MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE, BURKINA FASO

DE L’ALPHABETISATION ET DE LA PROMOTION *****

DES LANGUES NATIONALES Unité-Progrès-Justice
******
REGION DES HAUTS-BASSINS
******
DIRECTION REGIONALE DES ENSEIGNEMENTS
POST-PRIMAIRE ET SECONDAIRE DES HAUTS-BASSINS
******
DIRECTION PROVINCIALE DES ENSEIGNEMENTS
POST-PRIMAIRE ET SECONDAIRE DU KENEDOUGOU
******
SERVICE DE GESTION DES RESSOURCES HUMAINES

RECUEIL DE MODELES D’ELABORATION DE DOCUMENTS

ADMINISTRATIFS ET DE DEMANDES

Novembre 2023
Partie I : EXEMPLAIRES DE DOCUMENTS ADMINSTRATIFS

DPEPS-KND/SGRH 1
Exemplaire d’une note de prise de service : ce document est établi sur la base de la note d’affectation
(note de service) en attendant la décision d’affectation de l’agent. Ne jamais se baser sur une note
d’affectation pour faire une attestation de prise de service encore moins demander un certificat de prise
de service. C’est un document provisoire que viendra remplacer l’attestation de prise de service.

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REGION DES HAUTS-BASSINS
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DIRECTION REGIONALE DES ENSEIGNEMENTS
POST-PRIMAIRE ET SECONDAIRE DES HAUTS-BASSINS
******
DIRECTION PROVINCIALE DES ENSEIGNEMENTS
POST-PRIMAIRE ET SECONDAIRE DU KENEDOUGOU
******
NOM DE L’ETABLISSEMENT
******
N°2023-xxxxx/MENAPLN/RHBS/DREPS-HBS/DPEPS-KND/-----

NOTE DE PRISE DE SERVICE

Le Directeur/Proviseur du nom de l’établissement soussigné, note que

madame/monsieur Nom et prénom de l’agent, matricule XXXXXXX, emploi , affectée au nom 1

de l’établissement suivant note de service N°2023-xxxx(références de la note d’affectation2) du Date

de signature de la note d’affectation3 a effectivement pris service le Date de prise de service
dans l’établissent.
En foi de quoi, la présente attestation est établie pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à ……………………..le………………...2023.

Le Directeur/Proviseur

Signature et cachet

Prénom et Nom
Emploi

1
À regarder sur la note d’affectation. Exemple : Professeur certifié des lycées et collèges, option Français
2
Voir sur la première page de la note d’affectation : Exemple : note de service N°2023-023/MENAPLN/RHBS/DREPS-HBS/DPEPS-KND/SGRH
3
Voir sur la dernière page de la note d’affectation, en haut de la signature du Directeur Provincial. Exemple : Fait à Orodara le 02 mars 2023

NB : Tout ce qui est surligné doit être remplacé par les informations qui conviennent.

DPEPS-KND/SGRH 2
Exemplaire d’une attestation de prise de service : Il se fait à partir de la décision d’affectation du Haut-
Commissaire. C’est l’attestation de prise de service qui est jointe au dossier de demande de certificat de prise de
service adressé au Préfet/Haut-commissaire. Vous devez donc vous assurer que les références de la décision
d’affectation sont correctement portées. C’est aussi un document provisoire que viendra remplacer le certificat
de prise de service.

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NOM DE L’ETABLISSEMENT
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N°2023-xxxxx/MENAPLN/RHBS/DREPS-HBS/DPEPS-KND/-----

ATTESTATION DE PRISE DE SERVICE

(Pour régularisation)
Le Directeur/Proviseur du nom de l’établissement soussigné, atteste que
madame/monsieur Nom et prénom de l’agent, matricule XXXXXXX, emploi , affectée au nom 1

de l’établissement suivant Décision N°2023-xxxx(références de la décision d’affectation2) du Date de

signature de la décision d’affectation3 a effectivement pris service le Date de prise de service
dans l’établissent.
En foi de quoi, la présente attestation est établie pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à ……………………..le………………...2023.

Le Directeur/Proviseur

Signature et cachet

Prénom et Nom
Emploi

1
À regarder sur l’arrêté d’intégration, reclassement ou la dernière situation administrative de l’agent. Exemple : Professeur certifié des lycées et
collèges, option Français
2
Voir sur la première page de la Décision d’affectation : Exemple : Décision N°2023-023/MATDS/RHBS/PKND/HC/SG/SAGJ/BRH
3
Voir sur la dernière page de la Décision d’affectation, en haut de la signature du Haut-Commissaire. Exemple : Orodara le 02 mars 2023

NB : Tout ce qui est surligné doit être remplacé par les informations qui conviennent.

DPEPS-KND/SGRH 3
Exemplaire d’attestation de prise de service pour agent nommé : il se fait sur la base de l’arrêté de nomination
du Gouverneur de la région des Hauts-Bassins ou du Ministre de l’Education Nationale de l’Alphabétisation de
la Promotion des Langues Nationale. Assurez-vous de bien porter les références de l’arrêté. Il est provisoire et
est remplacé par le certificat de prise de service. Assurez-vous de bien porter les références de l’arrêté de
nomination.

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DIRECTION PROVINCIALE DES ENSEIGNEMENTS
POST-PRIMAIRE ET SECONDAIRE DU KENEDOUGOU
******
NOM DE L’ETABLISSEMENT
******
N°2023-xxxx/MENAPLN/RHBS/DREPS-HBS/DPEPS-KND/----

ATTESTATION DE PRISE DE SERVICE

(Pour régularisation)

Le Directeur/Proviseur du nom de l’établissement soussigné, atteste que

madame/monsieur Nom et prénom de l’agent, matricule XXXXXXX, emploi , nommée 1

(Censeur/Intendant ou Econome/Conseiller principal d’éducation)2 du nom de l’établissement suivant Arrêté

N°2023-xxxx(références de l’arrêté de nomination ) du Date de signature de l’arrêté de nomination4
3

a effectivement pris service le Date de prise de service en tant que responsable nommé.

En foi de quoi, la présente attestation est établie pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à ……………………..le………………...2023.

Le Directeur/Proviseur

Signature et cachet

Prénom(s) et Nom
Emploi

1
À regarder sur l’arrêté d’intégration, de reclassement ou encore la dernière situation administrative de l’agent. Exemple : Professeur certifié des
lycées et collège, option Français ; Attaché d’Education
2
Censeur/Intendant ou Econome /Conseiller principal d’Education
3
Voir sur la première page de l’arrêté de nomination : Exemple : Arrêté N°2023-023/MENAPLN/SG/DRH
4
Voir sur la dernière page de l’arrêté de nomination, en haut de la signature du Ministre/Gouverneur. Exemple : Ouagadougou le 02 mars 2023

NB : Tout ce qui est surligné doit être remplacé par les informations qui conviennent.

DPEPS-KND/SGRH 4
Exemplaire de certificat administratif : assurez-vous toujours que les références de la décision d’affectation
sont correctes. De même, assurez-vous que lesdites références sont identiques à celles portées sur le certificat de
prise de service qui vous a été délivré. Si non, refaire la pièce à références erronées

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DIRECTION PROVINCIALE DES ENSEIGNEMENTS
POST-PRIMAIRE ET SECONDAIRE DU KENEDOUGOU
******
NOM DE L’ETABLISSEMENT
******
N°2023-xxxxx/MENAPLN/RHBS/DREPS-HBS/DPEPS-KND/-----

CERTIFICAT ADMINISTRATIF
(Pour régularisation)
Le Directeur/Proviseur du nom de l’établissement soussigné, certifie que
madame/monsieur Nom et prénom de l’agent, matricule XXXXXXX, emploi1, affectée au nom
de l’établissement suivant Décision N°2023-xxxxx(références de la décision d’affectation )2 du Date de
signature de la décision d’affectation3 et qui a effectivement pris service le Date de prise de
service dans l’établissement4, n’est pas logée dans un bâtiment administratif depuis le Date de
prise de service dans l’établissement.
Par conséquent, l’intéressée peut prétendre aux indemnités suivantes :
 logement : p/c du Date de prise de service dans l’établissement;
 astreintes : p/c du Date de prise de service dans l’établissement;
 technicité : p/c du Date de prise de service dans l’établissement ;
 spécifique harmonisée : p/c du Date de prise de service dans l’établissement.

En foi de quoi, le présent certificat est établi pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à ……………, le …………2023.

Proposé par : Certifié exact par :

Agent nommé5 Le Directeur/Proviseur

Signature et cachet Signature et cachet

Prénom et Nom Prénom et Nom

Emploi Emploi

1
À regarder sur l’arrêté d’intégration de l’agent. Exemple : Professeur certifié des lycées et collèges, option Français
: Attaché d’Education
2
Voir sur la première page de la Décision d’affectation : Exemple : Décision N°2023-023/MATDS/RHBS/PKND/HC/SG/SAGJ/BRH
3
Voir sur la dernière page de la Décision d’affectation, en haut de la signature du Haut-Commissaire. Exemple : Orodara le 02 mars 2023
4
Mentionner la date de prise de service inscrite sur le certificat de prise de service dans l’établissement
5
Il s’agit de l’agent nommé par arrêté du ministre ou du Gouverneur : Exemple : Censeur, Intendant/Econome, Conseiller Principal d’Education

NB : Tout ce qui est surligné est à remplacer par les informations qui conviennent.

DPEPS-KND/SGRH 5
Certificat administratif d’un agent nommé : assurez-vous que les références de l’arrêté de nomination sont
correctes. De même, assurez-vous que lesdites références sont identiques à celles portées sur le certificat de prise
de service qui vous a été délivré. Si non, refaire la pièce à références erronées.

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REGION DES HAUTS-BASSINS
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DIRECTION REGIONALE DES ENSEIGNEMENTS
POST-PRIMAIRE ET SECONDAIRE DES HAUTS-BASSINS
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DIRECTION PROVINCIALE DES ENSEIGNEMENTS
POST-PRIMAIRE ET SECONDAIRE DU KENEDOUGOU
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N°2023- /MENAPLN/RHBS/DREPS-HBS/DPEPS-KND

CERTIFICAT ADMINISTRATIF
(Pour régularisation)
Le Directeur Provincial des Enseignements Post-Primaire et Secondaire du
Kénédougou soussigné, certifie que madame/monsieur Nom et prénom de l’agent nommé,
matricule XXXXXXX, emploi1, nommée(Censeur/Intendant ou Économe/Conseiller principal d’éducation
selon le cas)2 du nom de l’établissement suivant Arrêté N°2023-xxxx(références de l’arrêté de
nomination3) du Date de signature de l’arrêté de nomination4) et qui a effectivement pris service
le Date de prise de service en tant que responsable nommé5, n’est pas logée dans un
bâtiment administratif depuis le Date de prise de service en tant que responsable nommé.
Par conséquent, l’intéressée peut prétendre aux indemnités suivantes :
 logement : Déjà acquis ;
 astreintes : Déjà acquis ;
 technicité : Déjà acquis ;
 spécifique harmonisée : Déjà acquis ;
 responsabilité : p/c du Date de prise de service en tant que responsable nommé à
nos jours
En foi de quoi, le présent certificat est établi pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à Orodara, le…………………………

Proposé par : Certifié exact par :

Le Chef d’établissement Le Directeur Provincial

Signature et cachet Signature et cachet

Prénom et Nom Seydou TRAORE

Emploi Inspecteur de l’Enseignement Secondaire
Chevalier de l’Ordre de l’Etalon

1
À regarder sur l’arrêté d’intégration ou de reclassement de l’agent. Exemple : Professeur certifié des lycées et collèges, option Français
: Attaché d’Education
2 Censeur/Intendant ou Econome/Conseiller principal d’Education selon le cas
3
Voir sur la première page de l’arrêté de nomination : Exemple : Arrêté N°2023-023/MENAPLN/SG/DRH
4
Voir sur la dernière page de l’arrêté de nomination en haut de la signature du Ministre /du Gouverneur. Exemple : Ouagadougou le 02 mars 2023
5
Mentionner la date de prise de service inscrite sur le certificat de prise de service en tant que nommé

NB : Tout ce qui est surligné est à remplacer par les informations qui conviennent.

DPEPS-KND/SGRH 6
Exemplaire d’un certificat administratif pour correction d’indemnité de technicité : assurez-vous
que les références de la décision d’affectation citées sur le certificat de prise de service de l’agent sont correctes.

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE, BURKINA FASO

DE L’ALPHABETISATION ET DE LA PROMOTION *****
DES LANGUES NATIONALES Unité-Progrès-Justice
******
REGION DES HAUTS-BASSINS
******
DIRECTION REGIONALE DES ENSEIGNEMENTS
POST-PRIMAIRE ET SECONDAIRE DES HAUTS-BASSINS
******
DIRECTION PROVINCIALE DES ENSEIGNEMENTS
POST-PRIMAIRE ET SECONDAIRE DU KENEDOUGOU
******
NOM DE L’ETABLISSEMENT
******
N°2023-xxxxxx/MENAPLN/RHBS/DREPS-HBS/DPEPS-KND/----

CERTIFICAT ADMINISTRATIF
(Pour régularisation)
Le Directeur/Proviseur du nom de l’établissement soussigné, certifie que
madame/monsieur Nom et prénom de l’agent, matricule XXXXXXX, emploi1, affectée au nom
de l’établissement suivant Décision N°2023-xxxxx (références de la décision d’affectation2) du Date
de signature de la décision d’affectation3 et qui a effectivement pris service le Date de prise
de service dans l’établissement4, n’est pas logée dans un bâtiment administratif depuis le
Date de prise d’effet indiquée sur l’arrêté de reclassement.
Par conséquent, l’intéressée peut prétendre aux indemnités suivantes :
 logement : Déjà acquis ;
 astreintes : Déjà acquis ;
 technicité : p/c du Date de prise d’effet indiquée sur l’arrêté de reclassement à nos
jours ;
 spécifique harmonisée : Déjà acquis.
En foi de quoi, le présent certificat est établi pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à ………………., le ……………2023.

Proposé par : Certifié exact par :

Agent nommé5 Le Directeur/Proviseur

Signature et cachet Signature et cachet

Prénom et Nom Prénom et Nom

Emploi Emploi

1
À regarder sur l’arrêté de reclassement de l’agent. Exemple : Professeur certifié des lycées et collèges, option Français
2
Voir sur la première page de la Décision d’affectation : Exemple : Décision N°2023-023/MATDS/RHBS/PKND/HC/SG/SAGJ/BRH
3
Voir sur la dernière page de la Décision d’affectation, en haut de la signature du Haut-Commissaire. Exemple : Orodara le 02 mars 2023
4
Mentionner la date de prise de service inscrite sur le certificat de prise de service dans l’établissement
5
Il s’agit de l’agent nommé par arrêté du ministre ou du Gouverneur : Exemple : Censeur, Intendant/Econome, Conseiller Principal d’Education

NB : Tout ce qui est surligné est à remplacer par les informations qui conviennent.

DPEPS-KND/SGRH 7
Exemplaire d’un certificat administratif pour correction d’indemnité de responsabilité : assurez-
vous que les références de l’arrêté de nomination citées sur le certificat de prise de service de l’intéressé(e) sont
correctes.

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DE L’ALPHABETISATION ET DE LA PROMOTION *****
DES LANGUES NATIONALES Unité-Progrès-Justice
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REGION DES HAUTS-BASSINS
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DIRECTION REGIONALE DES ENSEIGNEMENTS
POST-PRIMAIRE ET SECONDAIRE DES HAUTS-BASSINS
******
DIRECTION PROVINCIALE DES ENSEIGNEMENTS
POST-PRIMAIRE ET SECONDAIRE DU KENEDOUGOU
******
N°2023- /MENAPLN/RHBS/DREPS-HBS/DPEPS-KND

CERTIFICAT ADMINISTRATIF
(Pour régularisation)
Le Directeur Provincial des Enseignements Post-Primaire et Secondaire du
Kénédougou soussigné, certifie que madame/monsieur Nom et prénom de l’agent nommé,
matricule XXXXXXX, emploi1, nommée(Censeur/Intendant ou Économe/Conseiller principal d’éducation
selon le cas)2 du nom de l’établissement suivant Arrêté N°2023-xxxx(références de l’arrêté de
nomination3) du Date de signature de l’arrêté de nomination4) et qui a effectivement pris service
le Date de prise de service en tant que responsable nommé5, n’est pas logée dans un
bâtiment administratif depuis le Date de prise de service en tant que responsable nommé.
Par conséquent, l’intéressée peut prétendre aux indemnités suivantes :
 logement : Déjà acquis ;
 astreintes : Déjà acquis ;
 technicité : Déjà acquis ;
 spécifique harmonisée : Déjà acquis ;
 responsabilité : p/c du Date de prise de service en tant que responsable nommé à
nos jours
En foi de quoi, le présent certificat est établi pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à Orodara, le…………………………

Proposé par : Certifié exact par :

Le Chef d’établissement Le Directeur Provincial

Signature et cachet Signature et cachet

Prénom et Nom Seydou TRAORE

Emploi Inspecteur de l’Enseignement Secondaire
Chevalier de l’Ordre de l’Etalon

1
À regarder sur l’arrêté d’intégration ou de reclassement de l’agent. Exemple : Professeur certifié des lycées et collèges, option Français
: Attaché d’Education
2 Censeur/Intendant ou Econome/Conseiller principal d’Education selon le cas
3
Voir sur la première page de l’arrêté de nomination : Exemple : Arrêté N°2023-023/MENAPLN/SG/DRH
4
Voir sur la dernière page de l’arrêté de nomination en haut de la signature du Ministre /du Gouverneur. Exemple : Ouagadougou le 02 mars 2023
5
Mentionner la date de prise de service inscrite sur le certificat de prise de service en tant que nommé

NB : Tout ce qui est surligné est à remplacer par les informations qui conviennent.

DPEPS-KND/SGRH 8
Exemplaire d’une attestation de cessation de service suite à une affectation : Il se fait à partir de la
décision d’affectation qui mute l’agent dans une autre localité. Vous devez donc vous assurer que les références
de la décision d’affectation sont correctement portées.

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE, BURKINA FASO

DE L’ALPHABETISATION ET DE LA PROMOTION *****
DES LANGUES NATIONALES Unité-Progrès-Justice
******
REGION DES HAUTS-BASSINS
******
DIRECTION REGIONALE DES ENSEIGNEMENTS
POST-PRIMAIRE ET SECONDAIRE DES HAUTS-BASSINS
******
DIRECTION PROVINCIALE DES ENSEIGNEMENTS
POST-PRIMAIRE ET SECONDAIRE DU KENEDOUGOU
******
NOM DE L’ETABLISSEMENT
******
N°2023-xxxxx/MENAPLN/RHBS/DREPS-HBS/DPEPS-KND/-----

ATTESTATION DE CESSATION DE SERVICE

(Pour régularisation)
Le Directeur/Proviseur du nom de l’établissement soussigné, atteste que
madame/monsieur Nom et prénom de l’agent, matricule XXXXXXX, emploi , précédemment 1

en service au nom de l’établissement, affectée à/au ………………….. suivant Décision

N°2023-xxxx(références de la décision d’affectation qui vous enlève l’agent2) du Date de signature de la
décision d’affectation qui vous enlève l’agent a cessé service le Date de cessation de service
dans l’établissement.
En foi de quoi, la présente attestation est établie pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à……………..le……………2023.

Le Directeur/Proviseur

Signature et cachet

Prénom et Nom
Emploi

1
À regarder sur la dernière situation administrative de l’agent. Exemple : Professeur certifié des lycées et collèges, option Français
2
Voir sur la première page de la Décision d’affectation : Exemple : Décision N°2023-023/MATDS/RHBS/PKND/HC/SG/SAGJ/BRH

DPEPS-KND/SGRH 9
Exemplaire d’une attestation de cessation de service suite à une admission à un concours
professionnel : Il se fait à partir du communiqué d’admission au concours professionnel. Vous devez donc vous
assurer que les références du communiqué d’admission sont correctement portées.

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE, BURKINA FASO

DE L’ALPHABETISATION ET DE LA PROMOTION *****
DES LANGUES NATIONALES Unité-Progrès-Justice
******
REGION DES HAUTS-BASSINS
******
DIRECTION REGIONALE DES ENSEIGNEMENTS
POST-PRIMAIRE ET SECONDAIRE DES HAUTS-BASSINS
******
DIRECTION PROVINCIALE DES ENSEIGNEMENTS
POST-PRIMAIRE ET SECONDAIRE DU KENEDOUGOU
******
NOM DE L’ETABLISSEMENT
******
N°2023-xxxxx/MENAPLN/RHBS/DREPS-HBS/DPEPS-KND/-----

ATTESTATION DE CESSATION DE SERVICE

(Pour régularisation)
Le Directeur/Proviseur du nom de l’établissement soussigné, atteste que
madame/monsieur Nom et prénom de l’agent, matricule XXXXXXX, emploi1, précédemment
en service au nom de l’établissement, admis(e) au concours professionnel de………………..
suivant Communiqué N°2023-xxxx(références du communiqué d’admission au concours de l’agent2) du
Date de signature du communiqué d’admission au concours de l’agent3 a cessé service le
Date de cessation de service dans l’établissement.
En foi de quoi, la présente attestation est établie pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à……………..le……………2023.

Le Directeur/Proviseur

Signature et cachet

Prénom et Nom
Emploi

1
À regarder sur la dernière situation administrative de l’agent. Exemple : Professeur certifié des lycées et collèges, option Français
2
Voir sur la première page du communiqué d’admission : Exemple : Communiqué N°2023-1013/MFPTPS/SG/AGRE/DOC
3
La date se trouve généralement sur la première page du communiqué d’admission au concours, en bas de la dévise. Exemple : Ouagadougou le
02 septembre 2023

NB : Tout ce qui est surligné doit être remplacé par les informations qui conviennent.

DPEPS-KND/SGRH 10
 Partie II : EXEMPLAIRES DE DEMANDES

DPEPS-KND/SGRH 11
Exemplaire de demande de correction d’indemnités : après avoir listé les pièces, ne sautez pas de lignes.
Continuez avec la formule de courtoisie. Les espaces que vous faites entre le corps de la demande et la formule
de courtoisie laissent penser que vous pourrez après l’avis du supérieur hiérarchique, ajouter une autre pièce à
votre demande alors qu’il n’a pas connaissance de celle-ci.

Ministère de l’éducation nationale, BURKINA FASO

de l’alphabétisation et de la promotion -------
des langues nationales Unité-Progrès-Justice
-----------
Région des Hauts-Bassins
---------- Localité, le…….2023
Direction Régionale des Enseignements
Post-primaire et Secondaire des Hauts-Bassins Nom et Prénom
---------- Matricule
Direction Provinciale des Enseignements Emploi
Post-primaire et Secondaire du Kénédougou Téléphone
----------
Nom de l’établissement
À
Monsieur le Directeur Régional du
Budget des Hauts-Bassins
S/C voie Hiérarchique

Objet : Correction d’indemnités.

Monsieur le Directeur Régional,

J’ai honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance, la correction

de mes indemnités.

Ci-joint, les pièces suivantes :

-une copie de mon arrêté d’intégration ; (signé et cacheté)

-une copie légalisée de mon certificat de prise de service ;

-une copie de ma décision d’affectation ;

-mon certificat administratif ; (datant de moins de 3 mois)

-une copie du certificat de prise de service collectif;(s’il y’a lieu ; original ou légalisé) ;

-une copie du certificat administratif collectif ;(s’il y’a lieu ; original ou légalisé) ;

-une copie du certificat de cessation de service collectif (s’il y’a lieu original ou légalisé) ;

-mon attestation de formation civique et militaire (pour les agents ayant subis la formation

civique et militaire au camp)

-un bulletin de paie.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur Régional l’expression de ma

profonde gratitude.

Signature

DPEPS-KND/SGRH 12
Exemplaire de demande de correction d’indemnité de technicité : après avoir listé les pièces, ne sautez pas
de lignes. Continuez avec la formule de courtoisie. Les espaces que vous faites entre le corps de la demande et la
formule de courtoisie laissent penser que vous pourrez après l’avis du supérieur hiérarchique ajouter une autre
pièce à votre demande alors qu’il n’a pas connaissance de celle-ci.

Ministère de l’éducation nationale, BURKINA FASO

de l’alphabétisation et de la promotion -------
des langues nationales Unité-Progrès-Justice
-----------
Région des Hauts-Bassins
---------- Localité, le…….2023
Direction Régionale des Enseignements
Post-primaire et Secondaire des Hauts-Bassins Nom et Prénom
---------- Matricule
Direction Provinciale des Enseignements Emploi
Post-primaire et Secondaire du Kénédougou Téléphone
----------
Nom de l’établissement
À
Monsieur le Directeur Régional du
Budget des Hauts-Bassins
S/C voie Hiérarchique

Objet : Indemnité de technicité.

Monsieur le Directeur Régional,

J’ai honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance, la correction

de mon indemnité de technicité.

Ci-joint, les pièces suivantes :

-une copie de mon arrêté de reclassement ; (signé et cacheté)

-une copie légalisée de mon certificat de prise de service ;

-mon certificat administratif ; (datant de moins de 3 mois)

-mon certificat de prise de service de l’ancien poste (pour les agents qui ont été
affectés après les épreuves écrites et pratiques de l’examen professionnel)

-mon arrêté de nomination (uniquement pour les chefs d’établissements et censeurs)

-un bulletin de paie.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur Régional, l’expression de ma

profonde gratitude.

Signature

DPEPS-KND/SGRH 13
Exemplaire de demande de correction d’indemnité de responsabilité : après avoir listé les pièces, ne
sautez pas de lignes. Continuez avec la formule de courtoisie. Les espaces que vous faites entre le corps de la
demande et la formule de courtoisie laissent penser que vous pourrez après l’avis du supérieur hiérarchique
ajouter une autre pièce à votre demande alors qu’il n’a pas connaissance de celle-ci.

Ministère de l’éducation nationale, BURKINA FASO

de l’alphabétisation et de la promotion -------
des langues nationales Unité-Progrès-Justice
----------
Région des Hauts-Bassins
---------- Localité, le…….2023
Direction Régionale des Enseignements
Post-primaire et Secondaire des Hauts-Bassins Nom et Prénom
---------- Matricule
Direction Provinciale des Enseignements Emploi
Post-primaire et Secondaire du Kénédougou N°Telephone
----------
Nom de l’établissement
À
Monsieur le Directeur Régional du
Budget des Hauts-Bassins
S/C voie Hiérarchique

Objet : Indemnité de responsabilité.

Monsieur le Directeur Régional,

J’ai honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance, une indemnité

de responsabilité.

Ci-joint, les pièces suivantes :

-une copie légalisée de mon certificat de prise de service ; (en tant que responsable
nommé)

-mon certificat administratif ;

-mon arrêté de nomination ;

-un bulletin de paie.

Je vous prie d’agréer Monsieur le Directeur Régional, l’expression de ma

profonde gratitude.

Signature

DPEPS-KND/SGRH 14
Exemplaire de demande de correction d’indemnités suite à un retour de l’école : après avoir listé les
pièces, ne sautez pas de lignes. Continuez avec la formule de courtoisie. Les espaces que vous faites entre le corps
de la demande et la formule de courtoisie laissent penser que vous pourrez après l’avis du supérieur hiérarchique
ajouter une autre pièce à votre demande alors qu’il n’a pas connaissance de celle-ci.

Ministère de l’éducation nationale, BURKINA FASO

de l’alphabétisation et de la promotion -------
des langues nationales Unité-Progrès-Justice
----------
Région des Hauts-Bassins
---------- Localité, le…….2023
Direction Régionale des Enseignements
Post-primaire et Secondaire des Hauts-Bassins Nom et Prénom
---------- Matricule
Direction Provinciale des Enseignements Emploi
Post-primaire et Secondaire du Kénédougou N°Telephone
----------
Nom de l’établissement
À
Monsieur le Directeur Régional du
Budget des Hauts-Bassins
S/C voie Hiérarchique

Objet : Correction d’indemnités.

Monsieur le Directeur Régional,

J’ai honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance, la correction

de mes indemnités.

Ci-joint, les pièces suivantes :

-mon arrêté de reclassement ; (signé et cacheté)

-une copie légalisée de mon certificat de prise de service ;

-une copie de ma décision d’affectation ;

-mon certificat administratif ; (datant de moins de 3 mois)

-mon certificat de cessation de service (avant d’aller à l’école) ;

-l’arrêté de mise en position de stage (signé et cacheté) ;

-une copie de l’acte d’admission au concours professionnel (signé et cacheté) ;

-une copie du certificat de prise de service collectif (s’il y’a lieu ; original ou légalisé) ;

-une copie du certificat administratif collectif (s’il y’a lieu ; original ou légalisé) ;

-une copie du certificat de cessation de service collectif (s’il y’a lieu original ou légalisé) ;

-un bulletin de paie.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur Régional, l’expression de ma

profonde gratitude.

Signature

DPEPS-KND/SGRH 15
Exemplaire de demande d’allocation familiale (première fois) : après avoir listé les pièces, ne sautez
pas de lignes. Continuez avec la formule de courtoisie. Les espaces que vous faites entre le corps de la demande
et la formule de courtoisie laissent penser que vous pourrez après l’avis du supérieur hiérarchique ajouter une
autre pièce à votre demande alors qu’il n’a pas connaissance de celle-ci.

Ministère de l’éducation nationale, BURKINA FASO

de l’alphabétisation et de la promotion -------
des langues nationales Unité-Progrès-Justice
----------
Région des Hauts-Bassins
---------- Localité, le…….2023
Direction Régionale des Enseignements
Post-primaire et Secondaire des Hauts-Bassins Nom et Prénom
---------- Matricule
Direction Provinciale des Enseignements Emploi
Post-primaire et Secondaire du Kénédougou N°Telephone
----------
Nom de l’établissement
À
Monsieur le Directeur Régional du
Budget des Hauts-Bassins
S/C voie Hiérarchique

Objet : Allocation familiale.

Timbre fiscal Monsieur le Directeur Régional,

de 200 F
J’ai honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance, une allocation

familiale.

Ci-joint, les pièces suivantes :

-mon arrêté d’intégration ; (signé et cacheté)

-une copie légalisée de mon premier certificat de prise de service ;

-un certificat de vie de(s) l’enfant(s) ;(Daté de moins de deux mois)

-une déclaration de situation de famille ; (Daté de moins de deux mois)

-l’extrait d’acte de naissance de(s) l’enfant(s) ;

-le(s) certificat(s) de scolarité de(s) l’enfant(s) scolarisé(s) ; (s’il y’a lieu)

-une attestation de non-paiement CNSS (uniquement pour les femmes et aussi pour les
hommes dont l’enfant(s) est/sont né(s) avant leur intégration dans la fonction publique) ;

-une déclaration sur l’honneur (uniquement pour les femmes) ;

-un extrait d’acte de mariage (pour les agents marié(es) légalement et toujours
célibataire sur le bulletin ).

-une attestation ou dispense SND (uniquement pour les agents intégrés avant 2016) ;

-un bulletin de paie.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur Régional, l’expression de ma

profonde gratitude.

Signature

DPEPS-KND/SGRH 16
Exemplaire de demande d’allocation familiale-Ajout : après avoir listé les pièces, ne sautez pas de lignes.
Continuez avec la formule de courtoisie. Les espaces que vous faites entre le corps de la demande et la formule
de courtoisie laissent penser que vous pourrez après l’avis du supérieur hiérarchique ajouter une autre pièce à
votre demande alors qu’il n’a pas connaissance de celle-ci.

Ministère de l’éducation nationale, BURKINA FASO

de l’alphabétisation et de la promotion -------
des langues nationales Unité-Progrès-Justice
----------
Région des Hauts-Bassins
---------- Localité, le…….2023
Direction Régionale des Enseignements
Post-primaire et Secondaire des Hauts-Bassins Nom et Prénom
---------- Matricule
Direction Provinciale des Enseignements Emploi
Post-primaire et Secondaire du Kénédougou N°Telephone
----------
Nom de l’établissement
À
Monsieur le Directeur Régional du
Budget des Hauts-Bassins
S/C voie Hiérarchique

Objet : Allocation familiale.

Timbre fiscal Monsieur le Directeur Régional,
de 200 F
J’ai honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance, une allocation

familiale.

Ci-joint, les pièces suivantes :

-un certificat de vie collectif de tous les enfants ;(Daté de moins de deux mois)

-une déclaration de situation de famille ; (Daté de moins de deux mois)

-l’extrait (s) d’acte de naissance de(s) l’enfant(s) concerné(s) ;

-le(s) certificat(s) de scolarité de(s) l’enfant(s) scolarisé(s) ; (s’il y’a lieu)

-une attestation de non-paiement CNSS (uniquement pour les femmes) ;

-une déclaration sur l’honneur (uniquement pour les femmes) ;

-un extrait d’acte de mariage (pour les agents marié(es) légalement et toujours
célibataire sur le bulletin ).

-un bulletin de paie.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur Régional, l’expression de ma

profonde gratitude.

Signature

DPEPS-KND/SGRH 17
Exemplaire de demande de titularisation : après avoir listé les pièces, ne sautez pas de lignes. Continuez avec
la formule de courtoisie. Les espaces que vous faites entre le corps de la demande et la formule de courtoisie
laissent penser que vous pourrez après l’avis du supérieur hiérarchique ajouter une autre pièce à votre demande
alors qu’il n’a pas connaissance de celle-ci.

Ministère de l’éducation nationale, BURKINA FASO

de l’alphabétisation et de la promotion -------
des langues nationales Unité-Progrès-Justice
-----------
Région des Hauts-Bassins
---------- Localité, le…….2023
Direction Régionale des Enseignements
Post-primaire et Secondaire des Hauts-Bassins Nom et Prénom
---------- Matricule
Direction Provinciale des Enseignements Emploi
Post-primaire et Secondaire du Kénédougou Téléphone
----------
Nom de l’établissement
À
Monsieur le Ministre de l’Education
Nationale de l’Alphabétisation et de
la Promotion des Langues nationales
S/C voie Hiérarchique

Objet : Titularisation.
Timbre fiscal Monsieur le Ministre,
de 200 F
J’ai honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance, ma

titularisation dans l’emploi de(…préciser l’emploi)……………….

Ci-joint, les pièces suivantes :

-mon arrêté d’intégration ;

-une copie légalisée de mon certificat de prise de service ;

-le rapport de mon stage probatoire

-une photocopie légalisée de mon attestation ou dispense du SND.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Ministre, l’expression de ma

profonde gratitude.

Signature

DPEPS-KND/SGRH 18
Exemplaire de demande d’arrêté de bonification suite à une décoration : après avoir listé les pièces, ne sautez
pas de lignes. Continuez avec la formule de courtoisie. Les espaces que vous faites entre le corps de la demande
et la formule de courtoisie laissent penser que vous pourrez après l’avis du supérieur hiérarchique ajouter une
autre pièce à votre demande alors qu’il n’a pas connaissance de celle-ci.

Ministère de l’éducation nationale, BURKINA FASO

de l’alphabétisation et de la promotion -------
des langues nationales Unité-Progrès-Justice
----------
Région des Hauts-Bassins
---------- Localité, le…….2023
Direction Régionale des Enseignements
Post-primaire et Secondaire des Hauts-Bassins Nom et Prénom
---------- Matricule
Direction Provinciale des Enseignements Emploi
Post-primaire et Secondaire du Kénédougou Téléphone
----------
Nom de l’établissement
À
Monsieur le Ministre de l’Education
Nationale de l’Alphabétisation et de
la Promotion des Langues nationales
S/C voie Hiérarchique

Objet : Arrêté de bonification d’échelon

Timbre fiscal Monsieur le Ministre,
de 200 F
J’ai honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance, une

bonification d’échelon suite à ma décoration.

Ci-joint, les pièces suivantes :

-une photocopie du décret de décoration ;

-une copie légalisée de mon certificat de prise de service ;

-une copie de la quittance ;

-une copie de mon dernier acte administratif ; (il peut s’agir d’un arrêté

d’avancement, reclassement, titularisation, bonification)

- un bulletin de paie.

Je vous prie d’ agréer Monsieur le Ministre, l’expression de ma

profonde gratitude.

Signature

DPEPS-KND/SGRH 19
Exemplaire de demande de changement de situation matrimoniale : après avoir listé les pièces, ne sautez pas
de lignes. Continuez avec la formule de courtoisie. Les espaces que vous faites entre le corps de la demande et la
formule de courtoisie laissent penser que vous pourrez après l’avis du supérieur hiérarchique ajouter une autre
pièce à votre demande alors qu’il n’a pas connaissance de celle-ci.

Ministère de l’éducation nationale, BURKINA FASO

de l’alphabétisation et de la promotion -------
des langues nationales Unité-Progrès-Justice
----------
Région des Hauts-Bassins
---------- Localité, le…….2023
Direction Régionale des Enseignements
Post-primaire et Secondaire des Hauts-Bassins Nom et Prénom
---------- Matricule
Direction Provinciale des Enseignements Emploi
Post-primaire et Secondaire du Kénédougou Téléphone
----------
Nom de l’établissement
À
Monsieur le Directeur Régional du
Budget des Hauts-Bassins
S/C voie Hiérarchique

Objet : Changement de situation matrimoniale

Timbre fiscal Monsieur le Directeur Régional,
de 200 F
J’ai honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance, le

changement de ma situation matrimoniale.

Ci-joint, les pièces suivantes :

-une copie légalisée de mon certificat de prise de service ;

-une copie légalisée de mon acte de mariage ;

-une copie légalisée du certificat de prise de service de mon/ma conjoint(e)

(pour le/la conjoint(e) est fonctionnaire) ;

- une copie légalisée de l’acte de naissance de mon/ ma conjointe(e);

(pour le/la conjoint(e) non fonctionnaires) ;

-une certificat de non imposition (délivrée par le service des impôts

pour le/la conjoint(e) n’est pas fonctionnaire)

- un bulletin de paie.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Ministre, l’expression de ma

profonde gratitude.

Signature

DPEPS-KND/SGRH 20
Exemplaire de demande d’ajout de nom marital : après avoir listé les pièces, ne sautez pas de lignes. Continuez
avec la formule de courtoisie. Les espaces que vous faites entre le corps de la demande et la formule de courtoisie
laissent penser que vous pourrez après l’avis du supérieur hiérarchique ajouter une autre pièce à votre demande
alors qu’il n’a pas connaissance de celle-ci.

Ministère de l’éducation nationale, BURKINA FASO

de l’alphabétisation et de la promotion -------
des langues nationales Unité-Progrès-Justice
----------
Région des Hauts-Bassins
---------- Localité, le…….2023
Direction Régionale des Enseignements
Post-primaire et Secondaire des Hauts-Bassins Nom et Prénom
---------- Matricule
Direction Provinciale des Enseignements Emploi
Post-primaire et Secondaire du Kénédougou Téléphone
----------
Nom de l’établissement
À
Monsieur le Ministre d’Etat, Ministre de
de la Fonction Publique, du Travail et
de la Protection Sociale
S/C voie Hiérarchique

Objet : Ajout de nom marital

Timbre fiscal Monsieur le Ministre,

de 200 F
J’ai honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance, un

ajout de nom marital.

Ci-joint, les pièces suivantes :

-une copie de mon arrêté d’intégration ou décision d’engagement ;

-une copie légalisée de mon acte de mariage ;

- une copie légalisée de l’acte de naissance de mon conjoint.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Ministre, l’expression de ma

profonde gratitude.

Signature

DPEPS-KND/SGRH 21
Exemplaire de demande d’autorisation de s’inscrire à l’université : après avoir listé les pièces, ne sautez pas
de lignes. Continuez avec la formule de courtoisie. Les espaces que vous faites entre le corps de la demande et la
formule de courtoisie laissent penser que vous pourrez après l’avis du supérieur hiérarchique ajouter une autre
pièce à votre demande alors qu’il n’a pas connaissance de celle-ci.

Ministère de l’éducation nationale, BURKINA FASO

de l’alphabétisation et de la promotion -------
des langues nationales Unité-Progrès-Justice
----------
Région des Hauts-Bassins
---------- Localité, le…….2023
Direction Régionale des Enseignements
Post-primaire et Secondaire des Hauts-Bassins Nom et Prénom
---------- Matricule
Direction Provinciale des Enseignements Emploi
Post-primaire et Secondaire du Kénédougou Téléphone
----------
Nom de l’établissement
À
Monsieur le Ministre de l’Education
Nationale de l’Alphabétisation et de
la Promotion des Langues nationales
S/C voie Hiérarchique

Objet : autorisation de s’inscrire à l’université

Monsieur le Ministre,
Timbre fiscal
de 200 F J’ai honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance, une

autorisation de m’inscrire à l’université

Ci-joint, les pièces suivantes :

-une copie de mon arrêté d’intégration/titularisation/avancement/bonification

(Il s’agit en fait de votre dernière situation administrative)

-une copie de mon dernier diplôme académique où de mon attestation de

niveau ;

-une copie légalisée de mon certificat de prise de service (au poste actuel)

-une copie de l’offre de l’université

Je vous prie d’agréer Monsieur le Ministre, l’expression de ma

profonde gratitude.

Signature

DPEPS-KND/SGRH 22
Exemplaire de demande de congé de maternité : si dans votre circonscription administrative, un autre
format de demande vous est indiqué, alors utilisez ce format indiqué.

Nom et Prénom BURKINA FASO

Matricule -------
Emploi Unité-Progrès-Justice
En service au
Contact téléphonique

Localité, le…….2023

À
Timbre fiscal Monsieur/Madame le Préfet du
de 200 F Département de…………………
S/C voie Hiérarchique

Objet : congé de maternité

Monsieur/Madame le Préfet,

J’ai honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance, un

congé de maternité.

Ci-joint, la pièce suivante :

-copie ou photocopie légalisée de mon certificat de grossesse/

certificat d’accouchement.
Je vous prie d’agréer, Monsieur/Madame le Préfet, l’expression de

ma profonde gratitude.

Signature

DPEPS-KND/SGRH 23
Exemplaire de de demande de certificat de prise de service : si dans votre circonscription administrative,
un autre format de demande vous est indiqué, alors utilisez ce format indiqué.

Nom et Prénom BURKINA FASO

Matricule -------
Emploi Unité-Progrès-Justice
En service au
Contact téléphonique

Localité, le…….2023

Timbre fiscal
À
de 200 F Monsieur/Madame le Préfet du
Département de…………………
S/C voie Hiérarchique

Objet : certificat de prise de service

Monsieur/Madame le Préfet,

J’ai honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance, un

certificat de prise de service.

Ci-joint, les pièces suivantes :

-une copie de ma décision d’affectation ;

-mon attestation de prise de service.
Je vous prie d’agréer, Monsieur/Madame le Préfet, l’expression de

ma profonde gratitude.

Signature

DPEPS-KND/SGRH 24
Exemplaire de de demande de certificat de cessation de service : si dans votre circonscription
administrative, un autre format de demande vous est indiqué, alors utilisez ce format indiqué.

Nom et Prénom BURKINA FASO

Matricule -------
Emploi Unité-Progrès-Justice
En service au
Contact téléphonique

Localité, le…….2023

À
Monsieur/Madame le Préfet du
Timbre fiscal Département de…………………
de 200 F S/C voie Hiérarchique

Objet : certificat de cessation de service

Monsieur/Madame le Préfet,

J’ai honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance, un

certificat de cessation de service.

Ci-joint, les pièces suivantes :

-une copie de ma décision d’affectation/du communiqué d’admission

au concours professionnel ;
-mon attestation de cessation de service.
Je vous prie d’agréer, Monsieur/Madame le Préfet, l’expression de

ma profonde gratitude.

Signature

DPEPS-KND/SGRH 25
Exemplaire de demande de candidature aux examens professionnels : après avoir listé les pièces, ne sautez
pas de lignes. Continuez avec la formule de courtoisie. Les espaces que vous faites entre le corps de la demande
et la formule de courtoisie laissent penser que vous pourrez après l’avis du supérieur hiérarchique ajouter une
autre pièce à votre demande alors qu’il n’a pas connaissance de celle-ci.

Ministère de l’éducation nationale, BURKINA FASO

de l’alphabétisation et de la promotion -------
des langues nationales Unité-Progrès-Justice
----------
Région des Hauts-Bassins
---------- Localité, le…….2023
Direction Régionale des Enseignements
Post-primaire et Secondaire des Hauts-Bassins Nom et Prénom
---------- Matricule
Direction Provinciale des Enseignements Emploi
Post-primaire et Secondaire du Kénédougou Téléphone
----------
Nom de l’établissement
À
Monsieur le Ministre de l’Education
Nationale de l’Alphabétisation et de
la Promotion des Langues nationales
S/C voie Hiérarchique

Objet : candidature à l’examen professionnel

session 2024

Monsieur le Ministre,
Timbre fiscal
de 200 F J’ai honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance, ma

candidature à l’examen professionnel du CAP-CEG/CAET/CAPES/

CAPET, option……………………. session 2024

Ci-joint, les pièces suivantes :

-une copie de mon extrait d’acte de naissance (original ou légalisé) ;

-une copie de mon arrêté d’intégration/de ma décision d’engagement/de

mon arrêté de reclassement ;

-une copie de mon/mes premier(s) certificat(s) de prise de service

(original ou légalisé)

-une copie légalisée de mon diplôme de…………………………………..

-un état de mes services (proposé par le chef d’établissement et certifié

exact par le Directeur Provincial) ;

-une attestation de service.

Je vous prie d’agréer Monsieur le Ministre, l’expression de ma

profonde gratitude.

Signature

DPEPS-KND/SGRH 26
 ETAT RECAPITULATIF DES CONDITIONS DE CANDIDATURE AUX EXAMENS PROFESSIONNELS

Ancienneté
Examen Ancienneté dans
Profils du Diplôme requis pour la Limite
professionnel dans l'exercice
candidat candidature d'âge
de : l'administration effectif de
l'emploi

CAP-CEG/
PCEG/PCET Baccalauréat 5 ans 3 ans
CAET

Licence dans la discipline

PCEG/PCET 5 ans 3ans
à enseigner

Licence/Diplôme d'ingénieur
des travaux/Tout autre 4ans 3ans
diplôme reconnu équivalent

PCCEG/PCCET

Maîtrise/Diplôme d'ingénieur
technologue/Tout autre 3ans 3 ans
diplôme reconnu équivalent 47 ans au
31
décembre
de l’année
CAPES/CAPET d’examen
Licence/Diplôme d'ingénieur
des travaux/Tout autre 4ans 3ans
diplôme reconnu équivalent

PLC Maîtrise/Diplôme d'ingénieur

technologue/Tout autre 3ans 3ans
diplôme reconnu équivalent

DEA/DESS/Master/Doctorat/
Tout diplôme reconnu 2ans 1an
équivalent

POUR LE CALCUL DE L’ANCIENNETE ON PROCEDERA COMME SUIT :

Ancienneté dans l’administration : Année d’examen - Année d’intégration du candidat

Ancienneté dans l’exercice de l’emploi : Année d’examen - Année du premier certificat

de prise de service dans l’emploi actuel du candidat

DPEPS-KND/SGRH 27
Observations : Les demandes sont toujours manuscrites et formulées sur des feuilles de demande à quatre (04)
pages. La première et la deuxième page de la feuille de demande sont réservées à la rédaction du contenu de la
demande ; la troisième à tous les avis quel que soit leur nombre. La quatrième page de la feuille est consacrée à la
décision de l’autorité à laquelle la demande est adressée. Il faut noter que l’espace réservé à l’autorité supérieure
est plus grand que la précédente. Autrement dit, l’espace pour l’avis du chef d’établissement est moins grand que
celui du Directeur Provincial et ainsi de suite.

Exemplaire d’avis : Cas de demande adressée au Directeur Régional du Budget

NB : Il faut toujours souligner les avis
Avis de Monsieur le Directeur du CEG /du Proviseur du Lycée (3è page de la feuille de demande)

NB : Les chefs d’établissements commencent avec l’avis du DP

Espace pour avis, signature et cachet du chef d’établissement

Avis de Monsieur le Directeur Provincial des Enseignements Post-primaire et Secondaire du

Kénédougou (3è page de la feuille de demande)

Espace pour avis, signature et cachet du DP

Avis de Monsieur le Directeur Régional des Enseignements Post-primaire et Secondaire des

Hauts-Bassins (3è page de la feuille de demande)

Espace pour avis, signature et cachet du DR

Décision de Monsieur le Directeur Régional du Budget des Hauts-Bassins(4è page de la feuille

de demande)

DPEPS-KND/SGRH 28
 Exemplaire d’avis : Cas de demande adressée au Ministre de l’Education Nationale de l’Alphabétisation et de
la promotion des Langues Nationales.
On dénombre 4 avis avant la décision du Ministre pour les chefs d’établissements et 5 avis pour les autres agents
avant la décision du Ministre.
NB : Il faut toujours souligner les avis

Avis de Monsieur le Directeur du CEG ou du Proviseur du Lycée (3è page de la feuille de

demande)

Espace pour avis, signature et cachet du chef d’établissement

Avis de Monsieur le Directeur Provincial des Enseignements Post-primaire et Secondaire du

Kénédougou (3è page de la feuille de demande)

Espace pour avis, signature et cachet du DP

Avis de Monsieur le Directeur Régional des Enseignements Post-primaire et Secondaire des

Hauts-Bassins (3è page de la feuille de demande)

Espace pour avis, signature et cachet du DR

Avis de Monsieur le Directeur des Ressources Humaines du Ministère de l’Education

Nationale de l’Alphabétisation et de la Promotion des Langues Nationales (3è page de la
feuille de demande)

Espace pour avis, signature et cachet du DRH

Avis de Monsieur le Secrétaire Général du Ministère de l’Education Nationale de

l’Alphabétisation et de la Promotion des Langues Nationales (3è page de la feuille de demande)

Espace pour avis, signature et cachet du SG

Décision de Monsieur le Ministre de l’Education Nationale de l’Alphabétisation et de la

Promotion des Langues Nationales (4è page de la feuille de demande)

DPEPS-KND/SGRH 29
Exemplaire d’avis : Cas de demande adressée au Ministre d’Etat, Ministre de la Fonction Publique, du Travail
et de la Protection Sociale
On dénombre 4 avis avant la décision du Ministre pour les chefs d’établissements et 5 avis pour les autres agents
avant la décision du Ministre.
NB : Il faut toujours souligner les avis
Avis de Monsieur le Directeur du CEG ou du Proviseur du Lycée (3è page de la feuille de
demande)

Espace pour avis, signature et cachet du chef d’établissement

Avis de Monsieur le Directeur Provincial des Enseignements Post-primaire et Secondaire du

Kénédougou (3è page de la feuille de demande)

Espace pour avis, signature et cachet du DP

Avis de Monsieur le Directeur Régional des Enseignements Post-primaire et Secondaire des

Hauts-Bassins (3è page de la feuille de demande)

Espace pour avis, signature et cachet du DR

Avis de Monsieur le Directeur des Ressources Humaines du Ministère de l’Education

Nationale de l’Alphabétisation et de la Promotion des Langues Nationales (3è page de la
feuille de demande)

Espace pour avis, signature et cachet du DRH

Avis de Monsieur le Secrétaire Général du Ministère de l’Education Nationale de

l’Alphabétisation et de la Promotion des Langues Nationales (3è page de la feuille de demande)

Espace pour avis, signature et cachet du SG

Décision de Monsieur le Mininistre d’Etat, Ministre de la Fonction Publique, du Travail et de

la Protection Sociale (4è page de la feuille de demande)

DPEPS-KND/SGRH 30
 OBSERVATIONS SUR LE REMPLISSAGE DE LA DECLARATION DE
SITUATION DE FAMILLE

Le formulaire comporte deux pages recto-verso obligatoirement. La première page concerne les
informations à fournir et la seconde les pénalités. N’oubliez pas de timbrer à 200 F et de signer votre
déclaration de situation de famille.

Grade : Regarder sur votre bulletin de paie. Il correspond à la classe qui est généralement le chiffre 1

Situation matrimoniale : soulignez ou entourez ce qui correspond à votre statut matrimonial.

Conjoint
Cette partie est à remplir obligatoirement.

Si la demande concerne plus d’un enfant et que ceux-ci sont de mères différentes, remplir le
formulaire avec les informations de l’une d’elles. Mais si la demande concerne un seul enfant,
c’est les informations de sa mère qui sont requises.

Enfants
Lieu et date de naissance : inscrire d’abord le lieu de naissance et ensuite la date.

Exemple : Orodara, le 10/11/2023.

Titre auquel l’enfant est à charge : Ecrire naturel reconnu si vous êtes célibataire ; légitime
si vous êtes légalement marié.

Situation de scolarité : Ecrire le nom de l’établissement fréquenté par l’enfant (c’est

l’établissement ayant délivré le certificat de scolarité).

Remplir le formulaire dans l’ordre chronologique de naissance des enfants. S’il s’agit d’un
ajout, listez tous les enfants dans la déclaration même ceux qui en bénéficiaient.

DPEPS-KND/SGRH 31
DPEPS-KND/SGRH 32