Chapitre IV :

Qualité des soins

Objectif général
Intégrer et consolider la démarche-qualité dans la gestion de la
C/S.

Objectifs spécifiques
• Se familiariser avec les concepts de qualité des soins et des
services.
• Appréhender les dimensions de la qualité.
• Connaître les étapes d’implantation d’une démarche qualité.
• Opérer un choix sur les indicateurs les plus utiles pour
l’évaluation de la qualité des soins.

A. Introduction
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) :

La qualité des soins, c’est la délivrance à chaque patient de l’assortiment

d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat
en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale,
au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et
pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de
contacts humains à l’intérieur du système de soins.

Manuel de formation en gestion de la Circonscription Sanitaire 49

 Autre définition qui mérite d’être citée :

Les soins de haute qualité sont les soins visant à maximiser le bien-être des
patients après avoir pris en compte le rapport bénéfice/risques à chaque
étape du processus de soins.

Avedis Donabedian, 1980

B. Critères de qualité
Parmi les caractéristiques universelles que les services de soins doivent posséder pour répondre
aux normes de qualité, on citera les plus pertinentes :

n la globalité ;
n la continuité ;
n l’intégration ;
n une communication interpersonnelle appropriée et efficace ;
n l’offre d’un paquet minimum de droits pour répondre aux besoins authentiques de la
communauté.

1. La globalité

Elle signifie que les patients sont considérés dans un contexte global (social, économique,
culturel et psychologique) et pas simplement comme des malades ou des consommateurs de
soins. L’approche globale doit demeurer spécifique aux soins de santé primaires, et l’empathie
sera considérée comme un des fondements du premier critère de la qualité de soins de santé
qui est la globalité.

2. La continuité

Aux contours flous, la continuité est trop souvent confondue avec la permanence des soins,
et pourtant son approche est différente. Elle se définit comme le suivi sans interruption du
patient depuis le début jusqu’à la fin de sa maladie, que l’épisode soit aigu ou chronique.
Elle peut se réaliser grâce à la globalité, et elle suppose, elle aussi, une approche empathique.
Certains facteurs favorisent la continuité des soins :

• la coordination entre professionnels de santé ;

• la satisfaction du client ;
• l’utilisation du dossier médical, outil de synthèse facilitant le suivi du patient et
permettant le transfert de la responsabilité d’un service à un autre.

50 Chapitre IV : Qualité des soins

3. L’intégration

L’intégration dans le cadre du système de santé de district signifie que tous les éléments qui
composent ce système (services de santé de base, hôpital de référence, etc.) sont organisés et
coordonnés de telle manière qu’ils constituent une seule entité avec un objectif commun qui est
la prise en charge du patient. L’intégration des activités au sein d’une Circonscription Sanitaire
implique que le personnel soit polyvalent et coopérant. La coopération est le mode de relation
et l’alliance stratégique qui permettra au personnel de santé de s’entendre sur une philosophie
d’intervention commune et de coordonner leurs actions pour répondre aux besoins du patient.

• L’intégration dans le temps signifie que tous les services sont disponibles au même
moment, c’est-à-dire lors de chaque contact avec le centre de santé le patient peut avoir
accès à n’importe quel type de soins (consultation curative, vaccination, CPN, etc.).
• L’intégration dans l’espace signifie que tous les services sont fournis par une équipe,
mais à différents moments et à différents endroits (par exemple la consultation curative
le matin et les consultations préventives l’après-midi).

4. La communication efficace

La communication est l’échange d’informations ou d’idées entre deux ou plusieurs personnes

à travers des messages verbaux et non verbaux.

Une communication efficace implique le professionnel de santé qui peut être un leader dans le
processus de communication pour promouvoir un dialogue permanent avec la communauté
et favoriser un meilleur accueil aux messages envoyés afin d’encourager la participation
communautaire en santé.

4.1. Les objectifs d’un dialogue permanent avec la population

- Rendre la population consciente des besoins qu’elle ne perçoit pas

Par exemple le cas de l’allaitement maternel où le professionnel de santé mettra l’accent sur
l’importance de l’état nutritionnel de l’enfant ou sur la fréquence et les conséquences des
infections aiguës que l’on peut éviter grâce à la promotion de l’allaitement.

- Rendre la population consciente que certaines demandes n’ont pas de base rationnelle

Par exemple les demandes d’examens radiologiques itératives pour des épisodes chroniques
et invariables ou l’acceptabilité des médicaments essentiels, versus les médicaments plus
attractifs du point de vue commercial.

- Rendre les professionnels de santé aptes à relativiser certaines de leurs observations

Par exemple l’arrivée tardive d’un tuberculeux au centre de santé, du fait de la méconnaissance
de sa maladie, ne doit pas apparaître aux yeux du personnel comme une erreur commise par
le patient et ne doit surtout pas conduire le professionnel à procéder à sa culpabilisation et à sa
responsabilisation. Ce comportement pourrait pousser le patient à refuser les soins proposés.

Manuel de formation en gestion de la Circonscription Sanitaire 51

 - Rendre les professionnels de santé plus conscients des problèmes des patients qu’ils
ont tendance à sous-estimer

Par exemple la valeur du traitement précoce de l’ulcère gastrique récent est sous-estimée
parce que les patients consultent pour une douleur qui est facilement écartée comme
«psychosomatique», alors que les ulcères gastriques abondent dans les services de chirurgie de
l’hôpital de référence et entraînent souvent des complications graves comme les perforations et
les hémorragies. La prise en charge appropriée de l’hypertension artérielle constitue aussi un
bon exemple de conduite à ne pas sous-estimer, vu les complications graves qui en découlent.

4.2. Les types de dialogue

- Le dialogue individuel

La communication interpersonnelle représente par excellence le meilleur outil pour le dialogue

individuel. Elle permet de rentrer en interaction avec le patient et d’échanger, face à face, des
informations ou des idées autour de sa santé.

Elle offre une bonne occasion pour observer et écouter les toute premières perceptions
ressenties par le patient. Les professionnels de santé doivent accorder une importance capitale
à ce dialogue individuel et saisir toutes les opportunités pour l’engager au moment de la
consultation curative, des séances de vaccination ou pendant les séances de planification
familiale et autres.

- Le dialogue de groupe ou groupe de discussion

C’est un outil capital permettant une discussion orientée ou une délibération sur un sujet défini
d’intérêt commun avec un petit groupe de personnes, groupe homogène sous la conduite d’un
facilitateur qui n’est autre qu’un personnel de santé.

Ce groupe est identifié et sélectionné selon des critères bien définis.

Il a pour objet :

- d’informer et sensibiliser le groupe sur un problème de santé ;

- d’impliquer le groupe dans la prévention des problèmes de santé ;

- Le dialogue systématique

Toutes les situations de dialogue décrites au préalable, même celles organisées en petits
groupes, sont destinées à un public choisi. Elles ne créent pas un dialogue avec la communauté
en tant qu’ensemble plus ou moins organisé. Cela devient une nécessité absolue, quand il
s’agit de développer une autogestion communautaire du système de santé local. Ce niveau
de dialogue nécessite un comité ou des comités de santé au sein même de la communauté la
plus représentative de cette dernière. Ce mode d’autogestion communautaire suppose des
réunions régulières avec les comités de santé.

52 Chapitre IV : Qualité des soins

5. Le Paquet Minimum d’Activités de Droit (PMAD)

La nouvelle Constitution du Maroc 2011 stipule, à travers son article 31, le droit d’accès aux
soins de santé pour tout citoyen marocain. Ce droit doit se concrétiser par le paquet minimum
d’activités de droit. La Circonscription Sanitaire, en tenant compte de ses ressources, de
son environnement et de sa place dans le système de santé, doit s’organiser de manière à
fournir un PMAD capable de répondre aux besoins réels de la population. Le PMAD doit
d’abord remplir les principales fonctions d’une C/S (curative, préventive et promotionnelle)
et ensuite introduire d’autres activités ou composantes qui seraient susceptibles d’influencer
favorablement l’état de santé de cette population. Mais, au-delà même de la diversité de la
demande, il faut obligatoirement arrêter une liste et définir un PMAD pour ne pas subir un flot
de demandes qui pourrait devenir astreignant et inenvisageable pour l’équipe.

Le tableau ci-dessous présente certaines activités de soins du PMAD avec quelques indicateurs
qualitatifs de mesure pouvant être utilisés par le personnel.

Activités Quelques indicateurs de qualité

La consultation curative • Taux ou pourcentage de référence vers un autre niveau

• Coût moyen de l’ordonnance
• Nombre de médicaments prescrits par ordonnance
• Délai d’attente d’une consultation
• Durée moyenne d’une consultation
• Taux de satisfaction
• Taux de plaintes

La prise en charge des • Taux de dépistage des maladies chroniques

maladies chroniques • Observance thérapeutique
• Taux de satisfaction
• Taux des complications dépistées

La prise en charge • Taux des complications dépistées

curative et préventive des
personnes à haut risque

La surveillance • Délais de déclaration

épidémiologique et la • Taux des fiches correctement remplies ou renseignées
veille sanitaire • Délais de restitution des données

Manuel de formation en gestion de la Circonscription Sanitaire 53

 C. Les dimensions de la qualité
La qualité varie selon les individus et change dans le temps, elle est dite multidimensionnelle.
Dans le domaine de la santé, les dimensions qui paraissent les plus pertinentes et les plus
adaptées sont les suivantes :

n Les compétences professionnelles. Les soignants et les professionnels doivent posséder

des compétences convenables pour leur pratique quotidienne et avoir accès en outre
à l’information, à l’équipement, aux fournitures et aux installations nécessaires pour
répondre aux besoins de santé de leurs patients.
n L’efficacité. Toute personne doit recevoir des soins fondés sur les meilleures données
scientifiques disponibles.
n L’accessibilité. Toute personne devrait pouvoir obtenir les soins qu’il lui faut au bon
moment, au bon endroit.
n Les relations interpersonnelles. Toutes les composantes du système doivent être
organisées, coordonnées et interreliées de manière à collaborer étroitement entre elles,
afin de fournir des soins de qualité à la population.
n L’efficience. C’est être capable de proposer les meilleurs soins avec les meilleurs résultats
et aux meilleurs coûts. Il ne faut donc pas gaspiller les fournitures, l’équipement, le
temps, les idées, ni même l’information.
n L’innocuité. Le patient ne doit en aucun cas être victime d’accidents ou d’erreurs lors
de la prestation des soins.
n La continuité. Elle se définit comme le suivi sans interruption du patient depuis le
début jusqu’à la fin de sa maladie, que l’épisode soit aigu ou chronique. La continuité
constitue avec l’intégration et la globalité un des piliers de la qualité des soins.
n Les agréments. Appelés aussi les apparences, ils englobent tous les aspects immédiats
de ce qui se présente à la vue, depuis la couleur des murs jusqu’à la qualité du bois des
chaises et les vitres des fenêtres.

D. La démarche qualité
La démarche qualité est le processus mis en œuvre pour implanter une politique qualité définie
au préalable par l’équipe pour s’engager dans une démarche d’amélioration continue. C’est
une technique de management et d’aide à la décision qui concourt à atteindre des objectifs et
à satisfaire les clients.

Les principes fondamentaux d’une démarche qualité sont :

n des objectifs généraux clairs ;

n un engagement des leaderships ;
n une attention centrée sur les «clients» ;
n une analyse de l’organisation par l’approche processus ;

54 Chapitre IV : Qualité des soins

 n une participation de tout le personnel (approche participative) ;
n des données quantitatives et qualitatives ;
n des indicateurs d’activité et de qualité bien définis ;
n une documentation appropriée.

Cette démarche qualité, une fois engagée, permet d’améliorer l’organisation, de réduire
les dysfonctionnements, de minimiser les coûts et de motiver les équipes. Il s’agit d’une
amélioration continue et d’une tendance vers l’excellence.

Définition du système et processus

Processus
● personel ● service de santé fournis
infrastructures ● changement de l'état de
ce qui est fait
●

produits santé
●

comment il est fait

●

technologie satisfaction des clients

●
●
...
●

... ...
●
● ●

Intrants Extrants /
résultats

Figure 1. Exemple de processus

E. Le cycle de la démarche qualité

Appelée communément “la roue de Deming”, la démarche est cyclique, comprenant quatre
phases (planifier, faire, vérifier, améliorer) qui s’enchaînent afin de s’inscrire dans une logique
d’amélioration continue.

1. Poser le problème 1. La zone d’action

2. Trouver les causes 2. Le plan d’action
3. Choisir les solutions 3. Mettre en place les actions

Planifier Faire

Améliorer Vérifier
1. Formaliser
2. Maintenir
3. Généraliser
4. Valoriser
AQ
1. Vérifier si les objectifs
sont atteints

Figure 2. La roue de Deming

Manuel de formation en gestion de la Circonscription Sanitaire 55

 La roue est généralement mise sur un plan incliné, qui représente la difficulté grandissante
dans le processus d’amélioration et la quantité d’efforts nécessaire pour arriver à une qualité
totale. Cette démarche vise la satisfaction du client. Pour éviter de revenir en arrière, on met
une cale sous la roue qui l’empêchera de redescendre, cette dernière (AQ) représente le système
de l’assurance qualité (audits réguliers, documentations, etc.).

F. Les six étapes de la résolution des problèmes

Un problème se définit comme un écart ou un décalage entre ce qui existe et ce que l’on
souhaiterait.

1. La première étape : identifier le problème (réf. planification).

2. La deuxième étape : définir le problème (réf. planification).
3. La troisième étape : identifier l’équipe.

Cette étape consiste à rassembler l’équipe qui doit travailler sur le problème. Cette dernière doit
avoir une connaissance parfaite et plus approfondie du processus concerné par ce problème.
Elle doit être capable de prendre des décisions habiles et d’apporter des solutions au problème.

Le choix de l’équipe est fait par le groupe qui a énoncé le problème, en s’appuyant sur un
certain nombre de questions auxquelles elle est tenue de répondre.

➢ Quelques exemples :

n dans quel service a surgi le problème ?

n quelle activité est concernée par le problème ?
n qui effectue cette activité ?
n qui décide de l’organisation de l’activité ou de la tâche ?
n qui fournit les intrants pour cette activité ?

On peut parfois faire appel à des personnes externes au processus, quand leurs compétences
sont sollicitées.

➢ Parmi les outils utilisés : l’organigramme

4. La quatrième étape : analyser et identifier les causes (réf. planification).

5. La cinquième étape : mettre au point des solutions.

Cette étape est la raison d’être de l’initiative pour l’amélioration de la qualité. Elle a pour
objectif de formuler une solution capable de résoudre le problème en éliminant manifestement
ses causes. L’équipe doit établir une liste de solutions potentielles, les examiner soigneusement
avant d’en retenir ou de choisir les plus justes et de les formuler ensuite.

56 Chapitre IV : Qualité des soins

➢ Les outils nécessaires pour cette étape : brainstorming, analyse des affinités, matrice de
hiérarchisation, organigramme

6. La sixième étape : mettre en œuvre la solution.

Même si la solution choisie est la plus pertinente et la plus appropriée, elle ne résoudra pas le
problème si sa préparation et sa mise en application ne sont pas adéquates. C’est au cours de
cette étape que le cycle PFVA trouve tout son intérêt :

• planifier la mise en œuvre (Planifier) ;

• appliquer la solution (Faire) ;
• suivre et déterminer si la solution a produit des résultats (Vérifier) ;
• prendre des décisions pour voir s’il faut modifier, élargir ou tester une autre solution
(Améliorer).

➢ Outils nécessaires : matrice de hiérarchisation, organigramme, diagramme en bâtons et

secteurs, graphiques, histogramme, diagramme de Gantt.

Etape 1
Identifier
les problèmes

Etape 6 Etape 2

Mettre en œuvre et Définir le problème

évaluer les efforts de manière
d'amélioration opérationnelle
de la qualité

Etape 5 Etape 3
Mettre au point Identifier les
des solutions personnes devant
et des actions travailler sur
pour l'amélioration le problème

Etape 4
Analyser et étudier
le problème pour
identifier les causes

Figure 3. Le cycle de la résolution des problèmes

Manuel de formation en gestion de la Circonscription Sanitaire 57

 G. Quelques approches de la qualité
1. Le Concours Qualité (CQ)

Il s’agit d’une approche systématique d’amélioration du management et de la qualité des

soins. Focalisé sur la qualité du processus à travers une compétition positive et volontaire, il
vise à la fois le développement organisationnel et un meilleur fonctionnement de l’ensemble
du système. Le CQ dans sa première édition a été lancé au Maroc en 2007.

2. La certification

La certification des établissements de santé est une procédure d’évaluation externe,

indépendante de l’établissement de santé et des organismes de tutelle, effectuée par des
professionnels de santé (soignants et gestionnaires) indépendants, concernant l’ensemble
de leur fonctionnement et de leurs pratiques. Elle a pour objectif d’améliorer la qualité et la
sécurité des soins délivrés au patient à travers la promotion des démarches d’évaluation et
d’amélioration des pratiques.

➢ Exemple au Maroc : certification des maisons d’accouchement

3. L’accréditation

L’accréditation est une procédure d’évaluation externe à un établissement de santé, effectuée

par des pairs, indépendante de l’établissement de santé et de ses organismes de tutelle,
concernant l’ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle vise à s’assurer de
l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients dans les
établissements de santé.

➢ Exemple au Maroc : lancement de l’accréditation hospitalière en 2009

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