Maladie hémolytique du fœtus et du
nouveau-né
Plan
I-Définition
II-Physiopathologie
III-Diagnostic biologique
III-1-Avant la naissance
III-2-Après la naissance
IV-Traitement
V-Prévention
I-Définition
La maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né est une
pathologie laquelle la durée de vie des GR du fœtus ou
du nouveau-né est raccourcie . (cad hémolyse)
Quelle en ait la cause?
Hémolyse d’origine immunologique
du fait de l’action d’anticorps
anti-érythrocytaires développés par la mère
ayant traversé la barrière fœto-placentaire
ayant pour cible des antigènes du GR présents chez le
fœtus ou le nouveau-né car hérités de
son père et absents chez la mère:
Alloimmunisation fœto-maternelle.
.
Anticorps anti-érythrocytaires
concernés
Anti-A et B .
Anti-D
Anti-c
Anti-E
Anti-K
Anti-Fya
Anti-Jka
Anti-M
Anti-S
Autres: plus rares:
Anticorps anti-érythrocytaires non
concernés
Anti-Lea Anti-Leb
Anti-P
Anti-N
Les conséquences de cette maladie chez le foetus dans les
formes sévères sont la mort in utero .
Le risque périnatal (premières heures, premiers jours) majeur
est l’ictère nucléaire.
La plus fréquente des MHFN est l’incompatibilité ABO:
O/A > O/B ,plus rarement A/B et B/A.
l’une des plus sévère: celle due à l’antigène D : 700-2000
femmes seraient concernées chaque année en
AlgérieAlgérie(Chiffre de 2005).
II-Physiopatologique:
II-1-La circulation materno- fœtale
Dans le placenta, le sang maternel et le sang fœtal ne se
mélangent pas. Cependant ,des hématies fœtales peuvent se
retrouver dans la circulation maternelle:
-Au cours de la grossesse: hémorragie fœto-maternelle: de
faibles passages de sang fœtal notamment au troisième
trimestre ou alors après avortement spontané,métrorragies.
-Au moment de l’accouchement: le passage est plus
important après césarienne qu’après un accouchement par
voie basse.
Plus de 300 antigènes à la surface du globules rouges.
Les différences entre les individus définissent le polyphormisme
génétique
Que se passe t-il lors de l’introduction de GR fœtaux
étrangers à la mère? :alloimmunisation foetomaternelle
Réponse immune cellulaire à l’alloimmunisation
La reconnaissance des antigènes érythrocytaires étrangers par le
système immunitaire est gouvernée par 3 systèmes
génétiques:
Molècules de classe I et II du CMH.
Gènes des récepteurs des lymphocytes T.
Gènes codant pour les Ig de surface des lymphocytes B.
Réponse immune humorale
Type IgM ,lente .Le passage d’une faible quantité de sang fœtal au
cours d’une seconde grossesse entraine une réponse rapide de
type IgG.
Les Ig G traversent la barrière foeto-placentaire contrairement
aux IgM grâce à un transport actif via des récepteurs
placentaires pour le Fc des IgG.
Les IgG se fixent sur l’antigène cible , les GR du fœtus
recouverts d’anticorps sont captés par les macrophages du
système réticulo-endothélial (foie,rate).
Les anticorps peuvent avoir été formé précédemment suite à
une transfusion sanguine(anti-E, anti-K).
Conséquences
Hémolyse fœtale Anémie Diminution de la
pression oncotique
Ascite abdominale, Anasarque
Hémolyse hyperbilirubinémie libre Ictère
Ictère nuclèaire
Spécificités Ac
Ac jamais impliqués dans MHFN: anti-Lea (IgM).
Spécificités Ac entrainant des formes sévères de maladie :
-Anti-D ou anti-D+C :des femmes Rh-.
-Anti-c des femmes DCC
-Anti-K1 des femmes K-.
Spécificités Ac entrainant des formes de maladie gravité modérée
-Anti-Fya des femmes Fy(a-b+).
-Anti-E des femmes E- telles que DCcee.
-Anti-Jka des femmes Jk(a-b+).
Spécificité entrainant une forme néonatale: Anti-A et anti-B des
femmes de groupe O.
III-Diagnostic biologique de la MHFN due à
l’antigène D
La MHFN peut être sévère ou peu grave selon le titre et l’affinité des
Ac maternels.
Comment ces Ac se sont développés chez cette mère RH
négatif?
-Parce que son conjoint est RH+,lors d’une grossesse précédente
elle a donné naissance à un enfant RH+ indemne. Il ya lors de
l’accouchement un passage d’hématies fœtales dans la circulation
maternelle (0;05 ml peuvent suffire lorsque la patiente est bonne
répondeuse).Parce qu’elle n’a pas reçu d’antiD, elle va développer
des anti-D IgM.
-Lors de la seconde grossesse, le fœtus est RH+, il ya un faible
passage d’hématies fœtales , switch vers des IgG anti-D qui
traversent la barrière fœto-placentaire.
III-Diagnostic biologique
III-1-A la naissance: enfant prématuré ou né à terme.
Circonstances de découverte
Nouveau-né qui présente un ictère précoce grave (taux de
bilirubine libre supérieur à 180 mg/l).
Il peut présenter une splénomégalie, hépatomégalie, anasarque
fœto-placentaire.
On observe également des formes peu graves où l’anémie et
l’ictère sont peu sévères.
NFS:
-anémie:Hb inférieure à 13 g/dl
-macrocytaire VGM supérieure à 100 fl.
-GB : variable,% variable d’érythroblastes.
-Taux de plaquettes variable.
-Réticulocytes supérieurs à 120 000 /mm3
Le nouveau-né est de groupe O,A ,B ou AB RH+.
Le test direct à l’antiglobuline (TDA) ou Test de Coombs
direct est positif, l’intensité notée de +/- à +4 est liée à la
sévérité de la maladie.
Test direct à l’antiglobuline: ou test de Coombs direct.
Principe: mise en évidence de la sensibilisation in vivo des hématies du sujet par des
anticorps et des fractions du complément.
Le test d’élution à la chaleur (56°C) permet de détacher les
anticorps de la surface du globules rouges.
L’éluat est testé vis-à-vis d’un panel de 3 hématies appelé
panel de dépistage: il s’agit de 3 hématies –test de groupe O
phénotypées dans les systèmes de groupes sanguins
entrainant le plus souvent des anticorps immuns: systèmes
RH, Kell,Kidd,Duffy,Ss et anticorps naturels: systèmes
Lewis,Pet MN.
Le test s’effectue en TIA ou test indirect à l’antiglobuline
appelé encore test de Coombs indirect à 37°C.
Dans la maladie à l’antigène D,2 hématies RH+ donnent une
agglutination.
Pour identifier l’anticorps, nous avons besoin d’un panel plus
large constitué de 11 hématies.
Nous devons également rechercher l’anticorps idéalement
dans le plasma de la mère: c’est la recherche d’anticorps anti-
érythrocytaires ou RAI: recherche d’agglutinines
irrégulières.
III-2-Diagnostic avant la naissance
Chezlafemme enceinte Rh négatif ,nous effectuons une
Anamnèse c’est à dire que nous allons la questionner sur ses
antécédents médicaux et obstétricaux: gestité ,parité , voie
d’accouchement (voie basse ou césarienne)avortement
précoce, mort in utero.
Les groupages sanguins des enfants , l’injection ou non de
gamma-globulines anti-D.
Les examens immuno-hématologiques à réaliser chez la femme
enceinte sont:
GS ABO D+Phénotype Rh-K1.
Dépistage d’anticorps anti-érythrocytaires.
Identification de ou des anticorps exemple anti-D+C.
Titrage en TIA de l’anticorps anti-D pour évaluer le risque
hémolytique: le titre est l’inverse de la dernière dilution
donnant une réaction positive.
Le titre critique est de 16 c’est-à-dire que si le titre d’anti-
D est supérieur ou égal à 16 alors il y a un risque d’atteinte
fœtale si le fœtus est Rh+.
On peut effectuer le génotype RHD fœtal à partir du plasma
maternel par PCR quantitative avec détection en temps réel
de la fluorescence émise lors de l’amplification des exons 5
,7et 10 du gène RHD Foetal.
Cette technique est possible depuis la découverte par YM
Dennis Lo en 1997 de faibles quantités d’ADN fœtal libre
dans le plasma et sérum des femmes enceintes .
Amplification des 3 exons: génotype fœtal:
RHD+
L’absence d’amplification des 3 exons
donne un génotype RHD négatif
Traitement A la naissance:exsanguinotransfusion
Corriger l’anémie
Epurer les hématies sensibilisées+Epurer le plasma contenant les
Ac+Diminuer la bilirubine libre.
Traitement in utero
Transfusion in utero de concentré de
globules rouges Rh négatif ddcceeK-.
Prévention de la MHNN à l’antigène D
Comment?
Administration de gammaglobulines anti-D qui se fixeront sur
les hématies fœtales D+.Les complexes AC-GR seront
éliminés par le SRE maternel.
Qu’est ce que l’anti-D?
Médicament dérivé du sang préparé à partir de plasmas
humains issus de sujets Rh négatifs hyperimmunisés à
l’antigène D.
A qui doit-on administer les gammaglobulines anti-D?
La femme RH négatif non immunisée à l’antigène D ayant
accouché d’un enfant RH +.
Quand administrer l’anti-D?
72 heures maximum après l’accouchement car risque
important d’hémorragie fœto-maternelle.
au cours de la grossesse:
-risque important d’hémorragie fœto-maternelle:
Mort fœtale in utero
Traumatisme abdominal
Amniocentèse
- risque modéré d’hémorragie fœto-maternelle:
Métrorragies
Cerclage du col utérin
Quelle dose administrer?
300μg par voie IM ou IV.
Que faire si l’hémorragie fœto-maternelle est
importante?
Quantifier l’hémorragie fœto-maternelle et adapter la dose.
Comment adapter la dose de gammaglobulines anti-D?
Le test de Kleihauer:
Qu’est ce que c’est?
Il s’agit d’un test qui permet la quantification de l’hémorragie
foeto-maternelle et d’adapter la dose de gammaglobulines
anti-D administrées à la femme RH négatif .
Quel est l’objectif poursuivi?
La prévention de la MHNN à l’antigène D .
Principe: à ph acide,l’hémoglobine A est totalement éluée du
GR alors que l’hémoglobine F ne l’est pas.
Modalités de réalisation:
Prélèvement sanguin sur tube EDTA
Etalement du sang sur lame et coloration.
Lecture
Prévention de la MHNN à l’antigène D:test
de Kleihauer (image CNRHP-Paris)
Comptage du nombre d’hématies Fœtales/10 000 H
maternelles.
Interprétation: 1HF/10 000HA correspond à 0.5 ml de
sang fœtal.
HF/10 000 HA Doses Quantité
0-4 1 300 μg
5-24 1 300 μg
25-45 1 300 μg
45—64 2 600 μg
