Année 2022 Thèse N° 144

Prise en charge de dent

de sagesse incluse.

THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 16/05/2022
PAR
Mlle. Sara AMIMI
Née le 16 Avril 1996 à Marrakech
POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES
Dent de sagesse incluse- Les Accidents d’évolution
Traitement ambulatoire - Chirurgie.

JURY
Mr . A. ABOUCHADI PRESIDENT
Professeur de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Mr. B. ABIR RAPPORTEUR

Professeur agrégé de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Mr. M. LAKOUICHMI JUGE

Professeur de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
 Serment d’Hippocrate

Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je m’engage

solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus. Je
pratiquerai ma profession avec conscience et dignité.

La santé de mes malades sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les nobles
traditions de la profession médicale.

Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération

politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et mon patient.

Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dés sa conception.

Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales d’une façon
contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.

Déclaration Genève, 1948

LISTE DES PROFESSEURS
 UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH

Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

ADMINISTRATION

Doyen : Pr Mohammed BOUSKRAOUI

Vice doyen à la Recherche et la coopération : Pr. Mohamed AMINE

Vice doyen aux affaires pédagogiques : Pr. Redouane EL FEZZAZI

Vice doyen chargé de la Pharmacie : Pr. Said ZOUHAIR

Secrétaire Général : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

Traumato- ELOMRANI
ABKARI Imad Radiothérapie
orthopédie Abdelhamid
Stomatologie et
ABOUCHADI Abdeljalil chirurgie maxillo ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne
faciale
ABOU EL HASSAN Anésthésie-
FADILI Wafaa Néphrologie
Taoufik réanimation
ABOULFALAH Gynécologie-
FAKHIR Bouchra Gynécologie-obstétrique
Abderrahim obstétrique
Histologie-embryologie
ABOUSSAIR Nisrine Génétique FAKHRI Anass
cytogénétique

ADALI Imane Psychiatrie FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique

GHANNANE
ADMOU Brahim Immunologie Neurochirurgie
Houssine
AGHOUTANE Chirurgie
GHOUNDALE Omar Urologie
El Mouhtadi pédiatrique
Anésthésie- HACHIMI
AISSAOUI Younes Réanimation médicale
réanimation Abdelhamid
AIT AMEUR Mustapha Hématologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie

AIT BENALI Said Neurochirurgie HAROU Karam Gynécologie-obstétrique

AIT BENKADDOUR Gynécologie-

HOCAR Ouafa Dermatologie
Yassir obstétrique
AIT SAB Imane Pédiatrie JALAL Hicham Radiologie
KAMILI El Ouafi El
ALJ Soumaya Radiologie Chirurgie pédiatrique
Aouni
KHALLOUKI
AMAL Said Dermatologie Anésthésie-réanimation
Mohammed
Epidemiologie
AMINE Mohamed KHATOURI Ali Cardiologie
clinique
Oto-rhino-
AMMAR Haddou KHOUCHANI Mouna Radiothérapie
laryngologie
Pneumo-
AMRO Lamyae KISSANI Najib Neurologie
phtisiologie

ANIBA Khalid Neurochirurgie KRATI Khadija Gastro-entérologie

Microbiologie-
ARSALANE Lamiae KRIET Mohamed Ophtalmologie
virologie
Gynécologie-
ASMOUKI Hamid LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie
obstétrique

LAKMICHI Mohamed
ATMANE El Mehdi Radiologie Urologie
Amine

Endocrinologie et
LAKOUICHMI Stomatologie et
BAIZRI Hicham maladies
Mohammed chirurgie maxillofaciale
métaboliques
BASRAOUI Dounia Radiologie LAOUAD Inass Néphrologie
Gynécologie-
BASSIR Ahlam LOUHAB Nissrine Neurologie
obstétrique
BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale LOUZI Abdelouahed Chirurgie générale
MADHAR Si
BELKHOU Ahlam Rhumatologie Traumato-orthopédie
Mohamed
BENALI Abdeslam Psychiatrie MANOUDI Fatiha Psychiatrie
 Chirurgie
Stomatologie et chirurgie
BENCHAMKHA Yassine réparatrice et MANSOURI Nadia
maxillofaciale
plastique
MAOULAININE Fadl
BEN DRISS Laila Cardiologie Pédiatrie
mrabih rabou
BENELKHAIAT
Chirurgie générale MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire
BENOMAR Ridouan
BENHIMA Mohamed Traumato-
MOUAFFAK Youssef Anésthésie-réanimation
Amine orthopédie
BENJELLOUN HARZIMI Pneumo- MOUDOUNI Said
Urologie
Amine phtisiologie Mohammed
BENJILALI Laila Médecine interne MOUFID Kamal Urologie
BENZAROUEL Dounia Cardiologie MOUTAJ Redouane Parasitologie
Pneumo- MOUTAOUAKIL
BOUCHENTOUF Rachid Ophtalmologie
phtisiologie Abdeljalil
Gynécologie-
BOUKHANNI Lahcen MSOUGAR Yassine Chirurgie thoracique
obstétrique
BOUKHIRA
Biochimie-chimie NAJEB Youssef Traumato-orthopédie
Abderrahman
Chirurgie Cardio-
BOUMZEBRA Drissi NARJIS Youssef Chirurgie générale
vasculaire

BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie NEJMI Hicham Anésthésie-réanimation

BOURROUS Monir Pédiatrie NIAMANE Radouane Rhumatologie

BOUSKRAOUI OUALI IDRISSI
Pédiatrie Radiologie
Mohammed Mariem
BSISS Mohammed Aziz Biophysique OUBAHA Sofia Physiologie
Traumato- OULAD SAIAD
CHAFIK Rachid Chirurgie pédiatrique
orthopédie Mohamed
CHAKOUR Mohammed Hématologie QACIF Hassan Médecine interne

CHELLAK Laila Biochimie-chimie QAMOUSS Youssef Anésthésie-réanimation

CHERIF IDRISSI EL
Radiologie RABBANI Khalid Chirurgie générale
GANOUNI Najat
CHOULLI Mohamed Neuro
RADA Noureddine Pédiatrie
Khaled pharmacologie

DAHAMI Zakaria Urologie RAIS Hanane Anatomie pathologique

DAROUASSI Youssef Oto-rhino- RAJI Abdelaziz Oto-rhino- laryngologie

 laryngologie

DRAISS Ghizlane Pédiatrie ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie

SAMKAOUI
EL ADIB Ahmed Anésthésie-
Mohamed Anésthésie-réanimation
Rhassane réanimation
Abdenasser
ELAMRANI Moulay
Anatomie SAMLANI Zouhour Gastro-entérologie
Driss
Endocrinologie et
EL ANSARI Nawal maladies SARF Ismail Urologie
métaboliques

EL BARNI Rachid Chirurgie générale SORAA Nabila Microbiologie-virologie

SOUMMANI
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie Gynécologie-obstétrique
Abderraouf
Stomatologie et
EL BOUIHI Mohamed chirurgie maxillo TASSI Noura Maladies infectieuses
faciale
Chirurgie
EL FEZZAZI Redouane TAZI Mohamed Illias Hématologie clinique
pédiatrique

ELFIKRI Abdelghani Radiologie YOUNOUS Said Anésthésie-réanimation

Traumato-
EL HAOURY Hanane ZAHLANE Kawtar Microbiologie-virologie
orthopédie
EL HATTAOUI
Cardiologie ZAHLANE Mouna Médecine interne
Mustapha
EL HOUDZI Jamila Pédiatrie ZAOUI Sanaa Pharmacologie
EL IDRISSI SLITINE
Pédiatrie ZEMRAOUI Nadir Néphrologie
Nadia

EL KARIMI Saloua Cardiologie ZIADI Amra Anésthésie-réanimation

EL KHADER Ahmed Chirurgie générale ZOUHAIR Said Microbiologie

Réanimation
EL KHAYARI Mina ZYANI Mohammad Médecine interne
médicale
Endocrinologie et
EL MGHARI TABIB
maladies
Ghizlane
métaboliques

Professeurs Agrégés

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

 Chirurgie Cardio- HAZMIRI Fatima Histologie-embryologie-
ABDOU Abdessamad
vasculaire Ezzahra cytogénétique

Stomatologie et
ABIR Badreddine JANAH Hicham Pneumo-phtisiologie
chirurgie maxillo faciale
Médecine
communautaire
ADARMOUCH Latifa (Médecine préventive, KADDOURI Said Médecine interne
santé publique et
hygiène)
LAFFINTI
AIT BATAHAR Salma Pneumo-phtisiologie Psychiatrie
MahmoudAmine
LAHKIM
ALAOUI Hassan Anésthésie-réanimation Chirurgie générale
Mohammed
ALJALIL Abdelfattah Oto-rhino-laryngologie MARGAD Omar Traumato-orthopédie
Médecine physiqueet
MESSAOUDI
ARABI Hafid réadaptation Ophtalmologie
Redouane
fonctionnelle
MLIHA TOUATI
ARSALANE Adil Chirurgie thoracique Oto-rhino-laryngologie
Mohammed
ASSERRAJI MOUHSINE
Néphrologie Radiologie
Mohammed Abdelilah
BELBACHIR Anass Anatomie patologique NADER Youssef Traumato-orthopédie
NASSIM SABAH Chirurgie réparatrice et
BELHADJ Ayoub Anesthésie-réanimation
Taoufik plastique
BOUZERDA RHARRASSI
Cardiologie Anatomie pathologique
Abdelmajid Issam
CHRAA Mohamed Physiologie SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique
Chirurgie Cardio-
EL HAOUATI Rachid SEDDIKI Rachid Anésthésie-réanimation
vasculaire
EL KAMOUNI Youssef Microbiologie-virologie SERGHINI Issam Anésthésie-réanimation
EL MEZOUARI Chirurgie réparatrice et
Parasitologie-mycologie TOURABI Khalid
El Mostafa plastique
ZARROUKI
ESSADI Ismail Oncologie médicale Anésthésie-réanimation
Youssef
ZIDANE
GHAZI Mirieme Rhumatologie Moulay Chirurgie thoracique
Abdelfettah
HAMMOUNE Nabil Radiologie

Professeurs Assistants

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

Endocrinologie et
AABBASSI Bouchra Psychiatrie EL JADI Hamza
maladies métaboliques
ABALLA Najoua Chirurgie pédiatrique EL-QADIRY Rabiy Pédiatrie
ABDELFETTAH Rééducation etréhabilitation FASSI FIHRI
Chirurgie générale
Youness fonctionnelle Mohamed jawad
ABOUDOURIB Chimie de coordination
Dermatologie FDIL Naima
Maryem bio-organique
ABOULMAKARIM
Biochimie FENANE Hicham Chirurgie thoracique
Siham
ACHKOUN
Anatomie GEBRATI Lhoucine Chimie physique
Abdessalam
AHBALA Tariq Chirurgie générale HAJHOUJI Farouk Neurochirurgie
AIT ERRAMI Adil Gastro-entérologie HAJJI Fouad Urologie
AKKA Rachid Gastro-entérologie HAMRI Asma Chirurgie Générale
AMINE Abdellah Cardiologie HAZIME Raja Immunologie
Chirurgie réparatrice et
ARROB Adil IDALENE Malika Maladies infectieuses
plastique
AZAMI
Mohamed Anatomie pathologique KHALLIKANE Said Anesthésie-réanimation
Amine
Stomatologie et chirurgie
AZIZ Zakaria LACHHAB Zineb Pharmacognosie
maxillo faciale
LAHLIMI Fatima
AZIZI Mounia Néphrologie Hématologie clinique
Ezzahra
BAALLAL Hassan Neurochirurgie LAHMINI Widad Pédiatrie
LAMRANI HANCHI
BABA Hicham Chirurgie générale Microbiologie- virologie
Asmae
Microbiologie et
BELARBI Marouane Néphrologie LOQMAN Souad toxicolgie
environnementale
BELFQUIH Hatim Neurochirurgie JALLAL Hamid Cardiologie
BELGHMAIDI Ophtalmologie MAOUJOUD Omar Néphrologie
Sarah
MEFTAH Endocrinologie et
BELLASRI Salah Radiologie
Azzelarab maladies métaboliques
MILOUDI
BENAMEUR Yassir Médecine nucléaire Microbiologie-virologie
Mouhcine
BENANTAR Lamia Neurochirurgie MOUGUI Ahmed Rhumatologie
BENCHAFAI Ilias Oto- rhino- laryngologie MOULINE Souhail Microbiologie-virologie
BENNAOUI Fatiha Pédiatrie NASSIH Houda Pédiatrie
OUERIAGLI NABIH
BENYASS Youssef Traumatologie- orthopédie Psychiatrie
Fadoua
OUMERZOUK
BENZALIM Meriam Radiologie Neurologie
Jawad
BOUHAMIDI
Dermatologie RAGGABI Amine Neurologie
Ahmed
BOUTAKIOUTE
Radiologie RAISSI Abderrahim Hématologie clinique
Badr
CHAHBI Zakaria Maladies infectieuses REBAHI Houssam Anesthésie-réanimation
CHEGGOUR
Biochimie RHEZALI Manal Anesthésie-réanimation
Mouna
CHETOUI ROUKHSI
Cardiologie Radiologie
Abdelkhalek Redouane
SAHRAOUI
CHETTATI Mariam Néphrologie Houssam Anesthésie-réanimation
Eddine
Traumatologie-
DAMI Abdallah Médecine légale SALLAHI Hicham
orthopédie
DARFAOUI Mouna Radiothérapie SAYAGH Sanae Hématologie
DOUIREK Fouzia Anesthésie réanimation SBAAI Mohammed Parasitologie-mycologie
DOULHOUSNE
Radiologie SBAI Asma Informatique
Hassan
Médecine Communautaire
EL-AKHIRI (Médecine préventive,
Oto- rhino- laryngologie SEBBANI Majda
Mohammed santé publique et
hygiène)
EL AMIRI Moulay Chimie de coordinationbio- Médecine d’urgence et
SIRBOU Rachid
Ahmed organique de catastrophe

ELATIQI Chirurgie réparatrice et SLIOUI Badr Radiologie

Oumkeltoum plastique

ELBAZ Meriem Pédiatrie WARDA Karima Microbiologie

EL FADLI YAHYAOUI
Oncologie médicale Hématologie
Mohammed Hicham
EL FAKIRI Karima Pédiatrie YANISSE Siham Pharmacie galénique
EL GAMRANI ZBITOU
Gastro-entérologie Cardiologie
Younes Mohamed Anas
EL HAKKOUNI
Parasitologie-mycologie ZIRAOUI Oualid Chimie thérapeutique
Awatif
ELJAMILI
Cardiologie ZOUITA Btissam Radiologie
Mohammed
EL KHASSOUI Chirurgie Cardio-
Chirurgie pédiatrique ZOUIZRA Zahira
Amine vasculaire
ELOUARDI
Anésthésie-réanimation
Youssef

LISTE ARRETEE LE 03/03/2022

DEDICACES
Je me dois d’avouer pleinement ma reconnaissance à toutes les

personnes qui m’ont soutenue durant mon parcours, qui ont su

me hisser vers le haut pour atteindre mon objectif. C’est avec

amour, respect et gratitude que..

Je dédie cette thèse …

Louange à Dieu tout-puissant, qui m’a permis de voir ce jour

tant attendu
 A ma très chère mère Mme NAJIA TIJANI
Aucun dévouement chère mère, ne pourrait Exprimer la
profondeur de mes sentiments pour toi, tes innombrables
sacrifices et ton dévouement m'a donné des encouragements
Tu as regardé mes pas et tu m’as couvé de tendresse, ta prière
et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours pour mener à
bien mes études.
En ce jour inoubliable, pour moi comme pour toi, reçoit ce
travail en signe de ma vive appréciation et ma profonde
estime.
Puise le Tout-Puissant vous accorde santé, bonheur et longue
vie afin que je puisse réaliser vos souhaits.

A mon très cher père, Mr ABDELOUAHED AMIMI

Tu as toujours été mon école de patience, de confiance et
surtout d'espoir et d'amour.
Tu es et tu resteras pour moi ma référence, la lumière qui
éclaire mon chemin.
Ce travail est le résultat de l'esprit de sacrifice dont vous avez
fait preuve, des encouragements et du soutien que J'espère que
vous y trouverez les fruits de votre semence et le témoignage
de ma grande fierté de vous avoir comme père.
J'implore Dieu, le Tout-Puissant, de vous accorder une bonne
santé, une longue vie et beaucoup de bonheur.
 A mon cher frère ACHRAF AMIMI
A tous les moments agréables passés ensemble, à tous nos rires,
nos disputes, nos bêtises.
Tout est gravé au plus profond de ma mémoire, témoin de
notre amour et de notre complicité .....
Je ne pourrais jamais imaginer la vie sans toi.
Je vous remercie de m'avoir soutenu.
Je te souhaite une vie pleine de bonheur et de réussite tant sur
le plan professionnel que personnel. Je t'aime mon grand frère.

A ma très chère sœur NOUHAILA AMIMI

Aucune dédicace ne peut exprimer mon amour et ma
gratitude de t'avoir comme sœur.
Je ne pourrais jamais imaginer la vie sans toi.
Tu comptes tellement pour moi, tu es la sœur qui fait son rôle
correctement, je n'oublierai jamais tes
Je n'oublierai jamais tes encouragements et ton soutien tout au
long de mes études.
Je t'estime beaucoup et je t'aime beaucoup ma petite sœur.
Je te souhaite du succès, de la prospérité et une vie pleine de
joie et de vie pleine de joie et de bonheur.
 A ma meilleure amie : Ahlam (Halouma)
Tu sais tout de moi.
Tu as tout vu.
À chaque moment, tu étais là.
Tu as vu mes bons et mes mauvais cotés.
Tu as appris à connaitre mes défauts et mes qualités, tu
réponds toujours présente, si j’ai besoin de toi
Je t’estime beaucoup chère amie,
Je te souhaite une longue vie pleine de bonheur et de
prospérité.

A mes très chers amis,

A tous les moments passés ensemble, à tous nos souvenirs !
Je vous souhaite à tous une longue vie pleine de bonheur et de
prospérité.
Je vous dédie ce travail en témoignage de ma gratitude et de
mon respect.
Merci pour tous les grands moments que nous avons partagés
REMERCIEMENTS
 A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR A. ABOUCHADI
Professeur de l’enseignement supérieur de stomatologie et
chirurgie maxillo-faciale à l’hôpital militaire Avicenne de
Marrakech

Mes sincères remerciements pour bien vouloir présider notre

jury de thèse, Vous nous offrez le grand honneur et le grand
plaisir. Vos qualités professionnelles nous ont beaucoup
marquées mais encore plus votre gentillesse et votre sympathie.
Votre enseignement restera pour nous un acquis de grande
valeur

Veuillez accepter, cher Maître, dans ce travail nos sincères

remerciements et toute la gratitude et notre profond respect
que nous vous témoignons

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR B. ABIR
Professeur agrégé de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale à
l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech

Je suis très sensible à l’honneur que vous m’avez fait en me

confiant ce sujet. Votre intérêt pour la réussite de ce travail,
votre confiance en moi, votre disponibilité malgré vos
occupations et responsabilités me touchent profondément Si ce
travail a pu être réalisé aujourd'hui, c'est grâce à votre
précieuse collaboration. Vous avez toujours été disponible pour
répondre à mes questions Sans votre soutien et vos conseils
constants, il m'aurait été impossible de réaliser ce travail

Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de ma haute

considération, mon profond respect et ma sincère gratitude.
 A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR M. LAKOUICHMI
Professeur de l’enseignement supérieur de stomatologie et
chirurgie maxillo-faciale à l’hôpital militaire Avicenne de
Marrakech

Je tiens à vous exprimer ma gratitude pour l'honneur que vous

me faites pour avoir accepté de siéger auprès de ce noble jury.

Vos qualités humaines et professionnelles font de vous en plus

de, une référence de bon sens de compétence

Nous sommes très honorés par votre présence

Veuillez trouver ici, Professeur, le témoignage de notre

profond respect.
ABREVIATIONS
 Liste des abréviations

NAI : Nerf alvéolaire inferieur

NL : Nerf lingual

DDS : Dent de sagesse

TDM : Tomodensitométrie

HMA : Hôpital militaire Avicenne

CBCT : Cone beam computed tomography

OPT : Orthopantomogramme

ODF : L’orthopédie Dento Faciale

OA : Ostéite alvéolaire.

OAC : Oro-antral communication

OAF : Oro-antral fistula

M3 : Troisième molaire

M2 : Deuxième molaire

AG : Anesthésie générale

ATB : Antibiotique

AIS : Anti inflammatoire stéroïdien

PSA : Posterior superior alveolar

ATM : Articulation temporo mandibulaire

AINS : : Anti inflammatoire non stéroïdien

CT : Computed tomography
PLAN
INTRODUCTION 01

MATERIELS ET METHODES 04

RESULTATS 07
I. Données épidémiologiques 08
1. Fréquence 08
2. Age 08
3. Sexe 09
4. Antécédents 10
II. Données cliniques 11
1. Dent concernée 11
2. Le nombre de l’impaction 12
3. Le motif de consultation 13
4. Examen clinique 14
III. Données para-cliniques : 15
1. L’incidence radiographique 15
2. Autre bilan radiologique 15
3. L’angulation de l’impaction (classification de Winter) 16
4. Le type d’impaction 16
5. Classification de Pell et Gregory 18
5.1. La profondeur de l’inclusion 18
5.2. La relation entre branche montante et espace disponible 18
6. La relation racines et canal mandibulaire 19
IV. Données thérapeutiques : 24
1. Indications d’extraction 24
2. Données anesthésiques 25
3. Traitement chirurgical 27
4. Traitement médical 29
5. Durée d’hospitalisation 30
V. Les complications 30
1. Complications per et post opératoires mandibulaires 30
2. Complications per et post opératoires maxillaires 31
VI. Surveillance post chirurgicale 33
DISCUSSION 34
I. Rappel anatomique et histologique 35
II. Les étiologies et le développement de dent de sagesse 67
III. Epidémiologie 69
IV. Les classifications et échelle de difficultés d’avulsions 71
1. Le type d’impaction 72
2. Classification de Winter 73
3. Classification de Pell et Gregory 75
4. La relation racines et canal mandibulaire 79
V. Clinique 82
1. Dent concernée 82
2. Le nombre de l’impaction 82
3. Interrogatoire 83
4. Motif de consultation 83
5. Examen clinique 85
VI. Para-cliniques 87
1. Radiographie periapicale dentaire 87
2. Radiographie panoramique dentaire 88
3. Cone beam 89
4. TDM maxillo mandibulaire 90
VII. Traitement 90
1. Objectifs 90
2. Moyens 91
2.1. Traitement chirurgical 91
2.2. Traitement médical 107
3. Indications de l’extraction 709
3.1. Troisième molaire pathologique 110
3.2. Troisième molaire non fonctionnelle 118
3.3. Prothèses amovibles 119
3.4. Indication orthodontique 119
3.5. Chirurgie orthognatique planifiée 119
3.6. Influence de l’âge dans la décision médicale 119
3.7. Indication prophylactique 119
VIII. Surveillance et évolution 121
1. Conseils et soins postopératoires 121
 2. Complications per et post opératoires 122

RECOMMENDATIONS ACTUELLES 135

CONCLUSION 138

RESUME 140

ANNEXES 147

BIBLIOGRAPHIE 152
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

INTRODUCTION

1
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Une dent permanente incluse est une dent mature qui n'a pas fait son éruption après la

date physiologique et dont le sac péricoronaire ne présente pas de communication avec la cavité

buccale.

L’inclusion de dent de sagesse est fréquente en particulier les dents de sagesses

mandibulaires.

L’impaction de la troisième molaire maxillaire et mandibulaire se produit chez 73% des

jeunes adultes en Europe. En général, les troisièmes molaires font éruption entre 17 et 21 ans.

De nombreuses théories ont été proposées pour expliquer l'incidence élevée de

l'impaction de la troisième molaire.

L'une des théories les plus populaires est le développement insuffisant de l'espace rétro

molaire.

Les accidents d'évolution d'une troisième molaire maxillaire et mandibulaire se

produisent au moment de l'éruption physiologique, généralement entre 17 et 25 ans, ou plus

tardivement si la dent se trouve en dés inclusion. On distingue des complications infectieuses

qui sont les plus fréquentes, en particulier la péricoronarite, des complications kystiques,

mécaniques et des accidents réflexes.

L’orthopantomographie permet d’objectiver la position de la troisième molaire et

éventuellement d’évaluer la difficulté opératoire.

Leur avulsion chirurgicale, est fonction de l’indication (kyste, infections, orthodontie…).

Leur difficulté d’avulsion dépend de leur position, de leur profondeur et de leur rapport

avec le canal mandibulaire, la branche montante et le sinus maxillaire. La capacité à prédire la

difficulté d’extraction chirurgicale de la troisième molaire doit être prise en compte lors de la

décision chirurgicale.

2
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Les complications les plus courantes associées à l'extraction de la troisième molaire

comprennent la douleur, la lésion du nerf sensitif entraînant paresthésie, l'alvéolite, l'infection et

les complications non infectieuses. [[Link].80]

À la lumière de l’étude de 140 observations colligées dans le service de chirurgie

maxillo-faciale de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech et d’une revue de la littérature. Nous

discuterons les données : Epidémiologiques, Cliniques, les accidents d’évolution, les indications

de l’avulsion, les examens para-cliniques et son rôle dans la prédiction des difficultés

rencontrées lors de l’avulsion des troisièmes molaires incluses et les modalités thérapeutiques.

3
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

4
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

I. Type d’étude :

Il s’agit d’une étude rétrospective, réalisée sur une série de 140 patients pris en charge

pour une dent de sagesse incluse.

II. Lieu de l’étude :

Notre étude a été réalisée au niveau de l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech, au

niveau du service de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale.

III. Durée d’étude :

L’étude s’est étalée sur une durée de 5 ans, de 2015 à janvier 2020.

IV. Population cible

1. Critères d’inclusion Sont inclus dans notre étude :

Tous les patients hospitalisés et traités en ambulatoire pour la prise en charge de dent de

sagesse incluse au service de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital militaire

Avicenne de Marrakech entre janvier 2015 et janvier2020.

2. Critères d’exclusion

Ont été exclus de cette étude :

• Les patients dont les dossiers étaient incomplets.

• Tout patient ayant consulté pour toute autre pathologie que celle sus citée.

V. Méthodes

La collecte de données a été basée sur une fiche d’exploitation qui traite la variabilité

épidémiologique, les aspects radio cliniques et la prise en charge dans les deux sens chirurgicale

et médicale ainsi que les complications per et post opératoires.

5
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Pour remplir cette fiche, l’ensemble des données était recueillis par :

• L’exploitation des dossiers au niveau des archives du Service de chirurgie maxillo faciale.

• La consultation du registre des comptes rendus opératoires.

6
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

RÉSULTATS

7
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

I. Données épidémiologiques :

Notre étude a concernée 140 patients ayant répondu au critère d’inclusion N = 140.

1. Fréquence :

Les DDS incluses sont relativement fréquentes, la fréquence a été 80 DDS par an sur une

étude de 5 ans. Le nombre total des DDS incluses a été 400 Cas, 67% mandibulaires (soit 268

DDS) et 33% maxillaires (soit 132DDS).

Le graphique 1 illustre la répartition de DDS selon le type.

33%

% MAXILLAIRE

67% MANDIBULAIRE

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Figure 1 : La répartition de DDS selon le type.

2. L’âge :

Dans notre série l’âge des patients allait de : 18 ans et 61 ans avec une moyenne de

25.14 ans, la tranche d’âge la plus représentée a été celle de 18 ans et 30 ans.

Le graphique 2 illustre la répartition de nos patients selon l'âge.

8
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

57%

60%

50%
31%
40%

30%
12%
20%

10%

0%
18 _30 ans 31-40 ans 41 ans et plus

Figure 2 : La répartition de nos patients selon la tranche d’âge.

Tableau I : Répartition de nos patients selon l’âge.

Tranche d’âge Nombre de patients %

18_ 30 80 57.1%

31_40 44 31.4%

41 et plus 16 11.5%

Total 140 100%

3. Le sexe :

On remarque une prédominance du sexe féminin 84 patientes (soit 60%), Sexe ratio H /F

est : 0.66.

Le graphique 3 illustre la répartition des patients selon le sexe.

9
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

40%
FEMME
HOMME
60%

Figure 3 : Répartition de nos patients selon le sexe

Tableau II : La répartition de nos patients selon le sexe

Sexe N de patients DDS maxillaire DDS mandibulaire Total

Femme 84(60%) 84 156 240

Homme 56(40%) 48 112 160

Total 140 (100%) 132 268 400

4. Les antécédents :

Il est noté que parmi les 140 patients qui font partie de notre étude :

• 14 patients avaient des antécédents médicaux (soit 10%)

• 5 patients avaient des antécédents chirurgicaux (soit 3.5%)

• 9 patients avaient des antécédents dentaires (soit 6.5%)

• 4 patients avaient des antécédents allergiques (soit 3%)

• Les 98 patients n’avaient aucun antécédent particulier (soit 70%)

Le graphique 4 illustre la répartition de nos patients selon les antécédents.

10
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

10% 3.5%
6,5%

3% Ant medic
Ant chirur
Ant, dentaire

70% Ant allerg

Sans atcd

Figure 4: La répartition selon les antécédents

Les antécédents médicaux retrouvés dans notre série sont dominés par le diabète sucré

chez 9 patients (soit 6.5%) et HTA chez 5 patients (Soit 3.5%).

II . Données cliniques

1. Dent concernée :

Dans notre série la dent la plus concernée a été la 38 42% (soit 168 DDS) suivi par la

48 25% (soit 100 DDS) par contre les dents de sagesse maxillaires (28 et 18 représentaient

respectivement 20.5% (soit 82 DDS) et 12.5% (soit 50 DDS)).

Le graphique 5 illustre la répartition des troisièmes molaires selon la dent concernée.

11
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Repartition selon la dent concernée

45%
40%
35%
30%
25%
42%
20%
15% 25%
20.5%
10%
12.5%
5%
0%
DENT 38 DENT48 DENT28 DENT18

Figure 5 : La répartition selon la dent concernée

2. Le nombre de l’impaction :

Tableau III : Répartition selon le nombre d’impaction

Le nombre de l’impaction N%

1 DDS 19(13.4%)

2 DDS 37(26.4%)

3 DDS 29(21%)

4 DDS 55(39.2%)

Total 140(100%)

39.2% des patients avaient plus souvent 4 dents de sagesse incluses (soit 55 patients)

suivi par 2 DDS chez 26.4% (Soit 37 patients) et 3DDS chez 21% (soit 29 patients). Les moins

fréquents étaient une seule DDS chez 13.5% (soit 19 patients).

Le graphique 6 illustre la répartition de patients selon le nombre d’impaction.

12
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 6 : La répartition de nos patients selon le nombre d’impaction.

3. Le motif de consultation :

Le motif de consultation le plus fréquent a été l’algie chez 110 patients (soit 79%) suivi

par le gonflement autour de la DDS chez 21 patients (soit 15%), Les ODF chez 15 patients (soit

11%) et mauvaise haleine chez 7 patients (soit 5%),

5 patients (soit 4%) se présentaient avec un tableau de cellulite, ayant comme antécédent

la prise d’AINS et diabète type 2.

Le graphique 7 illustre la répartition des patients selon le motif de consultation.

13
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

mauvaise haleine 5%

infection cervico faciale 4%

ODF 11%

Gonflement autour de la DDS 15%

algie 79%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Figure 7 : La répartition de nos patients selon le motif de consultation.

4. Examen clinique

Selon l’examen clinique toutes les dents de sagesses mandibulaires et maxillaires ont été

en inclusion totale.

• Une carie en regard de la 2eme molaire a été observée dans 1% (soit 4DDS)

• Présence des signes inflammatoires en regard dans 10% (soit 40DDS)

Tableau IV : La répartition selon le degré de des-inclusion

Le degré de des-inclusion Des-inclusion partielle Inclusion totale

DDS maxillaire 0 132

DDS mandibulaire 0 268

Total 0(0%) 400 (100%)

14
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

III . Données para-cliniques :

1. L’incidence radiographique :

La radiographie panoramique dentaire a été réalisée chez tous les malades, l’association

avec l’incidence retro alvéolaire a été faite chez 12 patients (soit 8.57%).

2. Autre bilan radiologique :

Denta scan a été fait chez 4 patients (soit 2.85%) et Cone beam a été fait chez 14 patients

(soit10%) et la TDM maxillo-mandibulaire a été réalisée chez 5 patients (soit 3.57%) qui a

objectivé 5 cas de cellulites. Parmi ces 5 cas, 2 cas ont été diagnostiqués des cellulites

suppurées qui ont bénéficiés d’un drainage chirurgical et extraction dentaire.

Le graphique 8 illustre la répartition des patients selon les examens para-cliniques

120%

100%
100%

80%

60%

40%

20%
8.57% 10%
2.85% 3.57%
0%
radiographie radiographie cone beam Denta scan TDM maxillo faciale
panoramique retroalveolaire
dentaire

Figure 8 : La répartition selon les examens para-cliniques

15
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

3. L’angulation de l’impaction (classification de Winter):

L’angulation de l’impaction la plus fréquente a été mésio angulaire 50% (soit 134 DDS)

suivi par l’angulation distoangulaire 23.4% (soit 61DDS) au niveau de l’arcade mandibulaire par

contre la relation spatiale la plus fréquente au niveau de l’arcade maxillaire a été verticale 47%

(soit 62 DDS) suivi par l’angulation distoangulaire 25.5% (Soit 33 DDS).

Tableau V : La répartition selon l’angulation de l’impaction :

Angulation DDS Maxillaire DDS Mandibulaire

Verticale 62(47%) 55(20%)

Horizontale 8(5%) 18(6.6%)

Mésio angulaire 29(22.5%) 134(50%)

Disto angulaire 33(25.5%) 61(23.4%)

Bucco /linguo transverse 0 0

Vestibulo transverse 0 0

Inversé 0 0

Total 132(100%) 268(100%)

4. Le type de l’impaction :

Tableau VI : La répartition selon le type de l’impaction

Localisation Tissu mou Osseux Total

DDS maxillaire 46 86 132

DDS mandibulaire 98 170 268

Total 144(36%) 256(64%) 400 (100%)

16
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Le degré de L’impaction osseuse L’impaction osseuse

Total
l’impaction totale partielle

DDS maxillaire 62 24 86

DDS mandibulaire 122 48 170

Total 184(46%) 72 (18%) 256 (64%)

La localisation osseuse a été la plus fréquente avec un nb de 256 DDS (soit 64%) par

contre 36% (soit 144 DDS) ont été recouvertes totalement du tissu mou.

En ce qui concerne le degré de l’impaction osseuse, L’impaction osseuse totale a été la

plus fréquente avec un nb de 184 DDS (soit 46%) par contre une impaction osseuse partielle a

été diagnostiquée chez 18% (soit 72 DDS).

La graphique 9 illustre la répartition selon le type d’impaction.

70% 64%

60%
46%
50%
36%
40%

30%
18%
20%

10%

0%
impaction osseuse Recouvetre de impaction osseuse impaction osseuse
tissu mou partielle totale

Figure 9 : La répartition selon le type d’impaction

17
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

5. Classification de Pell et Gregory :

5.1. La profondeur d’inclusion

Tableau VII : Répartition selon la profondeur de l’inclusion

Niveau d’impaction DDS maxillaire DDS Mandibulaire Total (%)

Niveau A 0(0%) 0(0%) 0 (0%)

Niveau B 62(16%) 122(30%) 184(46%)

Niveau C 70(18%) 146(36%) 216(54%)

En ce qui concerne la profondeur d’inclusion, Le niveau d’impaction le plus fréquent a été

niveau C 54% (soit 216 DDS maxillaire et mandibulaire) suivi par Niveau B 46% (soit 184 DDS

Maxillaires et mandibulaires) Tout en sachant que niveau C reflète que la couronne de 3eme

molaire est au dessous de la ligne cervicale de 2eme molaire. Par contre au niveau B la couronne

de 3eme molaire est au dessus de la ligne cervicale de 2eme molaire.

5.2. La relation branche montante et espace disponible

Tableau VIII : Répartition selon la relation branche montante et espace disponible

Relation branche montante espace disponible DDS Mandibulaire %

Classe 1 94 (35%)

Classe 2 136 (51%)

Classe 3 38 (14%)

Selon la relation branche montante de la mandibule et espace disponible, La classe 2

représentait 51% (soit 136DDS mandibulaire). Suivi par classe 1 (35%) (Soit 94 DDS mandibulaire)

et classe 3 (14%) (soit 38 DDS mandibulaire).tout en sachant que classe 2 indique que l’espace

entre le Ramus et la face distale de la seconde molaire mandibulaire est inférieur au diamètre

mésio-distal de la couronne de la troisième molaire.

Le graphique 10 illustre la répartition selon la classification de Pell et Gregory.

18
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

60%
51%
50%

40% 36% 35%

30%
30%

18% MAXIILAIRE
20% 16%
14%
MANDIBULAIRE
10%
0% 0%
0%
NIVEAU NIVEAU NIVEAU
classe1 Classe2 Classe3
A B C
MAXIILAIRE 0% 16% 18%
MANDIBULAIRE 0% 30% 36% 35% 51% 14%

Figure 10 : La répartition selon la classification de Pell et Gregory.

6. La relation racines et canal mandibulaire:

Tableau IX : Répartition de 3eme molaire mandibulaire incluse selon les signes

radiologiques :

Signes radiologiques DDS mandibulaire %

Radio transparence des racines 18 6.66%

Déviation de la racine 13 5%

Rétrécissement de l'apex 9 3.33%

Apex bifide de la racine 5 1.66%

Rétrécissement du canal 9 3.33%

Déviation du canal mandibulaire 27 10%

Interruption de la ligne blanche 9 3.33%

Absence de relation 178 66.6%

Total 268 100%

19
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Dans le groupe mandibulaire,33.4% présentaient des signes radiologiques qui montrent

une relation entre les racines de 3eme molaire incluse et le canal mandibulaire, Le signe le Plus

significatif a été la déviation du canal mandibulaire 10% suivi par Radio transparence de la racine

6.66%, déviation de la racine 5% et interruption de la ligne blanche du canal 3.33% par contre

66.6% de DDS incluses mandibulaires ne présentaient aucune relation avec le canal du nerf

alvéolaire inferieur.

Figure 11 : Panoramique dentaire préopératoire des 4 DDS. 18 et 28 sont incluses verticales, 38

et 48 sont en position horizontale [158].

20
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 12: C’est une radio panoramique dentaire de 4 DDS incluses, 18 et 28 présentent

angulation verticale (flèche bleu) par contre dans l’arcade mandibulaire 38 et 48 ont été

diagnostiquées avec une angulation mesio angulaire (flèche mauve), La radio n’objective pas de

rapport suspect avec le canal mandibulaire ni avec les sinus maxillaires.

Figure 13 : Cliché panoramique où la dent 48 et 38 sont incluses horizontales. [67]

21
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 14 a: Cône beam montrant un Crochet incomplet vestibulaire de 38 autour du canal

mandibulaire (flèches jaunes). L’apex de 38 (flèches rouges) reste à hauteur du canal, sans

l’entourer complètement [97]

Figure 14 b : Crochet complet vestibulaire de 48 autour du canal mandibulaire (flèches jaunes).

L’apex de 48 (flèches rouges) contourne complètement le canal. [97]

22
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 15 a : Panoramique dentaire. 18 et 28 incluses en mésioversion coronaire.

Un cone beam est proposé [97]

Figure 15 b : 28 incluse lysant 27. [97]

23
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

IV. Données thérapeutiques :

1. Les indications de l’extraction :

L’indication d’extraction la plus fréquente a été l’indication prophylactique soit 63% (252

DDS).

Par contre l’indication symptomatique a été réalisée chez 148 DDS (soit 37%).

Le Graphique 16 illustre la répartition selon le type d’indication.

37%

SYMPTOMATIQUE
PROPHYLACTIQUE

63%

Figure 16 : Répartition de DDS selon le type de l’indication

• Motif d’extraction

Le motif d’extraction le plus fréquent a été l’indication orthodontique 21% (soit 84 DDS)

Suivi par les percoronarites 5% (soit 21DDS), algie 2% (soit 8 DDS), carie 2% (soit 8DDS).

Résorption radiculaire du M2 1.5% (soit 6DDS), Cellulite 1.25% (soit 5 DDS) et granulome apical

ou kyste 4 cas (soit 1%).

24
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Tableau X : La répartition de DDS selon le motif d’extraction :

Motif d’extraction Nombre de DDS Pourcentage

Algie 8 2%

Carie 8 2%

Péricoronarite 21 5%

Indication orthodontique 84 21%

Cellulite 5 1.25%

Carie de M2 4 1%

Résorption radiculaire de M2 6 1.5%

Malposition du bloc incisivo canin 4 1%

Fistule 4 1%

Granulome apical ou kyste 4 1%

Prophylactique 252 63%

2. Données anesthésiques :

Tableau XI : Répartition selon le type d’anesthésie.

Type d’anesthésie Nombre de patients %

Locale 23 16.5%

Loco régionale 27 19.3%

Générale 90 64.2%

Le type d’anesthésie le plus utilisé a été l’anesthésie générale 64.2% (soit 90 patients)

Suivi par l’anesthésie régionale 19.3% (soit 27 patients) et l’anesthésie locale 16.5% (soit 23

patients)

Le graphique 17 illustre la répartition de nos patients selon le type d’anesthésie.

25
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

17%

anesthesie locale

19% anestheie regionale

anestheie generale
64%

Figure17 : La répartition de nos patients selon le type d’anesthésie.

Le type d’anesthésie loco régionale le plus fréquent a été l’association du nerf dentaire

inferieur +linguale +buccale chez 13 patients (soit 9.3%), l’anesthésie tubérositaire haute et

palatine a été pratiquée chez 7 patients (soit 5%) et l’anesthésie du nerf dentaire inferieur a été

réalisée aussi chez 7 cas (soit 5%).

Le graphique18 illustre la répartition de nos patients le type d’anesthésie régionale.

dentaire inf 5%

dentaire inf+buccale+linguale 9%

anésthesie tuberositaire haute +palatine 5%

0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10%

Figure 18 : Répartition selon le type d’anesthésie

26
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

3. Traitement chirurgical

Le geste chirurgical sur la prise en charge de dent de sagesse incluse consiste en :

L’extraction chirurgicale chez tous les patients.

Le fraisage osseux a été réalisé chez 105 patients (soit 75%).

La séparation de la dent causale a été pratiquée chez 17 patients (soit 12%) ,10% (soit 14

patients) est une séparation coronaire par contre 2% (soit 3 patients) est une séparation

radiculaire.

Les points de sutures ont été réalisés chez tous les patients.

Figure 19 : Photographie illustrant l’infiltration à l’épine de Spix. [164]

Figure 20 : Trajet d’incision muco-periostée mandibulaire (a) et maxillaire (b) [98]

27
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 21 : Protection du lambeau muco-périostée mandibulaire (a) et maxillaire (b) [98]

Figure 22 : Avulsion de la dent mandibulaire (a) et maxillaire (b). [98]

Figure 23: Fermeture du site d’avulsion mandibulaire (a) et maxillaire (b) [98]

28
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

4. Traitement médical

Tableau XII : Répartition des patients selon l’antibiothérapie

Antibiothérapie Nb de patients %

Amoxicilline A clavulanique 104 75%

Cephalosporines 3 eme génération 25 17.85%

macrolides 6 4.28%

Fluoroquinolones 5 2.87%

La famille d’amoxicilline +A clavulanique a été la plus prescrite avec 75% de cas.

Tableau XIII: La répartition selon la prescription de l’antiseptique

Antiseptique Nb de patients %

Chlorhexidine 82 58%

Hexitidine 28 20%

Hypochlorite de sodium 30 22%

Chlorhexidine a été la plus prescrite avec 58% de cas.

Tableau XIV: La répartition selon la prescription des antalgique

Antalgique Nb de patients %

Paracétamol 132 95%

Paracétamol +codéine 8 5%

L’antalgique le plus prescrit a été le paracétamol avec une valeur de 95% des cas.

Tableau XV : Répartition de nos patients selon la prescription des antis œdémateux.

Anti œdémateux Nb de patients %

Corticoïdes 140 100%

Tous les patients ont été traités par les corticoïdes.

29
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

5. La durée d’hospitalisation :

Pour l’hospitalisation la durée variait entre 2 jour et 12 jour avec une moyenne de 3.5

jour par contre 80 patients (soit 57%) ont été traités en ambulatoire.

Le graphique 24 illustre la répartition selon la durée d'hospitalisation.

1%
4%

2 jour
6% 3 jour
6jour
7 jour
3% 12 j
29%

Figure 24 : La répartition selon la durée d'hospitalisation.

V. Les complications :

1. Les complications per et post opératoires mandibulaires :

Les complications les plus fréquentes ont été les post opératoires soit 11.56% de cas par

contre les per opératoires représentaient 4.1%, la complication per opératoires la plus fréquente

a été l’hémorragie 5 cas (soit1.86%) suivi par 2 cas de fracture osseuse mandibulaire (soit 0.74%)

traitées par ostéosynthèse plaque vissée et le blocage avec une évolution favorable, fracture

coronaire 2 cas (soit 0.74%) dommage aux dents adjacentes 2 cas (soit 0.74%).

Pour les complications post opératoires, les principales complications rencontrées ont été

l’anesthésie ou l’hypoesthésie labio mentonnière 10 cas (soit 3.73%) et la paresthésie du nerf

lingual 5 cas (soit 1.86%), résolutives sous vitaminothérapie. Douleur intense 4 cas (soit 1.49%),

tuméfaction 3 cas (soit 1.11%), alvéolite 3 cas (soit1.11%), cellulite 2 cas (soit 0.74%) et trismus 2

cas (soit 0.74%).

30
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Tableau XVI : Les complications per opératoires de DDS mandibulaires incluses.

Complications per opératoires mandibulaires Nb de DDS mandibulaire Pourcentage

Dommage aux dents adjacentes 2 0.74%

Hémorragie 5 1.86%

Fracture osseuse mandibulaire 2 0.74%

Fracture coronaire 2 0.74%

Total 11 4.1%

Tableau XVII: Les complications post opératoires de DDS mandibulaire incluses.

Complications post opératoires mandibulaires Nb de DDS mandibulaire Pourcentage

Douleur intense post opératoire 4 1.49%

Tuméfaction 3 1.11%

Trismus 2 0.74%

Alvéolite 3 1.11%

Cellulite 2 0.74%

Hémorragie 1 0.37%

Paresthésie du Nerf lingual 5 1.86%

Anesthésie ou hypoesthésie labio mentonnière 10 3.73%

Racine résiduelle 1 0.37%

Total 31 11.56%

2. Les complications per et post opératoires maxillaires :

Les complications post opératoires ont été les plus fréquentes soit 9.84%. Les

complications per opératoires ont été l’hémorragie 3 cas (soit 2.75%) et dommage aux dents

adjacentes 1 seul cas (soit 0.75%).

31
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Notre étude n’a pas enregistré une communication bucco sinusienne, ni une fracture de

la tubérosité maxillaire par contre la projection de la dent dans le sinus a été observée dans 1.5%

(soit 2 cas).

Les principales complications post opératoires rencontrées ont été la douleur intense 4

cas (soit 3.03%), alvéolite 3 cas (soit 2.27%), trismus 2 cas (soit 1.51%), hémorragie 2 cas (soit

1.51%) et tuméfaction 2 cas (soit 1.51%).

Tableau XVIII: Les complications per opératoires de DDS maxillaires incluses.

Complications per opératoires Nb de DDS maxillaire Pourcentage

Dommage aux dents adjacentes 1 0.75%

Hémorragie 3 2.27%

Communication bucco sinusienne 0 0%

Fracture de la tubérosité maxillaire 0 0%

Projection de la dent dans le sinus 2 1.5%

Total 6 4.72%

Tableau XIX : Les complications post opératoires de DDS maxillaires incluses.

Complications post opératoires Nb de DDS maxillaire Pourcentage

Douleur post opératoire 4 3.03%

Tuméfaction 2 1.51%

Trismus 2 1.51%

Alvéolite 3 2.27%

Cellulite 0 0%

hémorragie 2 1.51%

Racine résiduelle 0 0%

total 13 9.84%

32
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

VI. Surveillance post chirurgicale :

La durée moyenne de la surveillance post chirurgicale a été 1 semaine. Un suivi régulier

clinique a été instauré a fin d’évaluer les complications post opératoires avec un rythme de

surveillance : J1 J3 et J 7 et un contrôle a J 15 est prévu pour réaliser la dépose des fils non

résorbables

33
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

DISCUSSION

34
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

I. Rappel anatomique et histologique

1. Rappel anatomique :

1.1. Cavite buccale :[ 1]

a. Définition :

La cavité orale constitue la partie initiale du l'appareil digestif, réalisant l'insalivation, la

mastication, la gustation, la déglutition des aliments. Elle participe à la communication,

phonation et l’expression du visage.

Elle occupe le tiers inférieur de la face, elle se situe entre les maxillaires et la mandibule,

elle est ouverte en avant au niveau des lèvres par la fente orale, en continuité en arrière avec la

paroi orale du pharynx au niveau d'une large ouverture : l'isthme du gosier.

b. Limites de la cavité orale :

• En avant: la région labiale et les arcades gingivo-dentaires.

• En bas: le plancher buccal sur lequel repose la langue.

• Latéralement: la région génienne.

• En haut: la voûte palatine.

• En arrière : l'isthme du gosier, la région tonsillaire.

c. Rapports de la cavité orale :

• En haut: les fosses nasales et le sinus maxillaire.

• En bas: la région cervicale infra hyoïdienne.

• Latéralement: la région massétérine.

• En arrière : pharynx.

35
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

d. Divisions topographiques de la cavité orale :

La cavité orale est occupée par les arcades dentaires, qu’elles divisent la cavité en deux

parties :

• En dehors : le vestibule de la cavité orale.

• En dedans : la cavité orale proprement dite avec la langue.

d.1. Vestibule oral :

C’est un espace en frome de fer à cheval, limité par :

• La région labiale, en avant.

• La région génienne, latéralement.

• Les arcades alvéolo dentaires, en arrière.

Il communique avec la cavité orale propre par les espaces inter dentaires et retro dentaire

ou retro molaire.

Il est tapissé par une muqueuse orale qui devient les gencives sur les arcades dentaires, il

comprend deux gouttières vestibulaires : supérieure et inférieure.

Dans le vestibule se déverse la salive de la glande parotide et les glandes labiales.

d.2. Cavité buccale proprement dite :

Elle est la cavité centrale de la bouche, circonscrite par les arcades alvéolo-dentaires.

Elle est limitée :

• En haut : par le palais.

• En bas : par le plancher buccal.

• En avant et latéralement : par les arcades gingivo-dentaires.

• En arrière : par la région tonsillaire.

36
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Elle est occupée principalement par la langue : un organe ovalaire à grande extrémité

postérieure, occupe presque en totalité la cavité orale, au-dessous du palais, au-dessus du

plancher buccal et en avant du pharynx. Son rôle principal est la gustation, et elle intervient dans

: la mastication, la déglutition et la phonation.

Figure 25 : La cavité buccale : [163]

37
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

1.2. Le mandibule : [3 4 5)
a. Ostéologie :

La mandibule, est un os impair, médian et symétrique, situé à la partie inférieure et

postérieure de la face, constitue à lui seul le massif osseux inférieur de la face. La partie

moyenne ou corps est concave en forme de fer à cheval, les extrémités ou branches se relèvent

et montent dans une direction verticale formant un angle presque droit avec le corps, dont la

courbe est inscrite dans un plan horizontal. On décrit à cet os un corps, deux branches et deux

angles.

a.1. Configuration externe :

• Le corps

En forme de fer à cheval à concavité postérieure, le corps de la mandibule est presque

horizontal. Il présente deux faces : une face antérieure convexe et une face postérieure concave ;

et deux bords : un bord inférieur libre, et un bord supérieur ou alvéolaire.

o La face antérieure (ou cutanée):

Elle présente à décrire (figure 26) :

 La symphyse mentonnière : C'est une crête verticale médiane, c'est une trace de la

soudure des deux pièces qui formaient primitivement la mandibule.

 L'éminence mentonnière : Elle continue en bas la symphyse mentonnière triangulaire

à base inférieure. Le tubercule mentonnier est situé à chaque extrémité de sa base.

 La fossette mentonnière : Est située de part et d'autre de l'éminence mentonnière. A

sa partie supérieure s'insère la houppe du menton.

 La ligne oblique externe : Oblique en haut et en arrière, elle se continue avec la lèvre

externe du bord antérieur de la branche montante. Sur son tiers inférieur s'insèrent

le triangulaire des lèvres et le carré du menton.

 Le trou mentonnier : Orifice antérieur du canal dentaire inférieur, il est situé à

l'aplomb de la première prémolaire à mi-hauteur du corps. Il livre passage aux

vaisseaux et au nerf mentonniers.

38
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 26 : Vue antéro latérale et supérieure de la mandibule [2]

o La face postérieure (ou buccale):

 Elle présente :

Les apophyses géni : Au nombre de quatre, les apophyses géni supérieures donnent

Insertion aux muscles génioglosses ; et les apophyses géni inférieures donnent Insertion aux

muscles génio-hyoidiens.

Assez souvent, les épines mentonnières, et parfois même les quatre processus, sont

fusionnés en une seule.

La ligne oblique interne :(ou ligne mylohyoïdienne) : Nait des apophyses géni, monte

oblique en haut et en arrière et se termine :

• Soit en se perdant à la partie postérieure de la face interne.

• Soit en se continuant par la crête temporale de la branche montante.

39
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

La ligne mylo-hyoidienne se porte en haut et en arrière et se termine sur la branche

montante de la mandibule, en formant la lèvre médiale de son bord antérieur ; elle donne

attache au muscle mylo-hyoidien. Au-dessous d’elle court un étroit sillon, appelé sillon mylo-

hyoidien, où cheminent les vaisseaux et nerf de même nom.

La ligne mylo-hyoidienne divise la face postérieure du corps de la mandibule en deux

parties. L’une, supérieure, excavée surtout en avant, plus haute en avant qu’en arrière, est

appelée fossette sublinguale ; elle est en rapport avec la glande sublinguale.

L’autre, inférieure, est plus haute en arrière qu’en avant ; elle est en grande partie

occupée par une dépression, la fossette sub-mandibulaire, en rapport avec la glande sub-

mandibulaire (Figure 27).

Figure 27 : Vue postérieure gauche de la mandibule [2]

40
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

o Le bord inférieur ou basilaire :

Epais, convexe, parfois rugueux, décrivant un « S » italique allongé, il présente deux

échancrures :

 En avant, la fossette digastrique,

 En arrière, la gouttière de l'artère faciale, au bord antérieur du masséter.

o Le bord supérieur ou alvéolo-dentaire :

II porte huit alvéoles dont la largeur augmente d'avant en arrière et où se fixent les dents.

Chez l'édenté, il tend à se résorber.

• Les branches montantes (Ramus mandibulae) :

Lames osseuses quadrilatères, verticales, obliques en haut et arrière, elles se prolongent

en haut par deux apophyses. L'apophyse coronoïde en avant, le condyle en arrière. Elles

présentent deux faces et quatre bords.

o La face externe :

 Une crête la parcourt en diagonale. Elle naît du tubercule externe du col du

condyle, se porte en bas et en avant pour se perdre sur le bord antérieur.

 Au-dessus et en avant de la crête : un champ lisse donne insertion au faisceau

profond du masséter.

 Au-dessous et en arrière de la crête : un champ rugueux donne insertion au

faisceau superficiel du masséter.

o La face interne :

Sur la partie de la face interne qui avoisine l'angle, on trouve des séries des rugosités,

parallèles aux précédentes, et répondant à l'insertion du ptérygoïdien Interne.

Vers la partie moyenne de cette face, on trouve un repère important en anesthésie, c’est

l’orifice d’entrée du canal dentaire inférieur qui est limité en avant par l’épine de spix, zone

41
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

d’insertion du ligament sphéno-maxillaire et donnant passage au pédicule dentaire inférieur.

Au-dessous de l'orifice du canal dentaire commence le sillon mylo-hyoïdien tracé par le nerf et

les vaisseaux mylo-hyoïdiens.

Figure 28 : Vue médiale de la mandibule

o Le bord antérieur :

Le bord antérieur mince, presque tranchant, légèrement concave en avant, se continue en

haut avec le bord antérieur de l'apophyse coronoïde et en bas avec la ligne oblique externe.

o Le bord postérieur :

Le bord postérieur, épais lisse et arrondi, légèrement concave en arrière, il se termine en

haut par l’apophyse condylienne portant au niveau de son col une dépression occupée par les

tendons du ptérygoïdien externe.

42
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

o Le bord inférieur :

Le bord inférieur de la branche montante fait suite au bord inférieur du corps: il est

moins épais que celui-ci, il forme en arrière en se réunissant avec le bord postérieur de la

branche montante, l’angle mandibulaire ou gonion qui donne insertion au ligament stylo-

maxillaire. Au point où il se continue avec le bord inférieur du corps, il porte parfois l'empreinte

de l'artère faciale.

o Le bord supérieur :

Le bord supérieur, présente deux saillies séparées par une échancrure sigmoïde :

l'apophyse coronoïde en avant, le condyle en arrière.

Le condyle : destiné à s'articuler avec la cavité glénoïde du temporal, est une saillie

ovoïde à grosse extrémité interne. Son grand axe est oblique en arrière et en dedans et va

normalement croiser celui du côté opposé sur la ligne médiane au tiers antérieur du trou

occipital. Sa face supérieure est divisée en deux versants en dos d'âne :

 Un versant antérieur articulaire avec le condyle temporal par l'intermédiaire d'un

ménisque.

 Un versant postérieur rugueux, non articulaire donnant insertion à la capsule de

l'articulation temporo-maxillaire.

L’apophyse coronoïde : C’est une lame osseuse, aplatie de dehors en dedans, triangulaire

; sa face externe est lisse ; sa face interne est divisée par la terminaison de la crête temporale.

Son sommet est déjeté en arrière, un peu arrondi.

• L’articulation temporo-mandibulaire :

L’articulation temporo-mandibulaire est une articulation paire qui unit la mandibule à l’os

temporal. C’est une articulation synoviale complexe, de type ellipsoïde, individuellement, et

bicondylaire dans leur fonctionnement simultané ; d’où la complexité des mouvements.

43
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Elle met en relation d’apposition les processus mandibulaire et temporal par

l’intermédiaire d’un ménisque et d’autres moyens d’union :

La capsule articulaire, la synoviale, les freins ménisco-temporaux et méniscaux

mandibulaire.

Les ligaments propres, les ligaments accessoires ;

Les muscles masticateurs qui jouent le rôle de ligaments actifs.

Ces structures articulaires sont responsables de la dynamique mandibulaire et elles

Représentent une entité unique au sein de l’organisme humain (Figure 29).

Figure 29 : Vue latérale de l’articulation temporo-mandibulaire [2]

a.2. Configuration interne :

La mandibule a la structure des os courts ou aplatis: elle est formée d’une spongieuse

centrale à mailles plus ou moins lâches, entourées d’une couche de tissus compacts, dont

l’épaisseur est variable.

44
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

L’os compact réalise une véritable gouttière à concavité supérieure dont le fond,

représenté par le bord basilaire, est très épais. Le tissu compact prédomine au niveau de la

symphyse et de la jonction corps et bronche montante. Cette disposition en tube donne à la

mandibule un maximum de solidité.

b. La myologie : 6

b.1. Des muscles élévateurs de la mandibule :

• Le muscle masseter :

Le muscle masséter est le plus superficiel, volumineux et puissant des muscles de la

mastication. Il est de forme quadrilatérale. Son volume moyen est plus de deux fois supérieure à

celui du muscle ptérygoïdien médian, naît de la face inférieure et médiale de l'arcade

zygomatique, il s'étend vers le bas et vers l’arrière.

Insertion : Le masséter s'insère sur la surface latérale inférieure du Ramus et de l'angle de

la mandibule.

Action : Il élève la mandibule (ferme la bouche). Et applique une grande puissance pour

écraser les aliments. [6]

• Le muscle temporal :

Le muscle temporal est un muscle en forme d'éventail, large mais plat, avec des fibres

antérieures (et médianes) verticales et des fibres postérieures plus horizontales.

Il naît de toute la fosse temporale, À partir de là, ses fibres antérieure (et moyennes) sont

dirigées verticalement vers le bas tandis que ses fibres postérieures sont dirigées plus

horizontalement, principalement vers l'avant et un peu vers l'arrière. Et un peu plus bas, en

passant par la partie médiale de l'arcade zygomatique.

Le temporal s'insère sur le processus coronoïde de la mandibule, la surface médiale du

bord antérieure du Ramus, et la crête temporale de la mandibule par l'intermédiaire d'un tendon

commun.

45
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Action : Les fibres verticales antérieures (et moyennes) se contractent pour agir sur

l'élévation de la mandibule (fermeture de la mâchoire) particulièrement lorsqu'une grande

puissance n'est pas nécessaire, et les fibres horizontales postérieures rétractent ou tirent la

mandibule vers l'arrière. .Ce muscle peut positionner la mandibule (légèrement plus

antérieurement ou plus postérieurement) et tout en rapprochant les dents.

Figure 30: les muscles masséter et temporal [2]

• Muscle ptérygoïdien médian :

Le muscle ptérygoïdien médial est situé sur la face médiale du Ramus de la mandibule.

Origine : Le muscle ptérygoïdien médial naît principalement de la surface médiale de la

plaque ptérygoïdienne latérale et la fosse ptérygoïdienne entre les plaques ptérygoïdiennes

médiales et latérales de l'os sphénoïde. Comme pour le masséter, les fibres passent de leur

origine inférieurement et postérieurement (mais latéralement) vers leur insertion.

Insertion : Le muscle ptérygoïdien médial s'insère sur la surface médiale de la mandibule

dans une région triangulaire au niveau de l'angle et sur les parties adjacentes du Ramus.

46
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Action : Il élève la mandibule (ferme la mâchoire) tout comme le masséter et les fibres

antérieures (et moyennes) des muscles temporaux. Bien qu'il ne soit pas aussi grand ou

puissant, il travaille en collaboration avec le muscle masséter, plus grand, pour en aidant à

appliquer la puissance ou la grande force lors de la fermeture des dents ensemble.

• Le muscle ptérygoïdien latéral :

Le muscle ptérygoïdien latéral est un muscle court, épais, quelque peu conique, situé au

fond de la fosse infra temporale et le principal moteur de la mandibule, sauf pour la fermeture

de la mâchoire.

Origine : Le muscle ptérygoïdien latéral naît de deux têtes, toutes deux situées sur l'os

sphénoïde. Les fibres passent postérieurement et latéralement dans une direction horizontale

vers leur insertion.

Insertion : Le muscle ptérygoïdien latéral s'insère sur la dépression située à l'avant du col

de l'apophyse condyloïde, appelée fovéa ptérygoïdienne et sur le bord antérieur du disque

articulaire

Actions : Lorsque les deux ptérygoïdes latérales se contractent simultanément, l'action

est- à faire saillir la mandibule.

47
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 31 : les muscles ptérygoïdiens médiaux et latéraux [2]

b.2. Les muscles abaisseurs de la mandibule :

Les autres muscles qui affectent le mouvement de la mandibule sont le groupe de

muscles suprahyoïdiens et infrahyoïdiens. Le site de groupe de muscles suprahyoïdien s'étend

supérieurement de l'os hyoïde à la mandibule. Tandis que le groupe de muscles infrahyoïdiens

s'étend en dessous de l'os hyoïde à la clavicule et au sternum.

Les muscles suprahyoïdiens comprennent les muscles stylohyoïdiens (qui naissent sur

l'apophyse styloïde), le digastrique (le ventre antérieur du digastrique s'attache dans le fossé

digastrique, près des épines ou tubercules géniaux), mylohyoïdien (naissant des crêtes

mylohyoïdienne sur chaque moitié de la surface médiale de la mandibule et se trouve dans le

tissu qui forme le plancher de la bouche), et géniohyoïde (provenant des tubercules géniaux).

Les muscles infrahyoïdiens comprennent les muscles omohyoidiens, sternohyoidiens,

sternothyroidiens, et thyrohyoidiens. Un autre muscle du cou, le sterno-cléido-mastoïdien,

s'attache de l'apophyse mastoïde de l'os temporal au sternum et à la clavicule.

48
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

c. Vascularisation : [ 3 4 5]

Le système central représenté par l'artère alvéolaire inférieure est prédominant et cette

disposition terminale de la vascularisation de la mandibule le rend particulièrement sensible aux

infections. De plus, cette vascularisation tend à diminuer physiologiquement avec l’âge.

d. Innervation :

Le nerf mandibulaire est un nerf mixte, issu du crâne par le foramen ovale et divisé en

deux troncs sensitif et moteur. Les branches sensitives sont :

Le rameau buccal (peau et muqueuse de la joue).

Le nerf auriculo- temporal (partie antérieure du pavillon de l’oreille et conduit auditif,

région temporale).

Le nerf alvéolaire inférieur est la plus grosse branche du tronc antérieur. Il innerve toute

la mâchoire inférieure (os, dents, gencives). Il chemine à la face interne de la mandibule et

pénètre dans le canal dentaire au niveau de l’épine de Spix. Au niveau du trou mentonnier il se

divise en deux branches terminales : le nerf mentonnier (gencives, lèvres inférieures et menton)

et le nerf incisif (incisives et canines inférieures).

Le nerf lingual se détache assez haut dès la sortie du trou ovale et innerve les deux tiers

antérieurs de la langue et le plancher de la bouche.

La branche motrice assure l’innervation des muscles masticateurs. Le nerf mandibulaire

transporte les fibres du VII bis (qui apportent la sensibilité gustative de la pointe de la langue) et

fournit la sensibilité proprioceptive des muscles de la mimique.

49
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 32: Vue latérale du Nerf mandibulaire [2]

Figure 33 : Vue médiale du nerf mandibulaire (nerf lingual et le nerf alvéolaire inferieur). [2]

50
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

1.3. L’os maxillaire : [3 7 8]

a. L’ostéologie :

Le maxillaire est un os pair. Il constitue la majeure partie du massif facial supérieur. Il se

situe sous l’orbite dont il forme une partie importante du plancher, au-dessus de la cavité orale

dont il forme la partie antérieure de la voûte, latéralement par rapport à la cavité nasale dont il

constitue une partie de la paroi latérale. Le maxillaire, de forme quadrilatère, possède

Deux faces et quatre bords.

Figure 34 : L'os maxillaire a la forme d'une pyramide triangulaire à base médiale et sommet

latéral.

1 : Sommet ; 2 : Face orbitaire ; 3 : Face jugale ; 4 : Face infra temporale.

a.1. Faces et bords :

• Face médiale ou nasale (Figure.35) :

L’apophyse palatine (processus palatin) : c’est une lame osseuse épaisse, aplatie qui

s’articule avec son homologue du côté opposé pour former la partie antérieure du palais osseux.

51
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Le hiatus maxillaire : orifice du sinus maxillaire, il fait communiquer la cavité nasale avec

le sinus maxillaire.

Le sillon lacrymal : situé en avant du hiatus, il se continue en bas par une crête oblique

en bas et en avant, c’est la crête turbinale inférieure. Il est recouvert par la partie inférieure de

l’os lacrymal et transformé ainsi en canal lacrymo-nasal.

Figure 35: Maxillaire gauche, vue médiale 1. Crête turbinale supérieur ; [Link] montante ;

[Link]ête turbinale inférieur ; [Link]ête nasale ; 5. Epine nasale antérieur ; [Link] palatin interne ;

[Link] buccale de la face interne : 8. Appophyse palatine ; [Link] palatin postérieur ;

[Link] palatin ; [Link] maxillaire ; 12. Concha lacrymalys ; [Link] lacrymale

• Face latérale (Figure. 36) :

Elle est centrée par le processus zygomatique (apophyse pyramidale) dont le sommet

s’articule avec l’os malaire. De ce sommet rugueux partent trois bords qui se dirigent vers la

base médiale de l’os : Bord antérieur, Bord postérieur et Le bord inférieur.

52
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 36 : Maxillaire gauche, vue latérale Apophyse montante ;[Link] sous orbitaire ;[Link]ête

incisive ;[Link] nasale ;[Link] myrtiforme ;[Link] canine ;[Link] canine ;[Link] de

l’apophyse pyramidale ;[Link] malaire ;[Link] sous-orbitaire ;[Link] orbitaire ;[Link]ête

lacrymale antérieur ;[Link]ère du sac lacrymale .

• La face orbitaire

Partant de la partie moyenne de son bord postérieur, un sillon se dirige en avant et un

peu médialement. Il se transforme en canal avant d’atteindre le bord antérieur. Ce sont le sillon

et le canal infra-orbitaire.

• Face infra-temporale :

Elle est convexe dans sa partie médiale formant, la tubérosité maxillaire. On y trouve les

foramens alvéolaires.

• Face antérieure :

Elle présente l’orifice antérieur du canal infraorbitaire, c’est le foramen infraorbitaire. Au-

dessous de cet orifice, la face présente une dépression, la fosse canine.

• Le bord supérieur :

Il comporte d’avant en arrière : L’implantation du processus frontal. Une encoche qui est

complétée par l’os lacrymal pour former l’orifice orbitaire du canal lacrymonasal.

53
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

• Le bord postérieur :

Il est occupé par deux surfaces rugueuses : Le trigone palatin articulaire avec le

processus orbitaire de l’os palatin. Une surface plus importante, articulaire avec le processus

pyramidal de l’os palatin. Entre les deux, le court segment restant constitue la paroi antérieure

de la fosse ptérygo-palatine.

• Le bord inférieur :

C’est le bord alvéolaire, il forme l’arcade dentaire supérieure avec celui de l’os opposé. Il

est creusé d’alvéoles dentaires pour les racines des dents.

• Le bord antérieur :

Il présente trois segments : Le tiers supérieur, s’articule avec l’os nasal correspondant. Le

tiers moyen, forme l’incisure nasale. Le tiers inférieur, commence par la saillie de l’pine nasale

antérieure, puis descend et s’articule avec celui de l’os opposé pour former la symphyse

maxillaire.

b. Vascularisation :

La vascularisation, est assurée par des réseaux artériels largement anastomosés et la

présence importante de muqueuses, est riche, expliquant la moindre fréquence des ostéites

maxillaires par rapport à la mandibule. Aussi, les nécroses sont le plus souvent parcellaires et

superficielle.

c. Innervation :

Elle est assurée par les branches du nerf maxillaire supérieur, branche du trijumeau qui

se distribue en :

• Nerfs palatins antérieur et inférieur.

• Nerf naso-palatin

• Nerf alvéolaire supérieur.

• Nerf sous orbitaire.

54
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 37 : Nerf maxillaire. [2]

1.4. Anatomie de la dent de sagesse maxillaire :

L’anatomie des troisièmes molaires est imprévisible, les considérations restauratrices,

prothétiques et orthodontiques nécessitent souvent un traitement endodontique des troisièmes

molaires afin qu'elles soient conservées en tant que composants fonctionnels de l'arcade

dentaire. [27.101.102]

Le nombre de racines/canaux des troisièmes molaires maxillaires varie de un à cinq. Le

nombre de canaux dans les troisièmes molaires maxillaires a été rapporté de un à six.

Cependant, les troisièmes molaires maxillaires à une ou trois racines sont plus fréquentes. [99]

55
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Les surfaces mésiales des troisièmes molaires sont en contact avec les surfaces distales

des deuxièmes molaires, mais les surfaces distales des troisièmes molaires ne sont en contact

proximal avec aucune autre dent. [6]

Les troisièmes molaires maxillaires mordent contre (s'occluent avec) seulement les

troisièmes molaires mandibulaires ; toutes les autres dents SAUF les incisives centrales

mandibulaires peuvent la possibilité d'occlure avec deux dents. [6]

1.5. Anatomie de la dent de sagesse mandibulaire :

Les troisièmes molaires mandibulaires sont souvent si loin en direction distale qu'il n'y a

pas de place pour une éruption complète, ce qui compromet la santé des tissus environnants.

La troisième molaire mandibulaire présente de grandes morphologiques radiculaires : elle

peut avoir une ou plusieurs racines dont la forme varie ; elle possède fréquemment deux racines,

une mésiale et une distale, qui souvent fusionnent, et elle présente généralement deux canaux

radiculaires. [27.100.101]

• Comparaison entre l’anatomie des troisièmes molaires maxillaires et mandibulaires :

Les troisièmes molaires maxillaires et mandibulaires varient considérablement en taille,

mais elles sont, en moyenne, les dents les plus courtes de la bouche. La troisième molaire

mandibulaire est la plus courte de toutes les dents mandibulaires. Et les troisièmes molaires

maxillaires sont les plus courtes de toutes les dents permanentes. Les racines des molaires

maxillaires sont, en moyenne, plus courtes que les racines des premières ou deuxièmes

molaires, et leurs troncs radiculaires sont proportionnellement plus longs que ceux des

premières et secondes molaires.[6]

Normalement, les troisièmes molaires sont plus petites que les premières ou deuxièmes

molaires de la même bouche. Une exception fréquente est la troisième molaire à cinq cuspides,

dont la couronne peut être un peu plus grande et plus bulbeuse que celle de la deuxième

molaire. [6]

56
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Les couronnes des troisièmes molaires sont bulbeuses (avec des contours plus gras).

Les tables occlusales des troisièmes molaires sont relativement plus petites par rapport

aux premières et secondes molaires (c'est-à-dire que les pointes des cuspides buccales sont

plus proches des cuspides linguales que celles de deuxième molaires).

Les surfaces occlusales des troisièmes molaires sont assez plissées en raison de

nombreuses rainures et crêtes supplémentaires.

Les racines des troisièmes molaires sont courtes (avec un faible rapport racine-couronne)

par rapport aux premières et deuxièmes molaires dans la même bouche.

Les racines sont fréquemment soudées entre elles, avec de très longs troncs radiculaires.

Les racines sont pointues et se courbent fréquemment vers le bas dans le tiers apical. [6]

Figure 38 : Moulages dentaires en pierre des dents maxillaires et mandibulaires (vue faciale)

montrant la diminution de la taille des molaires de la première à la troisième, typique de la

plupart des gens. (Modèle gracieusement offert par Mme Colleen Seto). [6]

57
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 39 : Vues occlusales des troisièmes molaires maxillaires et mandibulaires. Les surfaces

buccales des dents maxillaires sont orientées vers le haut et celles des dents mandibulaires vers

le bas. Toutes les surfaces mésiales sont orientées vers la ligne médiane. Observez les dessins

occlusaux plissés de ces deux dents, et essayez de reconnaître les similitudes avec les premières

et deuxièmes molaires de chaque arcade. Par exemple, la plupart des troisièmes molaires

maxillaires sont plus grandes, contrairement aux troisièmes molaires mandibulaires, dont la plus

grande dimension est mésiodistale. [6]

Figure 40 : Vues occlusales des troisièmes molaires maxillaires et mandibulaires. Les surfaces

buccales des dents maxillaires sont orientées vers le haut et celles des dents mandibulaires vers

le bas. Toutes les surfaces mésiales sont orientées vers la ligne médiane. Observez les dessins

occlusaux plissés de ces deux dents, et essayez de reconnaître les similitudes avec les premières

et deuxièmes molaires de chaque arcade. Par exemple, la plupart des troisièmes molaires

maxillaires sont plus grandes, contrairement aux troisièmes molaires mandibulaires, dont la plus

grande dimension est mésiodistale. [6]

58
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

1.6. Anatomie de la région de la dent de sagesse maxillaire : [32]

La région de la dent de sagesse maxillaire est limitée par :

 En dehors : la région génienne

 En dedans : la région palatine postérieure

 En arrière : la face infra-temporale du maxillaire puis la fosse infratemporale

 En avant : la seconde molaire maxillaire

 En haut : le sinus maxillaire

Dans la région de la dent de sagesse maxillaire, les structures musculaires,

vasculonerveuses et pneumatique, que constitue le sinus, sont très proches de la zone

opératoire. Il faut en prendre en considération lors des tracés d’incision et des protocoles

chirurgicaux d’avulsion.

1.7. Anatomie de la région de la dent de sagesse mandibulaire ; [32]

La région de la dent de sagesse inférieure est schématiquement limitée par :

 En dehors : la région massétérine et génienne ;

 En dedans : la partie postérieure du creux sublingual et la région ptérygomandibulaire

 En arrière : le bord antérieur du ramus mandibulaire ;

 En avant : la seconde molaire ;

 En bas : le paquet vasculo-nerveux du canal dentaire inférieur.

Dans la région molaire mandibulaire, les structures musculaires et vasculonerveuses

Sont très proches des zones opératoire ; il faut tenir compte de leur existence lors des

tracés d’incision et du protocole opératoire.

59
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

2. Embryologie des dents de sagesse ;

Après environ 37 jours de développement, une lame continue d'épithélium odontogène se

forme autour de la bouche dans les mâchoires supérieures et inférieures présumées. Ces lames

sont grossièrement en forme de fer à cheval et correspondent à la position des futures arcades

dentaires des mâchoires supérieures et inférieures. Chaque lame d'épithélium, appelée lame

épithéliale primaire, donne rapidement naissance à deux subdivisions qui s'incrustent dans le

mésenchyme sous-jacent colonisé par les cellules de la crête neurale (ectomésenchyme. Il s'agit

du lamina dentaire, qui se forme en premier, et du lamina vestibulaire, qui se forme peu de

temps après et qui se situe juste devant le lamina dentaire. [9]

Il a été démontré que des tissus isolés de première molaire présomptive ont poursuivi

leur développement pour former trois molaires dans leur ordre normal de position. . [9]

Les molaires de la dentition permanente n'ont pas de prédécesseurs caduques, leurs

germes dentaires ne proviennent donc pas de la même manière que les autres dents. . [9]

Lorsque les mâchoires ont grandi suffisamment longtemps, la lame dentaire s'enfonce

postérieurement sous l'épithélium de la muqueuse buccale. Dans l'ectomésenchyme. Cette

extension vers l'arrière donne successivement des excroissances épithéliales qui, avec la réponse

ectomésenchymateuse associée, forment les germes dentaires des première, deuxième et

troisième molaires. [9]

Les molaires permanentes se forme entre la semaine 20 in utero du développement

embryonnaire (première molaire) et la semaine 20 in utero (deuxième molaire) et l'âge de 5 ans

(troisième molaire). [9]

60
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 41 : Coupe de la partie antérieure de la tête en développement illustrant la position des

lamines dentaires et vestibulaire. La lame vestibulaire est située antérieurement, et ses cellules

dégénèrent pour créer le sillon vestibulaire.[9]

Figure 42 : Coupe sagittale à travers la tête d'un embryon. A, L'épithélium épaissi de la lame

épithéliale primaire. B, La même structure à plus fort grossissement C, Représentation

schématique du changement du plan de clivage pendant la formation de la lame et ensuite de la

lamina dentaire.[9]

61
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

3. Histologie de la dent de sagesse : [10] [159]

• Organe dentaire comprend 2 parties : odonte + parodonte

o Odonte :

 Couronne : Email - Dentine - Chambre pulpaire

 Collet

 Racine : Cément - Dentine - Canal pulpaire

o Parodonte : Cément - Desmodonte - Os alvéolaire – Gencive

Les dents de sagesse ont une structure de base, une couronne et plusieurs racines (trois

ou quatre).

A la jonction de la couronne et de la racine se situe le collet de la dent.

De l’intérieur vers l’extérieur, chaque dent comporte 4 types de tissus : la pulpe dentaire, la

dentine, l’émail et le cément. [159]

Figure 43 : Coupe axiale d'une molaire et du parodonte.[11]

62
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

La pulpe dentaire est un tissu conjonctif lâche contenant des vaisseaux sanguins et des

nerfs. Elle est contenue dans la chambre pulpaire (située au centre de la couronne de la dent)

prolongée par les canaux dentaires s’ouvrant à l’apex des racines. [159]

Elle est limitée en périphérie par une couche de cellules mésectodermique (dérivant de la

crête neurale) sécrétant la dentine, les odontoblastes. Ce sont des cellules prismatiques, moins

étroitement adhérentes sur leurs faces latérales que dans la plupart des épithéliums. Leur noyau,

ovalaire allongé, est situé au pôle basal. [159]

Le cytoplasme basal est riche en réticulum endoplasmique granulaire et contient un

volumineux appareil de Golgi. Au delà du plateau terminal au niveau duquel des complexes de

jonction relient les cellules entre elles, la partie apicale de la cellule se résoud en un fin

prolongement cytoplasmique (ou « fibre de Tomes ») qui s’étend dans un canalicule de la

dentine ; ce prolongement contient des mitochondries, des éléments du cytosquelette et des

vésicules de sécrétion déversant leur contenu de tropocollagène dans le milieu extra-cellulaire

pour constituer les fibrilles de collagène de la prédentine. La transition entre prédentine (non

encore minéralisée) et dentine (minéralisée) est abrupte (« front de minéralisation »). [159]

La dentine

La dentine (ou ivoire) entoure la pulpe dentaire. C’est, après l’émail, de deuxième tissu le

plus dur de l’organisme. C’est une matrice extra-cellulaire produite par les odontoblastes puis

calcifiée (cristaux d’hydroxyapatite) et parcourue par de très nombreux (50000/mm2) petits

canalicules (ou tubules dentinaires). Ceux-ci, perpendiculaires à la surface, contiennent un fin

prolongement cytoplasmique des odontoblastes. La dentine constitue le tissu dentaire le plus

important par sa masse ; dans les conditions normales, elle est entièrement recouverte soit par

l’émail, soit par le cément. La grande sensibilité de la dentine est soustendue par des fibres

nerveuses amyéliniques dont les terminaisons nerveuses libres sont en contact étroit (en

particulier par des gap-jonctions) avec les odontoblastes et leur prolongement cytoplasmique.

Tous les stimuli (tact, chaud, froid, ...) sont ressentis comme un message douloureux. [159]

63
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

L’émail La périphérie de la dent est faite d’émail au niveau de la couronne et de cément

au niveau des racines. Pendant la vie intra-utérine, l’émail, substance la plus dure de

l’organisme, est sécrété par les adamantoblastes (ou améloblastes), cellules épithéliales

d’origine ectodermique. L’émail contient près de 99% de sels minéraux avec moins de 1% de

matrice organique et est organisée en prismes hexagonaux groupés en faisceaux à trajet

grossièrement radiaire et maintenus les uns contre les autres par une substance

interprismatique. Les prismes, très allongés, s’étendent depuis la jonction émail-dentine jusqu’à

la surface de la couronne de la dent ; ils consistent en groupes de longs et fins cristaux

d’hydroxyapatite disposés parallèlement dans le sens de la longueur ; leur diamètre est de

l’ordre de 4 à 8 μm. Les cristaux de l’émail interprismatique sont orientés différemment. La

matrice organique, reste de la matrice sécrétée par les améloblastes avant la minéralisation de

l’émail, n’est faite ni de kératine ni de collagène, mais de glycoprotéines keratin-like riches en

tyrosine (amélogénines, qui disparaissent pendant la formation de l’émail ; énamélines et « tuft

protein ») et de polysaccharides. [159]

Le cément

Le cément recouvre la racine de la dent. Il ressemble au tissu osseux. Il est fait de cellules

(les cémentocytes), qui se disposent dans des lacunes et leurs prolongements dans des

canalicules (comme les ostéocytes dans le tissu osseux), et de matrice extra-cellulaire (collagène

de type I, glycoprotéines et protéoglycanes) minéralisée. Toutefois, à l’inverse de l’os, le cément

est avasculaire. Une couche de cémentoblastes, analogues aux ostéoblastes, est située à sa face

externe, adjacente au ligament périodontique, et continue d’élaborer du cément pendant toute la

vie de la dent. Au moment de la chute des dents de lait, des odontoclastes (analogues aux

ostéoclastes) résorbent le cément et la dentine de la racine. [159]

• Parodonte : Os alvéolaire

o En continuité avec l’os basal maxillaire et mandibulaire

o Os spongieux + deux corticales

64
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

o Alvéoles tapissées par une couche d’os compact, la lamina dura

o Architecture remodelée: - Croissance: éruption dentaire - Résorption: zones

édentées

o « Nait et meurt » avec les dents [10]

• Parodonte : Desmodonte = ligament alvéolo-dentaire = périodonte

o Appareil suspenseur et amortisseur de la dent

o Relie le cément radiculaire à l’os alvéolaire par des trousseaux fibreux

o Articulation

o Ankylose

o Propriocepteurs desmodontaux [10]

• Parodonte – Gencive

o Chorion + Epithélium

o Gencive marginale ou gencive libre Délimite le sulcus = sillon gingivodentaire

o Gencive attachée à l’os alvéolaire

o Muqueuse libre Séparée de la gencive par la jonction muco-gingivale

o Papille gingivale. [10]

4. Définitions

4.1. Dent de sagesse incluse:

Au début de 1954, Mead [12] a défini une dent incluse comme une dent dont l'éruption

est empêchée par une malposition, un manque d'espace ou d'autres obstacles. Plus tard,

Peterson [13] a caractérisé les dents incluses comme étant les dents qui ne font pas éruption

dans l'arcade dentaire dans le délai prévu. En 2004, Farman [14] a écrit que les dents incluses

sont celles qui ne peuvent pas faire éruption en raison d'une barrière physique sur le chemin de

l'éruption.

65
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

On a constaté que les troisièmes molaires font éruption entre 17 et 21 ans En outre, on a

constaté que le moment de l'éruption des troisièmes molaires varie selon les races.[15,16]

L'éruption des troisièmes molaires et les changements continus de position après

l'éruption peuvent être liés non seulement à la race, mais aussi à la nature du régime

alimentaire, à l'intensité de l'utilisation de l'appareil masticatoire et, éventuellement, au

patrimoine génétique.[17]

4.2. Germe dentaire :

Le germe dentaire correspond au stade primitif de la maturation dentaire, depuis le stade

de bourgeon jusqu’à ce que l’édification radiculaire soit achevée. [18].

4.3. Dent retenue :

« Une dent retenue est une dent immature, gênée dans son éruption, et qui conserve un

potentiel évolutif. L’édification radiculaire n’est pas terminée (apex ouvert). Avec la maturation

de la dent, la rétention évolue vers l’inclusion ou l’enclavement.» [18]

4.4. Dent enclavée ;

« Une dent enclavée est une dent mature, incluse ou non, dont l’éruption s’arrête du fait

d’un obstacle. L’obstacle étant éliminé, une dent qui conserve un potentiel évolutif peut

poursuivre son éruption.» [18]

4.5. Dent en desinclusion :

« Une dent est en désinclusion lorsque, préalablement incluse, elle devient exposée au

milieu buccal.» [18]

4.6. dent en position normale

Une dent peut être considérée en position “ normale ” sur l'arcade lorsque ses rapports

avec les dents adjacentes et antagonistes ne s'accompagnent d'aucun trouble d'alignement et

d'engrènement par rapport à l'ensemble des arcades dentaires maxillaire et mandibulaire. Un

environnement parodontal favorable, autour d'une troisième molaire mandibulaire évoluée,

implique un dégagement complet de la couronne et la présence de gencive attachée. [18]

66
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

4.7. Dent incluse et ectopique :

La dentition est un phénomène complexe amenant les dents sur l’arcade, depuis leur site

de développement jusqu’à leur position fonctionnelle. L’éruption dentaire peut présenter des

anomalies chronologiques ou topographiques. Une dent ectopique est définie comme une dent

faisant éruption dans un site plus ou moins éloigné de la normale. Elle est dite incluse si elle

reste complètement ou partiellement recouverte d’os, de tissus mous, ou d’une une autre dent.

L’inclusion dans le sinus maxillaire est rare. Une dent ectopique incluse dans le sinus maxillaire

peut être asymptomatique ou responsable de différentes manifestations cliniques comme une

sinusite chronique. Le traitement est l’avulsion chirurgicale de la dent et du kyste. [19 20]

II . Etiologies et le développement

1. Les étiologies des dents de sagesse incluses :

Les facteurs étiologiques responsables de l’inclusion des dents peuvent être divisés en

deux groupes principaux. Tout d'abord, il y a les facteurs locaux, tels que l'augmentation du

dépôt osseux, un traumatisme, une malposition ou une malocclusion des dents adjacentes, une

rétention prolongée des dents primaires, la perte prématurée de dents primaires, et la

pathologie locale. [21]

Un deuxième groupe comprend des facteurs systémiques, tels que maladies infantiles,

l'ankylose de l'articulation temporo mandibulaire, les facteurs temporo mandibulaires, les

facteurs héréditaires, la syphilis, la fente palatine, et la dysplasie cléido-crânienne. [21]

2. Développement et éruption de dent de sagesse mandibulaire :

Le développement et l'éruption de la troisième molaire mandibulaire a été analysé par

plusieurs études [22.23]. Son germe est principalement observable radio graphiquement dès la

9e année, et la minéralisation de la cuspide est achevée presque après 2 ans. À l'âge de 11 ans,

la dent est placée dans le bord frontal du Ramus, et sa surface occlusale est presque antérieure.

La hauteur du germe de la dent est presque occlusale par rapport à la dentition éruptive. La

67
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

formation de la couronne est généralement terminée à l'âge de 14 ans, et les racines sont

développées à environ 50% à l'âge de 16 ans. Pendant cette période, le corps de la mandibule se

développe en longueur tandis que le bord antérieur du Ramus se résorbe. Au cours de ce

processus, la troisième molaire se place près de la racine de la deuxième molaire suivante. Ceci

s'accompagne du développement d'une angulation de couronne plus horizontale. Généralement,

les racines sont totalement développées avec un apex ouvert à l'âge de 18 ans. À l'âge de 24

ans, 95% des troisièmes molaires ont terminé leur éruption. [26]

La variation de la direction de la surface occlusale d'une inclinaison antérieure droite à

une inclinaison verticale droite apparaît principalement pendant la croissance des racines. [26]

Tout au long de cette période, la dent pivote de l'horizontale à la verticale en passant par

la mésio-angulaire, et elle atteint sa position finale vers l'âge de 20 ans. Cependant, environ la

moitié des troisièmes molaires restent des dents incluses mésioangulaires. [24.25]

3. Développement et éruption de dent de sagesse maxillaire :

L’évolution de la dent de sagesse maxillaire est moins difficile que celle de la dent de

sagesse mandibulaire. [28]

En effet, au maxillaire, l’éruption de la troisième molaire en bonne position ou en position

jugale (vestibuloversion sur le versant inféroexterne de la tubérosité) est réalisée facilement

grâce a l’absence d’obstacle osseux.[28]

Le seul obstacle est musculo-tendineux-aponévrotique (ptérygoïdiens, buccinateur ou

ligamentaire). [28]

Néanmoins, elle doit trouver sa place dans la partie la plus postérieure de l’arcade,

compte tenu de fréquentes dysharmonies dentomaxillaires et de la diminution de la taille des

maxillaires, selon l’évolution phylogénétique [28]

68
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

III . Epidémiologie : [31 33]

Un volet épidémiologique est indispensable à la compréhension de l’intérêt suscité par

les dents de sagesse auprès de la communauté scientifique et médicale. Cet intérêt se traduit au

fil des années par la multiplication des publications, par la diffusion de règles de bonnes

pratiques professionnelles et par des conférences dites de consensus. [103 104 33]

1. Fréquence:

Si l’inclusion des dents de sagesse n’est pas une nouveauté, selon la littérature

l’augmentation de la fréquence de ces inclusions semble récente. Et en particulier des dents de

sagesse mandibulaires. [33]

Dans notre étude la fréquence de DDS incluse a été 80 cas / an durant 5 ans, en

comparant avec une étude d’Ahmed faite à Malaisie qui ont trouvé 217 cas / an durant 9 an, la

fréquence de notre étude est inférieure par rapport à celle d’Ahmed.

Tableau XX: comparaison entre la fréquence de DDS dans notre série et les différentes séries

Hashemipour Ajay Al-Anqudi

Notre L. Alfadil, Ahmad, et
Type d’étude Ma et al Kumar Sm el al
série (Saudi) al (Malaisie)
(Iran) (Inde) (Oman)

La durée
5 ans 2 ans 9 ans 4 ans 2 ans 4 ans
d’étude

Nb de DDS 400 2240 1957 1165 2210 2189

Fréquence 80/ an 1120/an 217/an 291/an 1105/an 547/an

Dans Notre étude les dents de sagesse mandibulaires incluses ont été les plus fréquentes avec

une valeur de 268 DDS (67%) par contre les DDS maxillaires présentaient 132 DDS (33%). ce

résultat concorde avec les séries de L. Alfadil, [51], Ahmad, et al [89] , Hashemipour Ma et

al[80], Ajay Kumar Pillai [85] et Al-Anqudi Sm et al , [90] ou les DDS mandibulaire varient entre

52.2% et 79.19%.

69
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Tableau XXI: Comparaison entre le nombre de dents de sagesse incluses mandibulaires et

maxillaires dans notre série et les différentes séries

Le nombre Notre L. Ahmad, et Hashemipou Al-Anqudi

Ajay Kumar
de DDS série Alfadil, al r Ma et al Sm et al
DDS 132 929 936 415
0T 460 859
maxillaire (33%) (41.5%) (47.8%) (35.6%)
0T (20,81%) (27.6%)
DDS 268 1311 1021 750
0T 1750 1330
mandibulaire (67%) (58.5%) (52.2%) (64.4%)
0T (79,19%) (72,4%)
400 2240 1957 1165 2210 2189
Total
(100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%)

2. L’âge :

Selon la littérature La troisième molaire apparaît chez 73% des jeunes adultes [106]. En

général, on a constaté que les troisièmes molaires font éruption entre 17 et 21 ans [15 16]

.D’autres études soulignent qu’environ 65% de la population humaine a au moins une dent

incluse à l’âge de 20 ans, principalement des dents de sagesse mandibulaires. [33.105]

Selon notre série La tranche d’âge la plus présentable a été entre 18 et 30 ans, L’Age

moyen a été 25.14 ans, Ce résultat est comparable à ceux de la littérature notamment les séries

Chiapasco [82], Dodson [93] et d’autres faites à Malaisie [89] et Iran [80] et Saudia [51] ou l’âge

moyen varie entre 26 ans 30 ans.

Tableau XXII : Comparaison entre l’âge moyen dans notre série et les différentes séries

L. Ahmad,
Type Hashemipour Dodson Chiapasco
Notre série Alfadil, et al
d’étude Ma et al (Iran) USA Italie
Saudia Malaisie
Intervalle 21 à 50 20 à 64
18 à 61ans 19 à 55 ans - 18 à 67 ans
d’âge ans ans
30,67 28,87 ±
L’âge 26,2 ± 5,8 26.4 ±8,4
25.14ans ±8,98 6,23 ans 26.5 ans
moyen ans ans
ans

70
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

3. Le sexe :

Selon la littérature L'âge moyen d'éruption des troisièmes molaires chez les hommes est

d'environ 3 à 6 mois supérieur à celui des femmes [107]. La plupart des auteurs affirment que

l'incidence de l'impaction des troisièmes molaires est plus élevée chez les femmes [108.109]. Ce

qui concorde avec notre étude, qui a trouvé une prédominance féminine soit 60%.

Notre série désaccorde avec celle de Dodson [93] et Alfadil qui rapporte une

prédominance masculine, Par contre Chiapasco Italie [82], Ahmed et al [89] et Hashemipour Ma

et al [80] rapportent aussi une prédominance féminine qui varie entre 53.3% et 68.8%,

Tableau XXIII : Comparaison entre le pourcentage du sexe de notre série et différentes séries.

Notre L. Alfadil, Ahmad, et al Hashemipour Ma Dodson Chiapasco

Le sexe
série Saudi Malaisie et al Iran USA Italie

FEMME 60% 49.3% 68.8% 62.7% 43% 53.3%

HOMME 40% 50.7% 31.2% 27.3% 57% 46.5%

IV. Les classifications et échelle de difficulté d’avulsions: 32T

Afin de minimiser le nombre de complications lors de l'extraction de la troisième molaire

maxillaire et mandibulaire, plusieurs classifications ont été développées pour évaluer la difficulté

de la procédure chirurgicale et aider à créer un plan de traitement optimal. Les systèmes les plus

populaires sont ceux de Winter [50] et de Pell et Gregory [48] qui classent les inclinaisons et les

positions des troisièmes molaires en fonction de la relation entre l'axe longitudinal dentaire, le

plan occlusal et la branche mandibulaire ascendante. Ces systèmes ont été largement adoptés et

appliqués dans la pratique clinique :

 Les variables radiologiques étaient :

71
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

1. Classification Selon le type d’impaction :

Ce système est utilisé par la plupart des chirurgiens.

 Impaction des tissus mous : la dent est recouverte uniquement par le tissu mou,

l’avulsion dentaire est facile pour cette situation.

 Impaction osseuse partielle : le plus grand contour de la dent est sous le niveau de l'os

alvéolaire environnant.

 Impaction entièrement osseuse : c’est le cas le plus difficile pour extraire la dent de

sagesse incluse, la dent est recouverte totalement par le ‘os. [49]

Selon notre série, L’Impaction osseuse a été la plus fréquente avec un nb de 256 DDS

(64%) ce résultat concorde avec les séries d’Alfadil [51] Oikarinien [88] et Osborn et al [94] ou

l’impaction osseuse varie entre 68.8% et 86%.

L ‘impaction osseuse totale a été la plus fréquente avec un nb de 184 DDS (46%).

En comparant avec l’étude d’Oikarinien [88] : 61% impaction osseuse partielle et 25%

impaction osseuse totale

Dans l’étude d’Osborn et al [94] une impaction osseuse complète a été diagnostiquée

dans 72.6% des cas, une impaction osseuse partielle dans 10.9%.

Tableau XXIV : Comparaison entre le type d’impaction dans notre série et les différentes

séries.

Oikarinien
Le type d’impaction Notre série L. Alfadil, (Saudi) Osborn et al
(Finlande)

Impaction du Tissu mou 36% 31.2% 14% 16.5%

Impaction osseuse 64% 68.8% 86% 83.5%

Impaction osseuse totale 46% - 25% 72.6%

Impaction osseuse partielle 18% - 61% 10.9%

72
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

2. Classification de Winter :

Cette classification de Winter [50], revue par Archer (1975), est basée sur l'inclinaison de

la troisième molaire mandibulaire incluse par rapport à l'axe de la deuxième molaire

mandibulaire.

Elle Evalue la relation spatiale : horizontale(4), verticale(3), mésio-angulaire(1), disto-

angulaire(2), bucco transverse(5), vestibulo transverse et linguo transverse(6) inversé insolite(7)

(figure44).

• Classification mandibulaire :

Figure 44: Classification de la troisième molaire mandibulaire incluse selon Winter revue par

Archer. [161]

73
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

• Classification maxillaire :

Elle ressemble à la classification mandibulaire. Les classifications maxillaires ont été

revues par Archer (1975)

Figure 45: Classification de l'inclusion de la troisième molaire maxillaire selon Archer. [160]

Dans notre série l’angulation de la dent causale la plus fréquente a été mésio angulaire

soit 50% de cas au niveau de l’arcade mandibulaire par contre 47% des dents était des

impactions verticales au niveau de l’arcade maxillaire.

Au niveau de l’arcade maxillaire : le groupe le plus nombreux était celui de 3e molaires

P P

incluses en position verticale dans les séries d’Alfadil [51], Hashemipour Ma et al [80] ,Ajay [85]

et Chiapasco [82] qui varie entre 45.3% et 67.4% par contre l’étude d’Ahmed [89] rapporte que

l’angulation la plus fréquente a été mesioangulaire 51.65%

Au niveau de l’arcade mandibulaire, l’étude d’Alfadil [51] Ahmed [89] Hashemipour Ma et

al [80] Chiapasco [82] et Jaro [92] ont trouvé que l’angulation mesioangulaire a été la plus

fréquente, elle varie entre 35% et 52.56% par contre Ajay [85] rapporte que la position verticale a

été la plus courante 41.3%.

74
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Tableau XXV : Comparaison entre la position de la dent de sagesse mandibulaire dans notre

série et les différentes séries.

Position de L. Ahmad, Hashemipour Ajay

Notre Jaro Chiapasco
DDS Alfadil, et al Ma et al Kumar
série baltique Italie
mandibulaire Saudi Malaisie (Iran) Inde

Mesioangulaire 50% 40.5% 35.2% 48.3% 32.8% 52.56% 35.8%

Distoanguaire 23.3% 4.5% 17.06% 6.3% 5.7% 39.04% 19.6%

Verticale 20% 32% 32.28% 15.5% 41.3% 5.37% 26.6%

Horizontale 6.7% 23% 8.12% 29.3% 19.9% 2% 18%

Tableau XXVI : Comparaison entre la position de la dent de sagesse maxillaire dans notre série et

les différentes séries.

La Position de Ahmad, et Ajay

Notre L. Alfadil, Hashemipour Chiapasco
DDS al Kumar
série Saudi Ma et al (Iran) Italie
maxillaire Malaisie Inde

Mesioangulaire 22.5% 8.1% 51,65% 19.7% 10.9% 13%

Distoangulaire 25.5% 31.9% 17.% 22.2% 15.2% 22%

Verticale 47% 56.5% 31,22% 45.3% 67,4% 63%

Horizontale 5% 1% 0.10% 11.1% 6.5% 0.6%

3. Classification de Pell et Grégory :

Elle évalue la profondeur d’inclusion de la troisième molaire maxillaire et mandibulaire

(positions A, B ou C) :

A = couronnes 2e molaire et 3e molaire au même niveau,

B = couronne 3e molaire au-dessus de la ligne cervicale de la 2e molaire,

C = couronne de 3e molaire en dessous de la ligne cervicale de la 2e molaire ; [48]

75
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Cette classification étudie la relation entre branche montante et espace disponible au

niveau de l’arcade mandibulaire (positions I, II ou III) :

• Position I, l’espace disponible au niveau du trigone rétro molaire est suffisant pour

envisager l’évolution de la troisième molaire jusqu’au plan d’occlusion ;

• Position II, l’espace entre le Ramus et la face distale de la seconde molaire mandibulaire

est inférieur au diamètre mésio-distal de la couronne de la troisième molaire ;

• Position III, la crête temporale du Ramus est placée contre la face distale de la seconde

molaire ; il n’existe aucune place permettant l’éruption de la troisième molaire. [48]

Figure 46: Classification de Pell et Gregory de la troisième molaire mandibulaire incluse [160]

En ce qui concerne La profondeur de l’inclusion : le niveau B a été le plus répandu dans

les séries de Chiapasco [82] et Dodson [93], il varie entre 55.6% et 68.3%. Ce résultat désaccorde

76
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

avec notre étude ou 54% de DDS mandibulaire et maxillaires avaient niveau C par contre Ahmad

[89], Hashemipour Ma et al [80] rapportent le niveau A comme étant le plus fréquent il varie

entre 63.7% et 69.08%,

Alfadil [51] rejoint note série, elle rapporte le niveau C comme étant le plus fréquent soit

57.3%.

La relation entre branche montante et espace disponible : classe 1 est fréquente dans les

études de d’Alfadil [51] Chiapasco [82] et Dodson [93], par contre la classe la plus abondante

dans Ahmed et al [89] et Hashemipour Ma et al [80] est classe 2. Ce résultat est comparable avec

notre série ou la classe la plus fréquente est classe 2 soit 51% de DDS mandibulaires.

Tableau XXVII : Comparaison entre la profondeur de l’inclusion et la relation branche montante

de la mandibule et espace disponible dans notre série et les différentes séries.

Type Notre Ahmad, Hashemipour

L. Alfadil, Dodson Chiapasco
d’étude série et al Ma et al

Niveau A 0% 12.9% 69.08% 63.7% 33.5% 19%

Niveau B 46% 29.8% 24.36% 24.1% 55.6% 68.3%

Niveau C 54% 57.3% 6.56% 12.2% 10.9% 12.7%

Classe 1 35% 66.7% 34.54% 29.5% 69.7% 49.4%

Classe 2 51% 27.4% 49.02% 62.6% 23.1% 33.3%

Classe 3 14% 5.9% 16.44% 7.9% 7.2% 17.3%

La profondeur d’inclusion, l’angulation de l’impaction et la relation branche

montante/espace disponible étaient appréciées selon l’échelle de Pederson [96] qui classe les

difficultés par ordre croissant (Tableau XXVIII) [52]

77
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Tableau XXVIII : Echelle de difficultés de Pederson [96]

classification Valeur

Relation spatiale

Mesio angulaire 1

horizontale 2

verticale 3

Disto angulaire 4

Profondeur d’inclusion

Position A 1

Position B 2

Position C 3

Relation branche montante espace disponible

Position 1 1

Position 2 2

Position 3 3

Index de difficultés

facile 3-4

modéré 5-6

difficile 7-10

78
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 47 : a) La classification de Winter pour l'angulation de la troisième molaire incluse. (b) La

classification de Pell et Gregory pour la profondeur de la troisième molaire incluse par rapport à

la jonction cémento-émail de la deuxième molaire. (c) Classification de Pell et Gregory des

troisièmes molaires incluses par rapport au bord antérieur de la seconde molaire. (51)

4. La relation racines et canal mandibulaire :

Selon cette relation, huit situations peuvent être notées :

 La radio transparence, radio clarté des racines croisant le canal mandibulaire ;

 La déviation des racines au contact du canal mandibulaire

 Le rétrécissement des racines

 La superposition, apex bifide plongeant dans le canal mandibulaire

 L’interruption d’une des corticales du canal mandibulaire

 La déviation du canal mandibulaire

 Le rétrécissement du canal mandibulaire

 L’absence de contact, racines à distance du canal mandibulaire (figure.45). [30]

79
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 48 : Signes radiologiques de la proximité de la dent de sagesse

mandibulaire avec le canal mandibulaire [52]

Selon notre étude 33.4% présentaient des signes radiologiques, Le signe le Plus

significatif a été la déviation du canal mandibulaire 10% suivi par radio transparence de la racine

6.66% par contre 66.6% de DDS incluses mandibulaires ne présentaient aucune relation avec le

canal du nerf alvéolaire inferieur.

Selon l’étude de Ajay Kumar Pillai (Inde) [85]: Les signes radiologiques préopératoires,

évocateurs de l'implication du l'atteinte nerveuse, ont été observés dans 44,91% des cas. 55,09%

de la troisième molaire impactée n'était pas en relation avec le canal alvéolaire inférieur. Le signe

le plus significatif était la déviation du canal mandibulaire 13,31%, suivi par déviation de la

racine 13.31% et radio transparence de la racine 7,54%.

Selon l’étude de Kalai Inde [95], 32.7% de DDS incluses mandibulaires ne présentaient

aucune relation avec le canal du nerf alvéolaire inferieur.67.3% présentaient une relation, le signe

le plus significatif était le rétrécissement de l’apex 26% suivi par déviation de la racine18%

80
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Tableau XXIX : Comparaison de la relation racines avec le canal mandibulaire dans notre série et
les différentes séries

Signes radiologiques Notre série Ajay Kumar Pillai Inde Kalai Inde

Déviation du canal mandibulaire 10% 13.31% 10(2.1%)

Radio transparence de la racine 6.66% 7.54% 29(6.33%)

Rétrécissement de l’apex 3.33% 4.74% 119(26%)

Apex bifide de la racine 1.66% 5.26% 50(11%)

Rétrécissement du canal 3.33% 2.63% 4(0.87%)

Déviation de la racine 5% 13.31% 82(18%)

Interruption de la ligne blanche 3.33% 4.97% 14(3%)

Absence de Relation 66.6% 55.09% 150(32.7%)

 Les autres facteurs de risques des difficultés d’avulsion:

Des études ont montrées plusieurs facteurs qui affectent les résultats de la chirurgie de la

troisième molaire. [53]

Certaines études ont trouvé une association entre le retard de cicatrisation, l'ostéite

alvéolaire et les lésions nerveuses, L'état de santé des patients, et le sexe (Les femmes avaient

significativement plus de problèmes avec les complications) le tabagisme, ainsi que l'utilisation

de contraceptifs oraux au moment de la chirurgie, Les patients doivent être conseillés sur les

complications potentielles de la chirurgie des troisièmes molaires en fonction de la présence de

tout facteur de risque identifiable.[53]

Le taux de complications postopératoires et les risques de séquelles permanentes

augmentent avec l'âge. Il est donc recommandé, une fois la décision prise d'extraire une

troisième molaire incluse, de réaliser l'intervention le plus tôt possible et bien avant l'âge de 24

ans, surtout pour les femmes. [29]

Un certain nombre d'études ont utilisé le temps de chirurgie l’expérience du chirurgien et

la technique chirurgicale comme déterminants de la difficulté. Ces facteurs ont été considérés

81
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

comme étant des mesures fiables et statistiquement le meilleur moyen de prédire la difficulté

chirurgicale. [54]

V. Clinique :

1. Dent concernée :

La dent la plus concernée a été la 38 soit 42% suivi par la 48 avec un 25% de cas par

contre les dents de sagesse maxillaires (28 et 18 présentaient respectivement 20.5% et 12.5%

des cas,

Selon l’étude d’Ahmad, et al [89], la dent la plus concernée été 38 (soit 26.4%) suivi par

48 (soit 25.7%)

Ajay Kumar Pillai [85] rapporte le même résultat, la dent la plus concernée a été 38 (soit

40%) suivi par 48 (soit 39%).par contre Dodson [93] rapporte que la 48 présentait 26.2% et la 38

(25.4%).

Tableau XXX : Comparaison entre la Dent concernée dans notre série et les différentes séries

La dent d’Ahmad, et Hashemipour

Notre série Ajay Kumar Dodson
concernée al Ma et al

Dent 38 42% 26.4% 33.47% 40% 25.4%

Dent 48 25% 25.7% 31% 39% 26.2%

Dent 28 20.5% 24.11% 18.45% 11% 24.2%

Dent 18 12.5% 23.79 17.08% 10% 24.2%

2. Le nombre de l’impaction :

Dans notre étude 39.2% avaient 4 DDS incluses, 26.4% avaient 2 DDS incluses suivi

par21% avaient 3 DDS incluses et seulement 13.5% des patients avaient 1 DDS incluses.

82
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Dans l’étude d’Ahmad, et al [89] 70% avaient 4DDS par contre l’étude d’Alfadil [51] a

trouvé 35.3% avaient 2 DDS, Hashemipour Ma et al [80] a trouvé que 73.4% avaient 1DDS.

Tableau XXXI: Comparaison de nombre de l’impaction dans notre série et les différentes séries

Le nombre de d’Ahmad, et Hashemipour Al-Anqudi

Notre série L. Alfadil,
l’impaction al Ma et al Sm et al

4DDS 39.2% 18.8% 70% 5.9% 12%

3DDS 21% 15% 18% 8.8% 15%

2DDS 26.4% 35.3% 9.6% 11.9% 41%

1DDS 13.4% 30.9% 2.4% 73.4% 32%

3. interrogatoire :

C'est une étape nécessaire préopératoire qui permet d'identifier les risques médicaux

éventuels et d’évaluer l'état général du patient et son profil psychologique.

4. Motif de consultation :

Le patient consulte pour l'avulsion d'une ou plusieurs troisièmes molaires incluses ou

pour des douleurs provoquées par l'éruption de la troisième molaire.

Pendant la consultation il faut préciser les caractéristiques de la douleur :

o Sa date d'apparition, irradiation ;

o Son siège ;

o Son intensité ;

o Sa durée ;

o Sa nature ;

o Son caractère ;

o Les symptômes associés ;

83
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

o Antécédent pathologique de la dent. [34.110]

 Antécédents médicaux et chirurgicaux

Ils permettent de mettre en évidence les pathologies lourdes, les cardiopathies, les

tumeurs malignes, le diabète, des pathologies à haut risque hémorragique ou infectieux ou

toute autre pathologie. [110]

 Antécédents dentaires

Le patient précise s'il a déjà eu des épisodes infectieux, des avulsions dentaires, des

douleurs au niveau des dents de sagesse (accident d'évolution) ou de la deuxième molaire. [110]

 Allergies

La réaction allergique peut se déclarer en cas de :

 Terrain atopique (asthme, eczéma, rhinite allergique) ;

 Allergie au latex (souvent croisée à l'allergie aux fruits exotiques) ;

 Allergie aux anesthésiques locaux (la procaïne est une molécule très allergisante) ;

 Allergie aux pénicillines (amoxicilline) ;

 Allergie à l'acide acétylsalicylique (aspirine) ;

 Allergie aux produits iodes (povidone iodée, produit de contraste).

Connaître les allergies aux médicaments du patient diminue le risque de complication des

prescriptions pré et post-opératoires. [110]

 Traitement en cours

Il est nécessaire de connaître les médicaments et leurs posologies aggravant le geste

opératoire et/ou contre-indiquant la prescription d'autres médicaments (anti thrombotiques,

biphosphonates, AIS, ...) [110]

 Facteurs de risques

84
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

• L'alcool : L’alcoolisme chronique induit des répercussions sur les cellules hépatiques qui

peut perturber la coagulation sanguine. Un bilan hépatique est prescrit au patient afin de

limiter le risque hémorragique et le retard de cicatrisation.

• Le tabac : La consommation de tabac peut se compliquer d’un retard de cicatrisation et

augmente le risque d'alvéolite sèche). [111]

Selon notre série Le motif de consultation le plus fréquent a été l’algie chez 110 patients

(soit 79%) suivi par le gonflement autour de la DDS chez 21 patients 15%, les ODF chez 15

patients (soit 11%).

Selon la série de Meyerowitz et al. [87] 48.1% se présentaient avec la douleur, 43.1%

infection et 10.7% gonflement.

Selon l’étude de Lysell [83] les symptômes fréquents sont la douleur 59% gonflement 25%

et le trismus 9.77%.

5. Examen clinique :

L'évaluation de la dent incluse se fait par une anamnèse médicale et dentaire complète,

un examen clinique extra-buccal et intra-buccal .Celui-ci doit déterminer si l'extraction est

indiquée et/ou conseillée, et doit inclure une évaluation radiologique. [35]

 Examen endobuccal :

Il doit être systématique, minutieux et complet. Il précise ainsi : [37.38]

• L’existence d’une petite bouche (microstomie) ;

• Une limitation de l’ouverture buccale (d’origine mécanique ou réflexe) ;

• Une dysfonction et des douleurs des articulations temporo-mandibulaires (ATM) ;

• Une fragilité labiale (herpes, sécheresse labiale, dermite, etc.) ;

• Une macroglossie éventuelle [39];

85
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

• La taille du segment rétromolaire ;

• Le degré de désinclusion dentaire ;

• L’état de la couronne de la 2e molaire et sa mobilité, sa fragilité éventuelle ;

• L’état du parodonte (qui peut influer sur le choix de l’incision) ;

• L’état de la muqueuse (inflammation locale).

 Examen exobuccal

Il recherche certaines anomalies cervico-faciales [36] :

• Asymétrie faciale (abcès kyste ou tumeurs déformantes)

• Limitation d’ouverture buccale (trismus, etc.) ;

• Trouble de la cinétique mandibulaire à l’ouverture et fermeture de la cavité buccale ;

• Dysfonction des articulations temporo-mandibulaires (ATM) (ouverture/fermeture,

diduction, claquements, ressauts, craquements, gêne fonctionnelle) ;

• Trouble de l’articulé ou/et de l’occlusion dentaire ;

• Dysharmonie maxillo-mandibulaire ;

• Adénopathies cervicales.

86
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

VI. Para-cliniques:

L'emplacement de la troisième molaire incluse, l'os environnant, le canal mandibulaire et

la dent adjacente sont importants dans le diagnostic par imagerie pour la bonne planification de

l'intervention chirurgicale.[31]

1. Les radiographies péri apicales dentaires:

Elles ont été utilisées pendant de nombreuses années pour évaluer les mâchoires pendant

la chirurgie des dents incluses. La technique du parallélisme des cônes longs pour prendre des

radiographies péri apicales est la technique de choix pour les raisons suivantes :

• Réduction de la dose de radiation

• Grossissement moindre

• Une véritable relation entre la hauteur de l'os et les dents adjacentes est démontrée.

[112]

• Exploration de la morphologie corono-radiculaire et le parodonte des 2éme et 3éme

molaires ;

• Le rapport avec le processus pyramidal de l’os palatin, la paroi inférieure du sinus

maxillaire (pour la dent de sagesse supérieure). [84]

L'un des inconvénients de la présente méthode est l'utilisation d'un film. . Comme le film

est très flexible, au sens propre comme au sens figuré, son traitement peut être sous-optimal et

conduit souvent à une image de mauvaise qualité [113] . Au cours de la dernière décennie de

nombreux cabinets dentaires ont remplacé le film par des systèmes d'imagerie numérique [114].

Néanmoins, la plus grande préoccupation des radiographies périapicales est que le canal

mandibulaire ne peut pas être clairement identifié dans la région de la troisième molaire. En

outre, l l'angulation du film périapical peut affecter la perception de l'emplacement du canal par

rapport à la crête osseuse. [114]

87
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

2. Radiographie panoramique dentaire :

Lorsqu'une région spécifique est trop grande pour être vue sur un cliché périapical, la

radiographie panoramique peut être la méthode de choix. Les principaux avantages des images

panoramiques sont la large couverture des structures buccales, la faible exposition aux

radiations (environ 10% d'une radiographie de la bouche entière) et le coût relativement faible de

l'équipement. [41]

L’interprétation se fait dans le plan vertical (profondeur de l’inclusion, morphologie des

racines de 3eme molaire maxillaire et mandibulaire, situation et forme du canal mandibulaire) et

dans le plan sagittal (inclinaison de la dent de sagesse maxillaire et mandibulaire et espace

entre la 2e molaire et la branche mandibulaire). Dans le plan axial, on obtient des indications sur

le rapport avec le sinus maxillaire et la relation entre le canal mandibulaire et les racines. [45]

Le cliché panoramique dentaire précise :

 Le nombre de dents : persistance de dents temporaires, dents permanentes, 3es molaires

 La morphologie de la 3e molaire : taille de la couronne, forme des racines et apex

(divergentes, crochetées) ;

 Leur position sur l’arcade maxillaire ou mandibulaire : caractère inclus, enclavé,

probablement sous-muqueuse, dés inclusion, horizontale, ectopique ;

 La localisation et l’orientation précises de la 3e molaire sur son site d’éruption ;

 Les rapports de la 3e molaire avec la 2e molaire ;

 La trame osseuse

 La situation et le trajet du canal mandibulaire

 Les rapports de cette dent avec le canal du nerf alvéolaire inferieur

 Les rapports avec les sinus maxillaires

88
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

 La morphologie de la branche mandibulaire en regard de la 3e molaire et du condyle

homolatéral. [84]

Les principaux inconvénients de l'imagerie panoramique sont : une résolution d'image,

une distorsion élevée et la présence d'images fantômes. Ces dernières peuvent produire

artificiellement des changements apparent set peuvent donc cacher certaines structures vitales

importantes. [41]

Par exemple, les images de la colonne cervicale se superposent souvent à la mandibule

antérieure. De plus, elles dépeignent une vue bidimensionnelle d'une relation anatomique

tridimensionnelle complexe et ne parvient pas non plus à la relation buccolinguale entre la dent

et le canal du nerf alvéolaire inférieur. [42.115]

3. Cone beam :

La tomographie informatisée à faisceau conique (CBCT) a été préconisée comme méthode

de choix lorsqu'il est nécessaire d'avoir une vue en trois dimensions de la troisième molaire

mandibulaire et maxillaire et des structures anatomiques adjacentes [43.44] . Est une

tomographie volumique à faisceau conique de la face. Il tend peu à peu à remplacer le denta

scanner. L’irradiation est moindre par rapport au scanner, mais l’image reste précise. Cette

technique en plein développement tend à remplacer le scanner ou densitométrie ; ce dernier

reste cependant indiqué en l’absence de CBCT. Dans ce cas, le scanogramme, cliché standard

numérisé, permet, en coupes coronales, sagittales ou axiales, de donner précisément

l’orientation et le niveau des coupes fines (de 1 à 1,5 mm d’épaisseur), en les numérotant. [84]

Les recommandations de la Commission européenne stipulent que l’indication du CBCT

ne saurait être systématique, et doit être justifiée par des conditions cliniques pour lesquelles les

bénéfices médicaux seront suffisants, en regard du risque potentiel encouru avec l’exposition

aux radiations. [46]

89
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

4. TDM Maxillo mandibulaire

L'examen tomodensitométrique permet une exploration des maxillaires par une imagerie

en coupe. Les reconstructions dentascan sont des reconstructions verticales. L'irradiation est

plus importante avec la tomodensitométrie qu'avec le CBCT de même que le cout et la présence

d'artefacts. Les champs plus larges permettent une visualisation des sinus et fosses nasales [47]

Les auteurs ont conclu que le CBCT contribue à une évaluation optimale du risque et, par

conséquent, à une planification chirurgicale plus adéquate, par rapport à la radiographie

panoramique. Cette conclusion a été confirmée par l'étude de Matzen et al et Ghaeminia et al.

[43.44]

L'évaluation radiographique comprend l'évaluation de la morphologie de la racine, la taille

du sac folliculaire, la densité de l'os environnant, le contact avec la deuxième molaire, la nature

des tissus sus-jacents, le nerf alvéolaire inférieur et les vaisseaux, la relation avec le corps et la

rampe de la mandibule, le rapport avec les sinus maxillaires, la relation avec les dents adjacentes

et la position buccale, vestibulaire et linguale de la troisième molaire. [40.115]

VII. Traitement :

1. Objectifs :

Assurer une meilleure prise en charge de la douleur postopératoire pour les patients

hospitalisés ou en ambulatoire en cas de chirurgie buccale.

• Prévenir et traiter le risque infectieux

• Prévenir des manifestations inflammatoires (œdème et trismus).

• Prévenir les douleurs neuropathiques postopératoires.

• Prévenir et traiter les parodontopathies.

90
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

2. Les moyens :

2.1. Traitement chirurgical :

a. L’anesthésie :

a.1. L’anesthésie locale et locorégionale :

L’utilisation d’un vasoconstricteur adrénaline n’est pas indispensable mais augmente

considérablement le taux de succès, la durée et la profondeur de l’anesthésie obtenue. Si

l’injection est effectuée dans des conditions adéquates [61], dans :

Les techniques d’anesthésie locale dite ponctuelle (para-apicale, intra osseuse, intra

pulpaire, intra ligamentaire et intra septale anesthésie du nerf lingual, anesthésie du nerf

buccal). [61]

L’anesthésie locorégionale au foramen mandibulaire du nerf alvéolaire inférieur qui est

effectuée dans un territoire richement vascularisé tant sur le plan artériel que sur le plan veineux

ce qui élève le risque d’injection endovasculaire d’une substance anesthésique adrénalinée. [61]

L’anesthésie tubérositaire haute pour l'anesthésie du nerf alvéolaire postero-superieur

(pour l'avulsion de la troisième molaire maxillaire).

• Bouche semi-ouverte

• Pénétration au fond du vestibule en distal de la 2ème molaire [60]

Pendant longtemps le risque d’une injection intravasculaire de solution anesthésique

adrénalinée a été avancé comme argument en faveur de la proscription de l’emploi d’un

vasoconstricteur dans la technique d’anesthésie au foramen mandibulaire. [61]

a.2. L’anesthésie générale : [62]

Indications de l’AG

• Liées à l’état général du patient :

o Conditions comportementales empêchant toute évaluation et/ou traitement

buccodentaire à l’état vigil après échec de tentatives de soins au fauteuil.

91
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

o Nécessité de mise en état buccal lourde et pressante avant thérapeutiques médico-

chirurgicales spécifiques urgentes, par exemple : carcinologie, hématologie,

cardiologie, greffe d’organe…

o Limitation de l’ouverture buccale interdisant un examen et/ou un traitement

immédiat.

o Réflexes nauséeux prononcés. [62]

 Liées à l’intervention :

o Interventions longues, complexes, regroupement de plusieurs actes en une même

séance.

o Etat infectieux loco-régional nécessitant d’intervenir en urgence (par exemple : geste

associé de drainage et/ou débridement extractions dans le cadre d’une

ostéoradionécrose). [62]

 Liées à l’anesthésie locale :

o Contre-indications avérées de l’anesthésie locale, c’est-à-dire allergie confirmée par

un bilan d’allergologie et contre-indications spécifiées dans l’Autorisation de Mise

sur le Marché (porphyrie, épilepsie non contrôlée par les médicaments,…)

o Impossibilité d’atteindre un niveau d’anesthésie locale suffisant après des tentatives

répétées au cours de plusieurs séances. [62]

 Contre-indications de l’AG :

o Risques anesthésiques majeurs : évaluation nécessaire du bénéfice-risque.

o Refus du patient et/ou des parents ou du représentant légal. [62]

92
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

a.3. Molécules pour le bloc du nerf alvéolaire inférieur :

• Lidocaïne

La lidocaïne a été le premier anesthésique local de type amide à être synthétisé. Par

rapport aux anesthésiques locaux de type ester, la lidocaïne a un taux extrêmement faible de

réactions allergiques, et permet un début d'anesthésie rapide, et une durée d'anesthésie

relativement longue, ce qui en fait l'anesthésique local le plus couramment utilisé en dentisterie.

Pour procédures dentaires, on utilise généralement de la lidocaïne à 2%. Afin de prolonger la

durée de l'anesthésie on peut utiliser de la lidocaïne hautement concentrée. [123]

• Articaïne

L'articaïne est le seul anesthésique local de type amide à contenir un groupe ester. Il est

généralement utilisé à une concentration de 4. Sa durée d'action est similaire à celle d'autres

anesthésiques locaux et doit être utilisée avec des vasoconstricteurs en raison de son effet

vasodilatateur, il diffuse plus facilement par rapport aux autres anesthésiques locaux [123]. En

outre, le groupe ester de l'articaïne est hydrolysé par l'estérase plasmatique, et sa demi-vie est

donc plus courte que celle des autres anesthésiques de type amide.[124]

Le taux de réussite de l'anesthésie en utilisant articaïne à 4% était plus élevé que celui de

la lidocaïne à 2%. [125.126]

a.4. Techniques d’anesthésie du DDS mandibulaire

 Bloc du nef alvéolaire inferieur

• Bloc du nerf alvéolaire inférieur conventionnel

Le bloc conventionnel du nerf alvéolaire inférieur est la technique de bloc nerveux la plus

couramment utilisée en dentisterie. Cette technique consiste à anesthésier le nerf alvéolaire

inférieur, qui pénètre dans le foramen mandibulaire, en positionnant l'aiguille dans la zone du

foramen mandibulaire. Les nerfs anesthésiés sont les nerfs alvéolaires inférieurs, incisifs,

mentaux et linguaux. Les dents mandibulaires jusqu'à la ligne médiane, le corps de la

93
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

mandibule, la partie inférieure de la branche mandibulaire, le périoste buccal et la muqueuse

jusqu'aux prémolaires, les 2/3 antérieurs de la langue, le plancher buccal, les tissus mous

linguaux et le périoste sont tous anesthésiés.[123]

Figure 49 : Photographie en vue interne du ramus mandibulaire. Le foramen mandibulaire est

situé au centre de la branche mandibulaire, divisée en quatre secteurs. L’infiltration doit être

effectuée au niveau du secteur 2, sur le trajet du nerf mandibulaire. Une bonne anesthésie est

obtenue à chaque fois que la solution anesthésique enveloppe le nerf sur une hauteur de

plusieurs millimètres (phénomène de « bloc anesthésique ». [159].

• La technique de Gow-gates

En 1973, George Albert Edwards Gow-Gates a proposé une nouvelle technique. Cette

technique a un taux de réussite plus élevé que le bloc conventionnel du nerf alvéolaire inférieur

[155.156]

94
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 50 : Technique de Gow gates [162]

Dans cette technique, l’aiguille est positionnée juste en dessous de la cuspide

mésiolinguale de la deuxième molaire supérieure, et avancée lentement jusqu'à ce qu'elle entre

en contact osseux avec la face frontale du condyle.

Comme la hauteur d'insertion de cette technique est plus élevée sur le plan d'occlusion

de la mandibule que celle du bloc conventionnel du nerf alvéolaire inférieur. [157]

La technique de Gow-Gates anesthésie le nerf alvéolaire inférieur, le nerf mental et le nerf

optique. Alvéolaire inférieur, mental, incisif, lingual, mylohyoïdien, auriculotemoporal et buccal

chez environ 75% des patients. [123]

Les zones anesthésiées sont les dents mandibulaires jusqu’à la ligne médiane, le

mucopérioste buccal, les muqueuses de la zone d'insertion, les 2/3 antérieurs de la langue, le

plancher buccal, les tissus mous linguaux, le périoste, le corps de la mandibule, la partie

inférieure de la branche mandibulaire, la peau de l'os zygomatique, et la face postérieure des

zones buccale et temporale. [123]

Les avantages de la technique de Gow-Gates sont les suivants moins de douleur pendant

l'insertion par rapport à la technique au bloc conventionnel du nerf alvéolaire inférieur et une

95
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

l'anesthésie d'une zone plus étendue en une seule injection. [127], l’inconvénient de la technique

de Gow-Gates est le début plus lent de l'anesthésie.

La décision de choisir l'une de ces techniques doit être fondée sur des facteurs autres que

la douleur à l'injection. Ces facteurs peuvent inclure la capacité à déterminer les repères

techniques, la présence d'une innervation accessoire, la nécessité d'anesthésier le nerf buccal, le

trismus ou un réflexe nauséeux marqué. [59]

• Technique de l’aiguille arquée :

L'aiguille est insérée légèrement en arrière de celle de la technique conventionnelle et à

une profondeur de 4-5 mm parallèlement au plan occlusal.

Ensuite, la pointe encastrée est utilisée comme pivot pour arquer la partie non insérée de

l'aiguille en postéro-médial, de sorte que l'angle d'approche de la pointe de l'aiguille passe

d'aigu à presque perpendiculaire. [128]

• Technique du foramen mandibulaire antérieur

Le bloc conventionnel du nerf alvéolaire inférieur présente des risques potentiels,

notamment des lésions neurales ou vasculaires.

Certaines études ont introduit une technique qui peut éliminer ces risques contrairement

à la technique conventionnelle, dans laquelle la pointe de l'aiguille est dirigée vers le foramen

mandibulaire, cette technique positionne l'aiguille en avant du foramen mandibulaire. [129]

• Technique de Fischer 1-2-3

La technique de Fischer 1-2-3, également appelée technique indirecte, nécessite

l'identification de plusieurs repères anatomiques, notamment la crête oblique interne et externe

et l'encoche coronoïde.

Dans cette technique, l'anesthésie est injectée en utilisant trois positions d'aiguille

différentes. [58]

96
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

 Anesthésie complémentaire du nerf buccal :

Lorsqu’une anesthésie de la gencive buccale ou surtout, respectivement, de la muqueuse

buccale postérieure jusqu’aux prémolaires est souhaitée dans la mâchoire inférieure,

l’anesthésie tronculaire du nerf buccal est recommandée.

À cette fin, un dépôt est placé dans la région du rameau mandibulaire. Les indications

incluent une intervention chirurgicale sur la muqueuse vestibulaire et, surtout, les extractions de

dents de sagesse avec ostéotomie. [133]

 Anesthésie complémentaire du nerf lingual :

Dans le cadre de l’anesthésie tronculaire du nerf alvéolaire inférieur, il est fréquent (voire

inévitable) d’utiliser également un dépôt pour l’anesthésie tronculaire du nerf lingual.

Ces deux nerfs sont issus du nerf mandibulaire et sont situés à proximité immédiate l’un

de l’autre. Le nerf lingual assure l’innervation sensible de la gencive vestibulaire, de la muqueuse

du plancher buccal et des deux tiers antérieurs de la langue. [133]

a.5. Les techniques d’anesthésie de DDS maxillaire :[63]

Les troisièmes molaires maxillaires sont souvent accessibles à l'extraction chirurgicale

sous anesthésie locale [63]

• Anesthésie tubérositaire haute :

Dans tous les cas d’inclusion profonde, l’anesthésie loco-régionale est recommandée.

[131]

Cette technique, appelée anesthésie tubérositaire haute ou rétrotubérositaire, consiste à

porter la solution anesthésique, avec une aiguille de 16mm de long et 30/100e de diamètre, à

proximité des branches alvéolaires, avant que celles-ci ne pénètrent la tubérosité. [131]

GAUDY nous fait remarquer que le choix de cette longueur est impératif, car il permet de

déposer la solution au voisinage du point de pénétration des nerfs alvéolaires supéro-

postérieurs, sans atteindre la coudure de l’artère maxillaire. [131]

97
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Cette anesthésie permet une analgésie de tout le groupe molaire, y compris des racines

palatines, et l’on obtient un silence opératoire d’environ deux heures [131]

Les techniques courantes d'anesthésie des molaires maxillaires sont le bloc nerveux

alvéolaire (PSA) et l'anesthésie par infiltration. [63]

Plusieurs études ont confirmé l'équivalence clinique pour l'extraction chirurgicale des

troisièmes molaires maxillaires avec le bloc nerveux alvéolaire (PSA) et la technique d'infiltration

avec les avantages moyens du bloc nerveux alvéolaire (PSA) qui minimise le nombre d'injections

nécessaires mais le risque d'une complication potentielle doit également être considéré chaque

fois que le bloc PSA est utilisé. [63]

Figure 51 : Illustrant l’anesthésie tubérositaire [131]

Dans notre étude 64% de nos patients ont été opérés sous anesthésie générale. Ces

résultats sont expliqués par le pourcentage élevé de 4 DDS chez le patient (39% avaient 4 DDS

incluses

En comparant avec d’autres séries, Lopes [86] a trouvé que 52.7% ont été opérés sous

anesthésie générale et 44% ont été traités sous anesthésie locale et (3,5%) sous sédation

intraveineuse supplémentaire par contre l’étude de Osnude od [53] (97.9%), Dodson [93] (79.1%)

98
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

rapportent que la plupart des extractions de troisième molaire ont étés réalisée sous anesthésie

locale, elle varie entre 79.1 et 97.9%.

b. L’approche chirurgicale:

Le type d'approche chirurgicale doit tenir compte des considérations suivantes, telles que

la proximité de structures anatomiques vitales, la fonction, la reconstruction du défaut, les effets

indésirables possibles, les éventuelles Cicatrices, etc.

En outre, compte tenu des dommages possibles, une indication claire doit justifier le

risque de l’opération.

b.1. Les voies d’abord :

La stratégie opératoire comprend trois approches possibles :

La Voie intra-buccale,

L’incision pré auriculaire

L’incision sub mandibulaire le long du Ramus. [64]

L'autorisation du patient pour les trois voies augmente la liberté du chirurgien.

Cependant, la voie intra-buccale donne un accès suffisant tout en évitant la formation d'une

cicatrice extra-buccale, l'endommagement des composants de l'articulation et le risque d'une

perte d'autonomie extra-buccale pour les structures neuronales telles que le nerf facial. [64]

L'approche intra-buccale est, donc la première sur la liste à ajouter, les autres étant des

options secondaires si nécessaire. L'utilisation de phares, d'instruments extra-longs et de pièces

à main angulaires sont d'une grande aide lors du choix de la voie intra-orale. [64]

b.2. Les incisions: [65 66]

L'incision de la troisième molaire inférieure la plus couramment utilisée est

Un lambeau d'enveloppe : qui s'étend du mésial de la première molaire au Ramus avec

une divergence latérale de l'extension postérieure pour éviter de blesser le nerf lingual. [66]

99
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Plusieurs auteurs ont utilisé une incision horizontale uniquement pour obtenir une bonne

exposition et faciliter la fermeture. [130]

L’incision est linéaire le long de la branche montante jusqu’en distal de la seconde

molaire puis est poursuivie par une incision intra-sulculaire jusqu’en mésial de la première

molaire (ou de la deuxième prémolaire) mandibulaire [67]

Figure 52 : Lambeau d’enveloppe [67].

Un lambeau triangulaire : une alternative d'incision qui permet une exposition accrue et

moins de traumatisme au tissu réfléchi, c’est un lambeau à trois coins. Avec ce lambeau, une

incision verticale antérieure au segment distal de la première ou de la deuxième molaire. [66]

L’incision débute au niveau du bord antérieur de la branche montante jusqu’à la face

disto-vestibulaire de la seconde molaire puis se poursuit directement par une incision de

décharge vestibulaire oblique en direction mésiale [67]

Figure 53 : Lambeau triangulaire [67].

100
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Dans l'un ou l'autre de ces deux types de lambeaux, l'incision doit être de pleine

épaisseur. L'étendue de la réflexion du lambeau doit être limitée à la crête oblique externe

latéralement. Une réflexion au-delà de ce point entraîne une augmentation de l'espace mort et

de l'œdème. [66]

Le lambeau en baïonnette L’incision en baïonnette est linéaire le long de la branche

montante jusqu’en distal de la deuxième molaire puis est poursuivie par une incision intra-

sulculaire jusqu’aux deux tiers de la face vestibulaire de la deuxième molaire mandibulaire. Elle

se termine par une incision de décharge vestibulaire oblique en direction mésiale. [67]

Figure 54 : Lambeau en baïonnette.[67]

Malgré des tentatives sincères, les incisions précédentes ne remplissaient pas les

conditions nécessaires à la conception du lambeau, à savoir que les incisions ne devaient pas se

situer sur des défauts osseux ou couper des insertions musculaires ou tendineuses. [65]

En ce qui concerne les DDS maxillaires :

Une incision intrasulculaire vestibulaire de pleine épaisseur est appliquée allant de la face

distale de la première molaire jusqu’à l’angle distovestibulaire de la deuxième molaire puis se

prolongeant en distal sur la crête alvéolaire de la région tubérositaire jusqu’à la jonction muco-

gingivale.

L’incision débute en intrasulculaire de la face distale de la 26 et se termine par une

incision de décharge sur la face vestibulaire de la tubérosité. Elle sera réalisée de manière

franche, perpendiculaire et au contact du plan osseux profond. [158]

101
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

b.3. Elévation du lambeau muco periosté:

Un lambeau mucopériosté de pleine épaisseur doit être élevé pour permettre la

visualisation et la mise en place des écarteurs, du matériel de forage, des élévateurs et des

pinces. [66]

b.4. Dégagement osseux:

Un écarteur de Minnesota est placé juste latéralement par rapport à la crête oblique

externe et stabilisé contre la surface latérale de la mandibule. Le rétracteur doit être tenu par

quelques doigts à son extrémité distale afin qu'il puisse être retiré latéralement sans que la main

qui le tient ne bloque la vision de l'opérateur. La nécessité de retirer de l'os à l'aide d'un foret ou

d'un élévateur périostique. [66]

Après avoir déterminé la nécessité et l'étendue de l'ablation de l'os, une pièce à main avec

une vitesse et un couple adéquats est utilisée pour retirer l'os de la partie occlusal de la dent.

L’ablation de L'os buccal et distal est effectuée jusqu'à la ligne cervicale de l'impaction. [66]

Cette ablation de l'os doit être sous la forme d'une cuvette et ne doit pas impliquer

l'épaisseur totale de la plaque corticale latérale de la mandibule. [66]

La quantité d'os cortical buccal retirée doit être enlevée dans la mesure où cela est

nécessaire pour accéder à l'élévation, la section et la mise en place du point de la suture. [66]

En ce qui concerne les troisièmes molaires supérieures, l'os sus-jacent au maxillaire est

généralement mince et peut être enlevé avec un élévateur de Potts ou un élévateur périostique.

[66]

b.5. Section de la dent causale :

L'ostectomie était auparavant utilisée pour l'ablation d'une troisième molaire

mandibulaire incluse à proximité de l'IAN. Cependant, comme l'incidence du risque

d'endommagement de l'IAN a augmenté, la section de la dent a été recommandée [68]

102
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

La technique spécifique de sectionnement des dents varie en fonction de l'angulation de

la troisième molaire inférieure incluse. [66]

Dans le cas de l'impaction mésioangulaire, la couronne est exposée et un creux buccal et

distal est créé. Certaines impactions mésioangulaires peuvent être retirées simplement. [66]

Dans d'autres cas, le segment distal de la couronne est sectionné ou les parties distale et

mésiale de la racine sont sectionnées et le segment distal de la dent est délivré, après le reste de

la dent est soulevé avec un élévateur. [66]

Figure 55 : Ablation d'une impaction mandibulaire mésioangulaire.

(A) Création d'une cuvette buccale et distale et élévation distale de la dent avec un élévateur
Cogswell B.

(B) Section et retrait de la partie distale de la couronne suivie de l'élévation du segment mésial de
la couronne et des racines.

(C) Section des racines avec élévation du segment distal, suivie de l'élévation du segment
mésial.[66]

103
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Dans le cas d'une impaction horizontale, une quantité suffisante d'os est retirée pour

permettre l'exposition et l'extraction de la dent. [66]

Figure 56 : Ablation d'une impaction mandibulaire horizontale.

A. La couronne est séparée de la racine et retirée d'un seul tenant ou peut nécessiter une
section longitudinale pour être retirée. Élévation des racines à l'aide d'un élévateur Cogswell
B.

B.

Les troisièmes molaires mandibulaires incluses verticalement peuvent être retirées par
32T

plusieurs techniques selon la profondeur de l'impaction, le développement de la racine et l'âge

du patient. Lorsqu'il s'agit d’un jeune patient, lorsque l'os est quelque peu souple et flexible et

que le développement de la racine est incomplet, la dent peut souvent être exposée avec la

création d'une cuvette buccale et distale suivie d'une élévation sans sectionner. [66]

104
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 57 : Retrait d'une impaction mandibulaire verticale.

A. Auge buccale et distale créée et élévation avec un élévateur Cogswell B.

B. Segment de couronne distale sectionné et retiré, et l'élévation avec un élévateur Cogswell B.

C. Dent
Il peutetêtre
unités radiculaires
nécessaire divisées
de diviser lesetracines
enlevées
en du
deuxcôté distal,etpuis
parties du retirer
de les côté mésial, avec des
séparément, la
points de prise pour les élévateurs Cogswell B , selon
partie supérieure étant suivie de la partie inférieure. [66]le cas.

D. Couronne enlevée horizontalement et racines divisées pour un retrait distal suivi d'un retrait
mésial. [66]

Les impactions mandibulaires distoangulaires sont considérées par la plupart des

32T

chirurgiens comme étant les plus difficiles à enlever. [66]

105
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 58 : Ablation d'une impaction mandibulaire distoangulaire.

A. Création d'une cuvette buccale et distale et section de la partie distale de la couronne, puis
d'une élévation.

B. Couronne sectionnée horizontalement et retirée, suivie de la section des racines restantes et

de l'élévation de chaque racine indépendamment. [66]

La séparation coronaire a été indiquée quand il y’a un contact entre la 3ème molaire

mandibulaire et le canal du nerf alvéolaire inferieur et l’extraction totale peut engendrer une

atteinte nerveuse c’est une alternative de l’extraction complète quand il s’agit d’une dent de

sagesse incluse. [69]

En ce qui concerne La troisième molaire maxillaire, elle n’est jamais sectionnée.

b.6. La révision alvéolaire:

Après l'extraction de la troisième molaire, l'alvéole doit être débarrassée de toute

particule d'os et de tous morceaux de dents restants. Une irrigation soigneuse sous le lambeau

réfléchi empêche la rétention de débris dans cette zone, ce qui peut compliquer la guérison. [66]

Une lime à os ou une fraise peuvent être utilisées pour lisser les bords osseux aigus ou

rugueux. Tous les fragments folliculaires doivent être retirés avec une curette. [66]

b.7. Les Sutures :

La fermeture primaire des sites de la troisième molaire inférieure est recommandée. Et

bien que Sutures résorbables suffisent, certains chirurgiens préfèrent les sutures non

106
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

résorbables, qui fournissent une tension plus importante et plus durable et encouragent les

patients à revenir pour une visite postopératoire afin de retirer les sutures. [66]

Certains chirurgiens sont partisans d'une suture serrée pour faciliter l'hémostase, tandis

que d'autres chirurgiens pensent qu'une suture lâche entraîne moins d'œdème et permet le

drainage de la plaie. Souvent, les sites de la troisième molaire supérieure ne nécessitent pas de

suture car la plaie est maintenue en position correcte par la gravité et les tissus mous

environnants. [66]

Le site de la troisième molaire supérieure est inspecté à la recherche de fragments

osseux les tissus mous et la présence ou l'absence de communication avec le sinus maxillaire.

[66]

Des précautions doivent être prescrites si une telle ouverture est reconnue ou suspectée.

Il est impératif d'éviter les mouchages forcés et de prescrire des antibiotiques et des

décongestionnants nasaux pour faciliter la fermeture de l'ouverture bucco sinusienne. [66]

2.2. Traitement médical :

a. Antibiothérapie prophylactique :

 Est recommandée tout en prenant compte du risque infectieux du patient et l’acte invasif

pratiqué;

 Est instaurée pour limiter le risque d’endocardite infectieuse ou pour diminuer un risque

d’infection locale et son extension éventuelle;

 Son champ d’indication et sa durée de prescription ont été fortement réduits depuis les

précédentes recommandations ;

 Est recommandée, chez le patient à haut risque d’endocardite infectieuse, pour tout acte

dentaire impliquant une manipulation de la gencive (par ex. Le détartrage) ou de la région

périapicale de la dent et en cas d’effraction de la muqueuse orale (exceptée l’anesthésie

locale ou locorégionale);

107
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

 Consiste en une prise unique dans l’heure qui précède l’acte: > amoxicilline: 2 g chez

l’adulte, 50 mg/kg chez l’enfant (sans dépasser la dose adulte); > en cas d’allergie ou

d’intolérance aux β-lactamines, clindamycine: 600 mg chez l’adulte, 20 [Link]-1 chez

l’enfant à partir de 6 ans (sans dépasser la dose adulte). [70]

b. Antibiothérapie curative :

 Est subordonnée à la mise en évidence d’un foyer infectieux ;

 Ne doit ni différer, ni se substituer au traitement étiologique non médicamenteux, en

particulier chirurgical, du foyer infectieux ;

 En présence d’une infection accompagnée de fièvre, trismus, adénopathie ou œdème

persistant ou progressif, l’antibiothérapie curative sera toujours indiquée en complément

du traitement local adéquat. [70]

c. Les corticoïdes :

• Les glucocorticoïdes sont indiqués pour la prévention des manifestations inflammatoires

(œdème et trismus).

• Leur activité antalgique modeste justifie la prescription associée d’antalgiques.

L’association avec un AINS est contre indiquée.

• Les glucocorticoïdes en agissant sur la composante inflammatoire pourraient prévenir les

douleurs neuropathiques postopératoires.

• L’analyse de la littérature concernant la chirurgie buccale ne permet pas de privilégier

une molécule parmi toutes celles disponibles sur le marché. Pour des raisons

pharmacocinétiques (biodisponibilité, demi-vie biologique), il paraît préférable d’utiliser

la prednisone. [71]

d. Antalgique :

1. Rechercher les facteurs prédictifs de l’intensité et de la durée de la douleur

2. Traiter de façon systématique et pour une durée suffisante, en couvrant le nycthémère

108
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

3. Assurer le suivi et adapter le traitement antalgique

4. Noter sur l’ordonnance les horaires des prises médicamenteuses qui sont fonction de

la pharmacocinétique et non pas de l’apparition de la douleur. [72]

e. Anti septique local :

Une bonne hygiène buccodentaire, avec un contrôle de la plaque, demeure la méthode la

plus efficace pour prévenir et traiter les parodontopathies. Toutefois, pour certaines situations,

dans lesquelles le brossage quotidien des dents n'est pas possible ou se révèle insuffisant

(situations postopératoires, geste inadapté aux sujets âgés ou handicapés…), les bains de

bouche peuvent être utiles. L’efficacité antiseptique de certains bains de bouche (en particulier

ceux à base de chlorhexidine) est admise par les experts. [73]

3. Les indications de l’extraction :

 Les indications :

La définition des indications de l'extraction d'une troisième molaire continue d'être un

sujet de controverse parmi les chirurgiens. [18]

Indications retenues pour l'avulsion de troisièmes molaires :

• Evolution pathologique au niveau d'un kyste folliculaire en rapport avec une troisième

molaire (voir le chapitre suivant concernant les accidents d’évolution)

• Troisième molaire cariée non restaurable ;

• Carie située au niveau de la face distale de la deuxième molaire ;

• Atteinte parodontale en distal de la deuxième molaire en rapport avec la présence d'une

troisième molaire ;

• Résorption interne ou externe ;

• Un ou plusieurs épisodes de péricoronarites ;

109
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

• Lorsque l'avulsion d'une troisième molaire est indiquée selon l'un des précédents critères

et que l'intervention est prévue sous anesthésie générale, il a été admis que l'avulsion de

la troisième molaire controlatérale incluse était justifiée ;

• L'avulsion prophylactique a été exclue des indications retenues. [116]

3.1 Troisième molaire pathologique : Les accidents d’évolutions

Les troisièmes molaires mandibulaires et maxillaires conservées et non érigées sont

souvent associées à diverses pathologies.

a. Accidents infectieux

a.1. Péricoronarite aiguë congestive

C’est une inflammation du sac péricoronaire et de la fibromuqueuse adjacente survenant

au cours de l’éruption de la dent dans la cavité buccale. Sa symptomatologie est exacerbée. [55]

Elle se manifeste par une douleur spontanée de la région rétromolaire. L’examen retrouve

une muqueuse rouge, oedématiée, laissant apparaître une partie de la couronne de la dent de

sagesse. La pression est douloureuse et peut faire sourdre un liquide sérosanglant. [55]

L’évolution est variable : soit l’accident guérit avec la mise en place de la dent sur

l’arcade ; soit se complique à un des tableaux suivants. [55]

a.2. Péricoronarite aiguë suppurée

Le patient se plaint de douleurs plus intenses, qui deviennent insomniantes, avec otalgies

violentes. [55]

La péricoronarite s’accompagne d’un trismus, d’une dysphagie, d’une gêne à la

mastication et parfois d’une fébricule. Malgré le trismus, on peut observer une muqueuse rouge,

oedématiée jusqu’au pilier antérieur et au sillon gingivojugal. Il existe une adénopathie régionale

douloureuse. [55]

La pression extrêmement douloureuse du capuchon muqueux laisse sourdre un liquide

purulent. [55]

110
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

a.3. Péricoronarite chronique

Les douleurs s’atténuent, avec quelques périodes de réchauffement qui sont parfois

traitées médicalement sans geste sur la porte d’entrée. Une adénopathie sous-maxillaire est

fréquente, indolore. [55]

Dans cette forme, il existe une suppuration chronique du sac péricoronaire entraînant

une fétidité de l’haleine. [55]

b. Accidents muqueux

On décrit des ulcérations de la région du trigone rétromolaire, des gingivostomatites de

gravité variable, allant de la gingivite érythémateuse aux formes ulcérées et

ulcéromembraneuses. Ils succèdent ou accompagnent une péricoronarite. [55]

Ces gingivostomatites peuvent se compliquer d’une angine ulcéromembraneuse de

Vincent homolatérale et de pharyngites. [55]

c. Accidents cellulaires

Ils compliquent une péricoronarite qui échappe au traitement ou qui a été négligée ;

l’infection se propage en sous-gingival vers les espaces celluleux adjacents. Ils peuvent être

provoqués également par la mortification de la dent de sagesse due à la carie, même sur dent

complètement incluse (Figure.48), ou à une atteinte parodontale profonde (cul-de-sac

parodontal entre 2e et 3e molaires) ; l’infection se propage par voie transosseuse. Ces infections

peuvent être aiguës circonscrites, diffuses d’emblée, ou subaiguës. [117]

111
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 59 : Mortification d’origine carieuse sur dent de sagesse ectopique, révélée par une

cellulite [55]

c.1. Cellulites aiguës

Nous rappelons ici les différentes formes cliniques qui peuvent s’observer à partir d’un

accident d’évolution des dents de sagesse. [55]

• Cellulites à évolution externe

o Abcès buccinatomaxillaire de Chompret-L’Hirondel

C’est le classique « abcès migrateur » ; il se forme en dehors et en avant. La collection

chemine dans le tissu cellulaire compris entre la table osseuse externe et le buccinateur ; le

soulèvement muqueux vestibulaire, parfois discret, est centré en regard de la dent causale. Au

bout de quelque temps se développe une tuméfaction génienne appliquée sur la partie moyenne

de la face externe de la mandibule, alors que les régions mentonnières et angulaires sont libres.

[55]

o Abcès massétérin

Il va se collecter en arrière et en dehors. Sa symptomatologie est dominée par un trismus

serré, des douleurs violentes qui rendent l’examen difficile : la collection fait corps avec la face

externe de l’angle mandibulaire, tandis que la tuméfaction vestibulaire se situe en dehors du

bord antérieur de la branche montante. [55]

112
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

• Cellulites à évolution interne

Elles sont graves de par leur retentissement précoce et rapidement évolutif sur la filière

respiratoire.

L’abcès sous-mylohyoïdien est responsable d’une collection qui fait corps avec le bord

basilaire de la branche horizontale mandibulaire, puis s’étend vers l’espace sus-hyoïdien latéral

pour évoluer vers les téguments cervicaux.

L’abcès sus-mylohyoïdien donne une tuméfaction collée à la table interne de la branche

horizontale. [55]

• Cellulites postérieures

Inaugurales, ou plus souvent extension de la cellulite sus-mylohyoïdienne, elles en

partagent le même pronostic évolutif. Elles se collectent au niveau de la face interne de la

mandibule, soulevant le pilier antérieur et le voile et sont à distinguer du phlegmon

périamygdalien. [55]

Le danger est la possible diffusion du processus infectieux vers le médiastin via l’espace

sousparotidien antérieur. [55]

c.2. Cellulites diffuses

Elles peuvent constituer l’évolution d’une cellulite circonscrite et sont alors qualifiées de «

diffusées » ; elles s’opposent aux cellulites d’emblée diffuses, qui sont des fasciites nécrosantes

au pronostic très défavorable du fait de leur toxicité et du fait de leur extension rapide aux

tissus cervicaux et médiastinaux. [55]

c.3. Cellulites subaiguës

Le patient se plaint d’une tuméfaction persistante ou en augmentation de volume,

évoluant depuis plusieurs semaines ; l’épisode infectieux initial n’a pas conduit à un traitement

étiologique. [55]

113
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

La tuméfaction sous-cutanée angulaire est sensible, mais devient inflammatoire,

douloureuse au moment des poussées, avec constitution d’un véritable blindage sur la face

externe de la mandibule ; bien entendu, l’ouverture buccale se limite au cours de cet épisode.

Une fistule cutanée ou muqueuse peut être observée avec écoulements purulents itératifs,

pérennisant cette évolution chronique. [55]

d. Accidents ganglionnaires

Ils accompagnent une inflammation ou une infection muqueuse ou cutanée. Les premiers

relais ganglionnaires des régions molaires et rétromolaires sont les ganglions sous-

angulomandibulaires et sous-maxillaires. [55]

d.1. Adénite congestive

Elle est banale : cette petite tuméfaction sensible de la région sous-maxillaire attire

l’attention du patient chez qui s’installe une péricoronarite aiguë. Les ganglions sont augmentés

de volume, sensibles à la palpation, souples. Cette adénite peut parfois évoluer vers la

suppuration. [55]

d.2. Adénite suppurée

La péricoronarite causale ne cède pas et se surinfecte.

Le ganglion satellite devient franchement douloureux, augmente rapidement de volume

et devient rénitent. Une réaction inflammatoire localisée masque ses contours. Des signes

généraux (fièvre, asthénie) s’installent. Non traitée, ou chez un malade aux défenses

immunitaires altérées, elle peut évoluer vers un adénophlegmon. [55]

d.3. Adénophlegmon

C’est la diffusion de l’infection aux espaces celluleux adjacents de l’adénite. Il se

manifeste par une tuméfaction très douloureuse, insomniante, sousmandibulaire mal limitée

dissimulant les reliefs de la mandibule. Le patient est gêné par un trismus serré par atteinte du

masséter, voire par un torticolis par contracture du muscle sterno-cléidomastoïdien. [55]

114
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Les signes généraux sont marqués avec fièvre, frissons et asthénie. Localement, la peau

est inflammatoire. La zone ganglionnaire, centrale, est dure et extrêmement sensible, la zone

périphérique est oedémateuse et garde le godet. Le diagnostic différentiel est celui d’une

cellulite sousmylohyoïdienne en début d’évolution, qui reste à vrai dire le diagnostic le plus

évoqué de nos jours. [55]

e. Accidents osseux

Comme tous les accidents infectieux, ils sont essentiellement observés au niveau

mandibulaire.

e.1. Ostéite subaiguë

Elle se constitue rarement d’emblée ; elle s’installe dans les suites d’un accident

infectieux d’évolution lente et doit faire rechercher un facteur favorisant local (irradiation

cervicale) ou général (immunodépression, diabète). [55]

e.2. Ostéite chronique

Elle est rare ; elle provoque une tuméfaction de l’angle mandibulaire sensible, recouverte

par des téguments érythémateux, peu inflammatoires, où peut parfois être observée une fistule

cutanée. Il peut exister une anomalie de la sensibilité dans le territoire du nerf alvéolaire

inférieur. La radiographie montre des corticales épaissies entourant un foyer de densification

osseuse ; au maximum se trouve ainsi réalisée une forme hyperostosante. [55]

f. Accidents sinusiens

La DS supérieure est en relation avec le sinus maxillaire; mais c’est surtout la

mortification de cette dent après évolution sur l’arcade qui est responsable de sinusites et non

un accident d’évolution. [55]

115
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Figure 60 : Refoulement de la cavité sinusienne (muqueuse sinusienne saine). [55]

g. Accidents vasculaires d’origine infectieuse

Exceptionnelles, mais gravissimes, les thrombophlébites craniofaciales peuvent survenir

par embolie septique ou suppuration chronique. Leur localisation est, soit superficielle, facio-

ophtalmique, soit profonde, ptérygoïdienne. Elles peuvent, en l’absence de traitement, aboutir à

de graves séquelles oculaires, ou nerveuses. [55]

h. Accidents infectieux à distance

Dès lors que la pathologie dont est responsable une DS constitue un tableau d’infection

subaiguë ou chronique, une infection focale à distance par dissémination vasculaire peut être

redoutée. Partant de ce foyer, les bactériémies peuvent contaminer le cœur (endocardites sur

pathologie valvulaire ou autre), le rein (greffons, glomérulonéphrites), l’appareil pulmonaire

(infections à répétitions), l’œil (uvéites, iridocyclites) ; l’infection autour de prothèses

orthopédiques a été également signalée. [18]

i. Accidents mécaniques

Leur survenue permet souvent de révéler la présence d’une DS incluse ou enclavée.

i.1. Lésions de la face distale de la 2e molaire

Ces accidents sont d’autant plus probables que la DS est en situation mésioversée et

bloquée par la 2e molaire. [55]

P P

116
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

i.2. Troubles de l’articulé dentaire

La pression d’éruption des DS, surtout lorsqu’elles sont en position mésioversée, peut

être à l’origine de rotations et chevauchement au niveau des secteurs prémolaires et molaires ; il

s’agit d’une dysharmonie dentomaxillaire postérieure. [55]

En revanche, l’existence d’une dysharmonie dentomaxillaire antérieure, se traduisant

notamment par un chevauchement incisif, était classiquement considérée comme la résultante

d’une force mésiale provoquée par les DS : à ce jour, aucune preuve scientifique ne peut venir

confirmer ce point de vue. [18.118]

Il en est de même des troubles des articulations temporomandibulaires considérés

comme la conséquence de ces modifications d’articulé. [55]

i.3. Lésions muqueuses mécaniques

L’éruption en position vestibulaire de la DS supérieure est responsable de traumatismes

de la muqueuse jugale qui peuvent probablement être évoqués, par leur chronicité, dans

l’installation de lésions leucoplasiques, voire plus agressives. [120]

i.4. Fragilisation de l’angle mandibulaire

La DS incluse dans le foyer reste une menace d’infection à prendre en compte dans le

traitement d’une fracture angulaire. [55]

j. Accidents kystiques

j.1. Kystes marginaux et latéraux

Ils se forment à partir du sac péricoronaire.

Le kyste marginal postérieur se développe à la face distale de la couronne de la DS

inférieure et forme, sur la radiographie, un croissant clair encochant la branche montante.[55]

Le kyste marginal antérieur se situe à la face antérieure de la couronne d’une DS

inférieure en version mésiale et forme un croissant radioclair sous la couronne de cette dent ; il

est difficile de le distinguer d’un foyer parodontal, bien banal dans cette situation. [55]

117
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Le kyste latérodentaire se développe à la face vestibulaire des racines ou de la couronne

de la dent. Sur la radiographie, l’image kystique est superposée à celle des racines. [55]

j.2. Kystes dentigères (péricoronaires)

Le plus souvent, un retard d’éruption dentaire asymétrique, l’apparition d’une

tuméfaction, volontiers de siège mandibulaire, la survenue d’un épisode infectieux périmaxillaire

conduisent à demander le bilan radiographique. L’image observée est radioclaire, régulière,

presque toujours uniloculaire, avec un liseré de condensation périphérique ; elle englobe la

couronne de la dent incluse, les parois du kyste venant s’insérer à son collet. On peut observer

une rhizalyse des dents adjacentes, traduisant l’évolution lente et progressive du kyste, et

parfois un refoulement des germes ou des dents adjacentes de la dent causale. [55]

L’examen anatomopathologique de toute la pièce opératoire est indispensable pour

confirmer le diagnostic et surtout éliminer une greffe améloblastique. [121]

 Autres accidents

Toute une symptomatologie hétéroclite a pu être qualifiée d’accidents dus aux DS et

rangée sous l’appellation « accidents réflexes », prenant en compte le fait que les DS se situent

dans des régions richement vascularisées et innervées par les nombreuses branches du nerf

trijumeau ; la physiopathologie des maladies évoquées fait appel à des phénomènes

vasomoteurs, ou d’irritation réflexe, pour expliquer : les troubles trophiques (pelade),

musculaires (spasme, tic, torticolis), sécrétoires (sialorrhée, larmoiement), vasculaires (érythème,

acouphènes), neurologiques (algie inexpliquée, hypoesthésie, paralysie faciale ou oculaire). [55]

3.2 Troisième molaire non fonctionnelle

Dans les cas où la troisième molaire maxillaire en éruption ou en voie d'éruption n'est pas

opposée, que ce soit en raison d'une agénésie ou de l'extraction d'une dent antérieure la

possibilité d'une supra éruption avec le temps peut indiquer la nécessité d'une extraction de la

troisième molaire maxillaire. [56]

118
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

3.3 Prothèses amovibles.

Les troisièmes molaires incluses dans une région où une prothèse amovible sera placée

sur elle, il faut généralement 1 à 2 mm d'os entre la dent et la prothèse pour éviter toute

irritation, de la dent à la cavité buccale et une infection ultérieure. [56]

3.4 Indications orthodontiques :

L'extraction d'une troisième molaire pour des raisons orthodontiques est justifiée lorsque

la troisième molaire empêche l'éruption des deuxièmes molaires ou autrement affecte la santé

des dents adjacentes.[45]

Il n'est pas prouvé que l'extraction des troisièmes molaires prévienne l'encombrement

antérieur de l'arcade mandibulaire ou la récidive [Link] les mesures des résultats

sont controversées. [45]

3.5 Chirurgie orthognathique planifiée.

Les cliniciens devraient envisager l'extraction précoce des troisièmes molaires pour

éviter toute interférence avec les sites d'ostéotomie. [56]

3.6 Influence de l'âge dans la décision médicale :

Il existe des facteurs convaincants, liés au patient et à la chirurgie, qui favorisent

l'extraction des troisièmes molaires en temps opportun, de préférence avant l'âge de 25 ans.

L'augmentation de l'âge au moment de l'intervention chirurgicale a considérablement accru le

risque de morbidité postopératoire persistante (incidence plus élevée de lésion de l'IAN et de

douleur, trismus et gonflement postopératoires persistants). Les indications symptomatiques

pour l'ablation étaient plus fréquentes chez les patients de plus de 25 ans, mais ces pathologies

préexistantes n'ont pas compromis le processus de récupération postopératoire. [122]

3.7 Indication prophylactique

L'intérêt de l'avulsion prophylactique des troisièmes molaires est de réduire le risque de

développer des affections telles que les infections péricoronaires, lésions de la dent adjacente,

kystes dentigères, tumeurs malignes et, probablement, des complications chirurgicales plus

119
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

sérieuses si l'avulsion est pratiquée à un âge avancé. L'avulsion prophylactique s'accompagne de

douleur et souffrance inutiles pour les patients qui auraient pu être traités de manière

conservatrice. Les risques de complications liées à la conservation et les risques associés à

l'avulsion doivent être comparés quantitativement et qualitativement. [18]

 Contre indications de l’extraction :

Une étude a identifié diverses raisons de conserver les troisièmes molaires. L’éruption en

l'occlusion correcte était la raison la plus fréquente de conserver les troisièmes molaires, suivie

de la préférence du patient de refuser l'extraction suggérée et des troisièmes molaires sans

symptômes chez les patients de plus de 30 ans. Dans la plupart des cas, une santé compromise

combinée à l'une de ces contre-indications a conduit à la décision de conserver la troisième

molaire. Une annulation de rendez-vous ou une absence de rendez-vous était souvent observée

en combinaison avec un état de santé compromis. [57]

Selon notre série l’extraction pour des raisons prophylactiques ont été les plus

fréquentes soit 63% par contre les indications symptomatiques représentaient 37%. La raison

possible de ces différences est que plus de 64.2% des extractions chirurgicales de la troisième

molaire incluse sont effectuées sous AG. Ce résultat est comparable a ceux de la littérature

surtout les séries de Ousnude [53] Lysell [83] Osborn [94] et Chiapasco [82] ou l'indication

prophylactique varie entre 4.2% et 32.9%

Le motif d’extraction le plus courant dans notre série a été L’indication orthodontique

soit 21% suivi par pericoronarite 5%. , Algie 2% et carie 2% , l’inoculation bactérienne pourrait

être expliquer par l’existence d’un cul de sac retro molaire et d’un repli muqueux sus jacent, la

cavité ainsi formé favorisant la rétention bactérienne. Ce résultat est comparable avec Osnude

od [53] Lysell [83] Osborn [94] et Chiapasco [82] où. L’orthodontie varie entre 14% et 23.2%. ,

la pericoronarite varie entre 6% et 46.7%, l’affection parodontale entre 4% et 23.6%, l’algie entre

2% et 9.1% les caries entre 1.9% et 13.3.%.

120
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Tableau XXXII : comparaison entre les indications d’extraction dans notre série et les différentes

séries.

Les indications Notre série Osunde OD L Lysell Osborn et al. Chiapasco

Nb de DDS 400 330 870 16127 1000

Prophylactique 63% 4.2% 27% 32.9% 30%

Caries 2% 13.3% 13% 1.9% 2.9%

Pericoronarites 5% 46.7% 25% 6% 22.4%

Affection parodontale - 23.6% 4% - 10%

Orthodontie 21% 14% 16.6% 23.2%

Algie 2% 2.4% 2% 2.1% 9.1%

Kyste ou tumeurs 1% 3% 0.3% 1.5%

Résorption radiculaire de M2 1.5% - _ _ 4.9%

Carie de M2 1% - 2% 0.3% _

VIII. Surveillance et évolution :

1. Conseils et soins postopératoires :

• Alimentation froide et molle, boissons froides voire glacées pour favoriser l’hémostase

• Eviter la consommation d’aliments a grains

• Eviter la consommation d’alcool et de tabac dans les 72 H après l’extraction

• Utilisation de glace pour limiter l’œdème local

• Applique les bains de bouches 48 H après l’extraction.

Un suivi régulier clinique doit été instauré a fin d’évaluer les complications post

opératoires avec un rythme de surveillance : J1 J3 et J 7 et un contrôle a J 15 est prévu pour

réaliser la dépose des fils non résorbables

121
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Suites post opératoires : [60]

• Œdème : utilisation de corticoïde et de glace.

• Douleurs : antalgique de pallier 1 ou 2 plus, coanalgé sie (= flash ATB, AIS, glace...),

• Trismus : limitation de l'ouverture buccale temporaire liée à une inflammation des

muscles masticateurs.

• Hématome : assez rare . Survient en cas de patient à risque hémorragique ou lors

d'opération longue. Il peut y avoir du sang qui passe sous le lambeau, donc une stase

sanguine.

• Pour éviter une infection : ATB pendant 1 semaine.

Les 3es molaires laissées en place doivent bénéficier d’une surveillance rigoureuse par un

contrôle clinique et panoramique dentaire tous les 2 ans, jusqu’à édification radiculaire complète

(à l’âge de 25-30 ans), et en fonction de la symptomatologie et du contexte (lésion osseuse

associée, comorbidité). [84]

Une feuille de recommandations est remise au patient en postopératoire, indiquant les

complications possibles.

2. Complications per et post opératoires:

Les complications telles que la douleur, le gonflement et le trismus sont à prévoir après

l'extraction des troisièmes molaires.

Bien que transitoires, ces conditions peuvent être une source d'anxiété pour le patient:

2.1 Ostéite alvéolaire

L'ostéite alvéolaire est l'une des plus fréquentes complications associées à la chirurgie de

la troisième molaire [134.135]

Elle se caractérise par une douleur lancinante sévère qui commence généralement 3 à 5

jours après l’opération [134] .a cette période, la douleur et le gonflement associés au

traumatisme chirurgical devraient disparaître,

122
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Les causes de cette douleur, communément appelée "alvéole sèche" ne sont pas

complètement connues mais on considère qu'elles sont liées à une malformation ou à une

perturbation des caillots sanguins dans l'alvéole d'une troisième molaire récemment

libérée.[136]

Selon la littérature l'OA est principalement le résultat d'une infection bactérienne

localisée. Il est probable que l'OA soit le résultat d'une physiopathologie complexe qui implique

une infection bactérienne localisée. [137]

Les antibiotiques postopératoires ne sont généralement pas considérés comme efficaces

pour réduire l'incidence de l'OA ou de l'infection. [138]

La prise en charge de l'OA est moins controversée que l'étiologie et la prévention. Une

combinaison de pansements antibactériens et d'agents anesthésiques topiques est utilisée pour

soulager la douleur sévère.

Une multitude de médicaments différents et de systèmes de support sont disponibles

dans le commerce avec peu de preuves scientifiques pour guider le choix.

Les auteurs ont utilisé l'alvogyl contenant du butamben, l'eugénol, et l'iodoforme avec un

bon succès. L'eugénol est un composé phénolique qui dénature les protéines, neurotoxique, et

interrompt la transmission neuronale, alors que l'iodoforme est un agent antibactérien. Les

patients doivent être revus régulièrement après la mise en place du pansement, qui devra être

changer plusieurs fois pour éliminer les symptômes. [75]

L'utilisation de pansements intra-alvéolaires dans les alvéoles lorsque le faisceau

neurovasculaire alvéolaire inférieur est exposé n'est pas recommandée. Des analgésiques

systémiques peuvent être utilisés comme adjuvant, mais ils sont souvent inutiles après que des

mesures de gestion locale ont été prises. [75]

123
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

2.2 Infections postopératoires précoces

En raison de la grande variété de la flore buccale indigène l'infection postopératoire est

préoccupante.[74]

Bien que l'utilisation d'une technique aseptique, l'hémostase, la gestion méticuleuse des

tissus, et le lavage complet et approfondi des sites d'extraction peut réduire la probabilité d'une

infection postopératoire, l'utilisation systématique d'une antibiothérapie pour prévenir l'infection

est toujours débattue [139.144]

Les antibiotiques systémiques ont été suggérés pour la prévention des infections chez les

patients souffrant de gingivite, de péricoronarite ou de maladies débilitantes générales, mais

leur efficacité pour réduire les infections postopératoires en général reste controversée

[141.142.144]

L'incidence de la cellulite cervico faciale est faible. La prise en charge de ces infections

plus graves dépend de leur gravité. Le traitement doit inclure une évaluation et une gestion

appropriée des voies respiratoires, une imagerie, un drainage dépendant avec culture et test de

sensibilité, et l'utilisation appropriée d'antibiotiques. [135.140.143]

Les infections odontogènes, qu'elles soient pré et postopératoires, sont généralement des

infections mixtes avec une prédominance de micro-organismes anaérobies [145.146], bien que

les streptocoques constituent généralement le groupe d'organismes le plus important. Lorsque

les infections se développent, elles peuvent se propager dans plusieurs directions selon la

localisation anatomique de l'infection et des plans tissulaires adjacents.

Les infections de la troisième molaire maxillaire peuvent s'étendre au vestibule maxillaire,

à l'espace buccal, l'espace temporal profond ou la fosse infra temporale.

Les infections des troisièmes molaires mandibulaires peuvent s'étendre au vestibule

mandibulaire, l'espace buccal, l'espace sous-massétéral, l'espace ptérygomandibulaire l'espace

parapharyngé ou l'espace submandibulaire. Les infections parapharyngiennes et

submandibulaires peuvent entraîner une gêne importante des voies respiratoires. [75]

124
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Les infections peuvent également toucher les tissus rétropharyngés et par la suite le

médiastin, avec des résultats désastreux [75]

La gestion de l'infection postopératoire implique l'administration systémique d'un

antibiotique approprié et un drainage chirurgical.

La pénicilline reste un bon antibiotique de premier choix étant donné la nature mixte de

l'infection et de la présence de streptocoques, bien qu’une résistance croissante à la pénicilline

ait été signalée. L'amoxicilline peut être substituée car elle a un spectre d'activité plus large et

n'est administrée que deux ou trois fois par jour.

Le métronidazole peut également être ajouté au régime d'antibiotiques pour augmenter

la couverture contre les organismes anaérobies. La pénicilline ou l'amoxicilline et le

métronidazole (seuls ou en association) sont toujours les antimicrobiens de choix au Royaume-

Uni [147.148].

L’utilisation de la clindamycine comme alternative est devenue populaire car elle offre

une couverture aérobie et anaérobie [149].

Le choix de l'antibiotique doit être fait avec soin en considérant les micro-organismes

susceptibles d'être impliqués, le potentiel des réactions allergiques, des effets secondaires et

des complications, telles que le risque accru de développement d'une colite pseudo-

membraneuse avec les antibiotiques à large spectre, comme la clindamycine [75]

2.3 Saignement postopératoire excessif

Un saignement excessif est défini comme un saignement dépassant celui attendu de

l'extraction ou un saignement continu au-delà de la fenêtre postopératoire pour la formation de

caillots (6 à 12 heures). [74]

Le saignement peut être classée en tant que intra- ou postopératoire, avec des causes qui

peuvent être locales ou systémique .l’incidence plus élevée d'hémorragie excessive a été trouvée

dans les dents distoangulaires, les impactions profondes, et chez les patients plus âgés. Les

125
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

hémorragies excessives résultant de l'extraction de molaires mandibulaires est plus fréquente

que l'hémorragie des molaires maxillaires. [75]

2.4 Problèmes de cicatrisation des plaies :

Les facteurs de risque d'une mauvaise cicatrisation des plaies ont été identifiés.

Les patients qui présentent au moins trois des facteurs suivants ont été définis comme

présentant un risque accru de compromission de la plaie : défauts osseux distaux de la

deuxième molaire, positionnement mésio-angulaire accru de la troisième molaire, proximité et

contact étroit des racines de la deuxième et de la troisième molaire, et résorption de l'os de la

racine de la seconde molaire [74]

2.5 Fractures mandibulaires :

Bien qu'elles soient peu fréquentes lors de l'extraction des troisièmes molaires, les

fractures de la mandibule sont lourdes de conséquences, particulièrement si elles sont associées

à des lésions nerveuses. [74]

Les fractures surviennent généralement lorsqu'une force excessive est utilisée pour

extraire une dent, bien que même de petites forces puissent causer des fractures pour les dents

profondément incluses. [74]

Quel que soit le mécanisme, les fractures de la mandibule qui surviennent pendant ou

peu après l'extraction d'une troisième molaire mandibulaire sont généralement non déplacées ou

peu déplacées. De telles fractures qui s'étendent à partir d'un site d’extractions ne sont pas

toujours faciles à identifier et la suspicion clinique peut nécessiter un examen

tomodensitométrique si le cliché panoramique initial donne des résultats négatifs. Le praticien

doit traiter la fracture de manière définitive comme si le patient était un traumatisé. Si ce n'est

pas le cas ça peut entraîner des complications supplémentaires. [75]

2.6 Lésions nerveuses après l'extraction d'une troisième molaire :

Parmi les complications postopératoires les plus graves et les plus souvent discutées qui

surviennent lors de la chirurgie des troisièmes Molaires est la lésion du nerf trijumeau, en

126
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

particulier, l'atteinte du nerf alvéolaire inférieur ou lingual. Ces nerfs peuvent être endommagés

à la suite de forces directes ou indirectes. Les blessures directes comprennent celles qui

résultent d'injections anesthésiques, de blessures par écrasement [74]

Selon la littérature L'incidence de la lésion du nerf alvéolaire inférieur selon les différents

auteurs varie de 0,81% à 22% des cas. 1 à 4% des patients risquent de subir des lésions

permanentes. L'incidence de la lésion du nerf lingual a été rapportée entre 0,4% et 25%. [31]

2.7 Luxation de l'articulation temporo mandibulaire :

Une relation de cause entre l'extraction des troisièmes molaires et les lésions temporo

mandibulaires est actuellement peu soutenue dans la littérature. [75]

2.8 Déplacement troisièmes molaires mandibulaires :

Les troisièmes molaires mandibulaires peuvent être iatrogéniquement déplacées dans les

espaces sublingual, submandibulaire, ptérygomandibulaire, et pharyngé latéral Des

considérations anatomiques, telles qu'une angulation distolinguale de la dent, une plaque

corticale linguale mince ou déhiscente, et une force excessive ou incontrôlée lors de la luxation,

sont des facteurs importants qui peuvent conduire à cette complication.[150.151.152]

2.9 Dommages aux dents adjacentes :

L'incidence des dommages aux restaurations adjacentes de la deuxième molaire a été

rapportée comme étant légèrement élevée. [75]

Les dents avec de grandes restaurations ou des lésions carieuses sont toujours exposées

au risque de fracture ou de dommage lors de l'élévation. L'utilisation correcte des élévateurs

chirurgicaux et de l'élimination de l'os peut aider à prévenir ce l'occurrence.

Une discussion doit avoir lieu en préopératoire avec les patients à haut risque.

Impactions mésio-angulaires maxillaires avec une classe B de Pell et Gregory (relation entre la

couronne et le col) et les impactions verticales mandibulaires peuvent présenter un risque

légèrement plus élevé. [75].

127
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

2.10 Défauts parodontaux :

Les défauts parodontaux après la chirurgie des troisièmes molaires peuvent souvent être

anticipés avant la chirurgie en fonction de l'âge du patient et de sa santé parodontale

préopératoire. [74]

2.11 Fracture de la tubérosité maxillaire :

La fracture de la tubérosité maxillaire lors de l'extraction des troisièmes molaires

maxillaires est un cas clinique connu. [75]

La position anatomique à l'extrémité de l'arc dento alvéolaire est telle que la partie

postérieure n'a pas de support et que la composition interne peut être constituée de manière

significative de sinus maxillaire ou de l'os ostéoporotique mou. [75]

2.12 Déplacement troisièmes molaires maxillaires :

Le déplacement iatrogène de troisièmes molaires maxillaires peut se produire, bien qu'il

s'agisse d'une complication rarement rapportée et dont l'incidence est inconnue. [153]

Les décisions d'extraction de dents après déplacement doivent être planifiées à l'aide

d'une analyse tridimensionnelle à partir de radiographies ou de coupes tomographiques. [153]

Déplacement dans la fosse pterygo maxillaire :

Les DDS maxillaires qui sont en position supérieure peuvent n'avoir qu'une fine couche

d'os postérieurement qui les sépare de l'espace infratemporal.

La dent peut être déplacée dans une direction postérosupérieure dans l'espace

infratemporal si la partie distale de la dent est enlevée.

La littérature montre que la gestion d'une troisième molaire déplacée dans l'espace

infratemporal est variée. Saignement veineux du plexus ptérygoïdien rend souvent l'intervention

intra-orale difficile. [153]

L'observation peut être choisie mais peut nécessiter une extraction secondaire dans le cas

d'une infection, d'une limitation de l'amplitude de mouvement, ou si le patient souhaite que la

128
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

dent soit retirée. L'extraction différée après l'apparition de la fibrose autour de la dent a

également été préconisée parce qu'elle peut être plus facilement localisée par radiographie et en

per-opératoire.

Cette procédure secondaire est souvent réalisée dans la salle d'opération sous anesthésie

générale, après l'obtention d'un scanner afin de localiser précisément la position de la dent.

Différentes approches pour extraire une dent dans l'espace infratemporal ont été

décrites, notamment une approche intrabuccale à partir d'une incision d'ostéotomie sagittale,

une approche hémicoronale, et la manipulation de la dent via une aiguille droite placée par voie

cutanée dans une direction inférieure et la délivrer à travers une incision intrabuccale. [154]

Figure 61 : CT en coupe coronale. Fenêtre osseuse d'une troisième molaire maxillaire déplacée
dans la fosse infratemporale droite.

Déplacement dans le sinus maxillaire :

Le déplacement d'une troisième molaire dans le sinus maxillaire peut également se

produire. Une force apicale excessive et une technique chirurgicale incorrecte seraient les causes

les plus fréquentes. Le traitement accepté d'une telle dent déplacée est l'extraction pour prévenir

les infections futures. [150.119]

129
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Des études ont déclaré que la première tentative d'extraction doit être une aspiration

placée à l'ouverture de la dent dans le sinus. Si l'aspiration appliquée à l'ouverture ne permet pas

la délivrance, le sinus peut alors être irrigué avec du sérum physiologique et réappliquer

l'embout d'aspiration à l'ouverture.

Si la deuxième tentative est infructueuse, d'autres tentatives doivent être interrompues et

le patient doit être placé sous antibiotiques et décongestionnants nasaux. Le retrait peut être

accompli avec une approche de Caldwell-Luc lors d'une deuxième procédure avec la fermeture

de la fistule buco sinusienne et une antrostomie intranasale pour faciliter le drainage du sinus

maxillaire. [153]

2.13 Racines déplacées :

Les extrémités des racines maxillaires et mandibulaires peuvent rarement être déplacées

dans les espaces susmentionnés. Une racine de troisième molaire mandibulaire peut être

déplacée dans le canal alvéolaire inférieur. [75]

Les tentatives d'extraction peuvent blesser davantage le faisceau neurovasculaire et

doivent être limitées à une seule tentative. [75]

2.14 Racine résiduelle :

C‘est une complication fréquente lors de l’extraction de dent de sagesse, c’un

fragment résiduel dans l’os alvéolaire. cependant on peut laisser volontairement un morceau

de racine lors de l’extraction pour éviter trop de dégâts osseux.

2.15 Aspiration :

Toutes les procédures d'extraction de troisième molaire comportent le risque d'aspiration

dentaire. L'utilisation d'une gaze oro pharyngée correctement placée est essentielle pour

prévenir cette complication. L'aspiration ou la déglutition d'une dent ou d'une partie de dent est

habituellement le résultat de la toux ou des bâillements du patient. [75]

130
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

2.16 Communication bucco sinusienne et formation de fistules :

Occasionnellement, l'extraction des troisièmes molaires maxillaires entraîne une

communication entre la cavité buccale et le sinus maxillaire. Pour les molaires maxillaires

profondément incluses et les dents dont les racines ont une grande surface, il est possible que le

plancher du sinus soit violé lors de l'extraction de la dent.

Diverses méthodes de fermeture de l'OAC et de l'OAF ont été décrites au fil des ans,

notamment, les lambeaux buccaux, divers lambeaux palatins, les lambeaux de langue. [74]

2.17 Complications postopératoires :

• Douleur intense

• Gonflement important

• Ecchymose

• Abcès sous-périosté

• Sinusite chronique

• Infection postopératoire [76]

2.18 Complications liées à l'intervention :

• Mauvais accès chirurgical et mauvaise visibilité

• Mauvais fonctionnement des forets chirurgicaux ou mauvaise technique d'anesthésie

• Moment de l'intervention chirurgicale

• Consistance aberrante des tissus

• Mauvais lieu d'intervention

• Procédure erronée ou inutile [76]

2.19 Complications liées au chirurgien :

• Erreurs dans le choix du patient

• Erreurs dans le choix de la procédure

131
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

• Mauvaise technique chirurgicale

• Non-respect des plaintes du patient

• Retard dans l'identification des complications et l'introduction d'interventions

• Chirurgie inutile ou imprudente

• Absence d'examen approfondi du patient sur le plan clinique et radiographique. [76]

Au niveau de l’arcade mandibulaire l’alvéolite variait entre 1.2% et6.3% dans les séries de

Blondeau [29], Ya-Wei [91], Chiapasco [82] , Christiaens [81] et Osborn et al [94]. Les

critères diagnostiques, qui varient d'un auteur à l'autre, pourraient expliquer en partie

cette variation. L'incidence dans notre étude actuelle (1.11%) peut-être expliqué par

l'expérience du chirurgien.

L’infection post op a été plus fréquemment rencontrée dans les séries de Christiaens

[81], 3.6% et Osborn et al [94] 3.7%. Par contre l’incidence de l’infection dans notre étude était

inférieure (0.74%) vu que tous les patients ont reçu des antibiotique post opératoires

Le trismus, dommage aux dents adjacentes et saignement per op ont été observés dans

notre série et celles de Christiaens [81], et Chiapasco [82].

La paresthésie du NAI variait entre 0.6% et 1.1% dans les séries de Blondeau [29],

Chiapasco [82] et Osborn et al [94]. L’incidence de notre étude actuelle était 3.73% de

paresthésie du NAI temporaire par contre la paresthésie du nerf lingual a été rencontrée dans

notre série 1.86%, malgré la pratique du fraisage en distal de la dent de sagesse inférieure, nous

n’avons pas observé d’hypoesthésie permanente, une rugine protectrice linguale était placée

systématiquement afin de protéger le nerf lingual.

Fracture de la mandibule a été enregistré dans notre série 0.74% et celle de Christiaens

[81] 0.3%, et luxation de L’ATM 0.41% dans Ya-Wei Chen [91].

132
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Tableau XXXIII : Comparaison des complications per et pot opératoires mandibulaires dans notre

série et différentes séries.

Ya-Wei
Complications Notre Christiaens, Osborn ET
Blondeau Chen Chiapasco
mandibulaires série H. Reychler AL
Taiwan

Nb de DDS
268 550 16609 1000 330 16127
mandibulaire

Alvéolite 1.11% 3.6% 3.66% 1.2% 1.8% 6.3%

Infection 0.74% 2.2% 0.17% 1.5% 3.6% 3.7%

Paresthésie du
3.73% 1.1% - 0.7% - 0.6%
NAI

PARETHESIE
1.86% - - - - -
DU NL

Trismus 0.74% - - 0.3% 3.3%

Saignements
1.86% - - 0.7% 1.8% 0.2%
per op

Fracture de la
0.74% - - - 0.3% -
mandibule

luxation de
- - 0.41% - - -
L’ATM

Dommage aux

dents 0.74% - - 0.4% 0.9% -

adjacentes

133
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Au niveau de l’arcade maxillaire La fracture de la tubérosité maxillaire a été rencontrée

dans les séries de Chiapasco [82] 0.6% et Christiaens [81], 0.7%. Suivi par la communication

bucco sinusienne 0.7% et 0.8%, notre série n’a pas enregistré ces complications.

La projection de la dent dans le sinus a été observée dans notre série et celle de

Chiapasco, elle varie entre 0.4% et 1.5%.

Les saignements per op ont été aussi observés dans notre série et celle de Chiapasco

[82] et Christiaens [81] ou elles varient entre 0.3% et 2.27%.

Pour les complications post opératoires notre série, Chiapasco [82] et Christiaens [81]

ont enregistré l’alvéolite ou elle varie entre 0.6% et 2.27%, par contre l’infection varie entre 0.2

et 0.3% dans les autres séries.

Tableau XXXIV: Comparaison des complications per et pot opératoires maxillaires dans notre

série et différentes séries.

Christiaens, H.
Complications maxillaires Notre série Chiapasco
Reychler

Nb de DDS maxillaire 132 500 273

Alvéolite 2.27% 0.6% -

Infection 0% 0.2% 0.3%

Saignements per ou post op 2.27% 0.4% 0.3%

Dommage aux dents adjacentes 0.75% 0.4% -

Fracture de la tubérosité maxillaire 0% 0.6% 0.7%

Communication bucco sinusienne 0% 0.8% 0.7%

Projection de la dent dans le sinus 1.5% 0.4% -

134
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Recommandations actuelles :

Selon cette étude et selon les données de la littérature, nous recommandons :

1. d’extraire les troisièmes molaires totalement incluses quand il y a évidence d’une

évolution pathologique.

2. d’extraire les troisièmes molaires incluses avec évidence d’un élargissement de l’espace

folliculaire et faire un examen histologique des tissus mous associés.

3. d’extraire les dents de sagesse incluses pour des raisons orthodontiques ; lorsqu’elles

empêchent l’éruption des deuxièmes molaires ou autrement affecte la santé des dents

adjacentes.

4. d’extraire les dents de sagesse incluses à l’origine de problèmes inflammatoires

(pericoronarites ) en raison d’infections récurrentes et de complications potentielles.

5. d’extraire les troisièmes molaires incluses cariées et non restaurables.

6. de surveiller les troisièmes molaires en rapport avec une résorption radiculaire sur une

dent adjacente ou affection parodontale en distal de M2, extraire si il y a une aggravation.

7. l’avulsion de la dent de sagesse incluse si elle est associée a une fracture mandibulaire.

8. de conserver et surveiller les dents de sagesse sans pathologie associée en inclusion

osseuse.

9. de conserver et surveiller les dents de sagesse sans pathologie associée en inclusion

muqueuse chez un patient sain.

10. d’extraire les troisièmes molaires sans pathologie associée en inclusion muqueuse chez

un patient à haut risque infectieux.

11. d’enlever les troisièmes molaire le plutôt possible lorsque l’indication est posée.

12. d’informer le patient des risques chirurgicaux potentiels, incluant toute complication

permanente ou transitoire.

135
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Arbre décisionnel

Dent de sagesse
incluse

Avec pathologie de l’os

environnant ou du M2

Chevauchement au Atteinte du M2
Fracture
niveau des dents
mandibulaire
associée à M3

Affection parodontale Résorption radiculaire

en distal de M2 du M2

Avulsion Surveillance si Surveillance et

aggravation avulsion évaluation du potentiel
eruptif de M3

136
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Dent de sagesse
incluse

Avec pathologie Sans pathologie

du M3 associée

Complications Carie et DDS en inclusion DDS en inclusion

kystiques et complications muqueuse osseuse
tumorales infectieuses

Patient a risque patient sain

infectieux

Avulsion et Avulsion Avulsion Conservation et Conservation et

examen anapath surveillance surveillance

137
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

CONCLUSION

138
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Une dent de sagesse incluse est recouverte ou non de tissu osseux, mais totalement par

la muqueuse buccale.

Les inclusions de dent de sagesse sont fréquentes dans le service de chirurgie maxillo

faciale. Et en particulier des dents de sagesse mandibulaires.

Les facteurs étiologiques responsables de l’inclusion des dents sont multiples, la

principale étiologie est le développement insuffisant de l'espace rétro molaire.

L'évaluation radiographique à une extrême importance, il permet l'évaluation de la

morphologie de la racine, le nerf alvéolaire inférieur et les vaisseaux, la relation avec le canal

mandibulaire, les dents adjacentes et le sinus maxillaire.

L’orthopantomographie à un rôle important dans la prédiction des difficultés rencontrées

lors de l’avulsion des troisièmes molaires incluses.

La définition des indications de l'extraction d'une troisième molaire continue d'être un

sujet de controverse parmi les chirurgiens maxillo-faciaux, les autres professionnels de la santé

et le public.

Les troisièmes molaires mandibulaires et maxillaires conservées et non érigées se

compliquent souvent à diverses accidents d'évolution.

Le type d'approche chirurgicale doit tenir compte des considérations suivantes, telles que

la proximité de structures anatomiques vitales, les effets indésirables possibles et les

éventuelles Cicatrices.

Les DDS mandibulaires donnent plus de suites opératoires que les DDS maxillaires ,

d'intensité́ et de durée variable . Cela est dû à l'os qui est beaucoup plus corticalisé par rapport

au maxillaire, de plus l'alvé olectomie y est plus importante.

139
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

RÉSUMÉS

140
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Résumé

Une dent de sagesse incluse est une dent dont l’éruption et partiellement ou totalement

arrêtée et qui demeure sous la gencive ou elle est complètement enchâssée dans l’os des

mâchoires.

L’inclusion de dent de sagesse est fréquente en particulier les dents de sagesses

mandibulaires.

Notre étude est rétrospective et concerne 140 patients opérés pour 400 dents de

sagesses incluses maxillaires et mandibulaires, colligés au service de chirurgie maxillo-faciale à

l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech, entre 2015 et 2020.

Sont étudiés dans ce travail: les caractères épidémiologiques, aspects cliniques,

radiologiques, thérapeutiques et évolutifs. Les résultats de notre série sont comparés à ceux de

la littérature.

Cette pathologie touche surtout les jeunes (18 à 30 ans) .60% des cas de notre

échantillon sont des femmes et l’âge moyen est 25.14 ans.

Le nombre total des dents de sagesses incluses est 400 Cas, soit 67% mandibulaires et

33% [Link] dent la plus concernée est la 38 soit 42% suivi par la 48 soit 25% par contre 28

et 18 représentent respectivement 20.5% et 12.5%.

En ce qui concerne le nombre de l’impaction, 39.2% des patients ont plus souvent 4 dents

de sagesse incluses, Le motif de consultation le plus incriminé est l’algie. L’angulation la plus

fréquente est mesioangulaire soit 50% de cas suivis dans l’arcade mandibulaire par contre la

relation spatiale la plus fréquente dans l’arcade maxillaire est verticale soit 47%. La localisation

osseuse est la plus fréquente soit (64%) par contre (36%) de DDS sont recouvertes de tissu mou.

En ce qui concerne le degré de l’impaction osseuse, L’impaction osseuse totale est la plus

fréquente soit (46%) par contre une impaction osseuse partielle a été diagnostiquée chez 18%.

141
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Selon la classification de Pell et Gregory, Le niveau d’impaction le plus fréquent est niveau

C soit 54%, par contre Selon la relation branche montante et espace disponible, La classe 2

représente 51%.

33.4% présentent des signes radiologiques qui montrent une relation entre les racines de

3eme molaire incluse et le canal mandibulaire, L’indication d’extraction la plus fréquente est

l’indication prophylactique soit 63%.

Le motif d’extraction le plus fréquent est l’orthodonthie Suivi par les pericoronarites. Le

type d’anesthésie le plus utilisé est l’anesthésie générale soit 64.2%.

Le type d’anesthésie loco régionale le plus fréquent est l’anesthésie du nerf dentaire

inferieur +buccale+linguale.

Le principe du traitement est double soulager le patient et traiter les complications.

L’extraction chirurgicale est réalisée chez tous les patients.

Dans l’arcade mandibulaire, Les complications les plus fréquentes sont les post

opératoires soit 11.56% de cas par contre les per opératoires présentent 4.1%, La complication la

plus redoutable est la paresthésie du nerf alvéolaire inferieur.

Dans l’arcade maxillaire, Les complications post opératoires sont les plus fréquentes soit

9.84%.

142
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Abstract

An impacted wisdom tooth is a tooth whose eruption has partially or totally stopped and

which remains under the gumline or is completely embedded in the jaw [Link] wisdom

teeth are common, especially mandibular wisdom teeth.

Our study is retrospective and concerns 140 patients operated on for 400 impacted

maxillary and mandibular wisdom teeth, collected in the maxillofacial surgery department at the

Avicenne military hospital in Marrakech, between 2015 and 2020.

Are studied in this work: the epidemiological characters, clinical, radiological, therapeutic

and evolutionary aspects. The results of our series are compared with those of the literature.

This pathology mainly affects young people (18 to 30 years old). 60% of the cases in our

sample are women and the average age is 25.14 years old.

. The total number of impacted wisdom teeth is 400 cases, 67% mandibular and 33%

maxillary. The most affected tooth is 38 (42%) followed by 48 (25%), on the other hand, the

maxillary wisdom teeth (28 and 18 represent respectively 20.5% and 12.5%).

Regarding the number of impactions, 39.2% of patients more often have 4 impacted

wisdom teeth. The most incriminated reason for consultation is pain. The most frequent

angulation is mesioangular (50%) of cases in the mandibular arch, on the other hand the most

frequent spatial relationship in the maxillary arch is vertical (47%). Bone localization is the most

frequent (64%) and (36%) of DDS are covered with soft tissue.

Regarding the degree of bone impaction, total impaction is the most frequent (46%) and a

partial impaction was diagnosed in 18%.

According to the classification of Pell and Gregory, the most frequent level of impaction is

level C 54%, on the other hand According to the relationship rising limb and available space,

Class 2 represents 51%.

143
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

33.4% present radiological signs which show a relationship between the roots of the

impacted 3rd molar and the mandibular canal, The most frequent indication for extraction is the

prophylactic indication (63%).

The most common reason for extraction is orthodontics, followed by pericoronitis . The

most used type of anesthesia is general anesthesia (64.2%)

The most frequent type of loco-regional anesthesia is anesthesia of the inferior dental

nerve +buccal+ lingual.

The principle of treatment is twofold to relieve the patient and treat complications.

Surgical extraction is performed in all patients.

In the mandibular arch, the most frequent complications are postoperative, (11.56%) of

cases, while intraoperative cases present 4.1%. The most formidable complication is paresthesia

of the inferior alveolar nerve.

In the maxillary arch, postoperative complications are the most frequent at 9.84%.

144
‫‪Prise en charge de dent de sagesse incluse.‬‬

‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ﺿﺮﺱ ﺍﻟﻌﻘﻞ ﺍﻟﻤﻨﺤﺸﺮ ﻫﻮ ﺍﻟﻀﺮﺱ ﺍﻟﺬﻱ ﺗﻮﻗﻒ ﺍﻧﺪﻓﺎﻋﻪ ﺟﺰﺋﻴﺎ ﺃﻭ ﻛﻠﻴﺎ ﻣﻊ ﺑﻘﺎﺋﻪ ﺗﺤﺖ‬
‫ﺍﻟﻠﺜﺔ ﺃﻭ ﺍﻧﺪﻣﺎﺟﻪ ﺗﻤﺎﻣﺎ ﻓﻲ ﻋﻈﻢ ﺍﻟﻔﻚ‪.‬‬

‫ﻳﻌﺮﻑ ﺿﺮﺱ ﺍﻟﻌﻘﻞ ﺍﻟﻤﻨﺤﺸﺮ ﺍﻧﺘﺸﺎﺭﺍ ﺑﺎﻷﺧﺺ ﺿﺮﺱ ﺍﻟﻌﻘﻞ ﺍﻟﻔﻚ ﺍﻟﺴﻔﻠﻲ‪.‬‬

‫ﺍﺳﺘﻨﺪﻧﺎ ﻓﻲ ﺑﺤﺜﻨﺎ ﻋﻠﻰ ﺩﺭﺍﺳﺔ ﺍﺳﺘﻌﺎﺩﻳﺔ ﻭﺗﺘﻌﻠﻖ ﺑـ ‪ 140‬ﻣﺮﻳﻀًﺎ ﺃﺟﺮﻳﺖ ﻟﻬﻢ ‪ 400‬ﻋﻤﻠﻴﺔ‬
‫ﺟﺮﺍﺣﻴﺔ ﻟﺤﺎﻟﺔ ﺿﺮﺱ ﺍﻟﻌﻘﻞ ﺍﻟﻤﻨﺤﺸﺮ ﺑﺎﻟﻔﻚ ﺍﻟﻌﻠﻮﻱ ﻭﺍﻟﺴﻔﻠﻲ‪ ،‬ﺗﻢ ﺟﻤﻌﻬﺎ ﻓﻲ ﻗﺴﻢ ﺟﺮﺍﺣﺔ ﺍﻟﻮﺟﻪ‬
‫ﻭﺍﻟﻔﻜﻴﻦ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﺍﻟﻌﺴﻜﺮﻱ ﺍﺑﻦ ﺳﻴﻨﺎ ﺑﻤﺮﺍﻛﺶ‪ ،‬ﻋﻠﻰ ﻣﺪﻯ ‪5‬ﺳﻨﻮﺍﺕ ﻣﻦ ﺳﻨﺔ ‪ 2015‬ﺇﻟﻰ ‪2020‬‬

‫ﺍﻟﻌﻼﺟﻴﺔ‬ ‫ﻭﺍﻟﺠﻮﺍﻧﺐ ﺍﻟﺴﺮﻳﺮﻳﺔ ﻭﺍﻹﺷﻌﺎﻋﻴﺔ ﺛﻢ‬ ‫ﻳﺪﺭﺱ ﻓﻲ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻌﻤﻞ ﺍﻟﺴﻤﺎﺕ ﺍﻟﻮﺑﺎﺋﻴﺔ‬
‫ﻭﺍﻟﺘﻄﻮﺭﻳﺔ‪ .‬ﺗﺘﻢ ﻣﻘﺎﺭﻧﺔ ﻧﺘﺎﺋﺞ ﺳﻠﺴﻠﺘﻨﺎ ﻣﻊ ﻧﺘﺎﺋﺞ ﺍﻷﺩﺑﻴﺎﺕ ‪.‬‬

‫ﻳﺆﺛﺮ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻤﺮﺽ ﺑﺸﻜﻞ ﺭﺋﻴﺴﻲ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺸﺒﺎﺏ )ﻣﻦ ‪ 18‬ﺇﻟﻰ ‪ 30‬ﻋﺎ ًﻣﺎ(‪ .‬ﺣﻴﺚ ﺃﻥ ‪ ٪60‬ﻣﻦ‬
‫ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ﻓﻲ ﻋﻴﻨﺘﻨﺎ ﻛﺎﻧﺖ ﻣﻦ ﺍﻟﻨﺴﺎء ﻭﻛﺎﻥ ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺍﻟﻌﻤﺮ ‪ 25.14‬ﻋﺎ ًﻣﺎ‪.‬‬

‫ﺍﻟﻌﺪﺩ ﺍﻹﺟﻤﺎﻟﻲ ﻟﻀﺮﺱ ﺍﻟﻌﻘﻞ ﺍﻟﻤﻄﻤﻮﺭ ﻫﻮ ‪ 400‬ﺣﺎﻟﺔ ‪ ،‬ﺃﻱ ‪ ٪67‬ﺑﺎﻟﻔﻚ ﺍﻟﺴﻔﻠﻲ ﻭ ‪٪33‬‬
‫ﺑﺎﻟﻔﻚ ﺍﻟﻌﻠﻮﻱ ‪ - .‬ﺍﻷﺿﺮﺱ ﺍﻷﻛﺜﺮ ﺇﺻﺎﺑﺔ ﻫﻲ ‪ ( ٪42 ) 38‬ﺗﻠﻴﻬﺎ ‪ ،( ٪25 ) 48‬ﻣﻦ ﻧﺎﺣﻴﺔ ﺃﺧﺮﻯ‬
‫ﺃﺿﺮﺱ ﺍﻟﻔﻚ ﺍﻟﻌﻠﻮﻱ )‪ 28‬ﻭ ‪ 18‬ﻣﻮﺟﻮﺩﺓ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺘﻮﺍﻟﻲ ‪ ٪20.5‬ﻭ ‪.(٪12.5‬‬

‫ﺇﻥ ‪ ٪39.2‬ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺮﺿﻰ ﻏﺎﻟﺒًﺎ ﻣﺎ ﻳﻜﻮﻥ ﻟﺪﻳﻬﻢ ‪ 4‬ﺃﺿﺮﺱ ﻋﻘﻞ ﻣﺤﺸﻮﺭﺓ ‪ ،‬ﻓﻴﻤﺎ ﻳﻌﺘﺒﺮ ﺍﻟﺪﺍﻓﻊ‬
‫ﺍﻟﺮﺋﻴﺴﻲ ﻟﻼﺳﺘﺸﺎﺭﺓ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ ﻫﻮ ﺍﻷﻟﻢ ‪ .‬ﺇﻥ ﺍﻟﺘﺰﺍﻭﻱ ﺍﻷﻛﺜﺮ ﺷﻴﻮﻋًﺎ ﻫﻮ ﺍﻟﺰﻭﺍﻳﺎ ﺍﻟﻤﺴﺘﻄﻴﻠﺔ ﺍﻟﺸﻜﻞ ‪،‬‬
‫ﺃﻱ ‪ ٪50‬ﻣﻦ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ﺍﻟﻤﻮﺟﻮﺩﺓ ﺏ ﺍﻟﻔﻚ ﺍﻟﺴﻔﻠﻲ‪ ،‬ﺍﻣﺎ ﺑﺨﺼﻮﺹ ﺍﻟﻔﻚ ﺍﻟﻌﻠﻮﻱ‪ ،‬ﻓﺈﻥ ﺍﻟﻌﻼﻗﺔ‬
‫ﺍﻟﻤﻜﺎﻧﻴﺔ ﺍﻷﻛﺜﺮ ﺷﻴﻮﻋًﺎ ﻓﻲ ﻫﻲ ﺍﻟﻌﻼﻗﺔ ﺍﻟﻌﻤﻮﺩﻳﺔ ) ‪ .(٪47‬ﻳﻌﺘﺒﺮ ﺗﻮﻁﻴﻦ ﺍﻟﻌﻈﺎﻡ ﻫﻮ ﺍﻷﻛﺜﺮ ﺷﻴﻮﻋًﺎ‬
‫)‪ (٪64‬ﻓﻴﻤﺎ )‪ (٪36‬ﻣﻦ ﺃﺿﺮﺱ ﺍﻝﻋﻘﻞ ﺍﻝﻣﺤﺸﻮﺭﺓ ﻣﻐﻄﺎﺓ ﺑﺎﻷﻧﺴﺠﺔ ﺍﻟﺮﺧﻮﺓ‪.‬‬

‫ﻓﻴﻤﺎ ﻳﺘﻌﻠﻖ ﺑﺪﺭﺟﺔ ﺍﻧﺤﺸﺎﺭ ﺍﻟﻌﻈﻢ‪ ،‬ﻓﺈﻥ ﺍﻻﻧﺤﺸﺎﺭ ﺍﻟﻜﻠﻲ ﻫﻮ ﺍﻷﻛﺜﺮ ﺷﻴﻮﻋًﺎ ) ‪ (٪46‬ﻓﻲ ﺣﻴﻦ‬
‫ﺗﻢ ﺗﺸﺨﻴﺺ ﺍﻧﺤﺸﺎﺭ ﺟﺰﺋﻲ ﻓﻲ ‪.٪18‬‬

‫‪145‬‬
‫‪Prise en charge de dent de sagesse incluse.‬‬

‫ﻭﻓﻘًﺎ ﻟﺘﺼﻨﻴﻒ ‪ ، Pell and Gregory‬ﻓﺈﻥ ﺍﻟﻤﺴﺘﻮﻯ ﺍﻷﻛﺜﺮ ﺷﻴﻮﻋًﺎ ﻟﻼﻧﺤﺸﺎﺭ ﻫﻮ‬
‫‪2‬‬ ‫ﺍﻟﻤﺴﺘﻮﻯ‪ ،(٪54) C‬ﺍﻣﺎ ﺑﺨﺼﻮﺹ ﻋﻼﻗﺔ ﺍﺭﺗﻔﺎﻉ ﺍﻟﻄﺮﻑ ﻭﺍﻟﻤﺴﺎﺣﺔ ﺍﻟﻤﺘﺎﺣﺔ‪ ،‬ﺗﻤﺜﻞ ﺍﻟﻔﺌﺔ‬
‫)‪(.٪51‬‬

‫)‪ (٪33.4‬ﻳﻈﻬﺮﻭﻥ ﻋﻼﻣﺎﺕ ﺇﺷﻌﺎﻋﻴﺔ ﺗﻈﻬﺮ ﻋﻼﻗﺔ ﺑﻴﻦ ﺟﺬﻭﺭ ﺍﻟﻀﺮﺱ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ ﺍﻟﻤﺘﺄﺛﺮ‬
‫ﻭﺍﻟﻘﻨﺎﺓ ﺍﻟﺴﻔﻠﻴﺔ‪ ،‬ﺃﻛﺜﺮ ﻣﺆﺷﺮﺍﺕ ﺍﻻﺳﺘﺨﺮﺍﺝ ﺷﻴﻮﻋًﺎ ﻫﻲ ﺍﻟﻤﺆﺷﺮ ﺍﻟﻮﻗﺎﺋﻲ‪ ،‬ﺃﻱ ‪٪63‬‬

‫ﺗﻘﻮﻳﻢ ﺍﻷﺳﻨﺎﻥ ‪ ،‬ﻳﻠﻴﻪ ﺍﻟﺘﻬﺎﺏ ﺣﻮﺍﺋﻂ ﺍﻟﺘﺎﺝ‪ .‬ﺃﻛﺜﺮ ﺃﻧﻮﺍﻉ‬ ‫ﺍﻟﺴﺒﺐ ﺍﻷﻛﺜﺮ ﺷﻴﻮﻋًﺎ ﻟﻠﻘﻠﻊ ﻫﻮ‬
‫ﺍﻟﺘﺨﺪﻳﺮ ﺍﺳﺘﺨﺪﺍ ًﻣﺎ ﻫﻮ ﺍﻟﺘﺨﺪﻳﺮ ﺍﻟﻌﺎﻡ ﺑﻨﺴﺒﺔ ‪.٪64.2‬‬

‫ﺗﺨﺪﻳﺮ ﺍﻟﻌﺼﺐ ﺍﻟﺴﻨﻲ ﺍﻟﺴﻔﻠﻲ ‪ +‬ﺍﻟﺸﺪﻕ ‪+‬‬ ‫ﺃﻛﺜﺮ ﺃﻧﻮﺍﻉ ﺍﻟﺘﺨﺪﻳﺮ ﺍﻟﻤﻮﺿﻌﻲ ﺷﻴﻮﻋًﺎ ﻫﻮ‬
‫ﺍﻟﺘﺨﺪﻳﺮ ﺍﻟﻠﻐﻮﻱ‪.‬‬

‫ﺍﻟﺘﺨﻔﻴﻒ ﻋﻦ ﺍﻟﻤﺮﻳﺾ ﻭﻋﻼﺝ‬ ‫ﻳﺮﺗﻜﺰ ﻋﻠﻰ ﻣﺒﺪﺃﻳﻦ ﻳﺘﺠﻠﻴﺎ ﻓﻲ‬ ‫ﺇﻥ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻤﺰﺩﻭﺝ‬
‫ﺍﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎﺕ‪.‬‬

‫‪ ٪11.56‬ﻣﻦ‬ ‫ﺃﻛﺜﺮ ﺍﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎﺕ ﺷﻴﻮﻋﺎ ﻓﻲ ﺍﻟﻔﻚ ﺍﻟﺴﻔﻠﻲ ﻫﻲ ﻣﺎ ﺑﻌﺪ ﺍﻟﺠﺮﺍﺣﺔ‪ ،‬ﺃﻱ‬

‫ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ‪ ،‬ﺑﻴﻨﻤﺎ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ﺃﺛﻨﺎء ﺍﻟﻌﻤﻠﻴﺔ ﺗﻈﻬﺮ ‪ ،٪4.1‬ﻭﺃﻛﺜﺮ ﺍﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎﺕ ﺧﻄﻮﺭﺓ ﻫﻮ ﺗﻨﻤﻞ ﺍﻟﻌﺼﺐ‬
‫ﺍﻟﺴﻨﺨﻲ ﺍﻟﺴﻔﻠﻲ‪.‬‬

‫ﻓﻲ ﺍﻟﻔﻚ ﺍﻟﻌﻠﻮﻱ‪ ،‬ﺗﻌﺘﺒﺮ ﻣﻀﺎﻋﻔﺎﺕ ﻣﺎ ﺑﻌﺪ ﺍﻟﺠﺮﺍﺣﺔ ﻫﻲ ﺍﻷﻛﺜﺮ ﺷﻴﻮﻋًﺎ ﺑﻨﺴﺒﺔ ‪.٪9.84‬‬

‫‪146‬‬
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

ANNEXES

147
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Fiche d’exploitation
IDENTIFICATION :
Nom(s) et prénom(s) :
Age et lieu de naissance :
Prothèse :
Sexe :
Occupation :

MOTIFS DE CONSULTATION :
Algie : oui non
Carie : oui non
ODF : oui non
Microtraumatisme : oui non
Dépôt alimentaire inter molaire : oui non
Fistule muqueuse ou cutanée : oui non
Mauvaise haleine : oui non
v
Infection cervico faciale : oui non
Gonflement autour de la DDS : oui non

DENT CONCERNEE :
Dent 18 Dent 38
Dent 28 Dent 48

INCIDENCE RADIOGRAPHIQUE :
Panoramique : oui non
Retro alvéolaire : oui non
Panoramique + retro alvéolaire : oui non

148
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

AUTRE BILAN RADIOLOGIUE :

Cone beam
Dentascan
TDM maxillo mandibulaire

ANGULATION DE LA DENT CAUSALE :

Verticale : oui non
Horizontale : oui non
Mesio angulaire : oui non
Disto angualire : oui non
Bucco transverse: oui non
vestibulo transverse : oui non
Inverse : oui non

INDICATION D’EXTRACTION :
Algie : oui non
Carie : oui non
Péricoronarite : oui non
Parodontale : oui non
ODF : oui non V
Microtraumatisme : oui non
Malposition du bloc incisivo canin : oui non
Fistule : oui non
Granulome apical ou kyste : oui non
Mauvaise haleine : oui non
Autre :

DONNEES ANESTHESIQUES :
Anesthésie locale :
Anesthésie régionale :
Anesthésie tuberositaire haute +palatine :

149
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

Anesthésie du nerf dentaire :

Anesthésie du nerf dentaire inf + buccale + linguale :
Anesthésie générale :

INCISION :
Type d’incision :
Incision retro molaire : oui non
Extension postérieure : oui non
Extension antérieure : oui non

Syndesmotomie péridentaire : oui non

FRAISAGE OSSEUX :
OUI NON
SEPARATION/SECTION DE LA DENT CAUSALE : Coronaire / Corono radiculaire/Radiculaire

POINTS DE SUTURES : oui non

Si oui préciser :

COMPLICATIONS PER OPERATOIRES :

Dent bordante : Luxation : oui non

Fracture coronaire : oui non

Avulsion dentaire : oui non

Dent causale : Fracture coronaire : oui non
Hémorragie : oui non
Fracture osseuse angulo mandibulaire : oui non
Communication bucco sinusienne : oui non
Fracture de l’os alvéolaire : oui non
Fracture de la tubérosité maxillaire : oui non
Projection de la dent dans le sinus : oui non

150
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

COMPLICATIONS POST OPERATOIRES :

Douleurs post opératoires : oui non
Tuméfaction : oui non
Trismus : oui non
Alvéolite : oui non
Cellulite : oui non
Hémorragie : oui non
Racine résiduelle : oui non
Autre :

TRAITEMENT MEDICAL :
Antibiotique : oui non
Si oui préciser la ou les familles d’antibiotiques :
Anti œdémateux : oui non
Si oui préciser la famille d’anti œdémateux : corticoïdes
Antiseptiques : oui non
Si oui préciser le principe actif de l’antiseptique :
Antalgique : oui non
Si oui préciser l’antalgique :
Autre :

HOSPITALISATION : oui non

Si oui préciser la durée
AMBULATOIRE : oui non

SURVEILLANCE POST CHIRURGICALE :

Une semaine : oui non
Deux semaines : oui non
Trois semaines : oui non
Perdis de vue : oui non

151
Prise en charge de dent de sagesse incluse.

BIBLIOGRAPHIE

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Prise en charge de dent de sagesse incluse.

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 ‫ﺃ ْﻗ ِ‬
‫ﺴﻢ ہﻠﻟ ﺍﻟ َﻌ ِﻈﻴﻢ‬
‫ﺃﺭﺍﻗﺐ ﷲ ﻓﻲ ِﻣ ْﻬﻨَﺘِﻲ‪.‬‬
‫َ‬ ‫ﺃﻥ‬

‫ﻮﻥ ﺣﻴﺎﺓ ﺍﻹﻧﺴﺎﻥ ﻓﻲ ﻛﺂﻓّ ِﺔ َ‬

‫ﺃﻁﻮﺍﺭ َﻫﺎ ﻓﻲ ﻛﻞ ﺍﻟﻈﺮﻭﻑ‬ ‫ﺻ َ‬‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ‬
‫ﺽ‬
‫ﻼﻙ ﻭﺍﻟﻤ َﺮ ِ‬
‫ﺳ ِﻌﻲ ﻓﻲ ﺇﻧﻘﺎﺫﻫﺎ ِﻣﻦ ﺍﻟ َﻬ ِ‬
‫ﻭﺍﻷﺣﻮﺍﻝ ﺑﺎﺫﻟﺔ ﻭ ْ‬
‫َ‬

‫ﻭﺍﻷﻟَﻢ ﻭﺍﻟﻘَﻠَﻖ‪.‬‬

‫ﺳ ﱠﺮ ُﻫ ْﻢ‪.‬‬
‫ﺳﺘﺮ َﻋ ْﻮ َﺭﺗ ُﻬﻢ‪ ،‬ﻭﺃﻛﺘ َﻢ ِ‬
‫ﻛﺮﺍ َﻣﺘ ُﻬﻢ‪ ،‬ﻭﺃ ْ‬
‫ﺱ َ‬‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﻔَﻆَ ﻟِﻠﻨَﺎ ِ‬
‫ﺍﻟﺪﻭﺍﻡ ﻣﻦ ﻭﺳﺎﺋِﻞ ﺭﺣﻤﺔ ﷲ‪ ،‬ﺑﺎﺫﻟﺔ ِﺭ َﻋﺎﻳَﺘﻲ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ ﻟﻠﻘﺮﻳﺐ‬
‫ﺃﻛﻮﻥ َﻋﻠﻰ َ‬
‫َ‬ ‫ﻭﺃﻥ‬

‫ﻭﺍﻟﺒﻌﻴﺪ‪،‬ﻟﻠﺼﺎﻟﺢ ﻭﺍﻝﻁﺎﻟﺢ‪ ،‬ﻭﺍﻟﺼﺪﻳﻖ ﻭﺍﻟﻌﺪﻭ‪.‬‬

‫ﺴﺎﻥ ﻻ ﻷ َﺫﺍﻩ‪.‬‬ ‫ﺳ ﱢﺨ َﺮﻩ ﻟِﻨَ ْﻔ ِﻊ ِ‬

‫ﺍﻹ ْﻧ َ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃﺛﺎﺑﺮ ﻋﻠﻰ ﻁﻠﺐ ﺍﻟﻌﻠﻢ‪ ،‬ﻭﺃ َ‬
‫ﻐﺮﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃﻛﻮﻥ ﺃﺧﺘﺎ ً ﻟِ ُﻜ ّﻞ َﺯﻣﻴﻞ ﻓﻲ ﺍﻟ ِﻤﻬﻨَ ِﺔ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃُ َﻭﻗّ َﺮ َﻣﻦ َﻋﻠﱠ َﻤﻨﻲ‪ ،‬ﻭﺃُ َﻋﻠّ َﻢ َﻣﻦ ﻳَ ْ‬
‫ﺼ َ‬

‫ﺍﻟﻄﱢﺒﱢﻴَﺔ ُﻣﺘ َﻌﺎﻭﻧِﻴﻦ َﻋﻠﻰ ﱢ‬

‫ﺍﻟﺒﺮ ﻭﺍﻟﺘﻘﻮﻯ‪.‬‬

‫ﺳ ّﺮﻱ َﻭ َﻋﻼﻧﻴَﺘﻲ‪،‬ﻧَﻘِﻴﱠﺔ ِﻣ ّﻤﺎ ﻳُﺸﻴﻨ َﻬﺎ َ‬

‫ﺗﺠﺎﻩَ‬ ‫ﺼ َﺪﺍﻕ ﺇﻳ َﻤﺎﻧﻲ ﻓﻲ ِ‬
‫ﻭﺃﻥ ﺗﻜﻮﻥ ﺣﻴﺎﺗﻲ ِﻣ ْ‬

‫ﺳﻮﻟِ ِﻪ َﻭﺍﻟﻤﺆ ِﻣﻨﻴﻦ‪.‬‬

‫ﷲ َﻭ َﺭ ُ‬

‫ﻭﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻮﻝ ﺷﻬﻴﺪ‬

‫ﺃﻁﺮﻭﺣﺔ ﺭﻗﻢ ‪144‬‬ ‫ﺳﻨﺔ ‪2022‬‬

‫ﺍﻟﺘﻜﻔﻞ ﺍﻟﻌﻼﺟﻲ‬
‫ﺑﻀﺮﺱ ﺍﻟﻌﻘﻞ ﺍﻟﻤﻨﺤﺸﺮ‬
‫ﺍﻷﻁﺭﻭﺣﺔ‬
‫ﻗﺩﻣﺕ ﻭﻧﻭﻗﺷﺕ ﻋﻼﻧﻳﺔ ﻳﻭﻡ ‪2022/05/16‬‬
‫ﻣﻥ ﻁﺭﻑ‬
‫ﺍﻵﻧﺳﺔ ﺳﺎﺭﺓ ﻋﻤﻴﻤﻲ‬
‫ﺍﻟﻣﺯﺩﺍﺩﺓ ﻓﻲ ‪ 16‬ﺃﺑﺭﻳﻝ ‪ 1996‬ﺑﻣﺭﺍﻛﺵ‬
‫ﻟﻧﻳﻝ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺩﻛﺗﻭﺭﺍﻩ ﻓﻲ ﺍﻟﻁﺏ‬

‫ﺍﻟﻛﻠﻣﺎﺕ ﺍﻷﺳﺎﺳﻳﺔ ‪:‬‬

‫ﺿﺮﺱ ﺍﻟﻌﻘﻞ ﺍﻟﻤﻨﺤﺸﺮ ‪ -‬ﺣﻮﺍﺩﺙ ﺗﻄﻮﺭﻳﺔ ‪ -‬ﺟﺮﺍﺣﺔ ﺍﻟﻴﻮﻡ ﺍﻟﻮﺍﺣﺪ ‪ -‬ﺟﺮﺍﺣﺔ‬

‫ﺍﻟﻠﺟﻧﺔ‬
‫ﺍﻟﺭﺋﻳﺱ‬ ‫ﺃ‪ .‬ﺃﺑﻭﺷﺎﺩﻱ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻓﻲ ﺟﺭﺍﺣﺔ ﺍﻟﻭﺟﻪ ﻭﺍﻟﻔﻛﻳﻥ‬
‫ﺍﻟﻣﺷﺭﻑ‬ ‫ﺏ‪ .‬ﻋﺑﻳﺭ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻣﺑﺭﺯ ﻓﻲ ﺟﺭﺍﺣﺔ ﺍﻟﻭﺟﻪ ﻭﺍﻟﻔﻛﻳﻥ‬
‫ﺍﻟﺣﻛﻡ‬ ‫ﻡ‪ .‬ﻟﻘﻭﻳﺷﻣﻲ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻓﻲ ﺟﺭﺍﺣﺔ ﺍﻟﻭﺟﻪ ﻭﺍﻟﻔﻙﻳﻥ‬