L’hémorragie du postpartum

TRAVAIL RÉALISÉ PAR :

 Mme NAMBE Seranie sage-femme

 M FOTIE Franklin Guy Omer maïeuticien

Plan du travail

1- Définition
2- Étude contextuelle
3- Les types d’hémorragie du post partum : causes et prise en charge
4- Prévention
Conclusion
Reference
Annexes : image compression bi manuelle , compression aortique ..

« Toute femme est « à risque » de souffrir

d’une HPP »
1. Définition

Selon l'OMS, l’hémorragie du postpartum se définit comme une perte sanguine d'au moins
de 500 ml survenant dans les 24 heures qui suivent l'accouchement.

2- Étude contextuelle/Épidémiologie

CONTEXTE MONDIAL

Selon l’organisation mondiale de la santé, l’HPP est responsable de plus de 30% des décès
maternels dans le monde. Il s’agit d’une complication fréquente de l’accouchement, avec
une incidence évaluée autour de 5 % des accouchements lorsque la mesure des pertes
sanguines est imprécise, et de 10 % lorsque celles-ci sont mesurées par une méthode
spécifique (sac collecteur, pesée des compresses ou marqueurs biologiques). Les pays avec
un taux de mortalité maternelle les plus élevés dus à hémorragie du post-partum sont les
suivants :

• Inde ou la mortalité maternelle représente 17,1%

• Chine avec 14,1% des décès maternelles
• États-Unis avec 10,3% des décès maternelles

Les facteurs de risque de hémorragie du post-partum dans ces pays incluent l’âge avancé de
la mère, la multiparité, les complications obstétricales.

Toutes les 4 minutes, une femme meurt de suite d’HPP

Selon l’OMS, l’hémorragie du postpartum est la première cause de mortalité maternelle

dans les pays à revenus faibles. Et la cause principale de près d’un décès maternel sur 4 dans
le monde. Les hémorragies du postpartum demeurent un réel problème de santé publique,
particulièrement pour les femmes jeunes et actives, avec une incidence variante de 1 à 9%.
CONTEXTE AFRICAIN

L’Afrique est la région la plus touchée par hémorragie du post-partum, avec un taux de
mortalité maternelle de 40% dus à cette complication. Les pays africains avec les taux de
mortalité maternelle les plus élevés dus à hémorragie du post-partum sont les suivants :

• Nigeria avec 23,1% des décès maternels

• Éthiopie 20,6% des décès maternels
• République démocratique du Congo avec 19,1% des décès maternels

Les facteurs de risques pour hémorragie du post-partum en Afrique incluent : la pauvreté,

l’accès limite aux soins de santé et les pratiques traditionnelles.

CONTEXTE CAMEROUNAIS

Le Cameroun est l’un des pays africains les plus touchés par hémorragie du post-partum
avec un taux de mortalité maternelle de 15,6% dus à cette complication. Les régions du
Cameroun les plus touchées par hémorragie du post-partum sont les suivantes

• La région du Nord-ouest avec 21,1% des décès maternels

• La région du sud-ouest avec 18,5% des décès maternels
• La région de l’Ouest avec 16,3% des décès maternels

Les facteurs de risque pour hémorragie du post-partum au Cameroun incluent la pauvreté,

les pratiques traditionnelles néfastes et l’accès limites aux soins de santé de qualité avec un
manque de personnels forment à une meilleure prise en charge.

Les causes sont multiples et peuvent inclure des facteurs multiples. La prévention et le
traitement rapide de l’HPP sont essentiels pour réduire la morbidité et la mortalité
maternelle.
3. Les types d'hémorragie du postpartum, causes, et prises en charge

3-1: l'hémorragie du postpartum précoce.

Principalement due à la délivrance et aux traumatismes de la filière génitale, l'hémorragie du

postpartum précoce est toute perte sanguine supérieure à 500 ml et supérieure à 1000 ml
suivant dans les 24 heures d'accouchement respectivement par voie basse et par voie haute.

3.1.1 Les causes

Il en existes 5 principales causes

• Atonie utérine, incapacité de l'utérine à se contracter normalement après la

délivrance.

Comme facteur de risque, on a l'étirement excessif de l'utérus , dû à une poly hydramnios et

une grossesse multiple, ou macrosomie fœtale, un travail prolongé, une infection ou chorio-
amniotite , vessie pleine,

• rétention placentaire totale ou partielle

• les traumatismes obstétricaux :

Rupture utérine, déchirure de la filière génitale, col, périnée, vagin,

• Inversion utérine.

Comme facteur de risque, nous avons la macrosomie fœtale, un utérus cicatriciel et un

usage d'uterotonique excessif, une traction excessive sur le cordon lors de la GATP

• Les troubles de la coagulation ou la CIVD ou trouble de l’hémostase

En résumé , Les causes d’hémorragie du post partum repose sur la règle des 4P :

• P : porteur : utérus
• P : placenta : rétention placentaire
• P :passage : filières génitales (col, périnée, vagin, vulves)
• P : plasma : coagulopathies
3.1.2 Prise en charge

L'administration d'utéro toniques joue un rôle central dans la prise en charge de

l'hémorragie du post-partum immédiate

Dès le diagnostic de l'hémorragie du post-partum, il est recommandé de procéder à un

massage utérin et une réanimation liquidienne au cristalloïde isotonique( Ringer lactate, le
sérum salé 0,9%.)

En cas d'indisponibilité d'ocytocine ou d'hémorragie réfractaire, procéder à un

tamponnement intra-utérin par ballonnement.

Remarque : La compression bi manuelle de l'utérus, la compression aortique externe sont

des mesures utilisées pour gagner du temps jusqu'à ce que les soins appropriés soient
fournis.

Attention, si malgré tout les saignements perdus, référez ou alors si le plateau technique
adéquat fait l'embolisation des artères utérines et dans l'extrême, une ablation de l'utérus
ou hystérectomie.

Alors, comment prendre en charge ?

 Garder son calme, se rassurer qu'on a un plateau technique déjà adéquat,

 Appeler toute l'équipe pluridisciplinaire ou bien multidisciplinaire
 Préparer le bloc opératoire,
 Prévenir la banque de sang
 Rechercher la ou les cause(s) et agir sur Elle (s):

En faisant quoi exactement ?

 En faisant un examen du placenta, si la délivrance a eu lieu,

 En Recherchant le globe utérin de sécurité,
 En Examinant le passage sous spéculum,
 En faisant une révision utérine pour éliminer un cas de rétention partielle du
placenta,
  En faisant un test de coagulation au lit: qui consiste tout simplement à prélever 2 ml
de sang et le placer dans un tube EDTA et serrer entre les mains pendant 7
minutes.S'il n'y a pas de coagulation, nous sommes face à un trouble de l’hémostase.

Comment donc prendre en charge en fonction de la cause ?

 En cas de rétention placentaire,

il faut éliminer rapidement les autres causes.

Il faut faire une délivrance artificielle, si rétention totale, et une révision utérine, si rétention
partielle (1 ou plusieurs cotylédons ou bien les membranes)

 En cas d'atonie utérine,

il faut éliminer rapidement les autres causes, administrer l'ocytocine en perfusion en plus du
massage utérin.

Si échec du massage utérin, pratiquer la révision utérine.

Puis Mise de 3 comprimés de Misoprostol 200mg en intra-rectal.

Si persistance, référez au bloc opératoire pour une ligature des vaisseaux utérins ou une
hystérectomie.

 En cas de traumatismes obstétriques ou bien déchirures,

Il faut éliminer rapidement les autres causes,

suturer les lésions cervicales et ou vaginales y compris ceux du périnée s'il y en a

 En cas de Coagulopathie ou CIVD,

il faut savoir déjà que c'est un cas extrême. C'est la complication des autres causes la plupart
du temps.

Ici, il faut d'abord faire un test de coagulation au lit du patient comme expliqué plus haut.

Faire une transfusion sanguine iso-groupe, iso rhésus.

ou

Faire une transfusion de plasma frais congelé, 15 ml par kg.

ou

Faire une transfusion de concentré plaquettaire, si thrombopénie, inférieur à 20

000 plaquettes par ml.

 En cas d'inversion utérine (protocole SONEU 2014)

Traiter immédiatement le choc et l'hémorragie :(remplissage au cristalloïdes) . Transfusion

sanguine en cas d'hémorragie massive immédiate.

Administrer de l’acide tranexamique IV ( section 8.2.1 ) en cas d’hémorragie massive ou si le

saignement persiste après 15 minutes de prise en charge initiale.

Traiter immédiatement le choc et l'hémorragie :(remplissage au cristalloïdes) . Transfusion

sanguine en cas d'hémorragie massive immédiate.

Administrer de l’acide tranexamique IV , en cas d’hémorragie massive ou si le saignement

persiste après 15 minutes de prise en charge initiale.

Position de Trendelenburg (décubitus dorsal, tête en bas).

Insérez une sonde de Foley et surveillez le débit urinaire.

Effectuer une anesthésie générale si possible.

Si un traitement uterotonique est en cours, arrêtez-le suffisamment longtemps pour réduire

l'inversion.

Tamponnez le périnée avec de la povidone iodée à 10 %.

Si le placenta ne s’est pas détaché, ne procédez pas au retrait manuel avant d’avoir réduit
l’inversion.

Tout en comprimant l'utérus, repoussez-le progressivement à travers le col de l'utérus avec

une main en direction de l'ombilic, pour le ramener à sa position normale. Utilisez l'autre
main, placée sur l'abdomen, pour maintenir l'utérus en place.

Si nécessaire, explorez l’utérus (avec douceur, pour éviter une récidive) afin de retirer
d’éventuels caillots.
Administrer une prophylaxie antibiotique systématique (céfazoline ou ampicilline IV lente : 2
g dose unique ).

Reprendre ou débuter un traitement utérotonique : ocytocine IV lente ou IM : 5 ou 10 UI

(ou, à défaut, méthylergométrine IM : 0,2 mg ou Misoprostol par voie sublinguale : 800
microgrammes).

En cas d’échec de la réduction manuelle de l'utérus, il faut envisager une chirurgie

abdominale : réduction de l'inversion avec éventuelle section du col utérin œdémateux
rétracté, voire hystérectomie différée après apparition d'une nécrose.
3.2 Hémorragie du post partum Tardive

Saignements vaginaux excessifs de 24 heures à 6 semaines après l’accouchement.

3.2.1 Diagnostique

Une combinaison des signes suivants : saignements vaginaux nauséabonds, fièvre, utérus
mou et plus gros que prévu, détérioration générale, anémie.

3.2.2 Causes

Placenta retenu ou caillots sanguins avec infection secondaire (endométrite).

Rarement, maladie trophoblastique persistante ou choriocarcinome.

3.2.3 Prise en charge (SONEU 2014)

 Admettre au service d’hospitalisation.

 Administrer immédiatement une antibiothérapie :

amoxicilline/acide clavulanique IV (dose exprimée en amoxicilline) : 1 g toutes les 8 heures +

gentamicine IM : 5 mg/kg une fois par jour

ou

ampicilline IV : 2 g toutes les 8 heures + métronidazole IV : 500 mg toutes les 8 heures +

gentamicine IM : 5 mg/kg une fois par jour

Poursuivre jusqu'à disparition de la fièvre (au moins pendant 48 heures), puis passer à :

Amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline) pour compléter 5 jours

de traitement

Ratio 8:1 : 3000 mg par jour (2 comprimés de 500/62,5 mg 3 fois par jour)
Ratio 7:1 : 2625 mg par jour (1 comprimé de 875/125 mg 3 fois par jour)

Ou Amoxicilline PO : 1 g 3 fois par jour + métronidazole PO : 500 mg 3 fois par jour, pour
compléter 5 jours de traitement

Explorer manuellement l'utérus lorsque la dilatation cervicale le permet, sinon réaliser un

curetage digital ou un curetage instrumental avec la curette la plus large disponible

Administrer un agent utérotonique ( ocytocine IM ou IV lente : 5 à 10 UI, ou, à défaut,

méthylergométrine IM : 0,2 mg ou Misoprostol par voie sublinguale : 800 microgrammes)

4-Prevention

Il est impossible de dépister à l’avance les femmes qui sont les plus exposées au risque de
l’HPP. Alors, il est recommandé de réaliser systématiquement :

 Le développement d’un plan d’action pour se préparer à l’accouchement – elles

doivent prévoir d’accoucher avec un accoucheur qualifié qui peut fournir des soins de
prévention en matière de l’HPP ;

 une surveillance régulière de la femme et le fœtus en se servant d’un partogramme

pendant le travail: ceci permettrait un diagnostic précoce d’un déroulement
défavorable du travail et assurera un transfert précoce dans un service obstétrical
disposant de moyens chirurgicaux ;

 le transfert précoce dans un service obstétrical disposant de moyens chirurgicaux

dès que le déroulement défavorable du travail est dépisté – ceci permettrait la prise
en charge précoce et adéquate d’un déroulement défavorable du travail.

 L’apport d’une aide à la femme pour assurer que la vessie soit vide avant le début du
deuxième stade du travail et pendant le post-partum immédiat ;

 Une gestion active de la troisième période de l’accouchement

L'administration d’un utérotonique, la première étape de la GATPA, stimule les contractions
utérines, aide la séparation du placenta de la paroi utérine et la délivrance rapide du
placenta, et prévient une HPP due à une atonie utérine ; un examen soigneux du placenta
pour vérifier s’il est complet afin de réagir précocement dans le cas d’une rétention
complète ou partielle du placenta ; la rétention de cotylédons ou de membranes indique une
révision utérine ;

Un examen soigneux de la vulve, du vagin, du périnée et de l’anus pour détecter les

déchirures et les réparer dans les derniers délais ;

Le massage utérin si l’utérus n’est pas bien contracté et aussi souvent et autant que
nécessaire pour maintenir le globe de sécurité

 Une surveillance accrue en suite de couches au partogramme et un counseling a la

famille et la mère sur les signes d'alertes de l'hémorragie du post partum. Une
surveillance régulière en salle d’observation pendant au moins les 2 premières
heures qui suivent un accouchement – ceci permettrait un diagnostic et une prise en
charge précoces d’une HPP. Cette surveillance porte sur l’importance des pertes
sanguines, la qualité du globe utérin, la fréquence cardiaque et la mesure de la
tension artérielle.

 La consultation prénatale recentrée permettrait le dépistage, le traitement et la

prévention d’une anémie chez la femme enceinte. Si la femme n’est pas anémiée au
moment de son accouchement, ceci ne préviendrait pas une HPP mais va réduire
considérablement le risque de la femme de mourir d’une HPP.

[POPPHI. La prévention de l’hémorragie du post-partum : La gestion active de la troisième

période de l’accouchement – Formation d’accoucheurs qualifiés : Manuel de Référence.
Seattle : PATH ; 2008]
 CONCLUSION

En définitive hémorragie du post-partum est une complication grave et potentielle de

l’accouchement qui peut survenir chez toute femme enceinte. Il est essentiel de prendre les
mesures pour prévenir et traiter cette complication pour réduire la morbidité et la mortalité
maternelle. Les stratégies de prévention incluent l’administration d’ocytocine, le massage
utérin, la surveillance étroite de la patiente et l’évaluation de la perte de sang etc.

L’éducation prénatale et post-natale est essentielle pour sensibiliser les femmes enceintes.
En cas d’hémorragie du post-partum, il est essentiel de prendre des mesures rapides et
efficaces pour traiter la complication. Les options de traitement incluent l’administration de
médicaments pour stimuler les contractions utérines et la prise en charge chirurgicale si
nécessaire.

La prévention et le traitement de l’hémorragie du post-partum nécessitent une approche

multidisciplinaire qui implique les professionnels de santé, les femmes enceintes et les
nouvelles mères .Il est essentiel de continuer à sensibiliser les professionnels de santé et les
femmes enceintes aux risques de cette complication obstétricale.
REFERENCES :

1- Organisation mondiale de la Santé. Recommandations de l’OMS pour la prévention et

le traitement de l’hémorragie du post-partum. Genève, 2012.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/141487/9789242548501_fre.pdf?
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2- Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Antoine Béclère, Assistance
PubliqueHôpitaux de Paris, 157 rues de la porte de Trivaux 92140 Clamart, France
3- Soins obstétricaux et neonataux d’urgences 2014
4- POPPHI. La prévention de l’hémorragie du post-partum : La gestion active de la
troisième période de l’accouchement – Formation d’accoucheurs qualifiés : Manuel
de Référence. Seattle : PATH ; 2008]
5- Maegele M, Lefering R, Paffrath T, Simanski C, Wutzler S, Bouillon B. Changes in
transfusion practice in multiple injury between 1993 and 2006.
6- Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, Fox EE, Wade CE, Podbielski JM, et al. Transfusion
of plasma, platelets, and red blood cells in a 1 :1 :1.
7- Sentilhes L, Goffinet F, Vayssiere C. [Post-partum hemorrhage : Guidelines for clinical
practice – Method and organization]. Journal de gynecologie, obstetrique et biologie
de la reproduction.
8- Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir. 5e rapport
de l’Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM), 2010-2012.

SaintMaurice : Santé publique France, 2017. 230 p. 2017.

9- Saving mothers’lives : reviewing maternal deaths to make motherhood safer : 2006-

2008. The eight report of the confidential enquiry into maternal death in the United
Kingdom.
 10- Butwick AJ, Goodnough LT. Transfusion and coagulation management in major
obstetric hemorrhage. Current opinion in anaesthesiology. 2015 Jun.

Annexes :