Cadre réservé à la Caisse des Dépôts
N° de consignation (si nouvelle consignation) I I I I I I I I
Catégorie I
3 I9 I4 I
Déclaration de Consignation Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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(1) I I I I I I I I
N° de consignation si déjà ouverte
Somme versée (2) : .......................................................... M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(en chiffres)
.............................................................................................
Date : ...........................................................................
.............................................................................................
Nom et adresse (à mentionner très lisiblement dans l’encadré ci-contre)
...........................................................
CODE POSTAL VILLE OU PAYS
Qualité de la A consigné en qualité de ...........................................................................................................................
partie versante Les deniers de ......................................................................................................................................
la somme de (en toutes lettres). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rayer le cas
.......................................................................................................................................................
échéant la
mention les valeurs ou titres ci-après (joindre le relevé de portefeuille ou la liste détaillée) ..................................................................
inutile ..................................................................................................................... ................................
en cas de notice jointe, s'y reporter impérativement pour remplir cette partie
Motif de la consignation : ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Charges (hypothèques, privilèges, nantissements...) ❑ oui ❑ non
joindre les pièces justificatives
Oppositions (saisies conservatoires, saisies attribution, ATD...) ❑ oui ❑ non
Liste des bénéficiaires ❑ oui ❑ non Joindre la liste (en double exemplaire si liste papier)
Modalités de déconsignation : ..........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Signature du déposant
Récépissé (3)
attestant de la bonne réception des fonds
Cadre réservé à la Caisse des Dépôts
N° du récépissé
Cachet : Signature du représentant
..................................................... de la Caisse des Dépôts :
Date :
DSB-C48 – octobre 2016
(1) Information à reporter sur cette ligne, par les soins du déposant si une consignation a été précédemment ouverte pour le même dossier.
(2) A remplir par le déposant.
(3) Sous réserve d’encaissement, en cas de paiement par chèque.
Mention d’information en matière de données à caractère personnel
Formulaire de demande de Consignations, de Déconsignations et de Dépôts
Les informations recueillies via le présent formulaire font l’objet d’un traitement de données à caractère
personnel, mis en œuvre à des fins de Gestion des consignations par la Caisse des Dépôts, sise au 56
rue de Lille 75007 Paris.
Les informations demandées sont obligatoires et conditionnent le traitement de votre demande.
Les données à caractère personnel collectées pourront être transmises aux personnes habilitées à
traiter les données en raison de leurs fonctions et ne font l’objet d’aucun transfert vers un Etat non
membre de l’Espace Économique Européen. La Caisse des Dépôts pourra également, le cas échéant,
être amenée à communiquer vos données à caractère personnel aux autorités compétentes afin de
répondre à ses obligations légales et règlementaires.
Vos données à caractère personnel recueillies dans le cadre d’une consignation pourront être
conservées pendant une durée maximale de 70 ans à compter du dernier acte de gestion, sous réserve
d’une absence d’interruption ou de suspension d’instance.
S’agissant des données à caractère personnel recueillies dans le cadre d’un dépôt pourront être
conservées pendant une durée maximale de 88 ans à compter du dernier acte de gestion, sous réserve
d’une absence d’interruption ou de suspension d’instance
Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous
disposez d’un droit d’accès et de rectification sur les données vous concernant. Vous disposez
également d’un droit d’opposition, pour des motifs légitimes, au présent traitement.
En outre, nous vous informons qu’il vous est possible de définir des directives relatives à la conservation,
à l’effacement et à la communication de vos données à caractère personnel après votre décès.
Vous pouvez exercer ces droits en écrivant au Correspondant Informatique et Libertés de la Caisse des
Dépôts à l’adresse électronique cil@[Link] ou à l’adresse postale suivante : Caisse des
dépôts et consignations - Correspondant Informatique et Libertés, 56 rue de Lille, 75007 Paris.
De plus, vous avez le droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL (Commission Nationale de
l'Informatique et des Libertés), 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 Paris Cedex 07.
Nous vous informons que la Caisse des Dépôts est soumise à des obligations de vigilance, de
déclaration et d’information au titre de la règlementation sur la lutte contre le blanchiment des capitaux
et le financement du terrorisme. Les données recueillies dans le cadre de ce formulaire participent au
respect de ces obligations. Conformément aux dispositions de l’article L.561-45 du code monétaire et
financier, les personnes physiques disposent d’un droit d’accès indirect sur les données les concernant
qu’elles peuvent exercer en s’adressant directement auprès de la CNIL, 3 Place de Fontenoy - TSA
80715 - 75334 Paris Cedex 07.
Si le formulaire est complété au nom et/ou pour le compte d’une personne morale, la personne morale
s’engage à porter la présente mention d’information à la connaissance des personnes physiques dont
elle transmet des données à caractère personnel.
PIECES A FOURNIR
Consignation de loyer
POUR LA CONSIGNATION
LOYER PARTICULIER
❏ Dossier de consignation complétée et signée en 2 exemplaires ;
❏ Copie de la décision de justice certifiée conforme par le tribunal.
POUR LA DECONSIGNATION
LOYER PARTICULIER
❏ Une demande de déconsignation sur papier libre et par courrier simple ;
❏ Un BIC/IBAN (relevé d’identité bancaire (RIB) ;
❏ En cas de personne morale, un extrait KBIS de moins de trois mois ;
❏ Votre carte d’identité (CNI) en cours de validité ;
❏ Accord des deux parties accompagné de l’original des récépissés de consignation
; à défaut, copie exécutoire de la décision de justice définitive d’attribution des fonds
faisant état de la consignation ;
❏ Le cas échéant, toute pièce de nature à établir la qualité d’ayant droit ou de
mandataire.
TRANSMISSION DU RELEVE
D’IDENTITE BANCAIRE
(BIC / IBAN)
Votre dossier de consignation sera finalisé, une fois votre
paiement par virement effectué.
Pour recevoir nos coordonnées bancaires :
(cochez la case de votre choix)
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par mail ? : ddddddddddddddddddddddddd
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ou
par courrier postal ? :
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Code postal : …………………………………………………….
Commune : ………………………………………………………
