SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE DES HYPOGLYCEMIES
OBJECTIFS
1. Définir la triade de Whipple
2. Décrire les signes cliniques de l’hypoglycémie
3. Enoncer le diagnostic différentiel de l’hypoglycémie
4. Citer les principales étiologies de l’hypoglycémie
1. GENRALITES
1-1. Définition
La définition de l'hypoglycémie repose sur la triade de Whipple : constatation
simultanée de signes de neuroglucopénie et d'une glycémie veineuse basse, ainsi
que la correction des symptômes lors de la normalisation de la glycémie. Le niveau
seuil de glycémie habituellement retenu pour le diagnostic d'une hypoglycémie en
dehors du diabète est de 0,50 g/l [2,75 mmol/l]. Chez le diabétique, la valeur retenue
est de 0,60 g/l [3,3 mmol/l].
1-2. Intérêt
L’hypoglycémie est une urgence diagnostique et thérapeutique qui peut mettre en jeu
le pronostic vital ou fonctionnel
1-3. Physiopathologie
Plusieurs systèmes hormonaux participent au maintien de la glycémie entre 0,60 et
0,90 g/l [3,3 à 5,0 mmol/l] à jeun et 1,20 à 1,30 g/l [6,7 à 7,2 mmol/l] après les repas.
Les principales hormones qui ont un effet significatif sur la glycémie sont :
• l'insuline, principal facteur hypoglycémiant, dont la concentration s'élève après le
repas et diminue pendant le jeûne ;
• les facteurs de croissance apparentés à l'insuline, IGF 1 et IGF 2, dont l'effet
hypoglycémiant n'est significatif que pour des concentrations très fortes,
pharmacologiques ou tumorales ;
• les hormones dites de contre régulation, qui ont un effet hyperglycémiant : le
glucagon ; l'hormone de croissance (GH) ; les catécholamines ; le cortisol ; plus
accessoirement, la somatostatine.
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Lors de la baisse de la glycémie, on observe une graduation selon la profondeur de
l'hypoglycémie, avec successivement le glucagon, l'adrénaline et l'hormone de
croissance qui sont d'abord sécrétés, puis enfin le cortisol.
Les symptômes apparaissent lorsque la glycémie baisse en dessous de 0,55 g/l [3
mmol/l] et les troubles cognitifs en dessous de 0,35 g/l [2 mmol/l].
Une hypoglycémie chez l'adulte peut être la conséquence :
• d'une sécrétion inappropriée d'insuline ;
• ou, plus rarement :
– d'un défaut de sécrétion d'une des hormones de contre régulation, en particulier le
cortisol ;
– d'un déficit de néoglucogenèse (insuffisance hépatique ou insuffisance rénale
sévère) ;
– d'un défaut de substrat (cachexie).
2. SIGNES CLINIQUES
2-1. Signes adrénergiques
Ce sont les signes de la réaction adrénergique (neurovégétative) à l'hypoglycémie :
• anxiété, irritabilité
• tremblements,
• sensation de chaleur ;
• nausées ;
• sueurs ;
• pâleur ;
• tachycardie, palpitations.
2-2. Signes de neuroglucopénie
Ces signes sont la manifestation d'une dysfonction focale ou généralisée du système
nerveux.
Ils sont multiples, mais généralement similaires d'un épisode à l'autre chez un même
patient :
• troubles de concentration, troubles de l'élocution, du comportement ou symptômes
psychiatriques francs ;
• troubles moteurs : hyperactivité, troubles de la coordination des mouvements,,
hémiparésie, diplopie, paralysie faciale, etc. ;
• troubles sensitifs : paresthésies d'un membre, paresthésies péribuccales ;
• troubles visuels ;
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• convulsions focales ou généralisées ;
• confusion.
Ces symptômes neuroglucopéniques témoignent d'une cause organique à
l'hypoglycémie. En effet les « hypoglycémies fonctionnelles » n'entraînent
classiquement pas de signes neuroglucopéniques.
2-3. Coma hypoglycémique
Le coma hypoglycémique peut s’installer progressivement, précédé de
manifestations adrénergiques ou neuroglycopéniques ou brutalement sans
prodromes. Il présente habituellement les caractéristiques suivantes :
• profondeur variable, pouvant être très profond ;
• souvent agité, tonique ;
• parfois signes d'irritation pyramidale et hypothermie ;
• patient souvent pâle et couvert de sueurs.
Chez tout patient présentant des troubles de conscience de quelque profondeur que
ce soit, il est de règle de mesurer immédiatement la glycémie.
3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Phase d’alerte adrénergique : discuter une dystonie neurovégétative, un trouble
anxieux généralisé, un accès paroxystique de phéochromocytome
- Phase neuroglycopénique : discuter une épilepsie, un accident vasculaire cérébral
- Phase de coma : discuter les autres causes de coma
4. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
4-1. Hypoglycémies chez le diabétique
Les hypoglycémies les plus fréquentes surviennent chez les diabétiques traités par
de l'insuline et des hypoglycémiants oraux (insulino sécrétagogues).
4-2. Hypoglycémie en dehors du diabète
• causes tumorales : insulinomes, hypoglycémies paranéoplasiques
• causes médicamenteuses : chez les sujets âgés et polymédicamentés : certaines
quinolones, le pentamidine, la quinine, l'indométacine... ;
• une insuffisance viscérale, en particulier hépatique, rénale, surrénalienne
