OD31 EPISTAXIS
I) INTRODUCTION :
1) Définition :
L'hémorragie nasale ou épistaxis est un saignement d'origine endonasale
s'extériorisant tantôt par les narines (épistaxis antérieure) tantôt par le rhinopharynx
(épistaxis postérieure), tantôt mixte.
2) Intérêt :
• Urgence ORL la plus frequente ?l'épistaxis est le plus souvent bénigne.
• Urgence medico-chirurgicale : Dans certains cas cependant, elle réalise par son
abondance ou sa répétition une véritable urgence thérapeutique
• Formes graves: abondance / repetition / fragilite du terrain , mettent en jeu le
pronostic vital
• Rechercher les etiologies en dehors de la grande urgence
3) Physiopathologie :
Les fosse nasales sont richement vascularisés avec un important reseau
anastomotique au niveua de la tache vasculaire :plexus de Kisselbach situé au
niveau de la cloison nasale.l’epistaxis peut être due à une augmentation de la
perméabilité vasculaire,augmentation de la pression capillaire,une rupture
traumatique
Nous allons voir successivement :
II) DEMARCHES DIAGNOSTIC :
La démarche diagnostic repose sur un interrogatoire bien
orienter,examen clinique bien fait et des examens paraclinique
demander à bon escient
1) Interrogatoire L'interrogatoire du patient et de l'entourage précise :
i)terrain :age,sexe (épistaxis vicariante des règles, grossesse),origine
geographique,profession
ii) ATCD , FDR,contage,vaccination:
ATCD médicaux personnels et familiaux :
Perso
Med
ORL :Episode identique ANT, ect
notamment HTA,
maladies hémorragiques héréditaires( :hemophilie),
hémopathies...) ;
Trouble de l’hémostase,
Exposition professionnel (bois)
signes d'imprégnation éthylique chronique ;
chir
- notion de traumatisme cranio-facial récent et
accompagné de signes visuels et/ou oculomoteurs ;
notion de prise médicamenteuse (Aspirine, anticoagulants) ;
HDM :* l'épisode actuel :
caracteristique
Les circonstances d'apparition ou declenchantes
mode de début, durée, circonstance déclenchante ;
quantité approximative de sang perdu.
echec d’un ttt initial
début,duré,abondance,uni ou bilat
Les signes associes
Locaux: obstruction nasale, rhinorrhee
Locoregionaux: douleur sinusale, otalgies
Generaux: fievre, purpura
Sn d’HTA
Syndrome infectieux local ou general
2) Examen clinique :
L’examen clinique doit être complet ,
méthodique ,rapide ,systématique de chaque appareil
a) Examen général ; permet d'évaluer le retentissement de la
spoliation sanguine par
prise de paramètre vitaux : TA ,P,FC,FR,SPO2,T°, Diurèse,taille, poids, IMC
l'aspect du patient : pâleur, sueurs, soif, oligurie, agitation, anxiété, altération
de la conscience...
b)recherche signe de mauvaise tolérence
Evaluation du retentissement :signe de graviter PMZ
Sd anémique :pâleur/tachycardie/sueurs/dyspnée
Choc hémorragique :marbrures/collapsus/oligurie/augm TRC
Autres localisation hémorragiques :gynéco/dygestif/hématurie
c)examen physique
toujours commencer par l’appareil concerné
Examen ORL
L'examen ORL est réalisé chez un patient en position assise ou demi-assise :
- à l'aide d'un bon éclairage (miroir de Clar) ;
Après mouchage +++ pour éliminer caillots (entretiennent fibrinolyse
locale => empêche l’hémostase)
Puis mise en place de cotonoïdes imbibés de Xylocaïne à la
naphazoline ++
Anesthésie la FN, rétracte les corps caverneux des cornets (éponges
vasculaires), contribue à l’arrêt du saignement, permet examen dans
de bonnes conditions + tamponnement efficace
Rhinoscopie antérieure au miroir de Clar avec spéculum nasal :
n’identifie que lésions antérieures
Examen de l’oropharynx avec abaisse-langue et rhinoscopie post :
recherche saignement post
Nasofibroscope / endoscope rigide ± vidéo : examen approfondi de
totalité de la FN, localise le saignement
- Rechercher une eventuelle tumeur des cavites nasales ou du
rhinopharynx
- Palpation des points sinusiens
- Examen ORL complet
- Examen cervical: a la recherche de purpura, ADP
Nasofibroscope / endoscope rigide ± vidéo : examen approfondi de
totalité de la FN, localise le saignement
terminer par un examen physique complet de la tete au pied
3) examen paraclinique :
Examen paraclinique est demander selon le resultat de
l’interrogatoire et de l’examen clinique :
Aucun ne doit rétarder le ttt :urgence médicaux chirurgical :PMZ
Si epistaxis bénigne :pas d’examen paraclinique nécéssaire
Si épistaxis abondante :
Pour retentissement :NFS-plaquettes/TP-TCA/INR si AVK
Bilan pré-transfusionnel :groupe-Rh-RAI(2ème prélèvements)
NPO au décours :bilan étiologique(PMZ)
Consultation ORL/fibroscopie nasale :à la recherche d’une cuase locale
III) DIAGNOSTICS :
1) Diagnostic positi
Essentiellement clinique :ecoulement sanguin spontané nasal, en cas déepistaxis ant
confirmé par rhniscopie ANT, l’exam à l’abaisse langue montre un epistaxis POST
associé
2) diagnostic différentiels :
Hématémèse : sang d’origine digestive haute, emis dans un effort de
vomissement.
Hémoptysie : sang sous-glottique, rouge franc, mousseux, emis dans un
effort de toux.
3) diagnostic de graviter et PEC en urgence
Epistaxis abondant avec retentissement hemodynamique,
epistaxis répété,
cause tumorales,
Signes de gravité :
abondance, persistance sous traitement ;
dyspnee, angor ;
signes de choc : tachycardie, hypotension, marbrures, oligurie, trouble
de conscience ;
terrain debilite : sujet age, insuffi sant respiratoire, coronarien ;
anemie ;
troubles de l’hemostase spontanes ou medicamenteux.
Examens complémentaires :
si signe de gravite ;
NFS, TP, TCA, groupe, Rh, RAI ;
ECG.
GESTES D'URGENCE
- arreter l'hemorragie: tamponnement immediat
- hospitaliser le patient en USI
- poser 2 VV de gros calibre
- prelevements sanguins
• Groupage - Rhesus
• Apprecier la deperdition sanguine: NFS – hematocrite
• Bilan d'hemostase: TP - TCA - INR
- perfusion de solutes macromoleculaire en attendant le sang commande
- transfusion sanguine (en fonction de la deperdition sanguine)
4) Diagnostic étiologique proprement dite
On peut opposer des causes spécifiquement ORL donc locales (nasales et
paranasales) et des causes générales, où l'épistaxis n'est qu'un épiphénomène d'une
maladie déjà connue ou révélée par cette épistaxis.
I)EPISTAXIS DE CAUSE LOCALE
A)Epistaxis infectieuses et inflammatoires
Les épistaxis infectieuses et inflammatoires surviennent dans un contexte de :
- rhinosinusites aiguës, coryza ;
- corps étranger nasal associé à une obstruction unilatérale et fétide chez un
jeune enfant ;
- ulcère de la cloison, voire perforation d'origine variable.
B)Epistaxis traumatiques
Traumatismes maxillo-faciaux
Tous les traumatismes faciaux ou cranio-faciaux peuvent se compliquer d'épistaxis :
- fracture de la pyramide nasale ;
- fracture du tiers moyen ou du tiers supérieur de la face (attention à l'association
à une fracture de l'étage antérieur de la base du crâne, le LCR accompagnant
l'épistaxis) ;
- fracture de la base intéressant le sphénoïde au contact du sinus caverneux ;
- barotraumatisme.
Se méfier tout spécialement de toute épistaxis survenant après un intervalle libre
dans les suites d'un traumatisme facial :
- une blessure de la carotide interne peut se manifester dans son trajet
rétrostylien, dans son segment intrapétreux ou, plus fréquemment, dans sa portion
intracaverneuse ;
- une fistule carotido-caverneuse immédiate ou plus ou moins retardée par
rapport au traumatisme, avec exophtalmie pulsatile, amaurose, paralyse
oculomotrice et chémosis conjonctival.
Traumatismes iatrogènes
* Traumatismes iatrogènes au décours d'une intubation nasale, d'une fibroscopie,
de la mise en place d'une sonde naso-gastrique.
* Chirurgie rhinosinusienne :
- septoplastie ;
- turbinectomie ;
- septorhinoplastie ;
- polypectomie ;
- méatotomie ;
- ethmoïdectomie et ouverture du sphénoïde.
C)Epistaxis tumorales
Epistaxis des tumeurs bénignes
* Fibrome naso-pharyngien :
- tumeur du cavum chez l'adolescent de sexe masculin, habituellement révélée
par des épistaxis récidivantes et une obstruction nasale ;
- l'examen objective une masse polylobée implantée à la partie supérieure des
choanes ;
- une biopsie est formellement contre-indiquée en raison du risque
hémorragique ;
- un bilan scanographique s'impose ;
- le traitement repose sur l'exérèse chirurgicale après embolisation.
* Angiofibrome ou polype saignant de la cloison.
* Tumeur saignante de l'ethmoïde (hémangiopéricytome).
Epistaxis des tumeurs malignes
* Toutes les tumeurs des cavités nasales, des sinus ou du cavum, quelle que soit
leur histologie, peuvent se révéler par une épistaxis :
- UNCT du cavum ;
- adénocarcinome de l'ethmoïde (travailleurs du bois) ;
- carcinome épidermoïde des fosses nasales, des sinus ;
- mélanome.
* Il faut rechercher, à l'interrogatoire, la notion d'obstruction nasale, de douleurs
et de signes déficitaires neurologiques.
• Granulome malin de la face
D)TOXIQUE :cocaine
II)EPISTAXIS DE CAUSE GENERALE
A)Maladies infectieuses
* Typhoïde.
* Scarlatine (syndrome malin).
B)Maladies métaboliques
* Diabète.
* Scorbut.
C)Pathologie vasculo-tensionnelle
* Hypertension artérielle. :poussé hypertensive,crise aigue hypertensive
* Athéromatose.
* Insuffisance rénale.
D)Troubles de la crase sanguine : Les maladies hemorragique
par perturbation du temps vasculaire : Fragilité vasculaire sans troubles de la
coagulation avec parfois allongement du temps de saignement :
fragilité capillaire constitutionnelle ;
purpura fulminans
granulomatose de Wegner ?(maladie systémique ?)
maladie de Rendu-Osler ou angiomatose hemorragique familiale : *
maladie de Rendu-Osler : angiomatose hémorragique et familiale à
localisation cutanée (thorax), ORL et digestive (hémorragie intestinale),
sans trouble de la coagulation. L'examen montre des télangiectasies
cutanées et muqueuses (angiomes stellaires).
par perturbation du temps plaquettaire
purpura thrombopenique
purpura thrombopathique
par perturbation du temps de coagulation
Hémopathies :
- hémophilies A et B (à traiter en milieu spécialisé) ;
thrombopénies des aplasies médullaires : idiopathiques, toxiques,
médicamenteuses et leucosiques ;
thrombopathie constitutionnelle (maladie de Willebrand).
insuffisance hepatique (cirrhose)
anomalie de la fibrino-formation
iatrogène par le traitement anticoagulant : frequente d'epistaxis par surdosage
III)EPISTAXIS ESSENTIELLES
Les épistaxis essentielles sont les plus fréquentes avant la puberté.
Facteurs favorisants :
- grattage, exposition solaire, efforts physiques, phénomènes vasomoteurs... ;
- modifications endocriniennes : puberté, grossesse et période prémenstruelle.
V)conclusion
Est un saignement des fosses nasales de diag clinique facile, necessitant une PEC en urgence pour
tarir l’hemorragie, grave en cas de recidives necessitant des moyens interventionnels
