perçues et
dial d’empêcher au maximum les compensations par ressenties.
le côté sain. Même si cela n’a pas encore été démon- Elle semble indépendante de l’âge et est influen-
tré scientifiquement, l’approche NER 21 et l’ap- cée positivement ou négativement par le type de sti-
proche Bobath se différencient de la thérapie par la mulations reçues. Les spécialistes de la neuroplasti-
contrainte par l’importance de la qualité du mouve- cité sont convaincus que le système nerveux central
ment. Malheureusement le concept de « qualité du commence à se réorganiser dès les premières heures
mouvement » est encore mal défini scientifiquement après la survenue de la lésion cérébrale – ceci expli-
et le professeur Randolphe Nudo lui-même reconnaît quant notre engagement auprès de la personne dès
la difficulté d’identifier des méthodes scientifiques qui son arrivé à l’unité neuro-vasculaire (UNV) ou stroke
permettraient d’en prouver l’importance [25]. Pour sa unit, puis à l’unité de rééducation post-AVC indivi-
part, le professeur Michael Merzenich, précurseur des dualisée (URI) ou unité de rééducation neuro-vascu-
études sur la neuroplasticité du système nerveux cen- laire (URNV). NER 21 propose d’éviter un position-
tral [26], affirme être convaincu qu’il ne peut qu’être nement sur le dos, qui peut avoir des conséquences
positif de favoriser la qualité du mouvement lorsque négatives sur la récupération fonctionnelle (appa-
les thérapeutes sont en présence de la personne trai- rition de schèmes hypertoniques et spastiques plus
tée puisque cette qualité s’avèrerait amoindrie lorsque importants) et favoriser une dysphagie par l’exten-
la personne s’exerce seule. Cette opinion est partagée sion courte de la nuque. Un positionnement sur le
par de nombreux médecins spécialisés en neuroréédu- côté dès que possible est ainsi préconisé (voir chapitre
cation. Tant que les contraintes méthodologiques ne 13, « Améliorer la participation dans les AVQ en dimi-
seront pas résolues, la recherche sera en retard sur la nuant la peur engendrée par l’hémi-négligence »).
pratique clinique. Le fait de privilégier les compensations dans une
phase précoce de rééducation a donc un effet néfaste
➤➤ Quantité : la répétition sans répétition sur le potentiel de récupération future puisqu’elles
La quantité n’est toutefois pas négligée. La neu- peuvent être interprétées comme « normales », chaque
roplasticité est stimulée par les répétitions d’un même compensation (une canne tripode par exemple) indui-
mouvement apparemment identiques mais qui se dif- sant une adaptation neuronale.
férencie constamment puisque le corps ne fait jamais La participation active de l’individu est essen-
exactement le même mouvement ; ce principe s’ap- tielle pour une neuroplasticité efficace, il faut pour
pelle « répétitions sans répétition ». La thérapie par la cela déterminer et respecter ses attentes et ses besoins.
6 Chapitre 1   I N T R O D U C T I O N

3.2. Éléments influençant la neuroplasticité

Influence positive Influence négative
Participation active Passivité et dépression
Attention accrue vers le côté parétique ou plégique Stimulation des compensations par le côté S dès le début de la
rééducation
Mise en charge du côté H (proprioception stimulée positivement Décharge du côté H
si en alignement et de façon dynamique)
Environnements diversifiés et situations surprenantes, Positionnement sur le dos et pauvre en informations perceptives
inattendues (défi, humour, plaisir, rire) qui stimule certaines composantes liées aux réflexes archaïques
(réflexes toniques, symétriques et asymétriques) de la nuque
Intégration du membre supérieur parétique ou plégique Bras parétique ou plégique en écharpe (flexion, adduction,
rotation interne, pronation, flexion palmaire, déviation cubitale
ou ulnaire et flexion des doigts)
Stabilisation des articulations instables dès la phase précoce, Instabilité des articulations, surtout cheville et poignet
surtout cheville et poignet
Répétitions sans répétitions (en favorisant des variations et des Répétitions stéréotypées dans des environnements artificiels
environnements différents) (le gymnase par exemple)
Aspects constructifs de l’échec Aspects destructifs de l’échec
Progression réaliste Progression irréaliste

3.3 Importance de l’environnement actuellement dans ce sens car l’idéal est vraisemblablement
sur la neuroplasticité d’avoir à disposition différentes structures. Ces nouveaux
Les découvertes récentes sur la neuroplasticité mettent lieux de rééducation et réadaptation semblent être effi-
en évidence la nécessité de la participation active de la per- caces et économiques. L’approche NER 21 peut être pra-
sonne et l’importance d’un environnement proche de sa tiquée dans n’importe quel lieu de réhabilitation, car elle ne
réalité [27]. Cet aspect de la recherche scientifique remet nécessite pas de matériel spécifique : NER 21 utilise l’en-
en question la pertinence de centres de réadaptation sou- vironnement et le matériel à disposition, que ce soit le lieu
vent hors des lieux de vie des patients et proposant un de vie privé, professionnel, de loisirs ou de sport, l’hôpital
environnement architectural très différent de celui dans (soins intensifs, médecine, hôpital de jour) ou le centre de
lequel ils ont évolué avant leur atteinte. Si divers centres en réadaptation.
Europe se targuent d’avoir créé des lieux de réadaptation
avec des espaces et équipements très généreux et sophisti-
qués (portes automatiques, restaurant-cafétéria et couloirs
larges), il existe d’autres approches de centres de réadapta- 4 Principes d’application de NER 21
tion. En Afrique du Sud, par exemple, les quelques centres NER 21 s’inspire du concept Bobath et de Bobath-
de réadaptation et leurs satellites ouverts pour les théra- based rehabilitation (BBR). Le concept Bobath est une
pies ambulatoires (dans les townships) ont une dimension approche de neuroréadaptation basée sur la résolution
et une infrastructure beaucoup plus proches de la réalité de situations problématiques. Il s’applique à toute per-
du lieu de vie des patients ; l’aspect financier a peut-être sonne présentant des perturbations de la fonction, du
conditionné ces choix mais ils s’avèrent plus efficaces dans mouvement et du tonus provoquées par une lésion du
la récupération des fonctions avec une personne ayant des système nerveux central. Son but est d’optimiser l’indé-
problèmes perceptifs. La perte de temps des thérapeutes pendance fonctionnelle et la qualité de vie en amélio-
lorsqu’elles se déplacent d’un patient à l’autre tend à mettre rant le contrôle postural et les mouvements sélectifs, par
en évidence la pertinence de petites structures comme elles exemple au moyen de facilitations [28].
existent déjà en Afrique du Sud ou au Québec (points de Ces facilitations peuvent être directement appli-
services). D’après les connaissances actuelles de la science quées par les thérapeutes en procurant des informations
du mouvement (contrôle et apprentissage moteur), l’en- tactiles-kinesthésiques, mais elles peuvent tout aussi
vironnement le plus adéquat est celui qui se rapproche le bien être indirectement induites par d’autres stratégies :
plus de celui précédant la lésion. Ceci parle en faveur d’une modulation de l’environnement, choix d’activités recru-
réadaptation à domicile. Le virage ambulatoire canadien a tant le répertoire sensori-moteur (central set) et surtout
montré plusieurs avantages de son efficacité tout en gar- motivation de la personne grâce à un choix d’activités
dant des centres de réadaptation spécialisés pour la réa- correspondant à ses attentes.
daptation précoce et pour les cas complexes nécessitant un La difficulté réside dans l’écart parfois irréduc-
encadrement important et professionnel. Plusieurs pays tible entre ce que souhaite la personne et ce qui est réali-
tels que la France, la Suisse ou l’Allemagne, se dirigent sable. Prenons l’exemple du désir de rejouer du piano avec
 5.   É V A L U A T I O N SYSTÉMIQUE ET RAISONNEMENT CLINIQUE DE NER 21 7

aucune ou très peu de récupération du bras parétique ; il patient, qui déterminera la gravité des déficits à pal-
est alors nécessaire d’analyser avec la personne les diverses lier. L’évaluation clinique doit être effectuée dès le pre-
composantes requises pour cette activité et de lui proposer mier jour, en binôme physiothérapeute-ergothérapeute
une approche pas à pas. Si les thérapeutes ne promettent si possible. Cela permet un gain de temps et d’éner-
jamais une récupération totale de la capacité fonctionnelle gie. Un service intranet entre les diverses intervenantes
aux personnes traitées, elles encouragent une vision posi- est également d’une grande aide pour faire passer l’in-
tive de chaque petit retour sensori-moteur. Les patients formation sans que le patient se voit posé plusieurs
doivent avoir l’intime conviction d’être considérés comme fois les mêmes questions, ce qui fragilise avec raison sa
des adultes et non comme des enfants. confiance dans notre efficacité. Les modèles d’évalua-
Dans la phase initiale de réadaptation, la personne tion sont nombreux et la complémentarité de ceux-ci
peut se reposer plus qu’il ne serait souhaitable sur les font leur richesse. Il n’y a pas un exemple d’évaluation
thérapeutes, rendant plus difficile sa responsabilisation qui satisfasse dans tous les cas.
et freinant sa participation optimale. Elle doit sentir de
notre part de l’empathie. Notre fonction devient alors 5.2. Échelles utilisées
celle de coach. Choisir un coaching, c’est-à-dire conseiller,
instruire et accompagner plutôt que prendre en charge la
5.2.1. Échelle sur l’étendue d’une déficience (OMS)
personne et risquer de stimuler la passivité, est une nou-
Dans le modèle de la Classification internatio-
velle attitude qui peut surprendre dans certains pays où
nale du fonctionnement (CIF), les degrés de déficience
une forme de paternalisme ou de maternalisme est habi-
sont décrits suivant la grille de référence ci-dessous.
tuelle dans le milieu médical et paramédical. Le pou-
Le code qualificatif générique sur l’échelle négative est
voir décisionnel sur soi-même doit être maintenu dans la
utilisé pour indiquer l’étendue ou l’importance d’une
mesure où il est une des clés du succès visant une amélio-
déficience.
ration de la situation biopsychosociale [29]. Notre atti-
tude doit être proactive et positive : encourager et félici-
ter constamment. D’après Merzenich, cette attitude est Déficience observée Score
le meilleur stimulateur de la plasticité neuronale. Pas de déficience 0-4 %
La personne garde libre choix et autonomie intel- Déficience légère 2-24 %
lectuelle, même si celle du mouvement est limitée. Cette
Déficience modérée 25-49 %
même attitude est à observer envers les partenaires de
personnes traitées, il faut non seulement éviter absolu- Déficience grave 50-95 %
ment de s’immiscer dans leur couple, mais aussi préser- Déficience très grave 96-100 %
ver le plus possible un rapport émotionnel et non théra-
peutique entre eux. Le rapport intime doit être préservé
afin de permettre au couple de survivre à ce déséqui- 5.2.2. Échelle sur l’étendue d’une symptomatologie
libre momentané et cette remise en question du couple. Vuadens et Gerber proposent une échelle adaptée
Responsabiliser la personne atteinte lui permet d’ac- inspirée de celle de l’OMS, mais mettant l’accent sur la
cepter l’aide de son ou sa partenaire, chacun gardant à gravité des symptômes en faisant une distinction entre
l’esprit que c’est en tant que conjoint(e), et non pas de hémiparésie et hémiplégie.
pseudo-thérapeute, qu’il/elle intervient. La personne non
atteinte dans le couple souffre souvent de la culpabilité Déficience observée Score
d’être « valide » et elle ne s’accorde que peu de répit. Cela
conduit à un épuisement émotionnel à court ou moyen Attaque ischémique transitoire (AIT) – 0-4 %
symptomatologie anodine
terme désastreux pour le couple. Celui-ci est confronté à
de nombreux défis car il doit trouver un nouvel équilibre Hémiparésie légère 2-24 %
(voir chapitre 2 « BPS-D Deconditioning Syndrome », page Hémiparésie modérée 25-49 %
xx). Malheureusement, les séparations sont fréquentes. Hémiparésie grave 50-95 %
Hémiplégie 96-100 %

5. évaluation systémique et
raisonnement clinique de NER 21 5.3. Approche éco-systémique

5.3.1. Les trois niveaux de la CIF

5.1. L’évaluation clinique, première étape L’approche éco-systémique offre une structure
de NER 21 d’évaluation et de raisonnement clinique permettant de
La première étape d’une réhabilitation grâce à la construire un plan de traitement intégrant les divers élé-
méthode NER 21 consiste en l’évaluation clinique du ments compris dans les systèmes [31 ; 32].
8 Chapitre 1   I N T R O D U C T I O N

L’approche systémique de NER 21 agit sur les trois

niveaux décrits par la CIF de l’OMS : Les sept systèmes [31] sont :
• le niveau 1 concerne les structures anatomiques et
les fonctions organiques, ou « déficiences » comme Systèmes Description
elles étaient appellées autrefois : les mouvements
physiologiques, les mouvements compensatoires Système neuro- C’est l’ensemble des articulations, fibres
positifs ou négatifs, le système neuro-musculo- musculo- musculaires, structures neuro-méningées,
squelettique et le système sensori-moteur ; squelettique et nerfs ainsi que les récepteurs de la
sensori-moteur sensibilité superficielle et vibratoire.
• le niveau 2 concerne l’activité et la participation : le
système neuropsychologique (perception et cogni- Système des Il correspond à l’analyse des composantes
tion) et le répertoire sensori-moteur ou centra set ; mouvements physiologiques du mouvement.
• le niveau 3 concerne les facteurs contextuels : le physiologiques
facteur personnel et le facteur environnemental. Système Il fait référence à l’analyse des
Ces deux derniers niveaux sont largement exposés mouvements mouvements compensatoires positifs
dans cet ouvrage. compensatoires et négatifs. Une compensation négative
est considérée comme dommageable à
5.3.2. Rappel sur les systèmes court, moyen ou long terme. Une canne
L’individu peut être subdivisé en plusieurs systèmes. tripode peut sembler une compensation
Les systèmes sont interactifs et interdépendants ; ils positive à court terme mais s’avère
ont une capacité adaptative grâce à la plasticité du SNC négative à moyen et long terme car
mais, rappelons-le, cette capacité peut être positive ou elle diminue la mise en charge sur le
négative selon les interventions. Si un système, la per- côté hémiparétique et donc empêche la
récupération fonctionnelle optimale.
ception par exemple, n’est pas facilement influençable,
son amélioration pourra avoir lieu grâce à celle d’un Répertoire C’est l’état de prédisposition à réagir dans
autre système plus facilement accessible comme celui sensori-moteur une situation connue (F.B. Horak).
du système neuro-musculo-squelettique. (ou central set, C’est la synthèse des automatismes que
Pour Merzenich (2005) la participation active de ou répertoire la personne a accumulés durant sa vie
la personne est la clé de la neuroplasticité. Il met en prédictif) (habitudes de vie, activité professionnelle,
évidence l’importance de comprendre le système ner- loisirs, etc.). Ce système n’est utilisable
en réhabilitation que si la maturation
veux central de l’être humain en favorisant l’interaction
du SNC s’est déroulée de façon
entre les divers systèmes du SNC. Ceux-ci sont interdé- physiologique. Les mouvements tels que
pendants et s’influencent positivement ou négativement serrer la main, prendre un verre dans une
suivant les stimulations reçues. armoire, enlever une veste ou mettre une
chaussure varient d’une personne à l’autre
5.3.3. Approche éco-systémique de NER 21 décrite et pourtant sont reconnaissables chez tous
par Gerber (2014) les êtres humains.
Système La perception est la capacité à sentir
Approche écosystémqiue du concept « Neuro-Environmental neuropsycho- son corps par rapport à son corps (haut-
Rehabilitation 21st Century / NER 21 » logique bas, devant-derrière, droite-gauche) et
(perception son corps par rapport à l’espace proche
et cognition) et lointain. Cette définition est bien
évidemment trop générale et mérite de
PERCEPTION plus amples explications.
et COGNITION
La cognition est la capacité de mémoire,
« CENTRAL d’organisation et de planification, d’action
Mouvements
SET » et du langage.
physiologiques
Répertoire prédictif
Facteur Cet ensemble regroupe les caractéristiques
Concept personnel de la personne : âge, race, sexe, culture,
NER 21 croyance religieuse ou autre, situation
Mouvements
Approche sociale, expérience de vie, éducation,
compensatoires Facteur personnel
écosystémique caractère, habitudes, façons de réagir.
positifs / négatifs
Facteur C’est l’environnement physique, social ou
environnemental lié aux attitudes, dans lequel les personnes
Système Facteur mènent leur vie : produits, technologie,
Neuro-musculo- Environnemental environnement naturel, modification de
squelettique l’environnement par l’homme,
aides et relations, attitudes.
 7.   C O N C L U S I O N 9

6. L’alignement physiologique 7. Conclusion

et pathologique Plusieurs études ont montré l’efficacité d’une
thérapie neurologique spécifique après un AVC ou
6.1. Définition un traumatisme cranio-cérébral. Aucune n’a montré
la non-efficacité de l’approche NER 21, Bobath ou
Le rapport entre l’alignement et NER 21 est fon- Bobath-based rehabilitation (BBR) ; Van Vliet [33]
damental. Le but de NER 21 est de rétablir l’aligne- et Paci [34] ont mis en évidence l’égale efficacité
ment [32].
des diverses approches ayant la même philosophie
L’alignement physiologique permet la régulation du
de base (stimuler le côté parétique en empêchant les
contrôle postural physiologique nécessaire à la réalisation
compensations du côté le moins atteint ou « sain »).
d’activités avec un minimum d’énergie pour une effica-
Une approche spécifique telle que l’approche Bobath
cité optimale. C’est pourquoi il constitue une des bases
est plus efficace qu’une approche non neurologique.
fondamentales des stratégies thérapeutiques de NER 21.
Wang a démontré l’efficacité supérieure de l’ap-
Le réalignement vise à repositionner les diverses
proche Bobath par rapport à une autre basée sur la
structures et segments du corps (articulations, fibres
rééducation orthopédique [35]. L’étude de Kollen
musculaires, structures neuro-méningées, tissus mous)
[36] publiée en 2009 corrobore les autres études réa-
de manière à ce qu’ils soient dans la position la plus
lisées sur l’efficacité des concepts de la réadaptation
physiologique possible.
neurologique actuelle. Elle ne montre aucune supé-
riorité d’un concept particulier mais elle révèle la
6.2. L’alignement pathologique ou atypique nécessité de développer des paramètres d’évaluation
L’alignement pathologique ou atypique stimule le plus pointus. La qualité de vie semble être un para-
tonus pathologique ou atypique (hypertonicité-spasti- mètre encore peu utilisé dans de telles études. Les
cité). Il se manifeste par : approches centrées sur la personne, comme NER 21,
• une asymétrie du tronc-nuque ; pourraient vraisemblablement faire une différence
• une articulation omothoracique (aile d’ange ou lors d’une telle étude.
scapula alata, sub-luxation scapulo-humérale) ; Après une atteinte du SNC, les personnes, de même
• un poignet ou une cheville non-alignés (flexion que leur entourage, sont souvent démunies face au des-
palmaire ou plantaire, déviation radiale ou tin et aux nombreuses limitations intervenant dans leur
cubitale) ; vie quotidienne. Les cliniciennes interviennent autant
• un affaissement des arches longitudinales et pour améliorer l’indépendance fonctionnelle et la qua-
transverses (main, pied). lité de vie que pour permettre aux diverses personnes
concernées de prendre les décisions et de faire les choix
6.3. Réalignement thérapeutique les plus adéquats pour elles en toute connaissance de
Le réalignement physiologique des structures per- cause. Leur attente est énorme et personne n’a de vérité
met d’améliorer le contrôle postural nécessaire à la pré- absolue à leur proposer. C’est là le plus grand défi
cision des mouvements par l’ajustement postural antici- auquel nous sommes confrontées quotidiennement. La
patif (APA) du tronc et des extrêmités. fonction principale des spécialistes en réhabilitation est
Les endroits stratégiques sont les suivants. d’assurer une fonction de coach plutôt que celle de thé-
rapeute omnipotente.
Nuque Co-C1 / C7-Th1 L’approche NER 21 a toujours mis l’accent sur la
participation active de la personne et de son entou-
Tronc Droite = gauche
supérieur- rage au processus de réhabilitation. La partie pure-
inférieur ment passive n’est utile que pour les divers stades de
coma neuro-végétatif voire de lock-in syndrom (ou syn-
Membre Extension de hanche
inférieur Générateur spinal de marche (central
drome d’enfermement) ; en dehors de ces cas particu-
hémiparétique pattern generator, CPG) liers, elle ne constitue qu’une petite partie des actions
(MIH) Cheville (en particulier articulation entreprises. Son but est alors de préparer le corps par
talo-calcanéaire) + arches longitudinale et diverses facilitations thérapeutiques visant à réaligner
transverse + métatarsophalangiennes stables ou mobiliser les structures telles que les articulations,
Membre Articulations omo-thoracique les fibres musculaires, les structures neuro-méningées
supérieur et scapulo-humérale recentrées + poignet et les divers tissus et ou à régulariser le tonus postural,
hémiparétique (rangées proximale et distale alignées), le contrôle respiratoire volontaire, la gestion des sécré-
(MSH) soutien des arches longitudinale, tions et leur propulsion par la bouche plutôt que par
transverse et métacarpophalangiennes la trachée, le sevrage de la trachéotomie et la produc-
de la main sans subluxation tion vocale.
10 Chapitre 1   I N T R O D U C T I O N

Les découvertes en neuroplasticité corroborent la intégré dans NER 21. Nous attendons donc avec intérêt
plupart des hypothèses élaborées il y a plus de 50 ans les résultats de l’étude ICARE.
par Berti Bobath [37] et auxquelles NER 21 adhère : Le retard d’explication scientifique ne doit pas
• réorganisation et amélioration du contrôle empêcher les thérapeutes de traiter les personnes pré-
postural entraînant un meilleur contrôle des sentant une atteinte neurologique selon une approche
mouvements ; non encore validée scientifiquement, si l’expérience cli-
• réalisation du potentiel de récupération du côté nique a déjà montré qu’elle satisfaisait les patients et
parétique ou plégique ; qu’elle améliorait leur qualité de vie. L’efficacité dans
• empêchement des compensations par le côté la récupération de l’indépendance fonctionnelle est une
sain ; autre preuve de l’efficacité d’une approche, même en
• stimulation et participation active de la personne ; l’absence d’étude scientifique.
• intégration de l’entourage.
Dans l’approche NER 21, la compensation n’est L’approche NER 21, intégrant les connaissances
souhaitée que lorsqu’il n’y a pas ou plus de moyen d’ac- les plus récentes de la science du mouvement, se situe
tiver tout ou partie du côté parétique ou plégique. donc tout à fait dans la mouvance actuelle de la réhabi-
La recherche scientifique sur la thérapie par la litation neurologique [40].
contrainte met l’accent sur la durée de l’entraînement, qui
devrait être de 6 à 8 heures par jour. Cela peut paraître
nouveau, mais en réalité, Mme Bobath préconisait déjà,
dans les années 1960, le concept des « 24 heures ». 8. Références
La validation de la thérapie par la contrainte pour 1. Kernbaum, S. (2008). Dictionnaire de médecine
les personnes avec un bon potentiel de récupération est Flammarion, 8ème édition, Paris : Flammarion, 1133 p.
favorable à NER 21 puisqu’elles partagent l’hypothèse 2. Garnier, Delamare (2012). Dictionnaire illustré des
théorique du potentiel de récupération du côté parétique. termes de Médecine. 31e édition : Maloine, 1054 p.
Elle a démontré la pertinence de notre hypothèse de base 3. Wainsten, J.-P. (2012). Le Larousse médical.
commune : il existe bel et bien un potentiel de récupéra- Larousse, 1113 p.
tion du côté parétique et le moyen de le recruter consiste 4. OMS : Classification internationale du fonction-
à empêcher la compensation par le côté le moins atteint. nement, du handicap et de la santé (CIF), 2001,
Intégrer en plus la notion de qualité du mouvement, spé- www.oms.int/cif
cifique à l’approche NER 21, peut optimiser la récupéra-
tion fonctionnelle. Si l’expérience scientifique fait encore 5. OMS : www.who.int/entity/disabilities/cbr/en,
défaut pour prouver cette évidence clinique, c’est aussi à Community-based rehabilitation.
cause du manque d’intérêt des personnes impliquées dans 6. Landrum, P.K., Schmidt, N.D. & LcLean, A., et
la recherche à développer des paramètres d’évaluation de al. (2008). Outcome-oriented rehabilitation. Aspen
la qualité, qui préfèrent les paramètres quantitatifs, net- Publishers Inc., 325 p.
tement plus faciles à cibler. 7. Shumway-Cook, A., Woollacoot, M. (2011).
Une alternative serait d’évaluer non pas directe- Motor control: Translating Research into Clinical
ment la qualité du mouvement mais plutôt le degré de Practice. Lippincook Williams & Wilkins, 656 p.
satisfaction ou la qualité de vie, exprimés par la per-
8. Raskin, S.A. (2011). Neuroplasticity and
sonne atteinte et son entourage, suivant une approche
Rehabilitation, The Guilford Press, 351 p.
associant quantité et qualité. Le syndrome du décondi-
tionnement physique et biopsychosocial (voir chapitre 9. Sackett, D.L., Strays, D.E., Richardson, W.S.
« BPS-D ») propose un programme de réhabilitation Rosenberg, W., Haynes, R.B. (2000) Evidence-
complexe visant ces deux aspects et les échelles origi- based medicine: How to practice and teach EBP (2nd
nales de NER 21 présentées dans cet ouvrage pourront, ed.), New York : Churchill Livingstone.
espérons-le, être un moyen efficace à son évaluation. 10. McKibbon, K.A. (2008). Evidence-based-practice,
Il sera enfin intéressant de voir la praticabilité de Bull Med Libr Assoc, 1998 July; 86(3):396–401.
l’approche CIMT et l’efficacité de la thérapie par la 11. International Bobath Instructors Training
contrainte avec des personnes présentant un potentiel de Association: documents www.ibita.org
récupération faible car dans ce cas, l’approche hands-on
12. Davies, P.M. Steps to follow. Springer, 2000, 2nd ed.
préconisée dans certaines circonstances par les approches
NER 21 et Bobath consistant à faciliter les mouvements 13. Karnath, H.O., Broetz D. The origin of contraver-
par des prises manuelles s’avérera peut-être de grande sive pushing: evidence for a second graviceptive sys-
valeur. Le shaping, décrit comme les techniques de modi- tem in humans, Neurology, 2000; 55(9): 1298-304 .
fications comportementales alliant la facilitation du 14. Pérennou, D.A., Amblard, B., Laassel, M.,
mouvement de lent à rapide, de facile à difficile, est déjà Benaim, C., Hérisson, C., Pélissier, J. Archives
 8.   R É F É R E N C E S 11

of Physical Medecine and Rehabilitation, 2002; City, Utah, American Physical Therapy Association,
83(4):570-5 pp. 30-33.
15. Pérennou, D.A., Mazibrada, G., Chauvineau, 27. American Congress of Rehabilitation Medicine,
V., Greenwood, R., Rothwell J., Gresty, M.A., Montréal (2010). Notes personnelles.
Bronstein, A.M. Lateropulsion, pushing and ver- 28. Vaughan Graham, J., Eustace, C., Brock, K.,
ticality perception in hemisphere stroke: a causal Swain, E., Irwin-Carruthers, S. The Bobath Concept
relationship? In Brain, 2008; 131(9):2401-2413. in Contemporary Clinical Practice. Top Stroke
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17. Hansen, T.S., Engberg, A.W., Larsen, K. nement physique et biopsychosocial après AVC :
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comprehensile action for an individual with ataxia et communautaire, Expériences en ergothérapie
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2005; 20:85-89
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C., Beaudouin, N., Miranda, Z. & Barthélemy, sie de l’adulte, nouvelle approche et implications
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position assise sur la production de la parole des per- 1997; 19(4):147-155.
sonnes ayant une dysarthrie acquise non dégénéra- 33. Van Vliet, P.M., Lincoln, N., Foxall, A.
tive. Communication affichée présentée à la jour- Comparison on Bobath based and movement
née scientifique du Réseau provincial de recherche science based treatment for stroke: a randomized
en adaptation – réadaptation (REPAR), Québec. controlled trial. Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005
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recuperation fonctionnelle après une lesion cérébrale, function at different motor recovery stages after
congrès SOFMER (Société française de médecine stroke: a randomized controlled study. Clinical
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24. Wolf, S.L., Winstein, C.J., Miller, J.P., Taub, 36. Kollen, J.B., Lennon, S., Lyons, B., Wheatley-
E., Uswatte, G., Morris, D., Giuliani, C., Light, Smith, L., Scheper, M. , Buurke, J., Halfens, J.,
K.E., Nichols-Larsen, D. Effect of constraint- Geurts, A., Kwakkel, G. The Effectiveness of the
induced movement therapy on upper extre- Bobath Concept in Stroke Rehabilitation. What is
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EXCITE randomized clinical trial. JAMA, 2006; 37. Bobath, B. (1990) Adult Hemiplegia: Evaluation
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congrès FICCDAT (Festival of International
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Technology) (2007). 39. www.bobath-based-rehabilitation.com
26. Merzenich, M. (2005) Communication person- 40. www.NER 21.org
nelle lors de la III Step Conference. Salt Lake 41. www.excite.wusttl.edu/
 Le syndrome
de déconditionnement
2
bio­psychosocial, ou BPS-D syndrome
Michèle H. Gerber, Dre Ursula K. Imhof

1. Du modèle PBDS

au modèle BPS-D
2. Le syndrome
D ans la publication intitulée Enhancing Physical Activity and Brain Reorganiza-
tion after Stroke parue dans Neurology Research International de novembre 2011,
Carr et Shepherd, chercheuses-cliniciennes australiennes de renommée mon-
de déconditionnement diale, préconisent un changement profond dans la manière d’aborder la réédu-
biopsychosocial (BPS-D) cation post-AVC. Elles déclarent : « Il est de plus en plus clair que les méthodes
3. Programme de réentraîne- utilisées en réhabilitation physique de même que le temps passé à la thérapie
ment complexe post-attaque basée sur la tâche, le réentraînement de la force et de l’endurance et l’entraîne-
ment aérobique doivent changer afin d’optimiser la réorganisation de la fonc-
cérébrale visant tion cérébrale. La fréquence et l’intensité de la réadaptation doivent être clai-
à combattre le syndrome rement augmentées afin que les patient/es puissent obtenir le niveau d’énergie
BPS-D suffisant pour participer aux activités physiques durant la réadaptation et après
4. Les échelles NER 21 de la sortie. Beaucoup de patient/es, à la sortie du centre de réadaptation, pré-
sentent un déconditionnement sévère ayant pour conséquence une incapacité
bien-être, d’effort, de capa- à participer activement à la vie quotidienne, leur niveau d’énergie étant trop
cité, de douleur et de oui/non insuffisant. Les médecins, thérapeutes ainsi que l’équipe des Soins impliqués
5. Questionnaire actua- dans la réadaptation doivent inclure le réentraînement non seulement durant
lisé du syndrome BPS-D celle-ci, mais également promouvoir et soutenir les structures communautaires
permettant la continuation de l’amélioration de leur condition physique à leur
avec les échelles NER 21 sortie. Durant le séjour en réadaptation, des groupes devraient être fréquents
6. Étude observationnelle et inclure un entraînement spécifique aérobique. La physiothérapie devrait
et subjective de l’efficacité du notamment utiliser l’avantage de divers matériels permettant notamment le
programme complexe proposé tapis roulant, les systèmes informatisés de feedback, la robotique et les appa-
reils électromécaniques. Un changement d’attitude et de pratique est donc vive-
7. Questionnaire sur la qualité
ment proposé. L’activité physique a une relation directe avec la capacité aéro-
de vie depuis l’AVC bique, avec le système cardiorespiratoire amenant l’oxygène de même que le
8. Futures pistes thérapeutiques muscle l’utilisant pour son activité. Les conséquences d’une capacité aérobique
9. Conclusion et données insuffisante sont bien connues : diminution de la performance dans la vie quo-
probantes tidienne, ostéoporose, risque de chutes accru, et perte d’indépendance. Si les

13
14 Chapitre 2   L e syndrome de déconditionnement biopsychosocial , ou B P S - D s y n d r o m e

facteurs sont divers : pathologique (comorbidité) ou cardio-­vasculaire. De Deyne a démontré la transfor-

physiologique (diminution de l’activité musculaire ainsi mation des phénotypes : les fibres lentes (toniques)
que du contrôle moteur), les éléments environnemen- se transforment en fibres rapides (phasiques) et l’on
taux jouent également un rôle non négligeable. En effet, observe une décroissance de la force et de l’endurance.
si les conditions pour stimuler la personne ou lui per- Ryan, lui, décrit l’atrophie musculaire et l’augmentation
mettre de continuer un entraînement commencé dans de graisse intramusculaire ; cette diminution de la masse
le cadre de la réadaptation ne sont pas remplies, la per- musculaire et du volume du membre inférieur parétique
sonne va très rapidement aggraver son état de décondi- est significative, entraînant une perte de performance.
tionnement avec les suites connues. »
Leur plaidoyer est très important car il s’appuie
sur de nombreuses études et recherches scientifiques ;
celles-ci procurent une base de référence à l’approche 1. Du modèle PBDS
NER 21, qui est surtout basée sur la pratique fondée sur au modèle BPS-D
la preuve (evidence-based practice, ou EBP).
Gordon, dans sa publication de 2004, exhortait les thé- Le syndrome de déconditionnement biopsycho­ social,
rapeutes à inclure largement des exercices en aérobie, de ou BPS-D syndrome, est basé sur le modèle présenté ini-
force-endurance, de flexibilité et de contrôle neuromuscu- tialement en 2005 lors du Congrès international de neuro­
laire dans les programmes post-AVC ; ceci améliorant la réhabilitation « III STEP Conference » de Salt Lake City
confiance en soi de même que la sensation de bien-être. aux États-Unis. Le thème du congrès était l’inter­action
Burtin relève que le déconditionnement observé entre la science du mouvement et les interventions thé-
2 ou 3 semaines après un AVC est global et rapide, rapeutiques ; il a rassemblé quelque 665 spécialistes du
incluant également le côté sain ainsi que la fonction monde entier. Le modèle original, sous le titre de physical

Post-stroke-model « PBDS »
Michèle H. Gerber, physical therapist, senior instructor IBITA (Bobath concept)
Dr. med Ursula K. Imhof, physician, specialized in rehabilitation and psychosomatic

Post-stroke Model of
Physical Biopsychosocial Deconditioning Syndrome “PBDS”

First symptoms Secundary symptoms Tertiary symptoms

Alteration of : Weakness Delayed Fatigue Biopsychosocial Global endurance Global endurance deficit :
recovery implications deficit : cardio- selective and global
Functional ability vascular respiratory muscular endurance

Sensori-motor Coordination Functional Quality of life Deficit of intra/

Tonal States Postural “Mis-use
information independance coordination inter-coordination
control concept”
in M-fibers in M-fibers

Mis- Appropriate Functional Functional

No information interpretation information - Atypical Overactivity Non-use Under-use Over-use
No reactions response on less reeducation- grief : Flaccid
Atypical interpretation - readaptation adjustment
interpretations reactions to gravity involved side period
individual adaptation
in groups transformation

Flaccidity Hypotonicity Hypertonicity Flaccid Hypotonicity Hypertonicity

on H side on H side on H side period

Inadequate Fixation
No control Fixation through less Increased
No search for from the less muscle control Muscle
involved side
information involved side Difficulty with (Overactivity) imbalance
initiation of Définition of « PBDS »
movement
Muscle Decrease of general physical condition with implications for work, family
imbalance and sexual relationships, social life, leisure and sports generated by:
[email protected] • Presence of pain, neuromuscular disorders, psychological disorders
[email protected] (irritability, depression) and fatigue
• Decrease of functional independance, quality of life and self-esteem
Imhof
© Michèle H. Gerber/Ursula K. Imhof

Figure 1. Modèle PBDS présenté en 2005.

 2.   L E SYNDROME DE DÉCONDITIONNEMENT BIOPSYCHOSOCIAL (BPS-D) 15

biopsychosocial deconditioning syndrome (PBDS) eut un écho 2. Le syndrome de

très positif auprès des participantes (professeurs en physio-
thérapie ou ergothérapie, médecins-chercheurs en neuro­ déconditionnement
science, cliniciennes de renommée internationale), sur- biopsychosocial (BPS-D)
tout parce qu’il coïncidait avec la décision des États-Unis
et du Canada d’adopter uniformément la Classification
Internationale du Fonctionnement (CIF) de l’Organisa- 2.1. Description du modèle
tion Mondiale de la Santé décrite en 2001 et utilisée dès Le modèle PBDS proposait déjà une approche top-
cette date par la plupart des pays européens et africains. down et a été actualisé sous le terme BPS-D (syndrome
Le modèle PBDS, basé sur la CIF, présentait un de déconditionnement biopsychosocial). L’approche
modèle d’observation et d’évaluation du syndrome de top-down se caractérise par le fait que l’évaluation et le
déconditionnement lors d’une atteinte hémiparétique/ traitement ne partent plus du niveau de déficiences mais
plégique avec les symptômes primaires, secondaires plutôt du niveau activités et participation. Elle permet de
et tertiaires ; de nombreux professeurs de physiothé- hiérarchiser les buts en analysant les problèmes qui les
rapie ou d’ergothérapie l’ont utilisé comme exemple entravent et en mettant en évidence les déficiences sous-
d’intégration de la CIF dans l’analyse symptomatique jacentes. Celles-ci sont traitées prioritairement. Cette
de personnes présentant une atteinte hémiparétique/ attitude pragmatique améliore l’efficacité en ciblant de
plégique. façons plus pertinentes les éléments à traiter.

Modèle « BPS-D Syndrome » : Modèle « Biopsychosocial Deconditioning Syndrome » post-AVC : M.H Gerber / Dre U.K. Imhof
Condition biopsychosociale
« Top-down approach »

Indépendance fonctionnelle Qualité de vie

Projets de vie réalistes Rééducation/Réadaptation Entourage Résilience

neuro-environnementale Environnement Deuil fonctionnel

Symptômes/Signes : S-IF
Ajustement-Adaptation
(indépendance fonctionnelle)
Transformation

Déficit d’endurance Déficit d’endurance Déficit d’endurance

cardio-vasculaire musculaire respiratoire
Symptômes/Signes : S-QV (qualité de vie)

« Miss-use concept » Coordination intermusculaire

HR VO2 max
concept de l’utilisation erronée /intramusculaire déficiente
Faiblesse Fatigue

« Non-use » « Under-use » « Over-use » Récupération tardive

Non-utilisation Sous-utilisation Sur-utlisation

Flaccidité Hypotonicité Hypertonicité Symptômes S-D : (déficiences sous-jacentes)

Équilibre

Contrôle postural Information sensori-motrice : Coordination Tonus postural

Proprioception-S. superficielle

Absence d’information Interprétation erronée/ Information + Interprétation correctes Réponse atypique Hyperactivité du côté
et de réactions Réactions atyiques Réactions apprpriées à la pesanteur le moins atteint
Fixation

Flaccidité du côté Hypotonicité du côté Hypertonicité du côté

le plus atteint le plus atteint le plus atteint

Absence de stimulations et de contrôle Initiation du mouvement atypique

Dysbalance musculaire sous-jacente Contrôle musculaire inadéquat/
Dysbalance musculaire apparente
© M.H. Gerber/Dre U.K. Imhof

Figure 2. Représentation du modèle BPS-D syndrome.

16 Chapitre 2   L e syndrome de déconditionnement biopsychosocial , ou B P S - D s y n d r o m e

Le syndrome BPS-D décrit par Gerber et Imhof en

pour les adultes atteints dans leur santé et pour l’entou-
2007 est l’ensemble des symptômes suite à une dimi- rage car il met l’accent sur la capacité d’auto-détermina-
nution de la condition physique générale pour les tion de ceux-ci. Le mentor est défini comme un conseil-
personnes présentant une atteinte neurologique ler avisé et expérimenté et son travail peut être comparé
d’origine centrale et les conséquences biopsycho- à une forme de coaching. Ce terme est cependant plutôt
sociales sur l’indépendance fonctionnelle et la qua- associé au sport, raison pour laquelle nous pensons que
lité de vie. Les répercussions sont visibles dans les le terme « coach en réhabilitation » pourrait être utilisé
milieus du travail, de la famille et l’entourage, de la pour la personne qui encadre l’individu engagé dans un
vie sexuelle et sociale. Les sports et les loisirs sont
réentraînement global, autant physique que psychique.
également directement influencés par cette situa-
tion atypique ou pathologique. Cette diminution de Le terme « prise en charge » est ainsi banni du vocabu-
la condition physique peut être provoquée par des laire car il entretient l’idée du sur-pouvoir des profes-
troubles neuromusculaires et psychologiques (irrita- sionnelles de la santé et de la passivité des personnes
bilité, dépression), par la douleur ou la fatigue. traitées. Par contre, le terme « coach en réhabilitation »
valorise la personne atteinte car elle est alors dans une
autre situation que la relation thérapeutique ; c’est déjà
La symptomatologie hémiparétique/plégique est
le début du retour à la vie « normale ». L’expérience
prise comme exemple dans le modèle présenté ; il peut
clinique montre que ce terme est positivement accepté
très bien, avec quelques adaptations, être utilisé pour les
par la plupart des personnes traitées et encourage leur
autres atteintes du système nerveux central.
implication.
2.2. La condition biopsychosociale 2.4. Les projets de vie et la fragmentation
La condition biopsychosociale est déterminée par la qua- des étapes pour les réaliser
lité de vie et l’indépendance fonctionnelle. La qualité de L’indépendance fonctionnelle dépend des projets de vie
vie est une notion prioritaire dans toute approche actuelle et de l’accessibilité à la rééducation et à la réadaptation.
de neuroréhabilitation (incluant rééducation et réadap- Les projets de vie doivent être réalistes et dépendent
tation). Elle est toutefois essentiellement subjective et de la durée et de la qualité de la rééducation. Ainsi, des
peu d’échelles permettent son objectivation par des para- projets de vie irréalistes influent de façons négatives sur
mètres simples et quantifiables. L’échelle NER 21 de l’amélioration de l’indépendance fonctionnelle, tout
bien-être (par Gerber, Imhof et Julien) peut être utili- comme une durée de rééducation très courte ou non
sée autant pour la personne atteinte dans son intégrité ciblée. Afin d’atteindre les buts fixés, il est non seule-
physique que pour l’entourage (voir descriptif ci-dessous). ment important qu’ils soient réalistes, mais aussi qu’ils
La qualité de vie dépend de la capacité de résilience de la soient fragmentés en diverses étapes à atteindre pour la
personne, du deuil fonctionnel réalisé ainsi que de l’en- réalisation du but fonctionnel désiré. Ainsi l’habillage
tourage ou de l’environnement pris dans un sens large. est une activité extrêmement complexe qui nécessite
de nombreuses capacités. Se donner une activité aussi
2.3. La résilience et le coaching complexe et globale comme but peut se révéler très frus-
en réhabilitation trant pour la personne qui ne perçoit pas les progrès réa-
lisés ; par contre, fixer des buts spécifiques mais inter-
Le concept de résilience a été développé par Boris
médiaires lui permet d’apprécier les diverses étapes déjà
Cyrulnik, mais c’est Emmy Werner qui a vraisembla-
atteintes. La satisfaction de soi en est accrue et incite la
blement été la première à le définir en 1984 dans son
personne à persévérer dans ses efforts. Cette évaluation
livre Resilient children. La résilience vient donc de ce
positive encourage non seulement la personne directe-
terme anglais. En physique, il définit la résistance au
ment atteinte mais également son entourage et l’équipe
choc des divers métaux. Comme le précise Marie-Paule
thérapeutique, et permet une argumentation concrète
Poilpot, « étymologiquement il vient du radical “sail-
pour solliciter la prolongation du remboursement des
lir” (rebondir, jaillir) et du préfixe “re-” (répétition,
soins. Nous présenterons, dans les divers chapitres de
reprise) : il peut donc être définit comme l’aptitude à ce livre, plusieurs manières d’intégrer cette idée de frag-
rebondir, aller de l’avant après avoir subi un choc ou mentation ou segmentation de l’action fonctionnelle.
au traumatisme. C’est une alternative possible à la sur-­
victimisation ». S’il est surtout utilisé en pédopsychia-
2.5. Symptômes ou signes décrits
trie, il nous paraît tout particulièrement judicieux de
l’intégrer dans un processus de travail de deuil fonction- dans le modèle
nel après une atteinte acquise du système nerveux cen- Dans le modèle BPS-D, les auteures décrivent 3 types
tral. Cyrulnik parle aussi de « tuteurs de résilience » pour de symptômes ou signes caractéristiques, tous inter­
désigner les parents ou adultes de confiance encadrant dépendants :
les enfants. À la place de tuteurs de résilience, nous pré- • les symptômes influençant l’indépendance fonc-
férons le terme de « mentor », « conseiller » ou « coach » tionnelle, ou S-IF ;
 2.   L E SYNDROME DE DÉCONDITIONNEMENT BIOPSYCHOSOCIAL (BPS-D) 17

• les symptômes influençant la qualité de vie, ou ➤➤ Endurance cardio-vasculaire et respiratoire

S-QV ; Le déficit de l’endurance cardio-vasculaire entraîne une
• les signes indiquant une déficience, ou S-D. augmentation de la fréquence cardiaque (HR) alors que
celui de l’endurance respiratoire se manifeste par une
2.5.1. Les symptômes S-IF diminution du volume d’oxygène (  VO · ).
2
Ces symptômes et signes mettent en évidence une pro- Kuys S. met en évidence, dans son étude publiée en
blématique en relation avec l’endurance, celle-ci influen- 2006 dans le Physiotherapy Research International, que la
çant directement l’indépendance fonctionnelle. Il y a réadaptation traditionnelle en physiothérapie n’avait ni
trois types d’endurance : l’intensité ni la durée suffisantes pour avoir un effet pour
• musculaire globale ou sélective ; l’entraînement cardio-respiratoire.
• respiratoire ; Pang, dans sa méta-analyse de 2006, révèle qu’il y
• cardio-vasculaire. a de bonnes chances pour que les exercices aérobiques
Le déficit de ces types d’endurances conduit à des utilisant 50 à 80 % de la fréquence cardiaque de réserve,
limitations significatives à l’indépendance fonctionnelle sur 3 à 5 jours par semaine et pendant 20 à 40 minutes,
et souvent à la qualité de vie. constituent un élément positif de la rééducation post-
➤➤ Endurance musculaire AVC et favorisent la continuation de l’entraînement
après la sortie du centre de réadaptation.
La force musculaire résulte des propriétés du muscle lui-
Pour qu’un entraînement soit efficace, il faut que l’ef-
même, du recrutement approprié de ses unités motrices
fort ne soit ni trop faible ni trop intense. La mesure conti-
et de la synchronisation de leur activation. Pour Smidt,
nue de la fréquence cardiaque pendant l’effort est un
elle est la capacité à générer suffisamment de tension
dans le muscle pour permettre posture et mouvement. moyen de surveillance pratique. Ce sont principalement
Bien que plusieurs forces musculaires soient iden- des chercheurs scandinaves qui se sont penchés sur le sujet
tifiées : force maximale, force explosive et force endu- et qui ont élaboré des lignes de conduites simples. Ainsi,
rance, c’est bien cette dernière qui est la plus importante depuis 1957, la formule de Karvonen [45] permet de cal-
en réhabilitation. culer la fréquence cardiaque à utiliser lors de ces activités :
D’après Golding, la force-endurance est la capacité Activity HR =
d’un muscle à exercer son action pour une période de (% HR age-predicted maximal – HR rest) + HR rest
temps significative sans provoquer de fatigue. Villiger ou
la définit comme la capacité d’un muscle à exercer une
action pendant une période significative, sans qu'une Fréquence cardiaque d’entraînement =
fatigue apparraisse. (fréquence cardiaque maximal adaptée d’après l’âge
Le modèle BPS-D post-AVC, bien qu’intégrant – fréquence de repos) × (intensité en pourcentage
la rééducation d’endurance cardio-vasculaire et respi- prévu) + fréquence de repos
ratoire, se concentre surtout sur le déficit d’endurance La fréquence de repos est la fréquence cardiaque
musculaire. Potempa l’a bien démontré : chez la per- mesurée le matin au réveil ou après 5 minutes de repos.
sonne hémiparétique, le nombre d’unités motrices pou- Selon Astrand (1976), la fréquence cardiaque maximale
vant être recrutées est limité, l'endurance est donc dimi- peut être estimée avec la formule suivante :
nuée. Ceci entraîne indubitablement des implications
sur la fatigabilité et surcharge d’effort. Concernant le 220 – l’âge ± 10 %
réentraînement, Enghardt et autres proposent de pri- (pour les femmes, il est proposé 260 – l’âge)
vilégier le travail en excentrique qui est sensiblement
supérieur à celui du concentrique. Dans son article, Hottenrott [41] présente une for-
Potempa, en 1996, a déjà prouvé les avantages du mule tenant compte des différences entres les sexes, le
travail aérobique après un AVC. niveau et les objectifs de l’entraînement :
Le déficit d’endurance musculaire s’explique par THF = HF max x LF x TZ x GF x SP
l’utilisation erronée du concept de miss-use et par une (THF : fréquence cardiaque d’entraînement ; HF : fré-
coordination inter- et intramusculaire déficiente. Le quence cardiaque ; LF : niveau de performance ; TZ :
concept miss-use est bien connu depuis plusieurs années. objectifs ; GF : facteur sexe ; SG : type de sport)
Il s’agit d’une incapacité à utiliser un muscle de façon
satisfaisante : Cette formule ne tient pas compte des importantes
• en cas de flaccidité, on parle de non-use ou de différences inter-individuelles de la fréquence cardiaque
non-utilisation ; maximale. C’est Hottenrott lui-même qui a mis cela en
• l’hypotonicité entraîne une sous-utilisation ou évidence en analysant la fréquence cardiaque maximale
under-use ; de 1600 coureurs d’âges divers, en 2010. Force est de
• l’hypertonicité, elle, une sur-utilisation ou over- constater que ces formules sont approximatives et diffi-
use. ciles à utiliser dans la pratique.
18 Chapitre 2   L e syndrome de déconditionnement biopsychosocial , ou B P S - D s y n d r o m e

La fréquence cardiaque maximale doit plutôt être 2.5.2. Les symptômes et signes S-QV
mesurée lors d’un effort physique très intense mais de Les symptômes influençant la qualité de vie (S-QV)
courte durée (4 à 6 minutes et après un échauffement sont caractérisés par la faiblesse musculaire, la fatigue et
adéquat), par exemple sur un tapis roulant ou sur un la récupération tardive.
ergomètre. Si cela n’est pas praticable, il est possible
d’utiliser la formule suivante pour la fréquence car- ➤➤ La faiblesse musculaire
diaque d’entraînement : 170 – ½ âge (Israël, 1982). La faiblesse musculaire désigne une capacité réduite à
Françoise Colle, lors de la 15e journée de Menucourt, générer une tension musculaire dans la verticale du corps.
met en exergue que la ·VO2 maximale des personnes après C’est également la capacité insuffisante à générer une ten-
un AVC varie en moyenne de 14,4 à 16,6 ml/kg/min sion dans le muscle afin de réaliser posture et mouvement.
alors qu’un sujet sain non spécifiquement entraîné oscille Andrews et Bohannon, dans leurs multiples publi-
entre 35 et 40 ml/kg/min. Gordon, dans les recomman- cations, ont décrit la faiblesse musculaire du côté paré-
dations de l’American Heart Association (ACSM 2000) tique mais précisent qu’elle est visible également du côté
met l’accent sur des programmes d’entraînement en aéro- le moins atteint (côté sain). Les muscles du tronc pré-
bie incluant des exercices de marche ou de réentraîne- sentent une faiblesse des deux côtés et tous les mou-
ment du membre supérieur, ou l’association des deux vements du tronc en sont affectés. Ada, Shepherd et
à un minimum de 40 % de la fréquence cardiaque de al., en 2000, ont démontré que la faiblesse musculaire
réserve et si possible de maintenir l’entraînement entre contribue à la diminution de la dextérité, de la préhen-
40 et 70 % de la consommation maximale d’oxygène ou sion et de la fonction de la main.
de la fréquence cardiaque de réserve. La fréquence car- Edstrom définit quant à lui la faiblesse musculaire
diaque de réserve est la différence entre la fréquence car- comme l’incapacité à générer une tension. Il s’en suit une
diaque maximale et la fréquence cardiaque de repos. atrophie sélective des fibres musculaires I/II, une activa-
Pour les personnes sous bêtabloquants, le calcul de tion atypique (ou diminuée) du nombre et du taux des
la fréquence cardiaque prévisible d’après l’âge est ajustée motoneurones et conduit à une capacité réduite à générer
à 85 % (220 – l’âge ou 180 – l’âge). une tension musculaire dans la verticale du corps.
Burtin, dans son article « Réentraînement et hémi- Un petit rappel historique s’impose ici : Gerber, ins-
plégie » [15], rappelle qu’en observant la marche, la dis- tructrice du concept Bobath, publiait en 1985 dans le
tance parcourue au test de 6 minutes de marche est de Journal de l’association suisse de physiothérapie, un article sur
215 à 378 m, pour des valeurs communes de 500 à 600 la rééducation post-AVC par le ski de fond adapté d’après
m. La ·VO2 max diminue jusqu’à atteindre 55 à 75 % de le concept Bobath. Elle proposait déjà d’intégrer à toute
la norme seulement, soit 15 à 17 ml/min/kg, alors que rééducation post-AVC un programme visant l’améliora-
la valeur minimale couramment retenue pour l’indépen- tion de l’endurance globale. En ce temps-là, poser l’hypo-
dance quotidien est de 14 ml/min/kg. La marche physio- thèse qu’un problème de force existait chez une personne
logique est une activité à faible coût énergétique. Chez la hémiparétique n’était pas acceptée de façon unanime.
personne hémiparétique, le coût énergétique de la marche Son observation clinique trouvait, quatre ans plus tard,
et des activités de la vie quotidienne est multipliée par 1,5 une confirmation scientifique par l’étude de Bourbonnais
à 2 fois. qui mettait en évidence la faiblesse musculaire chez la
Afin de pallier ce problème, nous proposons l’utili- personne hémiparétique (paralysie partielle) ou hémi-
sation de l’échelle de Borg et de l’échelle NER 21. Ces plégique (complète). Elle invalidait une des hypothèses
deux échelles mesurent le niveau de fatigue perçue et de base de Bobath qui supposait que le contrôle sensori-
permettent une adaptation individuelle mais efficace de moteur était responsable de la pseudo-faiblesse.
l’effort ; elles sont en plus facilement utilisables pour les Notre hypothèse commune est maintenant accep-
personnes avec une aphasie. tée unanimement après bien des débats parmi les

Faiblesse
Activation des fibres musculaires diminuées

Atrophie sélective Activation atypique Capacité réduite à générer

des fibres musculaires (ou diminuée) une tension musculaire
Types I/II du nombre des motoneurones dans la verticale du corps

Figure 3. La faiblesse musculaire décrite par Gerber et Imhof en 2007

 2.   L E SYNDROME DE DÉCONDITIONNEMENT BIOPSYCHOSOCIAL (BPS-D) 19

spécialistes du concept Bobath, même si les moyens suivantes. Cette diminution de temps peut être considé-
proposés pour y remédier divergent. rée comme une amélioration de l’endurance musculaire.
Les années d’expérience clinique des auteures dans Une évaluation subjective de la durée nécessaire pour
un centre de réadaptation situé dans les Alpes suisses, se sentir « reposé » permet une objectivation simple de
profitant d’une source d’eau thermal à 51 °C (à Loèche- l’amélioration de l’endurance globale et ainsi de l’effica-
les-Bains) les ont confrontées à de nombreuses situa- cité de la récupération.
tions de déconditionnement physique chez les per-
sonnes avec une atteinte de l’appareil locomoteur, plus 2.5.3. Les signes S-D montrant les déficiences sous-
spécifiquement la spondylarthrite ankylosante. Le bien- jacentes
fait d’un réentraînement intensif associant les thérapies Les signes mettant en évidence les déficiences sous-
individuelles et en groupes, à sec, dans la piscine et sur jacentes peuvent être analysées en relation avec l’équi-
les pistes de ski de fond, les a conduites à faire le lien, libre, dans le sens large du terme.
dès les années 1980, avec les symptômes observés dans L’acquisition et le maintien de l’équilibre néces-
les atteintes neurologiques. Réalisant qu’une transposi- sitent un contrôle intact des éléments suivants :
tion linéaire de ce type de traitements n’est pas la solu- • contrôle postural ;
tion, elles ont focalisé leur attention sur l’adaptation • coordination ;
spécifique d’un tel entraînement pour les atteintes neu- • informations sensori-motrices et tonus postural.
rologiques centrales. La force explosive n’étant que très
Un déficit de chacun de ces symptômes met en péril
rarement nécessaire dans la vie quotidienne, c’est tout
l’équilibre.
naturellement vers l’entraînement de la force-endurance
que leurs travaux se sont dirigés. ➤➤ Définition de l’équilibre
➤➤ La fatigue L’équilibre est souvent défini comme la capacité du
corps à maintenir une position contre pesanteur. Il peut
La fatigue est décrite par Basmajian comme étant un
être statique ou dynamique (Viel). Si l’équilibre inter-
phénomène complexe et vraisemblablement un com-
vient dans les divers symptômes primaires, les consé-
plexe de nombreux phénomènes. Son intensité est dif-
quences sur l’indépendance fonctionnelle s’aggravent
ficile à quantifier.
Selon les dictionnaires usuels, la fatigue est la sen- toutefois de façon significative en présence des symp-
sation désagréable de difficulté à effectuer des efforts tômes secondaires et tertiaires.
physiques ou intellectuels, provoquée par un effort Pour Shumway Cook et Woollacott, l’équilibre
intense, par une maladie ou sans cause apparente. Selon (balance) est la capacité à contrôler le centre de gravité
Medline Plus, la fatigue est définie comme un sentiment (center of mass) par rapport à la base de sustentation (base
de lassitude, d’épuisement ou un manque d’énergie. of support).
Même si la personne ressentant une fatigue ➤➤ Enjeux de l’équilibre
désire arrêter l’entraînement, il est judicieux de l’en- L’équilibre joue un rôle déterminant pour la condition
courager à continuer afin de stopper le cercle vicieux biopsychosociale, que ce soit pour l’indépendance fonc-
de déconditionnement. Toutefois le fait de propo- tionnelle ou pour la qualité de vie. Son déficit est un
ser un programme comportant des séries d’exercices facteur de risque majeur. Les études de Benenato et
entrecoupés de pauses montre à la personne que sa Andersson en 2009, de Mackintosh en 2005, Belgen
fatigue est prise en compte sans que l’entraînement et Lamb en 2006 ont toutes mis en évidence l’incidence
soit interrompu. de chute chez la personne après une attaque cérébrale :
La fatigue est un sentiment subjectif et varie d’après de 25 % à 46 %.
les individus, leur éducation et leur culture. L’échelle 36 % admettent être tombée durant leur séjour à
NER 21 d’effort, décrite ultérieurement dans ce cha- l’hôpital, 47 % ont vécu une chute dans les six premiers
pitre, propose un moyen facile à objectiver cette sensa- mois après leur sortie de l’hôpital. Ces résultats sont très
tion subjective. inquiétants et doivent attirer notre attention sur ce dan-
➤➤ La récupération tardive ger quel que soit le stade d’évolution.
La récupération tardive constitue un paramètre impor- Shumway Cook et Woollacott (notes personnelles)
tant pour doser adéquatement l’intensité du programme précisent que 20 % des personnes ayant expérimenté
thérapeutique. Pour avoir le résultat le meilleur, l’inten- des chutes déclarent une peur récurrente de retomber,
sité du programme thérapeutique devrait être à la limite influençant négativement leur confiance dans les dépla-
optimale ressentie par la personne, ni inférieure, ni maxi- cements, diminuant significativement leur qualité de
male. Le temps nécessaire à récupérer après un entraîne- vie. Les personnes présentant, avant l'AVC, un équi-
ment peut être utilisé comme paramètre objectivable. S’il libre déficient, une condition physique pauvre, un état
fallait une heure pour que la personne retrouve la sensa- dépressif, une estime de soi diminuée, une médication,
tion de repos après l’effort, il lui faudra vraisemblable- un déficit visuel ou une incontinence ont des facteurs de
ment de moins en moins de temps durant les semaines risques de chute accrus.
20 Chapitre 2   L e syndrome de déconditionnement biopsychosocial , ou B P S - D s y n d r o m e

2.6. Contrôle postural, coordination, l’observation des activités physiologiques montre une
sensibilité superficielle et profonde, prédominance à l’asymétrie sur la symétrie pure dans la
tonus postural majorité des activités des extrémités et l’expérience cli-
nique a montrée que le but visé doit déterminer la posi-
2.6.1. Le contrôle postural tion des pieds : si le but est de se lever pour marcher,
alors le pied parétique (et surtout le talon) doit être en
Le contrôle postural dynamique peut être considéré
charge à plat, l’avant-pied sain est en arrière afin d’ai-
comme le commun dénominateur du mouvement, la der par sa force accrue les premiers degrés du lever, puis
posture étant le maintien d’une position du corps durant rapidement le membre inférieur non parétique effectue
une certaine période (Riva). Pour Shumway Cook et un pas ; si par contre le but est de se mettre debout et
Woollacott, le contrôle postural est le fait de contrôler d’y rester, alors le pied non parétique vient se mettre à
la position du corps dans l’espace afin d’atteindre orien- la hauteur de l’autre pied dès le début du lever réalisé.
tation et stabilité (2010) ; l’orientation étant la capacité
à maintenir une relation appropriée entre les segments 2.6.2. La coordination
du corps, entre le corps et la pesanteur ; la stabilité ou
équilibre étant la capacité à contrôler le centre de gra- Les encyclopédies médicales la décrivent comme l’en-
vité par rapport à la base de sustentation. semble des fonctions neurologiques permettant que
Il est possible de définir le contrôle postural comme les mouvements restent harmonieux et fluides. Ainsi
étant la capacité à activer des ajustements posturaux sont maintenus les postures initiales et les mouve-
anticipatifs (APA) permettant les mouvements du ments n’ayant pas une action réflexe. La coordination
corps et des extrémités de manière à réaliser une tâche des mouvements se fait par un contrôle permanent des
avec succès, avec un minimum d’énergie et un maxi- muscles agonistes et des muscles antagonistes. La coor-
mum d’efficacité. Il est stimulé par l’attention, la per- dination met en jeu diverses fonctions qui agissent en
ception, la mise en situations environnementales mul- permanence, à chaque instant et simultanément.
tiples et diverses, surprenantes et inattendues (Gerber). D’abord le cerveau reçoit des informations en prove-
Nadeau a posé une nouvelle hypothèse lors des nance des articulations, grâce à la sensibilité profonde. De
Journées françaises de kinésithérapie de 2011, sur la rai- la même façon, le tonus musculaire, la position des articu-
son d’une présence d’asymétrie lors d’exécution de tâches lations et donc la posture du corps sont transmis au cer-
fonctionnelles chez la personne hémiparétique : « En veau. Par ailleurs, l’oreille interne informe le cerveau sur la
général, l’exécution des activités fonctionnelles est carac- position du corps par rapport à la verticale, ainsi que sur la
térisée par une diminution de la vitesse des mouvements et vitesse à laquelle il se déplace. Enfin, la vision et l’audition
de l’endurance, par une utilisation de stratégies compen- informent le cerveau de l’environnement immédiat.
satoires et par une asymétrie dans l’exécution des mou- Le cerveau envoie des ordres pour maintenir, modi-
vements. Mais quelle est la raison de cette asymétrie ? » fier ou stopper le mouvement de certains muscles par
L’hypothèse émise est que l’asymétrie serait le résultat rapport à d’autres. Les voies qui assurent cette motricité
d’une volonté de la personne à produire des niveaux d’ef- sont les voies pyramidales.
forts semblables des deux côtés. « Ces personnes ont la Parallèlement, les voies extrapyramidales assurent
capacité de performer symétriquement mais comme elles les postures et le contrôle des mouvements volontaires.
présentent une force musculaire diminuée du côté paré- Toutes ces données sont coordonnées par le cervelet qui
tique, elles choisissent de réduire leur mise en charge ou joue en quelque sorte le rôle de cerveau secondaire.
leur temps d’appui sur le membre parétique (ou à l’in-
verse de prolonger celui du côté non parétique) afin de 2.6.3. La sensibilité superficielle : douleur, toucher
produire des efforts similaires des deux côtés du corps au et température
niveau des articulations. » La présence de trois facteurs La sensibilité superficielle ou extéroceptive est définie
semble jouer un rôle dans cette ­asymétrie : le déficit de par la capacité discriminatoire (permettant la différentia-
perception, la mémoire pré-lésionnelle du niveau d’effort tion) entre le toucher et la température et la douleur. Elle
(référence interne) et le déficit d’endurance. affecte l’indépendance fonctionnelle et la qualité de vie de
Cette hypothèse est d’autant plus intéressante pour façon bien moins importante qu’une diminution même
notre approche thérapeutique actuelle car bien que la légère de la sensibilité profonde et de la proprioception.
vraie symétrie était proposée jusque dans la décen-
nie 1990 dans le concept Bobath, depuis plusieurs 2.6.4. La sensibilité profonde : sens vibratoire et
années maintenant, nous privilégions les activités bipo- proprioception
dales asymétriques (ou bimanuelles asymétriques) plu- Le sens vibratoire (pallesthésie) est testé avec un diapa-
tôt que la vraie symétrie, pour autant que l’unipodal ne son et son implication fonctionnelle en cas de déficience
soit pas une option évidemment. Autrefois, l’idée du est peu décrite.
côté non parétique « montrant l’exemple » à l’autre était La proprioception, par contre, joue un rôle essen-
considérée comme une solution à encourager. Mais, tiel dans la récupération fonctionnelle. C’est la capacité
 2.   L E SYNDROME DE DÉCONDITIONNEMENT BIOPSYCHOSOCIAL (BPS-D) 21

à détecter et à identifier la position de chaque partie possible. La position couchée n’est pas représentative
de son corps par rapport aux autres et de percevoir son car la nuque et le tronc ne sont pas activés contre pesan-
propre corps par rapport à l’environnement proche et teur ; d’autres parts, peu d’activités fonctionnelles s’y
lointain. Un déficit de cette qualité entraîne des limita- passent.
tions dans les activités fonctionnelles plus importantes Les informations sensori-motrices se manifestent
que lors de diminution de la sensibilité superficielle. sous trois formes différentes :
Le test de mirroring est très utile afin de déterminer la • absence d’information et donc de réaction ;
manière dont la personne sent la position de son corps. • informations existantes mais interprétation erro-
La vision obstruée par un cache-yeux (préférable à une née avec apparition de réactions atypiques (le
fermeture active des yeux souvent diminuée en présence terme atypique est actuellement préféré à celui de
de paralysie faciale, même discrète), le membre paré- pathologique) ou hors normes physiologiques ;
tique supérieur ou inférieur est placé passivement dans • informations et interprétations appropriées.
diverses positions, la personne doit reproduire la même
position avec le côté le moins atteint. Afin de gagner 2.6.5. Le tonus postural
du temps lors du test, il est conseillé de commencer par Le tonus postural est un état de tension des muscles qui
des positions complexes, y compris distales (doigts, sur- s’exerce de façon constante. Il montre une réponse aty-
tout pouce, poignet, pro-supination). Trois à cinq posi- pique à la pesanteur du côté le plus atteint et une hyper­
tions suffisent par série car la concentration nécessaire activité du côté le moins atteint, également nommé
est grande et peut faire défaut lorsque le test perdure. fixation ou hyperactivité. Du côté le plus atteint, trois
Les auteures conseillent de privilégier la position assise stades apparaissent progressivement :
(soutenir le tronc par un dossier si nécessaire) pour tes- • durant la phase flasque, les stimulations et le
ter le membre supérieur et inférieur, voire debout si contrôle du tonus sont absents, la dysbalance
musculaire est sous-jacente ;
• dans la phase hypotonique, le tonus est inférieur
Modèle « BPS-D » à la norme physiologique personnelle d’avant
Programme thérapeutique complexe l’atteinte et la tentative de mouvement fait appa-
raître une initiation atypique caractéristique à
l’hémiparésie. Le contrôle musculaire est inadé-
Autres
quat et la dysbalance musculaire est apparente ;
Musicothérapie • dans la phase hypertonique, le tonus est supé-
TaïChi
rieur à la norme physiologique personnelle
d’avant l’atteinte et les problèmes de contrôle et
dysbalance musculaire s’accroissent.
Programme Les tests de mobilisation passive et de placing
de base permettent d’avoir une impression subjective. Le pla-
Jeux adaptés Sports adaptés cing est un test à effectuer contre pesanteur : l’ex-
trémité parétique est placée passivement dans une
Boccia, boules,
Patient/e
Marche, position complexe puis il est demandé à la personne
fléchettes, tapis roulant,
échecs géants, entraînement de maintenir seule la position. Une incapacité à la
billards, thérapeutique, maintenir va se manifester ou par un mouvement de
Kiné-physio-
football de table,
thérapeute, ergo-
ski de fond, curling, chute, signalant une faiblesse musculaire, ou par une
ping-pong, tennis, basketball,
cartes (debout), thérapeute, Neuro- course, aquajogging, composante de mouvement atypique, un schème de
bowling,… psychologues, volleyball, flexion ou extension par exemple. Un mouvement
Orthophonistes
Équipe des soins,
badmington,… vers la pronation alors que la supination est à main-
Ateliers prof. tenir montre un tonus élevé des pronateurs. Ce test
simule de façon plus réaliste ce qui se passe durant
les activités fonctionnelles et est ainsi à privilégier
Occupationnel par rapport à la mobilisation passive. L’évolution des
Théâtre, concert, chœur, connaissances cliniques a montré que le tonus mus-
joutes amicales culaire n’est pas l’élément dominant dans les limita-
(sport-jeux), cuisine,
jeux de cartes,…
tions fonctionnelles mais bien plutôt la perception et
le manque d’endurance.
© M.H. GERBER/U.K. IMHOF
Il est ainsi de plus en plus évident qu’une inter­
action importante existe entre la proprioception, l’en-
durance et le répertoire sensori-moteur ou central set,
Figure 4. Programme thérapeutique complexe (2007)
mémoire prélésionnelle des automatismes acquis.
22 Chapitre 2   L e syndrome de déconditionnement biopsychosocial , ou B P S - D s y n d r o m e

Figure 5. Des activités multiples sur les pistes de ski de fond ou sur la plage (cf. chapitre 9).

3. Programme de réentraînement 3.2. Phase précoce post-AVC

complexe post-attaque Le changement fondamental d’attitude concernant
cérébrale visant à combattre l’intensité de la réadaptation se répercute également
sur la prise en charge de la phase aiguë. Indredavik,
le syndrome BPS-D dans son article « The Benefit of a stroke unit : a ran-
domized controlled trial » publié en 1991, mettait l’ac-
3.1. Présentation cent sur l’importance de commencer la thérapie active
dans les 24 à 48 heures après l’admission à l’hôpital
Les auteures publiaient en 2007, dans le journal s’il n’y a pas de progression de déficits neurologiques.
Kinésithérapie scientifique, une proposition de pro- Les Australian clinical guidelines for stroke management
gramme de rééducation visant une amélioration de de 2010 préconisent une mobilisation précoce, que ce
l’endurance globale post-attaque cérébrale. Le but est soit pour aider à sortir la personne du lit, à se mettre
d’augmenter la participation active à la vie sociale, l’in- debout ou à marcher. De même, Cumming défend
dépendance à la vie quotidienne et surtout la qualité de l’idée qu’une mobilisation très précoce a un effet posi-
vie. Pour cela, la résistance à la fatigue doit augmen- tif contre la dépression suite à un AVC. Bernhardt
ter et le temps nécessaire à récupérer après l’effort dimi- présentant le « Cochrane Database of Systematic
nuer. Le programme complexe actualisé est représenté Reviews » en 2009, conclue que, bien que d’autres
dans la figure 4. recherches soient nécessaires, les stroke units prati-
Ce programme est applicable dès l’hôpital de réa- quant la mobilisation précoce en tant que soins stan-
daptation puis en ambulatoire, enfin en utilisant les dardisés devraient continuer dans cette voie.
structures externes (salle de sport par exemple). Le
choix et l’intensité des activités dépendent du stade de
récupération, de l’état de fatigue et du désir de la per-
3.3. Phase tardive post-AVC
sonne d’y participer. Même plusieurs années après l’attaque, une amélio-
Les activités sont multiples, individuelles et en ration de la force, de la mobilité, fitness et endurance
groupes, à sec, dans l’eau, sur la plage ou les pistes de est observée suite à un programme de réentraînement ;
ski de fond (figure 5). ce gain physique a des répercussions sur la qualité de
Chu et Eng ont publié de nombreux articles sur vie et sur la réinsertion dans la vie communautaire
l’importance de la thérapie dans l’eau, surtout pour (Duncan 2003).
améliorer l’endurance, ce milieu est particulièrement
propice pour les personnes souffrant en plus d’articula- 3.4. La question récurrente de l’intensité
tions douloureuses. Une bonne connaissance des avan-
à utiliser dans le programme
tages et désavantages du réentraînement dans l’eau est
nécessaire afin d’obtenir un effet positif. Pour MacKay-Lyons, l’épreuve d’effort cardiaque est
Ce genre d’entraînement doit obligatoirement être indispensable. 75 % des patients ont des antécédents
associé à une notion de bien-être et la peur doit être cardiaques, 20 à 40 % présentent des ischémies non
absente ; pour ce faire, les thérapeutes se trouvent tou- identifiées. Le risque cardio-vasculaire est donc bien
jours dans l’eau avec la personne traitée. connu pour cette population.
 4.   L E S ÉCHELLES NER 21 DE BIEN-ÊTRE, D’EFFORT, DE CAPACITÉ, DE DOULEUR ET DE OUI/NON 23

Le déconditionnement observé après un AVC est

global et rapide, inclue également le côté sain ainsi que
la fonction cardio-vasculaire
Burtin préconise 5 séances (plutôt que 3) par
semaine d’entraînement aérobic. La durée minimum de
l’entraînement est de 6 semaines, chaque séance durant
au minimum 20 minutes, de préférence 30. S’inspirant
de Potemka, la fréquence cardiaque doit être adapté à
un niveau suffisant pour produire des progrès, soit au
moins 50 % de la fréquence cardiaque obtenue à la puis-
sance maximale aérobie. La fréquence des entraîne-
ments de force est de 2 ou 3 séances par semaine en sol-
licitant l’ensemble de groupes musculaires :
• 1 à 3 séries ;
• 10 à 15 répétitions de 4 à 10 exercices.
À cela, il convient d’ajouter des exercices d’assou-
plissement ou d’équilibre.
Les experts ne semblent pas unanimes sur l’intensité
à utiliser, ni comment la calculer. Ceci complique énor-
mément la mise en application du programme de réen-
traînement, mais la constante est que l’intensité est géné-
ralement insuffisante pour obtenir les résultats escomptés.

Figure 6. Échelle NER 21 de bien-être/fierté.

4. Les échelles NER 21 de bien-

être, d’effort, de capacité, (CSCOE-Québec). Certains de ces pictos ont été
de douleur et de oui/non modifiés avec l’accord des auteures.
Les échelles sont verticales afin d’éviter une erreur
Les échelles NER 21 de bien-être, d’effort, de capacité, d’utilisation en cas d’héminégligence. Suite aux essais
de douleur et de oui/non, ou échelles NER 21-GIJ, cliniques réalisés, le visage le plus souriant se trouve en
sont cinq créations originales de Michèle H. Gerber, haut de l’échelle de bien-être alors que celui en pleurs
Ursula K. Imhof et Marie Julien. est placé en haut de l’échelle d’effort.
La collaboration des auteures avec l’orthopho- À cet effet, les auteures avaient développé une
niste canadienne Marie Julien a permis de créer ces échelle utilisant déjà la verticalité et les visages de
échelles NER 21. Membre du conseil d’administra- l’échelle de Wong, la Global Impact Scale (GBI-Scale).
tion du Centre de suppléance à la communication orale Les échelles proposées ci-dessous peuvent donc aisé-
et écrite (www.cscoe.com), Marie Julien a contribué ment remplacer les GBI-Scales utilisée précédemment.
de façon significative au développement des banques
Parlerpictos et Mains Animées qui comptent à ce jour 4.1. L’ échelle NER 21 de bien-être (figure 6)
quelque 3 200 pictogrammes et pictogestes qui faci-
L’échelle NER 21 de bien-être (et fierté) permet à
litent la communication pour les personnes avec un
chaque thérapeute, quelle que soit sa profession, de
déficit du langage (aphasie) ou de la parole (dysarthrie).
poser les questions concernant l’évolution de l’état de
Les échelles NER 21-GIJ ont l’avantage d’être
bien-être ou de satisfaction ressentie par la personne.
simples à comprendre par les personnes qui présentent
une difficulté de compréhension ou d’expression du
langage. Elles peuvent être utilisées pour les personnes 4.2. L’ échelle NER 21 d’effort (figure 7)
atteintes dans leur intégrité physique et pour celles de L’échelle NER 21 d’effort permet de quantifier l’effort
leur entourage. Les visages des échelles NER 21-GIJ global ressenti par la personne pour accomplir une tâche
ont été crées avec les ParlerPictos du Centre de sup- déterminée. En posant des questions ciblées, elle permet
pléance à la communication orale et écrite du Québec1 d’objectiver l’amélioration de l’indépendance fonctionnelle.

1
Les pictogrammes ont été conçus et réalisés par le CSCOE qui est un or- Il a comme mission de développer, entre autres, de l’expertise en suppléance
ganisme sans but lucratif ayant comme fonction primaire de servir à l’acqui- à la communication pour les individus présentant des troubles sévères de la
sition de la communication chez les personnes ayant des troubles du langage. communication orale et écrite et de sensibiliser (site www.cscoe.com).
24 Chapitre 2   L e syndrome de déconditionnement biopsychosocial , ou B P S - D s y n d r o m e

Figure 7. Échelle NER 21 d’effort. Figure 8. Échelle NER 21 de capacité/performance.

L’effort maximal est représenté par le pictogramme environnementaux, c’est-à-dire tous les aspects du monde
d’une personne qui transpire et qui est placée tout en haut physique, social et attitudinal, qui peut être codé en utili-
de la graduation en rouge. Les gradations permettent sant la composante “facteurs environnementaux”. »
d’objectiver les modifications exprimées subjectivement. Afin d’être en concordance avec la CIF, NER 21
En conjuguant les résultats de l’échelle bien-être/ propose une échelle qui peut être utilisée soit en fonc-
fierté et de celle d’effort, il est possible de les quantifier tion des capacités ou de la performance selon ce qui est
et de les mettre en relation. Dans ce contexte, la percep- évalué. Il est ainsi important de toujours préciser si l’ac-
tion d’effort et de bien-être peut être objectivée et com- tivité évaluée est au niveau capacité ou performance.
parée de façon plus réaliste.
4.4. L’ échelle NER 21 de douleur (figure 9)
4.3. L’ échelle NER 21 de capacité / L’échelle NER 21 de douleur permet de quantifier l’in-
performance (figure 8) tensité de la douleur ressentie par la personne. Elle
L’OMS, dans la Classification internationale du fonc- peut être quantifiée globalement ou spécifiquement en
tionnement, du handicap et de la santé (CIF), décrit les posant des questions ciblées permettant de la localiser.
codes qualificatifs de capacité et de performance comme Elle permet ainsi de savoir si une activité réalisée occa-
suit : « Le code qualificatif de capacité se réfère à l’apti- sionne une douleur spécifique.
tude d’une personne à effectuer une tâche ou mener une
action. Ce code qualificatif définit le niveau de fonction- 4.5. L’ échelle NER 21 de oui/non (figure 10)
nement le plus élevé qu’une personne est susceptible d’at- L’échelle NER 21 de oui/non permet, en posant des
teindre dans un domaine donné à un moment donné. La questions fermées et ciblées, de confirmer et de nuan-
capacité est évaluée dans un environnement uniforme ou cer des réponses oui/non classiques. La gradation en
normalisé, et reflète donc l’aptitude de la personne ajus- 5 points permet de nuancer l’intensité du oui/non et
tée des facteurs environnementaux. Le code qualifica-
d’apporter des nuances les affirmations et négations de
tif de performance décrit ce que la personne fait dans
la personne concernée en permettant des réponses de
son cadre de vie habituel. Cet environnement impli-
types « plus ou moins » ou « je ne sais pas ».
quant un contexte sociétal, la performance telle qu’elle
est notée par ce code qualificatif peut aussi être entendue
comme “implication dans un situation de la vie réelle”
4.6. Interprétation des échelles NER 21
ou “expérience vécue” par les personnes dans leur cadre Les cinq échelles originales NER 21 offrent une nouvelle
de vie habituel. Ce cadre de vie comprend les facteurs piste à l’évaluation quantifiée. En effet, l’OMS considère
 4.   L E S ÉCHELLES NER 21 DE BIEN-ÊTRE, D’EFFORT, DE CAPACITÉ, DE DOULEUR ET DE OUI/NON 25

échelles NER 21 permettent de quantifier des données

qualitatives et d’en mesurer l’évolution entre le début et
la fin d’un traitement. En posant des questions ciblées,
elle permet d’objectiver l’amélioration de l’estime de soi.
Dans ce contexte, les différentes perceptions propo-
sées par les échelles peuvent être comparées de façons plus
objectives. Par exemple, si l’effort était quantifié à 10 (très
fatigant) pour la toilette du haut du corps debout devant le
lavabo en position thérapeutique, il est quantifié à 5 deux
semaines plus tard et enfin à 2 six semaines plus tard : cela
permet une objectivation de la progression de 8.
Certaines mesures sont parfaitement objectivables
comme celles de calculer le temps pour se rendre d’un
point A à un point B. L’ajout des échelles NER 21 per-
met d’évaluer la capacité fonctionnelle réelle et signifi-
cative de la personne atteinte. Elle donne des indices
précieux à l’évaluation effectuée par les thérapeutes
en ajoutant les paramètres ressenties par la personne
atteinte. Elle permet de mieux mesurer les effets des
interventions proposées et de prédire le devenir fonc-
tionnel de la personne.
De plus, le fait de demander à la personne atteinte
de s’auto-évaluer lui permet de prendre conscience de
Figure 9. Échelle NER 21 de douleur. ses propres capacités et performances, de ses efforts
et de sa satisfaction, contribuant ainsi à une meilleure
prise de conscience de ses capacités.
L’effort nécessaire au déplacement d’un point A
à un point B est évalué dans un environnement quoti-
dien sur la capacité fonctionnelle réellement significative
pour le patient. Pour cela, il ne faut pas seulement utiliser
un paramètre comme la vitesse de marche par exemple,
mais bien un ensemble d’éléments fournissant une infor-
mation objective sur les possibilités fonctionnelles du
patient. Prenons l’exemple d’un effort ressenti subjecti-
vement par la personne se rendant de sa chambre à la
cafétéria de l’hôpital de réadaptation ; il est évalué sur
trois semaines. Ce déplacement s’effectue avec l’utilisa-
tion d’un bâton de marche, d’une orthèse Caligaloc®, tan-
dis que la main parétique, alignée par une orthèse de sta-
bilisation, tient durant tout le trajet une petite bouteille
de 25 cl remplie de liquide, sans la laisser tomber.

4.7. Application des échelles NER 21-GIJ

auprès des personnes ayant des troubles
de la communication
Les échelles NER 21-GIJ ont été conçues pour être
également utilisables avec les personnes qui présentent
des troubles de la communication. En effet, les ther-
momètres utilisés dans ces échelles sont gradués
Figure 10. Échelle NER 21 de oui/non. en chiffres avec un dégradé de couleur indiquant la
variation d’intensité du concept évalué. La gradation
est aussi exprimée par des visages tirés de la banque
que l’évaluation la plus importante au niveau indicatif est Parlerpictos du CSCOE-Québec. Finalement, afin
celle de la qualité de vie ou de la perception subjective d’inviter les thérapeutes à mimer les concepts évalués,
des personnes atteintes. Toutefois, il est très difficile d’ar- les concepts de fierté et d’effort ainsi que le oui et le
gumenter avec des données purement subjectives. Les non sont illustrés par des pictogestes tirés de la banque
26 Chapitre 2   L e syndrome de déconditionnement biopsychosocial , ou B P S - D s y n d r o m e

Les Mains animées du CSCOE-Québec. Ainsi, l’ex- questionnaire car il n’est pas comparable aux questions
plication de l’effort est facilitée par le mouvement habituelles que les thérapeutes posent durant leur thé-
d’enlever la sueur sur le front avec deux doigts, celle rapie. Le questionnaire n’est pas nominatif.
de la fierté d’avoir réussi par un geste de brandir la vic- Il peut être posé intégralement, il dure alors envi-
toire et celles du oui ou du non par le pouce dirigé vers ron 15 minutes, ou partiellement. Les questions spéci-
le haut ou vers le bas. Avec l’échelle de douleur, la thé- fiques à une situation peuvent aisément être ajoutées à
rapeute est invitée à pointer la partie du corps suscep- tout moment.
tible de présenter une douleur. L’expérience clinique Les échelles NER 21 de bien-être et d’effort sont
nous indique que l’utilisation des gestes en accompa- utilisées pour évaluer les impressions subjectives des per-
gnement de la parole est particulièrement utile lorsque sonnes atteintes ou de leurs proches et leurs permettre, en
les troubles de la compréhension sont sévères. tout temps, de les exprimer. Elles sont en cela innovantes
Pour plus d’information concernant la communica- car elles changent le paradigme classique qui donne aux
tion multimodale, les thérapeutes sont invités à consulter professionnelles de la santé le pouvoir décisionnel.
les banques Parlerpictos et Les Mains animées2 ainsi que le
Pour des évaluations comparatives sur plusieurs
Guide de l’intervenant du formulaire multimodal des niveaux
jours, semaines ou mois, il est possible de proposer
d’intervention médicale (NIM) et de la réanimation cardiores-
que le visage du milieu représente la situation précé-
piratoire (RCR) Julien et Dechelette 20123. Des exemples
d’applications concrètes des échelles NER 21-GIJ avec des dent l’atteinte. La personne décrit la situation actuelle ;
personnes ayant des troubles de la communication sont les échelles utilisées ont soit le visage souriant en haut
également abordés dans le chapitre 7. (bien-être), soit le visage transpirant en haut (effort). La
différence avec la situation actuelle permet de quantifier
l’évolution positive ou négative.

5. Questionnaire actualisé 5.2. Questionnaire pour la personne atteinte

du syndrome BPS-D
avec les échelles NER 21 5.2.1. Qualité de vie
➤➤ Attentes du patient
Les auteures ont proposé ce questionnaire à plusieurs Question : « Quelles sont vos attentes principales
patients participant à un programme complexe de réa- par rapport à votre rééducation/réadaptation ? »
daptation. Ces personnes étaient internes ou externes
à l’hôpital de réadaptation. Le questionnaire actualisé Réponse : « Que la réadaptation me permette de
avec les échelles est décrit ci-après. ……………………………………………………… »
➤➤ Évaluation de la qualité de vie
5.1. Description du questionnaire original Question : « Si votre qualité de vie avant l’atteinte se
sur le syndrome BPS-D de Gerber-Imhof situait au visage du milieu sur l’échelle de bien-être pré-
Ce questionnaire est adressé aux personnes atteintes sentée, elle se situe maintenant :
dans leur santé par une lésion acquise du système ner- 1. « avec votre partenaire :
veux central et à leurs proches. Le but est d’améliorer la Réponse : …………………………………………
qualité des prises en charges interdisciplinaires des pro-
fessionnels de la santé. 2. « avec vos voisins et vos collègues de travail :
Les personnes incluses dans cette étude ont une Réponse : …………………………………………
atteinte acquise du système nerveux central (AVC,
TCC, syndrome parkinsonien et ataxique et atteintes 3. « avec votre famille élargie :
médullaires incomplètes). Réponse : …………………………………………
Le but de ce questionnaire est de s’intéresser à
4. « avec vos amis proches :
l’opinion de la personne atteinte et de son entourage.
Les thèmes sont la qualité de vie, l’impression d’effort Réponse : …………………………………………
nécessaire à la réalisation de la réadaptation, l’évolution
des contacts sociaux. ➤➤ Du début de la réadaptation au retour à la vie
Les personnes intégrées dans ce processus appré- sans encadrement thérapeutique
cient d’avoir la possibilité de s’exprimer par un tel La thérapeute pose des questions par rapport aux
4 situations suivantes :
1. Début de la réadaptation avec le programme
2
www.cscoe.com
3
Julien, M. & Dechelette, L. (2012). Formulaire multimodal des niveaux complexe adapté.
d’intervention médicale (NIM) et de la réanimation cardiorespiratoire (RCR)
et guide de l’intervenant [En ligne]. http://www.csssjeannemance.ca/ 2. Durant la réadaptation avec le programme com-
publications. plexe adapté.
 5.   Q U E S T I O N N A I R E ACTUALISÉ DU SYNDROME BPS-D AVEC LES ÉCHELLES NER 21 27

3. En ambulatoire mais continuant le programme c la parole

complexe adapté. c la marche
4. Alors que l’encadrement professionnel est terminé. c l’utilisation de mon bras, de ma main
c la dépendance pour aller aux commodités
c la dépendance pour les soins corporels
5.2.2. Efforts nécessaires (échelle NER 21 d’effort)
c la dépendance pour l’habillage et le déshabillage
1. « Qu’est ce qui était le plus difficile à suivre et
c la dépendance pour l’alimentation et la prise des
supporter dans l’offre thérapeutique (mentionner les 3
repas
plus importants) ? »
c autres : …………………………………………
c la kiné-physiothérapie
c l’ergothérapie 5. « Avez-vous exercé une activité physique ou
c l’orthophonie-neuropsychologie sportive avant votre atteinte ? »
c les sports c non
c les loisirs c oui
2. « Qu’est ce qui était le plus facile à suivre et sup- Le cas échéant, laquelle ?........................................
porter dans l’offre thérapeutique (mentionner les 3 plus depuis quand ?........................................................
importants) ? » à quelle fréquence par semaine ?.............................
c la kiné-physiothérapie pendant quelle durée ?............................................
c l’ergothérapie 6. « Exercez-vous une activité physique ou sportive
c l’orthophonie-neuropsychologie dans le cadre du programme de réadaptation ? »
c les sports c non
c les loisirs c oui
Le cas échéant, laquelle ?........................................
5.2.3. Plaisir (échelle NER 21 de bien-être) depuis quand ?........................................................
1. « Parmi l’offre thérapeutique, qu’est ce que vous à quelle fréquence par semaine ?.............................
préfériez faire (mentionner les 3 plus importants) ? » pendant quelle durée ?............................................
c la kiné-physiothérapie
c l’ergothérapie 7. « Exercez-vous une activité physique ou sportive
c l’orthophonie-neuropsychologie depuis la fin du programme de réadaptation ? »
c les sports c non
c les loisirs c oui
Le cas échéant, laquelle ?........................................
2. « Parmi l’offre thérapeutique, qu’est ce que depuis quand ?........................................................
vous aimiez le moins faire (mentionner les 3 plus à quelle fréquence par semaine ?.............................
importants) ? » pendant quelle durée ?............................................
c la kiné-physiothérapie
c l’ergothérapie 8. « Avez-vous pratiqué un programme d’exer-
c l’orthophonie-neuropsychologie cices à domicile individuellement adapté par vos
c les sports thérapeutes ? »
c les loisirs c non
3. « Le déficit physique ou la limitation dans l’in- c oui
dépendance qui vous a le plus atteint dans votre qua- à quelle fréquence par semaine ?.............................
lité de vie est (citer dans l’ordre décroissant : le plus pendant quelle durée ?............................................
pénible = 1 ; le moins pénible = 8) ? » 9. « Quel entraînement avez-vous effectué en plus
c la parole du programme d’exercices à domicile ? »
c la marche c aucun
c l’utilisation de mon bras, de ma main c  activités aquatiques (natation, wet vest, exer-
c la dépendance pour aller aux commodités cices individualisés)
c la dépendance pour les soins corporels c  entraînement thérapeutique sur machines
c la dépendance pour l’habillage et le déshabillage (tapis roulant, machines pour la rotation du
c la dépendance pour l’alimentation et la prise des tronc, leg press, vélo pour les jambes et les bras,
repas etc.)
c autres : ………………………………………… c jeux thérapeutiques (babyfoot, ping-pong)
4. « La récupération physique qui vous a le plus c sports, même adaptés. Si oui, lesquels ?
motivé pour continuer votre réadaptation est : (citer 10. « Comment vous sentez-vous depuis que vous
dans l’ordre décroissant : le plus pénible = 1 ; le moins avez (re)commencé un entraînement thérapeutique sur
pénible = 8) ? » machines ? » (échelle NER 21 de bien-être)
28 Chapitre 2   L e syndrome de déconditionnement biopsychosocial , ou B P S - D s y n d r o m e

11. « La perception de votre corps a-t-elle changé que vous pratiquez le moins volontiers. Ne choisissez
depuis que vous combinez traitement individuel et que ce que vous avez exercé depuis votre atteinte. »
entraînement thérapeutique ? » (écchelle NER 21 OUI/ c Baby-foot
NON) c Billards
12. « Comment évalueriez-vous votre envie de sor- c Ping-pong
tir, d’aller à la rencontre des gens, au restaurant, à la café- c Boccia, jeux de boules, pétanque
téria, faire les boutiques, dans votre lieu de culte depuis c Badminton, jeux de fléchettes
l’entraînement thérapeutique ? » (échelle NER 21 de c Tennis
capacité/performance) c Golf, minigolf
13. « L’entraînement thérapeutique a-t-il facilité c Autres :..............................................................
votre intégration avec les autres patients ? » 2. « Selon vous, quelle est l’utilité de ces
c non entraînements ? »
c oui
D’abord, la thérapeute effectue une évaluation globale
14. « Votre humeur et votre moral se sont-ils amé- grâce à l’échelle NER 21 de bien-être, de « très utile » à
liorés depuis votre entraînement thérapeutique ? » « inutile ».
c non Puis : « Évaluez l’efficacité du travail sur les machines,
c oui
1 désignant la machine la plus efficace, 9 la moins
efficace. »
5.2.4. Entraînement thérapeutique
c Vélos pour les membres inférieurs
1. « Classez les activités suivantes par ordre de
c Tapis roulant
préférence, 1 désignant ce que vous aimez le plus
c Leg press
et 8 ce que vous pratiquez le moins volontiers. Ne
choisissez que ce que vous avez exercé depuis votre c Rotation pour le tronc
atteinte. » c Flexion du tronc
c Vélos pour les membres inférieurs c Extension du tronc
c Tapis roulant c Vélo pour les bras
c Leg press c Machines pour les bras (extension, flexion, etc.)
c Rotation du tronc c Exercices avec le Medflex® ou le Teraband®
c Flexion du tronc (élastiques)
c Extension du tronc Enfin, la thérapeute effectue une évaluation de la thé-
c Vélo pour les bras rapie personnelle grâce à l’échelle NER 21 de bien-être, de
c Machines pour les bras (extension, flexion, etc.) « très utile » à « inutile ».
c Exercices avec le Medflex® ou le Teraband®
(élastiques)
2. « Que préférez-vous ? »
c l’entraînement individuel 6. Étude observationnelle
c l’entraînement en groupe et subjective de l’efficacité
du programme complexe
5.2.5. Entraînement dans l’eau
1. « Classez les activités suivantes par ordre de proposé
préférence, 1 désignant ce que vous aimez le plus
L’étude sur le post-stroke model PBDS et les effets d’un
et 8 ce que vous pratiquez le moins volontiers. Ne
choisissez que ce que vous avez exercé depuis votre programme spécifique de réentraînement a été présen-
atteinte. » tée pour la première fois en 2005 aux États-Unis lors
c Natation de la III STEP Conference donnée par les auteures.
c Gymnastique individuelle L'étude consiste en un questionnaire décrit ci-dessous,
c Gymnastique en groupe couplé avec un ensemble de tests validés, comme le
c Wet vest Rivermead et la MIF.
2. « Que préférez-vous ? » Concernant l’évaluation de la mesure d’indépen-
c l’entraînement individuel dance fonctionnelle (MIF) et le Rivermead sur deux et
c l’entraînement en groupe dix semaines, on voit clairement une amélioration chez
les 4 personnes hémiparétiques intégrées à l’étude – de
5.2.6. Sports adaptés et jeux la 5e personne n'ont pu être utilisés. L’amélioration est
1. « Classez les activités suivantes par ordre de pré- plus nette lors des deux premières semaines et se stabi-
férence, 1 désignant ce que vous aimez le plus et 8 ce lise par la suite.
 6.   É T U D E OBSERVATIONNELLE ET SUBJECTIVE DE L’EFFICACITÉ DU PROGRAMME COMPLEXE PROPOSÉ 29

6.1. Résultat concernant la perception

Changes in FIM and Rivermead scores
subjective de l’utilité des diverses machines
120 120
115
120
116
Concernant l’utilité subjective à utiliser certaines
110 machines de réentraînement, les résultats montrent
FIM que le tapis roulant, l’ergomètre et la machine de rota-
100 tion sont en tête. Plusieurs études ont démontré l’ef-
87
ficacité du tapis roulant (avec ou sans suspension du
tronc supérieur), il n’est pas surprenant de trouver le
80 vélo en deuxième position. Ce qui est plus étonnant,
c’est que les personnes perçoivent clairement l’effica-
cité de la machine de rotation du tronc. L’amélioration
60
de la perception du tronc ainsi que l’augmentation de la
force-endurance des petits rotateurs du tronc, surtout
40 les transverso-épineux (Mm rotatores) sur l’améliora-
tion fonctionnelle générale est une hypothèse émise
Rivermead
29
par les auteures ; l’évaluation subjective des personnes
20 18 atteintes semblent lui donner une certaine validité.
13 Par contre, les machines entraînant surtout la
9
flexion et l’extension du tronc ainsi que le vélo pour les
0 membres supérieurs ne semblent trouver grâce que par-
tiellement aux yeux des personnes testées.
baseline time 2 + 10 wks Le plaisir à utiliser le vélo, le tapis roulant et la
machine de rotation du tronc confirme l'intuition qu'ont
FIM_K FIMC RM_K RM_C
eue les auteures grâce à leur expérience clinique. La
machine de leg press est également appréciée et ressentie
Figure 11. Évolution de la MIF et du score de Rivermead. comme utile. Le tapis roulant peut être utilisé avec suspen-
sion du tronc supérieur ou non ; les multiples études sur le
sujet publiées par Hesse mettent en évidence l’avantage de

Figure 12. Machines entraînant la rotation du tronc.

30 Chapitre 2   L e syndrome de déconditionnement biopsychosocial , ou B P S - D s y n d r o m e

Perceived usefulness of the machine

Pleasure in using the machine

Bike

5
Bike

5
Treadmill

6
Treadmill
7

8
Legpress Leg press

8
2

7
Pat PatG
Rotation trunk Rotation
Pat
6

7
trunk PatK
Flex trunk Pat PatC
5

Pat Flex trunk

1
Ext trunk PatL
3

Ext trunk

2
Armbike
4
0

Armbike

3
Medflex
0

a. b.Medflex

4
Figure 13. a . Plaisir à utiliser la machine b. Efficacité perçue des machines d'entraînement

a. b. c.

Figure 14. Travail sur l’ergomètre a. Schéma atypique non souhaité b. et c. Positions des membres supérieurs conseillées

combiner cette thérapie avec les autres stimulations clas-

siques de la marche afin d’optimiser la récupération fonc-
tionnelle. Il est prouvé que le tapis roulant améliore la
vitesse de marche, la symétrie des pas et l’endurance.
L’ergomètre ou vélo ne doit pas favoriser les
schèmes atypiques (figure 14), c’est pourquoi le patient
est stimulé à ne pas tenir le guidon : ceci augmente de
façon significative le travail du tronc. Sur la figure 14.b,
la thérapeute apporte une aide au membre inférieur avec
son pied. Sur la figure 14.c, elle stimule la musculature
abdominale avec sa main gauche.
La machine de leg press est d’autant plus utile si les
membres inférieurs sont positionnés en abduction et
Figure 15. Travail sur le leg press
rotation externe (figure 15).
 6.   É T U D E OBSERVATIONNELLE ET SUBJECTIVE DE L’EFFICACITÉ DU PROGRAMME COMPLEXE PROPOSÉ 31

a b

Figure 16. a . Vélo assis b. Walker ou marcheur

Les talons sont en charge sur la plateforme. Si le finalité. Souvent, quelques adaptations pour amélio-
patient utilise son schème d’extension, l’avant-pied rer l’équilibre permettent à la personne de l'utiliser à
glisse en dehors du support. Il prend conscience de l’extérieur. Dans le cas de la patiente présentée sur la
son erreur et peut réajuster sa position. Les muscles figure 17.a, l’hémiparésie est due à une infirmité céré-
abducteurs et rotateurs externes de la hanche sont brale ; l’alignement du tronc et surtout des extrémi-
aussi activés ce qui est particulièrement judicieux tés droites est impossible mais ce vélo adapté lui per-
pour les tendances en extension, adduction et rota- met de se déplacer de façon indépendante dans la ville.
tion interne. L’autre avantage de cette machine L’augmentation du tonus lors du déplacement ne lui
est que le tronc est soutenu pendant le travail des permet pas de tenir le guidon avec la main droite. Le
membres inférieurs. vélo est utilisé durant la thérapie pour apprendre à la
Le vélo traditionnel peut être remplacé par un patiente à régulariser son tonus postural du membre
vélo assis (figure 16.a) ou plus tardivement par le mar- supérieur droit en utilisant le guidon latéral ou cen-
cheur (figure 16.b) qui simule la marche et intègre égale- tral (figures 17.c et d). Le plaisir, la fierté, l’amélioration
ment la contre-rotation des ceintures et impliquent les de l’endurance globale et l’indépendance fonctionnelle
membres supérieurs. sont des éléments dont il faut tenir compte même si,
Enfin, utiliser un vélo à l’extérieur est synonyme pour un œil de thérapeute visant l’alignement, cela
de plaisir accru et peut être envisagé comme une nécessite une grande flexibilité d’esprit !

b c

Figure 17. Diverses adaptations de la

a d main parétique sur le guidon
32 Chapitre 2   L e syndrome de déconditionnement biopsychosocial , ou B P S - D s y n d r o m e

6.2. Résultat concernant la perception

subjective du plaisir à utiliser certains jeux
adaptés ou thérapeutiques
Quant aux jeux adaptés ou thérapeutiques, le jeu de
boules ou boccia arrive largement en tête. Sachant que
le matériel est peu coûteux et facile à appliquer, c’est
un investissement conseillé prioritairement. Il peut se
jouer en groupe ou à deux personnes. Il est spécialement
indiqué avec des enfants qui peuvent aller rechercher les
boules si la personne ne peut y aller elle-même. C’est
également une activité en plein air permettant plaisir et
amélioration de la condition physique car la personne
est debout.
La patiente présentée sur les photos a une hémi-
parésie gauche et présente une certaine crainte de tom-
ber. Le fait de tenir le dossier de la chaise avec sa main
parétique et de maintenir l’avant-bras contre lui la ras- Figure 19. Jeu de boules avec la main saine dans une moufle
sure. Cette position du bras gauche induit également
une certaine flexion des membres inférieurs entraînant
une meilleure mise du pied gauche pendant le jeu (cf. Le billard présente de nombreux avantages : il fait
chapitre 14 et figure 18). La patiente de la figure 19 est travailler les automatismes dans les déplacements autour
capable de jouer avec sa main gauche parétique et de se de la table, alterne les mises en charges des pieds avec
déplacer ; la main droite est dans une moufle car elle une attention portée sur le jeu et non sur les membres
suit une thérapie par la contrainte. inférieurs, engage une activité bilatérales asymétriques
Le jeu de cartes peut être utilisé de diverses des membres supérieurs, limite l’espace et offre la pos-
manières. Sur la figure 20, les deux patients jouent aux sibilité de se retenir à la table si l’équilibre est précaire.
cartes tout en restant en charge sur leurs avant-bras Sur la figure 22.a, le patient est en contre-rotation des
hémiparétiques. Les cartes se trouvent à un endroit ceintures, utilise sa main parétique droite pour tenir la
tel qu’elles induisent une rotation du tronc et surtout queue et la fait glisser entre ses doigts en utilisant l’autre
une rotation externe de l’épaule hémiparétique, l’inten- bras ; ceci nécessite un travail complexe des membres
sité pouvant être dosée par la personne elle-même. Là supérieurs. Tout le corps est en mouvement sur un
aussi, le fait de réaliser cette action en groupe stimule et mode automatique et non cognitif.
donne du courage à aller toujours plus loin dans la rota- Le babyfoot (figure 22.b) peut être joué avec une
tion de l’épaule. À part le jeu de boules, le babyfoot et extrémité supérieur, celle la plus atteinte pour le patient
le minigolf sont très appréciés, suivis par le jeu de flé- de gauche qui est très héminégligeant (il tient un objet
chettes et le billard. dans la main gauche, placée derrière son dos, afin de se

Figure 18. La main parétique tient le dos de la chaise Figure 20. Thérapie en groupe avec un jeu de cartes
 6.   É T U D E OBSERVATIONNELLE ET SUBJECTIVE DE L’EFFICACITÉ DU PROGRAMME COMPLEXE PROPOSÉ 33

Pleasure in therapeutic games la raison pour laquelle ils sont surtout indiqués pour
les personnes présentant un trouble de la parole ou du
Badmington/Tennis langage. La difficulté à communiquer n’entraîne que
Climbing
trop souvent l’absence de visite de l’entourage, famille
ou amis. Le fait d’avoir quelque chose à faire ensemble
Pooltable Pat K
Pat C
sans devoir parler enlève beaucoup d’angoisse dans la
Darts
Pat L communication. Ce genre d’infrastructure est donc
Table tennis Pat Ga très fortement conseillé dans les salles de loisirs acces-
Minigolf sibles aux patients et à leurs visites, également durant
Babyfoot les week-ends.
Boccia
6.3.2. Avantages des activités en groupe pour les
personnes post-AVC en externe
Figure 21. Plaisir pris aux jeux thérapeutiques Les activités en groupe pour cette population améliorent
leur « outcome » comme l’a démontré l’étude de Eng
[29], en 2003, dans « A community-based group exer-
cice program for persons with chronic stroke » : l’amélio-
rappeler de ne pas l’utiliser) ou par les deux mains pour
ration de leur situation est en partie due à la collégialité
le patient de droite ayant une ataxie. qui se développe entre les participant/es, les encoura-
Le golf, ou le minigolf, permet de travailler une gements et le soutien qu’ils/elles se donnent pendant et
activité bimanuelle asymétrique des membres supé- hors de l’activité thérapeutique. Le bénéfice social est
rieurs, nécessitant une attention importante et une pré- démontré par plusieurs publications, celle de Teixeira-
cision des mouvements ainsi qu’un déplacement du Salmela entre autres (1999). Nos résultats concordent
poids du corps d’un pied à l’autre s’effectuant sponta- avec ceux de Brinkmann et Hoskins (1979) concernant
nément ; ce qui est particulièrement avantageux avec les l’augmentation de l’estime de soi et le sentiment de bien-
personnes craignant de charger le côté lésé. Une per- être exprimés par les patient/es, surtout lorsque le pro-
sonne ayant peu d’équilibre et un problème de percep- gramme d’entraînement leur permet de choisir parmi
tion pourra putter appuyé contre un coin de la pièce plusieurs options ; cela leur redonne l’impression de
(figure 22.c) ou faisant face au coin. reprendre le contrôle sur leurs vies et a un impact positif
Le mur de grimpe est une option à utiliser, surtout sur d’autres aspects psychosociaux : reprendre un hobby
si celui-ci peut être incliné avec des angles variables. laissé de côté ou avoir le courage de se rendre au café ou
restaurant pour retrouver des ami/es.
6.3. Avantages de ces activités
6.4. L’importance de la musique
6.3.1. Pour les personnes avec aphasie ou dysarthrie dans la réadaptation neurologique
Le jeu de boules, le billard ou le babyfoot, ne néces- La musique est utilisée dans la plupart des thérapies pro-
sitent aucune capacité à s’exprimer clairement ; c’est posées par les auteures, que ce soit durant les activités de

a b c

Figure 22. Travail au billard, au babyfoot et au golf

34 Chapitre 2   L e syndrome de déconditionnement biopsychosocial , ou B P S - D s y n d r o m e

groupes, de réentraînement sur les machines ou durant en charge le membre inférieur parétique, a entièrement
certaines thérapies individuelles. oublié cette crainte lorsque la thérapeute lui a mon-
Si la musique est couramment utilisée pour stimu- tré comment les personnes de sa tribu marchent lors
ler l’exercice physique dans les salles de gymnastique, de funérailles, de fête ou de marche de protestation :
pour coordonner les mouvements dans le sport (golf, de grands pas frappant fortement le talon au sol, asso-
natation ou autres) ou pour la relaxation, les thérapeutes ciés à une flexion des hanches et genoux. Le chapitre 10
en rééducation ont parfois une attitude très réticente donne un autre exemple de rééducation réussie grâce à
envers son utilisation. Ce n’est pas l’avis des auteures la musique : suite à un traumatisme crânien, Samuel,
qui intègre depuis de nombreuses années ce médium qui avait perdu la capacité de sauter, a pu en recruter le
tout en portant un regard critique sur l’action provo- souvenir pour la première fois et après plusieurs années
quée. Voici quelques propositions d’utilisation associant lors d’une séance de danse en groupe.
le rythme au mouvement. La musique peut également s’avérer utile pour la
rééducation de la dysarthrie : le fait d’associer un mou-
6.4.1. Utilisation de la musique dans la thérapie vement de rotation du tronc associé à un glissement vers
L’orchestre NER 21 est un petit groupe dans lequel l’avant avec la main ataxique sur une table, tout en pro-
chaque personne frappe le rythme sur un instrument duisant un son permet de le prolonger et de l’améliorer
de musique (éventuellement construit par elle-même) (voir chapitre 7).
sur un morceau de blues, jazz, musique country, bré-
silienne ou autre, mais significative pour le groupe 6.4.2. La danse thérapeutique
(figure 23). La musique doit être assez forte pour que Le but de la danse thérapeutique n’est pas de réaliser des
les erreurs de rythme ne soient pas mises en évidence. performances acrobatiques mais le simple fait d’alterner
Les morceaux de musique ne doivent pas être trop le poids du corps d’un pied à l’autre permet d’améliorer
longs (environ 3 minutes chacun) et entrecoupé de l’équilibre et la mise en charge sur les pieds. Elle per-
jeux thérapeutiques, de sourires et de plaisir surtout ! met en outre de proposer au couple de danser sur une
Le but est d’une part de créer une situation ludique et musique qui leur est chère.
joyeuse, d’autre part de stimuler le contrôle postural si Afin d’induire un allongement du tronc hémiparé-
souvent déficient. tique, le bras atteint est posé sur l’épaule du partenaire
Associer le mouvement au rythme de la musique (pour autant que cela soit sans douleur) qui le main-
peut aider certains patients à retrouver la faculté d’effec- tient avec le sien. Ce balancement debout, en présence
tuer des gestes. Nous nous souvenons qu’une personne de thérapeutes, permet souvent de diminuer la crainte
hémiparétique de culture africaine, hésitant à mettre des partenaires à toucher l’être aimé et de dédramatiser

Figure 23. L’orchestre NER 21

 11.   R E M E R C I E M E N T S 349

Remerciements

MERCI ! (Français) OBRIGADA ! (Portugais)

À mes parents qui m’ont permis de réaliser mes rêves À mes mentors, Patricia M. Davies, Joan D. Mohr,
professionnel et privé, à mes sœurs Nicole et Christiane Sheena Irwin-Carruthers, et Susan Ryerson.
et, bien sûr, à ma partenaire de vie, Ursula. Leur amour
inconditionnel est le plus beau cadeau que la vie puisse
ENKOSI ! (Khosa)
m’offrir ! Je n’oublie pas non plus Olivier, mon cousin
« jumeau » parti trop tôt. À mes collègues – avec une mention toute spéciale à
Carsten Meyer – qui m’ont aidée à prendre les photos
de cet ouvrage ainsi qu`à chercher, en étroite collabora-
DANKE ! (Allemand) tion avec les personnes concernées, les meilleures stra-
Aux personnes ayant une atteinte neurologique cen- tégies thérapeutiques.
trale et à leurs entourages qui ont participé à cet
ouvrage. Leur accord a été immédiat et sans réserve. Le
NGIABONGA ! (Zoulou)
désir qu’ils ont eu de partager leur vécu afin d’amélio-
rer les traitements d’autrui témoigne de leur générosité À De Boeck-Solal et à son éditeur, Amaury Derand,
face à l’adversité. qui a cru en ce livre et qui a accepté de publier autant de
photos en couleurs, qui seront certainement appréciées
à leur juste valeur.
THANK YOU ! (Anglais)
Aux onze contributrices et contributeurs de ce livre qui
DANKIE ! (Afrikaans)
méritent toute ma gratitude, non seulement pour avoir
accepté de partager leurs savoirs en écrivant un ou plu- À vous qui avez eu envie de découvrir ce livre. Sawubona
sieurs chapitres, mais surtout pour m’avoir permis de (Bienvenu/e) !
progresser dans ma compréhension des situations pro-
blématiques auxquelles je suis confrontée dans ma vie
professionnelle. Grâce à eux, j’ai pu aller au devant de
mes zones d’inconfort. Je les remercie surtout d’être
encore mes ami/es aujourd’hui !
 Pour contacter l’auteure principale :
www.concept-ner21.com
www.bobath-based-rehabilitation.com

Pour contacter l’association NER 21,

rendez-vous
à l’adresse suivante :
www.ner21.org
 Michèle H. Gerber
L’approche NER 21 utilise le concept Bobath actuel comme cadre de référence. Elle est indi-
quée pour toutes symptomatologies du système nerveux central. Elle insiste sur les facteurs
contextuels, personnels et environnementaux de la classification internationale du fonction-
nement (CIF) décrite par l’OMS. Tout en tenant compte des déficiences sous-jacentes, les
stratégies thérapeutiques proposées abordent le traitement sous l’angle de l’activité et de la

Approche thérapeutique
participation qui sont directement liées à l’amélioration de l’indépendance fonctionnelle et
de la qualité de vie.

neuro-environnementale
Cet ouvrage détaille l’approche NER 21 en s’appuyant sur le parcours thérapeutique de plusieurs
personnes atteintes d’hémiparésie, d’hémiplégie ou d’ataxie. Il montre comment l’intégration

Approche thérapeutique neuro-environnementale après une lésion cérébrale

des facteurs environnementaux et l’interdisciplinarité permettent d’améliorer l’efficacité

après une lésion cérébrale

des interventions mises en places.

La rééducation est trop souvent une activité confinée à un cabinet ou un centre de rééducation. Michèle H. Gerber
et les contributrices de cet ouvrage se placent du côté de la personne traitée, dans son environnement quotidien.
Les avancées de la neurophysiologie nous ont montré que l’approche environnementale en neurologie est incon-
tournable. À lire et à intégrer dans sa pratique.
Dominique MONNIN – Responsable Recherche & Qualité en Physiothérapie aux Hôpitaux universitaires de Genève.

Michèle H. Gerber est une formatrice et une thérapeute passionnante et passionnée. Avec la collaboration d’auteurs
et de chercheurs renommés, elle nous offre ici une belle synthèse de recherches, ainsi qu’une démarche scientifique
étayée. Grâce à ses exemples concrets, ce livre permet de cerner les problématiques bio-psychosociales des personnes
cérébrolésées et propose des réponses innovantes aux kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes et théra-
peutes des soins.
Concept NER 21
Florence JEAY – Ergothérapeute DE (Paris), Bc es Sciences en ergothérapie (Montréal), Master Sciences de l’éducation
(Rouen/France), responsable formation continue à l’ANFE.
neuro-environmental Rehabilitation 21st Century

Cet ouvrage, écrit par des expertes-cliniciennes, met l’accent sur la satisfaction des patients et présente une approche
unique qui tient compte de l’intégration des systèmes neuraux dans la démarche de réadaptation. L’ensemble de l’ouvrage
est un bel exemple de raisonnement clinique interdisciplinaire. Sous la direction de Michèle H. Gerber
Ana Inés ANSALDO – Professeure agrégée, département d’orthophonie et d’audiologie, faculté de médecine, université
de Montréal, directrice de l’enseignement, Institut universitaire de gériatrie de Montréal, directrice de laboratoire, centre Préface de Daniel Bourbonnais
de recherche de l’IUGM.

+
Conception graphique : Baptiste Manchon

Les « plus » Publics www.deboeck.fr

De nombreuses photographies en couleurs. Kiné-physiothérapeutes
Écrit par une équipe internationale de professionnelles Ergothérapeutes ISBN : 978-2-35327-186-3
de la santé en kiné-physiothérapie, ergothérapie, Personnel soignant
orthophonie et médecine de réhabilitation.
Orthophonistes
Une approche basée sur les données les plus récentes
de la neuroplasticité et de la science du mouvement Psychomotriciens
(contrôle moteur et apprentissage moteur). Physiatres et neurologues
NER21