Maladie Rénale Chronique

MRC & IRC

• MALADIE RENALE CHRONIQUE
Est une anomalie rénale avec ou sans insuffisance
rénale évoluant depuis plus de 3 mois
différente de

• INSUFFISANCE RENALE CHONIQUE

Qui est une étape dans l’évolution de la maladie
rénale chronique
 CLASSIFICATION DE LA MRC:
Ce qui a changé depuis 2013

▪ Il est recommandé que la MRC soit classifiée par:

- Cause
- GFR (catégorie de DFG)
- Albuminurie
▪ D’où « stadification CGA »
▪ Il s’agit d’une révision des recommandations
antérieures de KDOQI (2002) qui n’incluaient une
stadification de la MRC que par le niveau du DFG
 Stadification CGA

- Maladie glomérulaire: Diabète, maladie auto-immune,

néoplasie, infections systémiques, glomerulopathies primitives, …
- Maladie tubulo-interstitielle: maladie auto-immune,
sarcoidose, drogues, toxines environnementales,…
- Maladie vasculaire: HTA, embol de cholestérol, vascularite
systémique, MAT, sclérodermie, …
- Maladie kystique et/ou congénitale : Polykystose rénale,
Alport, Maladie de Fabry…
 Stadification CGA
Stade DFG (ml/min/ Définition
1,73m²)
1 ≥ 90 MRC avec DFG normal ou
augmenté

2 60 - 89 MRC avec
DFG légèrement diminué

3 3a 45 – 59 IRC légère à modérée

3b 30 - 44 IRC modérée à sévère
4 15 - 29 IRC sévère

5 < 15 Insuffisance rénale terminale

D= dialysé
T= Transplanté
 Marqueurs d’atteinte rénale
• Microalbuminurie
Albuminurie peu importante et non détectée par les méthodes
traditionnelles de mesure ou de dépistage (bandelette) de la protéinurie.
• Macroalbuminurie ou Protéinurie
Elle peut être recherchée à la bandelette urinaire, en cas de positivité,
elle doit être confirmée et quantifiée
• Hématurie
Elle est recherchée à la bandelette urinaire et confirmée par la cytologie
urinaire quantitative.
• Leucocyturie
Elle est recherchée à la bandelette urinaire et confirmée par la cytologie
urinaire quantitative.
• Anomalies morphologiques à l’échographie
asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petites tailles ou gros
reins polykystiques, néphrocalcinose, calcul, hydronéphrose
Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte. ANAES. Septembre 2002.
Fréquence des différents stades de la MRC
MRC: CLINIQUE
 MRC: Clinique
•les maladies rénales sont le plus souvent
silencieuses.
•Elles ne se manifestent que par des anomalies
révélées par un examen clinique (HTA)
ou un bilan biologique : anomalies dans les urines
(albumine, sang) , dans le sang (taux anormal de
créatinine, d'acide urique, anémie);
ou un bilan d’imagerie: échotomographie
•Les traitements susceptibles d'empêcher l'IR ne
sont efficaces que s'ils sont mis en route à un stade
précoce
 MRC: Clinique

Dépistage de la MRC:

• Evaluation de la fonction rénale

• Recherche de marqueurs d’atteinte rénale

Evaluation de la fonction rénale
(du Débit de Filtration Glomérulaire
DFG)
 Evaluation du DFG

• La clairance de l’inuline ou du polyfructosan

• Les clairances isotopiques (Cr51EDTA),
iotholamate, la clairance du iohexol
• La clairance de la créatinine
• La créatininémie
• Les formules à partir de la créatinine
• Les alternatives de la créatinine
 La Creatininémie n’est pas suffisante
pour apprécier la fonction rénale
DFG vs Creatininémie 14 mg/l
9.0
modou «Normale» fatou
8.0

7.0
Créatininémie (mg/dL)

6.0

5.0

4.0

3.0 • Homme • Femme

• 45 ans • 45 ans
2.0
• 100 kgs • 40 kgs
1.0

0.0
ClCR = 94 ml/mn ClCR = 32 ml/mn
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Clairance de l’Inuline (mL/min/1.73 m2)

Johnson R, et al. Comprehensive Clinical Nephrology.

La Créatininémie
un mauvais reflet du DFG
2000. Mosby. St. Louis. 4.15.1–4.15.15.
 Facteurs affectant la créatininémie sans
modification réelle du DFG
Augmentation de la créatininémie
• Interférence de dosage avec la méthode de
Jaffé
— Corps cétoniques
— Céphalosporines
— Flucytosine
• Inhibition de la sécrétion tubulaire de
créatinine
— Cimétidine
— Trimethoprime (Bactrim®)
 Facteurs affectant la créatininémie sans
modification réelle du DFG
Augmentation de la créatininémie
• Augmentation de la masse musculaire
— Stéroïdes anabolisants,
— Musculation
• Augmentation de production de la
créatinine
— Supplémentation orale en créatine
— Alimentation riche en viande bouillie.
 Facteurs affectant la créatininémie sans
modification réelle du DFG

Diminution de la créatininémie
• Production réduite de créatinine
— Fonte musculaire, amputation
• Ingestion et production réduite de créatine
— Régime alimentaire restreint en protéines
ou végétarien
 Evaluation de la fonction rénale: de la valeur
de la créatininémie à CKD-EPI. Que de chemin parcouru!

- Inuline: meilleure détermination de la fonction

rénale mais...
- Marquage isotopiques: grosse logistique
- créatininémie: marqueur historique mais mauvais (
sécrétion tubulaire, issue du métabolisme
musculaire, influencée par le volume de
distribution)
- Equations qui tiennent comptent de l'âge, le sexe,
la race et le poids, ...
Evaluation de la fonction rénale (2)
▪ Formule de Cockcroft and Gault
(140 – âge (années) x poids (kg) x k )/ créatinine (mmol/L)
k (sexe) = 1,23 chez l’homme; 1,04 chez la femme
- estimation de la clairance de la créatinine
- limites : âges extrêmes, obésité, dénutrition

▪ Equation MDRD
186 x (créatinine (mmol/L) x 0,0113)-1,154 x âge (années)-0,203
x 0,742 si femme x 1,212 si sujet noir
- 175 à la place de 186 si créatininémie standardisée IDMS
- indexée sur la surface corporelle (mL/min/1,73m2)
- formule recommandée
 Evaluation de la fonction rénale (3)
▪ Equation CKD-EPI creatinine (2009): 141
X min(SCr/k)ᵅ X max(SCr/k)⁻1,209 X 0, 993ᵃᵍᵉ X [1,018 si femme]
X[1.159 si noir],
where SCr is serum creatinine (in mg/dl), k is 0.7 for females and 0.9 for males, ᵅ
is 0.329 for females and 0.411 for males, min is the minimum of SCr/k or 1, and max
is the maximum of SCr/k or 1.
▪ Equation CKD-EPI cystatine C (2012):
133X min(SCysC/0.8,)⁻⁰ʹ⁴⁹⁹ X max(SCysC/0.8)⁻¹³²⁸ X 0.996ᵃᵍᵉ X
[0.932 si femme],
▪ Equation CKD-EPI creatinine–cystatine C (2012):
135 X min(SCr/k, 1)ᵅ X max(SCr/k)⁻⁰⁶⁰¹ X min(SCysC/0.8)⁻⁰’³⁷⁵ X
max(SCysC/0.8,)⁻⁰’⁷¹¹ X 0.995ᵃᵍᵉ X[0.969 if female] X[1.08 if black],
MRC: Autres marqueurs
 Dépistage à la bandelette

• Faux positifs, nombreux :

* urines alcalines ;
* présence de détergent ou d’ammonium
quaternaire sur le récipient de recueil ;
• bandelette périmée.

• Faux négatifs : méconnaît une protéinurie

faite d’immunoglobulines et de chaînes
légères d’Ig.
 ETUDE DU SEDIMENT URINAIRE

HLM (hématies leucocytes minute

ou
Culot urinaire
 SEDIMENT NORMAL
-HLM: mesure les éléments figurés(GB,GR) en
fonction du temps
Valeurs normales: H<5 000 elements /min
L<5 000 éléments /min

-CULOT URINAIRE: examen au MO/ échantillon

d’urine
centrifugée
Valuers normales:
moins de 5 leucocytes
moins de 5 érythrocytes/champs
 MRC: IMAGERIE
• Echotomographie +++

• Autres
 DEPISTAGE DE LA MALADIE RENALE
CHRONIQUE

• Bandelettes urinaires ++++

Puis dosage si positif

• Evaluation de la fonction rénale

• Echographie rénale
 POPULATIONS A RISQUE DE MRC

• Antécédents familiaux de néphropathies

• Antécédents personnels
Diabète
HTA
Uropathie
Maladie athéromateuse
Médicaments néphrotoxiques
Maladies de système
 POPULATION A RISQUE DE MRC

• Sujets > 65 ans

• Anémie normochrome, normocytaire
arégénérative
• Signes cliniques urinaires
 Dépistage de la MRC
Avant l’utilisation
• Des produits de contraste iodés
• Des médicaments néphro-toxiques
• Des médicaments à élimination
majoritairement rénale
 Facteurs de risque dans la MRC
Facteur de risque Définition Exemple

Facteurs de Augmentent la Age avancé, histoire familliale de MRC,

susceptibilité à l’atteinte faible poids de naissance, race, faible
susceptibilité rénale niveau socioéconomique

Facteurs Induisent directement le Diabète, HTA, maladie auto-immune,

dommage rénal infection urinaire, obstruction, infection,
d’initiation lithiase urinaires, médicaments
néphrotoxiques

Facteurs de Accélèrent le déclin de la Protéinurie élevée, HTA, mauvais contrôle

fonction rénale glycémique, tabagisme, dyslipidémies,
progression Anémie

Facteurs d’IRT Augmentent la morbidité Faible dose de dialyse, accès vasculaires

et la mortalité de l’IRC temporaires, anémie, hypoalbuminémie,
maladies cardio-vasculaires, retard à une
consultation spécialisée
 MRC: TRAITEMENT

Traitement avant tout préventif:

• Suppression des facteurs d'induction de
néphropathies chroniques,

• Identification précoce des néphropathies

afin de leur proposer un éventuel traitement
étiologique.
 MRC: Prévention

Importance capitale
• Primaire :
Diabète: diagnostic précoce, contrôle glycémique,
traitement néphroprotecteur

HTA: Diagnostic précoce, traitement adéquat

Lutter contre les facteurs de risque

 MRC prévention primaire
Prévenir l’insuffisance rénale liée
- à l’utilisation de certains médicaments
pharmacopée traditionnelle,
anti-inflammatoires non stéroïdiens,
aninoside, lithium, produits de contrastes
iodés...
- à des affections urologiques (infections
urinaires, lithiase rénale, malformations…
 MRC: 9 Règles d’Or de la Prévention
• 1- Pratiquer au moins 30 mn d'exercices physiques par
jour.
• 2- Contrôler régulièrement votre glycémie
• 3- Surveiller votre tension artérielle
• 4- Manger sainement et évitez le surpoids et l’obésité
• 5- Maintenir un apport en liquides adéquat
• 6- Réduire votre consommation de sel
• 7- Ne pas fumer
• 8- Eviter l'automédication
• 9- Contrôler l’état de vos rein si vous êtes sujet à risque
(diabète, HTA , obésité, tabagisme, antécédents personnels
ou familiaux de néphropathie, âge avancé)
 MRC: Prévention
• Secondaire :
Néphropathies: Dépistage précoce et traitement et adapté
IRC:
- Dépister plus tôt l’IRC en améliorant les stratégies de
dépistage de la MRC, en particulier chez les sujets à
risque ;
- Ralentir la progression de l’insuffisance rénale: Contrôler
la TA, régime hypo protidique, lutter contre les infections
urinaires, adapter les doses de médicament à la fonction
rénale, éviter les produits néphrotoxiques
 MRC: prévention secondaire
Contrôle tensionnel
▪ C'est un objectif majeur.
▪ Penser à la néphroprotection
▪ Le recours à une bi ou tri-thérapie anti-hypertensive
est souvent nécessaire afin de normaliser les chiffres de
pression artérielle
▪ Objectifs tensionnel fonction du terrain.

(La majorité des antihypertenseurs peuvent être utilisés

sauf les épargneurs potassiques; à un stade avancé, parmi
les diurétiques, seul ceux de l’anse conservent une action à
fortes doses).
 MRC Prévention tertiaire

• Prise en charge de l’insuffisance

rénale chronique
Synthèse de la prise en charge selon le stade