Protocole élaboré par le groupe Périnat du GGOLFB - 2017
Protocoles d’induction
Il est indiqué de déclencher le travail quand ceci apporte plus d’avantages pour la santé de la
mère ou du foetus que de continuer la grossesse.
Dès lors, tout déclenchement sous-entend qu’il y a une raison médicale laquelle doit figurer
clairement dans le dossier ainsi que le nom du médecin responsable.
CONTRE-INDICATIONS A UN DECLENCHEMENT :
Les contre-indications sont en général les mêmes que pour un travail spontané.
Entre autres :
Antécédent de césarienne corporéale.
Antécédent de deux césariennes segmentaires basses (bien que voie basse autorisée quand
travail spontané dans certaines conditions rigoureuses).
CONTRE-INDICATIONS PARTICULIERES DE DECLENCHEMENT :
Conditions particulières de déclenchement nécessitant une surveillance accrue (ce qui exclut en
principe un déclenchement de convenance) sans constituer nécessairement une contre-
indication et exigeant une discussion de service au préalable :
Sommet hors du bassin
Polyhydramnios
Rythme cardiaque foetal anormal (situation non urgente)/ Doppler pathologique.
Maladie cardiaque ou autre maladie systémique de la mère
Siège
Antécédent d’une césarienne segmentaire basse (rupture utérine 0,9%)
N.B. Si foetus « fragile » : OCT avant de mettre du Misoprostol en comprimé vaginal ou per
os.
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A) Induction d’une grossesse à terme (>37sem):
PREALABLES :
Déclenchement de convenance.
Le déclenchement de convenance doit rester une exception.
Déclenchement en cas d’antécédent d’une césarienne segmentaire basse.
cfr protocole AVAC
En cas d'indication médicale de déclenchement ou après 41 semaines.
1. Conditions défavorables (score de Bishop < 6)
a) Comprimés vaginaux de Misoprostol (Prostin E2® 3 mg)
Monitoring normal et pas en travail.
Pas d’Hibitane crème.
Placer le comprimé dans le cul de sac vaginal.
Patiente couchée pendant 30 minutes.
Monitoring du RCF pendant 60 minutes après la mise en place du comprimé ou quand
contractions régulières.
Maximum 1 comprimé vaginal toutes les 6 heures.
Entre le dernier comprimé de Misoprostol et la mise en place de la perfusion d’Ocytocine, il
faut au moins attendre 6 heures (le Misoprostol potentialise l’effet de l’Ocytocine).
En cas de contracture ou de tachysystolie utérine avec retentissement cardiaque foetal,
administrer du NO, du Salbutamol (Ventolin®) ou de la Trinitrine.
Si membranes rompues sans contractions : Misoprostol vaginal endéans les 24 heures.
b) En cas d’échec de Misoprostol vaginal ou/et col défavorable (et PE intacte)
Alternative 1: Propess® (tampon intravaginal de 10mg de Dinoprostone) le plus souvent
entraîne une mise en travail endéans 8 à 14h.
Posé après 30minutes d’enregistrement du RCF
Peut être laissé en place 24h
Surveillance du RCF après 6 et 12h de temps
La rupture des membranes n’est pas une indication à son retrait
Alternative 2: Sonde à ballonnet
Désinfecter le vagin avec HAC.
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Glisser une sonde urinaire ch 14 ou 16 (ballonnet officiellement de 30 ml) au delà de
l’endocol et remplir le ballonnet de 40 ml de liquide physiologique (parfois une Pozzi est
utile).
Monitoring du RCF pendant 60 minutes et quand contractions régulières.
Placer la sonde le soir en fonction de l’organisation du service.
Alternative 3: Prepidil® (gel de Dinoprostone 0,5mg /2,5mg)
Monitoring normal et pas en travail.
Pas d’Hibitane crème.
Placer le gel dans le col.
Patiente couchée pendant 30 minutes.
Monitoring du RCF pendant 60 minutes après la mise en place du gel ou quand contractions
régulières.
Maximum 1 gel vaginal.
Contrindiqué en cas de membranes rompues.
Alternative 4: Misoprostol iv (0,25 mg = 1/3 d’ampoule de 0,75 mg = 0,25 ml)
Monitoring normal et pas en travail.
1 ampoule (0,75 mg/ampoule) dans 500 ml de glucose 5% ou NaCl
0,2 µg/min = 12 µg/heure = 8 ml/heure
0,3 µg/min = 18 µg/heure = 12 ml/heure
0,5 µg/min = 30 µg/heure = 20 ml/heure
0,7 µg/min = 42 µg/heure = 28 ml/heure
1 µg/min = 60 µg/heure = 40 ml/heure
1,5 µg/min = 90 µg/heure = 60 ml/heure
2,2 µg/min = 132 µg/heure = 88 ml/heure
3,5 µg/min = 210 µg/heure = 140 ml/heure
5 µg/min = 300 µg/heure = 200 ml/heure
Augmenter toutes les 20 minutes jusqu’à obtention de contractions efficaces.
En général : rarement besoin de plus que 2,2 µg/min.
Effets secondaires très rares à ces doses-là.
Après l’expulsion de la sonde ou quand score de Bishop = 7 : stop Misoprostol iv, RAPE et
perfusion d'Ocytocine après ½ heure.
Alternative 5: Misoprostol (gélule à 25 microgrammes per os)
Formellement CI sur utérus cicatriciel
conditions préalables: MB normal et patiente pas en travail.
Monitoring cardiotocographique non stop
posologie: induction = 1 gélule, puis 2 gélules toutes les 2 heures SI <3 contractions par 10
minutes
Maximum 450 microgrammes
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Si hyperstimulation : Perfusion d’Atosiban (Tractocile®) dose de charge.
Si poche des eaux rompues : démarrer le Misoprostol endéans les 2 à 6 heures en absence de
travail.
Alternative 6: Propess® (tampon intravaginal de Dinoprostone 10mg) le plus souvent
entraîne une mise en travail endéans 8 à 14h.
Posé après 30minutes d’enregistrement du RCF
Peut être laissé en place 24h
Surveillance du RCF après 6 et 12h de temps
La rupture des membranes n’est pas une indication à son retrait
Alternative 7: Mysodelle® (tampon intravaginal de Misoprostol 200 µg)
Posé après 30minutes d’enregistrement du RCF
Peut être laissé en place 24h
Surveillance du RCF après 6 et 12h de temps
La rupture des membranes n’est pas une indication à son retrait
c) En cas d’échec de Misoprostol, col défavorable (et PE rompue)
Misoprostol iv (foetus vivant) selon schéma ci-dessus pour mûrir le col.
Quand score de Bishop = 7 : stop Misoprostol iv, et perfusion d'Ocytocine après ½ heure
2. Conditions favorables (score de Bishop > 6)
Déclenchement par Ocytocine (Syntocinon®) et amniotomie (si nécessaire).
Réponse utérine dans les 3-5 minutes
Demi-vie : environ 5 minutes
Commencer à 2 mU/minute
Augmenter selon schéma par paliers de 30 minutes
Au-delà de 20 mU/minute = 60 ml/heure : avis senior
En général 5 – 25 mU/minute suffisent.
Maxi-maximum = 40 mU/minutes (= 120 ml/heure), 25mU/minute si parité >3 ou si
antécédent de césarienne
Certains recommandent 1 x le travail bien établi de diminuer la dose
Si membranes rompues débuter l’Ocytocine endéans les 24 heures en l’absence de travail
1 ampoule = 10 U d'Ocytocine dans ½ Litre de glucose 5% (conservation au frigo)
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Schéma : 2 mUI/minute = 6 ml/heure
4 mUI/minute = 12 ml/heure
6 = 18
9 = 27
12 = 36
16 = 48
20 = 60
Utiliser une pompe à débit contrôlé.
Remarque : Ocytocine et amniotomie
L’efficacité de l’Ocytocine est bien plus grande après amniotomie et la durée du travail est dès
lors raccourcie de façon significative, mais c’est un point de non retour!!
En règle générale, si on a décidé que la patiente devait accoucher impérativement, il est
préférable de rompre la poche quand le score de Bishop est de 7 et d’instaurer la perfusion
d'Ocytocine ensuite.
Néanmoins, dans certaines conditions, il est contre-indiqué de rompre la poche avant
d’instaurer l'Ocytocine :
multipare avec sommet haut +++, ce qui rendrait RAPE imprudente
problème infectieux (HIV, hépatite C)
Déclenchement de siège (avec col mûr)
L’administration de l’ocytocine avec une poche intacte pourrait protéger des infections
(également autres que HIV et hépatite C).
NB : Décollement (stripping) des membranes
Deux tiers des femmes se mettent en travail endéans les 72 heures comparés à 30% quand
uniquement toucher vaginal.
Le stripping diminue de façon significative le nombre de déclenchements pour grossesse post-
terme.
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B) Interruption Médicale de grossesse.
Compléter formulaires ...
Mifépristone (Mifegyne®) La plupart des auteurs utilisent 600 mg et non 200 mg en
respectant un délai de 36 à 48h avant l’administration d’analogues de
Prostaglandines.
Le Misoprostol (Cytotec®) peut être administré per os (moins de manipulation) ou par
voie endovaginale (moins d’effets indésirables gastro-intestinaux et meilleure
biodisponibilité) à une dose cumulée maximale de 2000 μg/24h.
Le TV itératif a peu d’intérêt, source de désagrément et risque infectieux.
La mise en place de Dilapan® est peu utilisée (réservé aux conditions défavorables).
Après 34 SA : Mifépristone si col défavorable et ½ dose de Cytotec® ou schéma
d’induction classique
En cas de cicatrice utérine : Répéter Mifépristone 24h après la première prise et
utiliser une demi- dose de prostaglandines en respectant délai de 36 à 48 heures
après la deuxième dose de Mifépristone.
Délivrance dirigée et révision utérine au moindre doute.
Protocole à fournir par chaque institution
I. Protocole CHR-Liège
Si utérus non cicatriciel
Patiente hospitalisée voie veineuse
1. Avant 14SA
Préparation cervicale par 3cps de Mifépristone 48h avant l’aspiration et 2 cp de Cytotec® per
os 2h avant l'aspiration jusqu’à 12 SA, 3h avant l’aspiration entre 12 et 14 SA. Pour les
termes supérieurs à 12 SA, l’aspiration doit être guidée par échographie.
2. Entre 14 et 26 SA
• Mifégyne® 3 Cp en une prise
• 48 h plus tard : mise en place de deux Dilapan® et 2 Cp Cytotec® po et 1 Cp Cytotec®
vaginal
• Répéter Cytotec® po et vaginal toutes les 4 heures (trois fois maximum).
3. Entre 26 semaines et 31 SA
• Mifégyne® 3 Cp en une prise
• 48 h plus tard : mise en place de deux Dilapan® et 2 Cp Cytotec® PO et 1 Cp Cytotec®
vaginal
• 4 h plus tard : 2 Cp Cytotec® PO et 1 Cp Cytotec® vaginal
• 4 h plus tard : Ocytocine 20 UI 1L G5% à 4 gttes/min. Augmenter 2 gttes /min toutes les
20 Min selon CU.
Protocole élaboré par le groupe Périnat du GGOLFB - 2017
4. A partir de 31 SA
• Mifégyne® 3 Cp en une prise selon état du col
• 48 h plus tard : schéma d’induction
II. Protocole Cliniques universitaires saint-Luc
1. La péridurale est proposée quelque soit le moment de la grossesse. Une PCIA
Remifentanil peut être proposée si la patiente est réticente pour la péridurale ou s’il
existe une contre-indication à l'analgésie péridurale.
2. Protocole du foeticide (pour toute IMG > 22 SA)
a) Sufenta /KCL
Injection en intracordonale d’une ampoule de Sufentanyl (conditionnement de 2ml ;
0.005 mg/ml). Attendre 1 à 2 minutes pour action analgésiante. Injection
intracardiaque directe de 4 à 20 ml (en moyenne 8 à 9 ml) de KCL (conditionnement
de 20 ml ; 7.45%) pour obtenir une asystolie permanente (2 minutes d’arrêt avant
retrait). Contrôle asystolie après une demi-heure.
Pasquini L et al ; BJOG 2008 ; 115 :528-31
b) Sufenta / Lidocaïne
Injection en intracordonale d’une ampoule de Sufentanyl (conditionnement de 2ml ;
0.005 mg/ml). Attendre 1 à 2 minutes pour action analgésiante. Injection
intracordonale de 7 à 30 ml de Lidocaïne 1% (conditionnement de 10ml ; 10mg/ml ;
dose létale fœtale à environ 100mg/kg ; dose toxique maternelle 7 mg/kg) pour
obtenir une asystolie permanente (2 minutes d’arrêt avant retrait). Contrôle asystolie
après une demi-heure.
Senat MV et al ; BJOG 2003 ; 110 : 296-300
3. Avant 28 semaines : protocole Mifégyne / Cytotec
• Mifégyne 1 comp (200mg) J-2
• 4 Cytotec intravaginal (comp 200 mcg) J0
• 3 heures après : 2 Cytotec intravaginal
• Continuer 2 Cytotec / 3h ; maximum 4 x 2 Cytotec
• Antécédent de C/S : demi-dose de Cytotec
4. De 28 à 31 semaines : protocole Cytotec seul
• Temps 0 : 1 dilapan + 2 Cytotec intravaginal
• Temps + 8H : 2 dilapan + 2 Cytotec intravaginal
• Temps + 12H : 2 Cytotec per os + 1 Cytotec intravaginal
• Temps + 16H : Syntocinon 20UI/l à 4 gouttes/min en augmentant
progressivement de 2 gouttes/min toutes les 20 minutes
• Antécédent de C/S : demi-dose de Cytotec
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5. Après 32 semaines : protocole induction classique
• 1 Prostin ou 1 Prepidil à 22 heures + dilapan si col fermé
• 1 Prostin ou 1 Prepidil à 04 heures si col défavorable
• RAPE dès que possible
• Syntocinon 4 heures après prostaglandine dès col favorable
• Antécédent de C/S : discuter voie d’accouchement avec superviseur
C) Annexes.
1. Score de Bishop
score dilatation effacement présentation foetale consistance position col
0 fermé 0-30 : long -3 cm : haute, mobile ferme postérieur
1 1-2 cm 40-50 : mi-long -2 cm : posée moyenne médian
2 3-4 cm 60-70 : épais -1 ou 0 cm : engagé DS molle antérieur
3 5 cm 80 : mince + 1, +2 cm
2. Equivalences gouttes/min
Débit en Débit en Concentration = 5UI Concentration = 10
nombre de mL/h dans 500 ml de UI dans 500 ml de
gouttes/min glucosé 5% glucosé 5 %
Débit en mUI/min Débit en mUI/min
V 15 2,5 5
X 30 5 10
XV 45 7,5 15
XX 60 10 20
XXX 90 15 30
XL 120 20 40
L 150 25 50
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3. Effets indésirables du Misoprostol IV
Rarement quand Misoprostol IV selon schéma grossesse vivante
nausées, vomissements, diarrhée
fièvre
irritation locale au niveau de la perfusion (= l’effet secondaire le plus fréquent)
le Misoprostol n’est pas contre-indiqué dans l’asthme (contrairement aux PGF2alpha)
Prudence en cas de glaucome
4. Effets indésirables de l’Ocytocine
Hypercinésie (tachysystolie utérine)
Définition : > 5 contractions/10 minutes
contraction d’une durée de > 2 minutes
repos entre 2 contractions < 1 minute
décélérations coeur foetal
Diminuer le Ocytocine de moitié (au lieu de l’arrêter)
Changer la patiente de position
Donner de l’oxygène
Si ceci ne suffit pas : stop Ocytocine et fenotérol (Berotec®) IV (1 ampoule (0,5mg dans 10
ml ) dans 100 ml de sérum physiologique commencer à 12 ml/heure augmenter en fonction
de la réponse utérine et du rythme cardiaque maternel).ou dose charge d’Atosiban
Quand la situation est normalisée : augmenter le Ocytocine plus progressivement (2
mU/minute, et si deuxième épisode d’hypercinésie : 1 mU/minute) en rallongeant
l’intervalle (au moins 40 minutes).
Autres
Complications maternelles et foetales ont été décrites (très rarement) quand administration
prolongée de doses élevées de Ocytocine (par exemple : 40 mU/minute) :
Antidiurèse chez la mère : risque d’OPA, hyponatrénie, coma , convulsions, décès
Hypertonie utérine : risque de contracture, rupture utérine (et exceptionnellement, rupture
placentaire et embolie amniotique).
Intoxication foetale : insuffisance rénale et hépatique aiguë décrite (absence d’ocytocinase
chez le bébé)
Hypotension maternelle : uniquement quand dose IV rapide et élevée.
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Références :
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declenchement_artificiel_du_travail_-_recommandations.pdf
2. https://www.nice.org.uk/guidance/cg70/resources/inducing-labour-pdf-
975621704389
3. Alfirevic Z, Aflaifel N, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD001338. DOI:
10.1002/14651858.CD001338.pub3.
4. Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for
improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD004945. DOI:
10.1002/14651858.CD004945.pub3.
5. Thomas J, Fairclough A, Kavanagh J, Kelly AJ. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a)
for induction of labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue
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6. Wing, Deborah A.; Brown, Raymond; Plante, Lauren A.; Miller, Hugh; Rugarn, Olof;
Powers, Barbara L. Misoprostol vaginal insert and time to vaginal delivery: A
randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology . 122(2, part 1):201-209,
August 2013.
7. Boulvain M, Stan CM, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD000451. DOI:
10.1002/14651858.CD000451.pub2.
Protocole élaboré par le groupe périnat du GGOLFB : Sophie Alexander, Patricia Barlow, Pierre
Bernard (directeur), Gilles Ceysens, Maïté Delfosse, Patrick Emonts, Philippe Jadin, Clotilde
Lamy, Delphine Leroy, Philippe Petit, Christine Van Linthout, Louise Watkins-Masters, 2017
