Traumatisme Abdominal Hépato-Gastro-Entérologie
I. INTRODUCTION :
Les traumatismes de l’abdomen sont fréquents en traumatologie et sont associés à une
mortalité élevée, de l’ordre de 20 % liée principalement au risque hémorragique.
Les traumatismes abdominaux sont dans la majorité des lésions fermées ; sans rupture de la
continuité pariétale: contusion pour les organes pleins (rate, foie, reins, pancréas), perforations
d’organes creux (duodénum, grêle, côlon), déchirures mésentériques, déchirures
diaphragmatiques dont la cause la plus fréquente est les accidents de la voie publique.
L’augmentation des violences urbaines et l’accès de plus en plus facile aux armes banches et à
feu provoquent une augmentation de la proportion des traumatismes pénétrants ou les plaies
avec rupture de la continuité pariétale.
Ainsi, dans un contexte de polytraumatisme, la difficulté est de porter un diagnostic de gravité
devant cette lésion abdominale.
L’évaluation de la gravité d’un traumatisme abdominal devrait permettre, dès la prise en
charge du patient, d’identifier les victimes nécessitant une hospitalisation, et de déterminer les
thérapeutiques: intervention chirurgicale, radiologie interventionnelle.
Épidémiologie :
L’épidémiologie des lésions traumatiques des organes intra-abdominaux est dominée par les
contusions abdominales à l’origine de 70 % des lésions de la rate et de 60 % des lésions
hépatiques loin devant les traumatismes pénétrants.
Les causes de contusion abdominale sont largement dominées par les accidents de la voie
publique (70 %), mais peuvent survenir au cours des chutes accidentelles ou intentionnelles
de grande hauteur, les accidents de sport ou professionnels (lésion par écrasement).
Quelle que soit la cause, on note une prédominance masculine (70 %) et des patients jeunes
(30 ans en moyenne).
Les traumatismes pénétrants abdominaux comprennent principalement les plaies par arme
blanche et par arme à feu et surviennent donc surtout dans un contexte de rixe ou d’agression.
Rappel Anatomique : (Fig. 1)
Limite de l’abdomen
En haut : le rebord costal inférieur et le diaphragme
En arrière : le rachis thoraco-lombaire (T12-L5)
En bas : la ceinture pelvienne et le plancher pelvien (releveurs de l’anus)
En avant et latéralement : la paroi musculo-aponévrotique
Contenu de l’abdomen
Organes pleins et creux
Gros vaisseaux
[Link] :
Plusieurs mécanismes lésionnels peuvent être impliqués à l’origine des différentes lésions
observées lors des traumatismes abdomino-pelviens fermés. La direction de l’onde de choc
influe sur le traumatisme ; les chocs directs sont quant à eux à l’origine de compressions et
d’écrasement des viscères intra-abdominaux. Les chocs latéraux sont plus délétères que les
chocs frontaux au cours des accidents de la voie publique
Les contusions abdominales surviennent le plus souvent dans des contextes de traumatisme
à forte vélocité, l’airbag limite la dissipation immédiate et complète d’énergie cinétique et
tempère la violence du choc, la ceinture de sécurité baisse la proportion de traumatismes
intra-abdominaux.
Les lésions de cisaillement plus particulièrement rencontrées au cours des décélérations
brutales causent des lésions indirectes en créant des mouvements différentiels des structures
intra-abdominales avec des risques de déchirement et de rupture au niveau des points
d’ancrage des organes : les pédicules vasculaires, le mésentère et le ligament rond du foie.
La description des mécanismes lésionnels impliqués dans la survenue des traumatismes
abdominaux reste théorique puisque tous ces mécanismes sont en réalité souvent intriqués
Le caractère délabrant d’une plaie abdominale par arme blanche dépend plus du type de
l’agent vulnérant (longueur et largeur). 60% sont abdominales pures, 30% sont thoracoabdominales, et
10% sont abdomino-pelvi-fessières.
La cinétique est souvent faible sauf les cas d’empalement par chute sur un objet contondant.
Suivant que ces palies atteignent ou non la cavité péritonéale, il s’agit d’une palie pénétrante
ou non.
Les agents explosifs rassemblent un grand nombre d’armes à feu dont le caractère vulnérant
dépend de nombreux paramètres dont le calibre, la forme, la nature et la vitesse de son
projectile. Le blast peut toucher tous les organes intra-abdominaux (perforation digestive,
hématome du mésentère, contusion splénique ou hépatique).
La gravité immédiate d’un traumatisme abdominal est liée au risque d’hémorragie par lésion
d’un organe plein (foie, rate, rein) ou des vaisseaux (mésentère).
Syndrome du compartiment abdominal est la conséquence physiologique de l’augmentation
de la pression intra abdominale occasionnant :
Ischémie digestive si > 20mmHg à PAM
Oligo-anurie, diminution de la filtration glomérulaire, compression rénale
Diminution du Retour veineux et le débit cardiaque
Gene de mécanique ventilatoire (diaphragme)
Favorise l’hypertension intracrânienne
Le risque septique est lié à une contamination directe par agent vulnérant ou péritonite par
perforation d’un organe creux.
Anatomopathologie : les lésions engendrées dépendront de la localisation du traumatisme,
on distingue 3 régions : abdominal antérieure, postérieure et latérale.
F. de Côtes => Foie / Rate
Rachis D. et L. => Pancréas / Grêle
F. Transverses Lombaires => Rein
F. Bassin => Vessie / Urètre / Vx Iliaques
Ecchymose Paroi => Grêle / Mésentère
III. DIAGNOSTIC
Clinique: À l’accueil du traumatisé, La recherche d’une détresse vitale est effectuée en
premier lieu, notamment une détresse hémodynamique liée à une hémorragie abdominale.
L’interrogatoire: du blessé s’il est conscient. Si non, il faut interroger les témoins de
l’accident ou le personnel chargé de recueil du traumatisé (pompiers, SAMU, policier…).
Contexte et mécanisme de l’accident (ceinture, airbag, lieu d’impact, etc..).
Type d’arme utilisée (longueur du couteau, type d’arme à feu)
Etat général : L’existence de signes de choc hémorragique (pâleur cutanéomuqueuse, pouls
filant, froideur des extrémités, tension artérielle basse, agitation)
Examen physique : Complet et méthodique, le patient est dévêtu et réchauffé.
Inspection : Traces d’impact (hématome, éraflure ceinture : décélération brutale++).
Distension abdominale anormale.
Plaie : Recherche des orifices d’entrée et de sortie. Elle est pénétrante en cas : Extériorisation
d’une anse intestinale. Extériorisation d’épiploon. Hémopéritoine abondant. Issu de liquide
digestif par l’orifice d’entré ou de sortie.
Palpation : Douleur provoquée. Défense, contracture. Hématome lombaire. Fracture des côtes
basses fera rechercher une lésion hépatique ou splénique.
Percussion : Matité des flancs. Sonorité pré hépatique.
Auscultation.
Touchers pelviens (rectal et vaginal) : L’examen du périnée doit être réalisé.
Rechercher une hématurie: Systématique, fera évoquer une lésion de l’arbre urinaire.
Examen systématique des autres appareils: à la recherche des lésions associées.
L’examen clinique permet de rassembler un nombre d’arguments en faveur de l’atteinte
péritonéale ou rétro péritonéale mais ne permet pas en général de poser un diagnostic.
Biologie : Aucun intérêt diagnostic.
Groupage sanguin, ABO, Rh, RAI
Numération formule sanguine, Bilan de coagulation.
Ionogramme sanguin, gaz du sang.
Bilan hépatique, enzymes pancréatiques
Radiologie :
Radiographie du thorax permet de mettre en évidence les fractures des côtes.
Radiographie du bassin à la recherche d’une fracture du bassin associée à un choc
hémorragique permet d’évoquer l’existence probable d’un hématome rétro péritonéal.
FAST (focus assessment with sonographie for trauma) : outil de tri dans les centres de
traumatologie pour répondre à une question : hémopéritoine ? oui ou non.
Echographie abdomino-pelvienne: Recherche un épanchement intrapéritonéal hémorragique
Détecter et de localiser les lésions parenchymateuses (foie, rate, rein…)
Doppler : Rechercher des lésions vasculaires
Tomodensitométrie abdomino-pelvienne : méthode de choix dans l’exploration de l’abdomen
en urgence. Elle est réalisée sans et avec injection d’un produit de contraste (sauf CI).
TDM permet de : Quantifier un hémopéritoine Visualiser un pneumopéritoine
Caractériser la sévérité du traumatisme de chaque organe
Mettre en évidence des extravasations artérielles du produit de contraste, au temps précoce.
À partir des données de la TDM, la classification proposée par l’Américan Association for the
Surgery of Trauma (AAST) est largement utilisée par toutes les équipes prenant en charge des
traumatisés. L’Abbreviated injury scale (AIS) gradue de 1 (atteinte bénigne) à 5 (atteinte
maximale), voire à 6 (avulsion complète de l’organe) les lésions de chaque organe.
Artériographie : à but diagnostique et thérapeutique ; l’embolisation permet l’arrêt du
saignement. Elle est particulièrement intéressante pour les lésions artérielles hépatiques,
splénique, rénales et du pelvis.
Ponction Lavage du Péritoine est un examen simple. Elle comprend une courte incision
médiane sous ombilicale sous A/L puis l’introduction cathéter intra péritonéal et l’instillation
de 500 à 1000 ml de sérum physiologique ensuite le Recueil du liquide par déclivité
PLP positive: Aspiration > 10 ml de sang, Spontanément / simple pression d’abdomen
PLP négative: Liquide parfaitement clair
Liquide rosé ou douteux: Faire un examen cytobactériologique du liquide:
PLP positive: GR > 105
/ ml ou GB > 500/ ml ou Amylase > 175 UI ml ou
Présence de bilirubine/germes /particules alimentaires
En termes de performances, la pratique de la PLP est remise en cause depuis l’avènement de
l’échographie et de la TDM. En l’absence d’un plateau technique d’imagerie, la PLP reste un
moyen diagnostic performant de l’hémopéritoine.
Cœlioscopie diagnostique et thérapeutique. Elle est intéressante pour explorer au moindre
doute (clinique, TDM) la cavité abdominale chez un patient stable surtout en cas d’un
traumatisme pénétrant et de réaliser un geste thérapeutique.
[Link] :
La prise en charge du traumatisé de l’abdomen fait appel à une équipe multidisciplinaire. Elle
comprend des réanimateurs, chirurgiens, radiologues. De plus, l’optimisation de la prise en
charge est fondée sur l’organisation des filières de soins. La prise en charge d’un traumatisme
grave de l’abdomen débute depuis le lieu de l’accident jusqu’à son arrivée dans une structure
hospitalière. L’état hémodynamique du patient et le type de lésion à la tomodensitométrie
permettent de définir l’acte thérapeutique : chirurgie, embolisation artérielle ou stratégie
conservatrice
Réanimation : Le traitement d’un état de choc ou la prévention d’un état de choc latent vise à
maintenir ou à rétablir les fonctions vitales, respiratoires, cardio-vasculaire, l’hypothermie.
La correction d’un état de choc hypovolémique est essentielle.
Voies veineuses de gros calibre.
Remplissage vasculaire : Transfusion sanguine, Drogues vaso-actives
Oxygénothérapie
Réchauffer le patient.
Sonde urinaire (si urètre intact).
La surveillance clinique est réalisée par la mesure de la pression artérielle (PA), de la
fréquence cardiaque (FC), de la pression veineuse centrale (PVC) et de la diurèse.
En cas de stabilité hémodynamique, le traitement non opératoire est le traitement de
référence des traumatismes fermés hépatiques, spléniques et rénaux.
Dans le traumatisme pénétrant, stables sur le plan hémodynamique, sans éviscération et sans
signe d’irritation péritonéale, un traitement conservateur a été proposé dans certains cas, mais
nécessitant une surveillance rapprochée avec l’indication d’une exploration chirurgicale en
cas de modification de l’examen clinique ou d’apparition d’une instabilité hémodynamique,
des perforations digestives et des ruptures diaphragmatiques.
Embolisation artérielle : lorsqu‘elle est possible, permet de diminuer les transfusions et les
laparotomies. Elle préférée à la chirurgie en cas d’un saignement rétropéritonéal lié à une
fracture de bassin afin d’éviter l’ouverture du rétropéritoine qui expose à une hémostase
difficile à contrôler, car le saignement est diffus.
Traitement Chirurgical : en cas d’instabilité hémodynamique qui se définit par la persistance
d’une hypotension (PAS < 90 mmHg) malgré l’association de remplissage vasculaire de 1500
ml de solutés cristalloïdes et de catécholamines vasoconstrictrices (noradrénaline) ce qui
impose une laparotomie d’hémostase.
Damage control chirurgical ou Laparotomie écourtée ; minimiser le temps chirurgical et
prévenir l’apparition de la triade mortelle « hypothermie, acidose et coagulopathie ».
Elle repose sur une stratégie en 3 temps :
1/Une chirurgie initiale écourtée centrée sur le contrôle de l’hémorragie,
2/Une hospitalisation en réanimation pour correction des troubles physiologiques
3/Une chirurgie secondaire pour le traitement définitif des lésions.
La voie d’abord est une incision xypho-pubienne. Un bilan rapide permet de repérer l’origine
du saignement. Les lésions seront traitées en fonction de l’organe lésé. Le but est d’obtenir
l’hémostase. La chirurgie reconstructrice est réalisée dans un second temps ; en l’absence de
complications, la réintervention est programmée 24 à 48 heures après l’intervention initiale
Traitement des lésions spécifiques :
Rate : organe abdominal plein, le plus souvent atteint lors des traumatismes fermés de
l’abdomen.
Le traitement conservateur a pris une place croissante pour les lésions spléniques isolées de
grade 1, 2, ou 3 à la TDM. La splénectomie s’impose en cas Instabilité hémodynamique avec
des lésions de grade 5. Si les conditions sont favorables, les techniques chirurgicales de
conservation splénique peuvent être utilisées (filet péri splénique, splénectomie partielle).
Foie : le traitement non opératoire est associé à un taux de réussite élevé. L’instabilité
hémodynamique des patients malgré un remplissage vasculaire doit faire discuter un
traitement hémostatique (chirurgie ou embolisation artérielle).
Lorsque les lésions sont découvertes en per opératoire, les gestes à réaliser sont limités au
maximum. Les résections hépatiques sont exceptionnelles. Les petites fractures hépatiques
seront traitées par tamponnement, électrocoagulation. Les sutures traumatiques sont à éviter.
Le Packing hépatique est la technique la plus utilisée. Il s’agit d’un tamponnement péri
hépatique qui permet le contrôle de l’hémorragie hépatique dans la majorité des cas.
En tassant autour du foie des champs ou des grandes compresses, le foie est comprimé vers le
haut et contre le diaphragme. La fermeture abdominale se fait champs en place et la
réanimation du patient peut être poursuivie. Une seconde intervention est réalisée entre la 24 h
et la 72 h afin d’ôter les champs et de rajouter un geste complémentaire si besoin
Pancréas : rare, vue la localisation profonde de l’organe. Mais souvent, elle est associée à des
lésions du duodénum et de la rate. L’atteinte du canal de Wirsung a une valeur pronostic
essentiel, justifie la mise en place d’une prothèse endocanalaire par voie endoscopique.
Si une laparotomie est décidée d’emblée, les lésions pancréatiques peuvent être traitées par un
simple drainage, une pancréatectomie distale. La duodénopancréatectomie céphalique (DPC)
réalisée en urgence, en cas de lésions massives de la tête du pancréas et du duodénum est
greffée d’une mortalité élevée.
Rein : l’uroscanner permet d’évaluer le parenchyme rénal, sa vascularisation ainsi que
l’intégrité de l’appareil urinaire. Les saignements d’origine rénale peuvent entraîner des
hématomes rétropéritonéaux majeurs qui peut consister en une simple surveillance, ou être
complété par une artériographie avec embolisation.
En cas d’instabilité non contrôlable et lorsque le patient bénéficie d’une laparotomie
d’hémostase pour d’autres raisons, l’abord de la loge rénale peut être envisagé avec un geste
de néphrectomie. Dans les autres cas, le traitement conservateur est la stratégie de référence
Organe Creux : Une suspicion forte d’une lésion d’un viscère creux impose une laparotomie
d’urgence. Le traitement chirurgical des lésions gastriques et de l’intestin grêle, privilégie les
réparations immédiates (suture simple, résection anastomose). Le traitement des lésions
coliques est controversé entre les réparations immédiates et les dérivations externes
(Colostomies).
Pronostic : Leur mortalité est à la fois liée à la gravité des lésions hémorragiques des organes
pleins (rate, foie, rein, mésentère), mais également au risque septique d’une perforation
d’organe creux à l’origine de péritonites (côlon, grêle, duodénum) dont le diagnostic est
parfois difficile.
CONCLUSION
Les traumatismes abdominaux sont fréquents et potentiellement graves, surtout chez le
polytraumatisé.
Même si le tableau clinique est dominé par un syndrome hémorragique majeur nécessitant une
sanction thérapeutique immédiate, la démarche diagnostique doit être rigoureuse, car de
nombreux viscères peuvent être lésés lors de ces traumatismes.
La prise en charge nécessite une équipe et un plateau technique multidisciplinaires ; une
collaboration étroite entre urgentistes, anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens et radiologues.
L’évaluation initiale de la gravité devrait permettre grâce à une stratégie thérapeutique
optimale de réduire la mortalité et la morbidité de ces traumatismes graves.
