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Santé mentale au Québec

Interventions de crise chez les patients aux prises avec un trouble de

personnalité limite.
Partie 2 : Thérapies systémique et familiale
Crisis intervention with patients with borderline personality disorder
Part 2 : Systemic and family therapy
Intervenciones de crisis en los pacientes que sufren de un trastorno de
personalidad límite.
Parte 2: Terapias sistémica y familiar
Intervenções de crise junto aos pacientes que sofrem de um Transtorno
de Personalidade Limítrofe.
Parte 2: Terapias sistêmica e familiar
Christiane Bertelli et Marie-Claude Bélisle

Volume 29, numéro 2, automne 2004 Résumé de l'article

Les personnes aux prises avec un trouble de personnalité limite manifestent
Les psychoses réfractaires : modèles de traitement américains et leur problématique dans l’ensemble de leurs interactions. Leurs troubles de
européens comportement sont peut-être aussi le reflet de la désorganisation des systèmes
dans lesquels ils évoluent. Dans cette deuxième partie, seront illustrés les
URI : https://id.erudit.org/iderudit/010840ar principes utilisés à partir d’un point de vue systémique pour résoudre les
crises rencontrées dans un contexte d’urgence psychiatrique et lors d’un suivi
DOI : https://doi.org/10.7202/010840ar
en thérapie familiale.

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Éditeur(s)
Revue Santé mentale au Québec

ISSN
0383-6320 (imprimé)
1708-3923 (numérique)

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Citer cet article

Bertelli, C. & Bélisle, M.-C. (2004). Interventions de crise chez les patients aux
prises avec un trouble de personnalité limite. Partie 2 : Thérapies systémique et
familiale. Santé mentale au Québec, 29(2), 253–266.
https://doi.org/10.7202/010840ar

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Santé mentale au Québec, 2004, XXIX, 2, 253-266 253

Interventions de crise chez les patients

aux prises avec un trouble de
personnalité limite. Partie 2 : Thérapies
systémique et familiale

Christiane Bertelli*
Marie-Claude Bélisle**

Les personnes aux prises avec un trouble de personnalité limite manifestent leur problé-
matique dans l’ensemble de leurs interactions. Leurs troubles de comportement sont peut-
être aussi le reflet de la désorganisation des systèmes dans lesquels ils évoluent. Dans cette
deuxième partie, seront illustrés les principes utilisés à partir d’un point de vue systémique
pour résoudre les crises rencontrées dans un contexte d’urgence psychiatrique et lors d’un
suivi en thérapie familiale.

es thérapies systémiques ont démontré leur utilité auprès de

L clientèles réputées difficiles (Prochaska et Norcross, 2003). Les
personnes avec un trouble de personnalité limite (TPL) bénéficient le
plus souvent d’approches diversifiées qui doivent s’ajuster à leurs
besoins changeants de contenance, de soutien, de compréhension et de
développement (Linehan et al., 1991). L’instabilité qui les caractérise au
niveau de leurs cognitions et de leurs émotions, couplée à leur
impulsivité conduit inévitablement à des troubles relationnels. Dans les
situations de crise, les approches systémiques qui impliquent l’ensemble
des proches favorisent la résolution dans le ici et le maintenant. Avec le
temps, nous avons constaté à quel point les proches des patients TPL
apprécient de ne pas être tenu à l’écart et de pouvoir collaborer à la
résolution des problèmes qu’ils se posent. Il est question ici de compé-
tence et d’habilitation (empowerment]) de chacun des membres du
système familial. Cet article aborde des principes de base permettant

* MD, psychiatre responsable du programme des troubles relationnels Département de

psychiatrie, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal et professeure adjointe de clinique au
Département de Psychiatrie de l’Université de Montréal.
** MD, t.c.f., pédopsychiatre au service de pédopsychiatrie de l’hôpital Notre-Dame, CHUM,
thérapeute conjugale et familiale de l’Ordre des travailleurs sociaux et chargée de formation
clinique au Département de psychiatrie de l’Université de Montréal.
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d’intervenir auprès de ces personnes dans le contexte d’une crise suici-

daire à l’urgence psychiatrique et dans le cadre d’un suivi auprès d’une
famille en voie d’éclatement.

Menace de suicide : Intervention dans le contexte d’une urgence

psychiatrique

Cadre conceptuel
Le cadre théorique du processus que nous décrivons est dérivé à la
fois du point de vue structural (Minuchin et al., 1975) et du point de vue
stratégique (Haley, 1976, Watzlawick, 1974). L’objectif principal est de
réduire les risques de passage à l’acte autodestructeur et les angoisses de
mort déstructurant le système familial. Nous illustrons les techniques
utilisées : questionnement circulaire, connotations positives, injonctions
paradoxales et position basse.

Programme des troubles relationnels

Le programme des troubles relationnels est un dispositif spécialisé
dans l’évaluation et le suivi des personnes souffrant d’un trouble limite
de la personnalité. Il offre des services de consultation aux autres com-
posantes du département de psychiatrie, dont l’urgence, des services de
suivi à l’hôpital de jour (hospitalisation partielle) et au volet externe. Les
équipes interdisciplinaires de ces trois volets travaillent en étroite
collaboration entre elles et avec le réseau qui entoure le patient identifié.
Ce dispositif vise à réduire les hospitalisations, les régressions patho-
gènes et la psychiatrisation. Il tente la meilleure intégration possible de
diverses approches théoriques. Il est orienté vers la recherche et l’appli-
cation de solutions et s’appuie sur les compétences de l’ensemble des
membres du système incluant le patient et ses proches.

Volet — consultation à l’urgence

Lors d’une consultation à l’urgence, le psychiatre du Programme
répond à une demande du psychiatre de l’urgence. Il intervient pour
ralentir le système pris dans une escalade de réactions et de contre-
réactions du patient, de ses proches et des intervenants, par une injonc-
tion paradoxale de type : « Il n’y a pas d’urgence à prendre une déci-
sion. » Les membres de ce système devenu « fou » doivent retrouver un
sentiment de sécurité et de confort relatif pour mentaliser à nouveau et
ne pas « prendre en otage » les nouveaux intervenants.
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Interventions de crise auprès des patients souffrant d’un trouble… 255

Vignette clinique
Une femme de vingt-cinq ans, secrétaire, mariée, mère d’un enfant
de dix-huit mois se présente à l’urgence psychiatrique. Il s’agit de sa
troisième visite en dix jours. Elle est accompagnée de son conjoint et sa
famille affolés par ses menaces suicidaires : elle parle de prendre toute
sa médication ou de se jeter en bas d’une automobile en marche.
Lors des deux premières visites à l’urgence psychiatrique, la
patiente a rapidement cessé ses menaces de se tuer. Elle a reçu son congé
par la suite et a été orientée vers le volet externe du Programme des
troubles relationnels (délai d’attente d’une semaine). À la troisième
visite, le psychiatre constate une décompensation attribuable au trouble
de personnalité plutôt qu’à une psychopathologie à l’axe I. Il demande
une consultation au Programme des troubles relationnels et instaure à
l’unité d’ultracourt séjour (unité fermée) le régime suivant tel que
convenu avec le programme :
1. Un milieu sécuritaire avec des intervenants formés ;
2. Aucun contact avec l’extérieur ;
3. Une médication neuroleptique à petite dose ;
4. Une préparation à la rencontre familiale dans les prochains 48-
72 heures ;
5. Une thérapie — « Pas de psychothérapie » : les échanges
verbaux sont limités aux besoins de base. La patiente est encouragée à
ventiler par écrit ses émotions qui ne sont pas discutées.
L’entrevue débute par l’arrivée du psychiatre accompagné de
l’infirmière de la patiente. Elle et sa famille sont assises autour d’une
table. Tous adoptent une position préoccupée et teintée d’impuissance.
Cette attitude dénote un paradoxe puisque la patiente et sa famille
attendent depuis 48-72h... un grand spécialiste… Il débute par des pro-
pos de courtoisie et de socialisation banale puis explicite le but de la
rencontre : soumettre au psychiatre traitant une opinion au sujet du
diagnostic, de la dangerosité et d’éventuels services disponibles. Il pro-
cède à une analyse du système : qui se présente ou pas ? Qui souffre (ce
n’est apparemment pas la patiente identifiée) ? De quoi ? Quelles solu-
tions ont été tentées pour résoudre la crise ? Il analyse minutieusement
les faits et le contexte des menaces puis questionne avec empathie la
cliente au sujet des circonstances de sa présence à l’urgence. Il s’agit de
recueillir des faits, non des opinions. Le psychiatre utilise la méthode du
questionnement circulaire auprès des proches en insistant sur la
séquence des faits. Il s’agit de contenir l’expression des émotions dans
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ce système qui souffre d’une surcharge émotionnelle et de construire

une alliance de travail en exprimant des connotations positives au sujet
de chacun.

Que révèle l’exercice ?

À la rencontre, sont présents le conjoint de la patiente, son père, sa
mère, sa sœur aînée qui vit en appartement. Son autre sœur aînée,
retournée vivre chez ses parents et décrite « dépressive », n’est pas
venue. Le père déclare que son frère maniaco-dépressif est en train de
décompenser. La patiente pleurniche, ne répond pas aux questions. Le
père raconte les difficultés du couple de sa fille depuis l’arrivée du bébé,
son sentiment d’être délaissée par son conjoint, son aventure extra-
conjugale brève il y a six mois suivie de somatisations multiples, de
nombreuses consultations médicales non apaisantes, diverses médica-
tions prises sans succès. La révélation de son infidélité, il y a trois mois,
a provoqué une colère importante du conjoint qui en plus de ne pas
pardonner, ne tolère plus les plaintes somatiques de sa femme. Elle est
allée se faire « soigner » chez ses parents. Ses malaises ont augmenté,
elle ne fait plus rien, ne se lave plus. De plus en plus infantile, elle ré-
clame avec force de retourner au domicile conjugal tout en se montrant
incapable d’assumer ses responsabilités d’épouse et de mère (message
paradoxal). Le conjoint craint pour leur bébé, s’oppose à son retour. La
patiente menace de se tuer.
Les antécédents de la patiente révèlent de l’impulsivité, une pauvre
modulation affective et des relations interpersonnelles tumultueuses.
Les menaces se situent dans un contexte d’abandon et visent à forcer la
prise en charge par le conjoint. Le père est débordé et hostile au
conjoint, la mère demeure passive tandis que la sœur rationalise. À la
question, qui souffre, de quoi ? On peut répondre que le père a peur car
il ne dort plus pour surveiller sa fille suicidaire. Il se sent impuissant
parce qu’il ne parvient plus à mettre de l’ordre dans sa famille et se sent
coupable de se mêler autant des conflits conjugaux de sa fille.
La famille a tenté de solutionner la crise en déresponsabilisant la
fille ce qui a entraîné une importante régression. Le père nous l’amène
pour que nous assumions à sa place la protection ce qui perpétuerait le
problème.

Intervention
L’intervention paradoxale visera donc à remettre à la patiente la
responsabilité de sa vie en présence de son conjoint et de ses parents. Le
psychiatre dit : « Madame, je peux comprendre votre souffrance. C’est
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Interventions de crise auprès des patients souffrant d’un trouble… 257

un peu comme si vous aviez la conviction d’être en phase terminale d’un

cancer et que l’unique solution pour vous est de mourir. Nous (conjoint,
famille, intervenants) ne pourrons donc vous en empêcher… Nous
serons attristés par votre mort mais n’en serons pas coupables. Peut-être
devons-nous nous préparer à votre disparition. » La patiente a donc un
choix à faire.
La technique consiste alors à attendre dans un climat de tension
importante puisque l’impuissance de tous est manifeste, la réponse de
madame — qui peut se faire désirer : « Et si je veux vivre ?… » Avec
hésitation et prudence, le psychiatre répond : « Si vous avez peur de vous
tuer, nous pouvons peut-être vous offrir quelque chose pour vous en
sortir… si vous vous gardez en vie. Pour assurer votre protection, vous
pouvez vous présenter à l’urgence en tout temps et demander qu’on vous
garde 24-48h. Si votre conjoint et vos parents ont peur, vous aurez à les
rassurer sinon il vous faudra vous trouver un autre hébergement… qui
ne sera pas l’hôpital. » Le psychiatre s’assure que les directions faites à
la patiente sont bien comprises par tout le monde et leur précise ce qu’ils
doivent faire si Madame leur fait peur à nouveau — l’envoyer à l’ur-
gence. Ensuite, le psychiatre expose les services offerts — si Madame
choisit de vivre. La rencontre se termine sur une série d’ententes
pratiques.

Commentaires
Donc, en plus d’une intervention paradoxale qui consiste en la
responsabilisation de quelqu’un qui se montre irresponsable, une
prescription de symptôme est ordonnée : utiliser l’urgence aussi souvent
que nécessaire pour calmer la peur. Paradoxalement, les membres du
système inventent alors d’autres solutions.
Typiquement, un patient atteint de TPL craint d’être abandonné
mais non de mourir. C’est ainsi qu’il prend des risques avec sa vie pour
éviter qu’un abandon se produise. Ce sont alors les autres qui ont peur
pour sa vie et qui font des efforts frénétiques pour le sauver aussi
longtemps qu’ils peuvent le supporter. Éventuellement se produisent le
rejet et l’abandon appréhendés et le patient en panique pose alors des
gestes d’une létalité accrue (Dawson, 1988). Pour mettre un terme à
cette escalade, il s’agit donc de rendre explicites les conséquences de
menaces et de gestes para-suicidaires. Si la solution choisie par le
patient pour mettre un terme à sa souffrance est de se tuer, les membres
du système sont impuissants. La crainte de l’abandon est donc immé-
diate. Pour éviter cela, le patient doit assurer sa sécurité et sa survie : « Si
vous voulez vous tuer, nous ne pouvons rien faire, » Les responsabilités
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de chacun sont précisées et départagées. Il protège sa vie par les moyens

disponibles ; les proches et les intervenants poursuivent la relation. En
tout temps, au cours d’un suivi, cette entente sera répétée : « Si vous avez
peur de vous tuer, quels moyens prendrez-vous pour assurer votre
protection ? » La collaboration des proches à cette entente restructure le
système. L’impuissance de chacun à garder en vie quelqu’un qui ne le
désire pas est reconnue. Ce cadre aura à être renforcé lorsque des pres-
sions s’exerceront à nouveau par le patient sur un membre ou l’autre du
système par de nouvelles rencontres de la famille et des intervenants. La
réduction des menaces et des actions para-suicidaires permet d’instaurer
un climat de sécurité. L’énergie du patient peut alors être utilisée pour
construire sa vie, consolider les liens utiles et se défaire des autres.
Flewett et al. (2003) suggèrent même de spécifier à l’avance et par
écrit un plan de traitement en cas de crise détaillant le système de traite-
ment (équipe psychiatrique, famille, police, urgence), une reconnais-
sance du risque à agir et une explication des dangers relatifs aux ré-
ponses préconisées de la part du service. Ceci permet de casser le cycle
de responsabilité assumée par les intervenants plutôt que par le client,
ou de rejouer une dynamique parent-enfant traumatisante avec
régression subséquente et risque accru d’institutionnalisation.

Conclusion
Le processus d’une intervention systémique en cas de crise suici-
daire à l’urgence a été détaillé : prise de contact, recueil d’information,
intervention paradoxale, prescription de symptôme et entente sur les
modalités du suivi. Le recadrage opéré — « Vous êtes une adulte
responsable de votre vie. » — permet tout au long du suivi proposé au
Programme des troubles relationnels de délimiter clairement les compé-
tences de chacun : patients, proches et intervenants en plus de favoriser
la construction d’une relation de collaboration.
Interventions auprès des familles en crise dont un parent est aux
prises avec un trouble de personnalité limite
Vignette clinique
La famille Y est en crise lorsqu’elle vient consulter. Le couple a
décidé de se séparer après dix ans de vie commune et se dispute la garde
des six enfants. Ceux-ci connaissent une instabilité au niveau de leur
organisation de vie ; plusieurs déménagements, des changements de
garde (tantôt chez la mère, tantôt chez le père, et de nouveau chez la
mère), des changements de milieux scolaires, la perte des amis et des
personnes ressources, etc. Les enfants réagissent par une augmentation
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des troubles de comportement : un des garçons fugue à répétition de

l’école, un autre ne cesse de se battre, une des filles devient insolente
avec les figures d’autorité, une autre s’attaque aux plus démunis de sa
classe et commet de petits vols. Tous accusent une baisse de résultats
scolaires et lorsqu’ils se retrouvent ensemble, ils deviennent infernaux
en poursuivant les batailles, les provocations, les mensonges, les larcins,
etc.
Pendant cette période, le père remet en question sa paternité pour
l’un des enfants (qui lui ressemble pourtant énormément). Les conflits
légaux et administratifs prennent de l’ampleur entre les parents à un
moment donné, il y a rupture soudaine du lien mère-enfant. Madame
disparaît, côtoie le monde de la drogue et de la prostitution, elle n’est
plus en mesure de s’occuper de sa famille Les enfants forment alors une
coalition avec le père et la grand-mère maternelle, contre la mère.
Madame se stabilise et refait sa vie. Le père n’en peut plus, il est à bout
de ressources et demande une garde partagée. Lorsque Madame se
trouve un nouveau conjoint, le conflit conjugal est ravivé. Les enfants
assistent et participent à de multiples disqualifications de la part de
chacun des parents et du nouveau conjoint. Ces disputes et ces dévalo-
risations se répercutent au sein de la fratrie : les troubles de comporte-
ments des enfants reprennent de plus belle. Rien ne va plus !

Pourquoi favoriser une thérapie familiale

Plusieurs auteurs s’accordent pour reconnaître qu’il y a souvent un
pairage pathologique entre les adultes et les enfants (Searles, 1959 ;
Schwoeri et Schwoeri, 1982 ; Villeneuve et Guttman, 1994). De plus, il
est difficile de traiter séparément les membres d’une même famille dont
les liens pathologiques sont intrinsèquement liés. Le travail familial
permet d’éviter une désorganisation de la personnalité et une trop
grande dépendance du patient au thérapeute, tout en favorisant une
dilution des transferts massifs.

Caractéristiques de ces familles

On retrouve plusieurs caractéristiques communes chez les familles
dont un membre est aux prises avec un trouble de personnalité limite.
Elles ont une histoire de conflits continuels et de multiples crises
suggérant une séparation imminente (Lansky, 1986 ; Mandelbaum, 1977
et 1980 ; Minuchin et al., 1975, Brown, 1987). Les rôles sont rigides et
inversés entre les parents et les enfants. Dans cette vignette clinique, les
deux filles aînées jouent le rôle de la mère ou de la conjointe avec le
père, le garçon aîné joue le rôle de père et de conjoint avec la mère, le
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père joue le rôle d’un enfant, et les deux parents se disputent comme
s’ils étaient frères et sœurs. Il y a des mouvements extrêmes entre les
membres de la famille où chacun se retrouve soit trop près, soit trop loin,
rejeté ou abandonné. On retrouve ces mêmes difficultés d’aménagement
d’un espace confortable physique et mental, entre les membres de la
famille Y. Les enfants vivent avec leur mère pendant quelques mois, puis
se retrouvent soudainement chez leur père, leur mère étant alors
considérée comme la méchante, la mauvaise mère. Monsieur est perçu
comme un bon père tant que Madame est perçue comme la méchante
mère, mais lorsqu’il n’est plus en mesure de s’occuper des enfants et que
Madame reprend la garde, c’est au tour de Monsieur de porter le blâme
de la part du reste de la famille.
Il existe un mythe voulant que l’autonomie et les processus de
séparation-individuation soient dangereux pour la famille (Everett et al.,
1987). Dans cette vignette clinique, la fille aînée adopte une position
extrême avec sa mère et se range du côté du père, pour former avec lui
une coalition contre Madame, afin de mieux se séparer d’elle, au
moment où la jeune fille entre de plain-pied dans l’adolescence. On peut
voir une autre illustration de cette difficulté à s’individualiser de la
masse moïque familiale, lorsque Madame choisit un nouveau conjoint :
elle est vue par les autres membres de la famille comme une ingrate, une
traîtresse. Aussi, chaque renégociation pour la garde des enfants induit
une crise (menaces de suicide, agressions, passages à l’acte).

Stratégies d’interventions familiales

Dans ce type de famille, même s’il est impératif de reconnaître que
plusieurs des individus qui la composent ont besoin de consulter, et ce
souvent en situation d’urgence, il est souhaitable de gérer les multiples
crises en cherchant à comprendre les points de vulnérabilité de cette
famille dans son ensemble. Une fois les fonctionnements familiaux pro-
blématiques repérés et compris, on peut intervenir sur chacun de ces
niveaux : enchevêtrement, surprotection et/ou négligence, lacunes dans
la capacité à résoudre des conflits (manque d’adaptation), absence de
limites et de frontières, atrophie de l’espace personnel et pauvre percep-
tion de soi et des autres (Schane et Kovel, 1988 ; Everett et al., 1987 ;
Mandelbaum, 1980). Lorsque la famille est plus fragile, elle a tendance
pour se rassurer, à former un tout sans distinction de l’individualité de
chacun. On parle alors de famille enchevêtrée (Minuchin, 1974). À
chaque fois qu’il y a un mouvement d’individuation, cela est perçu par
la famille comme une menace. Ce qui entraîne une augmentation des
tensions et une situation de crise devant le risque de voir la famille
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Interventions de crise auprès des patients souffrant d’un trouble… 261

éclater. Il est donc important que le thérapeute tienne compte des limites
de la famille et de la nécessité de s’affilier à elle, pour ensuite renforcer
la structure, avant de favoriser une plus grande autonomie de chacun de
ses membres (Jones, 1987). Le thérapeute travaille aussi à diminuer la
surprotection et les trop grands rapprochements, ce qui contribue à
diminuer les risques de polarisation vers la négligence et le rejet
(Mandelbaum, 1980). Il peut offrir du support pour pallier aux lacunes
des compétences parentales, comme par exemple faire appel au service
d’un éducateur spécialisé à la maison, d’une garderie ou de substituts
parentaux (camp de jour, famille d’accueil pour un répit parental) et de
groupes d’entraide.
On peut apprendre à la famille à mieux résoudre les problèmes et
les conflits en visant une plus grande utilisation des fonctions cognitives
pour endiguer les émotions vives souvent suscitées (Linehan et al.,
1991 ; Lansky, 1981). La participation à un groupe de parents et à un
groupe d’enfants permet de mieux s’outiller sur le plan cognitif et de
mettre en application les solutions trouvées tout en recevant du support.
On doit compenser pour le manque de limites et de frontières en
apportant plus de structure à l’intérieur des séances et au sein même de
la famille (Gunderson, et al., 1997 ; Mandelbaum, 1977 ; Horwitz et al.,
1996 ; Hartman et Boerger, 1989). Le thérapeute favorise l’épanouisse-
ment personnel en proposant des activités qui ont pour but d’augmenter
l’espace de chacun et d’apporter du ressourcement.
Afin de corriger la pauvre perception de soi et des autres que
vivent plusieurs membres de la famille, on utilise une approche soute-
nante. Le thérapeute fait du renforcement pour toute attitude positive en
évitant de disqualifier les individus. L’apprentissage de la résolution de
problème permet un meilleur contrôle des situations critiques en
augmentant l’estime de soi et en diminuant la honte (Lansky, 1986). Le
thérapeute cherche à restaurer les fonctions parentales nécessaires pour
un retour au développement normal de l’individu et de la famille. Cela
se fait en gardant à l’esprit les frontières et les rôles des individus, tout
en soutenant les parents dans ce rôle qu’ils ont justement de la difficulté
à maintenir. La participation à un groupe de parents, l’aide offerte par la
protection de la jeunesse, que ce soit le répit-dépannage, le placement
des enfants, et autres supports aux parents et enfants peuvent aider la
famille à développer et à conserver des rôles appropriés pour chacun de
ses membres. Le thérapeute aide à travers la résolution des crises ren-
contrées, à faire passer la famille d’une dépendance pathologique à une
dépendance plus saine, puis à une meilleure individuation (Lachkar,
1984). Ce processus demande du temps et se fait à plus long terme.
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L’établissement d’un lien plus solide entre le thérapeute et la famille

permet à cette dernière d’expérimenter un renforcement des liens entre
les individus malgré les différentes menaces. Cela peut permettre aux
parents d’accepter qu’une plus grande distance s’établisse entre eux et
leurs enfants. Ceux-ci deviennent moins nécessaires pour leurs parents
au niveau psychique et retrouvent alors leur espace personnel. Dans ces
conditions, les parents peuvent plus facilement accepter qu’une res-
source extérieure supporte la famille.
Lorsqu’on se retrouve devant un pairage pathologique, on favorise
le travail avec la dyade parent-enfant porteuse du symptôme. On vise à
diminuer l’intensité du lien et le risque d’une augmentation des tensions.
L’établissement d’une distance confortable abaisse le risque d’une crise.
Le thérapeute contient le parent et soutient l’enfant. Il dégage le parent
de l’enfant, et les amène à se regarder et à se contrôler davantage sur le
plan émotionnel. Il suggère aux parents différents moyens pour résoudre
les problèmes en cherchant à diminuer la rage ou l’anxiété. Parfois, il est
nécessaire d’ajouter de l’aide supplémentaire en suggérant au parent une
thérapie individuelle. On diminue le besoin vital du parent de se projeter
dans un de ses enfants. Le renforcement du sous-système parental et du
sous-système de la fratrie contribue à défaire le pairage pathologique
(Brown, 1987).
Dans le cas de la famille Y, le thérapeute rencontre les parents seuls
et chaque parent avec l’enfant « problématique » pour ensuite rencontrer
l’ensemble de la fratrie, cela dans le but très précis de diminuer la dyade
parent-enfant. Il a accepté de rencontrer le nouveau conjoint de Madame
pour la soutenir et de reconnaître cette nouvelle possibilité d’autonomie
au sein de la famille. Il a aussi validé les parents dans les difficultés et
les nombreux défis que représente l’éducation de leurs enfants tout en
adoptant une position d’acceptation de leur propre vulnérabilité. À
travers les nombreuses crises vécues ensemble, le thérapeute a essayé
d’identifier (ce qui a entraîné un processus de deuil du parent idéal) et
de trouver avec eux des moyens pour pallier à leurs lacunes. Du support
parental a été ajouté ainsi que des ressources pour appuyer les enfants
dans la poursuite de leur développement.

Intérêt particulier pour l’approche structurale

L’approche structurale inspirée de Minuchin est un outil intéres-
sant dans la gestion de crise familiale. Elle favorise le développement et
le maintien d’une structure thérapeutique, malgré les nombreuses crises
et offre la possibilité de parler des problèmes plutôt que de passer à
l’acte. Elle cherche à trouver des moyens pour composer avec ces
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Interventions de crise auprès des patients souffrant d’un trouble… 263

problèmes. Dans la famille Y, le père et le fils furent invités à parler de

ce qui avait amené la remise en question de la paternité ; puis le père
s’est fait suggérer des mesures concrètes pour clarifier cette question.
L’approche structurale permet de développer un plus grand sens de
la réalité dans la famille par la reconnaissance des forces et des fai-
blesses de chacun, ce qui donne lieu à une plus grande acceptation de
cette réalité et la possibilité d’avoir du support. Elle favorise un désen-
gagement interactionnel et autorise ainsi un travail avec le système inter-
générationnel. L’usage du génogramme permet de diminuer la déva-
lorisation et de créer une plus grande empathie (Lansky, 1981). Les
grands-parents sont parfois invités à supporter leurs enfants et leurs
petits-enfants. De plus, cette approche solidifie l’alliance conjugale et
les sous-systèmes de la fratrie. Toujours dans le cas de la famille Y, le
travail pour reconnaître la nouvelle entité du couple de Madame auprès
des enfants, et l’implication du nouveau conjoint pour la supporter dans
ses tâches parentales, ont favorisé un rapprochement et un mieux-être
pour une partie de la famille. L’approche structurale défie les percep-
tions peu appropriées et confirme la famille dans ses forces. Malgré la
lourdeur des blessures et le grand nombre d’enfants dans la famille Y, la
thérapie a permis de valoriser les compétences parentales. Aussi, elle a
donné aux parents la possibilité de continuer à s’occuper de leurs
enfants tout en acceptant de recevoir de l’aide.
L’utilisation d’une approche qui utilise et enseigne la résolution de
problèmes permet de préserver une structure, de focaliser sur les bons
enjeux et de faire expérimenter à la famille des réussites et une plus
grande maîtrise des difficultés. Le maintien de la structure permet à la
famille d’être de plus en plus tolérante face aux conflits qui surviennent,
sans cliver ou projeter, ce qui crée une plus grande harmonie familiale
et diminue l’intensité et la fréquence des crises.

Conclusion
Au delà des approches psychothérapeutiques particulières
présentées ici, la stratégie générale vise à construire une alliance de
travail, à maintenir une consistance dans les interventions, à valider
l’expérience émotionnelle du patient et de ses proches et finalement, à
faire renaître l’espoir. Les interventions visent à restructurer et à clarifier
le contexte ainsi qu’à miser sur les capacités du patient et de ses proches.
À court terme, le temps n’est pas aux explications et aux compréhen-
sions plus ou moins profondes. Il est d’abord question de survivre et de
s’adapter en utilisant les ressources du milieu qui sont disponibles.
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264 Santé mentale au Québec

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ABSTRACT

Crisis intervention with patients with borderline personality

disorder Part 2 : Systemic and family therapy
Patients with a borderline personality disorder show their
symptoms within most of their interpersonal interactions. It may even be
that their behavioural problems actually reflect their social system’s
reactive disorganisation. In this second part, systems theory principles
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266 Santé mentale au Québec

used to solve crises met at the psychiatric emergency room and during
family therapy follow-up are illustrated.

RESUMEN

Intervenciones de crisis en los pacientes que sufren de un trastorno

de personalidad límite. Parte 2: Terapias sistémica y familiar
Las personas que sufren de un trastorno de personalidad límite
manifiestan su problemática en la totalidad de sus interacciones. Sus
trastornos de comportamiento son tal vez también el reflejo de la
desorganización de los sistemas en los que evolucionan. En esta segunda
parte, se ilustrarán los principios utilizados a partir de un punto de vista
sistémico para resolver las crisis encontradas en un contexto de urgencia
psiquiátrica y en el momento de un seguimiento en terapia familiar.

RESUMO

Intervenções de crise junto aos pacientes que sofrem de um

Transtorno de Personalidade Limítrofe. Parte 2: Terapias
sistêmica e familiar
As pessoas que sofrem de um transtorno de personalidade
limítrofe manifestam sua problemática em todas as suas interações. Seus
transtornos de comportamento são talvez também o reflexo da desor-
ganização dos sistemas nos quais elas evoluem. Nesta segunda parte,
serão ilustrados os princípios utilizados, a partir de um ponto de vista
sistêmico, para resolver as crises encontradas em um contexto de
urgência psiquiátrica e durante um acompanhamento em terapia
familiar.