Diagnostic de l’hypersensibilité

alimentaire allergique - Dr.

Pirson
Important
Tests de confirmation (in
Anamnèse Examen clinique vivo -> sur patient, ou in
vitro -> sang)

La meilleure approche pour poser un diagnostic correct d’allergie est basé en premier lieu sur les
informations collectées lors de l’anamnèse centrée sur une histoire médicale détaillée et l’examen
clinique.

INFORMATIONS À RECUEILLIR (ANAMNÈSE)

- Histoire actuelle de la maladie
o Age de début des symptômes
o Mode d’apparition
 Comment ? brutal, progressif, …
o Symptômes successifs
o Facteur saisonnier
o Facteurs environnementaux
 Effort physique
 Canicule
 …
o Facteurs déclenchant
 Ce qui fait apparaitre la réaction
o Réponses aux mesures prises
o Répétition des symptômes en fonction de l’exposition éventuelle
o Moments de la journée d’apparition des signes cliniques
o Vécu
- Réponse éventuelle aux traitements antérieurs
o Qu’à t’on fait ?
o Qui l’a fait ?
o Ou on l’a fait ?
o Comment cela a évolué après le traitement ?
 Aggravation, stabilisation, résolution : délai ?
 Récidive ultérieure ?
- Si plusieurs accidents : le traitement a-t-il été identique et la réponse similaire ?
- Impact de l’affection actuelle sur la qualité de vie, aptitude scolaire ou travail, hospitalisation,
stress, fatigue, …
- Manifestations associées
 - Facteurs aggravants
o Antécédents personnels, familiaux, atopie, IEC (médocs)
o Médication habituelle associée
o Médication inhabituelle (AINS, …)
o Facteurs de risque pulmonaires : tabagisme, asthme, …
o Effort physique
o Consommation d’alcool
- Antécédents personnels et familiaux
- Médications habituelles, tabagisme
- Antécédents d’allergie alimentaire, environnementale, ou médicamenteuse, …
- Etat psycho-social : impact de l’affection actuelle :
o Cout socio-économique : absentéisme, cout direct ou indirect (mi-temps, arrêt du
travail, …)
o Impact personnel : perte de confiance, attitude suicidaire, déni de l’allergie, prise de
risque, stress, sommeil, fatigue, …
o Nutritionnel
o Familial, scolaire, professionnel, sportif, social, …
- Bilan déjà réalisé

EXAMEN CLINIQUE
Le plus complet possible. Peau, muqueuses, cardiocirculatoire, respiratoire, ORL, conjonctival,
abdominal, … le plus souvent non contributif car les patients viennent une fois que la crise est passée
sauf dans les formes chroniques persistantes.

Après cela, on doit avoir la certitude que le patient a ou non une hypersensibilité alimentaire. Puis on
doit le démontrer via les tests complémentaires.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Une fois qu’il y a suffisamment d’arguments cliniques pour supporter un diagnostic d’allergie, des
tests de confirmation in vivo et/ou in vitro ensuite indiqués. Les tests d’exposition permettent de
montrer une sensibilisation, pas une allergie ! Test de provocation utilisé pour prouver le diagnostic
si les autres tests ne le permettent pas.
In vivo Test de type Explore Application Intervention INAMI
Tests cutanés Prick test Allergie immédiate Routine +
Prick-prick tests Allergie immédiate Routine +
Atopy patch tests Allergie retardée Routine +
Tests d’exploration Test labial Allergie immédiate Routine -
Test de Allergie immédiate Routine +
provocation et retardée,
spécifique (oral) hypersensibilité
non allergique
In vitro Type de test
Dosage sIgE Allergie immédiate Routine + (6 analyses)
ISAC Allergie immédiate Labo universitaire -
Tryptasémie Dégranulation Routine +
basophiles
Test activation Allergie immédiate Domaine de -
basophiles recherche
SDS-Page Allergie immédiate Domaine de -
Immunoblot recherche
 TESTS IN VIVO
a) Prick tests
Cette technique étudie la sensibilisation d’un individu à un extrait commercial allergénique en
mettant l’allergène au contact des mastocytes tissulaires (peau).

- On dépose une goutte d’un allergène donné sur les avant-bras du patient (ou dans le dos
pour les tout petits, par manque de place sur les bras), puis on prends une micro-pointe
qu’on passe à travers la goutte. On attends 15 minutes et on observe localement une papule
à cet endroit, si le patient réagis.

S’il y a eu sensibilisation, ces mastocytes portent en surface, au niveau des récepteurs de haute
affinité Fc€RI, des IgE spécifiques de l’allergène. Lorsqu’une molécule allergénique est capable de
ponter deux IgE spécifiques (indispensable au déclenchement de la réaction), la dégranulation
mastocytaire se produit et le clinicien observe endéans les 15min une rougeur puis une papule en
regard de l’allergène testé (réaction provoquée par les médiateurs libérés lors de la dégranulation
des mastocytes dont l’histamine). Cette réaction est prurigineuse pour le patient.

Ces tests d’une très grande sensibilité peuvent être effectués à tout âge y compris chez le nouveau-
né si la clinique le justifie. Il faut juste savoir que la réactivité diminue avec le grand âge et peut être
influencée par la prise de médicaments dont les antihistaminiques qui peuvent inhiber la réactivité
de la peau pendant 8-10 jours (important donc de réaliser les tests cutanés à distance de la prise
d’antihistaminiques), les corticoïdes oraux prix au long cours ou plus récemment à forte dose
pendant au moins 8 jours (inhibition). Ces test sont réalisés soit au niveau de la face antérieure des
avant-bras soit au niveau du dos avec des résultats équivalents. La lecture d’effectue après 15-20
min. Pour leur réalisation, on utilise des solutions commerciales idéalement standardisées (pour
garantir la reproductibilité des tests) mais pour les aliments, il n’y a quasi plus de solution
standardisée. De plus, la préparation des solutions commerciales peut dénaturer certains allergènes
de nature végétale (comme les PR10 protéines) qui perdent leur allergénicité : les tests seront alors
faussement négatifs. C’est pourquoi, pour les aliments, on privilégie les tests natifs (cf. prick-prick
tests).

Un test cutané positif signifie que le patient est sensibilisé à un allergène de l’aliment testé (IgE
médié) mais ceci ne veut pas dire que nécessairement le patient y est allergique (et donc qu’il aura
certainement des manifestations cliniques s’il consomme à nouveau l’aliment en question).

 permet d’explorer la sensibilisation à l’allergène de type I (IgE médié). Une réaction allergique
apparait s’il y a eu sensibilisation préalable, c’est ce qu’on test ici.

Principe : prenons comme exemple le soja :

- Le patient développe une sensibilisation au soja (famille des cupines). La dégranulation

mastocytaire survient lors du contact ultérieur du mastocyte cutané avec l’allergène (donc
ici, on place sur la peau  dégranulation locale si patient sensibilisé).
 b) Prick-prick tests
Il permet d’explorer tous les aliments sous leur forme native (morceaux d’aliment, avec ou sans
cuisson) sachant que l’aliment frais garde toutes ses caractéristiques allergéniques. Le mécanisme est
identique par ailleurs au prick test. Attention, certains tests peuvent donner des résultats positifs non
pas par réaction immunologique mais par effet irritatif (comme la moutarde) … Dans le doute, on
réalisera un test similaire chez un sujet témoin non allergique à cet aliment pour confirmer par sa
positivité le caractère irritatif. La congélation ne dénature pas les allergènes ce qui permet de stocker
de nombreux fragments d’aliments frais en prévision des tests. Cependant, la cuisson peut modifier
la structure conformationnelle d’un allergène et lui faire perdre son allergénicité. L’intérêt
complémentaire d’utiliser des tests natifs est de tester différentes parties du fruit (peau, partie
extérieure et partie intérieure de la pulpe) dont la teneur en allergènes peut varier (par ex pour les
LTP). Cette approche permet déjà d’avoir une idée de la nature de l’allergène en cause avant les
résultats de dosages des sIgE.

La sensibilité des prick-prick tests alimentaires est supérieure à la sensibilité des prick tests surtout
pour les aliments d’origine végétale.

Pour les prick tests et les prick-prick tests, la réactivité est mesurée en fonction de la réaction du
témoin positif (histamine ou phosphate de codéine) et du témoin négatif (solution glycéro-saline) :

- Un test allergénique (prick ou prick-prick test) est positif si le diamètre maximal dépasse le
diamètre maximal du témoin négatif d’au moins 3mm ; le témoin positif doit avoir réagi
(c’est-à-dire avoir un diamètre maximal > ou égal à 3 mm) pour réinterpréter correctement
les tests cutanés. La réactivité est exprimée en mesurant et notant le diamètre maximal des
papules.

La sensibilité des prick-prick tests est excellente mais la spécificité moins bonne (faux positifs en
particulier liés à la réactivité croisée IgE-médiée entre aliments d’origine végétale). La valeur
prédictive positive reste donc basse, mais la valeur prédictive négative des prick-prick tests est
excellente.

Intérêts des tests natifs :

- Facilement disponibles
- Pas de dénaturation de l’allergène par le processus d’extraction (ex : dénaturation des PR10
par la stérilisation).
- Permet de tester différentes parties du fruit par exemple, les LTP à la périphérie d’un fruit ou
les PR10 un peu partout dans le fruit, même à l’intérieur.
- Permet de tester l’aliment cru et/ou cuit.

Conditions de réalisation :

- Pas de limite d’âge

- A distance de toute prise d’anti-histaminique (attention aux sirops anti-tussifs qui peuvent en
contenir
- Ne pas être sous corticoïdes
- Se fait sur l’avant bras ou le dos
- Pas de limite de nombre de tests
- Facile à réaliser
- Patient collaborant
- Très bonne sensibilité : très peu de chance que cela ne montre pas la sensibilisation
alimentaire
Précautions :

- Interprétation des résultats : faux positifs, faux négatifs, dermographismes

- Risques : il faut toujours garde le patient à l’œil, il existe rarement mais il existe des réactions
systémiques.
- Disparition de la réaction endéans l’heure.

Ancienne interprétation :

- Intensité de la réaction cutanée : papule

- Témoin positif à base d’histamine, ou pH codéine : si négatif, c’est que le patient a pris des
Anti-histaminiques. La papule doit faire au moins 3mm.
- Témoin négatif
- On interprète par rapport au témoin négatif et au diamètre de la papule.

Nouveaux consensus d’interprétation de prick tests :

- Diamètre max de la papule au moins égale à 3mm par rapport au diamètre max du témoin
négatif et il faut au préalable que le témoin positif soit positif. (diamètre max du témoin
négatif + 3mm pour être sensibilisé, donc si le témoin nég = 2mm, il faut que la papule fasse
au moins 5mm).

c) Atopy patch tests ou patch tests d’atopie

Cette technique explore un mécanisme d’allergie retardée à un aliment. Celui-ci (natif ou dilué et mis
en suspension soit dans la vaseline blanche, soit dans le sérum physiologique soit encore pur) est
déposé dans une cupule dont le fond est absorbant puis cette cupule est appliquée au contact de la
peau du dos pendant 48-72h avec une lecture à 72h. En présence de l’allergène, les cellules
présentatrices de l’allergène vont enclencher la réaction des lymphocytes préalablement sensibilisés
au niveau de la peau. La technique permet de tester plusieurs allergènes simultanément. Ici aussi,
l’intensité de la réaction est scorée.

A nouveau, la technique permet d’établir l’existence d’une sensibilisation retardée mais n’implique
par obligatoirement la responsabilité de l’aliment en question dans le développement du tableau
clinique. Ces tests sont moins sensibles que les prick et prick-prick tests mais ils ont une bonne
spécificité.

Tests cutanés à lecture retardée :

- Il faut qu’il y ai déjà sensibilisation avant d’avoir une allergie donc ici on test aussi la
sensibilisation aux allergies retardées.
- Supports en papier avec des cupules contenant les aliments.
- On vient coller cela sur la peau du dos pendant 48h
- Si rien : négatif
- Si réaction : positif
 d) Test labial
Ce test consiste à mettre au contact de la muqueuse labiale inférieure l’aliment natif pendant 10sec à
2 min (sans déglutir) puis observer après 15min l’éventuelle réaction locale IgE-médiée. Ce test est
considéré comme positif si on observe au moins 1 des 3 manifestations suivantes :

- Stade 1 : déplissement de la muqueuse labiale

- Stade 2 : déplissement de la muqueuse labiale + rougeur
- Stade 3 : œdème local d’une ou des deux lèvres (aspect décoloré ou gonflement limité)
- Stade 4 : rash s’étendant au menton et parfois jusqu’au cou.
- Stade 5 ; réaction systémique

Sensibilité à 77.2%. Si le test est négatif ou <3 et qu’on a un doute, on fera un test de provocation
orale.

e) Test de provocation alimentaire (oral)

Ce test peut se dérouler de plusieurs manières :

- En ouvert : le patient et le médecin connaissent la nature du test

- En aveugle : le patient ignore la nature de l’aliment testé qui a été masqué)
- En double aveugle : le patient et le médecin ignorent la nature de l’aliment testé qui à été
masqué et préparé par une personne extérieure au test : souvent la diététicienne).
- Un DBPCFC est un test réalisé en double aveugle aliment spécifique versus placebo.

Durant le test de provocation, l’aliment testé est administré par voie orale à dose croissante jusqu’à
l’apparition d’une réaction clinique objectivable ou jusqu’à l’administration d’une quantité normale.
Les tests de provocations se déroulent obligatoirement en milieu hospitalier avec perfusion de
sécurité et surveillance clinique étroite, en présence du médecin. Ce challenge explore les
manifestations allergiques immédiates et retardées. Lorsque le test de provocation est réalisé versus
placebo, soir certaines doses du test réalisé en aveugle sont des doses placebo (produit
allergéniquement neutre et bien masqué en goût, texture et couleur), soit le test de provocation se
réalise en au moins deux jours avec un jour placebo et un jour avec l’aliment suspect. Lorsqu’on
mesure la réactivité immédiate, le seuil réactogène peut être déterminé : dose cumulée de l’aliment
‘exprimée en mg ou g de l’aliment ou en mg de protéines) qui suffit à provoquer une réaction
clinique objectivable.

Détermination du seuil réactogène :

- NOAEL (no objectivable adverse event level) : la dernière dose qui n’entraine aucune
manifestation clinique objectivable et donc mesurable.
- LOAEL (lowest objectivable adverse event level) : la dose la plus basse qui entraine le 1 er
symptôme objectivable et donc mesurable.

Permet :

- D’établir ou d’exclure le diagnostic d’allergie alimentaire

- De définir la dose seuil
- De confirmer la guérison
- Diagnostic d’allergie alimentaire douteux si :
o Tests cutanés et/ou IgE positifs mais test labial négatif et histoire douteuse.
- Utile pour confirmer chez les enfants.
Contre-indication :

- Antécédents d’anaphylaxie très sévère

- Asthme non contrôlé
- Absence de signature du formulaire de consentement
- Etat infectieux.

TESTS IN VITRO
a) Dosage IgE total
Le dosage isolé des IgE totales n’a aucun intérêt en allergie alimentaire. Certes un taux élevé est
associé à un risque plus élevé d’atopie mais il peut être aussi élevé dans certaines infections virales
(CMV), parasitose, alcoolisme chronique, âge, tabac, atopie, syndrome myéloprolifératif, … Ce
dosage est cependant intéressant dans le diagnostic de certaines affections immunologiques tel que
l’aspergillose bronchopulmonaire allergique, Churg et Strauss ou encore pour déterminer l’indication
d’un traitement par Xolair dans l’asthme sévère.

Il existe des patients ayant un taux d’IgE total normal mais qui ont pourtant des allergies !

Intérêt dans 3 pathologies dont l’allergie alimentaire quand on veux comparer le taux d’IgE total avec
le taux d’IgE spécifique.

b) Dosage des IgE spécifiques ou sIgE

Tests les plus utilisés. On utilise E. Coli pour reproduire les allergènes. Sur la cupule, on va implanter
la protéine que l’on veut tester et on fait incuber ca avec le sérum du patient. Attention, ici, 1 IgE se
fixe a 1 allergène. Le test ne révèle qu’une sensibilisation et non pas une allergie !

Il s’agit du dosage d’IgE spécifiques pour un aliment ou un de ses composants allergéniques

(protéines recombinantes ou de protéines natives purifiées qui sont utiles pour affiner le diagnostic,
estimer les potentielles réactions croisées et approcher la sévérité clinique. Toutefois, le dosage
d’sIgE ne concerne que les IgE circulantes (et non les IgE fixées sur les mastocytes tissulaires ou les
basophiles sanguins) et ne reflète en rien leur activité biologique. Ces dosages sont réalisés par la
technique du CAP® test. Le résultat est exprimé en kU A/L avec une valeur normale <0.35 kU A/L. Il y a
des situations où les dosages de sIgE alimentaires ont une faible sensibilité (faux négatifs) et une
faible spécificité (faux positifs) :

- Faux négatifs possibles :

o Quand taux IgE total bas
o Quand l’aliment testé contient des allergènes peu stables qui ne résistent pas aux
procédés d’extraction : comme par exemple les analogues de Bet v 1 dans la pomme.
Donc quand l’allergène est peu représenté dans l’extrait qui est testé.
- Faux positifs possibles :
o Quand taux d’IgE total élevé et/ou liaison IgE non spécifiques (ex : CCD).
o Quand
 L’extrait contient des allergènes croisant entre aliments taxonomiquement
liés comme les IgE pollens de graminées et les IgE blé.
 L’extrait contient des panallergènes avec faible ou absence d’activité
biologique : CCD, profilines, calcium binding proteins.

La sensibilité du dosage de sIgE est généralement bonne pour les aliments allergéniques de classe I
dont les allergènes en cause sont plus stables : lait, oeuf, viande de mammifères et volaille, poissons,
crustacés, céréales, fruits à coque et légumineuses. La spécificité dépend de la présence de sIgE pour
des allergènes croisant qui peuvent être ou ne pas être cliniquement relevant. La spécificité des sIgE
va donc dépendre de l’allergène (spécifique ou non de l’aliment) qui sera reconnu dans l’aliment.
Reste le gros problème des IgE anti-CDD, protéines largement représentées dans le monde végétal
(pollens, aliments) et même les venins. Ces anti-CDD IgE ont une faible activité biologique (car la
positivité du dosage biologique de sIgE ne nécessite pas un pontage de 2 IgE par l’allergène fixé sur le
support), ne sont pas associés à des tests cutanés positifs (qui eux nécessitent le pontage de deux IgE
à la surface du mastocyte pour donner un test cutané positif) mais sont détectés par le dosage des
sIgE. La présence d’IgE anti-CDD sont en plus responsables de faux positifs pour les dosages de sIgE
aux fruits, légumes, graines, fruits à coque et conduisent au diagnostic erroné d’allergie alimentaire
chez les patients sensibilisés à plusieurs pollens. On peut détecter la présence d’IgE anti-CDD dans le
sérum par le dosage de sIgE bromélaine ou encore par le dosage sIgE CDDMuxF3 qui est le radical
CDD lui-même.

Bien que la présence d’sIgE ne signifie pas « allergie alimentaire », le risque de réaction clinique
augmente avec le taux croissant de sIgE. Il y a cependant une faible corrélation entre le taux d’ sIgE
pour un aliment et la sévérité de la réaction après son ingestion et ceci pour plusieurs raisons :

- Le taux d’sIgE circulant ne reflète pas exactement la concentration de sIgE sur les mastocytes
(tissulaires).
- Le rapport IgE tot/ sIgE peut être plus indicatif que la valeur absolue de sIgE : un taux bas de
IgE tot est souvent associé à un taux à la limite de la positivité de sIgE et correspond pourtant
à des réactions cliniques sévères ; au contraire, des taux très élevés de sIgE sont
habituellement associés à des valeurs significatives de sIgE qui peuvent cependant être dues
à des liaisons IgE non spécifiques et sans importance clinique.
- Il ne fait pas oublier qu’il peut y avoir des facteurs aggravants l’intensité d’une réaction,
facteurs liés à l’aliment ou indépendant de l’aliment…

c) Analyse ImmunoCAp ISAC® (thermo-fisher)

La nouvelle version utilisée depuis 2012 est ImmunoCAp ISAC® 112 (112 allergènes testés). Les
résultats sont exprimés en unités ISU. Il s’agit d’un dosage semi-quantitatif d’sIgE. L’avantage de
cette technique est de pouvoir étudier sur un petit échantillon de sérum la présence d’IgE spécifiques
pour 112 composants allergéniques différents.

Ce test est non pris en charge par la mutuelle, coute très cher et à donc un intérêt très limité.

d) Test activation des basophiles, SDS-Page et

Immunoélectrophorèse
Ces tests sont encore dans le domaine de la recherche.

e) Dosage d’IgG spécifiques

Les dosages d’IgG spécifiques et d’IgG4 n’ont aucun intérêt diagnostic en allergie alimentaire, ils
sont le reflet d’une exposition (consommation d’aliment – réponse physiologique) et non la
traduction d’un mécanisme immunologique.

Le syndrome de Heiner est la seule explication : sensibilisation IgG médiée au lait de vache
responsable d’hémosidérose pulmonaire chez l’enfant. Il n’y a aucune étude ayant démontré que les
sIgG et s IgG4 pour l’un ou l’autre aliment étaient en cause d’allergie alimentaire chez l’adulte.
 f) Dosage de la tryptasémie
La tryptase est libérée en quantité importante lors de la dégranulation mastocytaire survenant
dans le cadre d’une anaphylaxie. On observe à ce moment une augmentation rapide de la tryptase
dans le sérum dès la 30 ème minute après le début des manifestations cliniques, atteignant son apogée
endéans la première heure avec un retour progressif à la valeur de base en 24-48h.

Normalement, le dosage de tryptase est bien stable dans le sérum. La définition de l’activation des
mastocytes est basée sur le % de différence par raport à la valeur basale de tryptase de l’individu :

La valeur normale est en moyenne de 3.4 µg/L (avec une limite au percentile supérieur de 11µg/L).