Ministère d’enseignement supérieure et de la recherche scientifique

Université Ferhat Abbas

Faculté de médecine
¢ PLAN:
DÉPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE - Introduction

1- Rappel sur l’AM

2- Déf d’un DTM
3- Etio-pathogénie
4- Signes et symptômes
Réalizé et présenté par: DR. BOUARISSA SAMIA
Maitre assistant en parodontologie
5- Classification des DTM
CHU SETIF 6- Examen du patient atteint de DTM
7- Diag des DTM
8 – Prise en charge des DTM

- Conclusion

¢ INTRODUCTION: 1- Rappel sur l’appareil manducateur:

- Les troubles musculo-squelettiques constituent

une catégorie complexe de désordres caractérisés
par leur symptomatologie plus que par des
processus anatomophysiologiques ou
pathologiques stables et réitératifs
- Ces troubles se situent au carrefour de différents
champs médicaux et impliquent des
connaissances transdisciplinaires

Muscle ptérygoïdien médial

PTÉRYGOIDIEN LATÉRAL
 A- VUE SAGITTALE, ATTACHES ANTÉRIEURES ET POSTÉRIEURES.
B- VUE FRONTALE, ATTACHES MÉDIALES ET LATÉRALES
FIGURE : ATTACHE DU DISQUE ARTICULAIRE

2- Définition:
¢ DAM défini par le collège national
d’occlusodontie (CNO) en 2001: est l’expression
symptomatique d’une myoarthropathie de l’AM
¢ ( DAM=TMD en anglais temporomandibular
disorders)
¢ On trouve aussi le terme DTM ou DCM (
désordres cranio-mandibulaires)

3- Etiopathogénie: 4- Signes et symptômes:

¢ Le modèle étiopathogénique à 3 dimensions
4-1- Douleurs:
précisé par Orthlieb et al.2004: ¢ La douleur est la cause la plus fréquente de
consultation dans le cadre des DTM
- Axe 1: la dimension structurelle: aspect
¢ Il convient de préciser ses caractéristiques
somatique local comprenant l’organisation
(localisation, caractère localisé ou diffus,
musculo-squelettique, les ATM et l’occlusion intensité, durée, fréquence, causes déclenchantes,
- Axe 2: la dimension psychosocial: aspect évolution et trt ant)
psychique de l’individu dans son contexte ¢ Naturellement, des douleurs art signent
environnemental et culturel influençant son l’existence d’une inflammation capsulaire ou
interprétation des facteurs psycho-emotionnels et synoviale
son comportement manducateur ¢ Les douleurs musculaires traduisent par des

- Axe 3: la dimension biologique: aspect somatique contractures ou des crampes créés par des
général (systémique) influençant le terrain modifications biochimiques intra-musculaires,
due à l’hyperfonction d’un muscle( spasme selon
musculo-articulaire les Anglo-saxons)

¢ Les douleurs peuvent également traduire une ¢ Les bruits art pathologiques se divisent
(tendinite) essentiellement en 2types:
¢ N.B: Tests à faire: palpation musculaire, art, test - Claquements ou craquements: pb de
de Krogh-poulsen et test de provocation des dysfonctionnement discco-condylien
bruxofacettes - Crissements ou grincement: frottement des
4-2- Bruits articulaires: éxtrémités osseuses dénudées ou des surfaces
¢ Sont également très fréquents cartilagineuses irrégulières
¢ Les bruits art physiologiques qui peuvent ¢ les claquements surviennent habituellement

exister dans toutes les articulations et qui sont d’une façon superposable lors des mvts
crées par un mvt d’écartement des extrémités d’ouverture/ferméture: plus le claquement est
osseuses: craquements secs, uniques, audibles et précoce lors de l’OB, moins la luxation discale ant
reproductibles seulement après un certain temps est importante
d’attente
 4-3- Troubles de la motilité mand:
¢ Les limitations d’OB, sont un motif fréquent de
consultation
¢ Il convient non seulement de mesurer l’OB en
amplitude max, mais également de vérifier ce
trajet d’OB et d’explorer les mvts de propulsion et
de latéralité
N.B: OBM 50mm (+/-6), propulsion: 7mm (+/-2),
latéralité: 9 (+/-3)
¢ Les limitations d’OB avec une ouverture
rectiligne traduisent le plus souvent des
luxations discales ant irréductibles bilatérales
¢ Les ouvertures buccales déviées d’une
manière régulière orientent plutôt vers un dysf
musculaire, ou inflammation art ou luxation
discale irréductible unilatérale

¢ Plus rarement, le motif de consultation est le 4-5- Signes otologiques:

bloquage, il s’agit généralement d’une limitation - Acouphènes, voire hypoacousie
d’OB qui peut être assez sévère, d’installation
brutale, et qui traduit le plus souvent une luxation 5- Classifications des DTM:
discale réductible ancienne devenue irréductible 5-1- classification des céphalées de l’IHS (international
headache society):
¢ Lorsqu’il s’agit d’un bloquage BO: luxation condylo-
- Céphalées primaires (type 1-4)
glénoidienne
- Céphalées secondaires (5-12) dont le 11ème type:
4-4- Sensation de ressaut: céphalées ou douleurs faciales attribuées à des
¢ Perçus par le patient (la mâchoire se décroche)
anomalies du crane:
- 1-1: os du crane
surviennent à l’ouverture et/ou à la fermeture
- 11-2: le cou
¢ Ils peuvent être unilatéraux ou successifs, d’abord
- 11-3: yeux
d’un coté puis de l’autre, et ils s’accompagnent d’une
- 11-4: oreilles
modification du chemin d’OB
- 11-5: nez et sinus
¢ Ils traduisent une (ou des) luxations discales
- 11-6: dents
réductibles
- 11-7: ATM
- 11-8: muscles masticateurs

5-2- classification de l’AAOP(american academy of

orofacial pain) 2008: 11-7-4: affections inflammatoires
11-1- os du crane incluant la mandibule: -synovite
11-1-1: désordres congénitaux et de croissance: - Capsulite
11-7-5: arthropathies
-aplasie, hypoplasie, hyperplasie..
11-7-6: ankylose:
11-1-2: désordres acquis: -fibreuse
-néoplasmes,fractures - Osseuse
11-7: désorderes des ATM: 11-8: désordres musculaires
- Douleurs myofciales
11-7-1: écart de forme - Myosite
11-7-2: luxation discale - Spasme
- Avec réduction - Réflexe d’éclissage( contracture d’immobilisation)
- Néoplasme
- Sans réduction

11-7-3: luxation condylienne

5-3- classification selon le DC/TMD (diagnostic - Groupe 3: arthralgie, arthrite, arthrose:

criteria for teporomandibular disorders 2014): 3a: arthralgie
¢ AXE 1: somatique 3b: ostéoarthrite de l’ATM
- Groupe 1: troubles musculaires 3c: ostéoarthrose de l’ATM
1-a: douleur myofacial - Groupe 4: hypermobilité de l’ATM

1-b: DM avec limitation d’OB 4a: luxation/subluxation condylienne

1-c: DM référée - Groupe 5: céphalées de tension (CT) avec

1-d: tendinite temporale sensibilité musculaire temporale

- Groupe 2: luxations discales 5a: peu d’épisodes de CT impliquant le muscle
2-a 1: luxation discale réductible temporal
2a 2: LD avec limitation d’OB passagère 5b: épisodes fréquents de CT impliquant le MT
2b: LD irréductible avec limitationn d’OB 5c: CT chroniques impliquant le MT
2c: LD irréductible sans limitation d’OB
TABLEAU : AXE I SELON LA DC/TMD ¢ AXE 2: état psychosocial:
(2014)
- Grade de la douleur chronique
- Dépression
- Somatisation
- Limitation en rapport avec la fonction
mandibulaire

6- Examen du patient atteint de DTM: 6-2- la fiche clinique:

¢ Quand les différentes pathologies dentaires, la ¢ Pour archiver les multiples informations
sinusite,la migraine,les acouphènes, la névralgie obtenues
faciale, les doueurs d’origine posturale,les ¢ Les informations recueillies font plus appel au
traumatismes craniens, les aligies vasculaires…ont DTM lui-même qu’aux arcades dentaires
été éliminées, le diag du DTM est entrepris ¢ Il faut mentionner, les rapports incisifs
6-1- l’anamnèse: ¢ Les classes d’Angle 1,2, 3
¢ C’est plus un dialogue praticien/patient ¢ L’occlusion normale ou croisée
¢ Remplir un questionnaire avant la consultation ¢ L’édentement maxillaire et/ou mandibulaire
¢ Évaluation de la douleur ¢ La palpation musculaire, simultanément à D et à
¢ La difficulté de l’OB, signant soit des spasmes G
musculaires soit une antéroposition discale ¢ Palpation articulaire ATM (BO/BF)
irréductible
¢ Auscultation des bruits art
¢ La fréquence des anesthésies générales est également
¢ Tests mandibulaires
un bon indicateur de la sollicitation condylo-discale et
¢ Le diagramme de Farrar
de son éventuelle antéposition

6-2-1- palpation musculaire: 6-2-2- Palpation articulaire:

¢ La palpation douloureuse, BF, des pôles externes
des ATM indique une sensibilité capsulaire,
Massetères signant soit un désordres musculaire, soit un
Temporaux désordre articulaire
P.médians
¢ Bouche grande ouverte, elle signe une
inflammation de la zone rétro-art

SCM
Trapèzes

6-2-3- l’auscultation articulaire:

¢ Le rattrapage discal se manifeste par uu bruit de
claquement, plus le claquement est précoce et sonore
plus le pronostic est favorable
¢ Un bruit art sourd manifestant le passage du condyle
au-delà de sa tubérosité ant, la laxité ligamentaire
qui en est la cause peut ne pas être pathologique si
elle permet au disque de rester sur son condyle
¢ Les techniques de manipulation de réduction
discale, ne peuvent intéresser que les luxations aigues
accidentelles et surtout récentes
N.B: un ligament étiré ne revient jamais à sa
longueur initiale. Et une luxation ancienne
provoque, à la longue, une déformation du disque
N.B: la laxité ligamentaire est une contre-indication au
repositionnement discal
 FIGURE : MANOEUVRE DE FARRAR : JEAN-DANIEL ORTHLIEB,
DYSFONCTIONNEMENTS TEMPORO-MANDIBULAIRES :
COMPRENDRE, IDENTIFIER, TRAITER, ÉDITIONS ESPACE ID
DÉCEMBRE 2017). »

6-2-4- les tests mandibulaires:

FIGURE : MANOEUVRE DE NÉLATON : JEAN-DANIEL
ORTHLIEB, DYSFONCTIONNEMENTS TEMPORO-
¢ Le but c’est de déterminer si le dysfoctionnement CM
est musculaire ou articulaire
MANDIBULAIRES : COMPRENDRE, IDENTIFIER, TRAITER,
¢ La motilité des ATM est contrôlée par le test actif
ÉDITIONS ESPACE ID DÉCEMBRE 2017). réalisé par le patient et le test actif accompli par le
praticien: OB active douloureuse, le DTM peut être à
la fois musc ou art
- Si OB passive est douloureuse le diag s’oriente vers un
pb art
¢ Le test mand doux au coton salivaire:
- Le coton salivaire est mordu entre les incisives,
provoque une élévation condylienne et induit une
compression art: le pb est donc art
- Ce coton est ensuite mordu latéralement, selon le test
de Krogh-poulsen, en cas d’éxacerbation de la
douleur du même coté, le pb est musculaire, si la
douleur est réduite la pathologie est art

¢ Le test de rétroposition forcée: la douleur en

avant des condyles signe un pb musculaire (PL),
et derrière les condyles: pb art
¢ Le test des latéralités forcées: douleur du coté
de la main active: pb art (puisque la latéralité se
faisant dans le sens de contraction des PL, ne
peut pas manifester un trouble musc)
- Si la doueur apparait en avant du condyle
opposé: pb musc, et en arrière du condyle opposé:
pb art

N.B: la douleur art seule n’existe pas, elle est

toujours associée à des douleurs musc
 6-2-5- l’examen de la cinématique mandibulaire:
¢ L’examen des trajectoires mand en ouverture,
fermeture et latéralités, tant dans la forme de leurs
trajets que dans leurs amplitudes
¢ La déviation de l’OB se fait toujours vers le coté
dysfoctionnel
¢ Les spasmes musculaires peuvent produire une
diminution de l’OB, en excluant l’exo récente de la
DDS et l’éventuel tétanos
¢ Test d’OB forcée: dans la normalité, l’élasticité
ligamentaire autorise une majoration de l’OB de 1-
2mm
¢ La laxité ligamentaire: ce qui est acquis est
pathologique, ce qui est congénital est normal, pour le
savoir, il suffit de tester les articulations des doigts

N.B: les aides au diag des DTM sont:

ü L’axiographie: tracès de la cinématique
condylienne
ü L’imagerie: panoramique, trancranienne, scaner
et IRM

7- Diagnostic des DTM:

7-1- le dysfonctionnement musculaire:
¢ Céphalées, douleurs aux joues

¢ Difficulté à ouvrir la bouche le matin, ou certains

jours (bruxisme nocturne ou diurne) +/- raideur à
la nuque
¢ Absence d’antécédents de claquements art

¢ Palpation musculaire douloureuse surtout des

masséters et temporaux
¢ OB passive et active douloureuse

¢ Test de krogh polsen + du coté douloureux

¢ Absence de bruits art

¢ Rx pano indiquant les éventuelles dents à traiter

et aucune anomalie condylienne

7-2- l’antéposition discale réductible

cliniquement:
¢ Céphalées, douleurs à la mastication au niveau
des ATM
¢ Palpation musc douloureuse
¢ Palpation douloureuse des pôles ext des ATM BO
¢ Présence de claquement art au début de l’OB et à
la fin de FB
¢ Le trajet d’OB est dévié d’emblée du coté du
claquement
¢ Rx pano montrant rarement à ce stade une
anomalie condylienne
¢ Récupération discale clinique entre les
claquement d’aller et de retour. Ces claquements
existent en début de propulsion
 7-3- l’antéposition discale non réductible
cliniquement:
¢ Céphalées, douleurs plus vive à la mastication au
niveau ATM
¢ Difficulté à ouvrir la bouche le matin ou certains jrs
¢ Antécédents de claquements +/- récents qui se sont
modifiés avec le temps
¢ Palpation musc douloureuse
¢ Palpation douloureuse des pôles ext des ATM BO et
BF
¢ Présence de claquement au milieu/fin d’OB et de
milieu/fin de FB
¢ Le trajet d’OB est dévié en milieu/fin d’OB du coté du
claquement
¢ Rx pano: quelquefois à ce stade une usure de tète
condylienne
¢ Récupération discale clinique aléatoire, l’essentiel est
de s’attarder sur la douleur et non sur le
repositionnement discal

7-4- l’antéposition discale irréductible:

¢ Le patient se présente avec des douleurs insupportables au
niveau ATM et mastication douloureuse
¢ OB très réduite et fortement déviée ou exagérée à cause de
la laxité lig quand la pathologie est ancienne
¢ Antécédents de claquements anciens
¢ Palpation musc douloureuse
¢ Palpation douloureuses des pôles ext des ATM BO et BF
¢ Absence de bruits art, présence de crissements en cas
d’arthrose des ATM
¢ OB active et passive +++
¢ Coton salivaire mordu induit douleur au niveau ATM
¢ Coton salivaire mordu latéralement réduit la douleur du
même coté et augmente la douleur du coté opposé
¢ Rétropulsion forcé provoque une douleur derrière les
condyles
¢ Le trajet d’OB est fortement dévié du coté malade
¢ Rx pano complétée par une Rx transcranienne visualise la
corticale oss +/- altérée
¢ Récupération discale impossible cliniquement

8- prise en charge des DTM:

¢ Selon la classification thérapeutique d’Orthlieb
2004:
N.B: pour l’antéposition discale réductible ‫ ط‬Phase 1: A+B

cliniquement: gouttière de repositionnement ‫ ط‬Phase 2: traitements irréversibles ( équilibration

art+trt stabilisateur en propulsion oclusale, chirurgie)
- Pour l’antéposition irréductible cliniquement et 8-1- thérapeutiques conventionnelles:
l’irréductible: gouttière de décompression 8-1-1- thérapeutiques de type A: rééducation
fonctionnelle:
8-1-1-1: dialogue et approche cognitivo-
comportementale:
¢ Information/explication au patient de sa maladie
¢ Conseils d’autogestion (Fiche)
¢ L’apprentissage de la détente et prise en charge
du fact psycho-social

¢ Exemple de fiche de conseils ( inspirée de la 4- Vérifiez que vos dents ne se touchent pas quand vous
êtes au repos
fiche de recommandations d’après Hoornaert
5- Faites-vous de légers massages manuels circulatoires
2007, Lavigne et coll): au niveau des muscles douloureux
1- Adapter votre régime alimentaire (diète): 6- Réalisez 4-5 fois/jr des mvts doux et progressifs de
manger des nourritures molles, ne mâcher pas le diduction D et G
7- Maintenez votre tète, votre cou et vos épaules dans
chewing-gum, couper votre nourritures en petits une bonne position: tète et cou dans l’alignement et
morceaux, éviter les excitants: café, thé, soda.. bien droits, épaules baissées décontractées)
2- Appliquez-vous selon votre préférence ,de la 8- Dormez dans une position adéquate: évitez les
position qui étirent votre cou ou votre mâchoire ( sur
chaleur (pd 20min) ou de la glace ( 5-7min), ou le ventre)
combinaison des deux (chaleur pd 5min puis 9- Accordez-vous 1-2 moments de détente/jr: respiration
glace) sur les secteurs douloureux 2 à 4 fois/jr profonde et lente, bain chaud…
3- Observez-vous afin de repérer et éviter de 10- Evitez d’ouvrir très grand votre bouche ( penchez
votre tète contre le thorax au moment du bâillement
mauvaises habitudes ou tics: tenue de la par exp)
mâchoire dans une position inconfortable ou 11- Prenez des anti-inflammatoires ou des antalgiques
tendue en cas de crise douloureuse aigue. Évitez ceux avec de
la caféine
8-1-1-2- thérapie pharmacologique: ¢ Sédatifs myorelaxants (décontracturants musc):
¢ Antalgiques: douleurs musc réservés à l’adulte (+15ans)
¢ Anti-inflammatoires AINS ( Ibuprophène): - DTM musc: 15-20 jrs
- Désordres douloureux inflammatoires intracapsulaire
- DTM art:
de l’AM
- Luxation disc réversible: 1dose/ 30 min avant la
¢ AIS: en cas d’échec avec les AINS, spasme musc,
douleurs art manœuvre de réduction
- N.B: de courte durée - LD irréversible: pour diminuer les contractures
- N.B: l’inj intra-art de stéroides (exp: réflexes (réflexe d’eclissage)
hydrocortisone) réservée à des cas particulier ( ¢ Injection de toxine botulique (Tb):
polyarthrite rhumatoide), mais avec risque de lésions
des structures art - Tb A: la + usité (BOTOX), c’est des neurotoxines
¢ Antidépresseurs et anxiolytiques: algies rebelles bacteriennes, elle empêche le muscle injecté de se
associées ou non à un état dépressif, sont prescrits à contracter et le paralyse, employée dans le cadre
faible dose, par le médecin, dans le cadre de la prise e d’hyperactivité musculaire: bruxisme, spasme
charge multidisciplinaire de la douleur

INJECTION PRP DANS LE CADRE

D’ARTHROSE ARTICULAIRE DE L’ATM

¢ Laser athermique (soft laser ou laser de faible

puissance: LFP):
- En cas de douleurs persistantes de l’ATM
- Nécessite des essais cliniques supplémentaire pour
déterminer son efficacité
- En 2004, la World association of laser therapy a approuvé
un format d’études sur les effets de la photobiostimulation
( PBM) sur les douleurs musculaires et articulaires.
- Récemment, cette technique: PBM a été propoée pour
réduire l’intensité de la douleur et améliorer l’ouverture
buccale chez les patients présentant des DTM.
- Plusieurs études ont montré les effets bénéfiques de la
PBM dans le trt des DTM, notamment pour les patients
avec douleurs chroniques, et ceux qui n’ont pas constaté
d’amélioration avec les trt conservateurs.
 ¢ Les lasers des longeurs d’onde de 780 à 980 nm sont
- Le LFP permet un trt non invasif, réversible sans
effet secondaires. Il agit par 3 types d’actions: les plus adaptés au trt des DTM, car ce sont des
lasers pénétrants, absorbés par les couches profondes
des tissus.
• Anti-inflammatoire: il réduit l’inflammation et
améliore la cicatrisation des tissus, en augmentant
l’oxygénation, l’angiogenèse, le drainage lymphatique Fort Très fort
et la régénération tissulaires 6W 8W
• Antalgique: le LFP augmente le métabolisme des Ton 50mMs Ton 60 Ms
endorphines, de l’acétylcholine, de la sérotonine et du Toff 50Ms Toff 70Ms
cortisol. Il change aussi la stimulation et la 100 000 Hz 7700 Hz
transmission nerveuse et surtout réduit la Pmoy 3 W Pmoy 3.7 W
stimulation de la perception douloureuse.
• Biostimulation: le LFP augmente la production
cellulaire d’ATP, la libération de facteurs de Tab 1: paramètres de PBM pour les DTM avec un laser
croissance, de cytokines, et accélère les mécanismes diode de 980nm
de réplications permettant des processus de
réparation cellulaire.

¢ La PBM est réalisé 3fois/semaine pendant 4 semaines

consécutives.
¢ La lentille défocalisante est appliquée à 1cm de
distance des tissus, en mouvements circulaires de
balayage, pd 30 secondes sur chacun des 12 points
suivants:
- ATM: sup, ant, latéral, post et inf au condyle

- Muscles:

- Masséter: sup, milieu, inf

- Temporal: ant, milieu, post

- Insertion du ptérygoidien médian

8-1-2- Thérapeutique de type B: orthèses ¢ Indications:

orales: - À titre diag
¢ C’est un trt conservateur, non invasif - DTM musc
¢ L’utilisation des gouttières dans la prise en - En 1ère intention avant la gouttière de
charge des DTM, ne doit pas être systématique repositionnement dans les DTM art
¢ Elle sera suivie si nécessaire d’un trt - Luxation disc permanente chronique
conservateur invasif irréversible: réhabilitation ¢ Contre-indications: aucune
occluso-prothétique: corono-plastie par addition
ou soustraction, orthodontie, prothèses
8-1-2-1- Gouttière de reconditionnement neuro-
musculaire:
¢ Ses obj: relaxation des muscles élévateurs,
protection des dents (bruxisme) et position
condylienne protégée et neutralisation des effets
liés aux obstacles occlusaux
8-1-2-2- Gouttière de repositionnement
mandibulaire:
¢ Indications:

- DTM art: LD avec réduction, après réduction par

manipulation, après échec de la gouttière de
reconditionnement NM
¢ Objectifs:

-repositionnement du disque art

- Libération temporaire des contraintes post de
l’articulation

8-1-2-3- Gouttière de décompression: 8-2- Thérapeutiques énergétiques:

¢ Indication plus limitée: trt d’urgence de DTM art:
LD irréductible aigue et récente ¢ Ces techniques sort du cadre de la médecine
- Épisodes inflammatoires d’arthrose (arthrite) basée sur les preuves et prennent en compte,
¢ principe: obtenir des contacts post répartis (du
entre autre, la circulation des flux énergétique
coté de la lésion) sans contact ant ¢ Exemples:

ü Trt par les plantes (anti-douleur musc et/ou art)

ü Hypnose(anti-douleur et anti-stress)

ü Yoga

ü Acupuncture

ü mésothérapie

¢ CONCLUSION:
- Pour établir un diag, il faut comprendre, pour
comprendre il faut savoir, pour savoir il faut aller
au-delà de la simple information afin de
connaitre les différentes affections touchant la
sphère stomatognathique
- Le patient assis sur le fauteuil dentaire attend
que le chirurgien dentiste réponde à son attente,
qu’elle soit esthétique, fonctionnelle et/ou algique
- Le diag et le trt de cette dernière sont la cause
maitresse des consultations quotidienne en
chirurgie dentaire