06/04/2020
Le cancer du rein de l’adulte
Ėpidémiologie - Etiologie
✓3% des cancers de l’adulte (9ème rang)
✓3ème cancer urologique
✓Incidence annuelle en augmentation: 2% (14/ 100000 / an)
✓Mortalité en diminution: 1.4 à 4 / 100 000 / an Poumon 39, sein 15.7
✓Sex ratio Homme/Femme: 1.5.
✓Age : 60-70 ans
✓Formes bilatérales: 2 - 3%
Facteurs de risque
✓ Insuffisance rénale chronique +++ (risque X 10)
✓ Tabac
✓ Obésité
✓ HTA
✓ Âge: 60 – 70 ans (> 65 ans)
✓ Génétique (Maladie de Von Hippel-Lindau / Sclérose tubéreuse de Bourneville)
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Anatomie pathologique
✓Macroscopie: Tumeur corticale, de couleur jaune chamois, vascularisée, limitée par
une pseudo-capsule. Elle peut-être nécrotico-hémorragique ou parfois une tumeur
kystique
✓Histologie
❖ Carcinome à cellules rénales: 90%
➢ Cellules claires: 75%
➢ Tubulo-papillaire: 10-15%
➢ Chromophobe: < 5%
❖ Autres (sarcome, lymphome, carcinome à petites cellules) 10%
✓Grade de Fuhrman : Facteur pronostic majeur
➢ Bas grade: 1–2
➢ Haut grade: 3 - 4
Diagnostic
[Link] de découverte
a) Formes asymptomatiques (40-50%)
Échographie, TDM abdominale
Tumeurs de petite taille
b) Formes urologiques
1. Hématurie
Macroscopique, totale, indolore et intermittente
Peut-être associée à des caillots.
2. Douleurs : lombalgie, ou colique néphrétique
3. Masse du flanc, quand tumeur volumineuse
Diagnostic
4. Varicocèle (rare): par envahissement veineux
* A gauche (envahissement de la veine rénale gauche)
* A droite (envahissement de la VCI)
5. Hémorragie rétropéritonéale (rare): état de choc, ± signes locaux ou péritonéaux
c) Formes non urologiques
❖ Altération de l’état général
❖ Syndrome paranéoplasique: fièvre au long cours; polyglobulie; anémie; syndrome
inflammatoire; hypercalcémie
❖ HTA
❖ Métastase: (foie, poumon, os, ganglion de Troisier)
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Diagnostic
2. Examen clinique
Il n’y a aucune signe spécifique du cancer
❖ Pâleur (anémie)
❖ Masse donnant le contact lombaire
❖ Varicocèle
❖ ADP sus claviculaire
❖ Œdème des membres inférieurs, phlébite …
Examens paracliniques
1. Échographie
❖Examen de dépistage (peu précis). T > 2 cm
❖Permet de distinguer les tumeurs solides (malignes) des tumeurs liquidiennes
(kyste / nécrose tumorale)
❖Masse pleine, tissulaire, hétérogène sans renforcement postérieur, vascularisée
en écho-doppler
❖Bilan d’extension: Adénopathies hilaires et lombo-aortiques
Extension veineuse (thrombus)
Métastases hépatiques
Examens paracliniques
2. TDM abdominale (T >1.5 cm)
C’est l’examen de référence:
❖Lésion irrégulière, hétérogène, ± plages de nécrose centrales, se rehausse après
injection de contraste
❖Apprécie l’extension loco-régionale: Taille tumorale, Capsule rénale, Graisse péri-
rénale, Surrénale, Paroi abdominale
❖Recherche un envahissement veineux: Veine rénale, V.C.I
❖Bilan d’extension: ADP lombo-aortiques, métastases hépatiques
❖Rein controlatéral: Tumeur bilatérale (5%)
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Examens paracliniques
3. IRM abdominale
Elle n’est pas systématique.
Elle peut être demandée :
❖ en cas d’insuffisance rénale
❖ pour mieux évaluer un thrombus veineux ( VCI )
❖ pour mieux analyser une tumeur < 4 cm
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Examens paracliniques
4. Autres
a) TDM Thoracique: métastases pulmonaires
b) TDM cérébrale: Si signes d’appel
c) Scintigraphie osseuse: Si signes d’appel
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Tumeur primitive (T) Classification TNM - 2017
Tx: Tumeur non évaluable
T0: Tumeur primitive non retrouvée
T1: tumeur ≤ 7 cm, limitée au rein
T1a: ≤ 4 cm
T1b: > 4 cm et ≤ 7 cm
T2: tumeur > 7 cm, limitée au rein
T2a: > 7 cm et ≤ 10 cm
T2b: > 10 cm
T3: tumeur avec thrombus veineux ou infiltrant le tissu adipeux, sans atteinte de la surrénale ou du fascia de Gerota homolatéral
T3a: envahissement du tissu adipeux péri rénal et/ou le tissu adipeux hilaire mais pas le fascia de Gerota et/ou thrombus macroscopique de la veine rénale
ou dans l’une de ses branches (avec présence d’une paroi musculaire)
T3b: thrombus dans la veine cave inférieure sous diaphragmatique
T3c: thrombus dans la veine cave inférieure sus diaphragmatique
T4: tumeur infiltrant le fascia de Gerota et/ou envahissant par contiguïté la surrénale
Ganglions régionaux (N)
Nx: non évaluable
N0: absence de métastase ganglionnaire
N1: atteinte ganglionnaire régionale
Métastases à distance (M)
Mx: non évaluable
M0: absence de métastases à distance
M1: métastases à distance
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Examens paracliniques
5. Biologie
▪ NFS (anémie, thrombopénie, polyglobulie)
▪ Créatinine sérique
▪ Calcémie
▪ VS, CRP (syndrome inflammatoire)
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Évolution
✓La croissance de l’adénocarcinome rénal est habituellement lente et exo-rénale
✓L’adénocarcinome rénal peut-être:
❖ multifocal (5%)
❖ et bilatéral (2-3%)
✓La rémission prolongée (> 10 ans) avant l’apparition de métastases
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Facteurs pronostiques
✓Stade tumoral
✓Grade de Fuhrman
✓Altération de l’état général
✓Autres:
▪ Biologiques (anémie, hypercalcémie, thrombopénie, LDH)
▪ Histologiques: composante sarcomatoïde
nécrose tumorale
invasion micro vasculaire
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Traitement
1. CHIRURGIE (Traitement de référence)
a) Néphrectomie totale élargie (NTE)
Elle emporte en bloc le rein tumoral, la graisse péri-rénale ± la surrénale
b) Néphrectomie partielle
Elle retire la tumeur, épargnant un maximum de parenchyme rénal
Chirurgie à ciel ouvert, Laparoscopique ou Robot-assistée
c) Curage ganglionnaire
Il a un intérêt de stadification et non thérapeutique
d) Ablation d’un thrombus: cavectomie si thrombus de la VCI, voire une circulation
extra-corporelle si thrombus intra-cardiaque
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Traitement
2. TRAITEMENTS ABLATIFS
Le principe est de détruire la tumeur avec une énergie thermique
a) La Radiofréquence
Destruction de la tumeur par hyperthermie
b) La Cryothérapie
Destruction de la tumeur par réfrigération
Il faut confirmer la malignité par biopsie
c) Indication: T < 3 cm,
Patient avec des comorbidités,
Chez qui la chirurgie est contre-indiquée,
Situations particulières (I rénale , rein unique)
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Traitement
3. SURVEILLANCE ACTIVE
Le principe est de surveiller par échographie ou scanner ou IRM tous les 6 mois,
vu qu’une tumeur rénale évolue de façon lente (3mm / an)
❖ Patients âgés
❖ Avec Comorbidités
❖ Et tumeur < 4 cm
Risque d’apparition de métastases: 1-2%
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Traitement
4. THÉRAPIES CIBLÉES
C’est le traitement des patients avec un cancer métastatique du rein
Principe: bloquer les médiateurs ou les récepteurs de l’angiogénèse
Plusieurs molécules sont disponibles :
▪ Anticorps monoclonal dirige contre le VEGF : Bevacizumab
▪ Inhibiteurs des récepteurs du VEGF : Sunitibib, Pazopanib
▪ Inhibiteurs de la voie mTOR : Temsirolimus
Ces traitements augmentent la survie sans progression et la survie globale
Effets secondaires (+ + +), avec coût élevé.
VEGR: Vascular Endothelial Growth Factor
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Indications
1. TUMEURS LOCALISÉES T1-T2, NX-N0, M0
Néphrectomie totale élargie
Néphrectomie partielle
Si risque chirurgical élevé (patient âgé avec comorbidités ou T< 4cm)
Traitement ablatif ou
Surveillance active
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Indications
2. TUMEURS LOCALEMENT AVANCÉES T3-T4, N0, M0
Néphrectomie totale élargie +/-
Geste complémentaire: Surrénalectomie (tumeur polaire supérieure),
Curage ganglionnaire,
Thrombectomie cave
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Indications
3. TUMEURS MÉTASTATIQUES: M+
Thérapies ciblées (anti-angiogéniques)
Chirurgie des métastases
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Surveillance
✓Après chirurgie (tous les 6 mois)
▪ Examen clinique
▪ Créatinine sérique
▪ TDM thoraco-abdominale
▪ Scintigraphie osseuse ou TDM cérébrale si signes d’appel
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