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Maladies infectieuses
Item 213: Piqûres et morsures. Prévention de la rage
Objectifs CNCI
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Expliquer les mesures préventives vis à vis de la rage devant une morsure d’animal errant
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Polycopié national - Tétanos: SAT +/- VAT
. Pilly 2010 : item 213 - Plaie de main = chirurgie
- Tétanos / pasteurellose / inf. / rage - Centre anti-rabbique
- Soins locaux (4) +/- exploration
- ABP: Augmentin® 3x1g /J PO 5J
- SAT: rappel (5-10) / vaccin (> 10)
- Rage: vaccin si inconnu / Ig si grave
- Surveillance vétérinaire / J0-J7-J14
- Encéphalomyéloradiculite: tj mortelle
– Généralités
Piqûres et morsures
Fréquent: 125 000 blessures/an en France / !! 80% ne consultent pas
Risque infectieux: augmente si: retard de PeC / immuno-dépression
Risques devant toute morsure / plaie
Risques infectieux
Tétanos (cf item 103)
Rage (cf infra)
Bactéries (anérobies et pyogènes) / arthrite septique
Risques traumatiques
Lésion tendineuse / nerveuse / vasculaire / ostéo-articulaire
Conséquences à long terme: raideur / déformation / impotence..
– CAT devant une morsure / plaie
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Prise en charge diagnostique
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: statut vaccinal tétanos et rage (PMZ) / profession /
main dominante
Anamnèse: animal responsable (connu ?) / heure de la morsure
/ dernier repas
Signes fonctionnels: fièvre / douleur / éruption
Examen physique
Inspection de la blessure: localisation / profondeur (!!
photographie)
Rechercher complications: cutanée / nerveuse / vasculaire /
tendineuse
→ exploration chirurgicale si plaie profonde ou plaie de main
(PMZ)
Cas particulier: examen clinique d’une plaie de main: cf item 201
Examens complémentaires
Prélèvements locaux: systématiques si plaie profonde / pour ex. bactério
Radiographie: pour rechercher une dent incluse / une lésion ostéo-
articulaire
Hémocultures: seulement si fièvre, lymphangite ou ADP loco-régionales
Prise en charge thérapeutique (5)
Soins locaux
Lavage abondant à l’eau ou sérum physiologique / rinçage
Antisepsie: désinfection par antiseptique (Bétadine® ou Dakin®)
Parage (+/- exploration si plaie profonde): excision des tissus souillés
Cicatrisation dirigée ++ : si plaie de main / profonde / infectée / vue > 24h
Antalgique
Selon EVA: paracétamol 1g x3/j PO
Antibioprophylaxie (+++)
Indications: plaie de la main / morsure profonde / morsure humaine / de
chat..
Modalités: amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) 3x1g/J
pendant 5 jours
Prévention du tétanos (cf item 103)
morsure = plaie majeure
Vaccination rappel < 5 ans Rien
complète rappel = 5-10 ans Rappel
rappel > 10 ans Rappel + Ig
Vaccination absente ou incomplète Vaccin + Ig
Prévention de la rage
CAT pour la victime
Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre
anti-rabique (CAR; PMZ)
En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect /
au CAR ++
Sérothérapie: Ig anti-rabique
Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM
CAT pour l’animal: surveillance vétérinaire obligatoire
Rédaction de 3 certificats écrits obligatoires à J0 / J7 / J14
Si animal déclaré sain à J14: interrompre la vaccination
Si symptômes évocateurs: sacrifice de l’animal (et tête à Pasteur)
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!! Cas particulier d’une plaie de main: exploration chirurgicale systématique (PMZ)
Au bloc / sous AG ou ALR / après infoP sur toute lésion retrouvée
Lavage et antisepsie initiale / parage: exerèse des tissus souillés
Exploration: recherche de lésions tendineuses / vasculaires / neurologiques
Recherche et ablation d’éventuels corps étrangers / cicatrisation dirigée
Au décours: immobilisation postop par orthèse puis rééducation: kiné +++
– Prévention de la rage
Généralités sur la rage
Epidémiologie
Rage quasiment éradiquée en France (dernier cas en 1998)
Mais 55 000 décès/an dans le monde / Asie et Afrique ++
!! Maladie à déclaration obligatoire (MDO) et professionnelle (MP)
Physiopathologie
Germe: virus à ARN de type lyssavirus (famille rhabdoviridae)
Transmission: par morsure / griffure / contact avec muqueuse
Réservoirs: renard / chiens / chauves-souris
Dissémination: par voie axonale rétrograde jusqu’au SNC
Diagnostic
Incubation parfois longue: de 2S à plusieurs années (vaccin +++)
1ers signes frustres puis tableau d’encéphalomyéloradiculite
Forme spastique avec hydrophobie / aérophobie (!) / hypersalivation
Evolution/Tt
Evolution rapide vers le coma puis le décès inéluctable en 7 jours…
!! Une fois les 1ers signes apparus: pas de Tt curatif: décès à 100%
Prévention de la rage
CAT pour la victime
Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti-rabique (CAR;
PMZ)
En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR ++
Sérothérapie: Ig anti-rabique
Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM
CAT pour l’animal: surveillance vétérinaire obligatoire
Rédaction de 3 certificats écrits obligatoires à J0 / J7 / J14
Si animal déclaré sain à J14: interrompre la vaccination
Si symptômes évocateurs: sacrifice de l’animal (et tête à Pasteur)
– Autres pathologies d’inoculation
Pasteurellose
Germe: infection bactérienne à Pasteurella multocida (BGN)
Transmission: par morsure de chien/chat / incubation < 24h
Clinique: oedème local rouge et douloureux / écoulement purulent
Paraclinique: hémocultures ou ex. bactério sur prélèvement local
Tt: ABT par amoxicilline / !! maladie professionnelle (vétérinaire)
Tularémie
Germe: infection bactérienne à Francisella tularensis (BGN)
Transmission: morsure de rongeur (lièvre ++) ou de tique
Clinique: ulcération cutanée locale +/- ADP purulente
Paraclinique: sérologie
Tt: ABT: doxycycline pendant 14J
Leptospirose
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Germe: leptospira = bactérie spirochète / plusieurs sous-types
Transmission: morsure de rongeur: rat +++ / zoonose ubiquitaire
Clinique
1ère phase: syndrome grippal / ictère / puis intervalle libre (2-3J)
2nde phase: syndrome hémorragique / péricardite / méningite
Paraclinique
Retentissement: rhabdomyolyse et IRA +++ / thrombopénie / ETT / PL
Positif: sérologie (ELISA) confirmée par le test de Martin et Petit
Traitement: symptomatique + ABT: pénicilline G ou A en IV pour ≥ 10J / vaccination
++
!! NPO déclaration en maladie professionnelle: égoutier / agriculteurs /
vétérinaires..
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