CHAPITRE 5

« Oncoplastie »

A. FITOUSSI

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« ONCOPLASTIE »

L e traitement conservateur n’a cessé d’évoluer

depuis plus de vingt ans.
Nous avons essayé de clarifier les traitements
externes et tourner autour du sein
vers les quadrants supérieurs et, enfin, internes ;
puis nous aborderons les tumeurs centrales
conservateurs standards dans le chapitre 2 , et nous terminerons par les tumeurs du sillon
adaptant au mieux les différents types d’incision sous-mammaire.
et de remodelage glandulaire.
L’adaptation des techniques de chirurgie plastique
à la cancérologie mammaire a permis
de repousser plus loin encore les indications PRISE EN CHARGE DES TUMEURS
de mastectomie : la chirurgie « oncoplastique »
faisait son apparition. Elle avait débuté DES QUADRANTS INFÉRIEURS
par l’utilisation des techniques de réduction
en « T » inversé à pédicule supérieur La prise en charge des tumeurs des quadrants inférieurs
concerne les tumeurs situées dans les rayons de 4 h à 8 h à
pour les tumeurs des quadrants inférieurs
droite et à gauche.
dont on connaissait les déformations fréquentes C’est historiquement la première localisation traitée par la
après radiothérapie. Ces techniques permettaient chirurgie oncoplastique. En effet, on connaissait depuis fort
de traiter des tumeurs plus volumineuses longtemps les séquelles esthétiques majeures secondaires au
avec des bonnes marges d’exérèse et un résultat traitement de cette localisation tumorale avec des déforma-
esthétique de bonne qualité. tions dites en « bec d’aigle », en « Concorde »…
On pratiquait depuis des décennies des réductions mam-
De nombreuses études multicentriques
maires à visée esthétique, parfois très importantes, en utili-
commençaient à confirmer que la limite des 2 cm sant des techniques inférieures (« T » inversé le plus souvent,
pour le traitement conservateur pouvait être mais aussi verticale) avec des résections glandulaires de plus
repoussée à 3 ou 4 cm, voire plus si les limites de 1 000 g et bien au-delà. On a donc imaginé une tumeur au
de la tumorectomie étaient suffisamment larges. sein de cette résection, avec ses marges d’exérèse de bonne
Progressivement, de nouvelles techniques ont été qualité et la plus grande facilité d’irradiation d’un sein qui a
retrouvé un volume normal. Les indications pour les tumeurs
utilisées pour s’adapter à chaque localisation
des quadrants inférieurs se sont donc multipliées et, bientôt,
tumorale, au volume mammaire, à la forme même pour des petits volumes de résection afin de limiter les
et au degré de ptose du sein. déformations.
Les tumeurs centrales, souvent prises en charge
par mammectomie, ont pu être traitées
La zone traitée doit être clippée de façon à pouvoir
par tumorectomie centrale avec remodelage reconstruire le volume d’exérèse pour faciliter la radio-
glandulaire et reconstruction secondaire thérapie.
de la plaque aréolo-mamelonnaire,
sans différence de survie ou de récidive à long
terme. Toutes les autres localisations
des techniques « sur mesure » ont ensuite
Technique en « T » inversé à pédicule
progressivement vu le jour. Nous avons essayé supérieur N° 1
plus tard de mieux standardiser les techniques Dessins préopératoires
et le traitement des tumeurs en fonction On dessine une « serrure », dont le trou supérieur « bcd »
de la localisation tumorale et des autres correspond au nouvel emplacement de l’aréole, mesurant en
paramètres mammaires (volume, forme, ptose, général 5 cm à 8 cm de base (« i ») et 4 cm à 6 cm de hauteur
densité…). Ces techniques ont finalement été (« j ») (figure 5.1). La partie verticale « de » ou « ab », d’au moins
utilisées pour des localisations difficiles (tumeurs 5 cm, correspond en général à la zone glandulaire réséquée qui
internes), pour des seins de très petit emmène la tumeur. Cette longueur « ab » va définir le degré
de ptose du sein traité – des longueurs de 5 cm à 10 cm et
ou de très gros volume. plus vont permettre de dérouler le sein en créant la ptose.
Nous allons commencer par le traitement Les triangles latéraux de la résection vont jusqu’au sillon sous-
des tumeurs inférieures, puis celles des quadrants mammaire à partir de ces points « a » et « e ».

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Prise en charge des tumeurs des quadrants inférieurs

b
d

a e

a b
5.1 Technique en « T » inversé à pédicule supérieur : dessins préopératoires.
a. Dessin en « T » inversé avec « trou de serrure ». b. « ab » doit rester supérieure à 5 cm et « j » inférieure à deux fois « i ».

Cette zone est désépidermisée, en excluant la plaque aréolo-

mamelonnaire d’environ 4 cm à 5 cm de diamètre, qui sera
ascensionnée et vascularisée sur les vaisseaux dermiques
de la zone « bcd » après section des segments « ab » et « de »
c
(figure 5.2).
On lève ensuite le pédicule porte-mamelon, d’environ 5 cm
à 6 cm de large sur une épaisseur de quelques millimètres.
b La hauteur de la transposition de l’aréole « 0c » ne doit pas
être supérieure à deux fois la largeur « bd » du lambeau porte-
d
X mamelon (figure 5.3).
On incise ensuite le derme dans le sillon sous-mammaire
Y « xy » et on rejoint le tracé précédent en incisant les segments
« xa » et « ye ». On décolle la glande mammaire du plan pectoral
en coupant toutes les perforantes intercostales (figure 5.4). Le
e décollement latéral de la glande mammaire passe en sous-
a
peau en interne et en externe afin de reconstituer un volume
glandulaire à base plus étroite et plus haut situé.
Z On commence la section glandulaire en incisant verticale-
ment les segments « ab » et « de », en remontant jusqu’en arrière
de la plaque aréolo-mamelonnaire afin de faciliter la plicature
5.2
du pédicule dermique porte-mamelon (figure 5.5). On garde
Technique en « T » inversé à pédicule supérieur :
bien en main cette résection glandulaire afin d’obtenir de
désépidermisation du « trou de serrure ».
larges marges en périphérie de la tumeur.
La pièce opératoire est orientée dans les trois dimensions
et elle est pesée. Même si la tumeur est proche de la peau,
Début de l’intervention la tumeur sera réséquée avec la peau en regard (figure 5.6).
L’incision, très légère, suit le dessin préétabli, évitant de Le curage, s’il est nécessaire, peut être effectué par la même
traverser le derme, afin de ne pas couper la vascularisation voie d’abord ou par une incision horizontale sous-axillaire
dermique du pédicule porte-mamelon supérieur « abcde ». indépendante.

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« ONCOPLASTIE »

c
c

b
d
b d
X
X
Y
Y

a a e
e

Z Z

5.3 Technique en « T » inversé à pédicule supérieur : 5.5 Technique en « T » inversé à pédicule supérieur :
levée du pédicule porte-mamelon de quelques section latérale de la glande mammaire
millimètres d’épaisseur ; il reste attaché en haut. après avoir délimité la résection inférieure.

5.4 Technique en « T » inversé à pédicule supérieur :

décollement glandulaire du muscle pectoral.
a a. De face. b. De profil.

Remodelage glandulaire beau glandulaire controlatéral sera confectionné sur le pilier

opposé afin de combler le défect glandulaire (figure 5.8).
L’aréole est repositionnée en « bcd ». Les piliers glandu-
laires sont rapprochés et suturés entre eux pour reconstruire
un massif glandulaire à base plus étroite et plus haut situé
Symétrisation
(figure 5.7). On positionne un drain en déclive et le sillon Le sein controlatéral peut être symétrisé par la même tech-
sous-mammaire est suturé. nique dans le même temps opératoire (figure 5.9) ou dans
En cas de tumeur inféro-interne ou inféro-externe, on adap- un second temps en cas de doute. On s’aidera du poids de
tera la résection glandulaire en fonction des besoins. Un lam- la résection du sein traité pour adapter celle du sein opposé.

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Prise en charge des tumeurs des quadrants inférieurs

b d

X Y

a e

5.8 Lambeau glandulaire de rotation qui permet

de combler le défect latéral en cas
Z de tumorectomie décalée de la verticale.

5.6 Technique en « T » inversé à pédicule supérieur :

résection de la tumeur à l’union des quadrants
inférieurs, qui est orientée. L’aréole est fixée
en haut après plicature douce du lambeau
dermique porte-mamelon.

b d
X
Y

a e
5.9 Symétrisation par la même technique du « T » inversé.
Z
Résultats
Cette intervention en « T » inversé est présentée en résumé
5.7 Technique en « T » inversé à pédicule supérieur : sur les clichés de la figure 5.10. Les résultats sont montrés sur
fermeture glandulaire puis cutanée. les les clichés de la figure 5.11.

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« ONCOPLASTIE »

INTERVENTION EN « T » INVERSÉ : TECHNIQUE

a b

c d

e f

5.10 Technique en « T » inversé à pédicule

g supérieur : résumé opératoire.

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Prise en charge des tumeurs des quadrants inférieurs

INTERVENTION EN « T » INVERSÉ : RÉSULTATS

a b

5.11 Technique en « T » inversé à pédicule supérieur :

résultats.
a. Aspect pré-opératoire.
b. Après plastie en « T » inversé et radiotherapie.
c c. Après symétrisation par la même technique.

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« ONCOPLASTIE »

Variante : technique de Thorek résection en « T » inversé de la glande des quadrants inférieurs

(figure 5.12b).
En cas de gigantomastie, la remontée de la plaque aréolo- Après repositionnement de l’aréole sur la zone désépider-
mamelonnaire de 15 cm ou plus sur le lambeau porte-mame- misée, une suture en périphérie est réalisée ; quelques micro-
lon peut être difficile à réaliser. La vascularisation de la plaque incisions sont pratiquées dans la greffe afin d’évacuer des
aréolo-mamelonnaire est alors plus aléatoire, avec un risque sécrétions et améliorer le contact du derme et de la greffe.
de souffrance voire de nécrose d’une partie ou de la totalité Un pansement compressif est positionné (bourdonnet), afin de
de l’aréole et du mamelon. Dans ce cas, on peut réaliser une favoriser le contact greffe-zone désépidermisée (figure 5.12c).
« ablation » de la plaque aréolo-mamelonnaire (figure 5.12a) Cette intervention est dénommée « technique de Thorek ».
comme une greffe de peau mince (quelques millimètres) et la Elle est montrée en figure 5.13. Les résultats sont présentés sur
reposer en greffe sur une zone receveuse désépidermisée après les photographies de la figure 5.14.

a b

5.12 Technique de Thorek.

a. Prélèvement de l’aréole en peau mince. b. Résection
en « T » inversé de la tumeur emmenant le site
de la plaque aréolo-mamelonnaire ; désépidermisation
d’une zone de même taille que l’aréole
pour la repositionner. c. Greffe de l’aréole après
c désépidermisation ; suture avec pansement compressif.

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Prise en charge des tumeurs des quadrants inférieurs

TECHNIQUE DE THOREK

a b

c d

e f

g 5.13 Technique de Thorek : résumé opératoire.

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« ONCOPLASTIE »

TECHNIQUE DE THOREK : RÉSULTATS

a b

5.14 Technique de Thorek : résultats.

a. Aspect pré-opératoire.
b. Après plastie mammaire en « T » inversé
avec greffe de PAM (Thorek).
c c. Aspect après symétrisation.

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Prise en charge des tumeurs des quadrants inférieurs

Technique verticale pure lonnaire d’environ 4 cm à 5 cm de diamètre, qui sera ascen-

sionnée et vascularisée sur les vaisseaux dermiques de la zone
N° 2 à pédicule supérieur « bcd » après section des segments « ab » et « de » jusqu’à « z ».
Puis on va lever le pédicule porte-mamelon, d’environ 5 cm
Cette intervention dérive de la précédente, seuls les triangles
à 6 cm de large sur une épaisseur de quelques millimètres, de
cutanés n’étant pas effectués.
la même manière que pour le « T » inversé. La hauteur de la
transposition de l’aréole « 0c » ne doit pas être supérieure à
Dessins préopératoires deux fois la largeur « bd » du lambeau porte-mamelon.
Pour la partie supérieure, les dessins préopératoires sont On incise « zab » et « zed », puis la glande mammaire est
identiques à ceux de la technique en « T » inversé à pédicule décollée en sous-cutané en dessous des points « a » et « e »
supérieur : une « serrure » dont le trou supérieur « bcd » corres- et, latéralement, jusqu’à la partie interne et la partie externe
pond au nouvel emplacement de l’aréole et qui mesure en du massif glandulaire.
général 5 cm à 8 cm de base et 4 cm à 6 cm de hauteur. La On décolle ensuite la glande mammaire du plan pectoral
partie verticale, d’au moins 6 cm, correspond en général à la en coupant toutes les perforantes intercostales (figure 5.16).
zone glandulaire réséquée qui emmène la tumeur. Les deux On termine la section glandulaire en incisant verticale-
verticales latérales « az » et « ez » se rejoignent en inférieur au ment les segments « ab » et « de », en remontant jusqu’en
point « z » situé le plus souvent 1 cm ou 2 cm au-dessus du sillon arrière de la plaque aréolo-mamelonnaire afin de faciliter
sous-mammaire (figure 5.15). Cette longueur « zb » va définir la plicature du pédicule dermique porte-mamelon.
le degré de ptose du sein traité, avec des longueurs de 5 cm à L’excédant glandulaire inférieur et latéral sera réséqué
10 cm qui vont permettre de dérouler le sein en créant la ptose. dans la même pièce opératoire que la résection centrale.
On garde bien en main cette résection glandulaire afin
Début de l’intervention d’obtenir de larges marges en périphérie de la tumeur.
La pièce opératoire est orientée dans les trois dimensions
L’incision suivant le dessin préétabli, très légère, évite de et elle est pesée. Même si la tumeur est proche de la peau,
traverser le derme, afin de ne pas couper la vascularisation der- la tumeur sera réséquée avec la peau en regard.
mique du pédicule porte-mamelon supérieur « abcde ». Cette Le curage, s’il est nécessaire, est effectué par une incision
zone est désépidermisée, en excluant la plaque aréolo-mame- horizontale sous-axillaire indépendante.

b d
o

a e

5.15 Technique verticale pure : désépidermisation, 5.16 Technique verticale pure : ablation au large
ascension de la plaque aréolo-mamelonnaire de la tumeur et décollement de la glande du plan
et résection de la peau en regard de la tumeur. pectoral après section latérale.

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« ONCOPLASTIE »

En cas de tumeur légèrement interne, on pourra confectionner Un drain est positionné dans la région déclive du sillon sous-
un petit lambeau glandulaire désépidermisé qui viendra com- mammaire.
bler par rotation la zone de tumorectomie large (figure 5.17).
Symétrisation
Remodelage glandulaire
Le sein controlatéral peut être symétrisé par la même tech-
L’aréole est repositionnée en « bcd ». Les piliers glandulaires nique dans le même temps opératoire ou dans un second
sont rapprochés et suturés entre eux pour reconstruire un mas- temps en cas de doute (figure 5.18). On s’aidera du poids de
sif glandulaire à base plus étroite et plus haut situé. la résection du sein traité pour adapter celle du sein opposé.
En cas de tumeur inféro-interne ou inféro-externe, on adap-
tera la résection glandulaire en fonction des besoins. Un lam-
beau glandulaire controlatéral sera confectionné sur le pilier
Résultats
opposé afin de combler le défect glandulaire. La technique opératoire par technique verticale est présentée
Fermeture cutanée verticale en fronçant légèrement la suture figure 5.19. Les résultats sont exposés sur les photographies de
afin de réduire le segment III. la figure 5.20.

5.17 Technique verticale pure : lambeau glandulaire 5.18 Technique verticale pure : suture, symétrisation.
de rotation en cas de tumorectomie décalée.

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Prise en charge des tumeurs des quadrants inférieurs

TECHNIQUE VERTICALE PURE À PÉDICULE SUPÉRIEUR

a b

c d

e f

g h
5.19 Technique verticale pure : résumé opératoire.

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« ONCOPLASTIE »

TECHNIQUE VERTICALE PURE À PÉDICULE SUPÉRIEUR : RÉSULTATS

a b

5.20 Technique verticale pure : résultats.

a. Avant intervention.
b. Après plastie unilatérale verticale.
c c. Après symétrisation par la même technique.

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Prise en charge des tumeurs des quadrants inférieurs

Technique en « J » à pédicule supérieur Un lambeau glandulaire peut également être confectionné

(figure 5.23).
N° 3 Le sein controlatéral peut être symétrisé par la même tech-
Il ne s’agit en fait que d’une technique verticale avec un
trait de refend en virgule dirigé vers l’extérieur. Cette technique nique dans le même temps opératoire ou dans un second
reprend trait pour trait tous les temps opératoires des techniques temps en cas de doute (figure 5.24). On s’aidera du poids de
verticales en permettant un meilleur remodelage cutané. Cette la résection du sein traité pour adapter celle du sein opposé.
technique est particulièrement adaptée aux tumeurs inféro- La technique en « J » est présentée par les photographies de
externes sur sein légèrement ptosé (figures 5.21 et 5.22). la figure 5.25.

5.21 Technique en « J » à pédicule supérieur : dessin 5.23 Technique en « J » à pédicule supérieur : lambeau
préopératoire en « virgule » et désépidermisation. glandulaire de rotation en cas de tumorectomie
décalée.

5.22 Technique en « J » à pédicule supérieur : ablation 5.24 Technique en « J » à pédicule supérieur :

au large de la tumeur et décollement de la glande suture et symétrisation.
mammaire du plan pectoral.

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« ONCOPLASTIE »

TECHNIQUE EN « J »

a b

c d
5.25 Technique en « J » à pédicule supérieur : résumé opératoire.

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Prise en charge des tumeurs des quadrants externes

Technique en « L » à pédicule supérieur Les tumeurs externes sont les plus fréquentes et la forte
concentration glandulaire dans cette zone permet des résec-
Peu différente des autres techniques verticales, la technique tions larges avec un remodelage souvent facile. On connaît
en « L » est en fait une technique en « T » inversé avec une seule pourtant les déformations occasionnées par de larges tumorec-
branche inférieure horizontale externe. Elle permet de limiter tomies effectuées par cicatrice radiaire externe sans reposition-
les cicatrices en interne et de traiter les tumeurs plus externes nement de l’aréole. En effet, si le volume réséqué est important
(figure 5.26a). (supérieur à 80 à 100 g), le sein et en particulier l’aréole seront
Le sein controlatéral peut être symétrisé par la même tech- attirés en dehors.
nique dans le même temps opératoire ou dans un second
temps en cas de doute (figure 5.26b). On s’aidera du poids de
la résection du sein traité pour adapter celle du sein opposé. La technique externe permet de retirer la tumeur
et la peau en regard au large, de réadapter l’étui
cutané au nouveau volume glandulaire et, grâce au
repositionnement de l’aréole en haut et en dedans,
PRISE EN CHARGE DES TUMEURS d’éviter qu’elle soit attirée en dehors, surtout après
DES QUADRANTS EXTERNES la radiothérapie.

La prise en charge des tumeurs des quadrants externes

concerne les tumeurs situées entre le rayon de 8 h et 10 h à
droite et de 2 h à 4 h à gauche.

a b
5.26 Technique en « L » à pédicule supérieur.
a. Incision identique à celle de la technique verticale, avec une exérèse cutanée externe en « virgule ». b. Cicatrice en « L »
après symétrisation.

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« ONCOPLASTIE »

Technique externe mamelonnaire, d’environ 4 cm à 5 cm de diamètre, qui sera

déplacée en haut et en dehors. Elle reste vascularisée sur les
N° 4 Dessins préopératoires vaisseaux dermiques de la zone « bcd » après section des seg-
ments « ab » et « de » (figure 5.28).
Les dessins préopératoires reprennent le principe de la
Puis on va lever le pédicule porte-mamelon d’environ
« serrure » des techniques verticales. L’aréole sera transposée
5 cm à 6 cm de large sur une épaisseur de quelques mil-
en haut et en dehors dans l’orifice du trou de serrure « bcd ».
limètres. La hauteur de la transposition est généralement
La base est d’environ 6 cm à 8 cm et la hauteur de 4 cm à
beaucoup plus courte dans cette technique, avec peu de
5 cm. La tumeur – surtout si elle est proche de la peau –
risque vasculaire.
entrera dans la résection latérale à branche horizontale « ab »
On incise « zab » et « zed », puis la section glandulaire, en
et « de ». Ces deux branches se terminent en externe en pointe
incisant verticalement les segments « abz » et « dez », remonte
sur le point « z » (figure 5.27).
jusqu’en arrière de la plaque aréolo-mamelonnaire afin de
faciliter la plicature du pédicule dermique porte-mamelon si
Début de l’intervention nécessaire (figure 5.28).
L’incision suivant le dessin préétabli est très légère, évitant On décolle la glande mammaire du plan pectoral en coupant
de traverser le derme, afin de ne pas couper la vascularisa- certaines perforantes intercostales.
tion dermique du pédicule porte-mamelon supérieur « abcde ». On garde bien en main cette résection glandulaire afin d’ob-
Cette zone est désépidermisée, en excluant la plaque aréolo- tenir de larges marges en périphérie de la tumeur.

b
b
a c a
c

z
z

e e
d d

5.27 Technique externe : dessin préopératoire 5.28 Technique externe : ablation au large
et désépidermisation péri-aréolaire. de la tumeur et décollement de la glande
mammaire du pectoral.

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Prise en charge des tumeurs des quadrants externes

La pièce opératoire est orientée dans les trois dimensions et La fermeture cutanée est directe ; un drain est positionné
elle est pesée. Même si la tumeur est proche de la peau, la dans la région postérieure.
tumeur sera réséquée avec la peau en regard.
Le curage, s’il est nécessaire, est effectué par la même inci- Symétrisation
sion ou, parfois, par une incision horizontale sous-axillaire
indépendante. Le sein controlatéral peut être symétrisé par la même tech-
nique ou par une technique verticale, dans le même temps opé-
Remodelage glandulaire ratoire ou dans un second temps en cas de doute (figure 5.30).
On s’aidera du poids de la résection du sein traité pour adapter
L’aréole est repositionnée en « bcd ». Les piliers glandulaires celle du sein opposé.
sont rapprochés et suturés entre eux pour reconstruire un massif
glandulaire à base plus étroite et plus haut situé (figure 5.29).
Résultats
En cas de tumeur inféro-externe ou supéro-externe, on
adapte la résection glandulaire en fonction des besoins. Un La technique externe est présentée en figure 5.31. Les résultats
lambeau glandulaire controlatéral sera confectionné sur le sont exposés sur les photographies des figures 5.32 et 5.33.
pilier opposé afin de combler le défect glandulaire si la tumeur
est située loin de la peau.

b
a c

e
d

5.29 Technique externe : suture de la glande 5.30 Technique externe : suture cutanée
mammaire. et symétrisation par la même technique.

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« ONCOPLASTIE »

TECHNIQUE EXTERNE

a b

c e

d f
5.31 Technique externe : résumé opératoire.

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Prise en charge des tumeurs des quadrants externes

TECHNIQUE EXTERNE : RÉSULTATS

a b
5.32 Technique externe : résultat.
a. Avant plastie externe unilatérale.
b. Après radiothérapie sans symétrisation.

a b
5.33 Technique externe : résultat.
a. Avant plastie externe.
b. Après plastie externe bilatérale et radiothérapie.

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« ONCOPLASTIE »

PRISE EN CHARGE DES TUMEURS

DES QUADRANTS SUPÉRIEURS

La prise en charge des tumeurs des quadrants supérieurs

concerne les tumeurs situées entre les rayons de 10 h à 2 h à
droite et à gauche.
Les tumeurs des quadrants supérieurs sont souvent de traite-
ment difficile, car les cicatrices sont souvent très visibles, le volume
glandulaire utilisable est souvent limité à cause de la ptose et la
mobilisation de lambeau glandulaire souvent peu aisée.
Les techniques utilisées sont multiples, fonction de la forme
du sein, de sa ptose, de son volume, de la localisation tumorale.

Technique péri-aréolaire,
N° 5
ou « round block »
Cette technique est utilisable dans tous les quadrants, mais
surtout en supérieur, externe et interne. Elle peut s’étendre
facilement aux tumeurs des deux quadrants supérieurs. Pour
les quadrants inférieurs, la technique est réalisable mais sou-
vent plus difficilement. Elle est, en revanche, très facilement
5.34 « Round block » : dessin per-opératoire
réalisable pour les tumeurs proches de l’aréole à 2 cm ou 3 cm
– plus difficilement si elles sont à distance des quadrants supé- et désépidermisation ovalaire.
rieurs. Elle ne gêne pas une éventuelle reprise chirurgicale par
mastectomie même avec reconstruction immédiate.

Dessins préopératoires
On dessine deux cercles, un péri-aréolaire et un ovale dans
le sens vertical, qui prédomine en supérieur. Les deux cercles
doivent pouvoir être congruents lors de la fermeture.

Déroulement de l’intervention
La zone entre les deux cercles est désépidermisée
(figure 5.34). Puis on décolle en cutanéoglandulaire des deux
quadrants en périphérie de la tumeur. On peut éventuellement
libérer la glande mammaire du plan pectoral et « sortir » la
zone décollée afin de pratiquer l’exérèse de la tumeur au large
(figure 5.35) sous contrôle manuel et visuel – si le sein est
moins glandulaire, on évitera les lambeaux glandulaires avec
une suture directe de la glande après tumorectomie.
La résection glandulaire est souvent effectuée en triangle
à base périphérique ou, parfois, en losange vertical, afin de
reconstruire facilement le volume glandulaire par adossement
direct des piliers glandulaires qui sont repositionnés sur le
pectoral. Un clip est mis en place sur le muscle pectoral pour
orienter la radiothérapie (figure 5.36).
L’étui cutané est ensuite adapté au nouveau volume glandu- 5.35 « Round block » : ablation de la tumeur au large
laire par rapprochement et suture des deux cercles de la zone et décollement de la glande mammaire
désépidermisée. Un drain est mis en place. des quadrants supérieurs.

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 49
Prise en charge des tumeurs des quadrants supérieurs

5.36 5.37 « Round block » : suture de la peau avec des fronces

« Round block » : suture de la glande mammaire.
très fines ; symétrisation selon la même technique.

Symétrisation Résultats
Le sein controlatéral peut être symétrisé par la même La technique péri-aréolaire (« round block ») est présentée en
technique ou par une technique verticale, dans le même figure 5.38.
temps opératoire ou dans un second temps en cas de doute. Les résultats sont exposés sur les photographies des
(figure 5.37). On s’aidera du poids de la résection du sein traité figures 5.39 et 5.40.
pour adapter celle du sein opposé.

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 50
« ONCOPLASTIE »

« ROUND BLOCK » : TECHNIQUE

a b

c d

e f
5.38 « Round block » : résumé opératoire.

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Prise en charge des tumeurs des quadrants supérieurs

« ROUND BLOCK » : RÉSULTATS

a b
5.39 « Round block » : résultat.
a. Cliché préopératoire.
b. Cliché postopératoire avec radiothérapie.

a b
5.40 « Round block » : résultat.
a. Cliché préopératoire.
b. Cliché postopératoire avec radiothérapie.

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 52
« ONCOPLASTIE »

Technique en « T » Début de l’intervention

N° 6 à pédicule inférieur Après incision suivant le dessin préétabli du « trou de ser-
rure » « abcde », on pratique une tumorectomie large monobloc
Il s’agit d’une technique identique à celle en « T » inversé allant jusqu’au plan pectoral en contrôlant manuellement les
déjà décrite ; la seule différence est que le pédicule dermique marges d’exérèse (figure 5.42).
porte-mamelon est inférieur. Cette technique est particuliè-
Par incision péri-aréolaire d’environ 4 à 5 cm de diamètre,
rement adaptée pour les tumeurs à l’union des quadrants
la plaque aréolo-mamelonnaire sera ascensionnée dans le trou
supérieurs qui s’inscrivent dans le trou de la serrure du dessin
de serrure et restera vascularisée par les vaisseaux dermiques
préopératoire, surtout si la tumeur est proche de la peau, sur
de la zone « abde » après section des segments « ab » et « de »
un sein ptosé.
(figure 5.43).
On incisera ensuite le derme dans le sillon sous-mammaire
Dessins préopératoires « xy » et on rejoint le tracé précédent en incisant les segments
« xa » et « ye ».
On dessine une « serrure » dont le trou supérieur « bcd » cor- Cette zone est désépidermisée et sera ensuite enfouie sous
respond au nouvel emplacement de l’aréole et qui mesure en la peau latéralement après décollement de celle-ci.
général 5 cm à 8 cm de base et 4 cm à 6 cm de hauteur. Cette Le lambeau glandulaire porte-mamelon est libéré latérale-
zone sera réséquée en monobloc avec la tumeur et la peau en ment et a minima sur le plan pectoral afin de ne pas sectionner
regard jusqu’au plan pectoral. les perforantes intercostales qui vascularisent la plaque aréolo-
La partie verticale, d’au moins 5 cm à 6 cm, est incisée ; elle mamelonnaire.
détermine le lambeau dermoglandulaire qui portera la plaque La pièce opératoire est orientée dans les trois dimensions
aréolo-mamelonnaire et qui sera ascensionné afin de réhabiter et elle est pesée.
le défect glandulaire laissé en place après la tumorectomie Le lit tumoral est clippé pour orienter la radiothérapie.
(figure 5.41).
Cette longueur « ab » va définir le degré de ptose du sein
Remodelage glandulaire
traité, avec des longueurs de 5 cm à 10 cm et plus qui vont
permettre de dérouler le sein en créant la ptose. L’aréole est repositionnée en « bcd ». Tout le massif glandu-
Les triangles latéraux et toute la partie inférieure sont ensuite laire est ascensionné, ensuite il est fixé en haut à la glande
désépidermisés. mammaire (figure 5.44).

b d

b d
X
a X X
e
a X
e

5.41 Technique en « T » à pédicule inférieur : dessin 5.42 Technique en « T » à pédicule inférieur : ablation
préopératoire et désépidermisation en « T » de la tumeur au large jusqu’au plan pectoral.
sauf en regard de la tumeur.

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 53
Prise en charge des tumeurs des quadrants supérieurs

d
X

X
a
e

5.43 Technique en « T » à pédicule inférieur : incision 5.45 Technique en « T » à pédicule inférieur :

glandulaire jusqu’au plan pectoral latéralement suture cutanée ; symétrisation en « T » inversé
et libération latérale de la peau. avec généralement un pédicule supérieur.

On positionne un drain en arrière.

La peau latérale, légèrement décollée, est ensuite refermée
sur le nouveau massif glandulaire ; la glande désépidermisée
des quadrants inférieurs est enfouie sous la peau qui est abais-
c
sée au sillon sous-mammaire (figure 5.45).
Le curage, s’il est nécessaire, peut être effectué par une
incision horizontale sous-axillaire indépendante.

Symétrisation
Le sein controlatéral peut être symétrisé par la même tech-
b d nique mais, le plus souvent, par une technique en « T » inversé
à pédicule supérieur, plus facile à réaliser (figure 5.45). Cette
X symétrisation peut être effectuée dans le même temps opéra-
X
toire ou dans un second temps en cas de doute. On s’aidera
du poids de la résection du sein traité pour adapter celle du
a e sein opposé.

Z Résultats
La technique opératoire des pédicules inférieurs est présen-
tée en figure 5.46. Les résultats sont exposés sur les photogra-
phies de la figure 5.47.
5.44 Technique en « T » à pédicule inférieur :
remodelage et début des sutures.

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« ONCOPLASTIE »

TECHNIQUE EN « T » À PÉDICULE INFÉRIEUR

a b

c d

e f
5.46 Technique en « T » à pédicule inférieur : résumé opératoire.

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Prise en charge des tumeurs des quadrants supérieurs

TECHNIQUE EN « T » À PÉDICULE INFÉRIEUR : RÉSULTATS

a b

5.47 Technique en « T » à pédicule inférieur : résultats.

a. Cliché préopératoire : rétraction sous-aréolaire.
b. Après plastie en T à pédicule inférieur.
c c. Après symétrisation.

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« ONCOPLASTIE »

Technique en « oméga » Remodelage glandulaire

N° 7 La technique en « oméga » est destinée aux tumeurs des Le décollement de la glande mammaire supérieure et infé-
quadrants supérieurs et, surtout, supéro-internes proches sou- rieure permet l’ascension de la plaque aréolo-mamelonnaire
vent de la peau, même pour des tumeurs très haut situées sur de quelques centimètres.
des seins ptosés. À l’origine, il s’agissait d’une technique avec
cicatrice radiaire externe et interne reliée par une péri-aréolaire
supérieure avec résection de peau plus ou moins importante,
qui diminue d’autant la ptose. Par évolution, la cicatrice peut
se retrouver au-dessus de l’aréole sans la traverser. Elle ne
gêne pas une éventuelle reprise chirurgicale par mastectomie,
même avec reconstruction, qui reprend la même cicatrice en
emmenant la plaque aréolo-mamelonnaire.
Elle s’adresse à des seins ptosés car la distance clavicule-
aréole doit rester supérieure à 15 cm après suture et ablation
de la peau sus-aréolaire.

Dessins préopératoires
Le trait inférieur dessine une cicatrice radiaire externe sur le
rayon de 10 h à droite et 2 h à gauche, suivi d’une péri-aréo-
laire supérieure puis d’une cicatrice radiaire à 2 h à droite et
10 h à gauche. Le trait supérieur emporte la peau en regard
de la lésion sur 3 cm ou 4 cm (figure 5.48).

Début de l’intervention
L’incision suivant le dessin préétabli va jusqu’au plan pectoral
emmenant en monobloc avec la lésion. La pièce opératoire est
orientée dans les trois dimensions et elle est pesée (figure 5.49). 5.49 « Oméga » : ablation de la tumeur avec la glande
Le lit tumoral est clippé pour orienter la radiothérapie. en monobloc jusqu’au plan pectoral.

5.48 « Oméga » : incision cutanée. 5.50 « Oméga » : suture glandulaire directe après
décollement de la glande du plan musculaire.

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Prise en charge des tumeurs des quadrants supérieurs

Une suture glandulaire directe de la glande face à face

réduit la ptose du sein traité (figure 5.50). Ensuite la peau
est suturée.
Le curage, s’il est nécessaire, peut être effectué par la même
incision le plus souvent.
Un drainage est souvent nécessaire.

Symétrisation
Le sein controlatéral peut être symétrisé par une technique
verticale, dont les cicatrices sont plus acceptables, d’autant
que ce sein ne sera pas irradié. Cette symétrisation peut être
effectuée dans le même temps opératoire ou dans un second
temps en cas de doute (figure 5.51). Souvent, la technique
utilisée est une technique verticale plutôt qu’horizontale. On
s’aidera du poids de la résection du sein traité pour adapter
celle du sein opposé.

Résultats
La technique en « oméga » est présentée en figure 5.53 .
Les résultats sont exposés sur les photographies de la
figure 5.54 .
5.51 « Oméga » : suture cutanée ; symétrisation
par une autre technique.

TECHNIQUE EN « OMÉGA » : RÉSULTATS

a b

5.52 « Oméga » : résultat.

a. Cliché préopératoire : tumorectomie non in sano.
b. Après plastie en Oméga et radiothérapie.
c c. Après symétrisation en « T » inversé.

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« ONCOPLASTIE »

TECHNIQUE EN « OMÉGA »

a b

c d

e
5.53 « Oméga » : résumé opératoire.

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Prise en charge des tumeurs des quadrants internes

PRISE EN CHARGE DES TUMEURS

DES QUADRANTS INTERNES

Cette prise en charge concerne les tumeurs situées dans les

rayons de 2 h à 4 h à droite et de 8 h à 10 h à gauche.

Technique interne d
Les tumeurs internes sont rares et souvent très difficiles à e
traiter sans déformation glandulaire. c
Z

La technique interne va permettre de retirer la tumeur a

et la peau en regard au large, de réadapter l’étui cutané b
au nouveau volume glandulaire et, grâce au repositionne-
ment de l’aréole en haut et en dehors, d’éviter qu’elle soit
attirée en dedans après la radiothérapie.

C’est l’opposé d’une technique externe.

Dessins préopératoires 5.54 Technique interne : incision radiaire en regard

Les dessins préopératoires reprennent le principe de la « ser- de la tumeur.
rure » des techniques verticales. L’aréole sera transposée en
haut et en dedans dans l’orifice du trou de serrure « bcd ». La
base est d’environ 6 cm à 8 cm et la hauteur de 4 cm à 5 cm.
La tumeur, surtout si elle est proche de la peau, entrera dans
la résection latérale à branche horizontale « ab » et « de ». Ces
deux branches se terminent en externe en pointe sur le point
« z » (figure 5.54).

Début de l’intervention
L’incision suivant le dessin préétabli, très légère, évite de
traverser le derme, afin de ne pas couper la vascularisation
dermique du pédicule porte-mamelon supérieur « abcde ».
Cette zone est désépidermisée en excluant la plaque aréolo-
mamelonnaire, d’environ 4 cm à 5 cm de diamètre, qui sera
déplacée en haut et en dehors. Elle reste vascularisée sur les
vaisseaux dermiques de la zone « bcd » après section des seg- d e
ments « ab » et « de ».
Puis, on va lever le pédicule porte-mamelon d’environ 5 cm c
à 6 cm de large sur une épaisseur de quelques millimètres. La Z
hauteur de la transposition « de » est généralement beaucoup
plus courte dans cette technique, avec peu de risque vasculaire. a
On incise « zab » et « zed » puis on pratique la section glandu- b
laire en incisant verticalement les segments « abz » et « dez », en
remontant jusqu’en arrière de la plaque aréolo-mamelonnaire
afin de faciliter la plicature du pédicule dermique porte-mame-
lon si nécessaire (figure 5.55).
On décolle la glande mammaire du plan pectoral en cou-
pant certaines perforantes intercostales. On garde bien en main 5.55 Technique interne : repositionnement de l’aréole
cette résection glandulaire afin d’obtenir de larges marges en en haut et en dehors après résection glandulaire
périphérie de la tumeur. emmenant la tumeur allant jusqu’au plan pectoral.

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 60
« ONCOPLASTIE »

La pièce opératoire est orientée dans les trois dimensions et Le curage, s’il est nécessaire, sera effectué par une incision
elle est pesée. Même si la tumeur est proche de la peau, la séparée sous-axillaire horizontale.
tumeur sera réséquée avec la peau en regard.
Symétrisation
Remodelage glandulaire Le sein controlatéral peut être symétrisé par une technique
L’aréole est repositionnée en « bcd ». Les piliers glandu- verticale, dont les cicatrices sont plus acceptables, d’autant que
laires sont rapprochés et suturés entre eux pour reconstruire ce sein ne sera pas irradié. Cette symétrisation peut être effec-
un massif glandulaire à base plus étroite et plus haut situé tuée dans le même temps opératoire ou dans un second temps
(figure 5.56). en cas de doute (figure 5.57), souvent par une technique ver-
ticale plus esthétique. On s’aidera du poids de la résection du
sein traité pour adapter celle du sein opposé.
Attention ! Ne pas retirer trop de peau, car cela pourrait
ascensionner et déformer le sillon sous-mammaire. Résultats
La technique opératoire interne est présentée en figure 5.58.
La fermeture cutanée est directe ; un drain est positionné Les résultats sont exposés sur les photographies de la
dans la région postérieure. figure 5.59.

d
e
c
Z

a
b

5.56 Technique interne : la glande mammaire 5.57 Technique interne : suture cutanée ; symétrisation
est décollée puis suturée directement. par une autre technique.

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Prise en charge des tumeurs des quadrants internes

TECHNIQUE INTERNE

a b

c d

e f

e 5.58 Technique interne : résumé opératoire.

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« ONCOPLASTIE »

TECHNIQUE INTERNE : RÉSULTATS

a b

5.59 Technique interne : résultat.

a. Cliché pré-opératoire.
b. Après technique interne.
c. Résultat tardif (amélioration des cicatrices
c par la radiothérapie).

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Prise en charge des tumeurs des quadrants internes

Technique interne avec rotation Début de l’intervention

N° 8
glandulaire Il s’agit de la même intervention pour tout ce qui concerne
le début : incision très légère évitant de traverser le derme,
Il s’agit en fait d’une technique interne modifiée afin de suivant le dessin préétabli, afin de ne pas couper la vascularisa-
traiter les tumeurs inféro-externes très proches ou adhérentes tion dermique du pédicule porte-mamelon supérieur « abcde »,
à la peau, qui nécessitent une large exérèse cutanée associée avec désépidermisation de cette zone en excluant la plaque
à la tumorectomie. Elle concerne les tumeurs proches du sillon aréolo-mamelonnaire, d’environ 4 cm à 5 cm de diamètre, qui
sous-mammaire dans le rayon de 4 h à droite et 8 h à gauche sera déplacée en haut et en dehors. Elle reste vascularisée sur
avec, le plus souvent, atteinte cutanée. les vaisseaux dermiques de la zone « bcd » après section des
segments « ab » et « de » (figure 5.60).
Dans ce cas de figure, le simple décollement glandulaire Puis on va lever le pédicule porte-mamelon d’environ 5 cm
et le rapprochement des piliers glandulaires sont insuffi- à 6 cm de large sur une épaisseur de quelques millimètres. La
sants. On y associe donc une rotation complète des deux hauteur de la transposition « de » est généralement beaucoup
quadrants inférieurs après avoir incisé le sillon sous-mam- plus courte dans cette technique, avec peu de risque vasculaire.
maire et décollé complètement la glande. On incise « zab » et « zed », puis on sectionne la glande en
incisant verticalement les segments « abz » et « dez » en remon-
tant jusqu’en arrière de la plaque aréolo-mamelonnaire afin
de faciliter la plicature du pédicule dermique porte-mamelon
Dessins préopératoires si nécessaire (figure 5.61).
Les dessins préopératoires reprennent le principe de la tech- La différence réside dans le fait qu’on doit décoller les deux
nique interne précédemment décrite associée à un trait de quadrants inférieurs après avoir incisé la totalité du sillon sous-
refend sur tout le sillon sous-mammaire. mammaire.

d c

b
e
b
e

a
Z Z
a

5.60 Technique interne avec rotation glandulaire : 5.61 Technique interne avec rotation glandulaire :
le dessin est le même que pour les tumeurs tumorectomie allant jusqu’au plan pectoral
internes ou externes ou en « J », emmenant et en arrière de la plaque aréolo-mamelonnaire.
la peau en regard de la tumeur inféro-interne.

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 64
« ONCOPLASTIE »

Remodelage glandulaire
L’aréole est repositionnée en « bcd ». Les quadrants inférieurs
sont totalement décollés avec section de toutes les perforantes
intercostales mais respect de la thoracique latérale.
Puis on effectue une rotation interne complète de toute la
partie inférieure du sein, les deux quadrants inférieurs avec
peau et glande. Les deux quadrants inférieurs sont donc trans-
posés sans tension en interne (figure 5.62a). Ainsi mobilisée,
la glande est ensuite suturée sur le pilier glandulaire interne
fixe (figure 5.62b).
La fermeture cutanée est directe ; un drain est positionné
dans la région postérieure.
Le curage, s’il est nécessaire, sera effectué par une incision
séparée sous-axillaire horizontale.

Symétrisation
Le sein controlatéral peut être symétrisé par une technique
verticale, dont les cicatrices sont plus acceptables, d’autant
que ce sein ne sera pas irradié. Cette symétrisation peut être
effectuée dans le même temps opératoire ou dans un second
temps en cas de doute (figure 5.63). On s’aidera du poids de
la résection du sein traité pour adapter celle du sein opposé.
5.63 Technique interne avec rotation glandulaire :
Résultats suture finale en « Z » à droite. Symétrisation
par une technique verticale ou en « T » inversé.
La technique opératoire interne avec lambeau de rotation
est présentée en figure 5.64. Les résultats sont exposés sur les
photographies de la figure 5.65.

c c

d d

b e
e b

Z
Z

a b
5.62 Technique interne avec rotation glandulaire : remodelage.
a. Incision de la peau dans le sillon sous-mammaire jusqu’au rayon de 8 h au minimum. b. Transposition en monobloc
de la peau et de la glande des deux quadrants inférieurs en dedans.

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Prise en charge des tumeurs des quadrants internes

TECHNIQUE INTERNE AVEC ROTATION GLANDULAIRE

a b

c d

e f

g h

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« ONCOPLASTIE »

i j
5.64 Technique interne avec rotation glandulaire : résumé opératoire.

TECHNIQUE INTERNE AVEC ROTATION GLANDULAIRE : RÉSULTATS

a b

5.65 Technique interne avec rotation glandulaire :

résultat.
a. Aspect pré-opératoire.
b. Après plastie interne et lambeau de rotation.
c c. Après radiothérapie.

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 67
Prise en charge des tumeurs centrales : « pamectomies »

PRISE EN CHARGE DES TUMEURS nion locale due à l’incongruence de la suture. Des points
non résorbables superficiels peuvent compléter cette ferme-
CENTRALES : « PAMECTOMIES » ture (figure 5.69).

Le traitement des tumeurs centrales s’est longtemps résumé

à la mastectomie. Progressivement, des études ont montré
que la conservation du reste de la glande mammaire était
possible avec un bon résultat esthétique et carcinologique en
remodelant la glande mammaire avant la radiothérapie com-
plémentaire.
Deux techniques sont le plus fréquemment utilisées :
– la technique péri-aréolaire, qui va laisser une cicatrice en
bourse ;
– la technique horizontale, plus simple à réaliser.
Dans certains cas, l’ablation de la plaque aréolo-mamelon-
naire – ou PAM, d’où le terme de « pamectomie » – pourra être
associée à une plastie de réduction, quelle que soit la technique
(en « T » inversé, verticale, en « J », externe…).

Cette chirurgie avec ablation de la plaque aréolo-

mamelonnaire en monobloc allant jusqu’au plan pec-
toral est adaptée aux tumeurs rétroaréolaire situées à
moins de 2 cm du mamelon.
Les tumeurs beaucoup plus profondes sont traitées
comme les tumeurs périphériques.
5.66 Technique péri-aréolaire : incision cutanée
et décollement de la peau en périphérie.
Technique péri-aréolaire
Il s’agit d’une tumorectomie monobloc en forme de cône
emmenant la plaque aréolo-mamelonnaire et allant jusqu’au
plan pectoral. L’incision se fait à la limite externe de l’aréole
et sera orientée par la localisation de la tumeur, avec marges
d’exérèse de bonne qualité (figure 5.66).
La peau sera libérée en périphérie de l’incision sur quelques
centimètres, dans le plan des crêtes de Duret, afin de mieux
adapter l’étui cutané au nouveau massif glandulaire après
remodelage.
Cette résection glandulaire va jusqu’au plan pectoral qui sera
« clippé » pour mieux orienter la radiothérapie (figure 5.67).
La pièce opératoire sera repérée pour aider l’examen ana-
tomopathologique.
Une fois l’exérèse réalisée, un remodelage glandulaire et
cutanée est nécessaire, afin d’éviter une déformation du sein
traité avec un aspect plat.
La reconstruction du massif glandulaire commence par la
libération de la face profonde du sein. Un rapprochement
des piliers glandulaires débute alors de la face profonde à
la superficie (figure 5.68a). Le volume reconstruit sera donc
un cône à base plus étroite avec une bonne projection qui
évitera l’aspect plat du sein reconstruit (figure 5.68b). Un
drainage peut être nécessaire. L’étui cutané sera ensuite 5.67 Technique péri-aréolaire : tumorectomie
refermé au moyen d’une ou de deux bourses étagées (pro- monobloc jusqu’au plan pectoral et décollement
fonde puis superficielle), afin de limiter le risque de désu- profond de la glande mammaire.

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 68
« ONCOPLASTIE »

b
5.68 Technique péri-aréolaire : remodelage.
a. Suture glandulaire de la profondeur vers la superficie et désépidermisation controlatérale. b. Bonne projection
antérieure par remodelage glandulaire de la profondeur vers la superficie.

Pour les seins graisseux ou très ptosés, ces décollements exten-

sifs sont moins nécessaires, ce qui permet de limiter les risques
de dévascularisation glandulaire et les suites opératoires.
Le résultat après radiothérapie est le plus souvent plus petit
et plus haut situé que le sein controlatéral.
La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire sera
effectuée dans un second temps quelque mois à un an après
la fin des rayons, afin de travailler sur un résultat stabilisé.
Plutôt que par tatouage sur une zone très cicatricielle, l’aréole
est plus facile à réaliser à l’aide d’une greffe de peau du pli
inguinal et le mamelon par un lambeau local.
Une symétrisation du sein controlatéral est souvent néces-
saire, le plus souvent par technique péri-aréolaire, parfois
par une technique verticale ou en « T » inversé en fonction
du degré d’asymétrie et de la quantité de glande et de
peau à réséquer (figure 5.69). Le sein remodelé devra être
légèrement plus petit et plus haut situé pour prévenir les
modifications postopératoires à court et à moyen terme. Il
est certain que de grandes modifications de poids pourront
déstabiliser cette symétrie restaurée, il faudra donc en infor-
mer la patiente.
5.69 Technique péri-aréolaire : fermeture en bourse
serrée ; plastie de symétrisation à gauche.

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Prise en charge des tumeurs centrales : « pamectomies »

Technique horizontale vent différentes. En effet, un tatouage pourra facilement être

utilisé pour l’aréole, associé à un lambeau local tatoué bilobé.
N° 9 La technique opératoire est la même que pour la technique Ce geste peut même parfois être effectué en partie ou en
péri-aréolaire, seule l’incision est différente. Elle est horizon- totalité au cours du premier temps opératoire.
tale, biconcave, passant juste aux limites supérieure et infé- La symétrisation peut être également pratiquée dans le
rieure de l’aréole (figure 5.70). Elle est le plus courte possible même temps opératoire, en général par une technique péri-
et dessine un losange (ou un « calisson d’Aix »). La résection aréolaire (figure 5.73).
glandulaire est identique à celle de la technique péri-aréolaire La technique opératoire des pamectomies horizontales est
(figure 5.71). La glande est refermée par adossement des piliers présentée en figure 5.74.
glandulaires en démarrant par la profondeur (figure 5.72). La
fermeture cutanée est alors effectuée de façon directe. Résultats
Le reste de l’intervention est identique en tout point à la
Les résultats sont exposés sur les photographies des
technique péri-aréolaire.
figures 5.75 à 5.77.
En revanche, en ce qui concerne la reconstruction de la
plaque aréolo-mamelonnaire, les techniques sont le plus sou-

5.70 Pamectomie horizontale : incision cutanée 5.71 Pamectomie horizontale : tumorectomie centrale
et décollement de la peau en périphérie. monobloc jusqu’au plan pectoral et décollement
profond de la glande mammaire.

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 70
« ONCOPLASTIE »

5.72 Pamectomie horizontale : suture glandulaire 5.73 Pamectomie horizontale : fermeture directe
de la profondeur vers la superficie horizontale ; plastie de symétrisation gauche
avec désépidermisation controlatérale. par technique péri-aréolaire.

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Prise en charge des tumeurs centrales : « pamectomies »

PAMECTOMIE HORIZONTALE : TECHNIQUE

a b

c d

e f
5.74 Pamectomie horizontale : résumé opératoire.

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 72
« ONCOPLASTIE »

PAMECTOMIE HORIZONTALE : RÉSULTATS

a b
5.75 Pamectomie horizontale : résultat après reconstruction de la plaque aérolo-mamelonaire et radiothérapie.

a b
5.76 Pamectomie horizontale : résultat après reconstruction de la plaque aérolo-mamelonaire, radiothérapie
et symétrisation par technique externe.

a b
5.77 Pamectomie horizontale : résultat après reconstruction de la plaque aérolo-mamelonaire, radiothérapie
et symétrisation par round-block.

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 73
Prise en charge des tumeurs centrales : « pamectomies »

Plasties mammaires associées

Dans certains cas, lorsque la tumeur n’est pas uniquement
rétroaréolaire et qu’elle présente une extension inférieure, une
ablation plus large est nécessaire. Une plastie mammaire asso-
ciée à la pamectomie est alors effectuée.
Toutes les techniques de plastie mammaire précédemment
décrites sont utilisables.

Plastie mammaire verticale associée

(« T » inversé, verticale pure, « J » ou « L »)
Ces techniques sont décrites plus haut dans les sections qui
les concernent.
L’incision en « T » inversé inclut la plaque aréolo-mamelon-
naire et remonte 1 ou 2 cm au-dessus (figure 5.78). La résec-
tion glandulaire suit l’incision cutanée jusqu’au plan pectoral
en emmenant la tumeur (figure 5.79). La seule différence sera
la fermeture directe de la cicatrice verticale après ablation de
la plaque aréolo-mamelonnaire (figure 5.80).
La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire pourra
se faire par toute sorte de technique ; en revanche, on utilisera
le plus souvent la même technique pour la symétrisation du
sein opposé (« T », verticale…) (figure 5.81).
5.79 Tumorectomie très large emmenant les quadrants
Résultats inférieurs et la tumeur jusqu’au plan pectoral.
La technique et les résultats sont présentés sur les photogra-
phies des figures 5.82 à 5.84.

5.78 Incision en « T inversé » emmenant la plaque 5.80 Rapprochement des piliers glandulaires et suture
aréolo-mamelonnaire droite et désépidermisation directe après décollement du plan pectoral.
bilatérale.

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 74
« ONCOPLASTIE »

5.81 Suture cutanée et symétrisation par la même

technique en « T », mais conservant la plaque
aréolo-mamelonnaire.

PLASTIE MAMMAIRE ASSOCIÉE À LA PAMECTOMIE : TECHNIQUE

a b

5.82 Plastie mammaire associée à la pamectomie :

c technique.

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Prise en charge des tumeurs centrales : « pamectomies »

PLASTIE MAMMAIRE ASSOCIÉE À LA PAMECTOMIE : RÉSULTATS

a b
5.83 Plastie mammaire associée à la pamectomie : résultat.

a b
5.84 Plastie mammaire associée à la pamectomie : résultat.

Plastie mammaire associée

par technique externe ou interne
La technique externe ou la technique interne (décrites plus
haut) est simplifiée par le fait que la transposition à l’op-
posé de la plaque aréolo-mamelonnaire ne sera alors pas
nécessaire. Le remodelage glandulaire doit en revanche être
minutieux afin d’éviter l’aspect « plat » du sein reconstruit.
Des lambeaux glandulaires de rotation peuvent être utilisés
(figure 5.85).
La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire
pourra se faire par toute sorte de technique ; la symétrisation
sera le plus souvent effectuée par une technique verticale
au choix.

5.85 Intervention par technique externe emmenant

la plaque aréolo-mamelonnaire.

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 76
« ONCOPLASTIE »

PRISE EN CHARGE DES TUMEURS

DU SILLON SOUS-MAMMAIRE

Les tumeurs du sillon sous-mammaire sont généralement

plus faciles à traiter avec un remodelage glandulaire par abais-
sement du massif glandulaire. Le plus souvent, la symétrisation
n’est pas nécessaire pour ces tumeurs. Cette technique est très
facile à réaliser sur des seins ptosés.

Technique simple du sillon

sous-mammaire
N° 10
Dessins préopératoires
Le dessin passe 1 cm au-dessus et au-dessous du sillon sous-
mammaire en emmenant la tumeur et la peau en regard. Le
dessin continue en interne et en externe et permet de refermer
le sillon sous-mammaire sans oreille latérale (figure 5.86).

Début de l’intervention
On incise 1 cm au-dessus et au-dessous du sillon sous-mam- 5.86 Technique simple du sillon sous-mammaire :
maire, centré sur la tumeur et en allant jusqu’au muscle pec-
incision cutanée 1 cm au-dessus et au-dessous
toral. L’incision est prolongée en dedans et en dehors sur 3 cm
du sillon sous-mammaire ; désépidermisation,
à 5 cm afin d’éviter, lors du remodelage, l’inadéquation des
sauf en regard de la tumeur.
cicatrices supérieure et inférieure.

Remodelage glandulaire
La tumeur est emmenée en monobloc avec les oreilles interne aréolaire (segment III). Le lit opératoire est clippé pour orienter
et externe jusqu’au plan pectoral. Puis la glande mammaire la radiothérapie.
est décollée en haut sur 5 cm à 8 cm en dépassant l’aréole La pièce opératoire est orientée.
afin d’abaisser facilement la cicatrice supérieure avec la glande La fermeture cutanée est directe ; un drain est positionné
mammaire sur la cicatrice inférieure (figure 5.87). Cet artefact dans la région postérieure du sein.
permet de modifier très peu le pôle inférieur du segment sous-

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Prise en charge des tumeurs du sillon sous-mammaire

5.87 Technique simple du sillon sous-mammaire : 5.88 Technique simple du sillon sous-mammaire :
incision monobloc jusqu’au plan pectoral la symétrisation n’est pas toujours nécessaire ;
et décollement de la glande mammaire. sinon, elle est effectuée de la même façon.

Le curage, s’il est nécessaire, sera effectué par une incision Résultats
séparée sous-axillaire horizontale.
Le sein controlatéral nécessite rarement un geste de symé- La technique opératoire du sillon sous-mammaire est présen-
trisation (par la même technique) (figure 5.88). tée en figure 5.89. Les résultats sont exposés sur les photogra-
phies de la figure 5.90.

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« ONCOPLASTIE »

TECHNIQUE SIMPLE DU SILLON SOUS-MAMMAIRE

a b

c d

e f

g h
5.89 Technique simple du sillon sous-mammaire : résumé opératoire.

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 79
Prise en charge des tumeurs du sillon sous-mammaire

TECHNIQUE SIMPLE DU SILLON SOUS-MAMMAIRE : RÉSULTATS

a b
5.90 Technique simple du sillon sous-mammaire : résultats avant et après traitement d’une lésion du sillon
sous-mammaire interne droit.

Technique de sillon sous-mammaire

avec lambeaux dermo-graisseux
de comblement
Sur des seins de petit volume et, surtout, si la tumeur se situe
légèrement au-dessus du sillon, l’exérèse va entraîner un défect
glandulaire difficile à combler. On peut alors utiliser une ou les
deux oreilles latérales de la résection du sillon sous-mammaire.
Une fois désépidermisées, on peut les détacher du plan pectoral
en les laissant attachée et vascularisées sur la base du triangle.

Dessins préopératoires
Le dessin passe 1 cm au-dessus et au-dessous du sillon sous-
mammaire en emmenant la tumeur et la peau en regard. Le
dessin va continuer en interne et en externe et permettra de refer-
mer le sillon sous-mammaire sans oreille latérale (figure 5.91).

Début de l’intervention
On incise 1 cm au-dessus et au-dessous du sillon sous-mam-
maire, centré sur la tumeur et allant jusqu’au muscle pectoral.
L’incision est prolongée en dedans et en dehors sur 3 cm à 5 cm
5.91 Technique du sillon sous-mammaire avec lambeau
afin d’éviter, lors du remodelage, l’inadéquation des cicatrices
supérieure et inférieure. Les lambeaux dermograisseux laté-
dermoglandulaire : incision cutanée identique
raux sont désépidermisés.
à celle de la technique simple.

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« ONCOPLASTIE »

Remodelage glandulaire
La tumeur est réséquée avec la peau en regard (figure 5.92) ;
puis, la glande mammaire est décollée en haut sur 5 cm à 8 cm
en dépassant l’aréole, afin d’abaisser facilement la cicatrice
supérieure avec la glande mammaire sur la cicatrice inférieure.
Cet artefact permet de modifier très peu le pôle inférieur du
segment sous-aréolaire (segment III).
Les lambeaux dermograisseux désépidermisés sont levés
et restent attachés à leur base afin de rester vascularisés
(figure 5.93). Ils sont transposés dans la zone de défect glan-
dulaire afin de le combler. Ils seront fixés pour qu’ils ne se
déplacent pas lors de l’abaissement de la cicatrice supérieure
sur la cicatrice inférieure. Le lit opératoire est clippé pour orien-
ter la radiothérapie.
La fermeture cutanée est directe ; un drain est positionné
dans la région postérieure du sein.
Le sein controlatéral nécessite rarement un geste de symé-
trisation (figure 5.94).
Le curage, s’il est nécessaire, sera effectué par une incision
séparée sous-axillaire horizontale.

Toutes ces techniques (figure 5.95) permettent 5.93 Technique du sillon sous-mammaire avec lambeau
une prise en charge par rayon des cancers du sein. À dermoglandulaire : libération des deux lambeaux
chaque localisation correspond une technique opéra- désépidermisés dermoglandulaires qui viennent
toire retrouvée dans ce schéma. combler le défect glandulaire.

5.92 5.94 Technique du sillon sous-mammaire avec lambeau

Technique du sillon sous-mammaire
avec lambeau dermoglandulaire : ablation au large dermoglandulaire : suture de la peau.
de la tumeur ; désépidermisation du sillon Symétrisation par la même technique sans
sous-mammaire. lambeau glandulaire.

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 81
Conclusion

CONCLUSION

Depuis vingt ans, les limites du traitement conservateur

n’ont pas cessé d’être repoussées, afin de diminuer le nombre
de mastectomies radicales, d’améliorer la qualité des marges
d’exérèse et de diminuer les séquelles esthétiques de traite-
ment après radiothérapie.
Les techniques oncoplastiques permettent de remodeler le
1 sein afin de lui donner une forme souple, sans traction ou
défect glandulaire, pouvant recevoir au mieux la radiothérapie
6
et évitant les distorsions qui s’en suivent.
7 Ce traitement est bien sûr adapté pour les grosses tumeurs
2 5
sur des seins généreux, mais également pour des localisations
difficiles à traiter sans déformations (quadrant supéro-interne,
4
inféro-interne…). Il trouve également sa place sur des seins
3 de très petit volume, lorsque le rapport volume tumoral sur
volume mammaire est élevé car, dans ces cas difficiles, la
8 tumorectomie large entraîne souvent des défects majeurs dif-
ficiles à corriger par la suite.
Les limites du traitement conservateur peuvent être encore
repoussées si on parvient à diminuer le volume tumoral à
l’aide d’un traitement. La chimiothérapie ou l’hormonothé-
5.95 Technique utilisée en fonction de la localisation. rapie adaptées peuvent permettre l’obtention d’un tel effet
1. Technique de « round-block », technique en « T » sur la tumeur. En outre, elles ne grèvent en rien la qualité du
à pédicule inférieur, technique en « oméga » ou en « V » résultat esthétique à long terme, ce qui n’est pas le cas pour
pour les quadrants supérieurs. 2. Technique externe la radiothérapie préopératoire dont les effets sur la glande
pour les quadrants externes. 3. Technique en « T » mammaire et la vascularisation perturbent la cicatrisation et
avec ou sans lambeau glandulaire de rotation augmentent de façon très significative les déformations et les
pour des tumeurs des quadrants inférieurs, séquelles esthétiques à long terme.
mais aussi technique en « J », « L » ou verticale. Ces techniques sont présentées dans la figure 5.96 qui
4. Technique interne avec lambeau de rotation. résume ce chapitre.
5. Technique interne. 6. Technique en « oméga » souvent
utilisée pour les tumeurs supéro-internes
qui atteignent fréquemment la peau. 7. Pamectomie
pour les tumeurs centrales. 8. Techniques du sillon sous-
mammaire pour les tumeurs du sillon sous-mammaire.

Inconvénients mais qui reste néanmoins parfois difficile à faire accepter

par la patiente ;
Il faut évoquer les inconvénients de cette chirurgie, qui ne
sont pas négligeables : – la symétrisation du sein controlatéral, qui reste très fré-
quente et dont les cicatrices sont souvent moins « belles »
– la formation spécifique à acquérir pour pouvoir effectuer
car elles ne bénéficient pas des effets positifs de la radio-
ces interventions dans de bonnes conditions et obtenir un
thérapie postopératoire ;
résultat esthétique satisfaisant ;
– les difficultés parfois majeures lors de la reprise chirur-
– l’augmentation significative de la durée de l’intervention,
gicale précoce (en cas d’exérèse insuffisante) ou tardive
qui doit rester en balance avec le temps opératoire et le
(pour récidive locale) en raison des cicatrices du geste
coût qui serait nécessaire pour une reconstruction en cas
oncoplastique (en particulier dans les techniques verti-
de mastectomie (quelle que soit la technique utilisée) ;
cales : « T » inversé, « J »…).
– l’importance des cicatrices du sein traité, dont la qualité
est bien sûr améliorée par la radiothérapie postopératoire,

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 Plastie mammaire périaréolaire Plastie mammaire à pédicule inférieur Plastie mammaire en V ou oméga

1
Plastie mammaire externe 6 Plastie mammaire interne
7
2 5
4
3

Plastie mammaire en J Plastie mammaire verticale

Plastie mammaire en L Plastie mammaire en sillon sous-mammaire Plastie mammaire en T inversé

5.96 Récapitulatif des techniques de chirurgie oncoplastique.

Avantages, indications Les indications de la technique à utiliser sont maintenant

bien hiérarchisées en fonction de la localisation tumorale,
Il faut néanmoins garder à l’esprit que ces techniques per-
rayon par rayon. Parfois, deux ou plusieurs techniques
mettent une conservation du sein dans plus de 90 % des
sont envisageables ; il faudra choisir la plus simple, la plus
cas et évitent donc les difficultés de la reconstruction mam-
adaptée, celle qui entrera le plus facilement dans la cica-
maire et de ses multiples temps opératoires avec des résul-
trice d’une éventuelle mastectomie. Le choix peut être éga-
tats plus ou moins naturels. La qualité des marges d’exérèse
lement fonction de la difficulté technique, les techniques
est également à signaler : elle permet d’obtenir des taux de
horizontales étant plus simples que les techniques verticales
récidive locale et de survie sans récidive quasiment iden-
(dites de niveau 2 ou 3 selon les auteurs).
tiques pour ces tumeurs difficiles.
Ces résultats restent largement positifs dans la balance en
faveur du traitement conservateur s’il est bien mené.

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