2024/2025 LES ADDICTIONS Pr saidene KAMEL

• La toxicomanie n’est pas une intoxication (phénomène passif) et le sevrage ou la désintoxication n’est donc
pas le traitement
• iI existe une parenté historique entre médicaments et drogues, et la façon de prendre la substance
• La toxicomanie est un phénomène social évolutif

CONCEPT D’addiction
• Un regroupement descriptif, théorique, thérapeutique et institutionnel †
• Un modèle qui, à ce jour, n’est pas encore pleinement opérationnel: problèmes de définitions, de
compatibilité des théories... †
• Mais des intérêts indéniables: un modèle non stigmatisant, un intérêt renouvelé pour la compréhension du
passage à l’acte, de la dépendance et du plaisir, la mise en commun des expériences et des pratiques.....
• L’addiction a été définie en 1990 comme
• «un processus par lequel un comportement, pouvant permettre à la fois une production de plaisir et
d’écarter ou d’atténuer une sensation de malaise interne, est employé d’une façon caractérisée par
l’impossibilité répétée de contrôler ce comportement et sa poursuite en dépit de la connaissance de ses
conséquences négatives».
• Le comportement peut être la consommation de substances psychoactives (alcool, tabac,opiacés,
médicaments, etc.), on parle alors dans ce cas de « trouble lié à l’usage de substances psychoactives ».
Mais il existe aussi des « addictions sans substance » ou « addictions comportementales » (jeu de hasard et
d’argent, sexe, internet, achats, exercice physique).
• Les troubles du comportement alimentaire peuvent être considérés comme des addictions
comportementales, mais ils seront traités à part
• il est possible d’avoir un comportement deconsommation de substance psychoactive ou de jeu qui ne
réponde pas aux critères de l’addiction.

CLINIQUE
• En pratique, on peut séparer trois grands ensembles de symptômes participant aux troubles addictifs :
• un ensemble de symptômes comportementaux : il s’agit de l’envahissement progressif de la vie quotidienne
du sujet par les comportementaux addictifs, au détriment des autres rituels de vie (familiale, professionnelle,
etc.).
• Ces symptômes regroupent la perte de contrôle progressive, l’impossibilité croissante d’arrêter ou de
réduire les comportements addictifs, et l’envie irrépressible (« craving ») de réaliser sans cesse les
comportements addictifs ;
• un ensemble de répercussions sociales et/ou médicales :
par définition, les addictions doivent entrainer des conséquences durables et significatives dans la vie du sujet
pour être qualifiées comme telles. Il existe
• des conséquences sociales qu’on retrouve pour tout type d’addiction (isolement, marginalisation,
stigmatisation, perte d’emploi, séparation, problèmes financiers...)
• des répercussions médicales qui sont plutôt spécifiques au type de trouble, en particulier lorsqu’il s’agit d’un
trouble lié à l’usage de substances psychoactives.
• En effet, l’usage chronique de substances psychoactives a des conséquences médicales propres, en parallèle
au processus addictif lui-même. En pratique, plus la perte de contrôle (symptômes comportementaux) est
importante, plus les conséquences psychosociales sont importantes ;
• un ensemble de symptômes pharmacologiques (propres aux troubles liés à l’usage de substances) :
l’exposition chronique et répétée à une substance psychoactive entraîne des phénomènes d’adaptation
cérébrale progressive, menant à l’apparition d’un processus de tolérance (perte d’effet à même dose de
substance et nécessité d’augmenter les doses pour obtenir le même effet) puis de sevrage (survenue d’un
syndrome de sevrage spécifique à la classe pharmacologique de la substance). Ces symptômes ne sont ni
systématiques, ni nécessaires pour parler d’addiction.

Symptomes Repercussions Symptomes Repercussio

comportemen sosciales et comporteme nssosciales
taux medicale -ntaux et medicale

Symptomes
pharmacolo-
giques

Troubles liés a l’usage des substances Addictions comportementales

psychoactive
Classification
• Pour traiter la question de ces différentes addictions, il est essentiel de bien repérer les signes et symptômes
cliniques et les syndromes qui y sont rattachés.
• De plus, le choix a été fait , de ne pas systématiquement utiliser le DSM-5. Ainsi, pour les troubles liés à
l’usage de substances, c’est la Classification internationale des maladies (CIM- 10) de l’Organisation mondiale
de la santé qui est citée. Le DSM-5 sera en revanche gardé pour le détail des critères du jeu pathologique.
• Pour les autres addictions comportementales (addictions sexuelles, achats compulsifs, addiction aux jeux
vidéo sur internet, addiction à l’exercice physique), les critères nosographiques sont encore en débat, et ces
troubles n’existent ni dans la CIM-10, ni dans le DSM-5.
• Il a été décidé de proposer pour ces troubles un cadre nosologique unique. Il s’agit des critères d’Aviel
Goodman, publiés en 1990, qui font relativement consensus au niveau international

Usage, mésusage, et troubles liés à l’usage de substances psychoactives

• On distingue trois grands types de comportement dans la consommation de substances psychoactives : le
non-usage, l’usage simple et le mésusage.

Non-usage Absence de consommation

Usage simple Consommation usuelle d’une substance (alcool) ou réalisation d’un comporte- ment
sans qu’il ne présente de caractère pathologique. Modulable en fonction de
 l’environnement, des besoins ou des envies, des effets négatifs, de la disponibilité de la
substance
ATTENTION : L’usage simple n’est défini que pour l’alcool
Mésusage Toute conduite de consommation d’une ou plusieurs substances psychoactives
caractérisée par l’existence de risques et/ou de dommages et/ou de dépendance.
Pour toutes les substances psychoactives décrites plus loin à l’exception de l’alcool et
des médicaments, tout usage correspond à un mésusage
• Parmi le mésusage, on distingue : l’usage à risque, l’usage nocif et la dépendance.
• L’usage à risque correspond à des niveaux de consommation qui exposent à des risques de
complications, soit secondaires à laconsommation aiguë (accidents ou violence avec l’alcool, syndrome
coronarien aigu avec la cocaïne, coma ou décès avec l’héroïne), soit secondaires à la consommation chronique
(complications somatiques, psychologiques, sociales, passage à la dépendance), mais ces complications ne
sont pas encore présentes (et ne le seront peut-être jamais) ;
• l’usage nocif ou « utilisation nocive pour la santé » se caractérise par la consommation répétée induisant
des dommages médicaux (psychiatriques, somatiques) ou sociaux pour le sujet lui-même ou pour son
environnement proche ou éloigné sans atteindre les critères de la dépendance et dont le caractère
pathologique est défini à la fois par la répétition de la consommation et le constat des dommages induits ;
• la dépendance se caractérise par l’impossibilité de s’abstenir de consommer (perte de contrôle de l’usage).
• Usage nocif et dépendance constituent les deux types de troubles liés à l’usage de substance.
• Ce sont les deux diagnostics de la CIM-10 pour les troubles addictifs liés aux substances.
• Au contraire, l’usage à risque n’est pas un diagnostic de la CIM-10.
• Il ne constitue pas un « trouble » médical mais plutôt un facteur de risque.
• L’usage à risque est en effet défini par l’OMS comme état prémorbide avant l’apparition des premières
conséquences.
• Il est donc important de repérer ce type d’usage sur le plan médical, car ce mode de consommation est par
définition susceptible d’induire à pou moins long terme des dommages pour l’individu ou pour son
environnement.

Critères diagnostic CIM 10

• La CIM-10 décrit l’usage nocif pour la santé et le syndrome de dépendance.

• L’USAGE NOCIF POUR LA SANTÉ correspond à un mode de consommation d’une substance psychoactive qui
est préjudiciable à la santé. Les complications peuvent être physiques ou psychiques.
• Le diagnostic repose sur des preuves manifestes que l’usage d’une ou de plusieurs substances a entraîné des
troubles psychologiques ou physiques.
• Ce mode de consommation donne souvent lieu à des critiques et souvent des conséquences sociales
négatives.
• La désapprobation par autrui, ou par l’environnement culturel, et les conséquences sociales négatives ne
suffisent toutefois pas pour faire le diagnostic.
• On ne fait pas ce diagnostic quand le sujet présente un syndrome de dépendance, un trouble spécifique lié à
l’usage d’alcool ou d’autres substances psychoactives. L’abus de substances psychoactives est caractérisé par
une consommation qui donne lieu à des dommages dans les domaines physiques, psychoaffectifs ou sociaux
mais cette définition ne fait pas référence au caractère licite ou illicite des produits.
LE SYNDROME DE DÉPENDANCE consiste en un ensemble de phénomènes comportementaux, cognitifs et
physiologiques dans lesquels l’usage d’une substance psychoactive spécifique ou d’une catégorie de
substances entraîne un désinvestissement progressif vis-à-vis des autres activités.
• La caractéristique essentielle du syndrome de dépendance correspond à un désir (souvent puissant, parfois
compulsif) de boire de l’alcool, de fumer du tabac ou de prendre une autre substance psychoactive (y compris
un médicament prescrit).
• Au cours des rechutes, c’est-à-dire après une période d’abstinence, le syndrome de dépendance peut
seréinstaller beaucoup plus rapidement qu’initialement.
• Pour un diagnostic de certitude, selon la CIM-10, au moins trois des manifestations suivantes doivent
habituellement avoir été présentes en même temps au cours de la dernière année :
1. désir puissant ou compulsif d’utiliser une substance psychoactive ;
2. difficultés à contrôler l’usage de la substance (début ou interruption de la consommation ou niveaux
d’usage) ;
3. syndrome de sevrage physiologique quand le sujet diminue ou arrête la consommation d’une substance
psychoactive, comme en témoignent la survenue d’un syndrome de sevrage caractéristique de la substance
ou l’usage de la même substance (ou d’une substance apparentée) pour soulager ou éviter les symptômes de
sevrage ;
• 4.mise en évidence d’une tolérance aux effets de la substance psychoactive : le sujet a besoin d’une
quantité plus importante de la substance pour obtenir l’effet désiré ;
• 5. abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêts au profit de l’usage de la substance
psychoactive, et augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer, ou récupérer de ses
effets ;
• 6. poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement
nocives. On doit s’efforcer de préciser si le sujet était au courant, ou s’il aurait dû être au courant, de la nature
et de la gravité des conséquences nocives.

DSM 5
A. Pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu entrainant des troubles significatifs cliniquement, comme
en témoignent quatre (ou plus) des symptômes suivants sur une période de 12 mois :
• 1. besoin de jouer avec des sommes d’argent croissantes pour atteindre l’état d’excitation désiré ;
• 2. agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou d’arrêt de la pratique du jeu ;
• 3. efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter la pratique du jeu ;
• 4. préoccupation par le jeu (ex: préoccupation par la remémoration d’expériences de jeu passées ou par la
prévision de tentatives prochaines, ou par les moyens de se procurer de l’argent pour jouer) ;
• 5. joue pour échapper aux difficultés ou pour soulager une humeur dysphorique (ex.: sentiment
d’impuissance, de culpabilité, d’anxiété ou de dépression) ;
• 6. après avoir perdu de l’argent au jeu, retourne souvent jouer un autre jour pour recouvrer ses pertes (pour
se «refaire») ;
• 7. ment pour dissimuler l’ampleur réelle de ses habitudes de jeu ;
• 8. met en danger ou perd une relation affective importante, un emploi ou des possibilités d’étude ou de
carrière à cause du jeu ;
• 9. compte sur les autres pour obtenir de l’argent et se sortir de situations financières désespérées dues au
jeu. B. La pratique du jeu n’est pas mieux expliquée par un épisode maniaque.

• Critères de rémission :
• * début de rémission : critères absents depuis plus de 3 mois mais moins de 12 mois ;
• * rémission prolongée/persistante : critères absents depuis plus de 12 mois.
• Spécifier la sévérité du trouble :
• * léger : présence de 4 ou 5 critères ;
• * modéré : présence de 6 ou 7 critères ;
• * sévère : présence de 8 ou 9 critères.

Objectifs de la prise en charge

• Les objectifs de prise en charge visent idéalement à un arrêt durable du mésusage.
Pour toutes les substances en dehors de l’alcool, l’arrêt du mésusage équivaut à un arrêt de l’usage, car il
n’existe pas d’ « usage simple » défini en dehors de l’alcool. Par exemple, tout usage, même rare, de cannabis
ou de cocaïne, constitue un mésusage
• Le terme d’arrêt d’usage doit être préféré au terme d’abstinence, souvent utilisé en pratique mais connoté
moralement et donc stigmatisant pour les patients. Pour l’alcool, la reprise durable d’un usage simple (c’est-à-
dire un usage sous les seuils de l’usage à risque d’alcool, ) est aussi un objectif idéal de prise en charge qui
peut être atteint avec certains patients.