Exploration au Labo des fonctions hépatiques

 Patient à jeun depuis au moins 10 Heures. 1- Marqueurs biologiques de la cytolyse hépatique : Transaminases (ASAT/ALAT),
 Tube sec ou hépariné. LDH, Vit B12, Fer sérique.
 Acheminement rapide au laboratoire : dans 2- Marqueurs biologiques de la fonction excréto-biliaire :
l’heure qui suit. + Bilirubine et pigments biliaires, Cholestérol, sels et acides biliaires.
Transport à l’abri de la lumière : Bilirubine + Les enzymes de cholestase (PAL, GGT, 5’Nucléotidase).
photosensible +++. 3- Marqueurs biologiques de l’insuffisance hépatocellulaire :
 Eviter l’hémolyse +++. + Défaut de synthèse (Albumine, facteurs de coagulation).
 Conservation de l’échantillon : 7 jours à +4°c + Fonction d’épuration plasmatique (Ammoniac, tests d’épuration hépatobiliaire).
à l’abri de la lumière. 4- Marqueurs biologiques de la cirrhose et de la fibrose hépatiques :
+ Sd inflammatoire (Electrophorèse des protéines sériques, protéines de l’inflam).
+ Fibrose hépatique (scores hépatique).
Méthode de dosage Intérêt clinique
 Méthode colorimétrique / Jendrassik- Valeurs de références
Grof (diazotation) : Adulte Nouveau-né
BT = 4 - 12 mg/l
+ La plus utilisée +++.
BC = 0 - 3 mg/l BT = BNC < 100 mg/l
+ Action d’un diazoréactif (acide sulfanilique
BNC = 2- 10 mg/l BT > 150 mg/l → exsanguino-transfusion
diazoté) : coupure de la molécule de la
BNC : approx 70% de la bilirubine totale
bilirubine en deux azobilirubines colorées en
-> L’ictère c’est la traduction clinique d'une  de la bilirubine sérique :
bleu à pH alcalin, rouge à pH neutre ou acide.
 Pas de signes cutanéo-muqueux : BT < 25 mg.
+ La bilirubine conjuguée (BC) ou directe :
 Un ictère conjonctival : 25 < BT < 45 mg/l.
réagit immédiatement en solution aqueuse.
 Ictère cutané franc : BT > 45 mg/l.
+ La bilirubine non conjuguée (BNC) ou
indirecte : nécessite l’ajout d’un accélérateur  de BNC et
(benzoate de sodium).  de BNC => Ictère à bilirubine  de BC = > Ictère à BC. de BC =>
Bilirubine + La bilirubine totale (BT) est calculée : libre. Ictère mixte.
BT = BNC+ BC.  Cause extra-hépatiques par hémolyse :  Causes extra-hépatiques : -> Hépatites
+ Anémies hémolytiques. - lithiase du cholédoque. virales,
+ Maladie hémolytique du nouveau-né. - Cholangite sclérosante. toxiques.
 Causes hépatiques par défaut de - Sténose, Carcinome des voies biliaires.
conjugaison : - Cancer du pancréas, pancréatite chronique.
+ Maladie de Gilbert, Maladie de Criggler-  Causes intra-hépatiques :
Najjar. - Hépatites virales, parasitaire, auto-
+ Ictère transitoire du prématuré et du immune, médicamenteuse.
nouveau-né. - Cirrhose biliaire primitive.
- Cholestase gravidique.
- Atteintes du transport canaliculaire de la
BC : Maladie de Dubin-Johnson et de Rotor.
 Intro + Méthode de dosage Intérêt clinique
Aspartate AminoTransférase (ASAT) ALanine AminoTransférase (ALAT) ✓ Valeurs de référence : ASAT : 10 – 40 U/L ALAT : 10 – 35 U/L.
Glutamate-Oxaloacétate Transaminase Glutamate-Pyruvate + Augmentation dans quasi toutes les maladies hépatiques.
(GOT) Transaminase (GPT) + L’augmentation n’est pas corrélée à la sévérité de l’atteinte hépatique.
 Trouvée dans de nombreux tissus (foie,  Trouvée dans le foie. + Ne permet pas le diagnostic différentiel des atteintes hépatiques.
myocarde, muscles squelettiques, GR,  Confinée au cytosol. + Affections extra-hépatiques :  des ASAT dans IDM, myocardite, atteinte des
reins, pancréas).  ½ vie plasmatique : 50 h. muscles squelettiques.
 2 isoenzymes :  des transaminases Étiologie
+ ASAT mitochondriale : 80% de l'activité Augmentation importante
ASAT totale, ½ vie plasmatique : 6 h. Hépatite aigue
(> 10 à 20 fois la normale)
+ ASAT cytoplasmique : 20% de l'activité Alcoolisme (ASAT/ALAT > 1), stéatose, hépatite
ASAT totale, ½ vie plasmatique : 14 h. Augmentation modérée
(virale, toxique, auto-immune), maladie de
 À 37°C en présence de phosphate de pyridoxal (Vit B6) : IFCC. (> 3 fois la normale)
surcharge (Wilson, hémochromatose).
 Réaction action principale + réaction auxiliaire indicatrice couplée aux
coenzymes nicotiniques. + Pathologie hépatique débutante.
Augmentation minime
 Mesure de la ↓ de l’absorbance à 340 nm provoquée par l’oxydation du + Pathologie extra- hépatique (fièvre, effort,
(< 3 fois la normale)
NADH en NAD. insuffisance cardiaque).
+ Présentes dans tous les tissus (plusieurs isoenzymes) : foie, os, placenta… ✓ Valeurs de référence :
• Localisation au niveau du foie :  Chez l’adulte : 100 à 290 UI/L.
Phosphatases alcalines

+ Dans les microvillosités des canalicules biliaires.  Chez l’enfant en période de croissance : 180 à 1200 UI/L.
+ A la surface sinusoïdale des hépatocytes.
• Substrats : • Augmentations physiologiques :
+ Naturels : Pyrophosphate, Phosphosérine, Phosphatidyléthanolamine. + ↑ au 3ème trimestre de Grossesse : Femme enceinte : 2x N (origine
+ Synthétique : 4-nitro-phénylphosphate (dosage). placentaire).
(PAL)

• Rôle physiologique : minéralisation osseuse. • ½ vie : 7 jours. + ↑ Remaniement osseux (vieillissement).

PAL totales Dosage des isoenzymes
+ Les PAL à pH 10.5 hydrolysent + Distinguer entre origine hépatique ou • Causes pathologiques :
le paranitrophényl- phosphate osseuse de  des PAL. + Atteintes hépatobiliaires, Atteinte osseuse.
incolore en paranitrophénol + Inactivation à la chaleur : 15 min à 56°C : + Tumeurs malignes exprimant des isoenzymes spécifiques.
libre de couleur jaune PAL osseuse très labile.
photomètrable à 405 nm. + Technique électrophorétique.
+ Techniques immunochimiques.
+ N’est pas très demandée en routine. 1- Il est mesuré conjointement aux PAL sur AMP ✓ Valeurs de référence : < 17 U/L.
+ Enzyme retrouvée dans la membrane des canalicules (adénosine-monophosphate). + Plus spécifique du foie que les PAL totales : utile
biliaires, dans le cerveau et le rein. 2- On refait la mesure en ajoutant du nickel chez l’enfant et la femme enceinte.
+ Elévation est parallèle à celle des PAL, mais  sensible. (Ni2+) qui inhibe seulement la 5’-NU. + N’est pas inductible comme la γGT : intéressante
+ Il s’agit d’une PAL spécifique de mononucléotides. 3-Par différence entre les deux mesures, on dans le suivi des hépatopathies toxiques.
détermine l’activité de la 5’-nucléotidase.
 • Enzyme cytoplasmique essentielle à la glycolyse anaérobie. ✓ Valeurs de référence : LDH (pyruvate -> lactate) : 200 à 380 U/L.
• Catalyse l'oxydation réversible du lactate en pyruvate. + L’âge et le sexe n’influencent pas les valeurs de référence.
• Présente dans toutes les cellules de l'organisme. ✓ Contexte clinique :
• Elle est abondante dans : Foie, Cœur et Muscle squelettique, GR et Rein. + Maladie hépatique : intérêt moins que l’ALAT.
• L'équilibre de la réaction dépend du pH. + Maladie musculaire : intérêt moins que la CPK.
• L’activité est déterminée en mesurant ✓ Actuellement des marqueurs plus sensibles et plus spécifiques.
la  de l’absorbance à 340 nm.
 Glycoprotéine membranaire. ✓ Variations physiologiques :
γ-Glutamyl transférase

 Glutamyl-transpeptidase : transport des acides aminés ou de peptides sous forme + Homme (< 50 UI/ L sérum). Femme (< 30 UI/ L sérum).
de dérivés γ-glutamyl. +  idiopathique chez 1 à 2 % de la population.
sérique (γ-GT)

 Localisation ubiquitaire : système hépatobiliaire, pancréas, rein, intestin, prostate. + Période néonatale : X 7 à 8.
 Présente dans la bile (100 fois plus  que dans le sérum). ✓ Causes d’augmentations :
 La vitesse de formation de la 4-nitraniline (jaune) est proportionnelle à l’activité de • Maladies hépato-biliaire : • Nombreuses affections extra-
la γ-GT. + L’indicateur le plus sensible. hépatiques :
+ La concentration est déterminée en mesurant ↑ de l’absorbance à 412 nm. + Corrélation avec la PAL. + Atteintes pancréatiques, Diabète.
• Induction enzymatique : Alcool, + Insuffisance cardiaque.
Médicaments : phénobarbital, • Marqueur sensible mais peu
paracétamol. spécifique de l’atteinte hépatique.
 Principales pathologies hépatiques
• 2 types d’altération : • Diagnostic : Clinique, Biologique et Radiologique
+ Prédominance d’une atteinte hépatocellulaire. (échographie parfois Scanner ou IRM).
+ Prédominance d’une cholestase. • 4 syndromes hépatiques majeurs : hépatites,
• Circonstances de découverte : cholestase, insuffisance hépatocellulaire,
+ Fortuite : bilan biologique standard. Fibrose/cirrhose.
+ Interrogatoire ++ : ✓ Médicaments, Alcool.
✓ FDR viraux (transfusions, toxicomanie).
+ Clinique : fatigue, ictère, coliques hépatiques, ascite.
⬧ Définition : Lésion de la membrane hépatocytaire ou ⬧ Diagnostic étiologique :
des organites intracytoplasmiques. + Hépatites virales : VHA, VHB, VHC.
⬧ 2 Types de cytolyse : Aigue ou Chronique (6 mois). + Hépatites alcooliques.
⬧ Conséquences : libération du contenu hépatocytaire + Hépatites médicamenteuses toxiques :
+ Enzymatique : ALAT, ASAT, LDH. paracétamol, AINS.
– < 10 x N : élévation modérée. + Hépatites auto-immunes.
– > 10 x N : élévation importante. + Hépatite stéatosique non alcoolique : obésité,
– Rapport ASAT/ ALAT < 1. diabète, dyslipidémie.
– Aucune corrélation entre taux transaminases et Pc.
+ Non enzymatique : fer, transferrine, ferritine.
 Définition :  ou arrêt du flux biliaire => Reflux + Urines foncées par la présence d’urobiline.
dans le sang de la BC et autres substances + Selles claires par défaut de pigments biliaires.
normalement éliminées dans la bile. + Selles grasses (stéatorrhée) par défaut
 La traduction clinique, +/- manifeste selon la durée d’absorption intestinale des lipides.
et l’intensité de la cholestase : + Prurit par accumulation d’acides biliaires.
+ Ictère cutanéo-muqueux par accumulation + Troubles de la coagulation par défaut d’absorption
plasmatique de BC. intestinale de la vitamine K.
 Définition : l’ensemble des manifestations en lien
 Altération des fonctions d’épuration :
avec une  ou arrêt des fonctions de l’hépatocyte.
+  de l’amoniémie : Encéphalopathie hépatique.
hépatocellulaire

 Conséquence :
L’insuffisance

+  de l’urée.
  des fonctions de synthèse :
 Altération de la fonction biliaire :
+ des facteurs de coagulation : Sd hémorragique.
+ Hyperbilirubinémie à BC => Ictère.
I, II, V, VII, IX et X exploré par le taux de prothrombine
 Etiologie :
(TP), le dosage du facteur V+++ (synthèse
+ Hépatites virales ou non virales.
indépendante de la vitamine K).
+ Cirrhose hépatique : alcoolique, virale, maladie
+ Albumine :  pression oncotique avec œdèmes.
métabolique (chez les enfants).
 de la filtration glomérulaire.
+ Hépatocarcinome primitif ou métastatique.
+ Transferrine, Haptoglobine.
 Définitions :  Conséquence :
+ Cirrhose (OMS) : processus diffus caractérisée par la + Insuffisance hépato-cellulaire :  TP et facteur V,
fibrose et l’altération de l’architecture normale du foie hypoalbuminémie.
avec des nodules de structure anormale. + Hyperbilirubinémie et cytolyse modérées.
+ Fibrose : réponse à une agression prolongée et à la + Syndrome inflammatoire : Bloc β-γ à
réaction inflammatoire. l’électrophorèse par dépôt d’IgA.
 Marqueurs non invasifs de la fibrose
+ Alternative de la ponction biopsie hépatique (Gold  FibroMètreV : Il associe 9 marqueurs sanguins :
standard mais invasive). plaquettes, TP, ASAT, ALAT, α2-macroglobuline,
+ Algorithmes de calcul à partir de marqueurs bilirubine totale, γGT, acide hyaluronique, urée.
biochimiques en plus de l’âge et du sexe.  Hépascore : score calculé à partir de 4 marqueurs :
+ En 2008, l’HAS a donné un avis sur l’intérêt de 3 l’α2-macroglobuline, la bilirubine totale, la γGT et
méthodes non invasives de mesure de la l’acide hyaluronique.
fibrose/cirrhose hépatique :  FIB-4 index : âge, ALAT et plaquettes.
 Fibrotest : α2-macroglobuline, bilirubine total, - Non breveté, disponible gratuitement en ligne.
γGT, haptoglobine et l’apolipoprotéine A1. Si on - Le plus indiqué en dépistage.
rajoute l’ALAT il prend le nom d’Actitest .
- Un score variant de 0 à 1, corrélé au degré de
fibrose établi par la PBH (stades F0 à F4 de METAVIR).
➢ Récapitulatif 2 : L’utilisation des marqueurs biologiques pour la PEC d’une atteinte hépatique 

1. Diagnostic positif d’une atteinte hépatique :

• Si bilirubine totale, aminotransférases, PAL et γ-GT sériques normales => on peut exclure presque
toutes les atteintes hépatiques.
• Résultats normaux si cirrhose compensée ou petite tumeur hépatique.
2. Diagnostic étiologique :
• Analyses de base => différencier atteinte du parenchyme et cholestase.
• Pas de diagnostic étiologique.
• Analyses les plus discriminatives : aminotransférases et PAL.
• Examens complémentaires indispensables à un diagnostic spécifique.
3. Pronostic et sévérité de l’atteinte : temps de prothrombine et albumine sérique.
4. le suivi d’une atteinte hépatique et évaluation la réponse au traitement :
• Atteinte parenchymateuse aiguë : aminotransférases.
• Atteinte chronique : bilirubine, albumine et temps de prothrombine.