04285964
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F10E3B48155099243B75FD01695EAB64C25974E5 ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de garantie :
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Génération 29080 QUIMPER Cedex 09 01/07/2023 au 31/12/2023
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N°AMC : 00401331 Assuré principal AMC : MR MAURY CHRISTIAN
Typ Conv : voir colonnes, CSR :
N°d'adhérent : 04285964 N° contrat : 0000000004285964
R
Bénéficiaire(s) du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant
Nom - Prénom PHAR* MED* TRAN* HOSP CSTE* EXTE* ODEA SVIL*
Date de naissance (J/M/A) - Rang N° INSEE -SP- -SP- -SP- -OC- -OC- -OC- SC/TS -OC-
MAURY CHRISTIAN 100% 100% 100% PEC 100% 100% PEC 100%
26/03/1967 1 1 67 03 31 555 634 31 (2) (3) (3) (1) (3)
* Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR - MRO
(1) Liste des partenaires SANTECLAIR Tél. 01 47 61 22 01
(1) PEC Santéclair : www.santeclair.fr/fr/ps - PEC TP+ : www.tpplus.fr
(2) Prise en charge pour les partenaires GENERATION : voir au verso
(3) OC - TP GENERATION N° Télétransmission - DRE : 00401331 - hors DRE : 29 400 017
Pour les établissements hors ROC, circuit OC
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les médecins ou paramédicaux
Analyse de devis : optique,
(sophrologues, naturopathes…) Deuxième avis médical(1)
dentaire, audio et hospitalisation
Classement des hôpitaux(1) Coaching sommeil, nutrition, sportif(1)
Calcul du Reste à Charge
Service d’analyse de symptômes
à domicile(1) et d’orientation(1)
(1) Service délivré par Santéclair et ses partenaires. Liste des partenaires
disponible sur : www.santeclair.fr/fr/nos-partenaires. (2) Service disponible
nombre de téléconsultations incluses dans votre contrat d’assurance santé.
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