CM ID:
Date:
Évaluateur/Évaluatrice:
Formulaire d’inscription
Information sur le client/la cliente
M/Mme/Dr Prénom : ______________________________Nom de famille : _________________________________
Nom utilisé (si différent de celui ci-dessus) : ______________________________________________
Adresse : ______________________________ Ville : _______________________ Code postal : ___________
Téléphone:________________________ boîte vocale? Autre téléphone: ____________________ boîte vocale?
Courriel : ________________________________________
Date de naissance (J/M/A) _____________________ Genre : __________
Pays d’origine : _____________________ Nationalité : _________________ Langue maternelle : ___________________
Profession & Éducation :
Profession
Veuillez sélectionner, s’il vous plaît, votre profession ou domaine dans la sélection ci-dessous :
0 Gestion 5 Arts, culture, sports et loisirs
1 Affaires, finances et administration 6 Vente et services
2 Sciences naturelles et appliquées et domaines 7 Métiers, transport, machinerie et domaines apparentés
3 Secteur de la santé 8 Ressources naturelles, agriculture et productions connexes
9 Fabrication et services d'utilité publique
4 Enseignement, droit et services sociaux, 10 Autre __________________________________________
Métier/profession du client : ________________________________________________________
Est-ce une profession réglementée ? Oui Non Inconnu
Êtes-vous autorisé(e) d’exercer votre profession au Canada Oui Non Licence en cours Inconnu P/A
Niveau d’éducation le plus élevé
Niveau du diplôme Doctorat Maîtrise Baccalauréat Certificat Diplôme Secondaire
Autre ____________________________
Veuillez sélectionner, s’il vous plaît, votre domaine d’études dans la sélection ci-dessous :
1 Éducation (ex. formation des enseignants) 7 Mathématiques, informatique et sciences de l'information
2 Arts visuels et des spectacles (ex. musique, art) 8 Architecture, génie et services connexes
3 Lettres (littérature, religion, etc.) 9 Agriculture, environnement ou ressources naturelles
10 Santé, conditionnement physique, services récréatifs
4 Sciences sociales et de comportements ou Droit 11 Services personnels, de protection et de transport
5 Commerce, gestion et administration publique 12 Autres programmes d'enseignement
6 Sciences physiques, de la vie et technologies
Nom de votre domaine principal d’études ou spécialisation : _____________________________________
Avez-vous une éducation post-secondaire hors Canada ? Oui (celui ci-dessus) Oui (autre) Non
Avez-vous fait évaluer vos diplômes obtenus à l’étranger ? Oui Non En cours
Avez-vous une cote de sécurité ? Oui Non Date d’expiration de la cote de sécurité: ____________
Compétences mondiales modifié 01/2018
Statut d’immigration Veuillez cocher un seul statut
Citoyen (e) canadien (ne) : Date d’établissement : _________________ l’année de citoyenneté : ______________
Résident permanent :
Travailleur qualifié Aide familial Réfugié / convention
Parrainage Classe économique Approuvé en principe
Date d’établissement : _____________________________________
Résident temporaire avec Permis de Travail :
Demandeur d’asile au Canada Travailleur étranger temporaire (garanti par l’employeur) Aide familiale
résident
Résident temporaire protégé Permis de travail pour les étudiants (travail post-diplôme) Diplomate
Résident temporaire sans Permis de Travail :
Demandeur d’asile au Canada Étudiant international Visa de visiteur Diplomate
Autre________________
Numéro d’identification du client ou numéro de résident permanent__________________________________
Depuis quand êtes-vous au Canada ? 0 à 12 mois de 1 à 3 ans 3+ ans
Autre
Êtes-vous légalement autorisé de travailler au Canada ? Oui Non Inconnu
Comment avez-vous entendu parler de nous ? __________________________________________
0 Organismes d’aide aux immigrants (CCI, IWSO, JFS, OCCSC, SCFS, OCISO, LASSSA, YMCA, PQHC, YSB etc.)
1 Maison d’accueil 2 Emploi Ontario 3 LINC / CLIC ou cours de ALS / FLS 4 CELR
5 Cours de CLNA et FLAP 6 Internet, dépliants, promotion 7 Bibliothèques et écoles 8 Formation
9 Amis ou famille 10 Ontario au travail 11 Site web du gouvernement du Canada
12 Agence de recrutement 13 Autre ___________________
Aimeriez-vous être ajouté à notre liste de diffusion de courriels ? Oui Non
Source de revenu (facultatif) Assurance-emploi POSPH (Programme ontarien de soutien aux personnes
handicapées) Ontario au travail RPGs (Programme des réfugiés parrainés par le gouvernement) Préfère ne
pas répondre Famille Indépendant Travail Épargnes Autre ___________
A compléter par l’agence de LASI
Langue Français
Divulgation de la signature du client Oui Non
Photocopie du document original incluse dans le dossier Oui Non
Documents du NCLC photocopiés et inclus dans le dossier Oui Non
Le client est éligible pour PEAI Oui Non
Type d’évaluation Premier 2 ème
3 ème
4 ème
5 ème
Compétences mondiales modifié 01/2018
Clause de confidentialité / Consentement à la divulgation des renseignements
Je soussigné, _____________________________, autorise Compétences mondiales ou son représentant autorisé à partager
les informations et les documents que j’ai fournis avec :
Employeurs potentiels
Programmes de Compétences Mondiales
Autres agences partenaires
Pour des raisons de préparation en emploi (incluant références) et jumelage d’emplois et pour utilisation par World Skills/
Compétences mondiales et ses partenaires pour la promotion des services et candidats pour emploi (vous serez avisé avant
toute publication de votre témoignage et / ou information personnelle). Je consens également aux employeurs de fournir
information à World Skills/ Compétences mondiales au sujet de mon embauche et la performance.
Je peux révoquer mon consentement à tout moment en informant World Skills/ Compétences mondiales par écrit ou par
courriel à :
World Skills/ Compétences mondiales
Suite 300-219 Argyle Avenue, Ottawa, ON, K2P 2H4
Att : Directrice du Service à la clientèle
La révocation ci-dessus prend effet 3 jours après la réception par World Skills/ Compétences mondiales
Déclaration confidentielle :
Je certifie que toutes les informations fournies sont véridiques, complètes et exactes. Je comprends que je les ai fournies
volontairement et qu’elles peuvent être utilisées et divulguées de manière confidentielle et de bonne foi dans le but
spécifique de jumelage et de préparation à l’emploi. Je comprends que la politique de World Skills/Compétences mondiales
est de traiter toutes les informations relatives au personnel, aux bénévoles et aux clients de façon confidentielle. Cela inclut
les informations écrites et verbales. Je comprends que la participation aux programmes de World Skills/ Compétences
mondiales et au programme du réseau d’Ottawa Job Match Network(OJMN) ne garantit pas un emploi. L’obtention de
l’emploi est ma responsabilité. Le fait de participer activement à la recherche et d’être prêt pour l’emploi augmente mes
chances de trouver un emploi par le biais de Compétences Mondiales/OJMN ou indépendamment.
Je vous autorise et j’autorise votre organisation à examiner toutes les déclarations faites dans la présente demande. Je
comprends que toute fausse déclaration ou omission de faits est une cause de disqualification immédiate.
Nom du client/de la cliente : ____________________________________
Signature du client/ de la cliente :_____________________________________ Date: ________________________
S'il vous plaît noter que par l'enregistrement avec World Skills/ Compétences mondiales vous consentez à recevoir des
messages / appels de suivi pour en savoir le progrès de votre recherche d'emploi selon les exigences de nos bailleurs de
fonds. Nous vous remercions de votre collaboration.
Message d’Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC) :
Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC) pourrait vouloir communiquer avec vous dans l’avenir, uniquement
dans le but de vous poser des questions sur les services de IRCC, notamment les services que vous recevez par
l’intermédiaire de notre organisation, ainsi que pour savoir si ces services vous ont été utiles et vous ont aidé à vous établir
au Canada. À la lumière de vos réponses et de celles d’autres immigrants, IRCC améliorera les services offerts à tous les
immigrants. Vous n’êtes pas obligés de répondre aux questions d’IRCC, et IRCC ne se servira pas de vos réponses pour
prendre une décision vous concernant personnellement. Est-ce que IRCC, ou une firme de recherche indépendante agissant
en son nom, peut communiquer avec vous dans l’avenir ? Oui Non
Signature du client/ de la cliente:_____________________________________ Date: ________________________
Membre du personnel ____________________________ Site/Service/Programme ___________________
Signature du membre du personnel ____________________________ Date ___________________________
Compétences mondiales modifié 01/2018
