Domaine : sciences de base

Module : pharmacologie

Unité d’enseignement : différentes classes et familles des médicaments

PHARMACOLOGIE

Introduction

La pharmacologie est consacrée à l’étude des molécules des principales classes thérapeutiques, en
d’autres termes c’est l’étude systématique du médicament dans sa structure chimique, ses propriétés
biologiques et pharmacologiques, sa toxicité et ses indications.

Objectif général

À la fin de cet enseignement, l’apprenant infirmier diplômé d’état doit être capable d’acquérir des
notions de bases de pharmacologie.

Objectifs spécifiques

- Présenter les classes et familles de médicaments

- Les éléments pharmacodynamiques et pharmacocinétiques des médicaments
- Le métabolisme des médicaments
- Les interactions et les effets secondaires des médicaments
- Les intoxications médicamenteuses
- Décrire la prescription et la dispensation des médicaments à l’hôpital

A- LES MÉDICAMENTS ANTI-INFECTIEUX

Les médicaments sont des médicaments qui luttent contre l’infection. Cette dernière peut être
bactérienne, virale, parasitaire ou fongique.

I- LES ANTIBIOTIQUES

Les antibiotiques sont des substances chimiques élaborées par des micro- organismes capables d'inhiber
la multiplication (action bactériostatique) ou de tuer (action bactéricide) d'autres micro-organismes.

I-1 L'utilisation des antibiotiques

Le choix des antibiotiques

Le choix des antibiotiques se fait suivant des règles :
• Connaître l'agent infectieux : réaliser un antibiogramme.
• Connaître la demi-vie et la durée d'action de l'antibiotique.
• Prendre en compte le terrain du patient : âge, allergies, antécédents…

Les associations d'antibiotiques

La prescription médicale peut associer plusieurs antibiotiques, les buts sont :
• La synergie : renforcer l'effet de l'action.
• Eviter la résistance des germes.
• Lutter contre une infection microbienne.

1
 L'association d'antibiotique répond à des règles :
• Ne pas associer de médicaments ayant des effets antagonistes.
• Ne pas associer de médicaments de même toxicité.
• Ne pas associer de médicaments de même famille.
• Ne pas associer de médicaments de même mode d'action.

Les différentes indications

• But curatif : quand il y a traitement de l'infection (existence de germes)
• But prophylactique : pour prévenir des infections :
Avant et/ ou après une intervention chirurgicale
Chez les personnes immunodéprimées

L'élimination
Les voies principales sont: urinaires et biliaires
I-2 Les grandes familles d'antibiotiques:
1-2-1 Les Bêtalactamines
❖ Les Pénicillines

➢ Pénicillines G : Biclinocilline*, Extencilline*, Oracilline*.

• Classe pharmacothérapeutique : ANTIBIOTIQUES ANTIBACTERIENS du groupe des β-lactamines de la
famille des benzyl-pénicillines.
• Présentation : poudre pour usage parentéral, boîte de 25 flacons de 1 mUI ( 1 000 000 UI, Poudre pour usage
parentéral, boîte de 25 flacons de 5 mUI (5 000 000 UI)
• Mécanisme d’action : Bactéricide par blocage de la synthèse de la paroi bactérienne. Certaines bactéries
produisent une enzyme appelée β-lactamase qui détruit les ATB de la famille des bêtalactamines
• Indication : Elles sont limitées aux infections dues aux germes sensibles, notamment dans leurs manifestations:
respiratoires, ORL et stomatologiques, cutanées, rénales, urogénitales, gynécologiques, digestives et biliaires,
méningées, septicémiques (éventuellement en polythérapie), gangrène gazeuse.
• Effets indésirables : Manifestation allergique Fièvre Urticaire allergique Eosinophilie Oedème de Quincke
Choc anaphylactique Encéphalopathie Trouble de la conscience
• Posologie : Adulte 3 à 6 millions d'UI/jour par voie IM ou IV
Enfant et nourrisson: 50 000 à 100 000 UI/kg/jour par voie IM ou IV.
Nouveau-né: 75 000 à 200 000 UI/kg/jour par voie IV en perfusion.
Ne pas dépasser:chez l'adulte: 50 millions d'UI/jour, chez l'enfant et le nourrisson: 20 millions d'UI/jour.
• Contre-indication : Allergie connue aux antibiotiques du groupe des bêta-lactamines (pénicillines,
céphalosporines).
• Précaution d’emploi : Allaitement La survenue de toute manifestation allergique impose l'arrêt du
[Link] réactions d'hypersensibilité (anaphylaxie) sévères et parfois fatales ont été exceptionnellement
observées chez des malades traités par les bê[Link] administration nécessite donc un interrogatoire
préalable:s'informer et tenir compte avant tout traitement de l'absence de réactions antérieures à un traitement
par les pénicillines ou les céphalosporines (risque d'allergie croisée dans 5 à 10 % des cas).Devant des
antécédents d'allergie spécifique à ces produits, la contre-indication est [Link] cas d'insuffisance rénale,
adapter la posologie en fonction de la créatininémie ou de la clairance de la créatinine (seulement en cas de
très fortes doses).
• Interaction : De nombreux cas d'augmentation de l'activité des anticoagulants oraux ont été rapportés chez des
patients recevant des antibiotiques. l s'agit notamment des fluoroquinolones, des macrolides, des cyclines, du

2
cotrimoxazole et de certaines cé[Link] l'absence d'études de compatibilité, ce médicament ne doit
pas être mélangé avec d'autres médicaments.
➢ Pénicillines M : Oxacilline (Bristopen*), Cloxacilline (Orbénine*).
• Classe pharmacothérapeutique : ANTIBIOTIQUES ANTIBACTERIENS du groupe des β-lactamines
de la famille des penicillines.
• Présentation : poudre injectable, comprimé, gellule
• Mécanisme d’action : la pénicilline M a été développée pour bloquer l’action de la pénicillase naturelle
de Streptocoque aureus qui inactive les pénicillines.
• Spectre d’action :staphyloccoque, steptocoque, clostridium perfringens
• Indication : en traitement curatif des infections respiratoires, ORL, rénales et uro génitale,
neuromeningées ; ostéoarticulaires, endocardites, cutanées dues au staphylocoque ou au streptocoque.
En traitement préventif dans le cadre de la prohylaxie des infections post opératoires et neurochirurgies
• Effets indésirables : allergie, anaphylaxie, signes fonctionnels digestifs( nausées, vomissements
diarrhée), encephalopathie, convulsion, hépatite biologique, nephropathie, hématotoxicité ( anémie,
neutropénie, thrombopenie)
• Posologie : voie intraveineuse : la durée d’une perfusion doit être de 60 minutes. Chez l’adulte en
traitement curatif: 8 à 12 g/j repartis en 4 à 6 administrations journalières. Chez l’enfant 100 à
200mg/kg/j repartis en 4 à 6 administrations journalières sans dépasser 12g/J
• Voie orale la cloxacilline sera prise idéalement 30 minutes avant les repas: adulte/ enfant : 50mg/kg/j en
03 prises sans dépasser 3à4g par jour
• Contre-indication : allergie aux betalactamines
• Elimination : rénale, biliaire
• Précaution d’emploi : en raison de son intérêt thérapeutique, un traitement par cloxacilline/ oxacilline
est possible quel que soit le terme de la grossesse
• Interaction : anti vitamine K
➢ Pénicillines A (large spectre): Ampicilline (Totapen*), Amoxicilline (Clamoxyl*, Hiconcil*).
• Classe pharmacothérapeutique : ANTIBIOTIQUES ANTIBACTERIENS du groupe des β-lactamines
de la famille des aminopénicillines.
• Présentation : poudre injectable, comprimé, gellule, sachet
• Mécanisme d’action : antibiotiquesbactéricides,
• Spectre d’action :ayant par rapport aux peni G ( pneumoccoque, gonoccoque, streptoccoque) un spectre
d’action élargi aux enterroccoques, et à certains gram négatifs( escherichia coli, salmonella, shigella,
hemophilus influenzae.
• Indication : infections à germes sensiblesdans les localisations ORL, broncho pulmonaires, rénales,
urogénitale, méningées, et endocardiques. Ils sont également indiqués dans le traitement de purpura
fulminens, la typhoïde, l’éradication de l’hélicobacter pylori
• Effets indésirables : réactions allergiques (urticaire, fièvre, choc anaphylactique)
• Posologie : adulte : 500mg à 2g/j enfant : 20 à 100mg/kg/j
• Contre-indication : allergie connue aux pénicillines
• Elimination : voie biliaire et urinaire
• Précaution d’emploi : en cas d’insuffisance rénale, réduire la posologie. Possible d’utilisation en cas
de grossesse et allaitement
• Interaction :association avec allopurinol déconseillée. Synergie avec les aminosides, l’acide
clavulanique
➢ Pénicilline V

3
• Classe pharmacothérapeutique : ANTIBIOTIQUES ANTIBACTERIENS du groupe des β-lactamines
de la famille des phénoxymethylpénicillines.
• Présentation : poudre pour suspension buvable, comprimé
• Mécanisme d’action : la peni V inhibe les protéines de liaisons aux penicillines, enzyme permettant la
biosynthèse bactérienne
• Spectre d’action : streptoccoque
• Indication : angine à streptoccoque, scarlatine, relais de la penicilline injectable
• Effets indésirables : diarrhée, nausée, réaction allergique,
• Posologie : adulte :1g x 2/jenfant : 125 à 500mg x 2/j
• Contre-indication : allergie aux pénicillines
• Elimination : urinaire
• Précaution d’emploi : administrer avec prudence en cas d’allergie aux cephalosporines et d’insuffisance
rénale ; pas de contre-indication avec la grossesse et l’allaitement. Prendre en dehors des repas
• Interaction :ne pas associer avec le methotrexate (médicament de certain cancer)

➢ Carboxypénicillines : Ticarcilline (ICARPEN 5 g pdre p sol inj IV) , Ticarcilline + Acide

clavulanique (CLAVENTIN 3 g/200 mg poudre pour solution inj IV)
• Classe pharmacothérapeutique : Antibiotiques antibactériens du groupe des β-lactamines de la famille
des pénicillines.
• Présentation : poudre pour solution injectable
• Mécanisme d’action : elles agissent en inhibant la synthèse d’un composant de la paroi des bactéries
entraînant leur mort.
• Spectre d’action : Stenotrophomonas, pseudomonas, Enterobacter, citobacter, Eschérichia coli, proteus
• Indication : La prescription de carboxypénicilline vise à combattre et juguler les infections dues aux
germes sensibles, dans leurs différentes localisations. Cystites, pyélonéphrites, infections urinaires,
Infections nosocomiales, infections sévères : septicémies, pneumonies et autres infections sévères
• Effets indésirables :des réactions allergiques (de 1 à 5%) avec en particulier : des urticaires, un œdème
de Quincke, une éosinophilie, de la fièvre, des arthralgies des troubles digestifs à type de nausées, de
vomissements et diarrhées
• Posologie : Chez le sujet normo-rénal, Voie IV, Adultes:15 g/jour de ticarcilline en 3 à 6 injections (en
perfusion de 20 à 30 min ou en IV directe lente).Enfants:225 mg/kg/jour, en 3 injections (en perfusion
de 20 à 30 min).
• Chez l'insuffisant rénal : Adapter la posologie en fonction du degré d'insuffisance rénale
• Contre-indication : ’allergie connue aux pénicillines
• Elimination : voie urinaire essentiellement (80%) en 8 heures
• Précaution d’emploi : Sous traitement à la carboxypénicilline, il faut surveiller l’ionogramme en cas de
traitement prolongé (kaliémie) et réduire la posologie en cas d’insuffisance rénale
• Interaction : Les associations de la carboxypénicilline avec l’allopurinol et la tisopurine, sont
déconseillées. Il faut noter une action synergique dans l’association de la carboxypénicilline avec les
aminosides

❖ Les Céphalosporines
Céphalosporines (plusieurs générations) :
4
 1ère génération : Céfaclor (Alfatil*), Céfadroxil (Oracéfal*), …
2ème génération : Céfuroxime (Zinnat*), Céfoxitine (Méfoxin*).
3ème génération : Ceftriaxone (Rocéphine*),
4ème génération : céfépime (AXEPIM) , cefpirome
5ème génération : ceftaroline, ceftobiprole, ceftolozane
• Classe pharmacothérapeutique :Antibiotiques antibactériens du
groupe des β-lactamines
• Présentation ; comprimé, poudre pour solution injectable
• Mécanisme d’action :Les céphalosporines inhibent l'élaboration
de la paroi bactérienne, en interférant avec la synthèse du peptidoglycane ou muréine, par un mécanisme
d'inhibition compétitif des transpeptidases extra-cytoplasmiques
• Spectre d’actionG+: Staphylococcus aureus Staphylococcus
aureus metimetiSS, streptocoques dont pneumocoques, Quelques BG--:Haemophilus, [Link],
pneumoniae, Salmonella, Shigella , Salmonella,
Indications :première génération : Ces médicaments présentent une excellente activité contre Cocci
Gram positifs, sont fréquemment utilisées dans les infections cutanées et des tissus mous non
compliquées, dues habituellement à des staphylocoques et à des streptocoques.
Seconde génération sont actives contre Cocci Gram positifs, Certains bacilles Gram négatifs
Ces médicaments peuvent être légèrement moins actifs contre les cocci Gram positif que les
céphalosporines de 1ère génération. Les céphalosporines de 2e génération sont souvent utilisées en cas
d'infections polymicrobiennes impliquant des bacilles Gram négatifs et des cocci Gram positifs, sont
actives contre Bacteroides sp, elles peuvent être utilisées lorsque des microrganismes anaérobies sont
suspectés (p. ex., sepsis abdominal, ulcères de décubitus, ou infections du pied diabétique).
3e génération Ces médicaments sont actifs contre Haemophilus influenzae et certains
Enterobacteriaceae (p. ex., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis)
La plupart des céphalosporines de 3e génération, dont la ceftriaxone et le céfotaxime, sont également
actives contre certaines espèces à Gram positif, notamment les streptocoques, dont certaines souches à
sensibilité réduite à la pénicilline. La céfixime et le ceftibutène po sont peu actifs contre S. aureus et,
leur utilisation dans les infections de la peau et des tissus mous, doit être limitée aux infections
streptococciques non compliquées.
4e génération Le céfépime (céphalosporine de 4e génération) est actif contre, Les cocci Gram positifs
(similaire à céfotaxime), Les bacilles Gram négatifs (activité accrue), y compris P. aeruginosa
(semblable à la ceftazidime), et les entérobactéries productrices d'une bêta-lactamase de type ampC, tel
qu'Enterobacter sp
Céphalosporines de 5e génération Le ceftobiprole (céphalosporines de 5e génération) et de
ceftobiprole sont actifs contreS. aureus résistant à la méthicilline (SARM)Streptocoques résistants à la
pénicilline, Sensible à l'ampicilline et producteur de bêta-lactamase E. faecalis
Leur activité contre d'autres cocci Gram-positif et d'autres bacilles Gram-négatif est similaire à celle des
céphalosporines de troisième génération. Les céphalosporines de 5ème génération ne sont pas actives
contre Pseudomonas sp.
• Effets secondaires : Réaction allergiques : urticaire, éruptions, œdème de Quincke, choc anaphylactique.
Troubles digestifs : diarrhée, nausées, vomissements, candidoses digestives. Rares : neutropénie, anémie
hémolytique, thrombopénie, atteinte hépatique

• Posologie : Adulte (A) : 200 mg toutes les 12 heures Enfant (E) :

8 mg/kg toutes les 12 heures
• Contre-indications : allergie connue.

5
 • Elimination ; urinaire
Précaution d’emploi : En cas d'insuffisance rénale, adapter la posologie en fonction de la clairance de
la créatinine ou de la créatininémie (voir rubrique 4.2).Chez la femme enceinte l'innocuité de la
céfalotine n'a pas été établie; cependant les études effectuées sur plusieurs espèces animales n'ont pas
montré d'action tératogène ou fœtotoxique. Le passage de la céfalotine dans le lait n'ayant pas fait l'objet
d'étude pour l'instant, il est recommandé d'éviter le traitement lors de l'allaitement si celui-ci doit être
poursuivi. La teneur en sodium est de 58 mg par gramme de céfalotine.
• Interaction : Il est prudent de surveiller la fonction rénale en cours
de traitement en cas d'association de la céfalotine avec des antibiotiques potentiellement néphrotoxiques
(aminosides en particulier) ou à des diurétiques type furosémide ou acide étacrynique
I-2-2 Les Macrolides
• Classe pharmaco thérapeutique : Macrolides et apparentés
• Présentation : comprimé, solution buvable, poudre pour solution injectable
• Mécanisme d’action : Bactériostatiques par inhibition de la synthèse protéique
• Spectre d’action : Streptocoques, staphylocoques méticilline-sensibles, R. equi, M.
catarrhalis, B. pertussis, H. pylori, C. jejuni, C. diphteriae, Moraxella, M. pneumoniae,
Coxiella, Chlamydiae, P. acnes, Actinomyces, Eubacterium, Porphyromonas,
Mobiluncus, T. pallidum, B. burgdorferi, Leptospires

• Indication : Angines aiguës : angines à streptocoques chez les patients intolérants aux
pénicillines. Bronchites aiguës si indication d’antibiothérapie,• Exacerbations de bronchites
chroniques obstructives, si indication d’antibiothérapie• Pneumonies à germes intracellulaires
et apparentés. Infections urogénitales. Infections àM. aviumau cours du SIDA :• Traitement
préventif : azithromycine,• Traitement curatif : clarithromycine9Infection àHelicobacter pylori:
clarithromycine9Toxoplasmose de la femme enceinte.
• Effets indésirables : troubles digestifs (nausées, voisements, diarrhées, gastralgies), surtout avec
érythromycine IV (augmentation motilité intestinale). Clindamycine : 10% de colite
pseudomembraneuse (diarrhée profuse parfois sanglante, fièvre, douleurs abdominales suite à
un traitement ATB) à arrêt de traitement. Erythromycine en intraveineux : troubles du rythme
et de la conduction cardiaque, irritation [Link] : réactions allergiques.
• Posologie Voie et rythme d’administration:
DCI Nom de Posologie
Spécialité Adultes enfant
Erythromycine Ery® 125,250, Orale – 3 fois/j 25-50mg/kg/j 25-50 mg/kg/j
500 Erythrocine
® 500 et 1000
Propiocine ® -
Abboticine
®Egery ®
E. + Sulfafurazole Pédiazole ® Orale – 3 fois/ 50 mg/kg/
Erythromycine(lact Erythrocine ® IV – 3 fois/j 2 - 3 g/j 20/ 40 mg/kg/j
obionate)
Spiramycine Rovamycine ® Orale – IV 2 6 MU/j 1,5 MU/10 kg/
fois/ j
Spiramycine + Rodogyl Orale 3 - 4,5 MU/j 1,5MU/10 kg/j
métronidazole ®Binodogyl ®
Josamycine Josacine ® Orale 30 mg/kg/j 30 mg/kg/j

6
 Roxithromycine Rulid ® - Orale – 2 fois/j 300 mg/j 5 – 8mg/kg/j
Claramid ®
Clarithromycine Naxy ®, Zéclar Orale – 2 fois/j 500mg- 1,5 g/j 15 mg/kg/ j
Dirithromycine Dynabac ® Orale – 1 fois/j 500 mg/j 20 mg/kg/sem
Azithromycine Zithromax ® Orale – 1 fois/j 250-1000 mg/j

• Contre-indication : Hypersensibilité aux macrolides Insuffisance hépatique sévère Insuffisance

rénale : contre-indication de l’azithromycine, réduction de 50% de la dose pour la
clarithromycine et de dirithromycine, pas d’ajustement posologique pour
l’érythromycine, la josamycine, la roxithromycine et la spiramycine
• Elimination : l'élimination des macrolides est essentiellement biliaire,
• Précaution d’emploi : A utiliser chez la femme enceinte : l’érythromycine, la josamycine, la
midécamycine et la spiramycine.„A éviter pendant toute la grossesse : la roxithromycine, la
clarithromycine, la dirithomycine et les lincosamides.„Certains macrolides passant le lait
maternel, il convient par mesure de précaution, d’éviter d’allaiter pendant la durée de traitement.
„L’allaitent est contre indiqué en cas de traitement par les kétolides
• Interaction : ’association des macrolides à l’ergotamine et à la dihydroergotamine entraîne
un risque d’ergotisme avec nécrose des extrémités (ACI).¾Les macrolides augmentent les
taux sériques de la bromocriptine (Bromokin®, Parlodel®) provoquant l’accroissement de
l’activité antiparkinsonienne ou l’apparition de dyskinésies (PEC).La josamycine et
l’érythromycine majorent les effetsindésirables du triazolam (Halcion®) : troubles du
comportement (PEC)¾La josamycine, l’érythromycine et la roxithromycine augmentent les
taux sériques de ciclosporine (PEC)
I-2-3 Les Aminosides :Gentamicine, amikacine, netilmicine, tobramycine, isépamicine, néomycine,
streptomycine et spectinomycine.
Classe pharmaco thérapeutique :Aminosides
Présentation : solution injectable
Mécanisme d’action :Ces molécules traversent la paroi et pénètrent la membrane par un mécanisme de
transport qui consomme de l’oxygène. Dans la bactérie, les aminosides se fixent sur les ribosomes pour
perturber la synthèse protéique (voir animation).Les résistances acquises sont transmises par des
plasmides qui codent de multiples enzymes dénaturant les aminosides.
Spectre d’action : Les streptocoques• Les pneumocoques• Les anaérobies
Indication : Traitement des infections urinaires hautes, compliquées ou non. En dehors des certaines
infections urinaires non compliquées, les aminosides sont pratiquement toujours utilisés en association,
essentiellement avec une β-lactamine. En curatif : Infections sévères à BGN aérobies, septicémiques ou
localisées (pulmonaires, urinaires...)•Infections sévères à bacilles pyocyaniques, en association avec une
pénicilline ou une céphalosporine antipyocyanique•Infections systémiques à staphylocoques, en
association avec une pénicilline M ou une céphalosporine ; néanmoins, pour les staphylocoques
résistants à la méticilline, la fréquence croissante des souches également résistantes aux
aminoglycosides en limite de plus en plus les indications• Septicémies et endocardites streptococciques
traitement d'attaque des états fébriles chez les immunodéprimés et granulopéniques, en association avec
une β-lactamine antipyocyanique• Infections à Listeria, pour lesquelles l'adjonction d'un aminoglycoside
apporte un effet bactéricide, alors que les β-lactamines utilisées seules ne sont que bactériostatiques•
Infections postopératoires après chirurgie abdominopelvienne, sous réserve d'associer l'aminoglycoside
à un antibiotique actif sur les germes anaérobies •Méningites à bacilles à Gram négatif multirésistants,
la médiocre diffusion méningée imposant le plus souvent une administration locale. En prévantif : Par
voie orale: décontamination du tube digestif avant une chirurgie colique– Les cirrhotiques avec

7
encéphalopathie hépatique– Les patients aplasiques Par voie parentérale: prévention de l'endocardite
infectieuse, en association avec l'amoxicilline ou la vancomycine, chez les cardiaques à haut risque
(prothèses valvulaires). Par voie locale: prévention des infections staphylococciques en chirurgie
orthopédique, la gentamicine étant incorporée au ciment acrylique
Effets indésirables : toxicité sur le nerf auditif (Toxicité cochléovestibulaire): favorisée par les doses
élevées, insuffisance rénale, hypovolémie, diurétiques. Toxicité rénale. Rares : réactions allergiques
Posologie :Prescription généralement courte (24 à 72 heures max).
Nom commercial Posologies habituelles (mg/kg/24h)
DCI
Adultes Enfants

Amiklin 15-25 15-25

Amikacine
Gentalline 3-7 3-7
Gentamicine
Nétromicine 6-8 6-8
Nétilmicine
Nebcine 3 3-5
Tobramycine
Streptomycine 1-1,5g/24h 25-50
Streptomycine

• Contre-indication : dérivés du platine à atteinte rénale majeur (IRA), allergie connue,

myasthénie
• Elimination : Éliminés sous forme inchangée, biologiquement active, essentiellement par voie
rénale
• Précaution d’emploi : La surveillance doit être renforcée chez les sujets présentant des
anomalies vestibulaires ou auditives. Chez l’insuffisant rénal, la posologie doit être adaptée en
fonction de la clearance rénale et ajustée à l’aide des dosages sériques. En cas d’intervention
chirurgicale, l’anesthésiste doit être informé de ce type de traitement. L’emploi des aminosides
est déconseillé pendant la grossesse en raison du risque d’atteinte cochléo-vestibulaire du fœtus.
• Interaction : Synergique avec – une β-lactamine– un glycopeptide– la colistine– la
fosfomycine– la fucidine (inconstante).parfois antagoniste: antibiotiques bactériostatiques –
Phénicolés– Cyclines– Macrolides

I-2-4 Les Fluoroquinolones ; Fluoroquinolones urinaires Norfloxacine (NOROXINE),

Loméfloxacine (LOGIFLOX). Fluoroquinolones systémiques Ofloxacine (OFLOCET), Ciprofloxacine
(CIFLOX). Fluoroquinolones anti-pneumococciques (3ème et 4ème génération): élargissement vers
streptocoques et anaérobies, Levofloxacine (TAVANIC), forme levogyre de l'ofloxacine,
Moxifloxacine (IZILOX)

• Classe pharmaco thérapeutique : antibiotique de la famille des quinolones

• Présentation : Comprimés et de flacons injectables en perfusion par voie intraveineuse.
• Mécanisme d’action : Les fluoroquinolones agissent sur l’ADN bactérien en empêchant sa
replication ; les quinolones se fixent sur les extrémités des brins d’ADN, qui ne peuvent plus se
rassembler. Cette formation d’un complexe ADN- quinolone est irréversible et entrainera la
mort de la bactérie (c’est la bactéricidie)

8
 • Spectre d’action : Elles sont actives sur les germes aérobies Gram-(y compris pseudomonas
aerugina), les mycoplasmes, les rickettsieae, legionella staphylocoque Méti-S. Les
Fluoroquinolones ont une activité inconstante sur les pneumocoques, streptocoques,
entérocoques, anaérobies
• Indication : La légionellose, les infections sévères à bacille gram-, ou staphylocoques sensibles,
dans leurs localisations ostéo-articulaires, génito-urinaires (dont les prostatites), hépato-
biliaires, digestives, respiratoires, ORL, cutanées, les septicémies, les endocardites. La
tuberculose résistante aux traitements classiques, la peste - Les infections urinaires hautes et
basses, prostatites, orchi-épididymites, urétrite gonococcique masculine, et cervicite
gonococcique féminine
• Effets indésirables : des arthro-myalgies, et/ou tendinopathies achiléennes, parfois dès les 1ers
jours (l’arrêt du traitement est alors recommandé car il y a risque de rupture tendineuse)- des
altérations des cartilages de conjugaison chez l’enfant- des nausées, douleurs digestives,
vomissements, diarrhées- des réactions allergiques voire choc anaphylactique (rare)
• Posologie :La posologie des FQ dépend de l’indication, de la gravité et du siège de
l’infection, de la sensibilité du/des germes en cause aux FQ, de la fonction rénale et/ou
hépatique du patient.
• Contre-indication : les Fluoroquinolones ne doivent pas être utilisées en cas d’antécédents de
tendinopathie ou d’allergie aux fluoroquinolones. L’exposition au soleil et aux rayons UV est
contre-indiquée Les fluoroquinolones ne doivent pas être utilisées pendant la grossesse et
l’allaitement, ni chez les enfants jusqu’à la fin de la croissance¨En cas d’insuffisance cardiaque,
de bradycardie ou d’allongement du QT, les fluoroquinolones sont contre-indiquées.
• Elimination : l’élimination est urinaire et bilio-fécale
• Précaution d’emploi : - En cas d’insuffisance rénale ou d’insuffisance hépato-cellulaire, la
posologie des fluoroquinolones doit être réduite. Grossesse : par mesure de précaution il est
préférable d’éviter l’utilisation des fluoroquinolones durant la grossesse. - Allaitement : les
fluoroquinolones ne doivent pas être utilisées pendant l’allaitement
• Interaction : - Associations contre-indiquées : les fluoroquinolones ne doivent pas être associées
avec les médicaments entraînant des torsades de pointe, et l’héparine en perfusion - Associations
déconseillés avec : la théophilline et ses dérivés, le nitrofurane - Associations à utiliser avec
précaution avec : les antivitamines K, la caféïne, les topiques gastro-intestinaux.

I-2-5-Les Tétracyclines Chlortétracycline (DCI) ou ("auréomycine")

Déméclocycline
Doxycycline
Minocycline
Omadacycline
Oxytétracycline (DCI) ou ("terramycine")
Tétracycline proprement dite
Tigécycline
• Classe pharmaco thérapeutique : antibiotique famille des cyclines
• Présentation : forme de comprimés et de gélules.
• Mécanisme d’action :Les cyclines ou tétracyclines sont des antibiotiques bactériostatiques
capables de diffuser dans les tissus de l’organisme et à l’intérieur des cellules. Possédant cette
propriété de diffusion intracellulaire et extracellulaire, les tétracyclines sont actives sur les
germes intracellulaires. Les tétracyclines agissent au niveau de la synthèse protéique de la
bactérie, grâce à sa capacité de diffusion intracellulaire, en empêchant la synthèse protéique. La

9
 réplication, la division cellulaire bactérienne et donc la multiplication des bactéries sont ainsi
stoppées (c’est la bactériostase). La bactériostase est donc le ralentissement de la croissance
bactérienne, pouvant aller jusqu’à l’arrêt de cette croissance lorsque cette bactériostase est
maximale, le nombre des bactéries reste constant. Les défenses naturelles de l’organisme (ou un
autre antibiotique en cas d’association) pouvant alors intervenir plus facilement pour éliminer
ce foyer infectieux.
• Spectre d’action : Les germes aérobies à Gram+ : entérocoques, staphylocoque Méti-S,
streptocoques A et B - les germes aérobies à Gram-, branhamella catharralis, brucella,
eschérichia coli, hémophilus influenzae, - Les germes anaérobies : proprionibactérium acnés- et
autres germes comme les : chlamydiae, mycoplasma pneumoniae, rickettsie
• Indication : Les tétracyclines sont indiquées dans :- La brucellose (en association avec la
rifampicine) - Les Fièvres récurrentes, rickettsies, le choléra, les infections à chlamydiae ou
mycoplasmes, le charbon, la peste - La Chimioprophylaxie du paludisme, du choléra, du
charbon- L’acné polymorphe juvénile- La rosacée
• Effets indésirables : Les dyschromies (dents jaunes) ou hypoplasies dentaires définitives chez
le fœtus et enfant de moins de 8 ans- La photosensibilisation cutanée (excès de sensibilité de la
peau au rayonnement solaire - Des troubles digestifs fréquents, stomatites, candidose digestive.
• Posologie : Doxycycline (chlorhydrate ou hyclate) par voie orale à la posologie : A : 200 mg/jr
en 1 prise et E > 8 ans : 4 mg/Kg/jr en .1 prise

Par voie IV : sous forme hyclate, en IV lente à à la posologie : A : 200 mg/jr le premier jour puis 100
mg/jr en 1 prise et E > 8 ans : 4 mg/Kg/jr le premier jour puis 2 mg/Kg/jr

Utilisée dans le traitement prophylaxique du paludisme du voyageur dans les zones endémiques en cas
de résistance ou contre-indication ou intolérance à la méfloquine : Doxypalu monohydratée 50 ou 100
mg à la posologie : A : 100 mg/jr en 1 prise et E > 8 ans : 50mg/Kg/jr en 1 prise la veille du départ,
pendant le sjour et 4 semaines après le séjour.

Minocycline (chlorhydrate) par voie orale à la posologie : A : 200 mg/jr en 2 prises et E > 8 ans : 4
mg/Kg/jr en 2 prises

Métacycline (chlorhydrate) par voie orale à la posologie : A : 600 mg/jr en 2 prises et E > 8 ans : 10-15
mg/Kg/jr en 2 prises

Lymécycline (base) par voie orale à la posologie : A : 600 mg/jr en 2 prises et E > 8 ans : 10-15 mg/Kg/jr
en 2 prises

Tygécycline (base) par voie IV à la posologie : A : 100 mg/jr puis 50 mg toutes les 12 h

Traitement particulier de l'acné : doxycycline et minocycline : 100 mg/ jr pedant 10-15 jrs puis 100
mg/jr 1 jr/2 ou 50 mg/jr

• Contre-indication : Les tétracyclines sont contre-indiquées : chez les enfants de moins de 8ans,
durant les 2ème et 3ème trimestres de la grossesse, pendant l’allaitement, en cas d’insuffisances
hépatique ou rénale, en cas d’exposition au soleil.
• Elimination : L'élimination est mixte, par filtration glomérulaire rénale et par excrétion biliaire
...

10
 • Précaution d’emploi :En raison des risques de photosensibilisation, il est conseillé d’éviter toute
exposition au soleil et aux UV, pendant le traitement qui doit être interrompu en cas d’apparition
de manifestations cutanées à type d’érythè[Link] mesure de précaution, il est préférable de ne
pas utiliser les tétracyclines pendant le 1er trimestre de la grossesse. A partir du 2ème trimestre
de grossesse, les tétracyclines sont contre-indiquées, en raison du risque de colorations des dents
de lait du [Link] cas de traitement aux tétracyclines, l’allaitement est déconseillé.
• Interaction : Les associations contre indiquées : avec les rétinoîdes (acitrétine, isotrétinoïne)-
associations déconseillés : avec les psoralènes, le zinc - à utiliser avec précaution avec : les
antivit K, l’atovaquone. En cas d’utilisation de topiques gastro-intestinaux, calcium, fer,
magnésium, prendre les tétracyclines par voie orale 2 à 3 heures avant ces produits.
I-2-6-Les GlycopeptidesVancomycine, Téicoplanine
• Classe pharmaco thérapeutique : Antibiotiques polypeptidiques
• Présentation : poudre pour usage parentéral, comprimé
• Mécanisme d’action : inhibiton de la synthèse de la paroi
bacté[Link] sont bactéricides mais cette bactéricidie est lente et temps-dépendante.
• Spectre d’action : staphylocoques meti-R, streptocoques
• Indication : Infections sévères à staphylocoques et entérocoques
résistants aux autres antibiotiques. Colites pseudo-membraneuses à Clostridium difficile. Prophylaxie
des endocardites si allergie à la pénicilline.
• Effets indésirables : Vancomycine ; rash cutané, Néphrotoxicité,
Ototoxicité, Thrombophlébite cathéter périphérique, Neutropénie, hyperéosinophilie.
Teicoplanine ; Douleur au point d’injection (IM), Hypersensibilité, rash, fièvre, Néphrotoxicité,
Ototoxicité, Neutropénie, hyperéosinophilie, Thrombophlébite locale
• Posologie :Teicoplanine IV, IM Adulte : Dose de charge : 12
mg/kg/j pendant 36 h puis 6 mg/kg/j Enfant : Dose de charge : 20 mg/kg/j Pendant 36 h puis 10 mg/kg/j
Vancomycine IV, PO Adulte : PO : 30 mg/kg/j IV : dose de charge 15 mg/kg puis 30 à 60 mg/kg/j en 3
x ou perfusion continue
• Contre-indication : • allergie connue. Hypersensibilité
connue à la vancomycine ou à la teicoplanine. Il peut exister une réaction croisée d’hypersensibilité
entre la vancomycine et la teicoplanine. - Allaitement : passage des glycopeptides dans le lait - Grossesse
: les risques de néphro- et ototoxicité chez le fœtus n’étant pas connus, les glycopeptides ne doivent être
prescrits qu’après avis spécialisé. - Du fait de la néphrotoxicité et l’ototoxicité des glycopeptides, une
grande prudence est nécessaire chez les insuffisants rénaux et les sujets ayant déjà une baisse de l’acuité
auditive.
• Elimination : Rénale
• Précaution d’emploi : ne adaptation posologique et un suivi
thérapeutique pharmacologique sont nécessaires chez l’insuffisant rénal, chez le patient recevant un
autre antibiotique néphrotoxique, chez le sujet âgé et chez le nouveau-né. Pour la vancomycine, la
posologie chez l’insuffisant rénal peut être calculée. La vancomycine doit être administrée
exclusivement par voie intraveineuse (risque de nécrose tissulaire si administration IM
• Interaction ;Synergie :Aminoside, Fosfomycine, Antagonisme :
Linézolide. Attention aux associations avec des produits également néphro et/ou ototoxique
I-2-7-Les SulfamidesLa sulfadiazine (Adiazine)
- Le sulfaméthizol (Rufol)
- L'association sulfafurazole-éthylsuccinate d'érythromycine (Pédiazole)
- Le cotrimoxazole : sulfaméthoxazole (SMZ) + triméthoprime (TMP) (Bactrim, Eusaprim)
- Le triméthoprime (Wellcoprim)

11
sulfadoxine + pyriméthamine (Fansidar®) dont l'indication est strictement le paludisme à P. falciparum
résistant à la nivaquine
Classe pharmaco thérapeutique : antimicrobiens de la famille des sulfamidés
• Présentation : crème pour brulure, crème vaginale, crème
ophtalmique, suppositoires, comprimé
• Mécanisme d’action : bactériostatiques synthétiques qui inhibent
fortement la conversion de l'acide p-aminobenzoïque en dihydroptéroate, dont les bactéries ont besoin
pour la synthèse de l'acide folique et, finalement, pour la synthèse des purines et de l'ADN. L'homme ne
synthétise pas d'acide folique
• Spectre d’action : Plasmodium et Toxoplasma
• Indication : infections urinaires et génitales, toxoplasmose,
paludisme,Shigellose, salmonellose, choléra, sigmoïdite, salmonellose, choléra,
sigmoïdite„„Gonococcie, chancre mou Gonococcie, chancre mou„„Otite, sinusite, infection respiratoire
Otite, sinusite, infection respiratoire„„Méningite à germes R, méningite à Méningite à germes R,
méningite à listérialistéria
• Effets indésirables : Réactions allergiques : urticaire, éruptions,
œdème de Quincke, bronchospasme. Troubles digestifs : anorexie, diarrhée, nausées, vomissements.
Troubles hématologiques : anémie, neutropénie, thrombopénie, syndromes de Stevens-Johnson ou de
Lyell
• Posologie : sulfaméthizol : RESERVE A L'ADULTE et la jeune
fille de PLUS DE 12 ANS. Durée du traitement: 3 à 4 jours. Adulte: deux comprimés 3 fois par jour.
Jeune fille de plus de 12 ans (35 à 50 kg): deux comprimés 2 fois par jour
Sulfadiazine :Dans le traitement de la toxoplasmose et de la nocardiose, la posologie est de : chez l'adulte
: 8 à 12 comprimés par jour ; chez l'enfant de plus de 10 kg (soit environ 1 an) : 150 mg/kg par jour.
Pour la prévention des rechutes de toxoplasmose viscérale de l'immunodéprimé adulte, la posologie
usuelle est de 2 g par jour, en association avec la pyriméthamine. La posologie est fractionnée en 4 à 6
prises.
sulfafurazole-éthylsuccinate d'érythromycine :Ne pas administrer chez l'enfant de moins de 2 mois. -
Chez l'enfant : 50 mg/kg/jour d'érythromycine et 150 mg/kg/jour de sulfisoxazole en prise fractionnée
pendant 10 jours.
Cotrimoxazole :Sujet adulte normo-rénal
La posologie habituelle est de 1 comprimé toutes les 12 heures. Elle peut atteindre 3 comprimés par jour
en cas d'infections sévères.
Cas particuliers :
Traitement monodose de la cystite aiguë non compliquée de la femme de moins de 65 ans : 3 comprimés
en prise unique.
Traitement des infections à Pneumocystis jirovecii : 80 à 100 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 16 à 20
mg/kg/j de triméthoprime en 3 à 4 prises.
Prévention des infections à Pneumocystis jirovecii : d'une façon générale, notamment chez les sujets
infectés par le VIH, 1 comprimé 3 fois par semaine à 1 comprimé par jour.
Chez les greffés de moelle osseuse : 1 comprimé 2 fois par jour, 2 jours consécutifs par semaine pendant
au moins 6 mois après la greffe.
Chez les receveurs de greffe d'organe : de 1 comprimé par jour à 1 comprimé 3 fois par semaine.
sulfadoxine + pyriméthamine :Chez l'adulte : 50 à 75 mg de pyriméthamine et 1 à 1,5 g de sulfadoxine,
soit 2 à 3 comprimés en 1 seule prise. - Chez l'enfant : la posologie est environ 1/2 comprimé pour 10
kg de poids, soit : . de 30 à 50 kg (soit de 10 à 15 ans) : 1,5 à 2 comprimés en 1 seule prise
triméthoprime :300 mg par jour, en une prise quotidienne, pendant 3 jours

12
• Contre-indication :antécédents d'intolérance au SMZ ou au TMP,
ainsi qu'à la famille des sulfamides (anti infectieux ou antidiabétiques) [CI].- Déficit en G6PD : risque
de déclenchement d'une hémolyse [CI].- Pendant la grossesse : le SMZ/TMT s'est montré tératogène
chez l'animal.- Femme en fin de grossesse ou qui allaite ainsi que nouveau-né et tout particulièrement
le prématuré : risque d'ictère nucléaire (bien que le pouvoir de déplacement de la bilirubine par le SMZ
soit faible) [CI].- Anémie mégaloblastique.
- Traitement par le pyriméthamine : risque hématologique.
• Elimination
• Précaution d’emploi :Chez le patient polytraumatisé de
réanimation à fonction rénale normale, on note une tendance à la baisse des concentrations circulantes.
Les manifestations cutanées ou hématologiques imposent l'arrêt immédiat et définitif du traitement. En
cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), la posologie doit être réduite. -
En cas de diabète, tenir compte d'un apport de 2,5 g de sucre par cuillère-mesure de suspension
pédiatrique.
• Interaction : sur le plan des interactions médicamenteuses, une
interaction générique avec les sulfamides hypoglycémiants reste possible (compétition entre sulfamides
sur les sites excréteurs). Le SMZ, par ses propriétés d'inhibiteur enzymatique hépatique, réduit fortement
la clairance plasmatique :- de la diphénylhydantoïne, de la warfarine- du lopéramide
Au niveau rénal, SMZ et TMP bloquent par compétition la sécrétion tubulaire :

I-2-8-Les Nitro-Imidazoles : Métronidazole (Flagyl*), Ornidazole (Tibéral*), Tinidazole

(Fazigine*).
Classe pharmaco thérapeutique :
• Présentation : comprimés, de suspension buvable et d’ampoules
ou de flacons injectables en perfusion intraveineuse
• Mécanisme d’action : les nitro-imidazolés ont un mode d’action
particulier, qu’ils sont les seuls à posséder. La molécule nitro-imidazolée, pénètre par simple diffusion
dans la bactérie, subit une réduction intracellulaire, se trouve ainsi activée et fabrique des produits
cytotoxiques qui entraînent la mort de la bactérie ou du protozoaire. Seuls les germes anaérobies,
quelques rares espèces microaérophiles (hélicobacter pilori, campilobacter et gardnerella) et certains
protozoaires possèdent cette capacité de réduction des nitro-imidazolés (transformation de la molécule
par perte de son groupement nitro). Cette oxydo-réduction en l’absence d’oxygène ne peut s’effectuer
que grâce à une enzyme indispensable que seuls les germes anaérobies et les protozoaires sensibles aux
nitro-imidazolés possèdent, alors que les bactéries anaérobies résistantes naturellement en sont
dépourvues.
• Spectre d’action : les bacilles anaérobies Gram-, les bacilles
Gram+ sporulés ( clostridium) et le gardnérella vaginalis.
- Les dérivés nitro-imidazolés ont une activité parasitaire sur : l’entamoeba histolytica, le giardia
intestinalis et le trichomonas vaginalis.
• Indication : Les dérivés nitro-imidazolés sont utilisés dans :
- Les infections à bactéries anaérobies sensibles, colites pseudomembraneuses post antibiotiques à
clostridium difficile et la prophylaxie des infections à germes anaérobies en chirurgie
- l’amibiase, le trichomonas, la lambliase, la balantidiose
• Effets indésirables : des troubles digestifs : nausées, goût
métallique, vomissements, diarrhées
- Une leucopénie modérée, réversible
- des troubles neurologiques : céphalées, vertiges, ataxie, paresthésies

13
• Posologie :Ces différents paramètres pharmacocinétiques
autorisent l’administration de la forme orale du produit à raison de 3 comprimés par jour, et de la forme
injectable à raison de 2 à 3 perfusions intraveineuses lentes, par jour.
• Contre-indication : Les nitro-imidazolés sont contre-indiqués en
cas d’hypersensibilité aux dérivés nitro-imidazolés
- L’allaitement est contre-indiqué pendant la prise de dérivés nitro-imidazolés
• Elimination :elle est principalement urinaire et biliaire
• Précaution d’emploi :surveiller la NFS (numération et la formule
sanguine) et pratiquer un examen neurologique en cas de traitement prolongé.
- arrêter le produit en cas de vertiges, ataxie, confusion mentale ou convulsions.
• Interaction : Association déconseillées : avec l’alcool,
ledisulfurane
- Associations à utiliser avec précaution: les antivit K, le fluoro-uracile, levécuronium (car diminution
de l’élimination de ces produits et donc surdosage). Association déconseillé : alcool.

I-2-9 Les Antituberculeux

Les connaissances acquises à la fois dans le domaine de la bactériologie du Bacille de Koch et
de la pharmacologie des antituberculeux ont permis de mettre à la disposition du corps médical des
antituberculeux très actifs, et une thérapeutique de la tuberculose plus rationnelle.

Un traitement correct bien conduit et bien suivi doit aboutir à la négativation durable des
examensbactériologiques (plus de 99% de guérisons définitives dans ces conditions).Les
antituberculeux actuellement disponibles au Maroc sont les suivants : l’isoniazide, la rifampicine,
lastreptomycine, le pyrazinamide, l’éthambutol, l’éthionamide, la rifabutine.

a. ISONIAZIDE (IHN OU H)1- isoniazide (Rimifon®) - dexambutol-isonizide

(Dexambutol-INH®) - rifampicine + isoniazide (Rifinah®) - rifampicine +
isoniazide + pyrazinamide (Rifater ®)

Classe pharmaco thérapeutique : antibactérien de la famille de l’hydrazide de l’acide isonicotinique

• Présentation : Comprimé à 100-300 mg Solution injectable à 26

mg/ml en ampoule de 2 ml

• Mécanisme d’action : L’isoniazide présente une activité

bactéricide élective sur le BK surtout celui en voie de multiplication rapide. Il pénètre bien les cellules
et donc agit sur les BK intracellulaire. Il est impliqué dans l’inhibition de la biosynthèse des acides
mycolitiques qui sont les constituants importants de la paroi cellulaires mycobactérienne. Comme les
acide mycolitiques ne se retrouvent que dans les mycobactéries, cette action pourrait expliquer le degré
élevé de sélectivité de l'activité antimicrobienne de l'isoniazide

• Spectre d’action : Le spectre antibactérien de l’isoniazide est

limité aux espèces M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum (complex tuberculosis)

• Indication : La seule indication de l’isoniazide est le traitement de la tuberculose, selon

différentes modalités :
− curatives :
− traitement de la tuberculose-maladie (active)
− traitement de la primo-infection symptomatique

14
 − prophylactiques en monothérapie :
− primo-infection tuberculeuse asymptomatique
− contage avec un sujet bacillifère
− personne à risque de réactivation d’une tuberculeuse

• Effets indésirables : Troubles digestives - nausées, vomissements,

douleurs épigastriques ; Troubles hépatiques - élévation relativement fréquente des transaminases : rares
hépatites aiguës (avec ou sans ictère), certains pouvant être sévères. L’hépatotoxicité est accrue par
association avec la rifampicine : par un mécanisme d’induction enzymatique.

Troubles neurotoxiques, Neuropathies périphériques : Polynévrite avec atteinte sensitive des extrémités,
Réactions allergiques, syndromes lupiques, arthralgies

• Posologie : Chez l’adulte, une posologie de 5mg/kg (sans dépasser

300 mg/j) est recommandée. Chez l’enfant la dose communément admise est de 10mg/kg/jour.

• Contre-indication : Insuffisance hépatique sévère : CI -

Hypersensibilité connue à l’INH : CI - Grossesse : l’INH n’est pas tératogène chez l’animal et n’a pas
montré d’effet tératogène ou malformatif chez la femme. Cependant il ne doit être prescrit qu’en cas de
nécessité. Il existe un risque hémorragique chez la mère et le foetus en cas de traitement lors des
dernières semaines de grossesse. - Allaitement : l’INH passe dans le lait maternel. Dans la mesure du
possible, il est préférable arrêter l’allaitement pendant le traitement.

• Elimination : par voie urinaire sous forme active 10 à 30% (suivant

le type d’acétylateurs).* par voie biliaire sous forme métabolisée:

• Précaution d’emploi : ’INH peut provoquer des crises convulsives

en cas de surdosage ou sur terrain prédisposé. Un traitement anticonvulsivant est nécessaire en cas de
risque.

- En cas d’échec thérapeutique la présence de mutants résistants devra être recherchée.

- En cas d’insuffisance rénale, réduire la dose et adapter la posologie en s’aidant de l’isoniazidémie.

- En cas d’insuffisance hépatique la posologie doit être diminuée et en s’aidant au besoin de

l’isoniazidémie.

- En cas d’insuffisance rénale, réduire la dose et adapter la posologie en s’aidant au besoin de

l’isoniazidémie.

- La toxicité hépatique de l’isoniazide nécessite une surveillance étroite et régulière de la fonction

hépatique en début (toutes les semaines le premier mois) puis en cours du traitement (une fois par mois).
Toute élévation des transaminases > 3 fois la normale doit faire arrêter le traitement.

- Les neuropathies périphériques s’observent dans 2 % des cas et sont la conséquence d’un déficit en
pyridoxine et peuvent être prévenues par une administration quotidienne de pyridoxine. Elles nécessitent
une surveillance neurologique régulière.

- Le test d’acétylation systématique avant l’introduction du médicament pour la détermination du

phénotype d’acétylation est discuté. En pratique, le test n’est réalisé que si des antécédents
d’hépatopathie ou de troubles neurologiques existent.

15
• Interaction : Hypersensibilité connue à l’INH.- Insuffisance
hépatique majeure, association au niridazole, polynévrite, antécédents psychiatriques. Les inducteurs
enzymatiques (phénobarbital, alcool, surtout rifampicine) favoriseraient la fabrication, à partir d’un
métabolite de l’isoniazide, d’un dérivé hydroxylé hépatotoxique. La surveillance hépatique doit être
accrue lors de ces associations (or l’association I.N.H. et rifampicine est la règle), la posologie de
l’I.N.H. doit être réduite et adaptée individuellement en cas d’hépatite. L’isonaizide peut exercer lui-
même des effets inhibiteurs enzymatiques, par exemple vis à vis de la phénytoïne (Dihydan),
médicament antiépileptique dont les concentrations plasmatiques et tissulaires augmentent avec risque
d’accidents de surdosage.

b. LA RIFAMPICINE (RMP) rifampicine (Rifadine®, Rimactan®) -rifampicine

+ isoniazide (Rifinah®) - rifampicine + isoniazide + pyrazinamide (Rifater®)

Classe pharmaco thérapeutique :antibiotiques du groupe des rifamycines

• Présentation : Gélule ou comprimé à 150 mg et 300 mg

• Mécanisme d’action : La rifampicine fait partie ayant une activité

bactéricide. Son mécanisme d’action se traduit par l’inhibition de l’activité ARN polymérase qui
synthétise l’ARN messager à partir de son modèle ARN nucléaire.

• Spectre d’action : aérobies à Gram + : Bacillus anthracis, Listeria

monocytogenes, Rhodococcus equi, Staphylococcus aureus méti-S, staphylococcus méti-R,
staphylococcus à coagulase négative, streptocoques A, B, C, G, Streptococcus pneumoniae,
streptocoques viridans ou non groupables ;

aérobies à Gram - : Branhamella catarrhalis, brucella, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi,

Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, pasteurella ; anaérobies : bacteroides, Clostridium
difficile, Clostridium perfringens, fusobacterium, peptostreptococcus, Propionibacterium acnes ;

autres : Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, Coxiella burnettii, legionella, Mycobacterium

africanum, Mycobacterium bovis, Mycobacterium bovis BCG, Mycobacterium kansasii,
Mycobacterium tuberculosis.

• Indication : La rifampicine est utilisée dans la prise en charge de :

brucelloses, infections à mycobactéries atypiques, infections documentées à germes sensibles, lèpres,
méningite à méningocoques, tuberculoses.

• Effets indésirables : Bonne tolérance mais quelques incidents

digestifs (nausées, vomissements…)

Accidents hépatiques: Pendant le premier mois de traitement, simple modification biologique

(augmentation des transaminases) ou ictère important (les signes digestifs donnent l’alarme).

Autres incidents : Les manifestations immuno-allergiques cutanées, les leucopénies et thrompbopénies,

les céphalées ou vertiges, possibilité de maladie allergique avec malaises, frissons, myalgies, néphrite
aiguë et présence d’anticorps sériques antirifampicine.

La rifampicine est à éviter en cas de grossesse débutante pendant les 3 premiers mois, en raison d’effets
tératogènes observés chez l’animal. Du fait de son fort pourvoir inducteur enzymatique, elle est contre-
indiquée chez les patients atteints de porphyrie.

16
• Posologie : Per os : 8 à 12 mg/kg/24h (sans dépasser 600 mg/j)
chez l’adulte, 10 à 20 mg/kg/20h chez l’enfant, en une seule prise journalière à distance du repas.

• Contre-indication : Porphyries- Grossesse (1er trimestre)-

Insuffisance hépatique sévères

• Elimination La rifampicine subit une élimination biliaire et un

cycle entérohépatique. Elle est donc éliminée par les fèces, l’urine (20%), la salive, les larmes, tous
colorés en rouge orangé.;

• Précaution d’emploi : Après un arrêt plus ou moins long du

traitement, la reprise de la rifampicine peut s’accompagner de l’apparition de réactions
d’hypersensibilité d’origine immuno-allergique (anémie, insuffisance rénale aiguë, cytothrombopénie,
purpura, choc anaphylactique). Par conséquent, la réintroduction devra être progressive et à faible dose
jusqu’à atteindre la dose efficace. L’apparition de toutes réactions d’hypersensibilité doit faire
interrompre le traitement.

- Adapter la posologie en cas d’insuffisance hépatique et rénale (cf sources de la variabilité de la réponse)

• Interaction : L’association aux antifongiques azolés

(kétoconazole, fluconazole, itraconazole, voriconazole) et au pyrazinamide diminuerait respectivement
les concentrations plasmatiques et l’aire sous la courbe de la rifampicine.

c. RIFABUTINE( ANSATIPINE)

Classe pharmaco thérapeutique : Antibiotique de la famille des rifamycines

• Présentation : Capsule à 150 mg

• Mécanisme d’action : Aux doses thérapeutiques recommandées, la

rifabutine a un effet bactériostatique. La rifabutine agit en inhibant l’ARN-polymérase ADN-
dépendante, elle aurait également une action inhibitrice sur la synthèse de l’ADN bactérien. Chez
l’homme, après administration orale, la rifabutine est rapidement absorbée et la concentration
plasmatique maximale est atteinte en 2 à 4 heures. La prise simultanée de nourriture diminue plus la
vitesse que la valeur totale de l’absorption de la rifabutine

• Spectre d’action : La rifabutine est active sur les bacilles acido-

alcoolo-résistants, y compris les mycobactéries multirésistantes, ainsi que les mycobactéries atypiques

• Indication : Dans le traitement de la tuberculose, le Mycobutin

*s'est montré actif dans la tuberculose pulmonaire chronique multirésistante, en présence de souches de
M. tuberculosis résistantes à la rifampicine. Selon les critères communément acceptés pour le traitement
des infections à mycobactéries, Mycobutin doit toujours être administré en combinaison avec d'autres
médicaments antituberculeux n'appartenant pas à la famille des rifamycines

• Effets indésirables : La rifabitune peut colorer en rouge-orange les

urines, les selles, la peau et les sécrétions

Effets indésirables les plus fréquents : - myalgies, arthralgies,- rash,- modification du goût,- neutropénie
ayant nécessité l’arrêt du traitement chez 2 % des patients traités.

17
Autres effets indésirables : Des uvéites réversibles d’intensité modérée à sévère ont été rapportées. Leur
risque d’apparition est très faible

Autres effets indésirables observés lors de l’association à d’autres antituberculeux : - troubles digestifs
(nausées, vomissements) - troubles hépatiques (augmentation des enzymes hépatiques, ictère) -
thrombocytopénie, anémie- fièvre

• Posologie : Mycobutin s'administre par voie orale en prise

unique, indépendamment ou non des repas.

Adultes : - dans les tuberculoses pulmonaires chroniques, multi-résistantes: 300 à 450 mg par jour
jusqu’à 6 mois après négativisation des cultures. - dans les tuberculoses pulmonaires nouvellement
diagnostiquées : 150 mg par jour pendant 6 mois. Personnes âgées : Aucun ajustement spécifique de la
posologie n'est nécessaire chez les personnes âgées.

• Contre-indication : - patients ayant une hypersensibilité connue à

la rifabutine ou à d'autres rifamycines (par ex. la rifampicine).- étant donné le manque d’expérience
clinique chez les enfants et chez les femmes enceintes ou allaitantes, le Mycobutin ne doit pas être
administré chez ces patients. Le bénéfice thérapeutique apparaisse supérieur au risque encouru

• Elimination Chez l’homme, la rifabutine et ses métabolites sont

éliminés majoritairement par voie urinaire. :

• Précaution d’emploi : – Surveillance clinique, tests hépatiques

chez les patients âgés et en cas de maladie hépatique.

Instructions au patient – Prendre avec ou sans aliments. – Coloration rouge-orangé (normal, sans
conséquence) des urines, sueur, salive, crachats, larmes, etc.).

• Interaction : De par un effet inducteur enzymatique, la rifabutine

peut accélérer le métabolisme des médicaments, principalement ceux dont le métabolisme implique la
sous-famille du cytochrome P450 3A. Associations déconseillées: estroprogestatifs et progestatifs
(utilisés comme contraceptifs) : une autre méthode de contraception doit alors être envisagée

d. L’ETHAMBUTOL Ethambutol (Myambutol®, Dexambutol®) - Dexambutol-

isoniazide (Dexambutol-INH®)

Classe pharmaco thérapeutique : antibiotique de la famille des antituberculeux

• Présentation : Comprimés à 100 mg et 400 mg

• Mécanisme d’action : L’éthambutol possède généralement une

activité bactériostatique, il agit électivement sur les mycobatéries typiques humaines et bovines et
atypiques.

• Spectre d’action : Le spectre antibactérien de l’éthambutol

comprend les mycobactéries du complexe tuberculosis (M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis) et les
mycobactéries atypiques (M. avium, M. kansasii, M. xenopi).

• Indication : La seule indication de l’éthambutol est le traitement

curatif de la tuberculose active et de la primo-infection symptomatique. L’éthambutol n’a pas sa place
dans la chimioprophylaxie antituberculeuse.

18
• Effets indésirables : Troubles oculaires variés : névrite optique,
baisse de l’acuité visuelle, dyschromatopsie Nécessité de pratiquer un examen ophtalmologique avant
le traitement et de pratiquer des contrôle pendant. Exceptionnellement : troubles digestifs divers,
anorexie, rash cutanées, allergies, hyperuricémie, leucopénie

• Posologie : Adulte 20 à 25 mg/kg/24h en prise unique la matin à

jeun Enfant 25 à 30 mg/kg/24h Adapter la posologie en cas d’insuffisance rénale

• Contre-indication : Névrite optique Insuffisance rénale grave

• Elimination : L’élimination s’effectue essentiellement par une

voie urinaire sous forme active (80%) et par les fèces (20%).

• Précaution d’emploi : Compte tenu du risque de survenue d’une

névrite optique rétrobulbaire, un examen ophtalmologique avant l’instauration du traitement ainsi qu’un
suivi régulier est nécessaire.

- La fonction rénale doit être surveillée en début puis en cours de traitement et au besoin adapter la
posologie à la clairance rénale. En cas d’insuffisance rénale, la posologie doit être adaptée selon la
gravité de l’insuffisance.

- Surveiller la vision (acuité visuelle, champs visuel, vision des couleurs, fond d’œil) avant puis
régulièrement durant les premiers mois puis tous les 2 mois. La surveillance sera plus étroite chez les
patients ayant des antécédents de lésion oculaires et les diabétiques.

Tout signe de névrite optique rétrobulbaire doit faire cesser le traitement par éthambutol.

• Interaction : L’administration concomitante des sels d’aluminium

diminue l’absorption digestive de l’éthambutol. Il faut respecter un délai de 2 heures entre les 2
médicaments.

e. LA STREPTOMYCINE (SM)

Classe pharmaco thérapeutique : Premier antibiotique antituberculeux (1947), la streptomycine fait

partie du groupe des aminosides

• Mécanisme d’action : La streptomycine n'est pas absorbée par la

voie digestive, mais lorsqu'elle est administrée par injection intramusculaire, elle diffuse rapidement
dans le compartiment extracellulaire de la plupart des tissus et atteint des concentrations bactéricides,
notamment dans les cavernes tuberculeuses. Normalement, elle atteint difficilement le liquide
céphalorachidien, mais la pénétration augmente en cas d'inflammation des méninges

• Spectre d’action : micobacterium tuberculosis

• Indication : Constituant de plusieurs schémas

chimiothérapeutiques antituberculeux actuellement recommandés par l'OMS, particulièrement utile
lorsqu'on soupçonne une résistance primaire à d'autres médicaments.

• Posologie : Adulte : 15-20mg/kg/j (<1g/j) Enfant : 0,25 à 0,75 g/

kg/j

19
 f. LE PYRAZINAMIDE (Z ou PZA) Pyrazinamide (Pirilène®)
- Rifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide (Rifater®)

Classe pharmaco thérapeutique : antibiotique de la famille des antituberculeux

• Présentation :: comprimé

• Mécanisme d’action : Le pyrazinamide possède une action

bactéricide sur les BK intracellulaire à croissance lente en milieu acide

• Spectre d’action : Le spectre antibacillaire comprend M.

tuberculosis et M. africanum. M. bovis présente une résistance naturelle au pyrazinamide.

• Indication : Le pyrazinamide est un antituberculeux de première

ligne utilisé en association avec la rifampicine et l’isoniazide. Les principales indications du
pyrazinamide sont :

- curatives : - traitement de la primo-infection tuberculeuse symptomatique - traitement de la

tuberculose-maladie (active)

- prophylactiques en association avec la rifampicine : - tuberculose-infection asymptomatique chez le

patient VIH+ - primo-infection asymptomatique chez la patient VIH+

• Effets indésirables : Hépatite dose dépendante, Hépatite

fulminantes en cas d’associations avec d’autres médicaments hépatotoxiques.- Élévation de l’uricémie
avec arthralgie et risque de crise de goutte- Allergie avec fièvre, rash cutanés, anémie. –
Photosensibilisation,- Nausées, vomissement, anorexie

• Posologie : Adulte : 25 à 30 mg/kg/j

• Contre-indication : Insuffisance hépatique et/ou rénale, Grossesse,

Porphyrie

• Elimination : est éliminé presque exclusivement par le rein

• Précaution d’emploi : Une toxicité hépatique a été observée

surtout en association avec d’autres médicaments hépatotoxiques tel que l’isoniazide. Le traitement par
le pyrazinamide nécessite un bilan hépatique préalable et une surveillance biologique et clinique
régulière.

Avant d’entreprendre un traitement par pyrazinamide, il est impératif d’éliminer une insuffisance
hépatique ou rénale ou la présence d’une hyperuricémie. Une surveillance clinico-biologique rapprochée
est nécessaire durant les 2 premiers mois de traitement.

En cas d’antécédents d’hépatopathie ou de perturbation de la fonction hépatique ou en cas d’insuffisance

rénale : ne pas utiliser le pyrazinamide sauf nécessité absolue et sous surveillance stricte.

En cas d’hyperuricémie : envisager un traitement correcteur de l’uricémie sauf avec les inhibiteurs de la
xanthine oxydase.

• Interaction : Pas d’interaction médicamenteuse connue.

g. ETHIONAMIDE (Ea ou ETA)

20
Classe pharmaco thérapeutique : L’éthionamide est un produit voisin de l’isonaizide

• Présentation : comprimé à 125 et 250 mg

• Mécanisme d’action : Son action est limitée par la présence d'une

molécule bactérienne, EthR, qui inhibe de façon indirecte son activité et oblige, pour tuer les bactéries,
à utiliser de fortes doses d'éthionamide, toxiques pour le foie.

• Spectre d’action : l’éthionamide est actif sur les BK résistants à

l’association INH-streptomycine

• Indication : est utilisé dans le traitement de la tuberculose active,

Traitement de la lèpre multibacillaire

• Effets indésirables : Troubles fréquents : anorexie, nausées,

vomissement, diarrhée, douleurs abdominales, perte de poids. Ictère lytolytique Troubles
neuropsychiques : insomnie, dépression, polynévrites, manifestations allergiques.

• Posologie : Enfant de moins de 30 kg : 15 à 20 mg/kg/jour à diviser

en 2 prises ou à prendre en une prise selon la tolérance

– Enfant de plus de 30 kg et adulte : 500 à 750 mg/jour à diviser en 2 prises ou à prendre en une prise
selon la tolérance

– Dose maximale : 1000 mg/jour

• Contre-indication : - Grossesse- Insuffisance hépatique sévère

• Elimination : L’élimination est essentiellement urinaire

• Précaution d’emploi :Surveiller l’association avec : cyclosérine

(majoration du risque de convulsions) et acide para-aminosalicylique (majoration du risque
d’hypothyroïdie et de troubles digestifs). Prendre avec des aliments ou au coucher pour limiter les
troubles digestifs.

– Eviter l’alcool pendant le traitement.

– Grossesse : à éviter (potentiellement tératogénique)

– Allaitement : peut être utilisé. Surveiller l’apparition d’effets indésirables chez l’enfant.

• Interaction :

h. ASSOCIATION D’ANTITUBERCULEUX

ISONIAZIDE /THIOACETAZONE
Généralités
Il s’agit d’une association fixe de thioacétazone et d’isoniazide qui ne coûte guère plus cher que
l’isoniazide seul et qui est destinée à favoriser l’observance du traitement (prise quotidienne d’un
comprimé unique). La thioacétazone est une thiosemicarba-zone ayant un effet bactériostatique sur M.
tuberculosis et on l’utilise dans la chimio-thérapie antituberculeuse pour empêcher l’apparition de
bacille résistants à l’isoniazide, en particulier pendant la phase d’entretien du traitement au long cours.
Elle est bien absorbée par voie digestive. Le pic de concentration plasmatique est at-teint en 4 à 6 heures

21
et la demi-vie plasmatique est d’environ 12 heures. Un tiers à peu près de la dose absorbée par voie orale
est excrété inchangé dans les urines.
Données cliniques
Indications
Cette association entre dans certains schémas chimiothérapeutiques antituberculeux de longue durée.
PosologieAdultes : 300 mg d’isoniazide + 150 mg de thioacétazone par jour Enfants : 100 mg
d’isoniazide + 50 mg de thioacétazone par jour.
Contre-indications
Hypersensibilité connue à l’un des constituants.
Précautions d’emploi
On interrompra immédiatement le traitement en cas de rash cutané ou de tout autre signe faisant craindre
une hypersensibilité.
Effets indésirables
Les effets attribuables à l’isoniazide sont indiqués plus haut. La thioacétazone provoque fréquemment
des nausées, des vomissements, de la diarrhée et des rashs cutanés. De rares cas d’érythrodermie
mortelle et d’insuffisance hépatique aiguë ont été signalés, de même que des cas d’agranulocytose, de
thrombopénie et d’anémie aplasique. Ces effets indésirables sont plus fréquents chez les patients
tuberculeux séropositifs pour le VIH. L’ototoxicité dépendante de la dose est rare, mais une surveillance
attentive s’impose lorsque la thioacétazone est utilisée en association avec la streptomycine. Surdosage
Si le patient est vu dans les heures qui suivent l’ingestion, il peut être utile de le faire vomir et de
pratiquer un lavage gastrique. Il n’existe pas d’antidote spécifique et le traitement est symptomatique.
Conservation
Les comprimés se conservent dans des récipients hermétiquement clos. ISONIAZIDE/ETHAMBUTOL
Groupe : antimycobactérien Comprimés à 150 mg d’isoniazide + 400 mg d’éthambutol Généralités
Il s’agit d’une association à doses fixes de deux médicaments précédemment décrits qui est destinée à
favoriser l’observance.
Indications
•seulement en phase d’entretien ; •cette association doit être prise tous les jours (et non trois fois par
semaine) ; •elle peut remplacer l’association isoniazide + thioacétazone pour les patients chez qui la
thioacétazone provoque des effets secondaires et dans les régions à forte prévalence de l’infection à
VIH.
ISONIAZIDE/RIFAMPICINE/PYRAZINAMIDE
Groupe : antimycobactérien
Généralités

Il s’agit d’une association à doses fixes de 3 médicaments précédemment décrits qui est destinée à
favoriser l’observance. Il est indispensable que la biodisponibilité de tous ces produits soit bien
démontrée. Prise quotidienne : comprimés à 75 mg d’isoniazide + 150 mg de rifampicine + 400 mg de
pyrazinamide ; comprimés ou granulés à usage pédiatrique à 30 mg d’isoniazide + 60 mg de rifampicine
+ 150 mg de pyrazinamide. 3 fois par semaine : comprimés à 150 mg d’isoniazide + 150 mg de
rifampicine + 500 mg de pyrazinamide.
ISONIAZIDE/RIFAMPICINE/PYRAZINAMIDE/ETHAMBUTOL

Groupe : antimycobactérien Généralités

Il s’agit d’une association à doses fixes de 4 médicaments précédemment décrits qui est destinée à
favoriser l’observance. Il est indispensable que la biodisponibilité de tous ces produits soit clairement
établie. Prise quotidienne : comprimés à 75 mg d’isoniazide + 150 mg de rifampicine + 400 mg de
pyrazinamide + 275 mg d’éthambutol.

22
 i. PROTOCOLE DE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE
➢ Schémas thérapeutiques standards de première ligne

Les schémas thérapeutiques standards de première ligne sont utilisés chez les patients atteints de
tuberculose (TB) dont la sensibilité aux médicaments est présumée ou établie, ou en attendant les
résultats de l’antibiogramme lorsqu’une résistance aux médicaments est considérée comme peu
probable.

❖ Nouveaux cas

Les nouveaux cas sont définis comme des patients n’ayant aucun antécédent de traitement
antituberculeux ou ayant reçu un traitement antituberculeux pendant moins d'un mois. Les nouveaux cas
peuvent avoir une tuberculose pulmonaire (TBP) frottis négatif ou frottis positif ou une tuberculose
extrapulmonaire (TBEP).

✓ TB pulmonaire et extrapulmonaire

(à l’exception de la méningite tuberculeuse et de la TB ostéo-articulaire et du rachis)

2 (HRZE)/4 (HR)

Le traitement dure 6 mois avec une phase d’attaque de 2 mois avec 4 antituberculeux et une phase
d’entretien de 4 mois avec 2 antituberculeux.

Dans la TB ganglionnaire, les adénopathies disparaissent habituellement en moins de 3 mois après le

début du traitement. Des réactions paradoxales peuvent être observées en début de traitement (apparition
d’abcès, fistules, autres ganglions) et ne doivent pas conduire à modifier le traitement. En cas de
réactions paradoxales, les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés.

Ce schéma thérapeutique NE DOIT PAS être utilisé chez :

– Chez les patients qui développent une TB active après un contact étroit avec un cas connu de TB
pharmacorésistante :

Réaliser un antibiogramme et, en attendant les résultats, débuter un traitement basé sur l’antibiogramme
du patient-source présumé.

– Dans les régions où la prévalence de la résistance à l’isoniazide est élevée :

Un antibiogramme doit être réalisé chez tous les patients en début du traitement. Le schéma 2 (HRZE)/4
(HR)E peut être utilisé1 si l’antibiogramme n’est pas disponible ou en attendant les résultats. Cette
recommandation est uniquement basée sur des avis d’experts. Lorsque ce schéma est utilisé, de
nombreux patients reçoivent inutilement de l’éthambutol durant la phase d’entretien si l’antibiogramme
n’est pas disponible, mais ceci pourrait en théorie prévenir l’apparition d’une résistance à la rifampicine.

Remarques :

– Le traitement de 8 mois 2 (HRZE)/6 (HE) ou 2 S(HRZ)/6 (HE) est encore utilisé dans certains pays
mais il est démontré que les rechutes et échecs sont plus fréquents avec ce traitement qu’avec celui de 6
mois. Il doit être donc être remplacé par le traitement de 6 mois.

23
– Le traitement intermittent (3 fois par semaine) n’est pas recommandé en routine. Il peut être envisagé
en phase d’entretien, uniquement si : 1) le traitement est réalisé sous observation directe et 2) le patient
n’est pas infecté par le VIH. Ne jamais prescrire de traitement intermittent au cours de la phase d’attaque.

✓ Méningite tuberculeuse et TB ostéo-articulaire et du rachis

2 (HRZE)/10 (HR)

− Méningite tuberculeuse

Le traitement dure 12 mois. Bien qu’un traitement de 6 mois soit probablement suffisant dans la plupart
des cas, celui-ci dure plus longtemps en raison de la pénétration aléatoire de certains antituberculeux
dans le liquide céphalo-rachidien. Il est également recommandé d’administrer un traitement corticoïde
à tous les patients atteints de méningite tuberculeuse.

− Tuberculose ost.o-articulaire et du rachis (Mal de Pott)

Bien qu'il existe peu de preuves du bénéfice d’un traitement prolongé, il est recommandé de traiter 12
mois avec 2 (HRZE)/10 (HR), principalement parce qu'il est difficile d'évaluer la réponse au traitement.
Le Mal de Pott est une forme grave de TB qui doit être traitée en priorité (risque de séquelles
neurologiques dues à la compression chronique de la moelle épinière). En l'absence de déformation
importante du rachis et de déficit neurologique, la plupart des cas peuvent être traités avec le repos,
l’immobilisation par corset et les médicaments antituberculeux. La chirurgie doit être envisagée chez
les patients présentant un déficit neurologique ou une lésion instable du rachis et/ou en cas de non
réponse au traitement.

❖ Patients précédemment traités

Les patients précédemment traités sont définis comme des patients ayant déjà reçu un traitement
antituberculeux pendant un mois ou plus. Il est essentiel de détecter chez ces patients une résistance aux
médicaments, en particulier une TB multirésistante (TB-MR) afin de prescrire un traitement efficace.
Les traitements de première ligne ne sont pas efficaces contre les souches multirésistantes et leur
utilisation aurait des conséquences néfastes sur le prognostic du patient (mortalité) et peut entraîner
l'amplification de la résistance et la propagation de la TB-MR.

Stratégie chez les patients précédemment traités :

La résistance aux médicaments doit être recherchée chez tout patient ayant déjà été traité, au début du
traitement ou avant de le débuter.

Le test Xpert MTB/RIF est la méthode de choix pour dépister une TB-MR, en raison de sa sensibilité et
de sa rapidité d'exécution. En fonction de la disponibilité ou non de l’antibiogramme, les stratégies sont
les suivantes :

1 - Le test Xpert MTB/RIF est disponible : si le test indique une résistance à la rifampicine chez des
patients précédemment traités, prescrire un traitement empirique de TB-MR (voir l’algorithme
diagnostique 3 pour les adultes et adolescents,). Un antibiogramme de confirmation est souvent indiqué.
Si le test n’indique pas de résistance à la rifampicine, réaliser un antibiogramme pour les médicaments
de première ligne et débuter un régime de retraitement de première ligne1.

24
2 - Seul l’antibiogramme conventionnel est disponible : les patients dont le traitement a échoué ou chez
lesquels la probabilité d'une TB-MR est élevée (contacts étroits avec un patient TB-MR connu) doivent
débuter un traitement empirique de TB-MR en attendant les résultats de l’antibiogramme. Les patients
qui rechutent ou reviennent après avoir interrompu leur traitement peuvent recevoir un régime de
retraitement de première ligne1 en attendant les résultats de l’antibiogramme. Le traitement est ajusté
dès que les résultats sont disponibles. Chez les patients sous retraitement de première ligne, passer à un
traitement empirique de TB-MR si l'état clinique ne s'améliore pas ou se détériore en attendant les
résultats de l’antibiogramme.

3 - L’antibiogramme n’est pas disponible : les stratégies sans antibiogramme ne sont pas recommandées
pour les patients précédemment traités. Toutefois, certains programmes peuvent n’avoir d'autre choix
que de prendre en charge des patients dans ces circonstances. Chez les patients dont le traitement a
échoué ou chez lesquels la probabilité d'une TB-MR est élevée lesquels la probabilité d'une TB-MR est
faible à modérée (rechute ou reprise après interruption) peuvent recevoir un régime de retraitement de
première ligne : 2 (HRZE)4 /1 (HRZE)/5 (HR)E. En l’absence de réponse, passer à un traitement
empirique de TB-MR, qui sera poursuivi jusqu’à son terme.

j. REGLES GENERALES DE L’ANTIBIOTHERAPIE TUBERCULEUSE

Il existe actuellement des régimes thérapeutiques bien explicités que tout médecin doit suivre
pourparticiper efficacement à la lutte contre la tuberculose (Protocoles seront étudier au cours de
pneumologie)Cependant quelque soit ces modalités quelques règles s’imposent :

- Tout traitement antituberculeux doit comporter au moins 2 médicaments antibacillaires pour

éviter l’apparition de souches résistantes.
- L’administration de ces médicaments doit se pratiquer avec des doses suffisantes en 1 seule
prise quotidiennececi permet d’obtenir des pics sériques élevés et permet également une
meilleure observance.
- Dans les pays d’endémie tuberculeuse, les médicaments antibacillaires doivent être réservés
exclusivement autraitement de la tuberculose. Ceci diminue le risque d’apparition et de
propagation de la souche de BKmultirésistantes.
- Le traitement doit être suivi convenablement à dose suffisante et pendant les durées indiquées.
II- LES ANTIPARASITAIRES

III.1 les antiamibiens

Il existe deux types de médicaments antiamibiens ou amœbicides : les amœbicides dits de contact qui
détruisent les amibes présentes dans l’intestin et les amœbicides dits diffusibles ou tissulaires qui
agissent contre les amibes présentes dans les tissus. Certains d’entre eux peuvent être administrés en
traitement « minute »

II-1-1 les amoebicides de contact Tiliquinol(intetrix)

Classe pharmaco thérapeutique : classe des anti-protozoaires de la famille des amoébicides de contact

• Présentation : gellules

• Mécanisme d’action : Antiamibien de contact. L'action

amoebicide de contact s'exerce sur les trophozoïtes d'Entamaeba histolytica forme minuta et forme
kystique.

25
• Spectre d’action :

• Indication : Amibiase intestinale de l'adulte : en complément d'un

amoebicide tissulaire ou isolément chez les porteurs asymptomatiques d'amibes intraluminales.

• Effets indésirables : Augmentation des transaminases Réaction cutanée, Urticaire allergique,

Oedème de Quincke, Erythème pigmenté fixe, Neuropathie,périphérique, Atteinte du nerf
optique, Réaction allergique

• Posologie : Voie orale. Chez l'adulte : la posologie est de 2 gélules

le matin, 2 gélules le soir, soit 4 gélules par jour pendant 10 [Link] gélules sont à avaler de préférence
au début des repas.

• Contre-indication : Hypersensibilité azorubine, Hypersensibilité tiliquinol, Hypersensibilité

tilbroquinol, Intolérance au galactose , Déficit en lactase, Syndrome de malabsorption du
glucose, Syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, Grossesse, Hypersensibilité
aux substances actives ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique Composition.

• Elimination : rénale et fecès

• Précaution d’emploi : L'usage prolongé d'INTETRIX est

fortement déconseillé, en raison du risque de neuropathie périphérique.

• Interaction : non connue

II-1-2 Les antiamibiens tissulaires : voir les nitro-imidazolés

II-2 les antihelminthiques

Les helminthes sont classés en fonction de leurs caractéristiques morphologiques:

Embranchement des Némathelminthes ou vers ronds : Classe des Nématodes (trichocéphalose,

oxyurose, ascaridiose, ankylostomose, anguillulose, larva migrans, anisakiose, trichinose, filariose...)

Embranchement des Plathelminthes ou vers plats

• Classe des Trématodes (distomatose, schistozomose)

• Classe des Cestodes (teniasis, bothriocephalose, hymeniolepose, echinococcose, cenurose)

Considérant le peu de molécules disponibles et parfois seulement une seule molécule efficace dans un
type de parasitose (e.g. schistosomatose), plusieurs molécules présentent un spectre large ciblant une
ou plusieurs classes parasitaires

mébendazole (Vermox®)

flubendazole (Fluvermal®)

albendazole (Escazole®, Zentel®)

Ivermectine (Stromectol®)

26
Praziquantel(biltricides

Classe pharmaco thérapeutique :

• Présentation :comprimé suspensions buvables

• Mécanisme d’action : Action sur la tubuline (microtubules du

cytosquelette) (400 fois plus afin pour les cellules de nématodes versus mammifères).

Desintégration des microtubules des cellules intestinales des nématodes

Inhibition de la polymérisation de la tubuline

→ Conséquences métaboliques par diminution de l'absorption des nutriments (↓ATP).

• Précaution d’emploi : Mebendazole

• indications: ascaridiose, trichocéphalose, oxyurose

• Conseils d'utilisation: ingérer au cours du repas (meilleure absorption), traitement synchrone de
l'entourage en cas d'oxyurose

Posologie : Le médicament doit être pris de préférence entre les repas. Toutes les doses
indiquées sont valables pour l’adulte et l’enfant de plus de 2 ans.

Ascaridiase

Une dose unique de 500 mg est efficace.

Ankylostomiase et trichocéphalose

Administrer 100 mg deux fois par jour pendant 3 jours consécutifs. La cure peut être renouvelée
3-4 semaines plus tard si l’on observe toujours des œufs dans les selles. Récemment, on a montré
que ce médicament est efficace contre l’ankylostomiase en une seule prise de 500 mg.

Oxyurose

Dose unique de 100 mg, renouvelée au moins une fois après un délai de 2 à 4 semaines. Il est
conseillé de traiter simultanément tous les membres du ménage.

Capillariose intestinale

Dose de 200 mg deux fois par jour, pendant 20 à 30 jours

• CI: aucune
• Précautions: association avec le metronidazole (SJS/NET)
• EI: excellente tolérance en cure courte
• Femme enceinte: à éviter

27
Flubendazole

• indications: ankylostomose, ascaridiose, oxyurose, trichocéphalose

• Conseils d'utilisation: traitement synchrone de l'entourage en cas d'oxyurose
• CI: aucune
• Posologie : Adultes et enfants :

Oxyurose : 100 mg (1 comprimé) en prise unique. Dans l'oxyurose, en raison du cycle

parasitaire, la prise devrait être renouvelée 15 à 20 jours après, pour éviter l'auto-infestation et
la réinfestation.

Les mesures d'hygiène rigoureuses doivent être prises et l'entourage devra être également traité
pour éviter une réinfestation.

Autres nématodoses (ascaridiase, trichocéphalose, ankylostomiase) : 100 mg (1 comprimé) matin et

soir pendant 3 jours

L'utilisation de FLUVERMAL 2 pour cent, suspension buvable doit être envisagée chez certains
patients, notamment les jeunes enfants qui ne sont pas en mesure d'avaler le comprimé à 100
mg.

• Précautions: aucune
• EI: Bien toléré, troubles digestifs
• Femme enceinte: à éviter

Albendazole

• Conseils d'utilisation: ingérer au cours du repas (meilleure absorption et tolérance digestive),

traitement synchrone de l'entourage en cas d'oxyurose
• CI si risque de rupture du kyste, grossesse

Posologie : Adultes et enfants de plus de 2 ans: une dose unique de 400 mg suffit pour éliminer la plupart
des cas d’ascaridiase, d’ankylostomiase, d’oxyurose, de trichostrongylose, de capillariose et
d’infestation modérée par T. trichiura.

La trichocéphalose et les fortes infestations par T. trichiura nécessitent une cure de 3 jours.

• Précautions si insufficance hépatocellulaire, atteinte médulaire

• EI: hépatotoxicité, leucopénie, thrombopénie, alopécie, céphalées, vertiges
• Surveillance: NFS et transaminases toutes les 2 semaines le premier mois puis tous les mois
• STP: dosage du sulfoxyde d'albendazole (en cas d'echonococcose alvéolaire) à T0 (résiduelle,
observance) et à T4h (efficacité)

Ivermectine

• indications: anguillulose, ascaridiose

• Conseils d'utilisation: prise unique à jeun
• CI: <15 Kg

28
 • Posologie : recommandée est de 200 µg d'ivermectine par kilogramme de poids corporel en
prise unique par voie orale.
• EI: bien toléré (rares EI, bénins, transitoires)
• Femme enceinte: utilisation possible quel que soit le terme

• Interaction :non connue

Praziquantel : BILTRICIDE

• Classe pharmaco thérapeutique : le praziquantel appartient à la famille des pyrazino-

isoquinoléinones
• Présentation ;comprimé de 600mg
• Mécanisme d’action
• Spectre d’action :
• Indication : Le praziquantel est indiqué dans le traitement de toutes les bilharzioses, des
distomatoses (clonorchiase, opistorchiase, fasciolaseet paragonimose) et a démontré son
efficacité sur les Cestodes (Taenia saginata,T. solium,Diphyllobotrium
latum,Hymenolepisnana)

Effets indésirables : Eosinophilie

Réaction allergique
Céphalée
Etourdissement
Vertige
Somnolence
Convulsions
• Arythmie
• Posologie :

Schistosoma haematobium Une dose unique de 40 mg par kg de poids

corporel.
Schistosoma mansoni
Une dose unique de 40 mg ou 2 doses de 20 mg
par kg de poids corporel administrée en 24 heures.
Schistosoma intercalatum
Schistosoma japonicum Une dose unique de 60 mg ou 2 doses de 30 mg
par kg de poids corporel en 24 heures.
Clonorchis sinensis
3 doses de 25 mg par kg de poids corporel réparties
sur 24 heures.
Opisthorchis viverrini
Paragonimus westermani 3 x 25 mg/jour par kg de poids corporel pendant 2
jours.

Voie orale

Les comprimés doivent être pris avec un peu de liquide, sans les croquer, pendant ou à la suite d'un repas
si possible.

29
Afin de prévenir l'étouffement chez les enfants âgés de moins de 6 ans, les comprimés peuvent être
écrasés ou désagrégés et mélangés avec de la nourriture semi-solide ou un liquide.

En cas de prise unique, une prise le soir est recommandée.

En cas de prises répétées dans la même journée, l'intervalle entre chaque prise ne doit pas être inférieur
à 4 heures et ne doit pas dépasser 6 heures.

Le nombre de comprimés nécessaires peut être calculé à partir du tableau suivant :

• Contre-indication : Ce sont les suivantes : cysticercose oculaire, premier trimestre de

lagrossesse, allaitement
• Elimination :
• Précaution d’emploi : e praziquantel est inactif sur les Schistosomules lors de la phase
d'invasion. l est conseillé d'hospitaliser le patient pendant toute la durée du traitement. En raison
de son activité sur les larves de Taenia solium, le praziquantel peut exacerber une potentielle
cysticercose oculaire ou une atteinte du système nerveux central. Le praziquantel peut exacerber
des troubles du système nerveux central dus à une schistosomiase,
• Interaction :Rifampicine, Anticonvulsivant, Dexaméthasone

Artésunate

Groupe: antipaludique

Comprimés à 50 mg (artésunate), Poudre pour préparations injectables, 60 mg d’artésunate anhydre en

ampoules de 1 ml + bicarbonate de sodium à 5% en ampoules de 0,6 ml

Généralités : L’artésunate est un hémisuccinate d’artémisinine hydrosoluble. Il est instable en solution

neutre et la formulation injectable doit être préparée extemporanément dans une solution de bicarbonate
de sodium à 5% (p/v) qui donne de l’artésunate sodique. Après administration parentérale, l’artésunate
est rapidement hydrolyse en son métabolite actif, la dihydroartémisinine. La formulation pour voie orale
est probablement totalement hydrolysée avant de pénétrer dans la circulation générale.

Il a été rapporté que l’artésunate élimine la fièvre en 16 à 25 heures après administration parentérale
chez les malades atteints de paludisme à falciparum grave.

Indications : • Voie orale: Traitement du paludisme à falciparum non compliqué dans les régions où la
résistance à la chloroquine, à la pyriméthamine/sulfadoxine, à la méfloquine et à la quinine est connue.
L’artésunate doit toujours être administré avec de la méfloquine à doses thérapeutiques.

• Voie parentérale: Traitement du paludisme à falciparum grave dans les régions où la résistance à la
quinine est connue. Le traitement radical est ensuite réalisé avec une cure complète d’un antipaludique
efficace par voie orale.

Posologie et administration :

Administration orale : Adultes et enfants de plus de six mois: 5 mg/kg par voie orale le premier jour,
puis 2,5 mg/kg le deuxième et le troisième jour en association avec la méfloquine (15 mg/kg) prise en
une seule fois le deuxième jour. Dans quelques régions, une dose plus élevée (25 mg/kg) de méfloquine
peut être nécessaire pour obtenir la guérison.

30
Administration parentérale : La poudre pour préparations injectables doit être reconstituée avec une
solution à 5% de bicarbonate de sodium et diluée dans un volume égal de soluté physiologique ou de
solution de glucose à 5% (p/v). Elle doit être administrée immédiatement par injection intraveineuse ou
intramusculaire.

Une dose de charge de 2 mg/kg sera d’abord administrée, puis elle sera suivie de 1 mg/kg au bout de 4
heures et de 24 heures. Ensuite, on administrera une dose de 1 mg/kg par jour jusqu’à ce que le malade
soit capable de prendre l’artésunate par voie orale, ou pour une durée maximale de sept jours.

Contre-indications :

L’artésunate pour voie orale ne doit pas être utilisé pendant le premier trimestre de la grossesse.

Précautions : L’artésunate pour voie parentérale ne doit être utilisé pour le traitement du paludisme à
falciparum grave que lorsqu’il est démontré que l’efficacité de la quinine diminue.

La poudre pour préparations injectables est difficile à dissoudre, et il faut veiller à s’assurer que le
produit est complètement dissous avant de l’administrer. La solution doit toujours être utilisée
immédiatement après reconstitution. Si elle est trouble ou s’il existe un précipité, la préparation devra
être jetée.

Grossesse :On a peu d’expérience de l’utilisation de ce produit pendant la grossesse, mais la préparation
parentérale ne doit pas être écartée si la vie de la mère est en jeu.

Effets indésirables : On peut observer une fièvre d’origine médicamenteuse.

Des effets neurotoxiques ont été observés lors d’études chez l’animal mais non chez l’homme. En raison
de l’incertitude quant aux effets toxiques, la prudence est de règle lorsqu’un traitement de plus de trois
jours doit être administré.

Des effets cardiotoxiques ont été observés après administration de fortes doses.

Les schizonticides tissulaires

Proguanil=Paludrine® (200 mg/j)

Classe pharmaco thérapeutique : c’est un antimalarique schizonticide d’action lente, actif sur les 4
espèces de plasmodium dont plasmodium falciparum choloroquino résistant. Il peut être utilisé en zone
de résistance II de l’OMS et éventuellement en zone III (forte zone de résistance)

Présentation :comprimé de 100mg sécable

Mécanisme d’action : il relève de l’inhibition de la synthèse des folates (inhibition de la dihydrofolate

réductase parasitaire).

Spectre d’action :

Indication : Traitement prophylactique du paludisme le plus souvent en association à la chloroquine,

notamment en zone de chimiorésistance

31
Effet indésirable : Le proguanil pris seul est très bien toléré, il engendre des effets indésirables digestifs
(nausées, vomissements) d’intensité modérée de faible fréquence (1% des cas). De rares ulcères buccaux
ou des pertes de cheveux peuvent survenir (<1/5000 cas).

Posologie :

- 2 cp/j de Paludrine® (200 mg/j) en une prise journalière unique la veille du départ en zone
impaludée à 4 semaines après le retour

Contre-indication :Hypersensibilité proguanil

Hypersensibilité à la (aux) substance(s) active(s) ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique

Composition.

Elimination : L’élimination se fait à la fois dans les fèces et principalement dans les urines.

En cas d’omission d’une prise journalière, les taux sanguins chutent rapidement mais la disparition totale
du produit ne se fait qu’après 3 à 5 jours d’arrêt de traitement.

Précaution d’emploi : Prudence en cas d’insuffisance rénale très sévère (DFG < 10 ml/min) ou
hémodialyse et en cas d’insuffisance hépatocellulaire. Il convient de discuter avec le patient des risques
auxquels il s’expose en zone impaludée du fait de son immunosuppression (hémodialyse et insuffisance
hépato cellulaire).

Interaction : un traitement anticoagulant oral ou des hormones thyroïdiennes.

Primaquine=

Classe pharmaco thérapeutique : antipaludique

Présentation :Comprimé à 7,5 mg ou 15 mg de base (sous forme de diphosphate)

Mécanisme d’action: 8-Aminoquinoléine très active sur les formes intrahépatiques de tous les
hématozoaires parasites de l’homme, mais trop toxique pour être utilisée en routine comme agent
étioprophylactique. Elle a en outre un effet gamétocytocide contre toutes les espèces de Plasmodium.

Le médicament est rapidement métabolisé au niveau du foie et seule une faible fraction est excrétée
inchangée dans les urines.

Indication : il est indiquée dans la cure radicale (prévention de la rechute) du paludisme à P.

vivax ou à P. ovale.

Effet indésirable : Les troubles digestifs, plus ou moins intenses selon la dose, consistent en anorexie,
nausées et douleurs abdominales.

Une anémie hémolytique aiguë est particulièrement fréquente chez les porteurs d’un déficit en G6PD.
En général, elle régresse spontanément mais, dans les cas graves, une transfusion sanguine peut être
nécessaire.

Posologie :

32
Adultes:1comprimé (15mg de primaquine base) par jour pendant [Link] cas de déficit en glucose-
6- phosphate-déshydrogénase (G-6 -PD) léger ou modéré : 0,75 mg/kg de primaquine base une fois
par semaine pendant 8 semaines (voir la section MISES EN GARDE).

Enfants:0,39mg de primaquine base par kg par jour pendant [Link] cas de déficit en glucose-6-
phosphate-déshydrogénase (G-6 -PD) léger ou modéré : 0,75 mg/kg de primaquine base une fois
par semaine pendant 8 semaines (voir la section MISES EN GARDE).

Contre-indication :

- Grossesse.
- Enfants de moins d’un an.
- Toute affection prédisposant à une granulopénie, par exemple une polyarthrite chronique
évolutive ou un lupus érythémateux.

Elimination :il est rapidement métabolisé dans le foie. Son principal métabolite est la
carboxyprimaquine. Une petite quantité de médicament est excrétée sous forme inchangée dans
les urines.

Précaution d’emploi : Le sang et les urines doivent être examinés périodiquement à la recherche de
signes d’hémolyse.

Il faut prévenir le malade qu’il doit immédiatement arrêter le traitement et venir consulter s’il souffre de
douleurs abdominales avec faiblesse et pâleur ou s’il observe une coloration foncée de ses urines.

Si possible, on exclura un déficit en G6PD avant de mettre en route le traitement radical, aux doses
thérapeutiques habituelles, des infections à P. vivax ou P. ovale.

Comme gamétocytocide, la primaquine administrée en une seule prise est généralement bien tolérée.
Dans ce cas, il n’est pas nécessaire de rechercher au préalable un déficit en G6PD.

Grossesse :L’innocuité de la primaquine durant la grossesse n’a pas été établie. L’administration
de primaquine est contre-indiquée pendant la grossesse (même si la femme enceinte ne présente pas un
déficit en G-6 -PD, le fœtus pourrait en présenter un).

Allaitement :On ignore si la primaquine est excrétée dans le lait maternel.Étant donné que la
primaquine peut provoquer des réactions indésirables graves chez le nourrisson, il faut décider
soit d’interrompre l’allaitement, soit de retarder le traitement par PRIMAQUINE jusqu’à la fin de
l’allaitement.

Interaction : La primaquine ne doit jamais être utilisée en même temps qu’un autre médicament
susceptible de provoquer une hémolyse ou une insuffisance médullaire.

Les anti fongiques

Rappel

Les champignons microscopiques sont des agents d’affection mycotique ou mycoses. Ils appartiennent
au règne végétal et peuvent vivre en saprophytes ou en parasites chez les animaux et l’homme. Selon
leur forme, on distingue :

• Les champignons filamenteux : Aspergillus ; Dermatophytes.

33
 • Les levures : Candida ; Cryptococcus ;

Parmi les médicaments antifongiques, on distingue :

• les antifongiques systémiques, agents de traitement des mycoses viscérales ;

• les antifongiques topiques, qui peuvent être utilisés en application locales.

Les antifongiques systémiques

1-1. AmphotéricineB = Fungizone

• Classe pharmaco thérapeutique : famille des polyènes, extrait de

cultures de Streptomyces nodosus

• Présentation : Suspension buvable, gélule

• Mécanisme d’action : fongistatique et fongicide si la concentration

est élevée), ce qui explique son efficacité dans les candidoses des muqueuses digestives. Elle n'a aucune
action antibactérienne ou antivirale.

• Spectre d’action : Son spectre d'activité in vitro s'étend à de

nombreux champignons pathogènes, agents des mycoses profondes ou superficielles. Son action in vivo
s'exerce surtout sur les levures du genre Candida.

• Indication : Traitement des candidoses digestives à l'exclusion de

la candidose oesophagienne de l'immunodéprimé.

·Traitement complémentaire des candidoses vaginales et cutanées, dans le but d'obtenir la stérilisation
d'une candidose intestinale associée.

·Prévention des candidoses chez les sujets à très haut risque: prématurés, immunodéprimés, malades
soumis à une chimiothérapie antinéoplasique. Candidose digestive Candidose vaginale Candidose
cutanée Candidose intestinale

• Effets indésirables : Nausée Vomissement Diarrhée Glossite

Coloration dentaire Coloration jaune des dents Réaction allergique Gêne respiratoire

• Posologie :Reserve a l'adulte et a l'enfant de plus de 30 kg (environ

10 ans)

La posologie usuelle est de :

·chez l'adulte : 1,5 à 2 g d'amphotéricine B par 24 heures, soit 3 à 4 cuillères à café (15 à 20 ml) par 24
heures,

·chez l'enfant de plus de 30 kg : 1,5 g d'amphotéricine B par 24 heures, soit 3 cuillères à café (15 ml).

La dose quotidienne sera administrée en 2 ou 3 prises, de préférence en dehors des repas. Le traitement
sera poursuivi pendant 15 à 21 jours même si la guérison clinique intervient plus précocement.

La suspension peut aussi être utilisée sous forme de bain de bouche dans les candidoses buccales (3 à 4
prises par jour

• Contre-indication :

34
 Hypersensibilité amphotéricine B Hypersensibilité sulfites Hypersensibilité parabens Candidose
systémique Grossesse

Ce médicament est contre-indiqué en cas d'hypersensibilité à l'amphotéricine B ou à l'un des excipients

mentionnés à la rubrique Composition

L'amphotéricine B administrée par voie orale ne doit pas être utilisée dans le traitement des candidoses
systémiques.

• Elimination :

• Précaution d’emploi : Précautions à prendre avant l'administration

du médicament : Bien agiter avant l'emploi. (voir rubrique Instructions pour l'utilisation, la manipulation
et l'élimination)

• Interaction : les topiques gastro-intestinaux, antiacides et

adsorbants doivent être pris séparément avec un intervalle de plus de 2 heures si possible car ils peuvent
diminuer l'action thérapeutique de I'amphotéricine B.

Flucytosine = Ancotil

Classe pharmaco thérapeutique : antimycosique à usage systémique, Anti-infectieux généraux à usage

systémique.

• Présentation : Suspension buvable, gélule

• Mécanisme d’action : candida sérotype A, Cryptococcus

neoformans, les agents des chromomycoses, et à un moindre degré : Aspergillus.

• Spectre d’action : Mycoses systémiques sévères à germes

sensibles, en alternative ou en relais de la voie parentérale notamment : les candidoses, les
cryptococcoses, les chromomycoses et certaines formes d'aspergilloses

• Indication : Candidose systémique Cryptococcose systémique

Chromomycose systémique Aspergillose systémique

• Effets indésirables :Nausée, Diarrhée ,Vomissement Douleur

abdominale, Colite ulcéreuse, Leucopénie, Thrombopénie, Aplasie médullaire, Agranulocytose,
Eosinophilie, Elévation des transaminases, Elévation des phosphatases alcalines, Hépatite aiguë,
Cytolyse hépatique, Troubles cardiaques ischémiques, Réaction cardiotoxique, Altération de la fonction
ventriculaire, Arrêt cardiaque, Tachycardie, Arythmie, Urticaire, Hypersensibilité, Hypokaliémie,
Confusion, Hallucination, Céphalée, Sédation, Convulsions, Paresthésie, Neuropathie périphérique,
Vertige labyrinthique, Dyspnée, Douleur thoracique, Arrêt respiratoire, Insuffisance respiratoire aiguë,
Prurit cutané, Erythème maculopapuleux, Photosensibilité, Syndrome de Lyell, Insuffisance rénale,
Augmentation de la créatinémie, Augmentation de l'urée sanguine, Fièvre

• Posologie : Les posologies varient de 100 à 200 mg/kg par jour

selon la nature de l'infection, sa localisation et la sensibilité de l'agent responsable. La posologie
journalière doit être fractionnée en 3 ou 4 prises orales.

• Contre-indication :Hypersensibilité flucytosine Déficit en

dihydropyrimidine déshydrogénase Absence de contraception féminine efficace Absence de

35
contraception masculine Allaitement Grossesse Sujet âgé Hypersensibilité à la substance active ou à l'un
des excipients mentionnés à la rubrique Composition. Allaitement

• Elimination :

• Précaution d’emploi : Posologies limitées à l'adulte Surveillance

hématologique Surveillance fonction hépatique Insuffisant hépatique Aplasie médullaire Dyscrasie
sanguine Traitement immunosuppresseur

• Interaction : Médicaments anti-herpétiques nucléosidiques

antiviraux (exemple la brivudine, la sorivudine, et leurs analogues)

Antifongiques imidazolés

• Miconazole = Dactarin

• Kétoconazole = Nizoral

• Fluconazole = Triflucan

Classe pharmaco thérapeutique :

• Présentation : Suspension buvable, gélule

• Mécanisme d’action : altération du système mitochondriale et

altération de la structure membranaire par inhibition de la synthèse des stérols indispensables à celle-ci

• Spectre d’action : Candida, Torulopsis, Cryptococcus,

Pityrosporum.

- Blastomyces, Histoplasma, Coccidioïdes, Paracoccidioïdes.

- Geotrichum, Drechslera longirostrata.

- Epidermophyton.

• Indication : Elles sont limitées aux infections mycosiques à germes

sensibles :

- infections systémiques ou viscérales ;

- infections cutanéomuqueuses lorsque ces infections ne peuvent être traitées localement du fait de
l'étendue des lésions ou de la résistance aux traitements antifongiques habituels ;

- prévention des affections mycosiques chez les déprimés immunitaires congénitaux ou acquis.

• Effets indésirables : Nausée Vomissement Douleur abdominale

Diarrhée Céphalée Vertige Troubles menstruels Prurit

• Posologie : La posologie moyenne est de 200 mg par jour en une

seule prise, au milieu d'un repas, soit un comprimé. Elle peut être portée à 400 mg par jour en cas de
mycoses profondes graves, soit 2 comprimés.

36
• Contre-indication : Allergie kétoconazole Allergie imidazolés
Allaitement Galactosémie congénitale Syndrome de malabsorption du glucose Syndrome de
malabsorption du galactose Déficit en lactase

• Elimination :

• Précaution d’emploi :Femme en âge de procréer Augmentation

des transaminases Augmentation des phosphatases alcalines Atteinte hépatique toxique Surveillance
transaminases Surveillance phosphatases alcalines Insuffisance surrénalienne

Le kétoconazole doit être pris pendant les repas pour assurer une meilleure absorption.

- Une diminution de la réponse du cortisol au test de I'ACTH a été observée chez des volontaires traités
par des doses journalières suprathérapeutiques. En conséquence, un suivi de la fonction surrénalienne
est recommandé par prudence chez les patients insuffisants surrénaliens ou présentant une fonction
surrénalienne limite et chez les patients soumis à des période de stress prolongées (chirurgie majeure,
soins intensifs ...).

- Associations nécessitant une précaution d'emploi : ciclosporine ; didanosine (comprimés) ; isoniazide

; rifampicine ; sels, oxydes et hydroxydes de magnésium, aluminium et calcium (topiques gastro-
intestinaux) ; sildénafil ; busulfan.

Interaction : antihistaminiques H1 non sédatifs (astémizole, terfénadine) :

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes : diminution du

métabolisme hépatique de l'antihistaminique par le kétoconazole.

- Mizolastine :

Risque de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.

- Cisapride, Bépridil, Pimozide :

Risque majoré de troubles de rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.

- Névirapine :

Augmentation des concentrations plasmatiques de névirapine par diminution de son métabolisme

hépatique par le kétoconazole, d'une part, et d'autre part, diminution des concentrations plasmatiques du
kétoconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par la névirapine.

- Triazolam

Griséofulvine = Griséfuline , Fulcine

Classe pharmaco thérapeutique : ANTIFONGIQUE topique

• Présentation : GRISEFULINE 500 mg, comprimé pelliculé sécable, boîte de 20,

GRISEFULINE 250 mg, comprimé sécable, boîte de 30

37
• Mécanisme d’action : Antibiotique fongistatique (in vivo) dont le
spectre d'activité est strictement limité aux dermatophytes. La griséofulvine est active sur les trois
variétés de champignons dermatophytes: microsporum, épidermophyton et trichophyton.

• Spectre d’action :

• Indication : Traitement des mycoses à dermatophytes des cheveux,

des ongles et de la peau. Pathologies pour lesquelles ce médicament peut être [Link] à
dermatophytes des cheveux Mycose à dermatophytes des ongles Mycose à dermatophytes de la peau

• Effets indésirables : Céphalée Vertige Insomnie Somnolence

Confusion Irritabilité Anorexie Nausée

• Posologie : Adultes : 500 mg à 1 g par jour soit 1 à 2 comprimés

par jour en 2 prises au cours des repas.

Enfants : 10 à 20 mg/kg/jour

La durée du traitement est fonction de la localisation :

4 à 8 semaines pour la peau ;

6 à 8 semaines pour le cuir chevelu et les teignes ;

4 à 12 mois pour les mycoses des ongles.

• Contre-indication : Allergie griséofulvine Porphyrie Lupus

érythémateux et syndromes apparentés Exposition au soleil Exposition aux UV Consommation d'alcool
Grossesse Allaitement

Porphyries ;

Allergie à la griséofulvine ;

Lupus érythémateux et syndromes apparentés.

• Elimination :

• Précaution d’emploi : Surveillance hématologique, Insuffisant hépatique

Surveiller l'hémogramme dans les traitements de longue durée (au-delà d'un mois) et à doses élevées
(> 1,5 g par jour) ;

Eviter l'exposition au soleil au cours et au décours immédiat du traitement ;

Surveillance accrue chez l'insuffisant hépatique (voir rubriques Effets indésirables et Propriétés
pharmacocinétiques) ;

Tenir compte de l'effet inducteur enzymatique que la griséofulvine est susceptible d'exercer sur de
nombreuses substances

38
• Interaction :Alcool et médicaments en contenant: effet antabuse
(chaleur, rougeur, vomissements, tachycardie). + Œstroprogestatifs anticonceptionnels (contraceptifs
voie orale) : diminution de l'efficacité contraceptive pendant le traitement et un cycle après l'arrêt du
traitement par la griséofulvine. + Anticoagulants oraux : diminution de l'effet des anticoagulants oraux
(augmentation de leur catabolisme hépatique); contrôle plus fréquent du taux de prothrombine et
surveillance de l'INR.

Terbinafine = Lamisil

Classe pharmaco thérapeutique :

• Présentation : Suspension buvable, gélule

• Mécanisme d’action :

• Spectre d’action :

• • Indication : Onychomycose , Dermatophytie de la peau glabre,

Kératodermie, palmoplantaire , Intertrigo dermatophytique interdigito-plantaire , Candidose
cutanée

• Effets indésirables : Eruption pustuleuse, Anémie,

Neutropénie Agranulocytose Thrombopénie Pancytopénie Réaction anaphylactique Angio-
oedème

• Posologie : Adultes

Un comprimé par jour.

Mode d'administration

Les comprimés sécables sont à prendre par voie orale avec de l'eau, de préférence au cours du repas, et
à la même heure chaque jour.

Durée du traitement

La durée du traitement dépend de l'indication et de la sévérité de l'infection. Les durées de traitement

habituelles sont les suivantes :

Intertrigos des orteils (de type interdigital, plantaire/mocassin) : 2 - 6 semaines.

Dermatophyties de la peau glabre, candidoses cutanées ou intertrigos génitaux ou cruraux : 2 -
4 semaines.
Onychomycoses : la durée du traitement est généralement comprise entre 6 semaines et 3 mois.
Un traitement de 6 semaines pour les onychomycoses des ongles des mains est généralement
suffisant. En ce qui concerne les onychomycoses des ongles des pieds, un traitement de 12 semaines
est généralement suffisant, même si certains patients avec une croissance des ongles lente peuvent
nécessiter un traitement plus long (6 mois ou plus). La disparition complète des signes cliniques
peut se produire que plusieurs mois après l'arrêt du traitement. Cela correspond au temps nécessaire
à la croissance d'un ongle sain.

39
• Contre-indication : Hypersensibilité terbinafine Maladie
hépatique chronique Pathologie hépatique active Insuffisance rénale (Clcr < = 30 ml/mn) Enfant
de moins de 6 ans Insuffisance rénale (30 < Clcr < 50 ml/mn) Allaitement Grossesse

• Elimination :

• Précaution d’emploi : Avant d'initier un traitement par la

terbinafine, il convient d'informer le patient de la nécessité d'interrompre immédiatement le traitement
et de consulter le plus rapidement possible un médecin ou un service d'urgences en cas de survenue de
signes ou de symptômes persistants et sans cause apparente tels que : nausées, diminution de l'appétit,
fatigue, vomissements, douleurs de l'hypochondre droit, fièvre, angine ou autre infection, atteinte
cutanée rapidement extensive, disséminée ou touchant les muqueuses, prurit, asthénie importante, ictère,
urines foncées ou selles décolorées.

Les antifongiques topiques

Ce sont les médicaments des mycoses superficielles, cutanéo-muqueuses ; les uns ne peuvent être
utilisés que localement, le autres ont une utilisation topique et systémique :

La plupart sont indiqués en cas de dermatophytoses et candidoses cutanées

Kétoconazole : KETODERM

Miconazole : DAKTARIN

Bifonazole : AMYCOR

Econazole : ECONAZOLE

Isoconazole : FAZOL

Omoconazole : FONGAMIL, FONGAREX

Oxiconazole : FONX

Fenticonazole : LOMEXIN

Sertaconazole : MONAZOL

1. Ketoconazole : KETODERM

Classe pharmaco thérapeutique :

• Présentation : gel*, crème

• Mécanisme d’action :
• Spectre d’action :
• Indication : Ce médicament est indiqué dans le traitement de la dermite séborrhéique de l'adulte
et de l'adolescent.
• Effets indésirables :

− Hypersensibilité

40
 − Dysgueusie
− Folliculite
− Augmentation du larmoiement
− Irritation oculaire
− Alopécie
− Sécheresse cutanée
− Texture des cheveux anormale

• Posologie : L'utilisation de KETODERM 2 %, gel en sachet est réservée à l'adulte et à

l'adolescent. La sécurité et l'efficacité de KETODERM 2 %, gel en sachet n'ont pas été établies
chez l'enfant de moins de 12 ans.
1 sachet est suffisant pour une application. Pendant le premier mois de traitement, la posologie est
habituellement de 2 applications par semaine.

Un traitement d'entretien peut être jugé nécessaire par le médecin, il est habituellement d'une application
par semaine ou par quinzaine selon les résultats obtenus.

• Contre-indication :

− Hypersensibilité kétoconazole

− Hypersensibilité propylèneglycol

− Yeux
Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique Composition.

• Elimination : Les concentrations plasmatiques de kétoconazole ne sont pas détectables après

administration locale.

2. Miconazole : DAKTARIN

Classe pharmaco thérapeutique :

• Présentation : poudre*, solution, comprimé, lotion

• Mécanisme d’action :
• Spectre d’action :
• Indication : Traitement des infections inguinales et/ou interdigitales dues à des dermatophytes
ou des levures.
• Effets indésirable :

− Hypersensibilité

− Réaction anaphylactique

− Angioedème

− Dermatite de contact

− Eruption cutanée

41
 − Erythème cutané

− Prurit cutané

− Sensation de brûlure cutanée

− Réaction au site d'application

− Irritation au site d'application

• Posologie :

− Intertrigo génital et crural macere : 2 à 3 semaines

− Intertrigo des orteils : environ 3 semaines
• Contre-indication :

− Hypersensibilité miconazole

− Hypersensibilité imidazolés

− Yeux

− Inhalation bronchique
Hypersensibilité à la substance active ou à d'autres dérivés imidazolés ou à l'un des excipients
mentionnés à la rubrique Composition.
• Elimination : Après une administration supérieure à 4 jours, la petite partie du miconazole
absorbée est éliminée essentiellement dans les selles à la fois sous forme inchangée et de
métabolites. De plus faibles quantités de produit sous forme inchangée ou de métabolites
apparaissent également dans les urines.
• précaution d’emploi : Enfant, Hypersensibilité, Irritation cutanée

Candidoses : il est déconseillé d'utiliser un savon à pH acide (pH favorisant la multiplication

du Candida).
DAKTARIN 2 %, poudre pour application cutanée contient du talc. Eviter l'inhalation de la poudre pour
prévenir l'irritation des voies aériennes. En particulier lors du traitement de nourrissons et d'enfants
appliquer la poudre avec prudence pour éviter que l'enfant ne l'inhale.

Des réactions sévères d'hypersensibilité, incluant une anaphylaxie et un angioedème, ont été rapportées
pendant le traitement par DAKTARIN 2 %, poudre pour application cutanée et avec d'autres formes
topiques du miconazole (voir rubrique Effets indésirables). Si une réaction suggérant une
hypersensibilité ou une irritation se produit, le traitement doit être arrêté.
DAKTARIN 2 %, poudre pour application cutanée ne doit pas être en contact avec la muqueuse oculaire.

3. Omoconazole : FONGAREX

Classe pharmaco therapeutique :

• Présentation : ovule
• Mécanisme d’action :
• Spectre d’action :
• Indication : Vulvovaginites mycosiques (généralement à Candida ;à l'exception des vaginites à
Candida glabrata) qu'elles soient ou non surinfectées par une flore bactérienne à Gram (+).
• Effets indésirables : Hypersensibilité omoconazole, hypersensibilité imidazolés, grossesse 1er
trimestre
− Hypersensibilité à l'un des constituants : omoconazole (ou sensibilisation de groupe: imidazolés

42
 − Grossesse 1er trimestre :bien qu'aucun effet tératogène n'ait été observé au cours des études chez
l'animale, l'expérience acquise chez la femme enceinte est insuffisante pour autoriser ce
traitement au cours du premier trimestre de la grossesse.
• Posologie : Administration unique d'un ovule, le soir au coucher, à introduire profondément
dans le vagin de préférence en position allongée.

Conseils pratiques :

- Toilette à pH neutre ou alcalin.

- Eviter les douches vaginales pendant les 48 heures qui suivent l'administration.

• Contre-indication : Hypersensibilité omoconazole , hypersensibilité imidazolés, grossesse 1er

trimestre
− Hypersensibilité à l'un des constituants : omoconazole (ou sensibilisation de groupe :
imidazolés)
− Grossesse 1er trimestre :bien qu'aucun effet tératogène n'ait été observé au cours des
études chez l'animale, l'expérience acquise chez la femme enceinte est insuffisante pour
autoriser ce traitement au cours du premier trimestre de la grossesse.
• Elimination :

4. Sertaconazole : MANAZOL

Classe pharmaco thérapeutique :

• Présentation : crème
• Mécanisme d’action :
• Spectre d’action :
• Indication :Traitement local des infections cutanéo-muqueuses à Candida et dermatophytes:

Candidoses:

En l'absence d'une symptomatologie clinique évocatrice, la seule constatation d'une levure (Candida...)
sur la peau ou les muqueuses ne peut constituer en soi une indication.

Traitement: intertrigos sous-mammaires, génito-cruraux, anaux et périanaux, autres intertrigos,

perlèche, vulvite, balanite. Dermatophyties cutanées

• Effets indésirables : Intolérance locale, prurit, érythème, réaction allergique

• Posologie : Une application par jour, après lavage avec un savon neutre ou alcalin et séchage
des lésions.
• Contre-indication : Hypersensibilité imidazolés, hypersensibilité parahydroxybenzoate de
méthyle, hypersensibilité à un antimycosique du groupe des imidazolés ou à l'un des excipients.
• Elimination :
• Précaution d’emploi : Grossesse,
Candidoses: il est déconseillé d'utiliser un savon à pH acide (pH favorisant la multiplication
des Candida).
Ce médicament contient du parahydroxybenzoate de méthyle et peut provoquer des réactions allergiques
(éventuellement retardées).

5. Isoconazole : FAZOL

43
Classe pharmaco thérapeutique :

• Présentation : lotion
• Mécanisme d’action :
• Spectre d’action :
• Indication : candidose, dermatophytie, Pityriasis versicolo
• Effets indésirables : Effet systémique, manifestation allergique, urticaire allergique, Oedème
de Quincke, prurit cutané, brûlure cutanée, eczéma de contact
• Posologie : application biquotidienne régulière jusqu'à disparition complète des lésions.
• Contre-indication : Intolérance dérivés imidazolés, intolérance butylhydroxyanisole,
intolérance acide benzoïque, yeux
• Elimination :
• Précaution d’emploi : Peau lésée, grande surface, nourrisson. Eviter tout contact avec les yeux.

Les antiviraux

Un antiviral est, par définition, une molécule destinée à agir contre la multiplication d'un virus. Il est
donc administré en cas d'infection virale.

Il en existe différents types, adaptés à chaque virus particulier, mais ils peuvent être généralement classés
en trois catégories en fonction de leur mode d'action :

− ceux qui inhibent l'entrée du virus dans la cellule ;

− ceux qui inhibent l'étape de copie du génome viral (la réplication) ;
− ceux qui inhibent la formation des nouveaux virions fonctionnels ou inhibent la sortie du virus
de la cellule.

Anti herpes viridae

Aciclovir (Zovirax®)Valaciclovir (Zelitrex®), Famciclovir (Oravir®),

• Présentation : crème, suspension buvable, poudre pour injection,

comprimé, pommade ophtalmique

• Mécanisme d’action : Analogue nucléosidique (guanosine -

hydroxyle). Inhibent l'entrée du virus dans la cellule

• Indication : Prévention des douleurs zona, Herpes, Varicelle,

Herpès (génital++)
Zona,
Prévention des complications oculaires du zona ophtalmique,Traitement des infections herpétiques
cutanées ou muqueuses sévères (en excluant l'herpès néonatal et les infections herpétiques sévères chez
les enfants immunodéprimés),Infections ophtalmologiques, Infection herpétique cutanée ou muqueuse
sévère Herpès génital Gingivostomatite herpétique Récurrence d'herpès génital Infection à Virus Herpes
Simplex chez le sujet souffrant d'au moins 6 récurrences par an Prévention de récidive d'infection
oculaire à HSV

• Effets indésirables : Rares Dose élevée, voie IV, si IR et

hydratation insuffisante :
cristallisation intra-tubules rénaux (IR réversible), Concentrations plasmatiques élevées :

44
toxicité neurologique (délire, tremblements, coma)
retardée 2 à 4 j/pic sérique Grossesse : données rassurantes, mais non définitivement établies. Donc
[Link]élotoxicité+++ dose dépendante, réversible après l’arrêt Neutropénie (16 % des cas)-arrêt
1 fois /5, Thrombopénies, anémies, additif avec AZT

• Posologie : réservé à l'adulte et l'enfant de plus de 6 ans

Chez le sujet immunodéprimé :

- Prévention des infections à Virus Herpes simplex chez le sujet immunodéprimé : 4 comprimés par
jour, à prendre à intervalles réguliers, tout au long de la phase d'immunodépression pendant laquelle une
prophylaxie antiherpétique est souhaitée.

Chez le sujet immunocompétent :

Infections cutanées ou muqueuses :

- Traitement des infections herpétiques cutanées ou muqueuses sévères : 5 comprimés par jour, à prendre
à intervalles réguliers, pendant 5 à 10 jours.

- Traitement des récurrences d'herpès génital : 5 comprimés par jour, à prendre à intervalles réguliers,
pendant 5 jours. Le traitement doit être commencé le plus tôt possible, dès l'apparition des symptômes.

- Prévention des infections à Virus Herpes simplex, chez les sujets souffrant d'au moins 6 récurrences
par an : 4 comprimés par jour, répartis en 2 prises. Le traitement sera réévalué à des intervalles de temps
de 6 à 12 mois, afin d'évaluer tout changement possible lié à l'évolution naturelle de la maladie.

Infections ophtalmologiques :

Prévention des récidives d'infections oculaires à HSV :

- Kératites épithéliales après 3 récurrences par an, kératites stromales et kérato-uvéites après 2
récurrences par an : 4 comprimés à 200 mg par jour, répartis en 2 prises. Le traitement sera réévalué à
des intervalles de temps de 6 à 12 mois, afin d'évaluer tout changement possible lié à l'évolution naturelle
de la maladie.

- En cas de chirurgie de l'oeil : 4 comprimés à 200 mg par jour, répartis en 2 prises.

Traitement des infections oculaires à HSV :

- Kératites et kérato-uvéites : 10 comprimés à 200 mg par jour, répartis en 5 prises.

Le traitement devra être initié aussitôt que possible après le début d'une infection. Dans le cas d'épisodes
récurrents, l'initiation du traitement devra se faire préférablement durant la phase prodromique ou dès
l'apparition des premières lésions.

• Contre-indication : Hypersensibilité aciclovir

− Hypersensibilité valaciclovir
− Enfant avant 6 ans
− Allaitement
− Grossesse
− Intolérance au galactose

45
 − Syndrome de malabsorption du glucose
− Syndrome de malabsorption du galactose

• Elimination : rénale

• Précaution d’emploi : Risque de déshydratation, Sujet âgé (Risque de déshydratation),

Insuffisance rénale, Douleur rénale, médicament contient du lactose, son utilisation est
déconseillée chez les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactase de
Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares),
Insuffisance rénale, Douleur rénale, Ce médicament contient du lactose, son utilisation est
déconseillée chez les patients présentant une intolérance au galactose,

Anti Cyclomegalovirus (CMV) : Foscarnet (Foscavir®), Ganciclovir (Cymevan® 500mg), Cidofovir

(Vistide®)

Classe pharmacothérapeutique : famille des antiherpesvirus

Présentation : gélule ( ganciclovir) Soluté injectable( foscarnet), solution (cifofovir)

Mécanisme d’action ;

Spectre d’action

Indication :Ganciclovir
- infections sévères à CMV (rétinites, pneumonies, colites et atteintes de l’appareil digestif,
éventuellement encéphalites) mettant en jeu la vision ou la vie des patients ayant un déficit sévère de
l’immunité cellulaire (SIDA, transplantations d’organes et greffes de moelle osseuse avec traitement
immunosuppresseur, éventuellement déficit de l’immunité cellulaire induit par une néoplasie et /ou une
chimiothérapie)
Famciclovir
- prévention des douleurs associées au zona (réduction de leur fréquence et de leur duré chez le sujet
immunocompétent de plus de 50 ans et prévention des complications oculaires du zona ophtalmique
chez le sujet immunocompétent
Foscarnet
- traitement de la rétinite et des atteintes digestives (colites, oesophagites) à CMV chez des patients
infectés au VIH au stade de SIDA (rémission totale ou partielle de la rétinite dans 80 à 90% des cas)
- traitement d’attaque des infections muco-cutanées à HVS résistants ou insensibles à l’aciclovir chez le
patient immunodéprimé

Posologie :

Foscarnet :Ttt attaque : 180 mg/kg/j Ttt entretien : 90 à 120 mg/kg

Ccidofovir : Ttt attaque : 5mg/kg (1 fois/sem sur 2 sem) Ttt entretien 5 mg/kg/15 jours

Galaciclovir : 5 mg/kg/j

Effets indésirables ; Aciclovir, Valaciclovir (plutôt rares)

- céphalées (13%), nausées et vomissements, diarrhée, anorexie, cristalurie (peut être prévenue par une
hydratation suffisante)

46
- réactions allergiques, fièvre, arthralgies, élévation des transaminases
Ganciclovir
- toxicité hématologique dose-dépendante, réversible : neutropénie (40%), thrombopénie, anémie
- troubles neuro-psychiques : convulsions, troubles de l’attention, troubles du comportement
- troubles digestifs : anorexie, nausées et vomissement, plus rarement diarrhée et douleurs
gastrointestinales
- élévation des transaminases, des phosphatases alcalines, de la créatinémie, de l’uricémie,
- rarement (<1%) : sueurs, oedèmes, malaise général, hypotension, infarctus du myocarde, arythmies,
phlébite, alopécie, acidose métabolique, anurie, hématurie
Famciclovir (rares)
- céphalées modérées, nausées, diarrhée
- vomissements, confusion, vertiges, hallucinations
Foscarnet
- néphrotoxicité (30%) avec élévation de la créatinémie, diminution de la clairance de la créatinine,
insuffisance rénale aiguë. Ces troubles sont réversibles en 1 à 10 semaines après l’arrêt du traitement.
- Troubles électrolytiques : (par mécanisme de chélation) hypocalcémie (30%), hypokaliémie,
hypomagnésémie, hypophosphorémie.
- Nausées, vomissements : (30%)
- Ulcérations génitales (30-50%)
Contre-indication ; kérato conjonctivite banale à adénovirus

Elimination ; rénale

Précaution d’emploi : l’administration de médicaments néphrotoxiques potentialise la toxicité rénale du

foscarnet (aminosides, amphotéricine B, pentamidine IV).

l’administration concomitante de médicaments hypocalcémiants et de pentamidine accentue le risque

d’hypocalcémie sous foscarnet.

Interaction : Elles relèvent des associations déconseillées :

- Ganciclovir + didanosine =augmentation des taux circulants de didanosine avec majoration de ses
effets indésirables

Les Antihépatites
Les médicaments
Ribavirine Rebetol ®
Vidarabine Vira MP ®
Lamivudine Voir les antirétroviraux
Classe pharmacothérapeutique : antiviraux systémiques

Présentation ; comprimé

Mécanisme d’action : La ribavirine a un large spectre antiviral, à la fois contre des virus à DNA et à
RNA. Le mécanisme de son efficacité en association avec l’interféron alfa n’est pas connu.
Après phosphorylation par les thymidine kinases virales et cellulaires, la vidarabine inhibe
partiellement la DNA polymérase du virus de l’hépatite B, ce qui inhibe la réplication du virus.
Spectre d’action

Indication : Ribavirine : uniquement en association avec l’interféron alfa 2b (la ribavirine est inefficace
en

47
monothérapie)
- traitement des patients de patients adultes atteints d’hépatite C chronique ayant préalablement
répondu à un traitement par l’interféron mais ayant rechuté
- traitement des patients de patients adultes atteints d’hépatite C histologiquement prouvée, n’ayant
pas été traitée préalablement, sans décompensation hépatique, avec des ALAT élevées,, l’ARN
VHC positif et ayant une fibrose ou une activité inflammatoire élevée.
Vidarabine :
- indiqué dans le traitement de l’hépatite chronique active virale B. Actif aussi sur les virus HVS,
VZV mais remplacé par l’aciclovir dans ces indications

Posologie ; ribavirine 5 x 200 mg (2 le matin, 3 le soir)

Effets indésirables ; intensité modérée

- anorexie, diminution du poids, dyspepsie
- insomnie
- anémie
- prurit, rash, peau sèche
Vidarabine
- myalgies diffuses (nécessite un contrôle neurologique et l’arrêt du traitement en cas de neuropathie
périphérique)
- troubles digestifs (légers à modérés)
Interactions médicamenteuses
Ribavirine
Pas d’interaction significative sur le plan clinique connue pour le moment
Vidarabine
Associations déconseillée
+ allopurinol = risque de confusion
Contre-indication : La ribavirine est tératogène et embryotoxique. Ce risque a été démontré dans
plusieurs espèces animales et pour des doses largement inférieures à celles utilisées chez l’homme. Ces
effets sont dose dépendants.
Ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte. Toutes les précautions doivent être prises pour éviter
une grossesse chez une femme traitée y compris pendant les 4 mois qui suivent l’arrêt du traitement.
De même toutes les précautions doivent être prises pour éviter une grossesse chez les partenaires des
patients traités par la ribavirine y compris pendant les 7 mois qui suivent l’arrêt du traitement.
Elimination ; rénale

Précaution d’emploi : Surveillance cardiaque

Antécédent d'insuffisance cardiaque congestive

Antécédent d'infarctus du myocarde
Antécédent de trouble du rythme
Arythmie cardiaque
Réaction d'hypersensibilité
Décompensation d'une insuffisance hépatique
Elévation d'ALAT

Interaction : Plusieurs effets indésirables sévères ont été observés lors de l'association de la ribavirine
avec un traitement par interféron. Des troubles oculaires sévères,

48
Des affections dentaires et parodontales,

Une inhibition de la croissance chez les enfants et les adolescents qui peut être irréversible chez certains
patients.

Autres antivirus (respiratoires)

Les infections virales respiratoires sont très fréquentes, dues à de nombreux virus qui atteignent
L’enfant et l’adulte. Toutefois peu de molécules ont été développées avec cette indication.
Les médicaments
Amantadine Mantadix ®
Zanamivir Relenza ®
Classe pharmacothérapeutique : antiviraux systémiques

Présentation : capsules

Mécanisme d’action : L’amantadine

Son mode d’action reste incomplètement connu. Elle préviendrait ou ralentirait la libération de
l’acide nucléique dans la cellule hôte réduisant la formation de nouvelles particules.
Le Zanamivir
Inhibiteur sélectif de la neuraminidase, une des enzymes de surface des virus de la grippe responsable
de la libération des particules virales nouvellement formées à partir des cellules infectées et donc de la
dissémination des virus.
Spectre d’action

Indication : L’amantadine est efficace sur les virus de l’Influenza de type A. Indiqué dans la prophylaxie
de la
grippe et des infections respiratoires dues au virus de l’Influenza de type A
Zanamivir :
Indiqué dans le traitement de la grippe A et B chez l’adulte et l’adolescent à partir de 12 ans présentant
les symptômes de la grippe. Réduit de 1,5 jours en moyenne la durée des symptômes grippaux.

Posologie : Adultes : posologie habituelle 200 mg/24 heures en 1 ou 2 prises.

Adultes âgés de plus de 65 ans : 100 mg/24 heures.

Enfants : 5 mg/kg/jour en 1 à 2 prises sans excéder 150 mg/jour.

Effets indésirables : Amantadine :ses effets indésirables sont dose-dépendants :

- troubles neuro psychiques, insomnie (30% des cas, éviter la prise d’amantadine après 17 heures),
difficultés de concentration,
- troubles digestifs : anaorexie, nausées, douleurs abdominales, vomissement
- oedèmes des membres, dyspnées, toux, hypotension orthostatique
Zanamivir Comparables sous Zanamivir et placebo.

• Contre-indication : Hypersensibilité amantadine

Nouveau-né, Enfant de moins de 1 an ; Grossesse, Allaitement

Elimination : rénale

49
Précaution d’emploi ; Amantadine
- Diminution de la posologie si la clairance de la créatinine est inférieure à 50ml/min.
Zanamivir
- Le traitement doit démarrer le plus tôt possible après l’apparition des symptômes de la grippe.
Interaction Association déconseillée :
Amantadine + anticholinergiques = potentialisation des troubles psychiques
Les Antirétroviraux

Un antirétroviral (ARV) est une classe de médicaments utilisés pour le traitement des infections liées
aux rétrovirus.
But du traitement ARV :
Le but du traitement ARV est d'améliorer durablement la santé et la qualité de vie des patients :• en
bloquant la réplication du VIH de façon à rendre indétectable la charge virale (quantité –de virus) dans
le sang le plus longtemps possible ;en restaurant un nombre de lymphocytes CD4 normal (reconstitution
immunitaire) ;–de réduire la transmission du VIH.
• II. Principes de base du traitement ARV
Conditions d’efficacité
Le traitement ARV empêche le VIH de se multiplier (répliquer) mais ne permet pas • de le détruire. Le
traitement ARV est efficace à condition d’associer systématiquement 3 médicaments • différents
(trithérapie).Le traitement ARV doit être pris à vie, sans interruption, et en respectant les consignes • de
prise. S’il ne diminue pas suffisamment la réplication (multiplication) du VIH, le traitement ARV • peut
entraîner l’apparition de virus résistants, source d’échec thérapeutique.
To l é r a n ce
Comme tout traitement, le traitement ARV peut provoquer des effets indésirables ; ces effets •
indésirables peuvent survenir précocement ou à plus long terme et être bénins ou graves. Le nombre ou
la sévérité des effets indésirables ne sont pas liés à la puissance antivirale • du traitement. Sous ARV, la
survenue d’effets indésirables peut compromettre le bon suivi du traitement • par le patient.
La difficulté rencontrée dans l'élaboration de ces composés est du même type que celle rencontrée pour
les molécules anti-cancéreuses : la spécificité. En effet, les rétrovirus ne possèdent que très peu de
molécules qui leur soient propres. Ils parasitent la machinerie cellulaire et la détournent. Bloquer la
machinerie de transcription des cellules saines pour bloquer celle du rétrovirus revient à tuer ces cellules
saines. C'est la raison pour laquelle les molécules antirétrovirales sont dirigées contre les enzymes ou
autre molécules spécifiques du virus, comme la transcriptase inverse (Inhibiteurs de la transcriptase
inverse), les protéases (Inhibiteurs des protéases) procédant à la création des nouveaux virions ou pour
les médicaments les plus récents, les mécanismes de fusion virale avec la cellule saine (Inhibiteurs de
Fusion) ou ceux réalisant la liaison préalable avec cette dernière (Inhibiteurs d'entrée).
2.1 Les inhibiteurs de la transcriptase inverse du VIH
Les médicaments
➢ Inhibiteurs nucléosidiques
• zidovudine (Retrovir, ZDV), molécule également connue sous le nom AZT
• lamivudine (Epivir, 3TC)
• emtricitabine (Emtriva, FTC)
• didanosine (Videx, ddI)
• stavudine (Zerit, d4T)
• abacavir (Ziagen, ABC)
• zalcitabine (Hivid, ddC)
• tenofovir (Viread TDF)
➢ Inhibiteurs non nucléosidiques

50
 • efavirenz (Sustiva, EFV), également connue sous le nom Stocrin
• nevirapine (Viramune, NVP)
• étravirine (Intelence)
• delavirdine (Rescriptor, DLV)
• rilpivirine (Edurant, TMC-278)

Classe pharmacothérapeutique : famille des antiretroviraux

Présentation : comprimés, suspension buvable

Mécanisme d’action : Les différentes classes d'agents antirétroviraux agissent en perturbant différentes
étapes du cycle de réplication du VIH. Cela a pour effet de diminuer le nombre de virions présents dans
l'organisme, mesuré par la "charge virale". Le traitement se traduit, ensuite, par une augmentation du
taux de lymphocytes T4, cellule parasitée par le VIH. L'association de divers (typiquement trois,
éventuellement quatre) agents antirétroviraux est appelée trithérapie.

• Les ARV agissent sur le VIH en interférant avec les étapes de son cycle de réplication •
• Les principaux ARV disponibles ont comme action de bloquer une enzyme virale impliquée
danverse, qui bloque l’enzyme transcriptase inverse, et des inhibiteurs de la protéase (IP), qui
bloquent l’enzyme protéase.
• Selon leur structure chimique, les inhibiteurs de la transcriptase inverse se répartissent en deux
catégories : les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse ou INTI (appelés aussi «
analogues nucléosidiques » ou, en raccourci, NUC comme « nucléosidiques ») ;les inhibiteurs
non nucléosidiques de la transcriptase inverse ou INNTI (appelés aussi « analogues non
nucléosidiques » ou, en raccourci, non-NUC comme « non-nucléosidiques »).
• Les inhibiteurs de la protéase nécessitent l’administration conjointe d’un booster, c’est-à-dire
d’un médicament (le ritonavir le plus souvent) capable de potentialiser leur efficacité en
augmentant leurs concentrations dans le sang : on parle alors d’inhibiteur de protéase boosténs
le cycle de réplication du VIH : il s’agit des inhibiteurs de la transcriptase

Spectre d’action ;
Indication : Indication générale : En association à un ou plusieurs autres médicaments anti-retroviraux
(au moins deux autres pour les inhibiteurs non nucléosidiques)
- traitement des adultes et enfants VIH séropositifs présentant un déficit immunitaire évolutif ou avancé
Plus spécifiquement pour l’AZT :
- traitement des femmes enceintes VIH séropositives après 14 semaines de grossesse et traitement de
leur nouveau-né

Posologie :

INHIBITEUR NON NUCLÉOSIDIQUE DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE (INNTI) Étravirine

(Intelence®) : Comprimé à 100 mg2 cp x 2/j

INHIBITEURS DE PROTÉASE (IP) Saquinavir (Invirase®) : Comprimé à 500 mg/Gélule à 200 mg(+
ritonavir 100 mg en booster), 2 cp à 500 mg x 2/j ou 5 gel à 200 mg x 2/j(+ ritonavir 100 mg x
2/j) ;Darunavir (Prézista®) : Comprimés à 300 mg et 600 mg(+ ritonavir 100 mg en booster), 2 cp à
300 mg x 2/j ou 1 cp à 600 mg x 2/j (+ ritonavir 100 mg x 2/j) ; Atazanavir (Reyataz®) : Comprimé à
200 mg2 cp/j au cours d’un repas (IP non boosté) ; Fosamprénavir (Telzir®) : Comprimé à 700 mg(+
ritonavir 100 mg en booster)1 cp x 2/j(+ ritonavir 100 mg x 2/j) ; Tipranavir (Aptivus®) : Capsule à

51
250 mg(+ ritonavir 100 mg)2 capsules x 2/j(+ ritonavir 100 mg x 2/j ) ; Nelfinavir (Viracept®) :
Comprimé à 250 mg5 cp x 2/j

INHIBITEURS DE L'INTÉGRASER altégravir (Isentress®) : Comprimé à 400 mg1 cp à 400 mg x 2/j

INHIBITEUR DU CO-RÉCEPTEUR CCR5 Maraviroc (Celsentri®) : Comprimé à 150 mg1, 2 ou 4 cp

à 150 mg x 2 /j en fonction des autres médicaments associés

INHIBITEURS DE FUSION Enfuvirtide (Fuzéon®) : Flacon de 90 mg (poudre pour solution injectable)

1 injection sous-cutanée de 90 mg x 2 /j

Effets indésirable : Ils sont nombreux et certains sont spécifiques à chaque molécule. On peut retenir les
plus graves ou les plus fréquents :
- Zidovudine : toxicité hématologique, céphalées, nausées, douleurs abdominales, asthénie
- Didanosine : pancréatite (pouvant être fatale) , neuropathies périphériques, élévation des transaminases
- Zalcitabine : neuropathies périphériques, pancréatite, nausées
- Lamivudine : pancréatite, nausées
- Stavudine : toxicité neurologique dose-dépendante, neuropathies périphériques, élévation des
transaminases (arrêt du traitement si > 5X la normale), céphalées, diarrhées, fièvres, nausées et
vomissements,
- Abacavir : hypersensibilité, insuffisance rénale (arrêt du traitement), .
- Névirapine : réactions cutanées (sévères imposant l’arrêt du traitement), élévation des transaminases
(arrêt du traitement si > 5X la normale), hépatite (fatale dans 1 cas)
- Efavirenz : réactions cutanées (sévères imposant l’arrêt du traitement), élévation des transaminases
(arrêt du traitement si > 5X la normale), neuro-psychiques
Contre-indication : Toute hypersensibilité aux composants du produit, la grossesse et l’allaitement,
l’insuffisance hépatique sévère et certaines associations sont des contre-indications à l’utilisation des
INNTI.

Elimination : La biodisponibilité des INTI est importante, la métabolisation est hépatique, l’élimination
est principalement urinaire, la demi-vie d’élimination varie de 2 heures à 18 heures. Ces différents
paramètres pharmacocinétiques autorisent en moyenne, 1 à 2 prises par jour par voie orale, au cours ou
en dehors des repas.

Précaution d’emploi : Sous traitement aux INNTI, il faut surveiller régulièrement la peau, les
transaminases, le cholestérol, les triglycérides.

En cas d’insuffisance hépatique légère à modérée, utiliser les INNTI avec prudence en surveillant les
effets indésirables dose-dépendants.

En cas d’insuffisance rénale, ces produits sont déconseillés.

En cas de survenue d’une éruption cutanée, l’utilisation d’un antihistaminique, peut améliorer la
tolérance et accélérer la guérison, notamment chez l’enfant.

Interaction : Elles sont nombreuses et plusieurs relèvent des contre-indications

Névirapine , Efavirenz - +estroprogestatifs contraceptifs = risque de baisse de l’efficacité contraceptive
- + saquinavir = risque de baisse de l’efficacité du saquinavir par augmentation de son métabolisme
hépatique
Lamivudine - + Zalcitabine = antagonisme par compétition de la réaction de phosphorylation
52
Stavudine, Zalcitabine - + Zidovudine = antagonisme par compétition de la réaction de
phosphorylation

Les antiprotéases
La mise au point des inhibiteurs de la protéase du VIH est un modèle de développement rationnel de
nouveaux antirétroviraux, conçus à partir de la structure de l’enzyme. Les protéases du VIH, produit du
gène pol, est une aspartyl protéase présentant une forte homologie avec la rénine ; la recherche sur les
inhibiteurs de protéases a bénéficié des connaissances acquises depuis 1980 dans l’étude de molécules
peptidomimétiques inhibitrices du système rénine angiotensine. La protéase agit surtout à un stade tardif
de la réplication mais aussi sur l’étape précoce de pré-intégration où intervient une protéine interne. Elle
coupe les liaisons entre acides aminés aromatiques : proline-phénylalanine, et proline-tyrosine qui n’est
pas hydroxylées par les protéases des mammifères
Les médicaments
Indinavir Crisivan ®
Nelfinavir Viracept ®
Ritonavir Norvir ®
Saquinavir Rortovase ® , Invirase
Classe pharmacothérapeutique : famille des inhibiteurs de la protéase

Présentation : gélule, capsule, comprimé, solution buvable

Mécanisme d’action : Les inhibiteurs de protéases se fixent au niveau du site catalytique de l’enzyme.
D’une manière générale, les inhibiteurs de protéase sont in vitro de puissants inhibiteurs de la réplication
virale avec des CI 50 de l’ordre de 0.3 à 10 nmol/l et un index de sélectivité supérieur à 1000.
Spectre d’action

Indication : Indication générale : En association à un ou plusieurs autres médicaments anti-retroviraux

(dont les inhibiteurs de la transcriptase reversent)
- traitement des adultes et enfants VIH séropositifs présentant un déficit immunitaire évolutif ou avancé
Posologie :

Indinavir Crisivan ® : La posologie recommandée d'indinavir est de 800 mg par voie orale toutes les 8
heures.
Saquinavir Rortovase ®, Invirase :
En association au ritonavir
La posologie recommandée d'Invirase est de 1000 mg (2 comprimés pelliculés à 500 mg) deux fois par
jour avec du ritonavir 100 mg deux fois par jour en association avec d'autres agents antirétroviraux. Pour
les patients naïfs de traitement antirétroviral qui initient un traitement par Invirase/ritonavir, la dose
initiale recommandée d'Invirase est de 500 mg (1 comprimé pelliculé de 500 mg) deux fois par jour avec
ritonavir 100 mg deux fois par jour en association avec d'autres agents antirétroviraux pendant les 7
premiers jours de traitement. Après 7 jours, la dose recommandée d'Invirase est de 1000 mg deux fois
par jour avec ritonavir 100 mg deux fois par jour en association avec d'autres agents antirétroviraux.
Cependant, pour les patients qui débutent un traitement avec Invirase immédiatement après l'arrêt d'un
traitement avec un autre inhibiteur de protéase pris avec ritonavir ou immédiatement après l'arrêt d'une
association d'antirétroviraux à base d'inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse, Invirase
doit être initié et poursuivi à la posologie standard recommandée de 1000 mg deux fois par jour avec
ritonavir 100 mg deux fois par jour. Les comprimés pelliculés d'Invirase doivent être avalées entiers et
en même temps que le ritonavir pendant ou après le repas (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques)

53
Effets indésirables : Dominés par les diarrhées particulièrement fréquentes (20-50%) pour le nelfinavir,
le ritonavir et le
saquinavir.
Autres effets :
- nausées,
- augmentation des transaminases
Contre-indication : Insuffisance hépatique, certaines associations médicamenteuses,
Innocuité non établie en cas de grossesse. Allaitement déconseillé

Elimination

Précaution d’emploi : Lors d’un traitement par IP, il faut :

- surveiller les fonctions hépatique et rénale, la bilirubine, la glycémie, le bilan lipidique, les CPK,
l’ECG.

- en cas de réaction allergique, d’ictère, d’hépatite, arrêter le traitement.

- utiliser avec prudence en cas d’insuffisance hépatique légère, de troubles de la conduction cardiaque
(blocs de branche)

Interaction : Pour tous + astémizole, statines, cisapride, inducteurs enzymatiques anticonvulsivants,

pimozide, rifabutine, rifampicine.
Indinavir, nelfiavir,
ritonavir
+ dérivés ergot de seigle
+ oestroprogestatifs contraceptifs
saquinavir + nevirapine
LES ANTALGIQUES OU ANALGÉSIQUES
I- Définition
Se dit d'un médicament utilisé dans la lutte contre la douleur. Il existe plusieurs sortes
d'antalgiques qui sont dispensés en fonction du type de douleurs rencontrées.
Ainsi l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) a classé ceux-ci en trois paliers :
• Palier I : Antalgiques périphériques (pour les douleurs légères à moyennes)
• Palier II : Antalgiques centraux faibles (pour les douleurs moyennes à intenses)
• Palier III : Antalgiques centraux forts (pour les douleurs très intenses voire rebelles)
Les différentes classes d'antalgiques
II- Les antalgiques périphériques : palier I
Le palier 1 concerne le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens ( AINS). parfois appelés
"analgésiques périphériques" ou "non morphiniques", ont la puissance antalgique la plus faible

II-1 le paracétamol : Dafalgan® Doliprane® Efferalgan®

Le paracétamol est un analgésique de palier I, selon la classification de l'OMS qui comporte 3 paliers
de I à [Link] paracétamol possède également une propriété antipyrétique, dont l'efficacité est comparable
à celle de l'aspirine. Le paracétamol a l’avantage d’une excellente tolérance, en particulier digestive,

54
permettant son emploi en 1ère intention, chez l’enfant, la femme enceinte ou qui allaite, et également
en cas d’ulcère digestif ou autres lésions du tube digestif.

Classe pharmacothérapeutique :

Présentation :comprimé, sirop, solution injectable

Mécanisme d’action : Le mécanisme d’action complet du paracétamol, reste inconnu 100 ans après sa
découverte ; cependant il a été démontré qu’il agit principalement au niveau du système nerveux central
et au niveau périphérique

Indication Le paracétamol est indiqué dans le traitement symptomatique des affections douloureuses
et/ou fébriles, en première intention (à préférer à l’aspirine chez l’enfant de moins de 16 ans, dans les
infections virales, en raison du syndrome de Reye, maladie rare et grave concernant les enfants).

Posologie : voie orale : 60 mg/kg/j en 4 prises soit 15 mg/kg/6 h (= dose poids/prise)

• Voie intraveineuse :
• < 1 an et/ou < 10 kg : 7,5 mg/kg/6 h,
• au-delà : 15 mg/kg/6 h IVL 20 min ;

Effets indésirables : des réactions cutanées allergiques, une hépatotoxicité (toxicité du foie) à doses trop
élevées, et une destruction des cellules du foie (cytolyse hépatique ) en cas de surdosage aigu (7g et plus
en une seule prise). Réaction d'hypersensibilité Choc anaphylactique Oedème de Quincke Erythème
cutané Urticaire Rash cutané Réaction cutanée Erythème pigmenté fixe Thrombopénie Leucopénie
Neutropénie Agranulocytose Anémie hémolytique en cas de déficit en G6PD Augmentation des
transaminases Atteinte hépatique cytolytique Hépatite aiguë Syndrome de Kounis Bronchospasme

Contre-indication : ’insuffisance hépato-cellulaire et l’hypersensibilité au paracétamol sont des contre-

indications

Elimination

Précaution d’emploi : Il ne faut pas dépasser les doses maximales recommandées : chez l’adulte 4g/24
heures en 4 prises espacées de 6 heures, chez l’enfant 60mg/kg par 24 heures en 4 prises, car il y a un
risque d’hépatotoxicité, en particulier chez l’alcoolique, en cas de dénutrition ou d’atteinte hépatique.
Durant la grossesse et l’allaitement l’utilisation du paracétamol est possible aux doses usuelles.

Interaction : ’association du paracétamol avec les anticoagulants oraux, nécessite des précautions
d’emploi, en raison d’un risque d’augmentation de l’effet anticoagulant et du risque hémorragique, en
cas de prise maximum de paracétamol( 4g/jour) pendant 4 jours.

II-2 Les Anti inflammatoires non stéroïdiens AINS

Ils sont utilisés soit en complément d'un traitement antalgique simple soit seul car ils ont une action anti-
inflammatoire et anti pyrétique associées.
Medicaments : Diclofénac (Voltarène®) Kétoprofène (Profénid®) Celecoxib (Celebrex®) Ibuprofène
(Advil®) Naproxène (Apranax®) Indométacine (Indocid®) Piroxicam (Feldène®) Flurbiprofène
(Cebutid®)
Classe pharmacothérapeutique :

Présentation : comprimé, suppositoire, gelule, solution injectable

55
Mécanisme d’action : Ils ont une action uniquement symptomatique en agissant sur la physiopathologie
de l’inflammation, sans agir sur son étiologie qui devra être traitée à part. Tous les AINS possèdent des
propriétés communes : anti-inflammatoires, antalgiques, antipyrétiques et anti-agrégants plaquettaires
(les coxibs ne possèdent pas cette dernière propriété). Par ailleurs, les AINS sont responsables de très
nombreux effets secondaires qui entraînent de nombreux effets indésirables souvent graves.

Spectre d’action

Indication :

AINS utilisés comme antalgiques-antipyrétiques : Traitement symptomatique des affections

douloureuses et/ou fébriles
Ibuprofène, kétoprofène, diclofénac, naproxène,
acide méfénamique Traitement symptomatique des dysménorrhées
essentielles.
Traitement symptomatique au long cours des
rhumatismes inflammatoires chroniques et de
Classe des arylcarboxyliques (diclofénac,
certaines arthroses douloureuses et invalidantes.
kétoprofène…)
Traitement symptomatique de courte durée de
Classe des fénamates (acide niflumique)
poussées aiguës des rhumatismes abarticulaires,
arthroses, arthrite, lombalgies.
Classe des oxicams (piroxicam, meloxicam,
ténoxicam)
Douleurs post-opératoires, crises de coliques
néphrétiques, traumatologie, traitement adjuvant des
Classe des indoliques (indométacine, sulindac)
manifestations inflammatoires en stomatologie ou
chirurgie dentaire ou ORL.
Traitement symptomatique au long cours de la
spondylarthrite ankylosante.
Hénylbutazone
Traitement de courte durée (moins de 7 jours) des
poussées aiguës de rhumatismes abarticulaires,
goutte et radiculalgie sévère.
Traitement symptomatique des arthroses
Nimésulide
douloureuses et invalidantes.
Traitement symptomatique des douleurs de
Célécoxib
l’arthrose et de la polyarthrite rhumatoïde.
Traitement à court terme des douleurs post-
Parécoxib
opératoires.

Posologie : Les AINS doivent toujours être prescrits et utilisés à dose minimale efficace (pour
l’indication concernée) et pendant la durée la plus courte possible.

La poursuite du traitement ne se justifie pas en dehors des manifestations symptomatiques d’arthrose ou

de maladie inflammatoire chronique.

56
Le choix d’un AINS doit tenir compte de son profil de sécurité par rapport aux facteurs de risques
individuels du patient. Le risque digestif (ulcère, perforation, hémorragie) augmente avec la dose, au
cours de la première semaine de traitement, en cas d’antécédent d’hémorragie/perforation et en cas
d’association à un autre AINS, à une corticothérapie, aux anticoagulants ou aux ISRS. Il varie également
selon le type d’AINS. A la dose utilisée dans les maladies inflammatoires, le risque le plus faible est
observé avec l’ibuprofène puis le diclofénac, l’indométacine, le naproxène et le piroxicam. La prise des
AINS se fera au cours des repas pour limiter leur toxicité digestive.

Voie orale = ibuprofène per os (Advil®) :

• posologie : 30 mg/kg/j en 3 prises soit 10 mg/kg/8 h (= dose poids/prise) ;

• voie intraveineuse = kétoprofène IV (Profénid®) : posologie : 1 mg/kg/8 h, IVL 20 min

Effets indésirables : hypovolémie, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, syndrome

néphrotique, néphropathie lupique et cirrhose hépatique décompensée.

Contre-indication : femme enceinte et allaitante : utilisation contre-indiquée à partir du 6ème mois.

Toxicité de classe concernant tous les inhibiteurs de synthèse de prostaglandines : risques d’atteinte
fonctionnelle rénale et d’atteinte cardiopulmonaire. Lors de l’accouchement, il y a un risque
d’allongement du temps de saignement pour la mère et l’enfant.

• Allergie aux AINS ou à l’aspirine

• Ulcère gastro-duodénal en évolution
• Insuffisances hépatiques ou rénales sévères
• Antécédents récents de rectites ou rectorragies (pour les suppositoires)
• Grossesse (au premier trimestre et formellement au 3ème trimestre) et allaitement
• Enfants < 15 ans sauf mention
• Lupus érythémateux disséminé
• Affections cardiaques et vasculaires (célécoxib et parécoxib)
• HTA non contrôlée (phénylbutazone)
• Hémopathies, atteintes des lignées sanguines (phénylbutazone)

Elimination : rénale

Précaution d’emploi : les AINS entraînent une diminution de l’excrétion rénale de très nombreux
médicaments, avec parfois des conséquences cliniques graves lors d’une altération de la fonction rénale
même de faible amplitude

Interaction :

AINS entre-eux Augmentation du risque digestif et hémorragique

AVK Déplacement des AVK de leur site d’action. Augmentation du
risque hémorragique
Héparines Déplacement des héparines de leur site d’action. Augmentation
du risque hémorragique

57
Anti-agrégants plaquettaires Déplacement des AAG de leur site d’action. Augmentation du
risque hémorragique
Diurétiques, IEC Diminution de la filtration glomérulaire par diminution de la
synthèse des prostaglandines rénales. Risque d’IRA en cas de
déshydratation

III- Palier II : Antalgiques centraux faibles

Les antalgiques de palier II, selon la classification de l’OMS qui comporte 3 paliers, regroupent des
opioïdes faibles, comme la codéine, dérivé hémisynthétique de la morphine, et le tramadol, dérivé
hémisynthétique de la méthadone.
La codéine possède un effet antalgique de 5 à 10 fois plus faible que la morphine, et est considérée
comme peu toxicomanogène. La grande majorité des produits à base de codéine, sont commercialisés
en association avec le paracétamol, association optimale d’un analgésique central avec un analgésique
périphérique.
Médicaments
codéine + aspirine + paracétamol(Novacétol), codéine + ibuprofène(ANTARÈNE CODÉINE), codéine
+ paracétamol(CODOLIPRANE 500 mg/30 mg, eferalgan codeine, KLIPAL CODÉINE ), codéine +
paracétamol + caféine (PRONTALGINE)
Classe pharmacothérapeutique :

Présentation : gélules, de comprimés, de sirop, de solution buvable et d’ampoules par voie intraveineuse
lente

Mécanisme d’action La codéine et le tramadol, en dérivés opioïdes agissent au niveau du système

nerveux central, en se fixant sur les récepteurs opioïdes de typeµ. Ils présentent l’avantage de posséder
des effets dépresseurs respiratoires et toxicomanogènes plus faibles que ceux de la morphine.L’objectif
est la diminution de l’intensité de la douleur à un niveau supportable, pour améliorer la qualité de vie
du patient, réduire les répercussions psychologiques de la douleur, et la prévention du risque de passage
à la chronicité.

Spectre d’action :

Indication La prescription des antalgiques de palier II, vise au traitement des douleurs modérées à
intense, ne répondant pas à l’utilisation d’analgésiques périphériques de palier I, en première intention.

• Posologie : Voie orale = tramadol per os (Topalgic®) :

o posologie : 3–5 mg/kg/j en 3 prises ;
o AMM : âge ≥ 3 ans.

• Remarques :
o forme LP (Monoalgic®) : 1 prise par jour en fin de journée (âge ≥ 12 ans) ;
o association avec le paracétamol (Ixprim®) : 37,5 mg de tramadol + 325 mg de
paracétamol (âge ≥ 12 ans).

Effets indésirables : de façon fréquente, des nausées, une constipation et une somnolence. de façon plus
rare, des sensations vertigineuses, une dépression respiratoire (modérée aux doses thérapeutiques), des
états confusionnels et hallucinations, des réactions allergiques cutanées, un bronchospasme.

58
Contre-indication ’allergie à la codéine ou au tramadol, l’asthme, l’insuffisance respiratoire,
l’insuffisance hépatique, l’insuffisance rénale sévère, les toxicomanes, l’association aux agonistes-
antagonistes morphiniques, la grossesse et l’allaitement, les enfants de moins de 3, 6 15 ans selon les
produits sont autant de contre-indications à l’utilisation des opioïdes de palier II.:

Elimination : rénale

Précaution d’emploi : Il faut éviter toute utilisation prolongée de ces opioïdes, en raison d’un risque de
dépendance.

Il faut utiliser ces produits avec prudence chez les patients présentant une hypertension intracrânienne
ou des convulsions, chez les patients sous psychotropes ou dépresseurs du système nerveux central.

Il faut réduire la posologie chez le sujet âgé et en cas d’insuffisance rénale ou hépatique. Au premier
trimestre de la grossesse et au voisinage du terme, la codéine est à éviter en raison de risques d’apnées
et de syndrome de sevrage chez le nouveau-né.

L’allaitement est à éviter en raison du risque d’hypotonie et de pauses respiratoires chez le nourrisson,
en cas d’utilisation à forte dose de codéine par la mère. L’attention des conducteurs et des utilisateurs
de machine, doit être attirée sur les risques de somnolence induits par ces produits. Une hygiène de vie
normale est conseillée, en prenant soin d’éviter la prise d’alcool.

Interaction : L’association de la codéine et du tramadol avec les agonistes-antagonistes morphiniques

est contre-indiquée, en raison de la diminution de leur efficacité.

L’association avec l’alcool est déconseillée, en raison des effets sédatifs cumulés.

Les associations avec les autres morphiniques, les dépresseurs du système nerveux central sont à prendre
en compte.

IV- Palier III : Antalgiques centraux forts

Le palier n°3 regroupe des opioïdes forts, comme la morphine, l’oxycodone, le fentanyl ou
l’hydromorphone.
Ces médicaments ont une particularité : plus on augmente leur dosage, plus le médicament est efficace.
Cela permet de traiter la plupart des douleurs très fortes.
La morphine est un antalgique à effet central. Son effet est dû à son action d'activation dite agoniste des
récepteurs opioïdes qui sont les récepteurs µ (mu), delta, kappa, qui se situent au niveau de la moelle
épinière et au niveau supra-médullaire. Les antalgiques opioïdes sont classées selon leur action au
niveau des récepteurs opioïdes, ainsi nous distinguons plusieurs classes :
• Action agoniste : les agonistes purs comme la morphine vont directement sur les récepteurs
opioïdes et reproduisent tous les effets de la morphine, en augmentant les doses on peut atteindre
un effet maximal.
• Action agoniste/antagoniste ou agoniste partiel : ils ont une efficacité limitée car ils ont un
effet plafond même si l'on augmente les doses. Ils ne reproduisent pas tous les effets de la
morphine et s'ils prennent la place d'un agoniste pur ils en réduisent l'effet.
• Action antagoniste : (la Naloxone) Ils se fixent sur un des récepteurs opioïdes mais ne l'activent
pas et empêchent les agonistes d'agir. C'est donc l'antidote de la morphine en cas d'intoxication.
IV-1 La morphine

59
Médicament
Classe pharmacothérapeutique

Présentation : l existe des ampoules injectables.

Il existe aussi des ampoules buvables de morphine, et de multiples formes à libération rapide : Sevredol*
ou Actiskenan*, qu’on donne toutes les 4 heures, car leur effet ne dure pas plus, à moins d’en donner
beaucoup, ce qui faut courir le risque de dépression respiratoire lors du pic plasmatique (en fait, du pic
tissulaire).

Il existe aussi des comprimés de morphine à libération prolongée (LP) qui permettent, en 1 prise
(Kapanol*LP) ou 2 prises quotidiennes (comprimés de Moscontin* de 10 à 100 mg ou granules de
Skenan LP* de 10 à 200 mg inclus dans des gélules ouvrables), d’équilibrer les malades dont les
douleurs sont stables ou prolongée

Mécanisme d’action :

• Action analgésique : analgésie, euphorie (liée à l’action analgésique) ; parfois dysphorie,

somnolence, obscurcissement des idées et, à doses plus fortes, diminution des réactions
affectives à cette douleur.
• Action psychomotrice : La morphine exerce une action sédative et/ou excitatrice suivant les
doses, le contexte et l’espèce animale : action sédative : le plus souvent ; action excitante
• Action psycho-dysleptique : Outre la modification de la nature de la perception douloureuse qui
est en soi une action psycho-dysleptique, l’administration de morphine entraîne un état
d’euphorie plus ou moins évident, remplacé parfois par un état dysphorique.
• Actions respiratoires : Action dépressive centrale (bradypnée, Cheyne-Stokes, apnée) avec
diminution de la sensibilité des centres respiratoires aux taux sanguins de CO2 ; en outre, il
semble exister une action corticale, une inattention aux stimuli normaux (on « oublie » de
respirer).
• Action sur le centre du vomissement : Rappel : le centre du vomissement est commandé par la
chemo-receptive Trigger zone (C.T.Z.). A faibles doses, la morphine stimule la C.T.Z., donc
action vomitive. A plus fortes doses, elle déprime le centre du vomissement : donc action anti-
vomitive.
• Action assez modérée portant sur les systèmes sympathiques et parasympathiques, action
centrale et périphérique. Sympathique : stimule la libération des catécholamines des surrénales,
quelques effets. Para-sympathique : stimulation du noyau central du pneumogastrique
responsable d’effets parasympathomimétiques prédominants : bradycardie (supprimée par
l’atropine) et tendance à l’hypotension orthostatique.
• Actions sur les muscles lisses : spasme (diminution du péristaltisme avec augmentation du tonus
et des contractions)
• Action sur l’œil : Myosis par stimulation centrale du noyau para-sympathique du III.
Indication ; Traitement de la douleur (douleurs chroniques, surtout cancers, mais aussi aiguës : infarctus
du myocarde, hémorragie interne)
Des douleurs chroniques par excès de nociception (s’opposant à « neurogènes »), lorsqu’on est arrivé
au troisième palier de l’OMS, après avoir essayé les antalgiques périphériques purs du 1e palier
(paracétamol) et les associations paracétamol opiacé faible (2e palier), présentant moins de effets
indésirables.
Chez le sujet cancéreux, on peut parfois le faire d’emblée.

60
Effets indésirables : Nausées, vomissements qu’on peut prévenir

• Constipation qu’on doit prévenir systématiquement

• Dépression respiratoire, qu’un bon ajustement des doses peut éviter, majorée par certaines co-
prescriptions
• Rétention urinaire (surtout en cas d’obstacle urétro-prostatique)
• Dépression cardiovasculaire (bradycardie, hypotension)
• Sédation ou parfois excitation, confusion majorée par l’association à certains autres
psychotropes.
• Hypertension intra crânienne

Contre-indication ;Hypersensibilité à la morphine.

− Insuffisances respiratoires décompensées.
− Insuffisance hépatique et rénale majeure.
− Syndrome abdominal aigu, si la conservation de la douleur a une utilité (pour faire le diagnostic
par exemple)
− Sujets intolérants (nausées, vomissements malgré une prévention adaptée, tendance syncopale)
− Femme enceinte ou allaitante, « sauf nécessité impérieuse ».
− Diverticulose sigmoïdienne (car rupture des diverticules par son action spasmogène)

Posologie :

• Voie orale = morphine sirop/ampoule/gélule per os :

o « libération immédiate » = sirop (Oramorph®), gélule (Actiskénan®, Sévredol®) :
▪ posologie : dose de charge à 0,3–0,5 mg/kg, puis répartir 1 mg/kg/j en 6 prises,
▪ interdoses si douleurs persistantes : 1/2 de la dose reçue sur 4 h (max : 2 par 4
h),
▪ délai d’action : 30 min ;
o « libération prolongée » = gélule (Skénan® LP, Moscontin®) :
▪ en relais éventuel au bout de 24 h de la forme à libération immédiate,
▪ délai d’action : 2–4 h.

• Voie intraveineuse = ampoule (Cooper®) :

o posologies :
▪ dose de charge : 0,1 mg/kg,
▪ puis titration : doses de 0,025 mg/kg toutes les 5 min jusqu’à antalgie,
▪ relais IV continue : posologie efficace (dose totale injectée après titration) =
dose pour 4 h,
▪ ± PCA : bolus de 0,02 mg/kg avec période réfractaire de 5–10 min entre chaque
bolus ;
o délai d’action : 5 min.

Elimination : La morphine est éliminée par toutes les sécrétions : lait (nourrices, attention !), salive
(contrôle doping des chevaux) mais aussi par la bile et les urines (contrôle des coureurs cyclistes).
Précaution d’emploi Pour être efficace sur des douleurs qui durent, la morphine doit être donnée de
façon préventive plutôt que curative.

61
 Il ne faut pas se laisser obnubiler par la crainte de la tolérance physique (limitée) ni par celle de la
dépendance (d’autant moins importante que la réapparition de la douleur est prévenue et non attendue),
ni d’une dépendance psychique apparente qui, chez un malade qui souffre, n’est que la recherche du
médicament qui soulage.
Il faut chercher, en augmentant progressivement la dose orale, la posologie individuelle antalgique,
sans la dépasser (de 2,5 mg toutes les 4 heures à 5, 10, 20, 30, 45, 60... mg par prise), en se rappelant
que la biodisponibilité de la morphine et la douleur elle-même sont très variables d’un sujet à l’autre.
Puis, éventuellement, passer aux formes à libération prolongée, en répartissant alors la posologie totale
de la journée sur une ou deux prises, selon la spécialité choisie. Certains utilisent les comprimés à
libération prolongée d’emblée, s’il n’est pas trop urgent de trouver la dose efficace.
Il faut surveiller l’apparition d’une dépression respiratoire (tout à fait exceptionnelle par voie orale
si la plus faible dose efficace a été recherchée) ; on peut antagoniser les effets de la morphine, par un
anti-morphinique, si besoin était.
il faut prévenir, ou surveiller de très près, pour les traiter, les effets constipants, émétisants,
respiratoires etc.

Interaction : + Autres analgésiques morphiniques agonistes (alfentanil, codéine, , dihydrocodéine,

fentanyl, hydromorphone, oxycodone, pethidine,, remifentanil, sufentanil, tapentadol, tramadol) Risque
majoré de dépression respiratoire , pouvant être fatale en cas de surdosage

+ Antitussifs morphine-like ;Risque majoré de dépression respiratoire , pouvant être fatale en cas de
surdosage

+ Antitussifs morphiniques vrais ; Risque majoré de dépression respiratoire , pouvant être fatale en cas
de surdosage

+ Barbituriques : Risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en cas de surdosage.

+ Sédatifs tels que les benzodiazépines ou les médicaments apparentés. L’utilisation concomitante
d’opioïdes avec des médicaments sédatifs tels que les benzodiazépines ou les médicaments apparentés
augmente le risque de sédation, de dépression respiratoire, de coma et de décès en raison de l’effet
cumulatif dépresseur du SNC. Il convient de limiter tant la dose que la durée de l’utilisation
concomitante (voir la rubrique 4.4).

+ Médicaments atropiniques ; Risque important d’akinésie colique, avec constipation sévère.

+ Autres médicaments sédatifs : Majoration de la dépression centrale. L'altération de la vigilance peut

rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.

IV-2 l’oxycodone
MédicamentOXYCODONE EG LPOXYCODONE MYLAN LP
Classe pharmacothérapeutique : Antalgique apparenté à la morphine
Présentation ; comprimé à libération prolongé
Mécanisme d’action
Spectre d’action

62
Indication ; Douleurs sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques
opioïdes. OXYCODONE EG LP est indiqué chez les adultes et les adolescents âgés de 12 ans et plus.

Effets indésirables : nausées, vomissements, constipation (des médicaments peuvent être prescrits pour
limiter ces effets indésirables digestifs), somnolence, vertiges, maux de tête, dé[Link]été,
dépression, somnolence, apathie ou au contraire nervosité, insomnie, confusion des idées, troubles du
langage, sensation de faiblesse, tremblements, difficulté à respirer ou respiration sifflante sécheresse
buccale accompagnée parfois de difficulté à avaler, diarrhée, maux d'estomac, perte d'appétit, éruption
cutanée, transpiration excessive, affaiblissement

Contre-indication : insuffisance respiratoire grave,

asthme aigu ou bronchite chronique grave,

cœur pulmonaire (trouble cardiaque du à une hypertension artérielle pulmonaire),

troubles intestinaux avec occlusion intestinale,

présence d'une douleur abdominale intense et persistante,

en association avec les antalgiques contenant de la buprénorphine ou de la nalbuphine,

Posologie : La posologie dépend de l'intensité de la douleur et de la susceptibilité individuelle du patient

au traitement
Adulte et adolescent de plus de 12 ans : la dose initiale est habituellement de 5 à 10 mg toutes les 12
heures. Cette posologie peut être augmentée quotidiennement en fonction du résultat sur la douleur.
Chez les patients antérieurement traités par un autre dérivé de l'opium, la dose initiale peut être plus
élevée.
Elimination ; rénale
Précaution d’emploi : Personne âgée Sujet fragile Antécédent de dépendance alcoolique Antécédent de
dépendance aux drogues Maladie pulmonaire sévère Atteinte hépatique sévère Atteinte rénale sévère
Myxoedème
Interaction : Ce médicament ne doit pas être associé à un antalgique contenant de la buprénorphine
(TEMGESIC...), de la nalbuphine, de la pentazocine, de la naltrexone, du nalméfène : diminution de
l'effet antalgique.

Il peut interagir avec certains antibiotiques de la famille des macrolides (clarithromycine,

érythromycine, télithromycine), certains antifongiques (kétoconazole, itraconazole, voriconazole,
posaconazole) et les traitements contenant du ritonavir, du cobicistat ou du bocéprévir.

IV-3 le fentanyl ou l’hydromorphone.

Médicament
Classe pharmacothérapeutique : Anesthésie, réanimation
Présentation : ampoule en verre
Mécanisme d’action : Le fentanyl est un analgésique opioïde, dérivé de la phénylpipéridine, qui interagit
principalement sur les récepteurs morphiniques µ du cerveau, de la moelle épinière et des muscles lisses.
Spectre d’action :

63
Indication : Il est utilisé dans les protocoles :de neuroleptanalgésie, d'anesthésie générale balancée,
d'anesthésie analgésique à doses élevées.

Le fentanyl peut également être utilisé:en analgésie post-opératoire exclusivement chez les patients
soumis à une surveillance médicale intensive (unité de soins intensifs, salle de réveil),par voie
péridurale, soit de façon isolée, soit en association aux anesthésiques locaux.

Effets indésirables : Sédation Hypersensibilité Choc anaphylactique Réaction anaphylactique Urticaire

Agitation Euphorie Rigidité musculaire

Contre-indication : Hypersensibilité fentanyl, Dépression respiratoire non assistée, Grossesse,

Consommation d'alcool, Accouchement

Hypersensibilité à la substance active ou à d'autres opioïdes ou à l'un des excipients mentionnés à la

rubrique Composition.

Dépression respiratoire non assistée.

Association aux morphiniques agonistes-antagonistes ou à la naltrexone (voir rubrique Interactions

avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Posologie :

En anesthésie-analgésie :dose à l'induction : 20 - 100 µg/kg en IV directe lente

dose d'entretien :

o 5 - 10 µg/kg en IV directe

o ou 0,3 - 0,5 µg/kg/minute en perfusion continue au pousse-seringue électrique (dose adaptée suivant
la dose d'induction)

En anesthésie balancée, neuroleptanalgésie et diazanalgésie :

dose à l'induction : 1 - 7 µg/kg en IV directe

dose d'entretien : 1 - 3 µg/kg en IV directe (en fonction des besoins)

En réanimation :

La sédation des patients est obtenue par administration IV de fentanyl au pousse-seringue électrique à
la dose de 50 - 200 µg/heure (soit 1 - 4 ml/heure).

En analgésie péridurale obstétricale :

Le fentanyl peut être associé aux anesthésiques locaux à la dose de 30 - 100 µg.

En analgésie post-opératoire par voie péridurale :

64
50 -100 µg.

Population pédiatrique

En anesthésie générale balancée de l'enfant :

Enfants âgés de 12 à 17 ans :

Se reporter à la posologie chez l'adulte.

Enfants âgés de 2 à 11 ans :

dose à l'induction : 1 - 3 µg/kg en IV directe

dose d'entretien : 1 - 2 µg/kg en IV directe (en fonction des besoins)

Elimination : Environ 75 % du fentanyl sont excrétés dans les urines, essentiellement sous la forme de
métabolites, avec moins de 10 % sous la forme active inchangée. Environ 9 % de la dose sont retrouvés
dans les selles, essentiellement sous forme métabolisée
Précaution d’emploi :

Posologies limitées à l'adulte et à l'enfant de plus de 2 ans

Sportif
Régime désodé
Régime hyposodé
Dépression respiratoire
Surveillance fonction respiratoire
Bradycardie
Rigidité musculaire thoracique
Interaction : L’utilisation concomitante de fentanyl avec des inhibiteurs du cytochrome P450 3A4
(CYP3A4) peut entraîner une augmentation des concentrations plasmatiques du fentanyl, ce qui peut
augmenter ou prolonger à la fois les effets thérapeutiques et les effets indésirables, et provoquer une
dépression respiratoire grave. Par conséquent, l’utilisation concomitante de fentanyl avec des inhibiteurs
du CYP3A4 n’est pas recommandée à moins que les bénéfices soient supérieurs au risque accru d’effets
indésirables.
CO-ANALGÉSIQUES
Les antidépresseurs
Classe thérapeutique : antidépresseur
Présentation :comprimé
Mécanisme d’action : Les antidépresseurs corrigent l'insuffisance en amines biogènes au niveau des
synapses encéphaliques.
Il en existe deux grands groupes, les IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase) et les tricycliques.
Ils ont une indication première de soigner le syndrome dépressif en diminuant les symptômes (tristesse,
perte d'intérêt, insomnie, anorexie, ralentissement moteur et psychique, apathie...)
inhibiteurs de la monoamine oxydase Iproniazide phosphate (MARSILID)
Spectre d’action :

65
Indication : C'est un antidépresseur préconisé dans certains états dépressifs. Dans le cadre de l'analgésie,
ils sont utilisés dans les algies rebelles pour traiter les dépressions réactionnelles au phénomène
douloureux et peut-être par une action antalgique non démontrée

Posologie : 50 mg, comprimé sécable doit être administré sous surveillance mé[Link] posologie est
variable selon l'individu et l'âge.

Effets indésirables : Bouche sèche, hypotension orthostatique (baisse de la tension artérielle lors de
brusques changements de position), maux de tête, sueurs, constipation ou difficultés pour uriner,
somnolence ou excitation, convulsion, et plus rarement dysfonctionnement du foie, troubles
neurologiques
Contre-indication : insuffisance hépatique, association avec certains médicaments agissant sur le
système nerveux central,
Elimination :

Précaution d’emploi : En raison de la présence de lactose, ce médicament ne doit pas être utilisé en
cas de galactosémie, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase
(maladies métaboliques rares).En cas de maux de tête sévères ou fréquents ou de palpitations, arrêtez
immédiatement le traitement

Interaction : La prise concomitante d'iproniazide avec des boissons alcoolisées (vin, bière, cidre,
apéritif) ou des médicaments contenant de l'alcool, des sympathomimétiques alpha utilisés par voie orale
et/ou nasale (étilefrine, fénoxazoline, naphazoline, oxymétazoline, phényléphrine, prednazoline,
synéphrine, tétryzoline,
Les tricycliques

Clomipramine

Imipramine
Amitriptyline
Nortriptyline
Protriptyline
Maprotiline
Amoxapine
Doxepine
Desipramine
Trimipramine
Classe thérapeutique :
Présentation :
Mécanisme d’action : ils ont une composante histaminergique entraînant un effet sédatif et leurs
propriétés anticholinergiques centrales et périphériques, sérotoninergiques et adrénolytiques sont à
l’origine d’effets indésirables.
Spectre d’action :
Indication : dépressions endogènes, dépressions névrotiques ou réactionnelles, dans les troubles
obsessionnels compulsifs (clomipramine ou encore dans les algies rebelles
Posologie : 75 à 150 mg par jour
Effets indésirables : Les manifestations neurologiques sont assez fréquentes avec des tremblements (1/3
des cas) de différents types [trémulations fines de la langue et des mains (type émotion), tremblements
lents de repos, avec mouvements d'émiettement mais sans, hypertonie musculaire, dysarthrie fréquente,

66
syndrome "tremblement-dysarthrie", crises convulsives peuvent survenir en début de traitement chez
des sujets à antécédents épileptiques (ou sevrage de benzodiazépine), action anti-sommeil difficile à
juger chez un déprimé initialement insomniaque, prise de poids surtout pour les molécules
antihistaminiques telle que l'amitriptyline
Contre-indication : Le glaucome à angle fermé est une contre-indication formelle.
Elimination : L’élimination est à dominante hépatique
Précaution d’emploi : Les accidents provoqués par des ingestions massives de fortes doses (tentatives
de suicide) entraînent une toxicité cardiaque des imipraminiques.
Interaction : L'association avec les IMAO est contre-indiquée.

Les antispasmodiques
Un antispasmodique (ou spasmolytique) est un produit permettant de lutter contre les spasmes
musculaires. Les spasmes musculaires étant des contractions intenses et brutales de la musculature lisse
ou involontaire. Les spasmes sont principalement localisés au niveau digestif ou génito urinaire.
Les anti-spasmodiques agissent au niveau des muscles lisses du tube digestif, des voies urinaires et
du muscle utérin. Il existe deux famille d'anti-spasmodiques:
les musculotropes et les anticholinergiques
les musculotropes phloroglucinol ( Spasfon), trimébutine ( Débridat), mébévérine
Classe thérapeutique : antispasmodique musculotrope

Présentation : Comprimé enrobé,solution injectable en ampoule, suppositoire,

Mécanisme d’action :Le phloroglucinol et le triméthylphloroglucinol possèdent une activité

spasmolytique sur les muscles lisses et un effet anti-nociceptif viscéral, en particulier au décours
d'épisodes de douleur aigue. ils agissent directement au niveau des muscles pour favoriser leur
relâchement et lever le spasme

Indication : Traitement symptomatique des douleurs liées aux troubles fonctionnels du tube digestif et
des voies biliaires. Traitement des manifestations spasmodiques et douloureuses aiguës des voies
urinaires : coliques néphrétiques. Traitement symptomatique des manifestations spasmodiques
douloureuses en gynécologie. Traitement adjuvant des contractions au cours de la grossesse en
association au repos

Posologie : pasfon est un traitement symptomatique. En cas de persistance des symptômes, il convient
de réévaluer l'état du patient

Chez l'adulte

La posologie usuelle est de 2 comprimés par prise, trois fois par jour, en respectant un intervalle
minimum de 2 heures entre chaque prise, sans dépasser 6 comprimés par 24 heures.

Les comprimés peuvent être utilisés en relais d'un traitement d'attaque par voie injectable.

Population pédiatrique

Cette présentation n'est pas adaptée aux enfants de moins de 6 ans.

67
La posologie usuelle est de 1 comprimé enrobé par prise, deux fois par jour, en respectant un intervalle
minimum de 2 heures entre chaque prise, sans dépasser 2 comprimés par 24 heures.

Chez l'enfant de plus de 6 ans, il conviendra de s'assurer que les comprimés peuvent être avalés sinon
la forme Spasfon Lyoc 80 mg sera préférée

Effets indésirables :

Eruption cutanée allergique

• Urticaire allergique
• Oedème de Quincke
• Hypotension artérielle
• Choc anaphylactique

Manifestations cutanéo-muqueuses et allergiques : éruption, rarement urticaire, prurit,

exceptionnellement oedème de Quincke choc anaphylactique (hypotension artérielle).

Contre-indication : Hypersensibilité phloroglucinol, Intolérance au gluten, Allaitement

Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients, Spasfon comprimé est contre indiqué
chez les patients présentant une allergie au blé (autre que la maladie coeliaque).

Elimination :
Précaution d’emploi : L'association de phloroglucinol avec des antalgiques majeurs tels que la morphine
ou ses dérivés doit être évitée en raison de leur effet spasmogène.
Les anticholinergiques
Un agent anticholinergique est une substance appartenant à une classe pharmacologique de composés
qui servent à réduire les effets où l'acétylcholine joue le rôle de neuromédiateur dans le système nerveux
central et le système nerveux périphérique. ils entraînent le ralentissement de la vidange gastrique,
diminuer les sécrétions gastriques, salivaires, lacrymale, sudorale en plus de leur action de départ. Ils
vont aussi permettre une résorption digestive rapide mais entraîne une inactivation hépatique partielle.
Ils passent tous deux la barrière placentaire et vont dans le lait maternel.
Médicaments : Bipéridène AKINETON LP Scopolamine Trihexyphénidyle ARTANE
PARKINANE LP TRIHEXY RICHARD Tropatépine (Procyclidine)
Classe thérapeutique :Anticholinergique
Présentation :comprimé, solution buvable, solution injectable
Mécanisme d’action : Antiparkinsonien à action anticholinergique centrale et périphérique. Il estompe
le tremblement et l'hypertonie mais n'a que peu d'effet sur l'akinésie.
Spectre d’action :

Indication : Maladie de Parkinson. Syndromes parkinsoniens induits par les neuroleptiques. Ils sont
utilisés essentiellement dans les syndromes douloureux des voies digestives, urinaires, biliaires et de la
sphère génitale mais aussi dans la préméditation anesthésique pour la protection des manifestations
cardiaques vagales

Posologie : 1/2 à 3 ampoules par jour par voie intramusculaire (soit 5 à 30 mg/j).
Effets indésirables :

68
 Sécheresse de la bouche

Troubles de l'accommodation
Hypertonie oculaire
Trouble mictionnel
Constipation
Hallucinations
Confusion mentale chez le sujet âgé
Parotidite suppurative
Contre-indication :
Allergie trihexyphénidyle Allergie propylèneglycol Glaucome par fermeture de l'angle Rétention
urinaire liée à des troubles urétroprostatiques Cardiopathie décompensée Grossesse Allaitement , Risque
de glaucome par fermeture de l'angle. Risque de rétention urinaire lié à des troubles urétroprostatiques.
Cardiopathie décompensée.
Elimination :

Précaution d’emploi : Chez les sujets âgés qui peuvent être plus sensibles à l'action des substances
parasympatholytiques, ajuster la posologie d'une façon très précise.

Chez les malades souffrant de maladies obstructives intestinales et du tractus urinaire, administrer
Artane avec prudence.

Risque d'aggravation d'une détérioration intellectuelle dans les démences en particulier chez les
parkinsoniens.

Si le malade présente des signes d'intolérance, diminuer les doses ou suspendre provisoirement le
traitement.

Eviter toute interruption brutale du traitement anticholinergique : risque de déséquilibre de la

correction du syndrome parkinsonien.

L'association de deux antiparkinsoniens anticholinergiques doit être évitée dans la mesure où elle ne
peut qu'augmenter les effets secondaires sans augmenter l'efficacité thérapeutique.

Interaction : Atropine et autres substances atropiniques : (antidépresseurs imipraminiques, la plupart

des antihistaminiques H1, antispasmodiques atropiniques, autres antiparkinsoniens anticholinergiques,
disopyramide, neuroleptiques phénothiaziniques

Les myorelaxants
Un myorelaxant est un médicament qui va agir sur le muscle afin de réduire sa tonicité. Son but est de
soulager le patient qui présente des contractures musculaires. Ils sont classés en Myorelaxants à action
centrale, Myorelaxants à action directe, Myorelaxants à action périphérique
Myorelaxants à action centrale : Thiocolchicoside COLTRAMYL, Méphénésine
DECONTRACTYL, Thiocolchicoside MIOREL, MYOLASTAN
Classe thérapeutique :
Présentation:gélule, solution injectable
Mécanisme d’action :Il supprime ou atténue considérablement la contracture d'origine centrale : dans
l'hypertonie spastique, il diminue la résistance passive du muscle à l'étirement et réduit ou efface la

69
contracture résiduelle. Son action myorelaxante se manifeste également sur les muscles viscéraux : elle
a été mise en évidence notamment sur l'utérus
Spectre d’action :
Indication : traitement d'appoint des contractures musculaires douloureuses en pathologie rachidienne
aiguë chez les adultes et les adolescents à partir de 16 ans.
Posologie : La dose recommandée et maximale est de 8 mg toutes les 12 heures (soit 16 mg par jour).
La durée du traitement est limitée à 7 jours consécutifs.
Effets indésirables :Réaction d'hypersensibilité Urticaire allergique Oedème de Quincke Choc
anaphylactique Réaction anaphylactique Réaction cutanée Prurit cutané Erythème cutané
Contre-indication :Hypersensibilité thiocolchicoside Hypersensibilité colchicine Enfant de moins de
16 ans Absence de contraception féminine efficace Grossesse Allaitement Intolérance au galactose
Syndrome de malabsorption du glucose
Elimination :
Précaution d’emploi : Epileptique Risque de convulsion Convulsions Atteinte hépatique Diarrhée
Interaction :

Myorelaxants à action directe : Dantrolène DANTRIUM

Classe thérapeutique :
Présentation :gélule
Mécanisme d’action :Le dantrolène est un myorelaxant qui agit directement sur la contraction des fibres
musculaires striées. Il ne modifie pas la conduction nerveuse (pas d'effet anesthésique local) ni la
transmission neuromusculaire (pas d'effet curarisant). La réponse musculaire contractile n'est jamais
annulée. A dose thérapeutique efficace, on n'observe pas d'effet sur la musculature lisse ni sur le
myocarde.
Le mécanisme d'action probable est un découplage excitation-contraction par inhibition des
mouvements intracellulaires de calcium.
La spasticité d'origine médullaire ou cérébrale est améliorée par le dantrolène, notamment par une
réduction de l'hyperréflexie et du clonus, et une facilitation de la mobilité passive.
Spectre d’action :
Indication :Traitement des formes évoluées de spasticités d'origine pyramidale associées aux
hémiplégies, aux paraplégies et à la sclérose en plaques.
Le dantrolène est particulièrement utile aux patients dont la motricité résiduelle est bonne et chez
lesquels la spasticité est un obstacle important à la réadaptation fonctionnelle.
·Prévention de l'hyperthermie maligne peranesthésique.
L'administration de dantrolène ne dispense pas de l'application des autres mesures générales préventives
de l'hyperthermie maligne.
Posologie : Administrer le traitement au cours des repas en 2 à 3 prises par jour.
Commencer le traitement à raison de 25 mg par jour et augmenter progressivement par fractions de 25
mg, sans dépasser 400 mg par jour.
Chaque nouvelle posologie doit être maintenue plusieurs jours afin d'évaluer les résultats cliniques avant
d'augmenter à nouveau la dose.
La durée du traitement est limitée à 6 semaines. Si aucune amélioration ne s'est manifestée à cette date,
il semble inutile de poursuivre le traitement au-delà.
Effets indésirables :Somnolence Vertige Asthénie Confusion Hépatotoxicité transaminases
Augmentation de la bilirubinémie Hépatite cytolytique
Elévation des transaminases Augmentation de la bilirubinémie Hépatite cytolytique
Contre-indication :

70
 Insuffisance hépatocellulaire grave Intolérance au gluten Galactosémie congénitale Syndrome de
malabsorption du glucose Syndrome de malabsorption du galactose Déficit en lactase Grossesse
Allaitement
·Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique Composition.
·Insuffisances hépatocellulaires graves.
·Ce médicament est contre indiqué chez les patients présentant une allergie au blé (autre que la maladie
coeliaque).
Elimination :
Précaution d’emploi :Hépatotoxicité au dantrolène Elévation des transaminases Augmentation de la
bilirubine Surveillance transaminases Surveillance bilirubinémie Insuffisance respiratoire grave
Insuffisance myocardique grave
Interaction :Ne pas prescrire le dantrolène avec un autre médicament reconnu hépatotoxique.

Myorelaxants à action périphérique : Toxine botulinique de type B NEUROBLOC, Toxine

botulinique de type A VISTABEL,Neurotoxine de Clostridium Botulinum de type A XEOMIN
Classe thérapeutique :
Présentation :
Mécanisme d’action :agent bloquant neuromusculaire. Le mécanisme d'action de NeuroBloc pour
bloquer la conduction neuromusculaire comporte trois étapes :
Fixation extracellulaire de la toxine sur des récepteurs spécifiques situés sur les terminaisons de nerfs
moteurs. Internalisation et libération de la toxine dans le cytosol des terminaisons nerveuses. Inhibition
de la libération d'acétylcholine provenant des terminaisons nerveuses à la jonction neuromusculaire.
Spectre d’action :
Indication :le traitement de la dystonie cervicale (torticolis) chez l'adulte.
Posologie : La dose initiale est de 10 000 U et doit être répartie entre les deux à quatre muscles les plus
touchés. Les données issues des études cliniques indiquent que l'efficacité est dose-dépendante, mais
ces essais non prévus pour une telle comparaison, n'ont pas montré de différence significative entre 5
000 U et 10 000 U. Par conséquent, une dose initiale de 5 000 U peut également être envisagée, mais
une dose de 10 000 U pourrait accroître la probabilité d'un bénéfice clinique.
Effets indésirables :Faiblesse musculaire Dyspnée Dysphagie Pneumonie par aspiration Sécheresse
buccale Céphalée Aggravation du torticolis spasmodique Dysgueusie
Contre-indication : Hypersensibilité toxine botulique Maladie neuromusculaire Neuropathie
périphérique Injection intravasculaire Enfant de moins de 18 ans Grossesse Allaitement
Elimination :
Précaution d’emploi : trouble hémorragique Trouble de la déglutition Antécédent de dysphagie
Antécédent de pneumopathie d'inhalation Troubles respiratoires Intervention chirurgicale
Interaction : L'administration concomitante de NeuroBloc et d'aminosides ou d'agents interférant avec
la transmission neuromusculaire (ex. : composés curarisants) doit être envisagée avec prudence.

LES ANTI INFLAMMATOIRES STEROÏDIENS

Également appelés corticostéroïdes, ces produits (prednisone, prednisolone, bêtaméthasone) sont
dérivés des corticostéroïdes naturels, hormones sécrétées par les glandes surrénales. Ils sont très
puissants et permettent de contrôler l'inflammation quand elle devient sévère ou qu'elle se déclenche
sans raison apparente, comme dans les maladies dites inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, allergies
sévères, etc.).
Les médicaments :

71
Cortisone 0.8 Hydrocortisone, Prednisone CORTANCYL®, Prednisolone SOLUPRED® 4
Methylprednisolone MEDROL® 5Triamcinolone KENACORT-RETARD®5 Bétaméthasone
CELESTENE® 25-30 Dexaméthasone DECTANCYL®25-30Cortivazol ALTIM
Classe thérapeutique :
Présentation : Voie générale, La voie injectable, Aérosols, Collyre
Mécanisme d’action : Les glucocorticoïdes agissent par le biais d’un récepteur spécifique, appartenant
à la superfamille des récepteurs aux stéroïdes, intracellulaires. Il est ubiquitaire, avec une densité dans
le cytosol variable selon la cellule
Spectre d’action :
Indication : Réactions allergiques sévères : oedème de Quincke, choc anaphylactique, urticaire géante.
# Réactions inflammatoires sévères : choc septique, laryngite suffocante, syndrome malin des maladies
infectieuses # Affections pulmonaire : asthme, fibroses pulmonaires # Maladies auto immunes : anémie
hémolytique, hépatites chronique active, polyarthrite rhumatoïde# Divers : maladie de Crohn ,
antiémétisant lors des chimiothérapies, transplantations d’organe
Posologie Prednisone CORTANCYL®et prednisolone SOLUPRED®: voie oraleTraitement d’attaque:
A. 0.5 à 1.5 mg/kg/jourE. et N. 1 à 3 mg/kg/jourTraitement d’entretien: A. 5 à 15 mg/jourE. et N. 0.25
à 0.5 mg/kg/jour•Méthylprednisolone MEDROL®: voie oraleTraitement d’attaque: A. 0.3 à 1
mg/kg/jourE. 0.4 à 1.6 mg/kg/jourTraitement d’entretien: A. 4 à 12 mg/jourE. 0.2 mg/kg/jour:
Effets indésirables : troubles métaboliques : rétention hydrosodée, hypokaliémie, effet orexigène,
diabétogène, augmentation du catabolisme protéique, ostéoporose. # Troubles endocriniens : syndrome
cushingoïde, atrophie cortico-surrénale.# Troubles digestifs : risque d ’UGD. # Troubles psychiques :
euphorie, excitation, insomnie.# Réveil des infections : mycoses, tuberculose.
Contre-indication : Aucune contre-indication absolue pour une corticothérapie brève ou d’indication
vitale. CI relatives : Viroses en évolution (herpès, zona, hépatites) Etats infectieux non contrôlés UGD,
goutte, cirrhose éthylique
Elimination : Rénale
Précaution d’emploi : # Corticothérapie courte (10 jours) permet l’arrêt brutal et pas de surveillance.#
Régime alimentaire : riche en protéines, calcium, potassium. Pauvre en graisses, en glucides et en sel.#
Réduire la posologie par paliers lors du sevrage. # Grossesse: risque d’insuffisance surrénalienne
néonatale.
Interaction :

LES ANTIHISTAMINIQUES
Un antihistaminique est un médicament s'opposant aux effets de l'histamine, une substance
inflammatoire libérée en grande quantité par les cellules en cas de réaction allergique. Chlorphéniramine
(Polaramine®)Bromphéniramine (Dimégan®)Triprolidine (Actifed Rhume®)
Les antihistaminiques H1 ciblent les récepteurs H1 et permettent de lutter contre les phénomènes
allergiques. Il s'agit généralement des antihistaminiques à base de cétirizine, de loratadine et
de desloratadine. Les antihistaminiques H1 sont notamment indiqués pour le traitement symptomatique
des rhinites allergiques (nez bouché, écoulement nasal, éternuements…), de la conjonctivite allergique
ainsi que des urticaires et autres prurits. Ils ne permettent qu'une amélioration des symptômes mais ne
traitent pas la cause.

Classe thérapeutique :

Présentation :

Mécanisme d’action :

72
Spectre d’action :

Indication :Traitement symptomatique de l'urticaire aiguë.–Rhinite allergique• Efficacité sur

rhinorrhée, éternuements, prurit. Voie orale ou nasale–Conjonctivite allergique• AntiH1 efficaces sur
le prurit, erythème, larmoiement et oedème. Voit orale ou instillation oculaire++–Urticaire aigue et
chronique–Mastocytoses: prurit et flush–Vomissements, mal des transports–Prurit idiopathique avec
troubles de l’humeur

Posologie

Effets indésirables :Somnolence, Prise de poids,Toxicité cardiaque,Tératogénicité, Mydriase,

sécheresse oculaire et buccale, constipation, hypotension, confusion, délire, hallucinations

Contre-indication :Liées à une hypersensibilité connue• Liées aux effets anticholinergiques• Liées
au risque de troubles du rythme ventriculaire (torsades de pointes) concernant certains produits•
Liées au risque de somnolence

Elimination :

Précaution d’emploi :Réservé à l'adulte et à l'enfant de plus de 30 mois Sujet âgé Insuffisance
hépatique sévère Insuffisance rénale sévère Grossesse 3ème trimestre Nouveau-né de mère traitée

Interaction :Majoration par l'alcool de l'effet sédatif de l'antihistaminique H1. L'altération de la

vigilance peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l'utilisation de machines

+ Autres dépresseurs du système nerveux central (antidépresseurs sédatifs, barbituriques,

benzodiazépines, clonidine et apparentés, hypnotiques, dérivés morphiniques (analgésiques et
antitussifs), méthadone, neuroleptiques, anxiolytiques)

73
D- LES MEDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES ET RENAUX

I- Pharmacologie cardiovasculaire
Les maladies cardiovasculaires sont nombreuses, et il existe de multiples interactions entre les
pathologies. Plusieurs d’entre elles peuvent avoir un ou plusieurs facteurs de risque en commun (tabac,
cholestérol). On retrouve ainsi certaines classes pharmacologiques comme traitement de pathologies
cardiovasculaires différentes.
Anti-arythmiques
Antihypertenseurs
Antihypotenseurs - Analeptiques circulatoires
Autres médicaments en angéiologie
Autres médicaments en cardiologie
Prévention cardiovasculaire
Produits de diagnostic cardiovasculaire
Sclérosants veineux
Sédatifs cardiaques
Topiques en phlébologie
Traitement de l'insuffisance cardiaque
Traitement de l'insuffisance coronarienne
Vasculoprotecteurs
Vasodilatateurs et anti-ischémiques
I-1 Les antis arythmiques
Les agents antiarythmiques sont une classe de médicaments utilisés pour supprimer les rythmes
accélérés du cœur (arythmies cardiaques), tels que la fibrillation auriculaire, le flutter auriculaire, la
tachycardie ventriculaire et la fibrillation ventriculaire. L’utilisation thérapeutique des antiarythmiques
est facilitée par la connaissance de leurs propriétés électrophysiologiques cellulaires. Celles-ci sont
classées en 4 grandes classes (classification de Vaughan-Williams) :
Classe I : les bloqueurs du canal sodique rapide (INa) eux-mêmes constitués en 3 sous-classes (a, b,
c) selon l'intensité et la durée du blocage sodique (b < a < c).
Classe II : les ß-bloquants adrénergiques.
Classe III : les médicaments qui allongent la durée de la repolarisation ventriculaire (en bloquant les
canaux potassiques).
Classe IV : les inhibiteurs du courant calcique lent (ICaL).

Classe thérapeutique :
Présentation :
Mécanisme d’action :
Spectre d’action :
Indication :
Médicaments
Utilisations Thérapeutique Principales
(DCI)
Quinidine, • Prévention des récidives de fibrillation auriculaire paroxystique et
Disopyramide persistante
• Autres tachycardies supra-ventriculaires (mais ablation possible)

74
 • Quasiment plus utilisé actuellement du fait de leur effets indésirables

Lidocaïne • Quasiment plus aucune indication rythmologique aujourd’hui, en dehors

de la gestion en urgence des tachycardies ventriculaires survenant en
contexte de syndrome coronarien aigu

Béta-bloquants • Ralentissement de la fréquence ventriculaire en présence d’une

fibrillation auriculaire permanente
• Prévention des troubles du rythme ventriculaire graves, en particulier
dans les suites d’un infarctus du myocarde et en présence d’une
insuffisance cardiaque (posologie très progressive) et dans les
syndromes du QT long congénital

Sotalol • Prévention des récidives de fibrillation auriculaire paroxystique et

persistante (en l’absence de dépression de la fonction ventriculaire
gauche)
• Traitement et prévention des récidives des troubles du rythme
ventriculaire documentés, symptomatiques et invalidants (en l’absence
de dépression de la fonction ventriculaire gauche)

Amiodarone • Traitement et prévention des récidives de fibrillation auriculaire

paroxystique et persistante
• Traitement et prévention des récidives des troubles du rythme
ventriculaire documentés, symptomatiques et invalidants (seuls
utilisables en cas de dépression de la fonction ventriculaire gauche)

Dronédarone • Prévention des récidives de fibrillation auriculaire paroxystique et

persistante chez des patients cliniquement stables ne présentant pas
d'insuffisance cardiaque systolique avec dyspnée stade III et IV de la
NYHA
• Ralentissement de la fréquence ventriculaire en présence d’une
fibrillation auriculaire persistante ou permanente chez des patients
cliniquement stables ne présentant pas d'insuffisance cardiaque
systolique avec dyspnée stade III et IV de la NYHA
• Non remboursé en France

Vérapamil, Diltiazem • Ralentissement de la fréquence ventriculaire en présence d’une

fibrillation auriculaire permanente
• Traitement et prévention des récidives de certains troubles du rythme
supra-ventriculaire documentés (tachycardie jonctionnelle par réentrée
intra-nodale) et de certains troubles du rythme ventriculaire (le plus
souvent en alternative aux bêta-bloquants

Posologie

75
Médicament Propriétés Formes
Posologie Quotidienn
(DCI) principales Utilisables
Lidocaïne Classe Ib Intraveineuse (ampoule et 1 à 1,5 mg/kg en dose de
flacon) charge

puis 1,5 à 4 mg/min en

perfusion continue
Hydroquinidine Classe Ia Orale Gélules LP 300mg 600 à 1200 mg

Classe III

Effets anti-cholinergiques
modérés
Disopyramide Classe Ia Orale Gélules 100 mg 400 à 600 mg

Classe III Orale Cp LP 125 mg et 250 250 à 500 mg

mg
Effets anti-cholinergiques (voir RCP)
(IV Ampoules 50 mg)
Flécaïnide Classe Ic Orale Cp 100 mg 100 à 200 mg

Orale Gélule LP 50, 100, 100 à 300 mg

150 et 200 mg

Intraveineuse (hôpital)
Amiodarone Classe III, (classe Ib, II et Orale Cp 200 mg Dose de charge (cf. RCP).
IV) Puis 100 à 200 mg

(voir RCP)

(IV Ampoules 150 mg)

Dronédarone Classe III, (classe Ib, II et Orale Cp 400 mg 400 mg x 2
IV)
Vérapamil Classe IV Orale Cp 40 mg 120 à 240 mg

Orale Gélule 120 mg 240 à 360 mg

Intraveineuse (voir RCP)

Diltiazem Classe IV Orale Cp 60 mg 60 mg x 3

Orale Cp LP 90, 120 mg 1 Cp x 2

Orale Gélule LP 200 et 300 1 Cp / jour

mg

76
 Intraveineuse (ampoule et
flacon)
0,25 à 0,30 mg/kg IV en
deux minutes

Effets indésirables :
Médicament Particularité de Certains Effets Indésirables
Quinidine • Effets
parasympatholytiques
(atropiniques)
modestes.

Disopyramide • Effets
parasympatholytiques
(atropiniques)
importants.

Lidocaïne • Toxicité nerveuse

centrale lors des
surdosages avec
risque comitial.

Cibenzoline • Troubles
neurosensoriels
(vertiges, instabilité,
trouble de la vision).
• Nausées, troubles
digestifs.

Flécaïnide • Aux doses élevées

peuvent être observés
des troubles
neurosensoriels
(vertiges, instabilité,
trouble de la vision).
• Nausées, troubles
digestifs.

Propafénone • Troubles du goût.

• Faible effet beta-
bloquant (en
particulier chez les
métaboliseurs lents
du CYP2D6).

77
Amiodarone • Hypothyroïdie
fréquente et
infraclinique ne
nécessitant pas
toujours l’arrêt du
traitement.
• Hyperthyroïdies plus
rares mais nécessitant
impérativement
l’arrêt du traitement.
• Photosensibilisation
et pigmentation
cutanée.
• Microdépôts
cornéens avec
perception d’un halo
(ne nécessitant pas
toujours l’arrêt du
traitement –
réversible à l’arrêt du
traitement).
• Toxicité hépatique :
élévation des
transaminases
fréquente nécessitant
surveillance tant que
ALAT < 3 x limite
supérieure de la
normale ; très
rarement hépatite
fulminantes très
graves.
• Rares mais graves
fibroses pulmonaires
(dépendantes de la
dose cumulée reçue).
• Rares mais graves
neuropathies
périphériques ou
myopathies.
• Élévation de la
créatininémie (ne
témoignant pas d’une
toxicité rénale mais
due à une inhibition

78
 du transport rénal de
la créatinine).

Dronédarone • Troubles du goût.

• Toxicité hépatique.
• Rash cutané et prurit.
• Élévation de la
créatininémie (ne
témoignant pas d’une
toxicité rénale mais
due à une inhibition
du transport rénal de
la créatinine).
• Potentiel à induire
une insuffisance
cardiaque malgré ses
propriétés
prédominantes de
classe III.

Diltiazem • Hypotension
artérielle
• Malaises, vertiges
• Rare toxicité cutanée
• Rares cas
d’hypertrophie
gingivale

Vérapamil • Constipation
(fréquent et
invalidant)
• Rares cas
d’hypertrophie
gingivale

• Contre-indication : Classe I :

- formellement contre-indiqués après un infarctus du myocarde ou chez l'insuffisant cardiaque.

- utilisation dangereuse chez les patients ayant une insuffisance coronaire ou présentant des troubles
conductifs (bloc auriculo-ventriculaire, bloc de branche).

- peuvent augmenter la sévérité des arythmies traitées (arythmogènes)

• Classe II :

79
- contre-indiqués chez les patients avec risque de bronchospasme (asthme - bronchopathies
obstructives sévères).

- l'association à d'autres médicaments bradycardisants est délicate car susceptible d'entraîner des
bradycardies symptomatiques (en particulier les inhibiteurs calciques bradycardisants).

• Classe III :

- risque, rare mais potentiellement mortel, de torsades de pointes du fait d'un allongement excessif du
QT.

- moindre risque de torsades avec amiodarone (du fait de ses propriétés de classe III mais aussi Ib, II et
IV).

• Classe IV :

- contre-indiqués en cas d'insuffisance cardiaque systolique

- l'association à d'autres médicaments bradycardisants (bêta-bloquants) est délicate car susceptible

d'entraîner des bradycardies symptomatiques.

Elimination :

Précaution d’emploi : es précautions d’emploi pour les antiarythmiques découlent des situations à
risque décrites dans la section correspondante. Toutefois des règles simples peuvent être observées
pour réduire la toxicité de ces médicaments :

• Respecter les non-indications et contre-indications.

• Débuter par des doses faibles en augmentant progressivement les doses si les marqueurs de
réponse ne sont pas satisfaisants en cherchant systématiquement la dose minimale efficace.

• Surveiller régulièrement les marqueurs cliniques et électrocardiographiques de réponse

(fréquence cardiaque, intervalles PR, QRS, QTc, …).

• Sauf cas particulier relevant des spécialistes, ne pas administrer ces médicaments chez des
patients en situation clinique instable.

• Sauf cas particulier relevant des spécialistes, ne pas associer plusieurs médicaments
antiarythmiques chez un même malade.

L’association de médicaments, cardiovasculaires ou non, ayant des effets de classe I à IV de

la classification des propriétés antiarythmiques est une source d’amplification des effets
correspondants qui peut aboutir à ces effets indésirables.

Par exemple :

- L’administration d’un inhibiteur calcique non dihydropyridinique et d’un beta-bloqueur

80
 peut entraîiner une bradycardie excessive ou un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré
avec des symptômes allant de la fatigue à la syncope.

- L’administration d’un bloqueur potassique (classe III) avec un autre traitement ayant des
effets de classe III (un antibiotique, un neuroleptique parmi ceux qui ont de tels effets non
souhaités) favorise le risque de survenue d’une torsade de pointes.

• Garder présent à l’esprit que la réponse à un traitement antiarythmique dépend de l’arythmie

traitée et de la pathologie sous-jacente.

Surveillance des effets

Compte-tenu de la fréquence et potentielle gravité de leurs effets indésirables, la prescription de TOUS

les médicaments antiarythmiques nécessite une étroite surveillance, surtout en début de traitement.

Pour les médicaments ayant des effets prédominants de classe I

• Au plan clinique

- Vérification de l’absence de signes d’insuffisance cardiaque

- Vérification de l’absence de palpitations, de syncope ou pré-syncopes

• Au plan ECG

- Vérification de l’absence d’élargissement excessif (> 25 % du niveau de base) des

complexes QRS

- Vérification de l’absence d’allongement excessif de PR ou de bloc auriculo-ventriculaire

de grade > I

- Vérification de l’absence de dysfonction sinusale

- Vérification éventuelle des seuils de stimulation des pacemakers

Pour les médicaments ayant des effets prédominants de classe II

• Au plan clinique

- Vérification de l’absence de bronchospasme

- Vérification de l’absence de bradycardie excessive et symptomatique

- Vérification de l'absence d'hypotension orthostatique

• Au plan ECG

- Vérification de l’absence de bradycardie sinusale excessive

81
 - Vérification de l’absence d’allongement excessif de l'intervalle PR ou de bloc auriculo-
ventriculaire de grade > I

Pour les médicaments ayant des effets prédominants de classe III

• Au plan clinique

- Vérification de l’absence de palpitations, de syncope ou pré-syncopes

• Au plan ECG

- Vérification de l’absence d’allongement excessif de l’intervalle QT ou QTc (> 500 ms)

Pour les médicaments ayant des effets prédominants de classe IV

• Au plan clinique

- Vérification de l’absence de signes d’insuffisance cardiaque

- Vérification de l’absence de bradycardie excessive et symptomatique

- Vérification de l'absence d'hypotension orthostatique

• Au plan ECG

- Vérification de l’absence de bradycardie sinusale excessive

- Vérification de l’absence d’allongement excessif de PR ou de bloc auriculo-ventriculaire

de grade > I

Pour chaque médicament spécifique

Vérification de l’absence d’effets indésirables spécifiques à chaque molécule

Par ailleurs, la surveillance de la réponse thérapeutique dépend de l’arythmie traitée et repose sur les
données cliniques, ECG et Holter

Les antihypertenseurs
Les antihypertenseurs ou hypotenseurs sont une classe de médicaments qui sont administrés pour réduire
l'hypertension artérielle. ette classe de médicaments regroupe un très grand nombre de substances aux
modes d'action variés. Lorsqu'un seul médicament ne suffit pas pour normaliser la tension artérielle,
deux antihypertenseurs peuvent être associés. Les antihypertenseurs se regroupent en 4 familles
principales :
- les diurétiques
- les bêtabloquants

82
- les inhibiteurs calciques (ICA)
- les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
et en 3 familles secondaires :
- les alpha bloquant
- les antihypertenseurs à action centrale
- les vasodilatateurs à action directe
Les diurétiques
Ce sont les médicaments les plus anciens et les mieux évalués. Ils ont fait la preuve de leur efficacité à
long terme. Ces médicaments favorisent l'élimination d'eau et de sel par les reins et diminuent le volume
de liquide qui circule dans les artères, abaissant ainsi la pression qui s'exerce sur leur paroi. Ils peuvent
être le seul traitement à prendre pour les patients qui ne présentent pas d'autre problème que
l'hypertension. Il existe quatre classes de diurétiques, qui se distinguent par leur site d’action :
• ¢Les diurétiques proximaux : ce sont les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (acétazolamide)
et les substances osmotiques (Mannitol). Ils ne sont pas utilisés dans le traitement des syndromes
œdéma-teux d’origine rénale, ni dans le traitement de l’HTA.
• ¢Les diurétiques de l’anse : furosémide (Lasilix®), bumétanide (Burinex®), pirétanide
(Eurelix®) ; ils inhibent la réabsorption de sodium dans la branche ascendante de l’anse de
Henle.
• ¢Les diurétiques thiazidiques : ce sont des dérivés du benzothiazide, et sont donc des sulfamidés
: hydrochlorothiazide (Esidrex®), chlortalidone (Hygroton®), indapamide (Fludex®). Ils
inhibent la réabsorption de sodium sur la partie proximale du tube distal, au niveau du segment
de dilution.
• ¢Les diurétiques du tube collecteur cortical : ils regroupent l’amiloride (Modamide®) et les
antial-dostérones, spironolactone (Aldactone®), éplérènone (Inspra®) ; ils ont en commun la
capacité de s’opposer à l’échange Na/K.
La prise de furosémide s’accompagne d’une importante natriurèse au cours des 6 heures qui suivent son
administration ; au cours des 18 heures suivantes la natriurèse est très faible à cause de l’hypovolémie
et de la stimulation des mécanismes de rétention sodée qui y sont associés.
¢L’effet immédiat des diurétiques est une réduction du volume plasmatique ; cette réduction entraîne
une baisse du débit cardiaque qui n’est qu’incomplètement compensée par une élévation de la résistance
périphérique totale. De ce fait l’administration aiguë de diurétiques a un effet anti-hypertenseur.
¢Les mécanismes compensateurs anti-natriurétiques après déplétion sodée sont l’activation du système
rénine-angiotensine-aldostérone et l’activation du système sympathique. L’angiotensine 2, l’aldostérone
et la noradrénaline stimulent la réabsorption tubulaire du sodium
L’effet de l’administration chronique de diurétiques est plus discuté. La volémie reste abaissée, moins
cependant que lors de l’administration aiguë ; l’arrêt du traitement s’accompagne d’une remontée de la
volémie.
Indication : Insuffisance cardiaque, Hypertension artérielle, États de rétention sodée (Décompensation
œdémato-ascitique du cirrhotique.¢Syndrome néphrotique), Lithiase urinaire récidivante avec
hypercalciurie idiopathique(Les diurétiques thiazidiques augmentent la réabsorption rénale de calcium
et sont donc hypocalciuriants.), Glaucome

83
Posologie

Effets indésirables : Déplétion volémique (tous)–Hypokaliémie (ACTZ, DA, TZD)–Hyperkaliémie

(DEK+)–Alcalose métabolique (TZD et DA)–Acidose métabolique (ACTZ et DEK+)–Hyponatrémie
(TZD)–Hyperuricémie (DA, TZD)–Épilepsie partielle complexe (temporale)

84
 • Contre-indication : Allergie aux sulfamides.
• Insuffisance rénale par obstruction urinaire.
• Grossesse : le bumétanide est contre-indiqué lors de la grossesse et le furosémide est
déconseillé.
• Insuffisance rénale sévère ou modérée.

Elimination :

Role de l’infirmier

• L’IDE doit rappeler au patient que les diurétiques vont augmenter la diurèse du patient et qu’il
est donc normal d’uriner plus. Il faut éviter de prendre le diurétique le soir pour ne pas être gêné
pendant la nuit.
• L'IDE doit rappeler au patient qu’un suivi régulier du poids (1 fois par semaine) est essentiel
pour suivre l’efficacité du traitement et/ou l’évolution de la maladie. Une prise de poids de 2–3
kilos en une semaine doit alerter le patient. Dans un tel cas le patient devra avoir le réflexe de
contacter son médecin.
• De même, le suivi de la pression artérielle peut être un bon reflet de l’efficacité du traitement
et/ou l’évolution de la maladie.
• Les règles hygiénodiététiques relatives à la maladie seront à évoquer régulièrement au patient
en ayant une attention particulière sur les apports en Na+ ; au besoin orienter le patient vers une
consultation d’éducation thérapeutique et/ou de diététique pour mieux gérer les apports en Na+.
• En cas d’hypotension orthostatique il faut expliquer au patient qu’il faut se rasseoir quelques
minutes avant de se lever (éviter de passer de la position allongée à debout trop rapidement).
• Un suivi biologique est nécessaire lorsqu’un patient est traité par diurétique, avec un focus
particulier sur la natrémie, la kaliémie, la créatinine plasmatique, l’uricémie et l’urée
plasmatique.
• L’IDE doit dépister les signes d’hyperkaliémie : crampes musculaires, vomissements et anxiété.
• En cas d’hypo- ou d’hyperkaliémie importante la réalisation d’un ECG en urgence peut être
nécessaire.
• En cas d’hypokaliémie un traitement substitutif peut être prescrit, type Diffu-K ou Kaleorid.
• En cas d’hyperkaliémie un traitement visant à réduire la kaliémie peut être prescrit : Kayexalate.
• Il est possible de prescrire deux diurétiques simultanément sous réserve qu’ils ne soient pas de
la même famille. En général, il s’agit d’associer un diurétique hypokaliémiant avec un
diurétique hyperkaliémiant.
• L’IDE doit être particulièrement vigilant dès lors qu’un diurétique est prescrit avec autres
médicaments pouvant provoquer une hyper- ou une hypokaliémie :

– médicaments pouvant provoquer une hypokaliémie : laxatif stimulant (Dulcolax, Jamylène), les
corticoïdes, l’amphotéricine B injectable ;
– médicaments pouvant provoquer une hyperkaliémie : inhibiteur d’enzyme de conversion (énalapril,
périndopril, etc.), inhibiteur de l’angiotensine II (valsartan, losartan, etc.).

- les bêtabloquants
Ces médicaments agissent en bloquant des récepteurs impliqués dans l'augmentation de la tension
artérielle : les récepteurs bêta-adrénergiques. Les médicaments bêtabloquants agissent sur le cœur et les
vaisseaux. Ce sont des traitements bien évalués, qui ont fait la preuve de leur efficacité à long terme. Ils

85
entraînent une baisse de la tension artérielle, un ralentissement de la fréquence cardiaque et une
diminution de la force de contraction du cœur.

Les médicaments : Acébutolol (SectralMD)

Aténolol (TenorminMD)
Bisoprolol (MonocorMD)
Carvédilol (Coreg. MD)
Labétalol (TrandateMD)
Métoprolol (LopressorMD, BetalocMD)
Nadolol (CorgardMD)
Pindolol (ViskazideMD)
Classe thérapeutique :
Présentation :
Mécanisme d’action : Le blocage des récepteurs ß1-adrénergiques cardiaques induit :
Une diminution de la contractilité : effet inotrope négatif.
Une diminution de la fréquence cardiaque au repos, mais surtout à l’effort : effet chronotrope négatif.
Il en résulte une diminution du débit cardiaque, et par conséquent une diminution de la pression
artérielle.
Un allongement du temps de conduction auriculo-ventriculaire par blocage des récepteurs ß-
adrénergiques du nœud auriculo-ventriculaire : effet dromotrope négatif.
Une diminution de l'excitabilité cardiaque : effet bathmotrope négatif.

Indication : angor (traitement de fond) et infarctus du myocarde (prévention secondaire).

HTA(si associée à une insuffisance coronaire ou âge < 65 ans) en première intention et
monothérapie, hypertension gravidique.

Troubles du rythme (prévention des arythmies ventriculaires et supra-ventriculaires, arythmies de

l'hyperthyroïdie).

Cardiopathies obstructives.

Maladie migraineuse (traitement de fond).

Algies de la face ou tremblements.

Trac.

Infarctus du myocarde au stade aigu, angor instable et troubles du rythme.

Urgences hypertensives (labétolol uniquement).
Posologie : 4 comprimés par jour en 2 prises (160 mg) en moyenne.
Le traitement peut éventuellement être initié par 2 comprimés.
Effets indésirables : des vertiges, de la fatigue, un refroidissement des extrémités, une diminution du
rythme cardiaque, des troubles digestifs (diarrhées, gastralgies, nausées, vomissements), ou d'une
diminution des performances physiques à l'effort.
Contre-indication : d'asthme, d'insuffisance cardiaque,de BPCO ou de rythme cardiaque lent car ils
peuvent aggraver les symptômes.
Elimination :ß-bloquants sont éliminés de façon mixte (rénale et dans les fecès).

86
Précaution d’emploi : Hémorragie digestive Cardiopathie ischémique Insuffisant cardiaque
Bradycardie au-dessous de 50-55 pulsations par minute Bloc auriculoventriculaire du premier degré
Hypertension due au phéochromocytome traité Sujet âgé Insuffisance rénale
Interaction :
Les inhibiteurs calciques (ICA)
nifédipine - ADALATE°
nicardipine - LOXEN°
nitrendipine - BAYPRESS*, NIDREL
félodipine - FLODIL LP
isradipine – ICAZ
lacidipine – CALDINE
lercanidipine - ZANIDIP° LERCAN°
amlodipine-AMLOR
Mécanisme d’action :
Les ICA dilatent les artérioles périphériques et par conséquent réduit la résistance périphérique totale
(postcharge) contre laquelle le coeur agit. Dans la mesure où la fréquence cardiaque reste stable, cette
réduction du travail du coeur diminue la consommation d'énergie myocardique et les besoins en
oxygène.

2) Le mécanisme d'action des ICA comporte aussi probablement la dilatation des principales artères
coronaires et artérioles coronaires, dans les régions normales et ischémiques. Cette dilatation augmente
la délivrance d'oxygène au myocarde chez les patients présentant un spasme des artères coronaire
Indication :
hypertension artérielle, insuffisance coronarienne, troubles du rythme supraventriculaire,
myocardiopathie hypertrophique, obstructive ou non, syndrome de raynaud, hypertension arterielle
pulmonaire
Posologie :
nifédipine - ADALATE° : capsule à 10 mg (3 /j en 3 prises) oie sublinguale.- ampoules à 0,2 mg p
injection intra-coronaire
.- ADALATE 20 LP° : cp à libération prolongée ( 2 / jr ), pour l’ HTA
- CHRONADALATE°: cp à 30 mg LP ( 1/j );
.- nicardipine - LOXEN° : cp à 20 mg; LOXEN° LP : cp 50 mg ( 2/j en 2 prises).
- LOXEN* IV : amp. 10 mg/10 ml, pour les poussées hypertensives. un peu plus artériosélectif. Entraîne
un peu moins d'effets secondaires.
- nitrendipine - BAYPRESS*, NIDREL* (cp à 10 et 20 mg, 1/j).Artériosélectif à demi-vie longue
permettant une prise par jour
- félodipine - FLODIL LP* gél à 5 mg Encore plus artériosélectif, et avec une demi-vie + longue
- isradipine - ICAZ* 2,5 LP, 5 mg LP , idem
- lacidipine - CALDINE° 2mg et 4 mg , idem-
lercanidipine - ZANIDIP° LERCAN° 10 mg,20mg, idem, mais moins d'œdème des membres inférieurs-
amlodipine-AMLOR°, gel 5 et 10 mg. Action
contre-indication
Hypersensibilité dihydropyridines Hypersensibilité amlodipine Hypotension sévère Choc
Obstruction à l'éjection du ventricule gauche Insuffisance cardiaque hémodynamiquement instable après
infarctus du myocarde en phase aiguë Allaitement Grossesse
Une hypersensibilité aux dérivés de la dihydropyridine, à l'amlodipine ou à l'un des excipients
mentionnés à la rubrique [Link] hypotension sévère. Un choc (y compris choc
cardiogénique). Une obstruction de la voie d'éjection du ventricule gauche (par exemple, sténose

87
aortique de degré élevé).Une insuffisance cardiaque hémodynamiquement instable après un infarctus
aigu du myocarde.
Effets secondaires:
palpitations, - prurit et réactions cutanées, hypertrophie gingivale ( figure 9 ),-surtout oedèmes des
membres inférieurs observés chez 20 % environ des patients: ils ont une origine purement mécanique:
transudation capillaire par dilatation artériolaire prédominante ; il n’y a pas de rétention sodée et le
poids ne change pas; ils inquiètent le patient qui croit à une insuffisance cardiaque et réclame un
diurétique; ils sont parfois très importants et obligent à cesser le traitement.
-dermite ocre malléolaire, après plusieurs années de traitement-chez certains patients, la baisse de la
pression artérielle et la tachycardie réflexe au pic d'action peut s'accompagner paradoxalement d'angor.
-facilitation des saignements

Précautions d’emploi :

Posologies limitées à l'adulte de plus de 18 ans

• Insuffisance cardiaque
• Insuffisance hépatique
• Sujet âgé

La sécurité d'emploi et l'efficacité de l'amlodipine au cours d'une crise hypertensive n'ont pas été
établies.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

Médicaments : bénazépril (Cibacen, Lotensin, génériques)
captopril (Lopril, Tensobon, Capoten, nombreux génériques)
cilazapril (Dynorm, Inhibace)
énalapril (Xanef, Pres, Renitec, Vasotec, nombreux génériques)
Périndopril (Coversyl et génériques)
Ramipril (Triatec et génériques)
Mécanismes d’action ; baisse de la pression artérielle, systolique et diastolique, d'environ 10 %- en
s'opposant à son augmentation sous l'effet de l'Angio II- en favorisant sa baisse par la bradykinine
Indication : HTA Essentielle sévère ou modérée, insuffisance cardiaque et dysfonction systolique du
vg asymptomatique, post infarctus, manifestations de l’atherosclerose
Contre-indication : la grossesse : ne pas utiliser pour HTA gravidique , ni l'allaitement, arrêter si
grossesse débutée sous IEC+++- accident allergique préalable à un IEC
Posologie :
LOPRIL°, CAPTOLANE ° comprimés à 25 mg et 50 mg : 3 à 2 prises par jour
énalapril : RENITEC° : comprimés à 5 et 20 mg, 1 à 2 prises par jour
ramipril : TRIATEC° cp à 1,25, 2,5 et 5 mg
Effets indésirables ; hypotension artérielle, surtout orthostatique : - asthénie, vertiges, ++ si déplétion
sodée préalable modification de la fonction rénale : insuffisance rénale progressive avec augmentation
de la créatininémie et de la kaliémie,hyperkaliémie, toux +++, réaction d'hypersensibilité, troubles
cutanés : rashs maculo-papuleux ± prurigineux* troubles digestifs
Elimination ; rénale
Précaution d’emploi
Tous les IEC ne sont pas équivalents ; selon l’indication, choisir un produit qui a montré un bénéfice
dans des études et qui a donc une AMM en rapport- Avoir une créatininémie, et une kaliémie de

88
référence, et les surveiller quelques jours puis quelques mois aprés le début du traitement- éviter la
déplétion sodée préalable, réduire ou arrêter les diurétiques ; éviter diurétiques épargneurs de potassium
en début de traitement- débuter avec des doses faibles, le soir, allongé, pour réduire l’effet hypotensif-
insuffisance cardiaque : p ex captopril 1/4 cp à 25 mg x 3 / j puis on augmentera jusqu’à la dose maximale
tolérée ou recommandée par l’AMM- HTA : moins de risque d' hypotension, mais une posologie faible
suffit parfois- Surveillance de la PA couché et debout-Vérifier fonction rénale et électrolytes 1-2
semaines après chaque augmentation de dose, puis à 3 mois puis à intervalles de 6 mois- Arrêter le
traitement si dégradation sérieuse de la fonction rénale et réfléchir à l’ensemble de la prescription -
Eviter les AINS - si anesthésie nécessaire, expansion volumique préalable, et arrêt 48 h avant préférable
Interaction : K et diurétique d'épargne K : risque d'hyperkaliémie, surtout si bas débit rénal cependant,
dans l’insuffisance cardiaque évoluée, sous surveillance stricte, l'association IEC+ Aldactone° peut
apporter un bénéfice- anti inflammatoires non stéroïdiens: diminution de l'efficacité car antagonisent la
production de prostaglandines et peuvent aggraver une insuffisance rénale
Les alpha bloquants
Les alpha-bloquants sont des antagonistes compétitifs des effets alpha-1 adrénergiques des
catécholamines (noradrénaline, adrénaline et dopamine). Ils sont surtout utilisés dans le traitement
symptomatique de l’hypertrophie bénigne de la prostate (notamment térazosine, alfuzosine, doxazosine
et tamsulodine). Deux alpha-bloquants sont aujourd'hui disponibles avec une indication anti-
hypertensive : la prazosine, dont l'utilisation est très limité, et l'urapidil, qui peut être utilisé aussi dans
les cas d'urgence hypertensive
Médicaments ; Prazosine (MINIPRESS), Urapidil (EUPRESSYL LP)
Mécanisme d’action : Ce sont des antihypertenseurs, antiadrénergiques périphériques qui :
- Bloquent les récepteurs alpha-1 adrénergiques périphériques post-synaptiques au niveau des artérioles
et des veines
- Bloquent les récepteurs alpha-1 adrénergiques centrales avec reduction du tonus sympathique et de la
pression artérielle
- L'urapidil est aussi un agoniste des récepteurs 5HT1A sérotoninergiques pré-synaptiques, bloquant la
libération et l'action vasoconstrictrice de sérotonine
Chez l'hypertendu, ces effets se traduisent rapidement par une diminution des pressions artérielles
systolique et diastolique, en décubitus, en position debout, au repos et à l'effort sans augmentation
réflexe de la fréquence cardiaque, phénomène souvent observé avec les autres vasodilatateurs. La baisse
de la pression artérielle est secondaire à la réduction des résistances périphériques totales (par exemple
au niveau rénal où le débit augmente) sans modification du débit cardiaque.
Indication ; Traitement de l’hypertension artérielle, Maladie de Raynaud (amélioration des symptômes,
réduction du nombre et de la durée des accès paroxystiques), Traitement des urgences hypertensives par
voie IV, Traitement de l’hypertension artérielle.
Posologie :
Prazosine
Le matin Le soir au coucher
1er jour 0, 5 mg - ½ comprimé soit 0,5 mg
1ère semaine du 2ème
1 mg 1/2 comprimé soit 0,5 mg ½ comprimé soit 0,5 mg
au 7ème jour
2ème semaine 2 mg 1 comprimé soit 1 mg 1 comprimé soit 1 mg
3ème semaine 3 mg 1 comprimé 1/2 soit 1,5 mg 1 comprimé ½ soit 1,5 mg
Revoir le malade. La décision d'une nouvelle augmentation de la posologie et des modalités de cette
augmentation seront fonction des résultats obtenus.

89
La poursuite du traitement se fera, selon les cas, soit avec des comprimés à 1 mg, soit avec les comprimés
à 2 ou 5 mg.
EUPRESSYL : Chez l'adulte en monothérapie, la posologie préconisée est de 120 mg par jour en 2
prises. Cette posologie doit être adaptée à la réponse thérapeutique sans toutefois dépasser 180 mg par
jour en 2 prises.
Chez certains malades, la posologie de 60 mg par jour en 2 prises est suffisante.
Contre-indication ; Association des alpha-1- bloquants entre eux qu’ils soient indiqués dans l’HTA ou
dans le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate
- Grossesse, allaitement
- Urapidil: contre-indiqué chez l'enfant de moins de 12 ans
Elimination : biliaire, fèces

Molécules Nature de l’effet indésirable

Prazosine Tachycardie
Réaction positive aux anticorps
antinucléaires
Vertiges, sueurs, oedème des membres
inférieurs, impuissance, priapisme,
pollakiurie, incontinence urinaire, rash,
prurit
Urapidil Réaction cutanée de type allergique
Prazosine, urapidil Debut du tratiement : Asthénie,
aggravation d'une narcolepsie
préexistante
Première dose : hypotension
orthostatique accompagnée
exceptionnellement de perte de
connaissance
Précautions d’emploi
Pour la prazosine à forme simple, il est important de commencer le traitement par des doses faibles
prises le soir au coucher; le patient restera donc ainsi allongé plusieurs heures, ce qui réduit le risque de
syncopes. Il est important de mettre le patient en décubitus devant des signes annonçant la perte de
connaissance (vertiges, sueur…). La posologie sera ensuite augmentée progressivement si nécessaire.
Pour exercer son plein effet antihypertenseur, la prazosine LP nécessite un temps de transit gastro-
intestinal suffisant.
Il est préférable d’arrêter le traitement progressivement en cas de nécessité.
Surveillance dans certaines situations :
- En début de traitement, prudence particulière chez les conducteurs de véhicules automobiles et les
utilisateurs de machines.
- Une attention particulière sera portée aux patients présentant vertiges ou malaises, afin d’éviter
l’hypotension orthostatique.
- Chez les patients en hypovolémie et/ou déplétés en sodium, les doses initiales seront faibles, puis
adaptées à l'évolution clinique et biologique.
- Anesthésie générale : l'urapidil peut entraîner un certain degré d'hypotension, qui devra être corrigé
par une expansion volémique.

Les antihypertenseurs à action centrale

90
Les antihypertenseurs d’action centrale ont, hormis quelques cas particuliers, une indication de
troisième ou quatrième intention dans le traitement de l'hypertension artérielle essentielle et s’utilisent
en association avec les autres antihypertenseurs.
Les médicaments :
clonidine
-méthyldopa
-moxonidine
- rilmédine
Mécanisme d’action : Ces médicaments réduisent la libération des catécholamines, noradrénaline et
dopamine, dans les noyaux et les voies cérébrales bulbaires contrôlant la tension artérielle. Ils stimulent
les récepteurs alpha-2 adrénergiques, situés du côté présynaptique des synapses. Une fois activés, ces
récepteurs réduisent l'activité électrique neuronale et par conséquent inhibent la libération des
catécholamines. Ces médicaments sont donc des agonistes spécifiques, ou presque spécifiques, des
récepteurs alpha-2 adrénergiques (présynaptiques) et sont dénués d’effets sur les autres récepteurs post-
synaptiques du système adrénergique de type alpha-1 et bêta-1.
Leurs effets cliniques sont globalement antagonistes au maintien de la tension artérielle, mais ils agissent
aussi sur d’autres voies catécholaminergiques centrales impliquées dans l'éveil et le contrôle de
l'humeur. Cela explique les effets indésirables centraux, en particuliers sur la vigilance (diminuée) et le
risque de dépression.
Indication :
Hypertension artérielle modérée ou sévère.
Posologie :
Chez l'adulte : débuter habituellement par 250 mg de méthyldopa 2 ou 3 fois par jour pendant les 48
premières heures.

Ensuite adapter la posologie quotidienne en augmentant, si besoin, par paliers de 48 heures au moins,
jusqu'à obtention d'un résultat thérapeutique satisfaisant. La posologie habituelle est de 750 mg à 1,5
g/jour sans dépasser 3 g par jour.
Chez l'enfant : administrer au début 10 mg/kg de poids corporel et par jour, en 2 à 4 prises.
Ensuite adapter la posologie - augmenter ou réduire les doses - de façon à obtenir un résultat satisfaisant.
La posologie maximale est de 65 mg/kg sans dépasser une dose totale de 3 g/jour.
Contre-indication : Brady-arythmie sévère due à une maladie du nœud sinusal ou bloc auriculo-
ventriculaire du 2ème et 3éme degrés : contre-indication
- Sujet âgé : très sensible aux pics d'action hypotensive, avec un risque d'hypotension et de chutes très
important
- Dépression et syndrome de Raynaud : majorés sous traitement
- Allaitement : les effets chez le nouveau-né sont à surveiller
- Insuffisance rénale : adapter les doses en fonction de la fonction rénale
- Insuffisance coronaire ou angor : la baisse de tension artérielle peut aboutir à une ischémie
myocardique d'origine iatrogène
- Méthyldopa : risque hépatique et anémique
- Sevrage : limiter le sevrage brusque ou les oublis de prise, rebond hypertensif majeur
- Prise concomittante d’alcool interdite
Effets indésirables
Somnolence, sécheresse de la bouche et risque d’hypotension sont présents avec tous les anti-
hypertenseurs d'action centrale. Ils tendent à disparaître avec le temps, même après augmentation de la
dose suite à l’échappement médicamenteux initial. Leur persistance peut conduire à l’arrêt du traitement.

91
Les patients peuvent manifester des troubles de type dépressif, anxieux et asthéniques. Baisse de la
libido et difficultés érectiles sont relativement fréquentes.
Méthyldopa : propriétés anti-dopaminergiques marquées. Elle peut donc entraîner des signes extra-
pyramidaux (par exemple syndrome parkinsonien, dystonies) et une galactorrhée secondaire à une
hyperprolactinémie. Elle expose à un risque d’angor, des oedèmes, des atteintes digestives rares mais
graves et des atteintes hépatiques, surtout pendant les 3 premiers mois de traitement. Elle est associée à
une anémie hémolytique.
Précautions d’emploi
- Commencer à doses faibles et chercher la dose la plus efficace sur 1 à 3 semaines
- Pas de sevrage brusque, la dose doit être réduite progressivement sur 2 à 4 jours
- Attention aux chutes chez le sujet âgé, surtout en début de traitement
- Surveiller le risque de dépression et de somnolence
- Il ne faut pas associer des antidépresseurs tricycliques car ils antagoniseraient l’effet anti-hypertenseur
central
- Méthyldopa: surveiller les transaminases, la NFS et le bilan cardiaque
Les vasodilatateurs à action directe
Les vasodilatateurs sont des médicaments qui permettent de dilater les vaisseaux sanguins - veines et
artères -, en relâchant les muscles lisses de leurs parois
Médicaments ; Dihydralazine (NEPRESSOL) clonidine (CATAPRESSAN)
Mécanismes d’action : La dihydralazine exerce un puissant effet vasodilatateur périphérique par action
directe sur la musculature lisse, principalement au niveau artériolaire. - Dans l'hypertension artérielle,
cet effet vasodilatateur entraîne une diminution de la pression artérielle (essentiellement diastolique). -
Du fait d'une désactivation du baroréflexe artériel, l'effet vasodilatateur entraîne une stimulation
sympathique réflexe, responsable d'une tachycardie ainsi que d'une augmentation du volume d'éjection
systolique et du débit cardiaque. Le flux plasmatique rénal augmente, sans réduction du débit sanguin
utérin.
Indication : Utilisés parfois en association avec d’autres antihypertenseurs et rarement seuls. Pré-
éclampsie grave, HTA maligne (avec rétinopathie hypertensive stade III), encéphalopathie
hypertensive,dissection aortique,décompensation ventriculaire gauche avec oedème pulmonaire,
certaines pré-éclampsies graves mettant en jeu le pronostic vital maternel, l'utilisation de la clonidine
est réservée à la seconde intention dans cette indication.
Posologie : La posologie recommandée est de 50 à 100 mg par 24 heures, établie de façon progressive.
La posologie initiale est de 2 ampoules (soit 50 mg) diluées dans 500 ml de solution de sérum
physiologique. Le débit de perfusion est adapté à chaque cas individuel, en fonction de l'évolution des
chiffres tensionnels et de la tolérance hémodynamique. La dose sera adaptée de manière à ce que la
baisse de pression artérielle ne dépasse pas 25 % du niveau initial dans l'heure suivant l'institution du
traitement injectable; en effet une chute trop abrupte de pression peut entraîner une ischémie
myocardique, cérébrale ou rénale.
Contre-indication : Hypersensibilité hydralazine, Grossesse deux premiers trimestres
Antécédents d'hypersensibilité à l'hydralazine ou à la dihydralazine.
Effets indésirables : Céphalée Tachycardie Palpitation Flush Hypotension artérielle Rétention
hydrosodée Douleur angineuse Troubles du rythme ventriculaire
Elimination : 65 % par voie urinaire. Environ 20 % de la dose totale sont excrétés dans les selles.
Précaution d’emploi : Pathologie cardiovasculaire Pathologie cérébrovasculaire Hypovolémie
Insuffisance cardiaque associée à pré-éclampsie; Avant administration, la correction d'une éventuelle
hypovolémie sera assurée. L'administration se fera sous remplissage vasculaire, si né[Link]
prudence particulière s'impose en cas d'insuffisance cardiaque associée.

92
Interaction : + Alphabloquants à visée urologique (alfuzosine, doxazosine, prazosine, tamsulosine,
térazosine)
Majoration de l'effet hypotenseur. Risque d'hypotension orthostatique majoré.
+ Amifostine
Majoration de l'effet antihypertenseur
+ Antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques
Effet antihypertenseur et risque d'hypotension orthostatique majorés (effet additif).
+ Corticoïdes, tétracosactide (voie générale) (sauf hydrocortisone employée comme traitement
substitutif dans la maladie d'Addison).
Diminution de l'effet antihypertenseur (rétention hydrosodée des corticoïdes).
La surveillance :
La surveillance intervient dans 6 domaines auxquels il faudra faire attention : - le traitement prescrit doit
être suivi avec régularité. - la perte de poids. - le suivi d’un régime alimentaire sain. - la réduction de la
consommation d’alcool. - une activité physique régulière. - l’arrêt du tabagisme
Les antihypotenseurs
Médicaments : heptaminol (HEPT A MYL)
Mécanismes d’action : heptaminol est un agent cardiotonique. il exerce une action inotrope positive,
c'est-à-dire qu'il agit sur la contraction de la fibre musculaire, en particulier sur celle du cœur.
Indication : Proposé dans le traitement symptomatique de l'hypotension orthostatique, en particulier
lors d'un traitement psychotrope.
Posologie ; Adulte : 1 à 2 comprimés, trois fois par jour.
Contre-indication : Hypertension artérielle sévère ; Hyperthyroïdie, Intolérance au gluten, Allaitement
Effets indésirables ; Eruption cutanée Urticaire Angioedème Tachycardie Mydriase
Précaution d’emploi : Posologies limitées à l'adulte Sportif Grossesse , L'attention des sportifs est
attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des
tests pratiqués lors de contrôle antidopage.
Interaction

Les sclérosants veineux

Les sclérosants veineux sont une classe thérapeutique comprenant 3 molécules : le Lauromacrogol
(Aetoxisclerol), le Tetradecylsulfate de sodium (Trombovar et Fibrovein) et Glycérine et alun de
chrome (Scleremo).
Mécanisme d’action : Agent sclérosant. L'injection intraveineuse induit une inflammation de
l'endothelium et la formation d'un thrombus. Cela entraîne généralement l'occlusion de la veine au
niveau du site d'injection. La formation de tissu fibreux qui en résulte est à l'origine de l'oblitération
veineuse partielle ou totale qui peut ou non être permanente.
Indication ; réservé à l'adulte.
Traitement des varices primaires non compliquées, des varices récidivantes ou résiduelles suite à une
intervention chirurgicale, des veines réticulaires, des veinules et des varicosités des membres inférieurs
caractérisées par une dilatation simple.
Posologie ;

Adultes

Concentration Volume usuel injecté par voie Volume total maximum à

intraveineuse en plusieurs sites injecter par séance
par séance
Liquide Mousse * Liquide Mousse *

93
 FIBROVEIN 3 % 0,5 à 2,0 mL 0,5 à 2,0 mL 4 mL 16 mL

Effets indésirables :
Choc anaphylactique Asthme Urticaire généralisée Maux de tête Migraine Paresthésie Evanouissement
Confusion
Contre indication : Hypersensibilité tétradécyl sulfate

Immobilisation prolongée
Risque de thrombose
Thrombo-embolie de formation récente
Chirurgie récente
Varice induite par une tumeur pelvienne ou abdominale
Diabète de type 1
Thyréotoxicose
Précaution d’emploi ; Antécédent de maladie thrombo-embolique

Antécédent d'accident vasculaire cérébral

Antécédent d'hypertension artérielle pulmonaire
Antécédent de migraine avec aura
Foramen ovale perméable asymptomatique
Migraine
Antécédent de migraine
Les médicaments de l’insuffisance cardiaque
Antagonistes de l'angiotensine II (Sartans ou ARAII)
Dérivés nitrés Digitaliques et apparentés

Prévention cardiovasculaire

Prévention en cardiologie

La prise en charge initiale des dyslipidémies est diététique. Quand un traitement médicamenteux est
nécessaire, il existe actuellement 2 classes médicamenteuses disponibles : statines et fibrates

Mécanismes d’action

Les statines ont une action hypocholestérolémiante, avec baisse du cholestérol total, du VLDL-C et du
LDL-C. Elles augmentent modérément le HDL-C. Cinq statines sont commercialisées actuellement en
France. Toutes ces statines ont montré, chacune dans au moins une étude, un bénéfice clinique avec
réduction des événements cardiovasculaires ou de la mortalité ou des deux, dans différentes
populations de patients (prévention primaire, secondaire, haut risque cardiovasculaire)

Les fibrates ont une action préférentielle sur l'hypertriglycéridémie et augmentent le HDL-C. Ils sont
également hypocholestérolémiants mais dans une moindre mesure que les statines. Quatre fibrates sont
actuellement commercialisés en France. Seul le gemfibrozil a montré un bénéfice clinique avec
réduction des événements coronariens. Aucun fibrate n’a montré de bénéfice sur le risque de mortalité
toutes causes.

Classe médicamenteuse DCI (Nom comercial)

Résines échangeuses d'ions Colestyramine (Questran®)

94
Fibrates Bézafibrate (Béfizal®)
Ciprofibrate (Lipanor® et génériques)
Fénofibrate (Lipanthyl®, Fegenor®, Secalip®, et
génériques)
Gemfibrozil (Lipur®)
Inhibiteurs de l’HMG CoA-réductase Atorvastatine (Tahor®)
Fluvastatine (Fractal®, Lescol® et génériques)
Pravastatine (Elisor®, Vasten® et génériques)
Simvastatine (Zocor®, Lodalès® et génériques)
Rosuvastatine (Crestor®)
Inhibiteurs de l’absorption du Ezetimibe (Ezetrol®)
cholestérol
Ezetimibe + simvastatine (Inegy®)

Ezetimibe + atorvastatine (Liptruzet®)

Huiles de poisson Oméga 3 Polyinsaturés (Omacor®)
Divers Tiadénol (Fonlipol®)

Indication

Les indications des hypolipémiants sont fonction de leurs effets différents sur le profil lipidique, du
niveau de risque cardiovasculaire du patient et du niveau de preuve des différents médicaments.

Les statines sont indiquées :

• Dans les hypercholestérolémies et les dyslipidémies mixtes, lorsqu’un régime adapté s’avère
insuffisant
• Elles permettent une stabilisation, voire une régression des lésions athéromateuses
coronariennes, une diminution de la récidive des cardiopathies ischémiques, une diminution
des AVC chez les patients coronariens
• L’efficacité des statines sur la morbi-mortalité coronaire est prouvée en prévention primaire
pour la pravastatine, la simvastatine et l’atorvastatine. En prévention secondaire, la
pravastatine et la simvastatine réduisent la morbi-mortalité coronaire et la mortalité totale.

Les fibrates sont indiqués lorsqu’un régime adapté et assidu s’est révélé insuffisant :

• Pour traiter les hypertriglycéridémies endogènes de l’adulte isolées ou associées

• Pour traiter les hypercholestérolémies
• Les fibrates baissent très efficacement les concentrations sanguines de triglycérides et
augmentent les concentrations de HDL-C. La baisse de la concentration sanguine de LDL-C
est variable. Pour le gemfibrozil, la réduction de la morbi-mortalité coronaire est prouvée en
prévention primaire. En prévention secondaire, le gemfibrozil diminue également les récidives
chez les patients avec un HDL-C bas.

Contre-indication

95
 • Les contre-indications des statines sont une hypersensibilité à l’un des constituants du
médicament, une myopathie, une affection hépatique évolutive et ou une élévation prolongée
des transaminases, une insuffisance rénale sévère (pravastatine). La grossesse constitue une
non-indication à la prescription des statines qui sont aussi, comme les fibrates, déconseillées
pendant l’allaitement.
•
Les contre-indications des fibrates sont l’insuffisance hépatique et rénale sévères. Seules, les
hypertriglycéridémies majeures insuffisamment corrigées par la diététique et qui exposent au
risque maternel de pancréatite aiguë peuvent justifier de leur prescription en cours de
grossesse. L’association des fibrates à la perhexilline (PEXID®) est contre-indiquée (risque
d’hépatite aiguë). La prescription des fibrates est déconseilléeen période d’allaitement.

Posologie

Molécules Posologie
journalière
Atorvastatine 80 mg
Fluvastatine 40 mg
Pravastatine 40 mg
Simvastatine 80 mg
Rosuvastatine 80 mg

• Précautions d’emploi
• L’association des statines aux AVK en majeure le risque hémorragique. Comme pour les
fibrates, des concentrations de transaminases supérieures à 3 fois la normale chez des patients
traités par statine doivent conduire à l’arrêt du traitement. Une atteinte musculaire doit être
évoquée chez tout patient présentant des myalgies diffuses, une sensibilité musculaire
douloureuse, et/ou une élévation importante des CPK musculaires (>5 fois la normale) ; dans
ces conditions le traitement doit être arrêté. Le traitement par statines doit être arrêté ou
interrompu en cas de survenue d’un facteur prédisposant à l’apparition d’une insuffisance
rénale secondaire à une rhabdomyolyse (infection aiguë sévère, hypotension, intervention
chirurgicale majeure, traumatisme, perturbations métaboliques, endocriniennes ou
électrolytiques sévères, épilepsie non contrôlée). Une majoration du risque de rhabdomyolyse
est retrouvée en cas d’interaction pharmacocinétique entre les statines métabolisées par le
CYP P450 et les inhibiteurs enzymatiques de ce même cytochrome (Cf. interactions
médicamenteuses pharmacocinétiques).
•
Pour les fibrates, si l’objectif thérapeutique biologique n’est pas atteint après plusieurs mois
de traitements, des moyens thérapeutiques complémentaires ou différents doivent être
envisagés. La surveillance biologique systématique des transaminases hépatiques doit être
effectuée tous les 3 mois durant la première année de traitement. En cas d’association avec des
anticoagulants oraux, une surveillance de l'INR est nécessaire. Une prudence particulière
s’impose lors de syndrome néphrotique, ou lors d’altération des fonctions hépatiques ou
rénales du patient (Cf. Contre-indications). L’association fibrates-statines doit être évitée sauf
cas particulier, du fait du risque majoré d’effets indésirables musculaires.

96
 Effets indésirables

• Les statines sont susceptibles d’entraîner des troubles musculaires. La myotoxicité des
statines reste peu fréquente (1% des patients) et se traduit le plus souvent par une fatigue
musculaire, des myalgies ou des crampes associées ou non à une élévation des CPK
régressives à l’arrêt du traitement. Beaucoup plus rarement survient une rhabdomyolyse qui
apparaît en quelques jours de façon imprévisible, généralement en début de traitement, avec
une élévation majeure des CPK (>30 à 40 fois la norme) conduisant à une myoglobinurie. Des
élévations modérées des transaminases, à l’instauration du traitement, et le plus souvent
transitoires ont été observées. Toutefois, leur élévation supérieure à 3 fois la normale doit
conduire à l’arrêt du traitement.
• Les fibrates sont globalement bien tolérés. Une augmentation discrète et transitoire des
enzymes hépatiques est possible en début de traitement. Une atteinte musculaire doit être
évoquée chez tout patient présentant des myalgies diffuses, une sensibilité musculaire
douloureuse et une élévation importante des CPK (>5 fois la normale) qui implique l’arrêt des
fibrates. La survenue d’accidents de rhabdomyolyse est accrue lors d’accumulation
plasmatique (surdosage, interaction médicamenteuse, insuffisance hépatique ou rénale). Plus
rarement, des réactions cutanées (éruptions, urticaire ou des réactions de photosensibilité) ont
été rapportées. Parmi les effets indésirables à long terme, le risque de lithiase biliaire reste
encore mal évalué.

Surveillance des effets

La prise en charge diététique ou médicamenteuse d’une dyslipidémie vise à obtenir un abaissement du

LDL-C au-dessous du seuil de décision thérapeutique. Aussi, pour l’efficacité du traitement, la
surveillance portera sur la concentration de LDL-C ou des triglycérides.
Pour les fibrates et les statines, la surveillance des effets indésirables repose sur l’interrogatoire des
patients et l’examen clinique, et le suivi biologique des transaminases hépatiques tous les trois mois
durant la première année de traitement, le dosage des CPK en cas de douleur musculaire ou de
courbatures.
Dans tous les cas, l'objectif du traitement étant la prévention des événements cardiovasculaires, le
bénéfice ne peut pas être jugé au plan individuel, pas plus qu'à court terme. Il s'agit d'un bénéfice
statistique, pour la population traitée, à moyen et long terme.

LES MEDICAMENTS DU TUBE DIGESTIFS

1. Médicaments de la pathologie gastrique et duodénale

2. Spasmolytiques

3. Médicaments pour le foie, la vésicule biliaire et le pancréas

4. Antiémétiques

5. Laxatifs

97
6. Antidiarrhéiques

7. Médicaments de la pathologie anale

LesMédicaments de la pathologie gastrique et duodénale

Une classe pharmacodynamique domine les autres, les antisecrétoires. Elle est composée par deux
classes pharmacologique, ce sont les inhibiteurs de la pompe à proton et les antagonistes de récepteurs
H2 à l’histamine. Leur efficacité et leur simplicité d’utilisation expliquent qu’ils aient relégué au
second plan les analogues des prostaglandines et les antiulcéreux topiques (sucralfates).

Médicaments existants

MédicamentsDénomination commune Classe Pharmacologique

internationale DCI
Esomeprazole : INEXIUM Anti-sécrétoires ; IPP
Lansoprazole : LANZOR, OGAST Anti-sécrétoires ; IPP
Omeprazole : MOPRAL Anti-sécrétoires ; IPP
Pantoprazole : EMAPANT, Anti-sécrétoires ; IPP
EUPANTOL
Rabeprazole : INIPOMP Anti-sécrétoires ; IPP
Cimetidine : TAGAMET Anti-sécrétoires

Antagoniste des récepteurs de type 2 à l’histamine

(ARH2)
Famotidine : PEPDINE Anti-sécrétoires ; ARH2
Nizatidine : NIZAXID Anti-sécrétoires ; ARH2
Ranitidine : AZANTAC, RANIPLEX Anti-sécrétoires ; ARH2

Hydroxide d’aluminium : MAALOX, Anti sécrétoires

XOOLAM
Misoprostol : ANGUSTA Antiulcéreux ; Dérivé de la prostaglandine E

Mécanismes d’action

Les antagonistes des récepteurs de type 2 à l’histamine inhibent la sécrétion acide par un blocage
sélectif des récepteurs membranaire H2 à l'histamine au niveau de la cellule pariétale. En dehors de la
dose, les facteurs susceptibles d'influencer l'effet pharmacologique sont l'heure d'administration, la
durée de traitement et le terrain. Un phénomène de tolérance (diminution de l'effet anti-sécrétoire) est
observé après plusieurs jours de traitement, avec tous les anti-H2. Ils peuvent être utilisés par voie
orale ou intraveineuse.

2. Les inhibiteurs de pompe à proton bloquent l'action de la H+/K+-ATPase, pompe à proton,

effecteur final de la sécrétion d'ions H+ du milieu intracanalaire vers la lumière gastrique en échange
d'ions K+. Ces médicaments sont des précurseurs de médicaments, bases faibles qui sont transformés,
lorsque le pH est proche de 2, en composés actifs, les sulfénamides, dans les canalicules sécrétoires

98
des cellules pariétales. Après activation, les IPP se fixent de manière covalente, donc irréversible, sur
l'une des sous-unités de la H+/K+-ATPase. L'activité enzymatique en est alors bloquée de façon
prolongée jusqu'au renouvellement des sous-unités de la H+/K+-ATPase, environ 18 heures plus tard.

3. Les analogues des prostaglandines agissent par cytoprotection directe. Elles protégent la barrière
muqueuse, d'une part, en stimulant la production de mucus et la sécrétion d’ions bicarbonates ainsi
qu’en accélérant le flux sanguin muqueux, et d'autre part, en limitant les sécrétions acides. Leur
utilisation est assez réduite car leur profil de tolérance est moins bon que celui des autres anti-
ulcéreux.

Indication : maladie ulcéreuse, reflux gastro-œsophagien (RGO), dyspepsie non-ulcéreuse

Contre indication : a grossesse est une contre-indication à l’utilisation des prostaglandines

(misoprostol) en raison d’un risque abortif. Du fait de la libération d’aluminium et des risques
d’encéphalopathie, il convient d’éviter un traitement prolongé avec le sucralfate en cas d’insuffisance
rénale, en particulier si le patient est dialysé. Il convient également d’éviter le sucralfate en cas
d’hypo-phosphatémie.

Posologie :

Omeprazole : Traitement des ulcères duodénaux ; La dose recommandée chez les patients ayant un
ulcère duodénal évolutif est 20 mg d'oméprazole une fois par jour. Chez la plupart des patients, la
cicatrisation survient dans les 2 semaines.

Prévention des récidives des ulcères duodénaux ; Pour la prévention des récidives de l'ulcère duodénal
chez les patients non infectés par H. pylori ou lorsque l'éradication de H. pylori n'est pas possible, la
dose recommandée est 20 mg d'oméprazole une fois par jour. Chez certains patients, une dose
journalière de 10 mg peut être suffisante. En cas d'échec thérapeutique, la dose peut être augmentée à
40 mg.

Traitement des ulcères gastriques : La dose recommandée est 20 mg d'oméprazole une fois par jour.
Chez la plupart des patients, la cicatrisation survient dans les 4 semaines

Cimetidine : Adultes

·Pour le traitement symptomatique du reflux gastro-oesophagien, la posologie est d'un comprimé au

moment des brûlures et/ou des régurgitations, avec un maximum de 3 prises par jour.

·Pour le traitement préventif du syndrome de Mendelson en anesthésie obstétricale, la posologie est de

deux comprimés, à prendre avant l'induction anesthésique.

Population pédiatrique

Pour le traitement de la maladie ulcéreuse gastro-duodénale et de l'oesophagite :

·nouveau-né : 5 mg/kg/jour,

·moins de 1 an : 20 mg/kg/jour,

99
·1 à 12 ans : 20 à 30 mg/kg/jour.

Les doses journalières sont à répartir en 4 à 6 prises.

Misoprostol : Posologie

Traitement de l'ulcère évolutif et des lésions gastro-duodénales : 1 comprimé à 200 µg 4 fois par jour,
soit 800 µg par jour. La durée du traitement doit être comprise entre 4 et 8 semaines.

Traitement préventif des lésions et complications gastro-duodénales : 1/2comprimé à 200 µg 4 fois par
jour, ou un comprimé à 200 µg 2 fois par jour, soit 400 µg par jour pendant 10 jours ; puis, si cette
dose est bien tolérée, 1 comprimé à 200 µg 4 fois par jour, soit 800 µg par jour. En cas d'intolérance
(diarrhée) à la dose élevée, la dose de 400 µg par jour doit être poursuivie.

Précautions d’emploi

Pour les médicaments de l’ulcère, la principale précaution d’emploi est la vérification de la bénignité
des lésions gastriques.
La prescription d’un IPP en association à un AINS ne doit pas faire négliger la surveillance car la
protection n’est que relative (diminution mais pas suppression du risque).
Pour tous les anti-ulcéreux, il convient de tenir compte de l’effet des modifications de l'acidité gastro-
duodénale sur l'absorption des autres médicaments.

Effets indésirables

Les effets indésirables varient d’une classe à l’autre. De façon générale, les différents médicaments ont
un profil de tolérance très favorable.

Le misoprostol et le sucralfate étant les seuls médicaments de leur classe, les événements indésirables
sont ceux rapportés dans les fiches médicament correspondantes. La diarrhée est un effet indésirable
assez caractéristique du misoprostol.
Le profil de tolérance des IPP est globalement le même pour toutes les molécules de cette classe.
Même si une précaution particulière semble devoir être prise avec le pantoprazole en cas
d’insuffisance hépato-cellulaire.
La tolérance des anti-H2 est également bonne, mais contrairement aux IPP, le profil de tolérance n’est
pas homogène dans cette classe. Il convient donc d’en tenir compte pour adapter le choix de la
molécule au patient.

Il est important de retenir le risque d'effets indésirables liés à la diminution de l'acidité gastrique lors
d'un traitement par IPP ou anti-H2 : des cas de fractures osseuses, d'hypomagnésémie ainsi que
d'infection notamment des pneumopathies communotaires ont été décrits avec ces traitements.

De nombreux effets indésirables sont suspectés avec l'utilisation des IPP au long court, en particulier
les infections (pulmonaires ou digestives à clostridium difficile) ou les atteintes osseuses (fracture diu
col fémoral). Mais ce risque reste trés controversé.

Surveillance des effets

100
La règle d’or quand on traite un ulcère gastrique est de ne pas passer à côté d’un cancer. Il convient
donc dans cette situation de contrôler la guérison et la bénignité de l’ulcère. Dans le cadre de
l’ulcère duodénal il n’y a pas de nécessité d’effectuer un contrôle endoscopique. La persistance des
symptômes pourra conduire à une nouvelle endoscopie.

La prise en charge de l’œsophagite ulcérée nécessite une surveillance endoscopique après 6 semaines
de traitement.

L’absence de guérison d’ulcère doit en premier conduire à s’assurer de l’observance thérapeutique.

Ensuite, et surtout si ces ulcères sont multiples, il faudra rechercher une hypergastrinémie (après avoir
arrété un éventuel traitement par IPP) dans le cadre d’un syndrome de Zollinger-Ellison.

Les anti émétiques

On peut classer les antiémétiques selon leur site d’action ou leurs propriétés pharmacodynamiques. Pour
chaque principe actif, il existe souvent différentes voies d’administration, particulièrement utiles du fait
des difficultés d’absorption par voie orale.

Effet principal Récepteurs cibles Exemples Voies Indications

d’administration
Antagonistes D2 périphériques Dompéridone PO Nausées d’origine
dopaminergiques médicamenteuses
(MOTILIUM)
D2 périphériques Métoclopramide PO, IV, IM, Nausées d’origine
et centraux (effet (PRIMPERAN) rectale médicamenteuses,
central faible) gastroparésies, stases
Alizapride PO, IV digestives, causes
(PLITICAN) vestiulaires

Métopimazine Chimiothérapies
(VOGALENE) PO, IV
D2 périphériques Haloperidol PO, IV Radiothérapie
et centraux (effet (HALDOL)
central fort)
Antihistaminiques Histaminiques Diphénydramine PO Prévention du mal
et H1périphériques (NAUTAMINE) des transports
antimuscariniques et centraux
Diphénydrate Causes vestibulaires
PO
Méclozine Prévention du mal
Muscariniques (AGYRAX) PO des transports
M1 périphériques
et centraux Scopolamine
(BROMHYDRATE
DE Transdermiques
SCOPOLAMINE
RENAUDIN)

101
Antagonistes 5HT3 Granisétron PO, IV, rectal Chimiothérapies
sérotoninergiques périphériques et (KRYTIL)
centraux
Ondansétron
(ONDANSETRON PO, IV
SANDOZ)

Palonosétron
(ALOXI) IV
Antagoniste des NK1 Aprépitant ( PO, IV Chimiothérapie
neurokinines émétisante, contenant
du cisplatine, en
association avec un
corticostéroïde et un
anti-5HT3
Corticostéroïdes Inhibition des Dexaméthasone PO Chimiothérapies
prostaglandines
Hypertension
intracrânienne

Mécanismes d’action : Les antiémétiques sont le plus souvent des antagonistes des récepteurs des
neurotransmetteurs excitateurs du centre du vomissement.

En fonction de leur capacité à franchir la barrière hémato-encéphalique ils ont une action périphérique
et/ou une action centrale. Certains ont une sélectivité importante pour un récepteur, d’autres sont peu
sélectifs et vont agir sur plusieurs systèmes de neurotransmetteurs

Contre indication : Les antagonistes dopaminergiques contre indiquées en cas de maladie de

parkinson ou de phéochromocytome.

Du fait de leurs propriétés anticholinergiques, les antagonistes dopaminergiques, les antihistaminiques

et les antimuscariniques sont contre indiqués en cas de rétention urinaire ou de glaucome à angle
fermé

Posologie :

Dompéridone : Adultes et adolescents (à partir de 12 ans et de 35 kg)

Un comprimé à 10 mg, jusqu'à 3 fois par jour, la dose maximale étant de 30 mg par jour.

Nouveau-nés, nourrissons, enfants (moins de 12 ans) et adolescents de moins de 35 kg

Compte tenu de la nécessité d'une posologie exacte, la forme comprimé n'est pas adaptée aux enfants et
aux adolescents pesant moins de 35 kg.

Metoclopamide :

102
(adultes)

La dose recommandée est de 10 mg par prise, 1 à 3 fois par jour.

La dose journalière maximale recommandée est de 30 mg ou 0,5 mg/kg.

La durée de traitement maximale recommandée est de 5 jours.

Prévention des nausées et vomissements retardés induits par les antimitotiques (enfants âgés de 1 à 18
ans)

La dose recommandée est de 0,1 à 0,15 mg/kg 1 à 3 fois par jour, par voie orale. La dose journalière
maximale est de 0,5 mg/kg.

Précautions d’emploi

Tous les antiémétiques peuvent entraîner une somnolence et sont donc à utiliser avec précaution lors
de la conduite de véhicules. L’association avec l’alcool majore l’effet de somnolence notamment avec
les antagonistes dopaminergiques et les antihistaminiques.

Les médicaments métabolisés par le CYP3A4 – dompéridone et aprépitant – sont à utiliser avec
précaution lors de l’association avec les médicaments inducteurs enzymatiques (rifampicine,
phénytoïne par exemple) qui diminuent leur concentration et leur efficacité, et avec les médicaments
inhibiteurs enzymatiques qui augmentent leur concentration et leur toxicité (kétoconazole par
exemple).

Depuis février 2014, l'ANSM a limité l'utilisation de certains anti-émétiques:

- dompéridone : seule utilisation pour la prévention des nausées et vomissements chez l'adulte et
l'enfant
- métoclopramide :

• chez l'enfant : prévention des nausées et vomissements post-opératoires ou induits par la

chimiothérapie
• chez l'adulte : idem + radiothérapie et traitement des nausées et vomissements

Effets indésirables

Effets sédatifs

Tous les antiémétiques ont des effets sédatifs majorés par l’association avec l’alcool ou les autres
psychotropes. Cependant, ces effets sont surtout présents avec les antihistaminiques et les antagonistes
dopaminergiques à effet central fort.

Les antagonistes 5HT3 et NK1 entraînent peu de somnolence.

Effets anticholinergiques

103
Les antihistaminiques, antimuscariniques et antagonistes dopaminergiques ont tous des effets
anticholinergiques (sauf la dompéridone) : sècheresse de la bouche, constipation, rétention urinaire,
troubles de l’accomodation et de la convergence, plus rarement hypotension.

Chez le sujet âgé ils peuvent accentuer ou provoquer des troubles de mémoire.

Effets antidopaminergiques

Il s'agit de troubles essentiellement moteurs.

Les antagonistes dopaminergiques à action centrale peuvent être responsables de syndromes

extrapyramidaux (rigidité, akinésie). C’est le cas pour ceux ayant un effet central fort (halopéridol et
chlorpromazine) mais aussi ceux à effet central faible surtout chez le sujet âgé ou lors de prises au
long court. Avec ces médicaments, il existe également un risque de dyskinésies aigues (dystonie
bucco-faciale par exemple) ou de dyskinésies tardives, limitant leur utilisation à certaines indications
chez l'adulte et surtout chez l'enfant (prévention des nausées et vomissements post-opératoires ou
induits par la chimiothérapie).

Seule la dompéridone est théoriquement dépourvue de ces effets bien qu’ils aient été décrit lors de
prise de fortes doses ou lors de rupture de barrière hémato-encéphalique.

Des troubles moteurs extrapyramidaux ont également été décrits avec les antihistaminiques et les
antagonistes 5HT3. Leurs mécanismes d’apparition restent mal compris.

Effets cardiaques

Des allongements de l'intervalle QT ont été observés chez les patients prenant de la dompréidone
conduisant depuis février 2014 à la restriction d'utilisation aux seules indications de nausées et
vomissements (auparavant pour gastroparésie, reflux gastro-oesophagien, mais aussi en utillisation de
stimulant de la lactation).

Effets endocriniens

les antagonistes D2 augmentent la secrétion de prolactine hypophysaire et peuvent être responsable de

galactorrhée, gynécomastie, aménorrhée.

Antagonistes 5HT3

Les céphalées sont le principal effet indésirable des anti-5HT3 (effet sérotoninergique). Les autres
effets indésirables sont la constipation, les réactions anaphylactiques pour les formes injectables et les
syndromes extrapyramidaux.

Antagoniste NK1

Le principal effet indésirable des antagonistes NK1 est la fatigue, l’asthénie. Des hoquets ont
également été décris.

les Laxatifs

104
Les classes de médicaments disponibles peuvent etre administrées par voie orale mais aussi en usage
locale (voie rectale). On trouve essentiellement :
- Laxatifs de lest (mucilage) : psyllium, sterculia, ispaghul. Ils agissent en augmentant la masse fécale
- Laxatifs osmotiques : lactulose, lactitol, polyethylene-glycol (PEG) et hydroxyde de magnésium. Ils
attirent l'eau vers les selles favorisant ainsi leur hydratation augmentant la masse
- Laxatifs irritants : bisacodyl, molécules anthracéniques (Séné, Aloe Vera...). Ils stimulent le plexus
nerveux enterique et irritent la muqueuse
- Lubrifiants-émollients : l'huile de paraffine enrobe les selles et permet leur evacuation

- les antagonistes des recepteurs opioïdes mu

- laxatifs par voie rectale qui ont une action très rapide

Les médicaments

Les classes de médicaments disponibles peuvent etre administrées par voie orale mais aussi en usage
locale (voie rectale).

Type de laxatif Famille DCI Spécialité Autres

Compl.
Fibres
Alimentaire
Psylia®
Psyllium P. Langlebert®
Laxatifs de lest
Normacol®
Mucilages
sterculia Agiolax®
ispaghul Spagulax®
transilane®
Lactulose
Sucres et Lactitol Duphalac®
Polyols Mannitol Importal®
Sorbitol
Laxatifs osmotiques Macrogol 4000 Forlax®
PEG
Macrogol 3350 Transipeg®
Chlorumagene®
Salins Magnesium Magn San
Pellegrino®
Dulcolax®
Bisacodyl
Contalax®
Séné
Laxatifs irritants
Bourdaine
Anthracéniques Boldoflorine®
Cascara
Fuca®
Aloe Vera
Lansoyl®
Lubrifiants-émollients Huile de paraffine

Antagonistes des
recepteurs

105
opioïdes mu
Bicarbonate de Na/K Eductyl®
hydrogénophosphate
Voie rectale de Na Normacol
Glycerine lavement®
Suppositoire®

Mécanismes d’action

Laxatifs de lest

Les mucilages, tout comme les fibres, permettent d'augmenter la masse fécale, en favorisant
notamment la rétention d'eau et en modifiant ainsi la consistance

Laxatifs osmotiques

Les sucres tels le lactulose et le lactitol, ainsi que les PEG, modifient la pression osmotique et vont
attirer l'eau vers l'intestin, permettant ainsi l'hydratation et l'augmentation de volume du contenu
colique
Les sels de magnésium, vont aboutir au même résultat mais en modifiant les échanges hydre-
électriques et en stimulant la motricité colique.

Laxatifs irritants

Comme leur nom l'indique, ces laxatifs vont irriter la muqueuse intestinale et stimuler le plexus
nerveux entérique.

Lubrifiants-émollients

les composants huileux comme la paraffine permettent d'enrober les selles, retardant ainsi leur perte en
eau, et lubrifie la paroi intestinale, facilitant le transit des éléments

Laxatifs par voie rectale

Les suppositoires et les lavements stimulent la muqueuse par leur effet osmotique ou par dégagement
de gaz

Posologie :

La posologie doit être adaptée selon les besoins de chaque patient.

Dans le cas d'une prise quotidienne unique, celle-ci doit être absorbée au même moment, par exemple
lors du petit déjeuner.

Lors d'un traitement par des laxatifs, il est recommandé de boire suffisamment de liquide (1,5 à 2 litres
soit 6 à 8 verres) pendant la journée.

Constipation

106
DUPHALAC peut être administré en une ou deux prises par jour.

Contre-indication

Les laxatifs sont généralement contre-indiqués en cas :

- Douleurs abdominales d’étiologie inconnue
- Obstruction intestinales
- Saignements rectaux inexpliqués
- Crampes ou coliques
- Nausées ou vomissements
- Constipation soudaine
- Asthénie ou perte de poids

De plus, il est déconseillé d'utiliser des laxatifs sur des périodes supérieures à une semaine, sauf s'il a
été identifié une situation engendrant une constipation "chronique" (médicaments...). Dans ce cas, il
est préférable d'utiliser des laxatifs osmotiques de type "sucres/polyol" ou des mucilages.

En dehors de l'indication des constipations rebelles du cancéreux traité par morphinique, il est
préférable d'éviter les laxatifs irritants

Effets indésirables

Les effets indésirables sont généralement de type ballonement et douleurs abdominales (qui seront
d'autant plus importants que le délai d'action sera court)

Les laxatifs osmotiques salins peuvent présenter en plus une irritation colique avec des troubles hydro-
électriques, notamment en cas de traitement prolongé.

Laxatifs irritants

On peut citer comme effets indésirables spécifiques à ces molécules :

- Diarrhées, désordres électrolytiques, déshydratation
- Coloration de l’urine (sené)
- Dépendance aux laxatifs
- Pigmentation de l’intestin (pseudo-mélanose recto-colique)
- Réaction allergique (bisacodyl)

Lubrifiants-émollients

L'huile de paraffine a pour effets indésirables :

- fuites anales (de teinte orangée)
- problèmes de malabsorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K)
- pneumopathies lipidiques

Surveillance des effets

L'utilisation des laxatifs doit être la plus courte possible, en raison d'une potentielle dépendance aux
laxatifs ("maladie des laxatifs") qui se traduit par :

107
- Etat de maigreur chronique
- Perte sodium et potassium +++
• Déshydratation, sécheresse des muqueuses, et pigmentation sombre de la peau
• Activation du système rénine-aldostérone
• Hypokaliémie
• Faiblesse musculaire (muscle lisse  constipation)
• Muscle strié : Arythmies cardiaques
- Lésions de la muqueuse colique

Elle va être majorée plutot chez les personnes agées et/ou les femmes en cas de :
- prise en automédication
- problème psychologique avec la constipation (phobie de la constipation ou désir d'amégrissement)
- durée de traitement longue (parfois plus d'un an)
- utilisation des laxatifs irritants

Dans ce cas l'intestin risque de devenir "fainéant" et un arrêt des laxatifs provoque irrémédiablement
une constipation, entrainant un cercle vicieux ("accro" aux laxatifs), allant jusqu'à un détournement
des produits de préparation colique.

Le risque est également de voir apparaitre des troubles hydro-électriques (hypokaliémies) qui majorent
des interactions

Antidiarrhéiques

La diarrhée est définie par l’émission trop fréquente de selles liquides ou pâteuses trop abondantes (de
poids > 300 g/j). En pratique on parle de diarrhée quand il y a plus de 3 selles molles ou liquides par
jour.

Il faut distinguer la diarrhée aiguë et la diarrhée chronique. La diarrhée aiguë dure en général moins de
8 à 10 jours. Elle est précédée d’un transit normal et ne récidive pas à court terme. La diarrhée chronique
dure en général des mois ou des années. Le début d’une diarrhée chronique peut être confondu avec une
diarrhée aiguë qui est beaucoup plus fréquente.

Deux grandes classes de médicaments symptomatiques sont disponibles :

• Les ralentisseurs du transit, agonistes opioïdes (lopéramide) qui sont utiles dans les diarrhées
chroniques avec accélération du transit et dans certaines situations de diarrhée aiguë (par
exemple pour un voyage en avion…).
• Les antisécrétoires, principalement les inhibiteurs des enképhalinases (racécadotril) qui
peuvent être proposés dans les diarrhées aiguës et certaines diarrhées aiguës virales.

Mécanismes d’action

Lopéramide

• Il est agoniste opioïde des récepeurs µ, analogue structurel des opiacés, qui comme toute
molécule de cette classe diminue le péristaltisme intestinal en particulier le temps de transit
colique.

108
 • Il a aussi un modeste effet antisécrétoire par augmentation du flux hydro-électrolytique de la
lumière intestinale vers le pôle plasmatique de l'entérocyte et réduction du flux inverse.
• Il respecte la flore intestinale.

Racécadotril

• Il est un inhibiteur de l'enképhalinase intestinale (peptidase membranaire dégradant les

enképhalines). Il protège donc les enképhalines de leur destruction et permet, par leur action
au niveau des récepteurs opioïdes delta, de favoriser la réabsorption de l'eau et des
électrolytes. Ce mécanisme explique l'activité antisécrétoire intestinale du racécadotril.
• Il ne modifie pas le transit gastro-intestinal et n’entraîne pas de constipation secondaire ou de
ballonnement.
• Il s’agit d’un promédicament qui est hydrolysé en thiorphan (métabolite actif).
• Il n’a pas d’action centrale.

Disomectite

• Il s'agit d'un agent adsorbant à action locale non absorbé qui diminue le volume des selles et la
durée de la diarrhée aiguë.

Indication

Lopéramide

• Effet ralentisseur du transit et effet anti-sécrétoire.

• Le lopéramide respecte la nature bactérienne ou parasitaire de la diarrhée. Il ne doit donc pas
être utilisé dans les diarrhées supposées infectieuses (comme la diarrhée du voyageur) car il y
a un risque de favoriser la pullulation microbienne du fait de l’effet ralentisseur sur le transit
intestinal.
• C’est un médicament utile dans les diarrhées motrices chroniques comme par exemple celle
résultant d’une neuropathie végétative diabétique.

Racécadotril

• Effet antisécrétoire périphérique pur diminuant la sécrétion hydro-electrolytique induite par la

toxine cholérique ou l’inflammation.
• N’ayant pas d’action sur le transit oro-caecal, le racécadotril n’entraîne ni constipation ni
ballonnements.
• C’est un traitement d’appoint des diarrhées aiguës en particulier infectieuses.
• Il ne doit pas faire négliger la réhydratation qui reste l’élément premier de la prise en charge
des diarrhées aiguës, ni la recherche étiologique en cas de fièvre ou de syndrome dysentérique
associé.

Posologie : es gélules doivent être prises avec un verre d'eau.

Réservé à l'adulte et à l'enfant de plus de 8 ans.

Diarrhée aiguë :

109
La posologie initiale est de 2 gélules chez l'adulte et d'une gélule chez l'enfant.

Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules
par 24 heures chez l'adulte, et 6 gélules par 24 heures chez l'enfant.

Diarrhée chronique :

1 à 3 gélules par jour chez l'adulte.

1 à 2 gélules par jour chez l'enfant.

Elimition : Les métabolites inactifs sont éliminés par voie rénale et biliaire.

Contre indication

Lopéramide

• Syndrome dysentérique qui doit faire rechercher une cause justifiant d’un traitement
spécifique (antibiotique si bactérie entéro-invasive ou traitement spécifique des colites
inflammatoires).
• Diarrhées post-antibiotiques (rechercher et traiter clostridium difficile).
• Poussées aiguës de rectocolites hémorragiques
• Hypersensibilité antérieure au médicament.
• Enfant de moins de 2 ans (solution buvable)

Racécadotril

• Hypersensibilité, intolérance au fructose, syndrome de malabsorption du glucose et du

galactose.
• Syndrome dysentérique qui doit faire rechercher une cause justifiant d’un traitement
spécifique (antibiotique si bactérie entéro-invasive ou traitement spécifique des colites
inflammatoires).
• Diarrhées post-antibiotiques (rechercher et traiter clostridium difficile).
• La mise sous traitement par racécadotril ne doit pas retarder une réhydratation orale qui
s’avérerait nécessaire dans le cadre de la prise en charge de la diarrhée.

Diosmectite

• Enfant de moins de 2 ans en raison de la présence de quantité infime de plomb (argile extraite
du sol).

Précautions d’emploi

Ces traitements doivent être arrêtés immédiatement en cas de syndrome occlusif ou de toxi-infection
alimentaire dont le développement est favorisé par la stase fécale.

Dans tous les cas il convient d’informer le patient (ou ses parents) de la nécessité de se réhydrater.

110
Lopéramide

• Réservé à l’adulte et à l’enfant de plus de 2 ans.

• Interrompre en cas d’apparition d’une constipation.
• Surveillance de l’insuffisant hépatique du fait de l’importance du premier passage hépatique.
• Les données issues des quelques grossesses avec exposition au lopéramide n’ont pas apporté
de signal particulier. Néanmoins compte tenu du caractère parcellaire de ces données
l’utilisation du lopéramide ne doit s’envisager en cours de grossesse uniquement en cas de
vraie nécessité.

Racécadotril

• Tenir compte de la teneur en sucre (saccharose et fructose) en cas de diabète.

• Eviter pendant la grossesse en l'absence de données

Diosmectite

• Administrer à distance des autres prises médicamenteuses du fait du risque d'interaction

médicamenteuse (baisse de l'absortion d'autres médicaments si pris simultanément)

Effets indésirables

Lopéramide

• En raison du devenir du lopéramide dans l’organisme les effets indésirables sont

essentiellement digestifs : constipation, crampe abdominale, ballonnements, nausées.

Racécadotril

• constipation, nausées, céphalées

Surveillance des effets

• aspect et fréquence des selles

• état d'hydratation
• fièvre (dans la crainte d'une diarrhée bactérienne nécessitant un traitement étiologique)
• Il convient de revérifier le diagnostic pour ne pas méconnaître une cause curable (comme par
exemple une cause médicamenteuse, un trouble métabolique comme une maladie coeliaque ou
une intolérance au lactose).
• En cas de persistance des symptômes au-delà de 48 heures il convient de réévaluer l’état
clinique du patient et de discuter la poursuite du traitement à l’identique.

Médicaments de la pathologie anale

Les médicaments généraux des hémoroides, essentiellement en prise orale, sont principalement des
toniques et vasculoprotecteurs.

Les toniques veineux ou phlebotropes

111
Diosmine, Rutoside (Rutine), hespéridine(Bicirkan), Flavonoique purifiee micronisee (Daflon),
Sedorrhoide, Titanoral, Titanoreine

Mécanismes d’action : es veinotoniques et phlébotropes ont deux actions différentes :

• une action sur le tonus veineux (renforcement de la tonicité de la paroi de la veine), assurée
par les veinotoniques
• une action anti-inflammatoire qui semble être celle qui entraîne le plus d’effets bénéfiques,
plus spécifique des phlébotropes. En effet, l’insuffisance des valves provoque une stase du
sang veineux au niveau des chevilles et des jambes. Cette stase de sang pauvre en oxygène,
augmente la perméabilité des capillaires vers les tissus et favorise l’œdème et l’apparition de
phénomènes inflammatoires. Les phlébotropes s’opposeraient à cette inflammation et
pourraient également agir contre l’œdème. Ils ont en général également une action sur le tonus
veineux.

Indication : Amélioration des symptômes en rapport avec l'insuffisance veino-lymphatique (jambes

lourdes, douleurs, impatience du primo-décubitus). · Traitement d'appoint des troubles fonctionnels de
la fragilité capillaire. · Utilisé dans le traitement des signes fonctionnels liés à la crise hémorroïdaire.

Posologie

Posologie usuelle : 2 comprimés par jour, soit 1 comprimé à midi et 1 comprimé le soir, au moment
des repas.
Crise hémorroïdaire : 6 comprimés par jour les 4 premiers jours, puis 4 comprimés par jour pendant 3
jours.
Population pédiatrique

La sécurité et l'efficacité de Daflon 500 mg chez les enfants et adolescents âgés de moins de 18 ans
n'ont pas été établies.

Effets indésirables

• Sensation vertigineuse
• Céphalée
• Malaise
• Diarrhée
• Dyspepsie
• Nausée
• Vomissement
• Colite

Contre-indications

• Hypersensibilité flavonoïdes
• Hypersensibilité diosmine
• Hypersensibilité hespéridine
• Enfant de moins de 6 ans
• Allaitement

112
Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique

Précautions d’emploi

• Posologies limitées à l'adulte de plus de 18 ans

Crise hémorroïdaire

L'administration de ce produit ne dispense pas du traitement spécifique des autres maladies anales. Le
traitement doit être de courte durée. Si les symptômes ne cèdent pas rapidement, un examen
proctologique doit être pratiqué et le traitement doit être revu.

Médicaments pour le foie, la vésicule biliaire et le pancréas

Les hépatoprotecteurs :

Les silymarines (LEGALON 70 mg,)

Mécanisme d'action

Les silymarines contenues dans les fruits du chardon-Marie interagissent avec les radicaux libres
formés dans le foie et arrêtent leur effet destructeur. De plus, dans les cellules hépatiques
endommagées, ils stimulent la synthèse de diverses protéines et phospholipides, composants de la
membrane cellulaire qui assurent le fonctionnement des cellules (ici des hépatocytes). La silymarine
accélère également la régénération des cellules hépatiques et empêche la pénétration de certaines
substances toxiques dans celles-ci.

Indication

Les indications d'utilisation de Karsil et d'autres hépatoprotecteurs à base de silymarine sont des
lésions hépatiques toxiques (dues à l'exposition à l'alcool, à divers poisons et à des médicaments), à
l'hépatite chronique, à la stéatose hépatique, à la cirrhose.

Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.

Ce médicament est contre indiqué chez les patients présentant une allergie au blé (autre que la maladie
cœliaque).

Précautions d'emploi

Ce médicament peut être administré en cas de maladie cœliaque. L’amidon de blé peut contenir du
gluten mais seulement à l’état de trace, et est donc considéré comme sans danger pour les sujets
atteints d’une maladie cœliaque.

113
Ce médicament contient du saccharose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant
une intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou un déficit en
sucrase/isomaltase.

Interactions avec d'autres médicaments

Les données disponibles à ce jour ne laissent pas supposer l’existence d’interactions cliniquement
significatives.

Fertilité, grossesse et allaitement : En l’absence de données suffisantes, l’utilisation pendant la

grossesse et l’allaitement est déconseillé[Link] sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des
machines Sans objet.

Effets indésirables

· Très rare cas de gastralgies ou de diarrhées.

· Exceptionnellement, réactions allergiques.

Heptral

Heptral, un médicament de la société italienne Abbot, ainsi que ses génériques (Heptor, Ademetionin)
contiennent un acide aminé, un dérivé de la méthionine, l'adémétion.

Mécanisme d'action

Vraisemblablement, le médicament a un effet complexe sur le corps.

1. Il empêche la stagnation de la bile en stimulant les phospholipides dans les cellules du foie et
en améliorant ainsi leur fonction.
2. Lie les radicaux libres, empêchant ainsi les dommages oxydatifs au foie et aux toxines.
3. Stimule la régénération du foie.
4. Il a un effet antidépresseur, notamment lors de dépressions prolongées résistant à l'action de
l'amitriptyline.

Indication

Heptral ou ses analogues sont utilisés pour les dommages au foie de diverses origines, notamment
toxique, alcoolique, virale, médicinale, insuffisance hépatique. Une indication importante du
médicament est la cholestase intrahépatique.

En raison de ses propriétés antidépressives, Heptral est utilisé pour traiter le syndrome d’abstinence
dans l’alcoolisme et la toxicomanie, en particulier chez les patients présentant des lésions hépatiques.

Contre-indications

Selon les instructions à Heptral, l'utilisation du médicament est contre-indiquée:

114
 • À l'âge de 18 ans (l'expérience en matière d'utilisation de médicaments en pédiatrie est
limitée);
• En cas d'hypersensibilité aux composants;
• En présence de troubles génétiques affectant le cycle de la méthionine et / ou provoquant une
homocystinurie et / ou une hyperhomocystéinémie (il peut s’agir par exemple d’une violation
du métabolisme de la vitamine B12 ou d’un déficit en cystathionine bêta-synthase).

Prescrire le médicament, mais le traitement est effectué sous surveillance médicale spéciale:

• Avec des troubles bipolaires;

• Pendant l'allaitement;
• Au premier trimestre de la grossesse;
• Les personnes âgées;
• En insuffisance rénale.

Des précautions particulières doivent être prises lorsqu'il est nécessaire d'utiliser simultanément
Heptral avec des antidépresseurs tricycliques, des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine
(ISRS), ainsi que des médicaments comprenant du tryptophane.

Posologie

La solution d'Heptral préparée à partir du lyophilisat (la poudre est mélangée au solvant fourni dans
l'emballage juste avant l'administration) est destinée à une administration intramusculaire ou
intraveineuse très lente. Un lyophilisat n'est possible que s'il est blanc ou blanc avec une teinte
jaunâtre. Si la teinte est différente (pouvant résulter d'une exposition à la chaleur ou d'une légère
fissure dans la bouteille), n'utilisez pas le produit.

La posologie initiale recommandée est de 5 à 12 mg par kilogramme de poids du patient et par jour.

Lorsque le médicament de cholestase intrahépatique est prescrit à une dose de 400 à 800 mg (1-2
bouteilles) pendant 14 jours.

Dans la dépression, Heptral est administré à raison de 400 à 800 mg. La durée du traitement est de 15
à 20 jours.

Si nécessaire, le traitement d'entretien du patient est transféré au médicament oral.

Les comprimés Heptrall, selon les instructions, doivent être pris entre les repas du matin. Retirez-les
de la plaquette devrait être immédiatement avant de prendre. Si leur couleur diffère de celle de
l'original (du blanc au blanc avec une teinte jaunâtre), pouvant résulter de fuites de feuilles
d'aluminium, ces comprimés ne doivent pas être pris.

La dose initiale recommandée est de 10-25 mg par kilogramme de poids du patient et par jour. À
l'avenir, en fonction de l'effet clinique et de la tolérabilité du médicament, il est possible d'ajuster la
posologie quotidienne.

Dans les états dépressifs et la cholestase intrahépatique, on prescrit en général 800-1600 mg par jour.

115
La durée du traitement dans chaque cas est déterminée individuellement.

Effets secondaires

Les effets indésirables les plus courants de Heptral sont les douleurs abdominales, les nausées et la
diarrhée.

Dans certains cas, l'utilisation du médicament peut être accompagnée de:

• Réactions allergiques;
• Œdème du larynx;
• Réactions au site d'injection (très rarement avec nécrose de la peau);
• Œdème Quincke, transpiration excessive, réactions cutanées;
• Infections des voies urinaires;
• Maux de tête, anxiété, vertiges, paresthésie, insomnie, confusion;
• Phlébite des veines superficielles, bouffées vasomotrices, troubles cardiovasculaires;
• Distension abdominale, bouche sèche, flatulences, oesophagite, vomissements, saignements
gastro-intestinaux, indigestion, coliques biliaires, cirrhose du foie;
• Arthralgie, spasmes musculaires;
• Malaise général, frissons, asthénie, syndrome pseudo-grippal, fièvre, œdème périphérique.

Précaution d’emploi

• Il est interdit de mélanger le lyophilisat avec des solutions alcalines et contenant des ions
calcium.
• Certains patients ont des vertiges lorsqu'ils prennent Heptral, un effet secondaire aux
conséquences potentiellement graves. Par conséquent, au début du traitement, il est
recommandé de s’abstenir de conduire un véhicule et d’avoir recours à des mécanismes
complexes afin d’évaluer l’ampleur des effets indésirables du médicament.

Médicaments de la lithiase biliaire

Médicaments : L'acide ursodésoxycholique (DELURSAN, URSOLVANT, CHOLURSO,

URSOFALK)

Indication

Il est indiqué dans :

· Lithiase biliaire du syndrome LPAC (Low Phospholipid Associated Cholethiasis) ;

· lithiase biliaire cholestérolique symptomatique : au sein d’une vésicule non scléro-atrophique, à paroi
normale, symptomatique, chez les patients présentant une contre-indication à la chirurgie. Cet effet
relève de plusieurs mécanismes : diminution de l'absorption intestinale du cholestérol, augmentation
du catabolisme hépatique du cholestérol en acides biliaires via une augmentation de l'activité
hépatique du cholestérol 7 alpha-hydroxylase. En outre, l'acide ursodésoxycholique maintient le
cholestérol biliaire sous forme soluble.

Posologie

116
Dans la Lithiase biliaire cholestérolique, la posologie recommandée est de l’ordre de 5 à 10
mg/kg/jour en fonction du poids du [Link] est recommandé de prendre le traitement soit en une
prise le soir, soit en deux prises matin et soir.

Contre indication

Ce médicament ne doit pas être utilisé dans les cas suivants :

o cholécystite aiguë ;
o angiocholite ;
o obstruction complète des voies biliaires ;
o vésicule scléro-atrophiques ;
o hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés ;
o échec de l'hépato-porto-entérostomie ou absence de la restauration d’un flux biliaire
chez l’enfant ayant une atrésie des voies biliaires.

Précautions d’emploi

Un essai clinique au long court comparant l'acide ursodésoxycholique à forte dose (28 à 30
mg/kg/jour) à un placebo a montré un risque plus élevé d'échecs thérapeutiques cumulés (décès,
transplantation, varices, cirrhose) chez des patients avec cholangite sclérosante primitive à un stade
avancé. De tels échecs n'ont pas été observés à des posologies inférieures. En conséquence, la
posologie maximale recommandée de 20 mg/kg/jour ne doit pas être dépassée.

Ce médicament contient du glucose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant un
syndrome de malabsorption du glucose et du galactose.

En cas d'administration conjointe de cholestyramine, pour traiter le prurit, il conviendra de respecter

un intervalle de 4 h au minimum entre la prise de cholestyramine et celle d'acide ursodésoxycholique.

Chez les patients traités avec l’acide ursodésoxycholique, des précautions doivent être prises pour
maintenir le flux biliaire.

Il est recommandé de diminuer la posologie, en cas de survenue de diarrhée.

Effets indésirables

− Affections gastro-intestinales : Fréquents : selles pâteuses, diarrhée. Très rares : douleur de

l'hypochondre droit lors du traitement d'une cirrhose biliaire primitive.
− Affections hépatobiliaires : Très rares : calculs biliaires calcifiés, décompensation de cirrhose
hépatique, partiellement régressive à l'arrêt du traitement, en cas d'instauration du traitement
d'une cirrhose biliaire primitive à un stade avancé. Fréquence indéterminée : ictère (ou
aggravation d’un ictère préexistant), augmentation des transaminases, augmentation du taux
sanguin de la phosphatase alcaline, augmentation du taux sanguin de la bilirubine,
augmentation des Gamma GT.
− Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Très rares : urticaire.

Surveillance des effets

117
L'efficacité du traitement de la lithiase biliaire doit être vérifiée par échographie ; il est conseillé d'arrêter
le traitement en l'absence d'efficacité (disparition des calculs) au bout de 6 mois.

Au cours des 3 premiers mois de traitement, les tests fonctionnels hépatiques (ASAT, ALAT, Gamma
GT) doivent être contrôlés toutes les 4 semaines puis tous les 3 mois. Outre l’identification des patients
répondeurs et non répondeurs, cette surveillance permettra la détection précoce d’une éventuelle
dégradation de la fonction hépatique.

Une interruption du traitement doit être envisagée si une augmentation considérée comme cliniquement
significative des paramètres ci-dessus survient chez des patients dont la fonction hépatique antérieure
était stable.

Interaction

Associations médicamenteuses déconseillées

+ Cholestyramine : diminution de l'effet des acides biliaires qui sont fixés par la cholestyramine et
éliminés.

La prise de cholestyramine doit être séparée de celle de l'acide ursodésoxycholique d'un intervalle de
temps de 4 heures.

Associations médicamenteuses à prendre en compte

+ Ciclosporine : risque de variations des concentrations sanguines de ciclosporine.

Médicaments pour insuffisance pancréatique

Médicament : CREON.

EUROBIOL.

KREON FUR KINDER.

LICREASE.

Mécanisme d’action : sous la forme de gélule gastro-résistante, permet de protéger les enzymes
pancréatiques de l'acidité gastrique. L'activité enzymatique peut ainsi être libérée au niveau duodéno-
jéjunal

Indication : Traitement de l'insuffisance pancréatique exocrine de l'adulte et de l'enfant au cours: de la

mucoviscidose ; de la pancréatite chronique documentée (notamment par l'existence de calcifications
pancréatiques), en présence d'une stéatorrhée ≥ 6 g/24 h ; des résections pancréatiques céphaliques ou
totales.

Posologie

118
La posologie optimale doit être recherchée et modulée au cours du temps, en fonction du régime
alimentaire et de l'état digestif du patient, c'est-à-dire du nombre de selles et de la stéatorrhée.

La posologie usuelle quotidienne est :

Nourrisson jusqu'à 18 mois : 2 gélules

Enfant : 4 gélules

Adulte : 6 gélules

A administrer en 2 ou 3 prises quotidiennes, au cours des repas.

Effets indésirables

• Troubles digestifs
• Constipation
• Sténose colique

Ce médicament peut entraîner chez certaines personnes des troubles digestifs (constipation).

Contre-indications

• Grossesse

Précautions d’emploi

• Stéatorrhée > = 6 g/24 h

• Hypersensibilité extraits pancréatiques
• Antécédent de résection intestinale chez le mucoviscidosique
• Antécédent d'iléus méconial chez le mucoviscidosique
• Enfant de moins de 6 ans

LES MEDICAMENTS DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

119
 I- Les antitussifs :

La toux est un acte réflexe sous forme de secousses brusques de la cavité respiratoire, c’est une
réaction de défense pour débarrasser l’arbre respiratoire de particules, de mucus qui constituent le
stimulus d’où part le réflexe tussigène qui siège surtout au niveau du nerf laryngé supérieur.

Des antitussifs sont des médicaments qui suppriment ce réflexe soit par action centrale par inhibition
du centre de la toux, soit par action périphérique par suppression de la stimulation au niveau des zones
sensibles, ou par action mixte.

I-1 Les antitussifs centraux et mixtes :

Les antitussifs opiacés ont une action centrale, au niveau du centre de la toux. Il existe 2 catégories
d’antitussifs opiacés : les dépresseurs du centre respiratoire (la codéine, la pholocodine ou
codéthyline), et les non dépresseurs du centre respiratoire (le dextrométhorphane et la noscapine).

[Link] dérivés de l’opium (Papavera somniforum) :

•La codéine ( Néo codion):

Mécanisme d’action : C’est un alcaloïde qui a une propriété analgésique et narcotique moins puissante
que la morphine, dénué d’effet toxicomanogène. C’est un excellent antitussif surtout chez l’homme et
chez le chien. La codéine calme la toux quelque soit son origine, elle est administrée sous forme de
sirop, elle est à proscrire chez l’insuffisant cardio-respiratoire (détresse).

Indication : Les antitussifs opiacés sont indiqué dans, le traitement symptomatique de courte durée,
des toux sèches et des toux d’irritation non productives gênantes.

Posologie :

Effets indésirables

Lors de la prise d’antitussifs opiacés ont été signalés de la somnolence, des sensations vertigineuses,
des nausées et une constipation.

On trouve plus rarement des réactions cutanées allergiques avec la codéine notamment, un
bronchospasme, des vomissements, une dépression respiratoire, modérée aux doses thérapeutiques,
surtout avec la codéine, moins marquée avec la codéthyline, très faible avec la pholcodine et
pratiquement nulle avec le dextrométhorphane et la noscapine.

Aux doses suprathérapeutiques, il y a un risque de dépendance et de syndrome de sevrage à l’arrêt

brutal chez l’utilisateur et le nouveau-né de mère toxicomane, surtout avec la codéine.

Contre-indications

L’insuffisance respiratoire, la toux de l’asthmatique, l’allergie à l’un des constituants, l’association

avec les antidépresseurs de type IMAO, l’allaitement, l’hypersensibilité à l’un des composants du
produit sont autant de contre-indications à l’utilisation des antitussifs opiacés.

120
Précaution d’enploi :

• Les toux productives qui sont un élément fondamental de la défense bronchopulmonaires sont
à respecter.
• Il faut éviter toute utilisation prolongée à forte dose, en raison d’un risque de dépendance.
• Il est illogique d’utiliser un expectorant ou un mucolytique à un antitussif opiacé.
• La prise de boissons alcoolisées est déconseillée pendant le traitement.
• L’utilisation ponctuelle des antitussifs ne peut être envisagée au cours de la grossesse que si
nécessaire.
• La prise des antitussifs opiacés est contre-indiquée durant l’allaitement, les produits passant
dans le lait maternel.
• Les conducteurs et les utilisateurs de machines doivent être avertis du risque de somnolence et
de vertiges qui peuvent survenir lors de la prise de ces médicaments.

Interactions :

• L’association des antitussifs opiacés, avec les agonistes-antagonistes morphiniques, les IMAO
non sélectifs et sélectifs de type A est contre-indiquée.
• L’association avec l’alcool, en raison d’une potentialisation des effets sédatifs, et les
fluidifiants est déconseillée.
• L’association avec les autres morphiniques et antitussifs opiacés et les autres dépresseurs du
système nerveux central est à prendre en compte

•Dextrometoprophène (TUSSIDANE) :

C’est un alcaloïde de l’opium, mais dérivé de la morphine, antitussif très puissant, mais administré à
très faibles doses à cause des effets toxicomanogènes.

Indication ; Traitement de courte durée des toux sèches et des toux d'irritation

Posologie : adulte ; Un godet doseur de 15 ml contient 20 mg de bromhydrate de dextrométhorphane.

• Chez l'adulte, la dose unitaire de bromhydrate de dextrométhorphane est de 15 à 30 mg, la

dose quotidienne maximale est de 120 mg.
• Prendre 1 godet doseur de 15 ml par prise.
• En cas de besoin, renouveler la prise au bout de 4 heures.
• Ne dépasser en aucun cas 6 godets doseurs par jour
• Chez l'enfant, la dose par prise de bromhydrate de dextrométhorphane est de 0,25 mg/kg, la
dose quotidienne maximale est de 1 mg/kg soit:
• enfant de plus de 20 kg jusqu'à 40 kg, soit de plus de 6 ans jusqu'à environ 13 ans: 1 godet
doseur rempli jusqu'à la graduation de 5 ml par prise, à renouveler si nécessaire au bout de 4
heures, sans dépasser 4 godets-doseurs de 5 ml par jour.
• Enfant de 40 à 50 kg, soit environ de 13 à 15 ans: 1 godet doseur rempli jusqu'à la graduation
de 10 ml par prise, à renouveler si nécessaire au bout de 4 heures, sans dépasser 4 godets-
doseurs de 10 ml par jour.

121
Effets indésirables

Vertige
Somnolence
Nausée
Vomissement
Constipation
Réaction allergique
Eruption prurigineuse

Urticaire allergique

Contre-indications

Hypersensibilité dextrométhorphane
Insuffisance respiratoire
Asthmatique
Allaitement
Intolérance au fructose
Syndrome de malabsorption du glucose
Syndrome de malabsorption du galactose

Déficit en sucrase-isomaltase

Précautions d’emploi

Toux productive
Diabète
Régime hypoglucidique
Sujet âgé
Insuffisance hépatique
Adolescent de 15 à 18 ans
Antécédent d'abus médicamenteux

La prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool pendant le traitement est

déconseillé.

Ce médicament contient 11,5 g de saccharose par godet doseur de 15 ml, dont il faut tenir compte dans
la ration journalière en cas de régime pauvre en sucre ou de diabète.

Le dextrométhorphane peut entraîner des hallucinations à des doses suprathérapeutiques. Des cas d'abus
à des fins récréatives et hallucinogènes, parfois en association avec l'alcool ont été rapportés. La
prudence est particulièrement recommandée chez les adolescents et les jeunes adultes ainsi que chez les
patients présentant des antécédents d'abus de médicaments ou de substances psychoactives. La survenue
chez ces patients de signes ou symptômes évoquant un usage abusif ou détourné de dextrométhorphane
doit faire l'objet d'une surveillance attentive.

Interactions : Associations contre-indiquées

122
 • + IMAO non sélectifs
• Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique: diarrhée, tachycardie, sueurs,
tremblements, confusion voire coma.
• + IMAO sélectifs (moclobémide, toloxatone)
• Par extrapolation à partir des IMAO non sélectifs. Risque d'apparition d'un syndrome
sérotoninergique: diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma.
• Associations déconseillées
• + Alcool
• Majoration par l'alcool de l'effet sédatif des antitussifs centraux. L'altération de la vigilance
peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.
• Eviter la prise de boissons alcoolisées et d'autres médicaments contenant de l'alcool.
• Associations à prendre en compte

+ Autres dépresseurs du système nerveux central

b.Dérivés de la phénothiazine :

Les phénothiazines sont des antihistaminiques qui agissent sur la musculature lisse bronchique,
dépriment le symptôme de la toux et ont une action dépressive sur le système nerveux central.

Médicaments•Oxomemazine (HUMEX). •Alimémazine (théralène) •Prométhazine (RHINATHIOL) .

Ils sont parfaitement conseillés dans toutes les formes de toux et surtout celles d’origine allergique.

Indications thérapeutiques

Traitement symptomatique des toux non productives gênantes en particulier à prédominance nocturne.

Posologie et mode d'administration

RESERVE A L'ADULTE ET A L'ENFANT DE PLUS DE 2 ANS.

• Voie orale.
• Utiliser le gobelet doseur.
• Chez l'adulte et l'enfant de plus de 40 kg (soit 12 ans):
• 10 ml par prise, 4 fois par jour.
• Chez l'enfant:

La posologie quotidienne est fonction du poids de l'enfant (1 ml de sirop par kg de poids corporel et
par jour), soit à titre indicatif:

· Enfant de 13 à 20 kg (soit 2 à 6 ans): 5 ml par prise, 2 à 3 fois par jour,

· Enfant de 20 à 30 kg (soit 6 à 10 ans): 10 ml par prise, 2 à 3 fois par jour,
Enfant de 30 à 40 kg (soit 10 à 12 ans): 10 ml par prise, 3 à 4 fois par jour.
• Les prises sont à renouveler en cas de besoin et espacées de 4 heures minimum.
• Il convient de privilégier les prises vespérales en raison de l'effet sédatif, surtout en début de
traitement, de l'oxomémazin

123
Contre-indications

Ce médicament est CONTRE-INDIQUE dans les cas suivants:

• hypersensibilité à l'un des constituants, et notamment aux antihistaminiques,

• en raison de la présence d'oxomémazine:
• nourrisson (moins de 2 ans),
• antécédents d'agranulocytose,
• risque de rétention urinaire liée à des troubles urétro-prostatiques,
• risque de glaucome par fermeture de l'angle.

Effets indésirables

• Somnolence dans la journée, qui par contre est un effet souhaité pour les insomnies.
• Sécheresse de la bouche.
• Constipation.
• Nausées, vomissements.
• Tremblements et rigidité passagère.
• Le surdosage peut aboutir à un coma avec troubles respiratoires.
• Gonflement des seins, écoulement de lait (galactorrhée).
• Diminution de l'activité sexuelle (impuissance, anorgasmie).

Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

• Les toux productives, qui sont un élément fondamental de la défense broncho-pulmonaire,

sont à respecter.
• Il est illogique d'associer un expectorant ou un mucolytique à ce médicament antitussif.
• Avant de prescrire un traitement antitussif, il convient de rechercher les causes de la toux qui
requièrent un traitement spécifique.
• Si la toux résiste à un antitussif administré à une posologie usuelle, on ne doit pas procéder à
une augmentation des doses, mais à un réexamen de la situation clinique.
• Ce médicament contient du saccharose. Son utilisation est déconseillée chez les patients
présentant une intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose et du
galactose ou un déficit en sucrase/isomaltase.
• Ce médicament contient 3,7 g de saccharose par prise de 5 ml et 7,3 g par prise de 10 ml, dont
il faut tenir compte dans la ration journalière en cas de régime pauvre en sucre ou de diabète.
• L'attention est appelée, notamment chez les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de
machines, sur les risques de somnolence attachés à l'emploi de ce médicament, surtout en
début de traitement.
• Ce phénomène est accentué par la prise de boissons alcoolisées ou de médicaments contenant
de l'alcool.

Interactions

• Alcool
• Majoration par l'alcool de l'effet sédatif des antihistaminiques H1. L'altération de la vigilance
peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.
• Eviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.

124
 • Autres médicaments sédatifs
• Potentialisation de l'effet sédatif des antihistaminiques H1.
• + Sultopride
• Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade de pointes, par
addition des effets électrophysiologiques

[Link] dérivés :

•Pentoxyverine(CLARIX TOUX SECHE):

C’est un antitussif à action mixte conseillé surtout dans les toux spasmodiques observées dans les
emphysèmes et l’asthme chez l’homme.

Indications thérapeutiques

Traitement de courte durée des toux sèches et des toux d'irritation

Posologie et mode d'administration

Voie orale.

RESERVE A L'ENFANT DE 6 A 15 ANS ET PESANT PLUS DE 20 KG.

• 1 cuillère-mesure (5 ml) contient 7,5 mg de citrate de pentoxyvérine.

• 1/2 cuillère-mesure (2,5 ml) contient 3,75 mg de citrate de pentoxyvérine.
• Chez l'enfant, la dose unitaire de citrate de pentoxyvérine est de 0,25 mg/kg, la dose
quotidienne maximale est de 1 mg/kg soit:
· Enfant de plus de 20 kg à 30 kg, soit de 6 ans jusqu'à environ 10 ans: 1 cuillère-
mesure par prise, à renouveler si nécessaire au bout de 6 heures, sans dépasser 4 prises
par jour.
· Enfant de 30 à 40 kg, soit environ de 10 à 13 ans: 1 cuillère-mesure + 1/2 cuillère-
mesure par prise, à renouveler si nécessaire au bout de 6 heures, sans dépasser 4 prises
par jour.
· Enfant de 40 à 50 kg, soit environ de 13 à 15 ans: 2 cuillère-mesures par prise, à
renouveler si nécessaire au bout de 6 heures, sans dépasser 4 prises par jour.

Contre-indications

• Ce médicament est contre-indiqué dans les situations suivantes:

· Insuffisance respiratoire,
· Toux de l'asthmatique,
· Risque de glaucome par fermeture de l'angle,
· Risque de rétention urinaire lié à des troubles urétro-prostatiques,
· Allergie à l'un des constituants.
• Ce médicament EST GENERALEMENT DECONSEILLE pendant la grossesse

Précautions d'emploi

125
 o Les toux productives qui sont un élément fondamental de la défense broncho-
pulmonaire sont à respecter.
o Il est illogique d'associer un expectorant ou mucolytique à un antitussif.
o Avant de délivrer un traitement antitussif, il convient de s'assurer que les causes de la
toux qui requièrent un traitement spécifique ont été recherchées.
o Si la toux résiste à un antitussif administré à une posologie usuelle, on ne doit pas
procéder à une augmentation des doses, mais à un réexamen de la situation clinique.
o Ce médicament contient du parahydroxybenzoate de méthyle (E218) et du
parahydroxybenzoate de propyle (E216) et peut provoquer des réactions allergiques
(éventuellement retardées).
o Ce médicament contient du saccharose. Son utilisation est déconseillée chez les
patients présentant une intolérance au saccharose.
o Ce médicament contient un agent azoïque le colorant (E151), le colorant (E124) et le
colorant (E102) et peut provoquer des réactions allergiques.
o La prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool pendant le
traitement est déconseillé.

· Ce médicament contient 2,8 g de saccharose par 1 cuillère-mesure (5 ml) ou 1,4 g de sacharose par
1/2 cuillère-mesure dont il faut tenir compte dans la ration journalière en cas de régime pauvre en
sucres ou de diabète.

Interactions

• Associations déconseillées
• + Alcool
• Majoration par l'alcool de l'effet sédatif des antitussifs centraux.
• L'altération de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l'utilisation de
machines.
• Eviter la prise de boissons alcoolisées et d'autres médicaments contenant de l'alcool.

1.2 Les antitussifs à action périphérique :

➢ Aconit et aconitine : Deux principes actifs (Aconitum nopellus. Extrait partir des racines et des
feuilles : •Sirop d’aconit. •Teinture de feuilles d’aconit. Ces deux médicaments parfaitement
des calmants de la toux.
➢ Atropine et belladone :

C’est un produit toxique du tableau A. Ce sont deux alcaloïdes dérivés de l’Atropa belladona.

Mécanisme d’action : L’atropine est tonicardiaque, elle provoque la dilatation pupillaire (sert à
l’examen de l’œil en ophtalmologie. L’atropine provoque la sécheresse des muqueuses et elle diminue
les sécrétions digestives. La tolérance à l’atropine est variable selon les espèces lorsque
l’administration se fait par la voie générale. Elle est parfaitement tolérée lorsque l’administration est
locale. L’effet secondaire est l’excitation cérébrale.

Indications

126
 • C'est le médicament de choix, par voie intra-veineuse ou sous-cutanée, contre le malaise vagal
mal toléré ou en situation d'urgence. L'atropine est également utilisée pour accélérer la
fréquence cardiaque en cas de bradycardie transitoire et lors de certains troubles de la
conduction cardiaque ;
• l'atropine s'utilisait aussi pour diminuer les tremblements chez les parkinsoniens. Elle est
remplacée par des antiparkinsoniens de synthèse possédant des propriétés atropiniques ;
• avant les interventions chirurgicales, elle est utilisée en prévention de la bronchosécrétion, du
bronchospasme et du laryngospasme ;
• mal des transports (akinétose) ;
• antidote à certaines intoxications (gaz neurotoxiques à usage militaire, pesticides, etc.), voire
les Intoxication aux organophosphorés.

Effets indésirables

• Sécheresse de la bouche par arrêt de salivation ;

• sécheresse de la peau par arrêt de sudation ;
• hypertonie oculaire ;
• constipation ;
• élévation de la température corporelle par vasodilatation au niveau de la peau et l'absence de
sueur ;
• vision trouble pour la lecture de près (arrêt de l'accommodation) ;
• rétention d'urine chez les personnes prédisposées (hypertrophie de la prostate).

L'atropine peut provoquer une grave intoxication à la dose de 10 mg (ce qui représente plus de dix fois
la dose habituelle), qui peut ensuite provoquer la mort par dépression de la respiration et par
dépression du système cardio-vasculaire. À doses importantes, elle stimule d'abord, puis induit
excitation et délire en perturbant la mémoire avant de provoquer une paralysie, un coma, puis la mort.

• Inhibition de nombreuses sécrétions physiologiques (sécrétions nasales, bronchiques,

pancréatiques, gastriques, etc.) ;
• accentuation des sensations douloureuses.

Utilisation en médecine vétérinaire lors d'intoxication aux organophosphorés et aux carbamates

(pesticides).

Certains de ces effets indésirables sont regroupés sous le terme de syndrome atropinique ou
anticholinergique

Contre-indications

• Hypertrophie de la prostate ;
• glaucome à angle fermé ;
• myasthénie.

Précautions d'utilisation

L'atropine passe la barrière placentaire.

127
II-. Les modificateurs de sécrétions bronchiques :

[Link] :

Sont des médicaments à principe actif éliminé au niveau de l’arbre respiratoire qui ont pour mode
d’action d’augmenter le mucus protecteur de la muqueuse de l’arbre respiratoire, ils diluent les
sécrétions trop épaisses et facilitent l’élimination des crachats. Les principaux composés : •Tous les
dérivés terpéniques (Terpène essence végétale). •Eucalyptol. •Menthol. •Camplire. Terpone
Bronchodermine

Indication

Traitement d'appoint des troubles de la sécrétion bronchique.

Posologie du médicament

RESERVE A L'ADULTE.
1 cuillère à soupe, 4 fois par jour

Effets indésirables

• Nausée
• Vomissement
• Douleur abdominale

Possibilité de troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales).

Contre-indications

• Grossesse
• Allaitement

DECONSEILLE :
- Grossesse : en l'absence de données cliniques et animales, il est préférable de ne pas administrer ce
médicament pendant toute la durée de la grossesse. Cependant, à ce jour, aucun effet malformatif
particulier n'a été rapporté chez la femme enceinte.
- Allaitement : par prudence, en raison du manque de données cliniques et cinétiques, éviter
l'administration pendant l'allaitement.

Précautions d’emploi

• Réservé à l'adulte
• Diabète
• Régime hypoglucidique

RESERVE A L'ADULTE.
- En cas d'expectoration grasse et purulente, en cas de fièvre, ou de maladie chronique des bronches et
des poumons, il conviendra de réévaluer la conduite thérapeutique.
- Les toux productives qui sont un élément fondamental de la défense bronchopulmonaire, sont à

128
respecter.
- L'association de mucomodificateurs bronchiques avec des antitussifs et/ou des substances asséchant
les sécrétions (atropiniques) est irrationnelle.
- Tenir compte de la teneur en alcool (0,6 g par cuillère à soupe) et éviter la prise de boissons
alcoolisées.
- En cas de diabète ou de régime hypoglucidique, tenir compte de la teneur en saccharose (8,5 g par
cuillère à soupe).

Interactions

Du fait de la teneur en alcool (0,6 g par cuillère à soupe) :

ASSOCIATIONS A PRENDRE EN COMPTE :
- les médicaments provoquant une réaction antabuse avec l'alcool (chaleur, rougeur, vomissement,
tachycardie) : disulfirame, céfamandole, céfopérazone, latamoxef (antibactériens-céphalosporines),
chloramphénicol (antibactérien-phénicolé), chlorpropamide, glibenclamide, glipizide, tolbutamide
(antidiabétiques-sulfamides hypoglycémiants), griséofulvine (antifongique), nitro-5-imidazolés
(métronidazole, ornidazole, secnidazole, tinidazole), kétoconazole, procarbazine (cytostatique) ;
- les dépresseurs du système nerveux central.

[Link] :

Se sont des composés qui diminuent la viscosité des sécrétions bronchiques et diminuent ainsi le
réflexe tussinogène, la toux devient moins pénible : •[Link] •Carbocyoteïne.

Indication

Traitement des troubles de la sécrétion bronchique, notamment au cours des affections bronchiques
aiguës : bronchite aiguë et épisode aigu des bronchopneumopathies chroniques

Posologie

RESERVE A L'ADULTE

Adulte : 1 à 2 comprimés 3 fois par jour.

La durée du traitement ne devra pas dépasser 5 jours sans avis médical.

En l'absence d'amélioration au bout de 5 jours de traitement ou si les symptômes s'aggravent, il est

nécessaire de prendre un avis médical

Effets indésirables

• Réaction d'hypersensibilité
• Réaction anaphylactique
• Choc anaphylactique
• Bronchospasme
• Angioedème
• Prurit

129
 • Eruption cutanée
• Urticaire

Contre-indications :

• Allergie bromhexine
• Intolérance au galactose
• Syndrome de malabsorption du glucose
• Syndrome de malabsorption du galactose
• Déficit en lactase
• Grossesse
• Allaitement

Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique Composition

Précautions d’emploi

• Réservé à l'adulte
• Eruption cutanée
• Lésion des muqueuses

Les toux productives, qui représentent un élément fondamental de la défense broncho-pulmonaire, sont
à respecter.

L'association d'un mucolytique avec un antitussif et/ou avec une substance asséchant les sécrétions
(atropiniques) est irrationnelle.

Des cas de réactions cutanées sévères de type érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson
(SSJ)/syndrome de Lyell et pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG) associées à
l'administration de bromhexine ont été rapportés. Si les signes ou symptômes d'une éruption cutanée
évolutive (parfois associée à des phlyctènes ou des lésions de la muqueuse) sont présents, le traitement
par bromhexine doit être immédiatement interrompu et un médecin doit être consulté.

Ce médicament contient du lactose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une
intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou
du galactose (maladies héréditaires rares).

La bromhexine précipite dans une solution de pH supérieure à 6. Il convient de ne pas dissoudre ce

comprimé dans un soluté.

Interactions

La bromhexine précipite dans une solution de pH supérieur à 6. Il convient de ne pas dissoudre ce

comprimé dans un soluté.

[Link] bronchodilatateurs

130
La contraction des bronches augmente la résistance des voies respiratoires et diminue le volume d’air
expiré (ex : crise d’asthme). Les bronchodilatateurs agissent par le relâchement de la musculature lisse
des bronches (se sont des médicaments spécifiques à la médecine humaine). Théophylline (feuille de
thé) (voie parentérale ou inhalation. Airomir.

Sulfate de terbutaline (Bricanyl).

Formotérol fumarate (Foradil).
Fluticasone(Seretide).
Salmétérol (Serevent).
Budésonide (Symbicort).
Salbutamol (Ventoline).

Mécanisme d’action : Après inhalation, il exerce une action stimulante sur les récepteurs bêta2 du
muscle lisse bronchique assurant ainsi une bronchodilatation rapide, significative en quelques minutes,
persistant pendant 4 à 6 heures.

Indication : - traitement symptomatique des asthmes aigus graves.

- traitement des poussées aiguës des bronchopneumopathies chroniques obstructives de l'adulte.
Asthme induit par l'effort

Posologie :

Foradil ; Réservé aux adultes et aux enfants de plus de 6 ans :

• dose usuelle : 1 à 2 gélules à inhaler 2 fois par jour (correspondant à 12 à 24 microgrammes de

formotérol)
• dose maximale : 24 microgrammes 2 fois par jour (soit 2 gélules à inhaler matin et soir)

BRICANYL ; - Adulte : 5 mg à 10 mg soit 1 à 2 doses de 2 ml par nébulisation.

- Enfant et nourrisson : 0,1 à 0,2 mg/kg par nébulisation.
- Toute dose entamée doit être utilisée dans les 24 heures.
- La nébulisation peut être renouvelée toutes les 20 à 30 minutes en fonction du résultat clinique et de
la tolérance du traitement.
Mode d'administration :
Cette solution de terbutaline doit être administrée par voie inhalée à l'aide d'un appareil pour
nébulisation (nébuliseur).

Ventoline : La dose recommandée est de 1 à 2 bouffées à répéter si besoin toutes les 4 à 6 heures
sans dépasser la posologie quotidienne de 8 bouffées.

Contre-indications

Hypersensibilité

Enfant de moins de 6 ans

• Allaitement

131
Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique Composition.

Effets indésirables

• Réaction d'hypersensibilité
• Hypotension
• Urticaire allergique
• Oedème de Quincke
• Prurit
• Rash allergique
• Réaction cutanée
• Hypokaliémie

Précautions d’emploi

• Dyspnée paroxystique
• Etat de mal asthmatique
• Enfant de 6 à 12 ans
• Bronchospasme paradoxal
• Infection bronchique
• Bronchorrhée abondante
• Hyperthyroïdie
• Phéochromocytome

Interactions

• Les bêta-bloquants peuvent diminuer ou inhiber l'effet du formotérol. FORADIL ne doit donc
pas être utilisé en même temps que les bêta-bloquants (même en collyres), sauf si nécessité
absolue.
• Un traitement concomitant avec d'autres agents sympathomimétiques tels que les autres
bêta-2 sympathomimétiques ou l'éphédrine peut potentialiser les effets indésirables et
nécessiter une diminution de la dose de FORADIL.
• Un traitement concomitant par dérivés xanthiques, corticoïdes ou diurétiques tels que les
thiazidiques ou les diurétiques de l'anse, peut potentialiser le risque d'effet indésirable rare
d'hypokaliémie des bêta-2 agonistes (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).
L'hypokaliémie est un facteur favorisant de l'arythmie cardiaque chez les patients traités par
des glycosides digitaliques.

LES MEDICAMENTS DU SYSTEME NERVEUX

Le système nerveux autonome (SNA) ou Système Nerveux Végétatif (ou involontaire) estcomposé par
l'ensemble des neurones qui innervent de toutes les formations effectrices de l'être vivant, cœur -
poumon -vaisseaux -muscles lisses -œil -glandes endocrines etc. Le SNA est composé de 2 parties :*
Système orthosympathique ou sympathique (SS)* Système parasympathique (SPS)La quasi-totalité
des organes de l'organisme est innervée par les 2 systèmes. Et, en un instant donné, un organe
est toujours sous la prédominance de l'un ou l'autre des deux systèmes

I- LE SYSTEME SYMPATHIQUE

132
 I.1. Les sympathomimétiques

Les substances sympathomimétiques ont des effets similaires à ceux produits par la stimulation du
système sympathique, alias adrénergique. Les trois substances sympathomimétiques physiologiques
sont l’adrénaline, la noradrénaline, et la dopamine. Ce sont des catécholamines

L’adrénaline(épinéphrine)

Mécanisme d’action

L'adrénaline est une amine sympathomimétique à action directe ayant des effets aussi bien sur les
récepteurs alpha que bêta-adrénergiques (bêta 1 et bêta 2), mais dont l'effet est plus marqué aux doses
thérapeutiques faibles tandis que l'effet alpha est plus marqué aux doses thérapeutiques élevées.
L'emploi d'adrénaline repose essentiellement sur les propriétés suivantes :
- vasoconstriction périphérique,
- action cardiaque bathmotrope positive et inotrope positive,
- action relaxante de la musculature bronchique et inhibition de la libération des médiateurs de
l'inflammation et de l'allergie.
Indication

Traitement de l'arrêt cardiovasculaire.

Traitement du choc anaphylactique.

Traitement des détresses cardio-circulatoires avec états de choc anaphylactique,

hémorragique, traumatique, infectieux ou secondaire à la chirurgie cardiaque.

Dans les situations où le pronostic vital est en jeu l'adrénaline peut être utilisée, même chez les
patients sensibles aux sulfites.

Posologie

• Traitement de l'arrêt cardiaque :

• Adultes :
• Voie I.V. : en bolus de 1 mg d'adrénaline (1 mL) toutes les 3 à 5 minutes jusqu'au
rétablissement de l'état hémodynamique.
• Nourrissons et enfants :
• Voie I.V. : en bolus de 0,01 mg/kg d'adrénaline, puis si nécessaire, une dose supplémentaire
de 0,01 mg/kg toutes les 3 à 5 minutes jusqu'au rétablissement de l'état hémodynamique.
Traitement du choc anaphylactique établi :
• Adultes :
• Voie I.M. : 0,5-1 mg d'adrénaline (0,5-1 mL), répété toutes les 5 minutes si nécessaire.
• Voie I.V. : 0,1 mg d'adrénaline après dilution, soit 1 mg (1 mL) dans 9 mL de chlorure de
sodium à 0,9% puis administration intraveineuse en bolus de 1 mL de la solution diluée. Les
bolus seront répétés jusqu'au rétablissement de l'état hémodynamique. Une surveillance étroite
sera instaurée.

133
 • Voie S.C. : 0,3 mg d'adrénaline (0,3 mL de la solution non diluée). L'amélioration apparaît
généralement dans les 3 à 5 minutes suivant l'injection sous-cutanée. Une seconde injection de
0,3 mg (0,3 mL de la solution non diluée) peut être faite 10 à 15 minutes plus tard si
nécessaire.

Effets indésirables

• Palpitation
• Tachycardie
• Sueurs
• Nausée
• Vomissement
• Dyspnée
• Pâleur
• Etourdissement

Précautions d’emploi

Après administration d'adrénaline, des effets indésirables peuvent survenir chez des patients souffrant
d'insuffisance rénale sévère, d'hypercalcémie, d'hypokaliémie, chez les diabétiques, les femmes
enceintes.

Des injections locales répétées peuvent provoquer une nécrose au niveau des points d'injection par
vasoconstriction.

Population pédiatrique

Lavoie intramusculaireest généralement privilégiéedans la prise en charge initiale du choc

anaphylactique, la voie intraveineuseétantplus appropriéedans les unitésde soins intensifs(USI) ou
dans les services d'urgence. L'injection d'adrénaline à 1 mg/mL (1:1000) ne convient pas pour une
administrationintraveineuse. Si la solution injectable d'adrénaline à 0,1 mg / mL (1:10 000) n'est pas
disponible, une solutiond'adrénaline à 1:1000doit être diluéeà 1:10 000avanttoute administration par
voie intraveineuse. L'administration parvoie intraveineused'adrénalinedoit être utiliséeavec une
extrême prudenceet est généralement réservée auxspécialistesfamiliersavec
l'administrationintraveineusede l'adrénaline.

Interactions

• Interactions avec l'adrénaline utilisée par voie IV ou IM

• Associations déconseillées (Voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi Mises en
gardes spéciales)
• + Anesthésiques volatils halogénés (desflurane, enflurane, halothane, isoflurane,
methoxyflurane, sevoflurane)
• Troubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de l'excitabilité cardiaque.
• + Antidépresseurs imipraminiques (amitriptyline, amoxapine, clomipramine, desipramine,
dosulepine, doxepine, imipramine, maprotiline, nortriptyline, opipramol, trimipramine)
• Hypertension paroxystique avec possibilité de troubles du rythme (inhibition de l'entrée des
sympathomimétiques dans la fibre sympathique).

134
 • + Médicaments mixtes adrénergiques-sérotoninergiques (amitriptyline, clomipramine,
imipramine, milnacipran, oxtitriptan, sibutramine, venlafaxine)
• Hypertension paroxystique avec possibilité de troubles du rythme (inhibition de l'entrée du
sympathomimétique dans la fibre sympathique).
• Associations faisant l'objet de précautions d'emploi
• + IMAO non sélectifs (iproniazide, nialamide)
• Augmentation de l'action pressive du sympathomimétique, le plus souvent modérée. A
n'utiliser que sous contrôle médical strict.
• + IMAO A sélectifs (moclobémide, toloxatone)
• Par extrapolation à partir des IMAO non sélectifs : risque d'augmentation de l'action pressive.
A n'utiliser que sous contrôle médical strict.
• + Linézolide
• Par extrapolation à partir des IMAO non sélectifs : risque d'augmentation de l'action pressive.
A n'utiliser que sous contrôle médical strict.

La noradrenaline

Mécanisme d’action : La noradrénaline a une action très puissante sur les récepteurs alpha ainsi que
plus modérée, sur les récepteurs bêta 1. La noradrenaline provoque une vasoconstriction généralisée, à
l'exception des coronaires qu'elle dilate de façon indirecte par augmentation de la consommation
d'oxygène. La hausse tensionnelle instantanée qui résulte de son administration est de 1,5 fois plus
intense que celle de l'adrénaline.

Indication :

En perfusion intraveineuse, la noradrénaline est utilisée : dans le traitement d'urgence du collapsus et

pour la restauration et maintien de la pression artérielle.

En irrigation locale gastrique, la noradrénaline est utile dans : le traitement des hémorragies digestives,
en complément des traitements habituels (inhibiteurs des récepteurs H2, des pompes à protons;
sclérose endoscopique).

Posologie :

Les posologies sont à adapter en fonction de l'état clinique du patient.

Les doses initiales recommandées sont 0.1 à 0.3 µg/kg/min de tartrate de noradrénaline. Des
posologies atteignant 3 à 5 µg/kg/min ont parfois été utiles dans le traitement du choc septique ou du
choc hémorragique.

Dans le cas d'hémorragie digestive, des lavages gastriques avec du sérum physiologique glacé auquel
on ajoute 8 à 16 mg de tartrate de noradrénaline, peuvent être utilisés

Effets indésirables

• Nécrose cutanée en cas d'extravasation

• Anxiété
• Gêne respiratoire

135
 • Céphalée
• Tremblement
• Douleur rétrosternale
• Douleur pharyngée
• Photophobie

Contre-indications:

• Il n'y a pas de contre-indication lorsque les indications sont respectées.

Précautions d'emploi

• Une certaine prudence et une indication stricte sont à retenir en cas :

• de dysfonction ventriculaire gauche majeure,
• d'insuffisance coronaire aiguë,
• d'infarctus du myocarde récent,
• des troubles de rythme cardiaque survenant pendant le traitement. Ces derniers doivent
conduire à diminuer la posologie.
• La perfusion de noradrénaline doit être réalisée avec une surveillance continue de la pression
artérielle et de la fréquence cardiaque.
• Au cas où il serait nécessaire d'administrer NORADRENALINE MYLAN 2 mg/ml SANS
SULFITES simultanément avec du sang total ou du plasma, ces derniers doivent être
administrés séparément.

Interactions

• Associations déconseillées
• + Anesthésiques volatils halogénés
• Troubles du rythme ventriculaire graves (augmentation de l'excitabilité cardiaque).
• + Antidépresseurs imipraminiques
• Hypertension paroxystique avec possibilité de troubles du rythme (inhibition de l'entrée
sympathomimétique dans la fibre sympathique).
• + Médicaments mixtes adrénergiques-sérotoninergiques
• Hypertension paroxystique avec possibilité de troubles du rythme (inhibition de l'entrée
sympathomimétique dans la fibre sympathique).

La Dopamine

Mécanisme d’action :

Suivant les doses utilisées, on peut observer

− A dose faible ou moyenne, la dopamine entraîne une augmentation du débit cardiaque par
augmentation de la force contractile du myocarde, sans tachycardie.
− A forte dose, la tachycardie, l'élévation de la PA, l'effet inotrope positif déterminent une
augmentation de la consommation myocardique d'oxygène non compensée par une élévation
du débit coronaire.

136
Indication :

Syndromes de bas débit, entre autres d'étiologie suivante :

− bas débit après chirurgie cardiaque,

− états de choc d'origine toxi-infectieuse après remplissage vasculaire et après vérification de la
fonction myocardique,
− chutes tensionnelles importantes après anesthésie péridurale et rachianesthésie.

Posologie :
− Adulte et enfant :
Ne pas associer ou diluer avec des solutés alcalins.
Avant l'administration de la spécialité, certaines précautions doivent être respectées (voir
mises en garde et précautions d'emploi).
Administrer par voie veineuse stricte en perfusion continue à débit constant à l'aide d'une
seringue électrique.
Les doses administrées sont fonction des données hémodynamiques et du poids du patient.
Elles se situent habituellement entre 2 et 10 microgrammes/kg/mn cependant dans certains
cas, des doses supérieures à 15 mcg/kg/mn, voire 20 mcg/kg/mn, ont pu être administrées. Ces
doses doivent être très progressives et constamment adaptées en fonction de l'évolution des
paramètres de surveillance.
Arrêter de manière progressive : diminution des doses de moitié chaque heure.

Effets indésirables

• Trouble du rythme
• Extrasystole
• Tachycardie
• Palpitation
• Nausée
• Vomissement
• Vasoconstriction périphérique
• Crise angineuse

Contre-indications

• Hypersensibilité dopamine
• Hypersensibilité sulfites
• Obstacle mécanique au remplissage ou à l'éjection

Ce médicament ne doit jamais être utilisé en cas de :

− obstacle mécanique au remplissage ou à l'éjection, notamment cardiomyopathie obstructive,

rétrécissement aortique serré,
− hypersensibilité à la dopamine.

Précautions d'emploi

Généralités

137
Avant d'entreprendre un traitement par la dopamine, il convient de corriger une éventuelle hypovolémie
par le remplissage vasculaire, ainsi qu'une éventuelle acidose ou hypoxie, ou les deux ainsi qu'une
éventuelle hypokaliémie.
La prudence s'impose tout particulièrement en cas de vasoconstriction importante et post-charge élevée.

Cas particulier

Hypotension :

D'une façon générale, lorsque la pression artérielle moyenne est inférieure à 70 mmHg une
hypovolémie peut être suspectée et dans ce cas, il faut la corriger par un volume approprié de
solutions avant d'administrer la dopamine.

Interactions :

Associations déconseillées

+ Anesthésiques volatils halogénés

Troubles graves du rythme ventriculaire par augmentation de l'excitabilité cardiaque.

+ Médicaments mixtes adrénergiques-sérotoninergiques et antidépresseurs imipraminiques

Hypertension paroxystique avec possibilité de troubles du rythme (inhibition de l'entrée du

sympathomimétique dans la fibre sympathique).
I.2. Les sympatholytiques

Sympatholytique est un adjectif qui s'applique aux substances qui diminuent ou suppriment les effets
de la stimulation du système sympathique.

Ces substances peuvent agir de façon prédominante sur les récepteurs alpha ou bêta :

• les substances qui suppriment les effets alpha de l'adrénaline sont appelées alpha-
bloquants,celles qui suppriment les effets bêta sont appelées Bêta-bloquant;
• certaines sont non sélectives de types ou de sous types de récepteurs, par exemple : non
sélectif alpha (agit à la fois sur alpha1 et alpha2). ( voir medicaments de l’hypertension
artérielle)

II- le système parasympathique

Se dit d’une substance qui produit les mêmes effets que le système nerveux parasympathique, partie
du système nerveux qui contrôle, avec le système sympathique ou orthosympathique, le
fonctionnement des viscères (organes situés à l’intérieur des cavités du corps) et les fonctions vitales
(respiration, circulation, digestion, excrétion).

Parasympathomimetiques ou cholinergiques

138
Substance augmentant ou imitant l'action de l'acétylcholine. Les cholinergiques favorisent l'action du
système nerveux parasympathique, en particulier la bronchoconstriction, ainsi que la commande
nerveuse des muscles du squelette. Il existe deux types de cholinergiques, qui se distinguent selon leur
mode d'action :

Les cholinergiques directs (substances naturelles utilisées comme médicaments, telle la pilocarpine, ou
substances non médicamenteuses, comme la muscarine contenue dans l'amanite tue-mouches) se
fixent sur les récepteurs des cellules, à la place de l'acétylcholine, pour les stimuler.

Les cholinergiques indirects, ou anticholinestérasiques (médicaments, comme la néostigmine et

l'ésérine, ou produits organophosphorés contenus dans certains insecticides), empêchent la destruction
naturelle de l'acétylcholine par une enzyme, la cholinestérase.

Les cholinergiques directs

Chlorure d'acétylcholine (MIOCHOLE)

Mécanisme d’action : L'acétylcholine exogène administrée dans la cavité peut augmenter certains des
effets de la stimulation parasympathique.

Indication

Obtention rapide d'un myosis au cours de la chirurgie oculaire

Posologie

La solution de MIOCHOLE est injectée dans la chambre antérieure avant ou après avoir réalisé une ou
plusieurs sutures. L'injection doit se faire lentement, parallèlement à la surface de l'iris et
tangentiellement au bord de la pupille.

S'il n'y a pas d'obstacle mécanique, la pupille se contracte dans les secondes qui suivent.

Dans la plupart des cas, 0,5 à 2 mL suffisent pour obtenir un myosis satisfaisant

Effets indésirables

• Oedème de la cornée
• Opacification cornéenne
• Décompensation cornéenne
• Bradycardie
• Hypotension
• Rougeur
• Hypersudation
• Difficulté respiratoire

Effets peu fréquents : oedème de la cornée, opacification cornéenne, décompensation cornéenne.

Contre-indications

139
 • Hypersensibilité acétylcholine
• Enfant
• Grossesse
• Allaitement

Précautions particulières d'emploi

S'assurer de l'intégrité du conditionnement avant utilisation.

Les conditions d'asepsie seront respectées à l'ouverture du blister.

Ne pas restériliser.

L'aspiration à travers l'embout de filtre n'est pas recommandée. Cependant, si c'est le cas, jeter
l'aiguille de la seringue et l'embout de filtre afin d'éviter toute contamination de la solution pendant
l'injection.

L'embout de filtre doit être utilisé seulement avec la solution de MIOCHOLE.

Ne pas aspirer et injecter en se servant du même embout de filtre.

Les cholinergiques indirects

Néostigmine(PROSTIGMINE) et l'ésérine

Mécanisme d’action :

• Effet inhibiteur des cholinestérases, la néostigmine prolonge et augmente les effets

muscariniques et nicotiniques de l'acétylcholine.
• ·Augmente l'intensité et le rythme des contractions des fibres musculaires lisses (action
peristaltigène) ;
• ·Normalise la force de contractions des muscles striés (action antimyasthénique) en favorisant
la transmission de l'influx nerveux ;
• ·Antagonise le bloc neuromusculaire des curares non dépolarisants.

Indication

Myasthénie,

·Test à la prostigmine pour le diagnostic de la myasthénie,

·Décurarisation post-opératoire (après curarisation par curares non dépolarisant).

Posologie ; Adulte: 2 à 5 ampoules par jour, réparties en 4 à 6 administrations, Enfant: 0,04

mg/kg/injection.

Effets indésirables

• Arythmie
140
 • Bradycardie
• Tachycardie
• Bloc auriculoventriculaire
• Lipothymie
• Syncope
• Hypotension
• Réaction anaphylactique

Contre-indications :

• Hypersensibilité néostigmine
• Asthme
• Maladie de Parkinson
• Obstruction mécanique des voies digestives
• Obstruction mécanique des voies urinaires
• Allaitement
• Grossesse

Précautions d'emploi

• L'effet dépresseur respiratoire des dérivés de la morphine et des barbituriques peut être renforcé
par le métilsulfate de néostigmine.
• L'utilisation de néostigmine impose l'élimination préalable de toute cause physicochimique ou
biochimique d'altération de la contraction musculaire.
• Utiliser la néostigmine avec précaution en cas de :
• ·bronchite asthmatiforme,
• ·hypotension, bradycardie, arythmie, troubles de la conduction, traitement par des
médicaments bradycardisants ou ralentissant la conduction cardiaque,
• ·traitement par les β-bloquants (quelques cas de bradycardie extrême ont été rapportés après
administration de néostigmine associée à de l'atropine).
• ·anesthésie par l'halothane.

Interactions

• + Fingolimod
• Potentialisation des effets bradycardisants pouvant avoir des conséquences fatales.
• Les bêta-bloquants sont d'autant plus à risque qu'ils empêchent les mécanismes de compensation
adrénergique.
• Surveillance clinique et ECG pendant les 24 heures suivant la première dose.

Les parasympatholytiques ou anticholinergiques

Médicaments existants

- Trihexyphénydile (ARTANE)
- Bipéridène (AKINETON)
- Tropatépine (LEPTICUR)

141
Mécanismes d’action

Dans la maladie de Parkinson, le déficit dopaminergique lève l’inhibition au niveau des neurones
cholinergiques favorisant ainsi une hypercholinergie striatale rélative. Les anti-cholinergiques
diminuent la transmission cholinergique en agissant au niveau de la synapse des interneurones
cholinergiques striataux.

Indication

Maladie de Parkinson/Parkinsonisme induit par les antipsychotiques

Les anticholinergiques possèdent un effet antiparkinsonien modéré, prédominant sur le tremblement.

- Dystonie dopa-sensible
Les anticholinergiques peuvent améliorer les symptômes mais le traitement de référence reste la L-
Dopa.

Posologie

LEPTICUR : 1 à 2 ampoules par jour selon l'intensité des [Link] I.M. ou I.V. lente.

AKINETON L.P :RESERVE A L'ADULTE. 1 à 2 comprimés par jour en prise matinale unique en
dehors des repas.

Artane : Adulte : 4 à 15 mg par jour. Enfant : 2 à 6 mg par jour.

Contre indication

Adénome de la prostate
- Glaucome à angle fermé
- Troubles cognitifs

Effets indésirables

Ils découlent directement du blocage des récepteurs cholinergiques (muscariniques) centraux et

périphériques : les effets atropiniques.

Effets atropiniques centraux

- Confusion, délire, hallucinations et troubles mnésiques, surtout chez le sujet âgé

Effets atropiniques périphériques

- Sécheresse buccale, constipation, troubles mictionnels et rétention d'urine (rare), mydriase et troubles
de l’accommodation

Précautions d’emploi

- Sujet âgé : risque de syndrome confusionnel

142
- Hypertrophie prostatique

Interactions médicamenteuses

- Psychotropes : tous les psychotropes peuvent entraîner des syndromes confusionnels et doivent être
utilisés prudemment en association avec les anticholinergiques.

- Autres médicaments possédant des propriétés anticholinergiques : antihistaminiques et

antispasmodiques accentuent les effets indésirables anticholinergiques.

LES MEDICAMENTS DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL

Psychotropes sont des médicaments susceptibles de modifier l’activité psychologique et mentale en

modifiant la concentration d’un ou plusieurs neurotransmetteurs.

La classification des substances psychotropes en 4 classes :

Les sédatifs ou psycholeptiques

Les psychodysleptiques

Les psychoanaleptiques

Les thymorégulateurs

Les sédatifs ou psycholeptiques

Les psycholeptiques sont des substances psychotropes considérées comme des sédatifs psychiques, qui
ralentissent l'activité du système nerveux et ont une action dépressive sur l'[Link] le groupe des
psycholeptiques, on trouve : les hypnotiques, dépresseurs de la vigilance et inducteurs de sommeil ; les
anxiolitiques ; les neuroleptiques, caractérisés par de puissantes activités thérapeutiques dans les
psychoses et par une aptitude à produire des symptômes neurologiques (à laquelle ils doivent leur
nom). Il convient d'y ajouter le sous-groupe des « régulateurs de l'humeur » dont le prototype est le
lithium, qui se situe entre les neuroleptiques et les antidépresseurs. Des premiers, il partage l'action
sédative dans les états d'excitation (maniaques), mais il exerce aussi une action préventive pour les
dépressions.

Les hypnotiques

On appelle hypnotique toute substance capable d'induire et/ou de maintenir le sommeil. Les
hypnotiques actuellement disponibles ont en commun une action inhibitrice sur le système nerveux
central qui, selon la dose utilisée, entraîne un effet sédatif, le sommeil narcotique ou un coma. Les
benzodiazépines et apparentés qui agissent au niveau des récepteurs du système GABA-A sont les plus
utilisés. Ces molécules entraînent une modification des paramètres du sommeil (délai
d’endormissement, durée de différents stades)

Médicaments : Les benzodiazépines (diazepam, estazolam, loprazolam, lormetazépam, nitrazépam,

témazépam) et les apparentés (imidazopyridines : zolpidem, cyclopyrrolones: zopiclone) sont les plus
utilisées.

143
Les antihistaminiques H1 sont de possibles alternatives (doxylamine, niaprizine, alimémazine,
prométhazine).

Indication :

Les hypnotiques sont préconisés dans :

- l’insomnie occasionnelle.
- l’insomnie transitoire
- l’insomnie chronique

Le traitement des troubles du sommeil ne se limite pas à la simple prescription d’un hypnotique. Il est
établi qu’au terme d’une démarche diagnostique et étiologique précise. Si la prescription d’un
hypnotique est retenue, elle doit s’inscrire dans une prise en charge globale incluant notamment les
conseils d’hygiène (activité physique durant la journée, éviter les boissons excitantes par exemple).

Contre indication :

Les benzodiazépines et apparentés sont contre-indiqués chez les sujets présentant une insuffisance
respiratoire sévère, un syndrome d’apnée du sommeil, une insuffisance hépatique sévère, une
myasthénie. En cas d’antécédents connus de sensibilisation au produit, ces substances seront à proscrire.
Les antihistaminiques H1, du fait de leurs effets antimuscariniques, sont contre-indiqués chez les
patients ayant un glaucome à angle fermé ainsi que ceux présentant des troubles urétro-prostatiques
(risque de rétention urinaire).

Posologie

La posologie habituelle chez l'adulte dans l'anxiété est de 5 à 20 mg par jour.

En psychiatrie: 20 à 40 mg par [Link] de faibles posologies, la forme dosée à 2 mg est la mieux

adaptée.

Chez l'adulte, elle varie de 0,1 à 0,2 mg/kg par injection. On peut d'emblée administrer 1 à 2 ampoules
par voie IM ou IV lente.

Nourrisson : 0,5 mg/kg

Enfant : 0,2 à 0,3 mg/kg Administration par voie IV lente.

Les effets indésirables :

Somnolence –troubles de la concentration –vertiges –céphalées –dépendance –syndrome de sevrage,

dépression –hypotension –excitation paradoxale.

Précautions d’emploi

La durée globale du traitement ne doit pas excéder en général 4 semaines, y compris la période de
réduction de la posologie, nécessaire pour éviter un rebond d’insomnie et la survenue d'une dépendance
physique ou psychique avec ces substances.

144
Il est aussi préconisée d’instaurer un contrat thérapeutique avec les patients les plus à risque (antécédents
d’alcoolisme ou autres dépendances).

En pratique, il faut établir avec le patient, dès la première prescription, les modalités d’arrêt du
traitement.

Les conducteurs de véhicules et utilisateurs de machines doivent être informés et sensibilisés au risque
possible de somnolence, aux conséquences potentiellement dramatiques.

L’absorption de boissons alcoolisées est formellement déconseillée au cours du traitement.

La prise doit avoir lieu immédiatement avant le coucher afin d’éviter la survenue d’effets secondaires.

Surveillance des effets

Le suivi du patient repose sur l'interrogatoire qui permettra de déceler :

- L'apparition de l'effet recherché avec disparition de l'insomnie après avoir vérifié l'observance

- Les modalités de prise de l’hypnotique : juste avant le coucher

- La survenue des effets indésirables avec notamment la recherche d’effets résiduels au réveil et dans la
journée

- L’intérêt ou non de la poursuite du [Link] éventuels risques de mésusage ou de conduite

addictive avec les BZD et apparentés

Les neuroleptiques ou antipsychotiques

Il existe plusieurs classifications des antipsychotiques (encore appelés neuroleptiques, ces deux termes
pouvant être considérés comme synonymes). Celle fondée sur leurs structures chimiques conduit à
distinguer neuf groupes de substances, qui sont indiqués ci-dessous, avec le nom du chef de file.

Substances Nom du chef de file

PHENOTHIAZINES chlorpromazineLARGACTIL
BUTYROPHENONES halopéridolHALDOL
BENZAMIDES Sulpiride
THIOXANTHENES flupentixolFLUANXOL
DIBENZODIAZEPINES clozapineLEPONEX
DIAZEPINES olanzapineZYPREXA
DIBENZO-OXAZEPINES loxapine (dasuve, Loxapac,
Xylac)
DIPHENYLPIPERIDINES pimozideORAP
BENZISOXALOLES rispéridoneRISPERDAL
AUTRES aripiprazoleABILIFY

Mécanismes d’action

145
Tous les antipsychotiques sont des antagonistes des récepteurs dopaminergiques de type D2, c'est leur
plus petit dénominateur commun. Il s'agit là de leur cible primaire, sans que leurs effets subséquents
sur le long terme (stimulation de la synthèse de la dopamine, hypersensiblité des récepteurs, …), ou
leurs conséquences fonctionnelles, voire sur l'expression génomique soit précisément connues.

Indication

Comme le suggère leur nom de classe, les antipsychotiques sont principalement prescrits dans la prise
en charge médicamenteuse des psychoses, et plus particulièrement dans le traitement des épisodes
aigus des schizophrénies à symptomatologie positive et dans la prévention de leur récidive, chez
l’adulte.

Certains médicaments, en particulier parmi les atypiques, peuvent également améliorer les symptômes
négatifs et cognitifs et s'avérer bénéfiques pour les formes résistantes.

Les antipsychotiques sont aussi les médicaments de l'urgence psychiatrique.

Leurs propriétés sédatives peuvent également être mises à profit dans certaines pathologies
psychiatriques, l'extension en dehors du champ de la psychiatrie, concernant cette propriété de
sédation, ne se justifiant pas. Et il ne faut pas oublier que ces « sédatifs » restent d’abord des
neuroleptiques.

Posologie :

Largactil : Réservé à l'adulte. La posologie minimale efficace sera toujours recherchée. Si l'état
clinique du patient le permet, le traitement sera instauré à dose faible, puis augmenté progressivement
par [Link] posologie est de 25 à 50 mg par injection à renouveler en cas de besoin sans dépasser la
dose de 150 mg par jour.

HALDOL :2 à 10 mg/jour par voie orale, en prise unique ou en 2 prises distinctes.

Contre indication

• Comme pour tout médicament la notion d'hypersensiblité au principe actif ou à ses excipients
- Risque de glaucome par fermeture de l'angle
- Risque de rétention urinaire
- Association avec des médicaments inducteurs de troubles de la fonction cardiaque

Effets indésirables

Neurologiques centraux : Dystonie aiguë,Syndrome parkinsonien,Sédation, Crises convulsives,

abaissement du seuil épileptogène

Effets indésirables périphériques : Bouche sèche, troubles mictionnels, constipation, mydriase, vision
floue, Hypotension, hypotension orthostatique,Tachycardie

Effets indésirables métaboliques ;Hyperglycémie, Gain de poids (obésité)

Précautions d’emploi

- Du fait du risque d'induire une neutropénie et une agranulocytose, surtout avec la clozapine,
une NFS devra être réalisée à l'initiation du traitement associée à une surveillance rapprochée

146
 lors des consultations.
Toute fièvre inexpliquée nécessite une démarche diagnostique afin d’éliminer un syndrome
malin des neuroleptiques, qui engage le pronostic vital.
Du fait du risque d'allongement du QTc et des risques d'arythmies, il faudra s'assurer de
l'absence de facteurs de risque supplémentaires, en particulier l’existence de troubles ioniques
(la réalisation d'un ECG dans le bilan initial est recommandée).
Du fait du risque d'abaissement du seuil épileptogène, la surveillance des sujets à risque devra
être renforcée.

Interactions médicamenteuses

Il existe un antagonisme réciproque avec tous les agonistes dopaminergiques, directs ou indirects

Les anxiolytiques

Les anxiolytiques sont des médicaments destinés à traiter les symptômes psychologiques et/ou
somatiques de l’anxiété, en association avec une prise en charge psychothérapeutique.

Ils constituent une famille thérapeutique hétérogène comprenant les benzodiazépines et les
anxiolytiques non benzodiazépiniques (buspirone, hydroxyzine, étifoxine, inhibiteurs de la recapture
de la serotonine, bêta-bloquants).

Médicaments

Plusieurs familles pharmacologiques présentent une action anxiolytique :

- Les benzodiaépines : alprazolam, bromazépam, clobazam, clorazépate dipotassique, clotiazépam,

diazépam, loflazépate d’éthyle, lorazépam, oxazépam, prazépam

- La buspirone

- L’hydroxyzine

- L’etifoxine

- Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) (cf. fiche antidépresseurs)

- Les bêta-bloquants

Parmi ces médicaments, la famille des benzodiazépines est la plus importante (nombreuses molécules
commercialisées) et la plus prescrite.

Mécanismes d’action des différentes molécules

Les mécanismes d’action des médicaments anxiolytiques diffèrent entre les différentes familles de
produits.

Les différents produits disponibles agissent :

- au niveau des récepteurs GABA-A (benzodiazépines, étifoxine),

147
- au niveau de la sérotonine (buspirone, IRS),

- au niveau de l’histamine (hydroxyzine).

Le mécanisme d’action des benzodiazépines est le mieux connu. Son élucidation a permis une
meilleure compréhension de la physiologie des systèmes GABAergiques et de la structure du
complexe GABA récepteur.

Indication

Les anxiolytiques sont utilisés pour traiter les manifestations subjectives et émotionnelles et/ou
somatiques de l’anxiété pathologique que celle-ci soit primitive ou symptomatique d’une autre affection
psychiatrique ou médicale. Il faut néanmoins garder à l’esprit que le traitement de l’anxiété repose sur
l’action complémentaire des médicaments anxiolytiques et d’une prise en charge psychologique et
comportementale.

Dans des situations d’anxiété situationnelle avec tachycardie, tremblements, il est plus pertinent de
recourir aux agents bêta-bloquants. Le trac avant examen par exemple, ne constitue pas une indication
pertinente des benzodiazépines car leur composante sédative peut se révéler handicapante. Il est
préférable de préconiser, avec les restrictions d’usage inhérentes à cette classe, un bêta-bloquant de type
propanolol.

Chaque classe de médicament anxiolytique présente des avantages et des inconvénients qui seront traités
plus en détail dans les sous-chapitres correspondants (tableau ci-dessous) et qu’il convient d’avoir à
l’esprit lors de toute prescription

Contre indication ; Les benzodiazépines sont contre-indiqués chez les sujets présentant une
insuffisante respiratoire sévère, une myasthénie. En cas d’antécédents connus de sensibilisation au
produit, ces produits seront à proscrire.

Effets indésirables

La sédation est un effet observé essentiellement avec les benzodiazépines et l’hydroxyzine.

Elle est fonction de la dose, des caractéristiques pharmacologiques de la molécule et de la susceptibilité

du sujet (état physiologique et âge).

Elle emprunte une symptomatologie variée : somnolence diurne, asthénie, impression de faiblesse,
sensation vertigineuse. Dans de rares cas, on peut noter une dysarthrie, une ataxie, des difficultés à la
marche témoignant le plus souvent d’un surdosage.

L’association à d’autres dépresseurs du système nerveux central (alcool, neuroleptiques…) potentialise

cet effet, conduisant à un ralentissement psychomoteur important, une apathie, des troubles de la
coordination, une confusion mentale. Cet effet sédatif est d’autant plus gênant qu’il survient à des doses
proches des posologies anxiolytiques.

Elle se manifeste fréquemment en début de traitement puis à tendance à disparaître par la suite par des
mécanismes d’adaptation centraux. Elle impose de toujours commencer un traitement par des doses

148
faibles afin de tester la sensibilité du sujet. En pratique, il convient d’utiliser, pour un patient, la plus
petite dose anxiolytique non sédative.

Précautions d’emploi

Les benzodiazépines et apparentés ne doivent pas être utilisés seuls pour traiter la dépression ou l'anxiété
associée à la dépression dans la mesure où ils peuvent favoriser un passage vers l'acte suicidaire. La
prescription d’un médicament anxiolytique ne représente qu’un outil thérapeutique qui ne trouve son
intérêt que dans le cadre d’une prise en charge thérapeutique globale ne négligeant pas la dimension
psychologique indispensable à l’abord thérapeutique de tout patient anxieux.

La durée globale du traitement ne doit pas excéder en général 8 à 12 semaines, y compris la période de
réduction de la posologie, nécessaire pour éviter les phénomènes de rebond afin d’éviter la survenue
d'une dépendance physique ou psychique avec les benzodiazépines (cf. effets indésirables). Il
est préconisée d’instaurer un contrat thérapeutique avec le patient notamment les plus à risque
(antécédents d’alcoolisme ou autres dépendances).

Les conducteurs de véhicules et utilisateurs de machines doivent être informés et sensibilisés au risque
possible de somnolence, aux conséquences potentiellement dramatiques.
L’absorption de boissons alcoolisées est formellement déconseillée au cours du traitement.

Interactions médicamenteuses

Plusieurs facteurs peuvent influencer les effets des anxiolytiques. Ainsi la plupart des substances
anxiolytiques sont susceptibles de potentialiser les effets dépresseurs centraux d’autres substances
notamment l’alcool et d’autres médicaments (antidépresseurs, antihistaminiques sédatifs, barbituriques,
clonidine, hypnotiques, dérives morphiniques, neuroleptiques). Cette majoration de la dépression peut
avoir des conséquences importantes notamment en cas de conduite automobile ou d’utilisation de
machines.

Surveillance des effets

Le suivi du patient repose sur l'interrogatoire qui permettra de déceler :

- L'apparition de l'effet recherché avec disparition de l’anxiété après avoir vérifié l'observance

- L'apparition des effets indésirables : par exemple l’apparition de somnolence, la notion d’une amnésie,
qui nécessiteront éventuellement une réévaluation de la posologie

- L’intérêt ou non de la poursuite du traitement

- Les éventuels risquent de mésusage ou de conduite addictive avec les BZD

Les thymorégulateurs

Médicaments existants

Le lithium (TERALITHE)

149
La carbamazépine (Tégrétol®),

Le valpromide (Dépamide®)

l’acide valproïque (divalproate de sodium ; Dépakote®)

L’olanzapine (Zyprexa)

Mécanismes d’action des différentes molécules

Le mécanisme d’action de chacun des thymorégulateurs prescrits pour traiter les troubles bipolaires,
i.e. lithium, valproate et carbamazépine est complexe et non complètement compris. Aussi est-il
difficile de décrire un mécanisme d’action commun.

D’une manière générale, le lithium a un effet en aval du récepteur, au niveau des systèmes de seconds
messagers, en inhibant l’inositol monophosphatase ou en régulant l’expression génique de protéine
kinase ou de facteur neurotrophique (Figure mode d’action lithium).

Quant aux anticonvulsivants ayant obtenus l’AMM dans les troubles bipolaires, ils agiraient sur les
canaux ioniques sodiques, potassiques et calciques en bloquant le flux de ces ions. En fait, ces
médicaments facilitent la neurotransmission inhibitrice par le GABA et réduisent la neurotransmission
excitatrice par le glutamate.

Indication

Le lithium est non seulement utilisé comme traitement curatif des épisodes de manie et d’hypomanie,
mais aussi parce qu’il a démontré un effet préventif vis-à vis de la récurrence des épisodes.

Le lithium est surtout efficace dans le traitement et la prévention des épisodes dépressifs chez les
patients atteints de troubles bipolaires (maladie maniaco-dépressive).

L'intérêt des thymorégulateurs anticonvulsivants comme le valproate, serait ainsi particulièrement

important lors des troubles où la lithiémie est relativement inefficace ainsi que dans les formes à
cycles rapides, les états mixtes, les troubles dysphoriques et les troubles de l'humeur associés à une
pathologie organique cérébrale.

Posologie

Litium : 2 à 3 comprimés répartis en 3 prises au cours des repas. Le médicament doit être pris au cours
des repas pour tenir compte des données actuelles sur la chronobiologie du lithium, la dose la plus
élevée devant être administrée le soir. La posologie ultérieure sera adaptée à partir des lithiémies
matinales déterminées 2 fois par semaine au début.

Tégrétol : La mise en place du traitement se fait de façon progressive, par paliers de 2 à 5 jours, de
façon à atteindre la dose optimale en 2 semaines environ.

Chez l'adulte

150
10 à 15 mg/kg/jour en moyenne, en 2 ou 3 prises.

Population pédiatrique

Pour les enfants âgés de 4 ans ou moins, la dose initiale est de 20 à 60 mg/jour en augmentant la dose
de 20 à 60 mg tous les 2 jours.

Pour les enfants âgés de plus de 4 ans, la dose initiale peut être de 100 mg/jour en augmentant la dose
de 100 mg toutes les semaines.

Dose d'entretien : 10 à 20 mg/kg/jour en moyenne, à répartir en plusieurs prises au cours de la journée.

Contre indication

Les normothymiques sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale (relative), de pathologie cardio-
vasculaire et rénale, de déshydratation et dans les situations de déplétion sodée (se méfier de la
transpiration, des régimes amaigrissants, diurétiques, diarrhées, vomissements) et lors d’association
avec les AINS pouvant entraîner une augmentation du lithium.

De même que l’association du lithium et des électrochocs est contre-indiquée, l’association de cette
même classe médicamenteuse avec un neuroleptique peut entraîner parfois confusions et augmentation
de la lithiémie.

Effets indésirables

Les effets indésirables avec le lithium sont de trois ordres (tableau ci dessous) allant des incidents
mineurs aux effets toxiques graves en passant par les effets tardifs. Il ne faut pas oublier le risque
d’effets tératogènes.

Avec les anticonvulsivants, des signes essentiellement neurologiques et psychiques s'observent

fréquemment en début de traitement : somnolence, vertiges, anorexie, nausées, diarrhée, constipation,
sécheresse de la bouche, troubles de l'accommodation, diplopie, céphalées, ataxie ainsi que confusion
et agitation chez les personnes âgées.

Les effets indésirables de la carbamazépine à surveiller sont principalement les effets hématologiques
(agranulocytose, thrombopénie) et hépatiques nécessitant un bilan pré-thérapeutique et un suivi
régulier.

Précautions d’emploi

Avant l’instauration d’un traitement par lithium, un bilan clinique et biologique (rénal thyroïdien,
cardiaque, hématologique notamment) est nécessaire.

Du fait d’une modification de la repolarisation, le lithium doit être utilisé avec prudence dans le cas de
pathologie cardio-vasculaire. En raison d’une forte concentration du lithium dans le lait, l’allaitement
est contre-indiqué (forte concentration).

151
Lors d’un traitement par du valpromide ou de valproate, un contrôle impératif du bilan hépatique doit
être pratiqué avant le début du traitement puis une surveillance périodique et en fin de traitement.

L’instauration d’un traitement par lithium se fait, par ajustements successifs, afin d’atteindre la dose
efficace, c’est à dire celle qui permet d’obtenir une lithiémie dans la fourchette thérapeutique (0.5 à 0.8
mmol/l) permettant l’obtention de l’effet thymorégulateur

Surveillance des effets

Lors de la mise sous traitement, puis régulièrement, Lorsque des signes de surdosage apparaissent, il
est nécessaire de doser la lithiémie en urgence. Des hémogrammes et bilans hépatiques seront réalisés
avant le début du traitement par la carbamazépine, une fois par semaine le premier mois, puis devant
tout signe clinique d’appel.

Les psychodysleptiques

Psychodysleptique : se dit d'une substance qui perturbe qualitativement l'activité mentale.(déviation du

jugement, hallucination...). Les psycholeptiques majeurs sont les hallucinogènes comme le LSD, la
mescaline, la psylocibine du champignon psylocibe, les opiacés, le cannabis, le datura... Ces produits
engendrent illusions et hallucinations visuelles et auditives, voire créent de réels mondes virtuels dans
lesquels le sujet va évoluer.

Les médicaments psychodysleptiques, comprennent : Les hallucinogènes (LSD, psilocybine,

mescaline). Les stupéfiants (famille de l'opium : opiacés). Les substances enivrantes ( alcool, éther,
solvant organique).

Les hallucinogènes (LSD, psilocybine, mescaline) ; Un hallucinogène est une substance

chimiquepsychotrope qui induit des hallucinations, soit, aux doses usuelles, des altérations des
perceptions, de la cohérence de la pensée et de la régularité de l'humeur, mais sans causer de confusion
mentale persistante ou de troubles de la mémoire

Le diéthyllysergamide (LSD, LSD-25, de l'allemand Lysergsäurediethylamid5

[lyˈzɛʁkzɔɪ̯ ʀədietyːlaˌmiːt] Écouter) est un psychédélique hallucinogène et psychostimulant d'origine
hémisynthétique. C'est un composé de la famille des lysergamides, dérivé de composés issus de l'ergot
du seigle (Claviceps purpurea), un champignon qui pousse sur les céréales du genre Poaceae comme le
seigle ou le blé. Agoniste des récepteurs à la sérotonine 5-HT2A , et doués de propriétés
dopaminergiques excitatrices, il provoque de puissants effets psychédéliques, de pseudo-hallucinations
et une stimulation extrême du cerveau.

Indication : traitement des troubles psychiques post-traumatiques- traitement des douleurs et de la

dépression des patients en fin de vie (cancéreux,sidéens...)- traitement des troubles
psychosomatiques et des névroses obsessionnelles - traitement des dépressions

- traitement des psychoses (indication la plus controversée, progressivement abandonnée dès

les années 60)- traitement des troubles addictifs, et principalement de l’alcoolisme, et
despharmaco-dépendances aux opiacés et à la cocaïne- traitement psycholytique dans le cadre des
psychothérapies et des oniro-analyses (cfplus loin). Effets indésirables : Mydriase,- nausées
quelquefois accompagnées de vomissements,- vasoconstriction ou vasodilatation périphérique,-

152
tremblements, étourdissements, sensation de faiblesse,- sécheresse de la bouche,- somnolence ou
nervosité, Engourdissement ou paresthésies

Les opiacés sont des substances dérivées (au sens large) de l'opium et agissant sur les récepteurs
opiacés. Les composés n'étant pas chimiquement apparentés à l'opium (c'est-à-dire non dérivés ou
synthétisés à partir de composés naturellement présents dans l'opium) mais ayant une action similaire
aux opiacés sur les récepteurs opiacés sont désignés sous le terme opioïdes.

La morphine et d'autres opiacés sont utilisés en médecine pour leur puissante action analgésique, mais
avec comme inconvénient que les patients peuvent en devenir facilement et rapidement dépendants.

Les opiacés entraînent une très forte dépendance physique et psychologique (à l'exception du
lopéramide qui ne franchit pas la barrière hémato-encéphalique et qui est vendu librement comme
antidiarrhéique, pour un usage uniquement temporaire en phase aiguë, car s'il augmente absorption de
l'eau du bol alimentaire, il ralentit fortement ou peut bloquer le transit voire constiper, en paralysant
par son action analgésique sur leurs récepteurs opioïdes les muscles intestinaux, et peut alors favoriser
des infections intestinales sévères). Ils comptent pour cette raison parmi les drogues les plus difficiles
à contrer par les politiques de santé publique.

Les analgésiques opioïdes forts, tels que :

• la morphine ;
• la buprénorphine (30 fois plus puissant que la morphine) ;
• le fentanyl (100 fois plus puissant) ;
• l'hydromorphone ;
• la nalbuphine (2 fois plus puissant) ;
• l'oxycodone (OxyContin) ;
• la péthidine (Demerol).

Les psychoanaleptiques

Les psychoanaleptiques ou psychostimulants sont des substances psychotropes considérées comme des
excitants psychiques, qui accélèrent l'activité du système nerveux et stimulent l'humeur.

Dans le groupe des psychoanaleptiques, on distingue : les stimulants de la vigilance, ou

antihypnotiques, dont le type est l'amphétamine ; les stimulants de l'humeur, ou antidépresseurs,
capables de redresser les tendances dépressives, voire de les inverser ; les autres psychotoniques, ou
neurostimulants.

Les antihypnotiques : l'amphétamine ADDERALL XR

L’amphétamine stimule le système nerveux central et accroît les concentrations de catécholamines, de

dopamine et de sérotonine dans le cerveau, ce qui augmente la durée et l’intensité de la stimulation
nerveuse. L’amphétamine a un effet psycho stimulant, anti-fatigue avec suppression du besoin de
sommeil, souvent accompagné d’une sensation de bien être voire d’euphorie, une anorexie (perte de
l’appétit), une augmentation des performances physiques. L’utilisateur se sent plus éveillé et tonique.
L’humeur est stimulée, les initiatives sont majorées. Il existe souvent une sensation d’ivresse. L’activité
motrice ainsi que l’élocution sont augmentées.

Indication :

153
Le trouble déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)

Contre-Indications

L’administration d’ADDERALL XR (gélules de sels mixtes d’amphétamine à libération prolongée)

est contre-indiquée dans les situations suivantes: •Artériosclérose à un stade avancé•Maladie
cardiovasculaire symptomatique•Hypertension modérée à grave•Hyperthyroïdie •Hypersensibilité ou
sensibilité particulière connue aux amines sympathomimétiques•Glaucome•États
d’agitation•Antécédents d’abus de médicaments ou de drogues•Pendant un traitement par des
inhibiteurs de la monoamine-oxydase, ou dans les 14 jours suivant un tel traitement (des crises
hypertensives peuvent survenir;

Posologie

ADDERALL XR (gélules de sels mixtes d’amphétamine à libération prolongée) est une gélule à
posologie uniquotidienne prise par voie orale, le matin. La dose d’ADDERALL XR doit être
déterminée en fonction des besoins et de la réponse du patient.

ADDERALL XR est une gélule à posologie uniquotidienne destinée au traitement du TDAH et

composée de granules à libération immédiate et à libération retardée.

Adolescents (âgés de 13 à 17 ans) et adultes (âgés de plus de 18 ans) Chez les adolescents et les adultes
atteints de TDAH qui entreprennent un traitement pour la première fois ou qui substituent ADDERALL
XR à un autre stimulant, on doit administrer initialement 10mg, 1 fois par jour, le matin. La
dose quotidienne peut être majorée par tranches de 5 à 10mg, à des intervalles hebdomadaires,
jusqu'à concurrence de la dose maximale usuelle de 20mg. Dans certains cas, des doses plus élevées
ne dépassant pas 30mg par jour peuvent être nécessaires, selon la réponse clinique et la
tolérabilité

Effets indésirables :

A fortes doses, et même à dose faible chez certains individus, l’effet stimulant aboutit rapidement à
une agitation psychomotrice souvent teintée d’anxiété et d’agressivité. Des effets cardio-vasculaires
sont observés avec une tachycardie (augmentation de la fréquence cardiaque) et une élévation de la
pression artérielle ; céphalées accompagnées de vertiges ; augmentation de la fréquence et de
l’amplitude de la respiration ; trismus (« serrage de dents »), dilatation des pupilles. L’ensemble de ces
effets périphériques mime ceux de l’adrénaline qui est un médiateur sécrété de manière brève en cas
de stress aigu (frayeur, épuisement physique, douleur intense,…). Chez certains sujets la fin de l’effet
stimulant (8-24 heures après la prise), constitue une “ descente ”, où apparaissent des troubles de
l’humeur à type de dépression aiguë avec sensation de tête vide, d’incapacité physique et psychique.
L'abus d’amphétamine peut se traduire par des troubles psychiques aigus (hallucinations, attaques de
panique) et chroniques (syndrome dépressif, psychose). De véritables syndromes dépressifs aigus
peuvent survenir au décours de la prise avec des accès de panique (l’effet psycho stimulant paraissant
alors plus agressif que convivial du fait de l’émergence de l’angoisse) pouvant conduire à des pulsions
suicidaires, y compris parfois chez les utilisateurs chroniques. Des hallucinations, ou des bouffées
délirantes de thématique fréquemment paranoïaque on été décrites. Joints à l’hyperactivité motrice ces
délires de persécution peuvent aboutir à des passages à l’acte violents.

A très forte dose les amphétamines peuvent occasionner des troubles du rythme cardiaque,
convulsions, coma, hémorragie cérébrale pouvant aller jusqu’au décès. En usage aigu, une intolérance

154
ou un surdosage amène des incidents et accidents de type déshydratation, parfois troubles digestifs
(vomissements, diarrhée) et fièvre, accidents vasculaires. La plus petite dose létale rapportée est de 1,5
mg/kg. A l’inverse, des doses de 200 mg/kg ont été tolérées par des utilisateurs chroniques.

Precaution d’emploi

Des rapports indiquent que les amphétamines exacerbent les tics moteurs et vocaux, Les mères
ayant une dépendance à l’égard des amphétamines sont plus susceptibles d’accoucher
prématurément et de donner naissance à des bébés de faible poids. Ces bébés risquent
également de présenter des symptômes de sevrage tels qu’une dysphorie, pouvant
s’accompagner d’agitation, et une lassitude importante. Les amphétamines ne doivent être
employées pendant la grossesse que si les bienfaits éventuels pour la mère justifient les risques
auxquels le fœtus est exposé.

Les amphétamines sont excrétées dans le lait maternel. On doit donc informer les mères qui prennent
des amphétamines de ne pas allaite

Interaction :

Ce médicament peut interagir avec d'autres médicaments ou suppléments, parfois de façon importante.
Il est toutefois possible d'en prévenir plusieurs en ajustant la dose de vos médicaments ou en
changeant leur moment de prise. Vérifiez auprès de votre pharmacien avant d'utiliser ce produit en
association avec d'autres médicaments, vitamines ou produits naturels.

Antihypertenseurs. Les amphétamines peuvent exercer une action contraire aux effets
hypotensifs des antihypertenseurs.

Halopéridol. L’halopéridol bloque les récepteurs de la dopamine, inhibant ainsi les effets
stimulants centraux des amphétamines.

Les antidépresseurs

L'épisode dépressif caractérisé est un état de souffrance psychique, une dysrégulation de l’humeur qui
s’exprime par une tristesse, une douleur morale. Une évaluation clinique soigneuse doit permettre de
distinguer les épisodes dépressifs caractérisés modérés à sévères, nécessitant une prise en charge
médicamenteuse par antidépresseur, des symptômes dépressifs isolés, souvent transitoires, qui ne
justifient pas obligatoirement un médicament.

Les antidépresseurs sont des psychotropes (des substances qui modifient le psychisme). Ils sont destinés
à faire disparaître la tristesse (les troubles de l'humeur). Si tous ont ce point commun, certains stimulent
les patients : ils agissent sur la fatigue psychique et physique. D'autres sont sédatifs (ils calment) : ils
diminuent l'angoisse et améliorent le sommeil. D'autres enfin sont à la fois tranquillisants (sédatifs) et
stimulants.

Les différentes catégories d'antidépresseurs sont :

• Les antidépresseurs tricycliques Les antidépresseurs tricycliques (ou imipraminiques) sont des
médicaments qui peuvent corriger et relever l’humeur dépressive, jusqu’à atteindre de nouveau l’état
normal. Certains d’entre eux peuvent également diminuer l’intensité des troubles anxieux associés ou
non à la dépression.(comme une anxiété forte, une angoisse, des crises de panique et des troubles
obsessionnels compulsifs nommés les TOC). Ils comprennent :

155
 − L'amitriptyline (Elavil®)
− La clomipramine (Anafranil®)
− La désipramine (Norpramin®)
− L'imipramine (Tofranil®)
− La maprotiline (Ludiomil®)
− La nortriptyline (Aventyl®)

• Les inhibiteurs spécifiques de recapture de sérotonine (ISRS), sont une classe

médicamenteuse de psychotropes. Ils opèrent dans le cerveau notamment en augmentant le taux d'un
neurotransmetteur appelé sérotonine (5-hydroxytryptamine ou 5-HT).

Les antidépresseurs ISRS incluent notamment la fluoxétine (Prozac), la paroxétine (Deroxat, Divarius,
Paxil), la sertraline (Zoloft), le citalopram (Seropram, Celexa), l'escitalopram (Seroplex, Cipralex,
Lexapro), la dapoxétine (Priligy), la fluvoxamine (Floxyfral)

• Les inhibiteurs de monoamine-oxydase ou IMAO ; ont un effet inhibant sur l'enzyme en

question, la monoamine oxydase. Cette enzyme entraîne l'inactivation des neurotransmetteurs de la
classe des monoamines (noradrénaline, sérotonine et dopamine). Moclobémide (MOCLAMINE),
Iproniazide (MARSILID)

Les nouveaux types d'antidépresseurs (inhibiteurs de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)

• chlorpromazine (Largactil)

• la cyamémazine (Tercian)

• la lévomépromazine (Nozinan)

• fluphénazine, décanoate de fluphénazine (Modécate)

• perphénazine, énantate de perphénazine (Trilafon)

• pipotiazine, palmitate de pipotiazine (Piportil)

• prochlorpérazine (Compazine)

• thioridazine.

Indication : Ils sont prescrits en priorité dans le cas de neuropathies périphériques, d'étiologies
traumatique, métabolique, infectieux, toxique ou invasive, puis viennent les indications dans les
douleurs centrales, puis les céphalées et les migraines. Prise en charge du trouble obsessionnel
compulsif (TOC), traitement des phobies avec attaques de panique

Posologie

Contre indication

La prescription d’un antidépresseur imipraminique est contre indiquée

- de glaucome par fermeture de l’angle
- d’hypertrophie prostatique
- d’insuffisance cardiaque
- antécédents cardiovasculaires (infarctus, trouble du rythme, coronarité).

156
L’association d’un IRS/IRSNA avec un médicament pro-sérotoninergique comme la tramadol, le
lithium ou les IMAOA/B expose à un risque de syndrome sérotoninergique

Précautions d’emploi

Dans le cas d’un virage maniaque franc, le traitement par antidépresseur doit être interrompu.

Chez les patients épileptiques ou ayant des antécédents d’épilepsie, il est prudent de renforcer la
surveillance clinique en raison de la possibilité d’abaissement du seuil épileptogène. La survenue de
crises convulsives impose l’arrêt du traitement.

Les imipraminiques doivent être utilisés avec prudence chez les sujet âgés présentant une plus grande
sensibilité à l’hypotension orthostatique et à la sédation ou une constipation chronique (risque d’iléus
paralytique).

En cas de prise d’un IMAO, une alimentation à base de tyramine (retrouvée dans le fromage, dans la
bière et autres aliments), peut provoquer des effets indésirables (accès hypertensifs).

Effets indésirables

− Les effets indésirables découlent des propriétés pharmacologiques périphériques des

antidépresseurs.
On retrouve ainsi les effets atropiniques (sécheresse de la bouche, constipation, troubles de
l’accommodation, tachycardie, sueur, trouble de la miction).
On retrouve aussi des effets indésirables liés aux effets centraux (somnolence ou sédation,
tremblements, crises convulsives, états confusionnels transitoires, inversion de l’humeur avec
l’apparition d’épisodes maniaques).
− En cas d’anesthésie générale, un délai de 15 jours doit être respecté entre l’arrêt de l’IMAO
non sélectif et celle-ci. La prescription d’un IMAO est assujettie à précaution chez des patients
épileptiques (abaissement du seuil épileptogène), schizophrène (stimulation excessive).
L’association de la cimétidine avec un IMAO nécessite de diminuer la posologie de
l’antidépresseur afin d’éviter une augmentation des taux circulants de l’IMAO, par diminution
de son métabolisme hépatique.

Les neurostimulants

Méthylphénidate (Ritaline), Modafinil (MODIODAL), Noopept.

Mecanisme d’action ; les neurostimulants ont des substances améliorant les performances qui
exercent des effets multiples sur le système nerveux central. Ils sont utilisés pour améliorer les
performances cognitives dans un contexte donné, réguler l’humeur et diminuer le temps de
récupération du cerveau après l’effort.

Indication

Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité chez l'enfant de six ans et plus.

Narcolepsie avec ou sans cataplexie en cas d'inefficacité du modafinil chez l'adulte et l'enfant de plus
de 6 ans.

157
Posologie

L'efficacité dans les troubles déficitaires de l'attention avec hyperactivité a été prouvée à partir d'une
posologie de 0,3 mg/kg/j.

En règle générale la posologie ne dépassera pas 1 mg/kg/j en 2 ou 3 prises.

La posologie sera progressive et adaptée à chaque enfan

Effets indésirables

• Rhinopharyngite
• Anémie
• Leucopénie
• Thrombocytopénie
• Purpura thrombocytopénique
• Pancytopénie
• Réaction d'hypersensibilité
• Oedème angioneurotique

Contre-indications

Hypersensibilité méthylphénidate Hypersensibilité amidon de blé Glaucome Phéochromocytome

Hyperthyroïdie Thyrotoxicose Antécédent de dépression sévère Dépression sévère

Précautions d’emploi

Surveillance neuropsychiatrique Surveillance cardiovasculaire Palpitation Douleur thoracique à

l'effort Syncope récente inexpliquée Dyspnée Augmentation de la pression artérielle Accélération de la
fréquence cardiaque

LES ANESTHESIQUES

Anesthésiques généraux

Les anesthésiques généraux constituent un groupe hétérogène de médicaments dont la propriété

commune est d'entraîner une perte de conscience et une immobilité permettant la réalisation de gestes
douloureux.
En pratique clinique, ils sont très souvent associés à un analgésique morphinomimétique et parfois un
myorelaxant. On distingue d'une part les anesthésiques administrés par inhalation, représentés
essentiellement par les agents halogénés et d'autre part les anesthésiques injectables, avec seulement
quatre médicaments encore commercialisés en France. Quelle que soit la voie d’administration, tous
ces agents ont un délai d'action court, permettant d'obtenir une perte de conscience en quelques
dizaines de secondes.

Médicaments

1- Anesthésiques par inhalation :

158
 • Protoxyde d’azote (N2 O)
• Halothane (Fluothane R, Halothane R)
• Isoflurane (Forène R, Isoflurane R)
• Desflurane (Suprane R, Desflurane R)
• Sévoflurane (Sévorane R)

2-Anesthésiques intraveineux :

• Thiopental (Pentothal R, Thiopental R)

• Etomidate (Hypnomidate R, Etomidate Lipuro R)
• Propofol (Diprivan R, Propofol R)
• Kétamine (Kétalar R, Kétamine R)

3-Autres médicaments utilisés en anesthésie :

• curares
• opiacés
• benzodiazépines

Mécanismes d’action

Les anesthésiques provoquent une perte de conscience et une absence de réactivité lors des
stimulations douloureuses. Ils agissent au niveau du cerveau, en particulier de certaines régions
corticales, du thalamus, de la formation réticulée, mais aussi sur la moelle épinière. Bien que les
mécanismes d’action des anesthésiques généraux ne soient encore que partiellement élucidés,
plusieurs cibles moléculaires ont été identifiées. Il s’agit de canaux ioniques, situées au niveau post-
synaptique, dont le rôle physiologique est de moduler la réponse aux neurotransmetteurs.

Indication

Provoquer une perte de conscience. Lnduction, sedation, traitement de l'état de mal convulsif et de
certaines hypertensions intracrâniennes,

Contre indication

Les anesthésiques généraux ne possèdent que peu de contre-indications absolues. Des contre-
indications relatives peuvent être individualisées ; elles correspondent plus à des précautions d'emploi
ou à des indications non préférentielles par rapport aux autres anesthésiques.

Protoxyde d'azote
- Absolues : épanchements aériques non drainés (risque de surpression par diffusion rapide du
protoxyde d'azote dans la cavité) : pneumothorax, bulles d'emphysème ; exposition continue de plus de
24 heures (risque potentiel de toxicité médullaire) ; chirurgie des voies aériennes au laser (gaz
comburant).
- Relatives : déficit en vitamine B12, occlusion intestinale avec distension gazeuse majeure, chirurgie
à risque élevé d'embolie gazeuse, chirurgie de l'oreille moyenne, hypertension intracrânienne

159
Halogénés
- Absolue : sensibilité à l'hyperthermie maligne, hypertension intracrânienne
- Relative : insuffisance hépatique (halothane), insuffisance rénale (sévoflurane), états de choc

Thiopental
- Absolue : porphyrie aiguë intermittente, allergie prouvée au thiopental
- Relative : cardiopathies décompensées, insuffisance cardiaque, états de choc

Propofol
- Absolue : allergie prouvée au propofol,; sédation chez l'enfant de moins de 15 ans
- Relative : insuffisance cardiaque, états de choc

Etomidate
- Absolue : allergie prouvée à l'étomidate ; sédation en réanimation (cf. effets indésirables)

Kétamine
- Absolue : allergie prouvée à la kétamine, porphyrie aiguë intermittente, hypertension
intracrânienne.
- Relative : éthylisme, hyperthyroïdie, maladie psychiatrique, insuffisance coronarienne, insuffisance
cardiaque, hypertension artérielle non équilibrée, plaie ou hypertension du globe oculaire

Effets indésirables

Un risque de réaction anaphylactique, potentiellement létale, existe avec tous les anesthésiques
intraveineux. Ce risque est cependant très faible, la première cause d'anaphylaxie peranesthésique
étant représentée par les curares. Par ailleurs, les anesthésiques ont en commun des effets indésirables
dose dépendants, portant en particulier sur les systèmes respiratoires et cardiovasculaires.
L'importance de ces effets est variable d'un médicament à l'autre (Tableaux), avec une mention
particulière pour la kétamine dont les effets sont souvent très différents de ceux des autres
médicaments. En pratique, le risque de dépression respiratoire impose de disposer de tout le matériel
nécessaire à l'assistance ventilatoire avant de débuter une anesthésie. L'effet indésirable
hémodynamique le plus fréquent est la survenue d'une hypotension artérielle par surdosage modéré, le
plus souvent de courte durée.

Il existe par ailleurs des effets indésirables spécifiques à chaque médicament ou classe de médicament
:
- Protoxyde d'azote : effets sur l'hématopoïèse et la synthèse de myéline en cas d'administration
répétée ou prolongée (> 24 h) ; augmentation temporaire de la pression et/ou des volumes des cavités
aériques (cf. contre-indications).
- Halogénés : hépatites graves (quasi-exclusivement avec l'halothane ; incidence estimée à 1 / 35 000
anesthésies) ; néphrotoxicité possible (sévoflurane)
- Thiopental : ischémie distale en cas d'injection intra artérielle, nécrose tissulaire en cas d'injection
extra veineuse.
- Propofol : rare "syndrome de perfusion du propofol", associant état de choc, insuffisance cardiaque,
rhabdomyolyse et acidose lactique, parfois mortel, observé surtout chez l'enfant, pour des posologies >
5 mg/kg/h pendant plusieurs dizaines d'heures.
- Etomidate : inhibition de la sécrétion corticosurrénalienne.
- Kétamine : hallucinations auditives et visuelle au réveil, hypersécrétion salivaire et lacrymale.

160
Il existe enfin, pour les anesthésiques intraveineux, des effets secondaires "mineurs", mais dont
l'incidence varie d'un agent à l'autre et qu'il est important à prendre en compte pour l'utilisation
quotidienne (Tableau)

De l'ensemble de ces effets indésirables, on peut dégager quelques indications préférentielles :

- Thiopental : agent d'induction de référence (notamment pour les anesthésie en urgence, quand le
patient n'est pas à jeun).
- Propofol : agent d'induction et d'entretien de l'anesthésie intraveineuse (le plus utilisé actuellement) ;
situations à risque élevé de nausées ou vomissements postopératoires
- Etomidate : situation à risque d'instabilité hémodynamique
- Kétamine : patient en état de choc
- Protoxyde d'azote : adjuvant de l'entretien de l'anesthésie par halogénés ou par le propofol
- Halogénés : induction de l'anesthésie (sévoflurane) ; agents de référence pour l'entretien de
l'anesthésie

Anesthésiques locaux

L’anesthésie locale correspond à la perte de sensibilité au niveau du lieu d’administration par

interruption de la conduction nerveuse. Les anesthésiques locaux sont très largement utilisés, de
l’odontologie à l’anesthésiologie en passant par la médecine générale et de nombreuses spécialités
médicales et chirurgicales.

Tableau 1 : Médicaments anesthésiques locaux à structure amino-amide

Molécule Spécialités Formes galéniques Durée d’action

Articaïne Alphacaïne®, Sol Inj à usage dentaire Intermédiaire
Ubistesin®
Lidocaïne Xylocaïne®, Sol Inj, Intermédiaire
Lidocaïne®, Dynexan®, Nébuliseur,
Xylocard®, Gel oral,
Emla®, Sol pour application
Emlapatch®, muqueuse,
Oraqix® Gél urétral,
Pâte gingivale, Crème
(Emla®), Patch
(Emlapatch®),
Gel périodontal
(Oraqix®)
Levobupivacaïne Chirocaïne® Sol Inj Longue
Mépivacaïne Carbocaïne® Sol Inj Intermédiaire
Prilocaïne Emla®, Crème (Emla®), Intermédiaire
Emlapatch®, Patch (Emlapatch®),
Oraqix® Gel périodontal
(Oraqix®)
Ropivacaïne Naropeine® Sol Inj Longue

161
Tableau 2: Médicaments anesthésiques locaux à structure amino-ester

Molécule Spécialités Formes galéniques Durée d’action

Oxybuprocaïne Cébésine®, Collyre, Courte
Chlorhydrate
d’oxybuprocaïne Faure®, Collutoire
Collu-Blache®
Procaïne Procaïne chlorhydrate® Sol Inj Courte
Tétracaïne Tétracaïne®, Drill®, Collyre, pastille, Longue
Solutricine® Tétracaïne® collutoire

Mécanismes d’action

Action anesthésique locale :

Les anesthésiques locaux inhibent la conduction nerveuse d'une manière réversible sans altération du
nerf. L'inhibition apparaît rapidement et pour une durée plus ou moins longue selon les produits et les
concentrations utilisées. L'étendue du territoire rendu insensible à la douleur dépend des modalités
d'administration de l'anesthésique local, soit au niveau des terminaisons nerveuses, soit au niveau
d'un tronc nerveux par [Link] agissent au niveau de la membrane neuronale en interférant avec le
processus d'excitation et de conduction. L’anesthésique traverse la membrane axonique, riche en
lipides, sous forme de base avant de reprendre une forme cationique sur la face interne du neurone où
le pH est plus acide.

Indication

Tableau 1. Effets pharmacologiques recherchés en clinique

Molécule Indications principales Autres indications

Articaïne Anesthésie locale ou
locorégionale en
odontostomatologie
Levobupivacaïne Anesthésies locale et de
conduction (chirurgies des
membres inférieurs, urologique,
gynécologique, abdominale sous-
ombilicale, césarienne)
Mépivacaïne Anesthésie locale d’infiltration et
régionale (blocs plexiques et
tronculaires, anesthésie péridurale
et caudale)
Lidocaïne Anesthésies locale et péridurale Antiarythmique : arythmie
ventriculaire
Prilocaïne Anesthésie locale de la peau saine

162
Procaïne Anesthésie locale d’infiltration et
de conduction (blocs plexiques et
tronculaires)
Ropivacaïne Anesthésies locale et péridurale Douleur du membre fantôme
Douleur du zona
Tétracaïne Kératite pour forme collyre
Anesthésie locorégionale
Posologie

Posologie : Elle varie en fonction de la voie d’administration de la molécule

Tableau 1. Voie d'administration et posologie des anesthésiques locaux

Molécules Voies d’administration Posologies

levobupivacaïne soixante-quinze à cent cinquante
Injections locales milligrammes sous forme de
solutions à 0,25% ou 0,50%.
levobupivacaïne douze et demi à cinquante
Injections péridurales milligrammes sous forme de
solutions à 0,25% ou 0,50%.
ropivacaïne -Anesthésie chirurgicale : sept
milligrammes et demi à deux cents
milligrammes sous forme d'une
Injections épidurales solution à 7,5%.
Injections épineurales -Traitement de la douleur aiguë :
deux milligrammes à deux cents
milligrammes sous forme d'une
solution à 2%
lidocaïne Injection locale solutés concentrés jusqu'à 5%
lidocaïne Application locale en cas d’explorations lidocaïne sous forme de gel en
instrumentales urologie
articaïne un demi à un millilitre huit d'une
solution à soixante-douze
milligrammes pour un millilitre huit.
Injection locale
Ne pas dépasser sept milligrammes
d'articaïne par kilogramme de poids
corporel.
procaïne solution à 0,5 à 2%
Dose usuelle: Deux cent cinquante à
Anesthésie d'infiltration
huit cents milligrammes.
Dose maximale : Un gramme
procaïne solution à 10%
Injections péridurales
Dose usuelle: Un demi à deux

163
 millilitres de solution dans du serum
glucosé à 5%.
mépivacaïne Dose usuelle: Cinquante à deux cents
Injection locale milligrammes sous forme de solution
à 2%
prilocaïne Rachianesthésie Dose usuelle: Cent milligrammes
étidocaïne Dose usuelle pour une anesthésie
locorégionale : Injection de 80 à 200
Injections péridurales, locale
mg sous forme d'une solution à 0,5 à
1%.
tétracaïne Dose maximale pour une injection:
Injections intralésionnelles
Soixante quinze milligrammes

Contre-indications absolues :
- Hypersensibilité aux anesthésiques locaux
- Porphyrie, anémie hémolytique
- Troubles de la conduction cardiaque
- HTA sévère
- Epilepsie non contrôlée

Effets indésirables

La toxicité des anesthésiques locaux dépend de :

- la dose injectée : le respect des doses maximales est important.
- Le site d’injection : la résorption est plus rapide et complète lors d’un bloc intercostal que lors d’une
anesthésie péridurale, l’injection intra-vasculaire accidentelle est la cause la plus fréquente des
accidents.
- La vitesse d’injection
- L’adjonction d’adrénaline qui ralentit la résorption donc la toxicité mais qui a ses effets indésirables
propres (conséquences néfastes de la vasoconstriction locale).

Tableau 1. Effets indésirables des anesthésiques locaux

Molécules Nature de l’effet Gravité Estimation de la En savoir plus sur

indésirable fréquence l’effet indésirable
Tous les Hypersensibilité à la Très grave Très rare Attention aux
anesthésiques locaux molécule elle-même ou excipients
aux molécules de la Choc (méthylparaben)
même classe anaphylactique
Tous les Troubles neurologiques Grave Rare Crises
anesthésiques locaux du SNC convulsivesannoncées
Dépendant du par des signes
type subjectifs
d’anesthésie d’excitation :
(favorisant ou tremblements,

164
 non un passage logorrhée, goût
systémique) métallique, troubles
visuels, acouphènes.
Les convulsions sont
suivies d’un coma
avec apnée et
hypoxie.
Tous les Dépression respiratoire Grave Rare Eventuellement
anesthésiques locaux imputable aux
Dépendant du excipients
type conservateurs et aux
d’anesthésie substances
(favorisant ou vasoconstrictrices
non un passage
systémique)
Tous les Complications des Grave Rare
anesthésiques locaux techniques loco-
régionales

Hématome, paresthésie,
nécrose, céphalées
postopératoires intenses
et rebelles

Précautions d’emploi

Surveillance de base :
-Eviter l’administration locale de l’anesthésique au niveau d’une zone infectée
-Respecter les règles strictes d’asepsie pour les formes injectables
-Respecter le site d’injection
-Utiliser la forme galénique adaptée
-Tenir compte des conséquences de l’anesthésie pour un site d’administration donné (par exemple,
fausse route associée à l’anesthésie bucco-pharyngée).
Cas particulier de l’anesthésie loco-régionale :
Elle doit obéir à des règles de sécurité aussi strictes que l’anesthésie générale :
¤ Consultation à distance de l’acte,
¤ Information objective du patient sur les avantages, inconvénients et risques des deux formes
d’anesthésie et obtention d’un consentement éclairé,
¤ Technique mise en œuvre par un praticien qualifié et entraîné,
¤ Présence permanente de l’anesthésiste en peropératoire,
¤ Surveillance du retour à des fonctions neurologiques normales.
Autres mesures :
-Ne jamais utiliser de vasoconstricteur pour l'anesthésie locale des extrémités (doigts, orteils…) car il
y a risque de nécrose par ischémie.
-Disposer, pour les formes injectables, d’un matériel d’anesthésie–réanimation (monitoring de la

165
pression artérielle, de l’ ECG), des médicaments appropriés (anticonvulsivants, atropine,
myorelaxants)…

Interactions médicamenteuses :
Pas d’interaction médicamenteuse sauf celles souhaitées lors d’associations de molécules notamment :
-l’addition d’un vasoconstricteur pour limiter la diffusion du produit.
-l’association d’un mélange d’anesthésiques pour obtenir une anesthésie plus rapide et de longue
durée, et pour diminuer la toxicité.

SOLUTES DE PERFUSION ET SOLUTES DE REMPLISSAGE

I. Introduction
Une solution est un mélange homogène de deux ou plusieurs substances.

Le soluté est un corps solide dissout dans un liquide généralement de l’eau. .

Une solution isotonique de remplissage doit présenter une osmolalité proche de celle du plasma.

La perfusion intraveineuse est une technique médicale devenue courante depuis la conception de la
pochette de perfusion (infusion) par l’américain Donald E. BAXTER en 1931. La conception des
solutés isotoniques et le progrès en stérilisation, depuis les années 40, la fabrication des tubulures
de perfusions en PVC à usage unique à partir de 1950, ont permis l’utilisation de la perfusion
comme moyen thérapeutique sécurisé. Cependant, la recherche de solutés de remplissage parfaits
et sans effets indésirables est toujours un sujet d’actualité en littérature scientifique.

II. Les solutés de perfusion

Les solutés de perfusion ne sont pas destinés au remplissage.

1. Sérum glucosé (SG) ou dextrose

Le SG diffuse dans le milieu intracellulaire contrairement aux cristalloïdes.

− Indications principales :
- SG isotonique : dilution des médicaments administrables en perfusion.

- SG hypertonique : correction de l’hypoglycémie.

− Effets indésirables et précautions :

- SG isotonique : contre indiqué en cas de traumatisme crânien grave par risque d’œdème cérébral. Le
pH est acide, en cas de dilution il y a risque de précipitation avec les médicaments incompatibles
(exemple : Augmentin, Gardénal).

- SG hypertonique : doit être perfusé en IV stricte car veinotoxique et risque de thrombophlébite.

Risque d’hypokaliémie à dose excessive. Contre indiqué en cas de diabète décompensé.

- Surdosage : hyperglycémie, hyperosmolarité plasmatique, polyurie osmotique entraînant une

déshydratation intracellulaire

2. Solutions de Bicarbonate de sodium (NaHCO3)

Le NaHCO3 est appelé aussi hydrogénocarbonate de sodium. La perfusion des alcalins, par
l’apport de l’ion bicarbonate, corrigent les acidoses plasmatiques, provoquent une alcalinisation
des urines et baissent la kaliémie par transfert intracellulaire du potassium. La concentration

166
plasmatique est régulée par les reins et le CO2 est éliminé par la respiration. La place de ce
médicament en réanimation n’est plus au premier rang comme jadis, ses indications sont rares.

• Indications :
- Acidose métabolique grave à pH < 7,1 (acidocétose diabétique, acidose lactique, état de choc,
insuffisance rénale). La posologie initiale de bicarbonate de sodium, préférentiellement isotonique, est
de 1 à 2 mmol/kg, en perfusion lente. Le pronostic d'une acidose métabolique dépend beaucoup plus
de sa cause que de la valeur du pH.

- Traitement en urgence des hyperkaliémies menaçantes : Bicarbonate molaire : 10 ml/min pendant 5 à

20 min. Le traitement par l’insuline/glucose est préférable dans cette situation.

- Intoxications par des produits à effet stabilisant de membrane (antidépresseurs tricycliques,

antiarythmiques, chloroquine) avec QRS large >12 sec ou troubles du rythme. Bicarbonate 8,4% en
perfusion 1 mEq/kg sans dépasser 750

ml/24 heures.

- Alcalinisation des urines dans certaines intoxications (salicylates, barbituriques, alcool méthylique).

• Effets indésirables et précautions :

- Surdosage : hypokaliémie, surcharge hydrosodée, dépression respiratoire par alcalose métabolique.

- Les hypertoniques doivent être injectés en IV stricte, risque de nécrose locale en cas d’injection extra
veineuse.

- Apport de sodium : prudence en cas d’insuffisance cardiaque ou de syndrome œdémateux.

Surveillance de l’ionogramme et des gaz du sang.

3. Solutions de perfusion à effets osmotiques : Mannitol

Le Mannitol 20 % est une solution hypertonique à effet diurèse osmotique. (Concentration 20 g/100
ml, Osmolarité : 1049 mOsm/litre). Il a fait ses preuves en particulier pour la réduction de la pression
du liquide cérébro-spinal lors d’œdème cérébral. Par l’apport de cette solution hypertonique, l’eau est
déplacée de l’espace interstitiel vers l’espace intravasculaire.

• Indications :
- Traitement de l’œdème cérébral notamment lors des traumatismes crâniens graves.

- Traitement systémique du glaucome aigu.

- La dose est de 1,5 à 2 g/kg de poids corporel (7,5 à 10 ml/kg) en 30–60 min. Par exemple: un flacon
de 500 ml en 1 heure, soit environ 140 gouttes/min. Pour éviter un effet de rebond, on peut répéter la
perfusion toutes les 6 a 8 heures.

• En cas de surdosage : états de confusion, léthargie, stupeur, parfois coma, convulsions,

nausées, vomissements,
polyurie, troubles hydro-électrolytiques, insuffisance cardiaque congestive, œdèmes pulmonaires
et périphériques, éventuellement hypotension et tachycardie dues aux pertes liquidiennes.

III. Solutés de remplissage

Le but du remplissage vasculaire est la correction d'un déficit volémique absolu ou relatif.
L'hypovolémie absolue correspond à la diminution de la masse sanguine (hémorragie, diminution de

167
la masse plasmatique). L'hypovolémie relative est liée à une inadéquation entre contenant et contenu
(exemple : vasodilatation).

Le choix entre les différents solutés de remplissage se fait en fonction 4 principes : propriétés physico-
chimiques du soluté, propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, contexte ou indication
du remplissage vasculaire en tenant compte des effets secondaires du produit.

− Si leur osmolalité est inférieure à 300 mosmol/kg (hypotonique), ils se répartissent dans les
deux secteurs extracellulaires et intracellulaires.
− Si l’osmolalité est égale à 300 mosmol/kg (isotonique), ils ne se répartissent que dans le
secteur extracellulaire sans modifier l’espace cellulaire.
− Si l’osmolalité est supérieure à 300 mosmol/kg (hypertonique), la répartition se fait
exclusivement dans le secteur extracellulaire aux dépens du secteur intracellulaire.
Différents solutés de remplissage sont disponibles, ils se répartissent en 2 grandes catégories,
les cristalloïdes et les colloïdes.

1. Les Cristalloïdes
Les cristalloïdes se repartissent en solutés isotoniques ou hypertoniques.

a) Le NaCl isotonique à 9% (SSI) dit physiologique est le produit de référence. Il a un pouvoir

d’expansion volémique faible. Il faut perfuser un volume 4 fois plus que la perte hydrique.

b) Le Ringer Lactate est plutôt hypotonique, il associe un alcalinisant (lactate) et une faible quantité
de potassium et de Calcium.

• Indications :
- Leur coût est faible, sans risque anaphylactique.

- Ils sont indiqués pour la compensation des hypovolémies modérées. Rééquilibration ionique,
hyponatrémie par déplétion hydrosodée, déshydratation extracellulaire, brûlures étendues, Lyell, …

• Effets indésirables et précautions :

- Effets secondaires du NaCl 0,9% : acidose hyperchlorémique et hypernatrémie. Incompatibilité
avec certains médicaments (exemple : Cordarone et Noradrénaline).

- Le Ringer lactate exposerait au risque d’hyperkaliémie qui n’est pas prouvée par certaines études. Il
est contre-indiqué en cas de traumatisme crânien ou médullaire grave en raison de son hypotonicité, il
favorise l’œdème cérébral. À éviter aussi en cas d’insuffisance hépatique.

Il y a tendance actuelle à préférer les solutés dits «balancés» qui ne contiennent pas de
chlore et qui sont proches de «l’idéal physiologique».

c) Les Solutés balancés : Ringer-Lactate, Isofundine (malate-acétate) et Plasmalyte (gluconate-

acétate), ont une concentration des ions proches de celle du plasma avec diminution de la charge en
chlore.

Ces produits sont contre indiqués en cas :

- insuffisance rénale avec oligurie ou anurie,

- œdème sévère généralisé,

168
- hyperkaliémie,

- alcalose métabolique ou respiratoire,

- et en cas d’hypercalcémie pour l’Isofundine.

d) RescueFlow ® (7,5% de Chlorure de sodium et 6% de Dextrane 70) :

Ce produit est administré sous forme de dose unique de 250 ml par voie intraveineuse pour
traiter l'état de choc hémorragique dans le cadre de traumatismes, et en particulier en cas de
traumatisme crânien grave.

2. Les colloïdes
Ils se subdivisent en Colloïdes de synthèse et Colloïdes naturels.

a) Les Gélatines :

Les gélatines sont des colloïdes artificiels constitués d’eau et de molécules protéiques (collagène de
bœuf), d’un poids moléculaire d’environ 3500, obtenues à partir de gélatines dénaturée,
entrainant une expansion volémique presque égale au volume perfusé et qui persiste pendant 3
heures environ.

• Indications :
- Hypovolémie grave quelque soit la cause,

- Choc hémorragique en attente de transfusion et de traitement étiologique

- Hypotension artérielle au cours des anesthésies.

• Effets indésirables et précautions :

- Allergie

- Perturbation de la détermination du groupe sanguin

- OAP en cas de surdosage

- Contre indication : grossesse

b) Les hydroxyethylamidons (HEA) Voluven ® , Isovol ®

Les HEA sont des colloïdes artificiels (Amidon de mais) de PM élevé entrainant une expansion
volémique supérieure au volume perfusé et une efficacité prolongée. La dose à administrer ne doit pas
dépasser 33 ml/kg/24 heures soit 2500 ml de solution pour un patient de 75 kg. Ils sont incriminés
toxiques pour le rein.

Des restrictions d’usage sont mises en place en 2013 par l’agence européenne des médicaments et
renouvelées en Aout 2018 : Ils ne doivent pas être utilisés chez les patients présentant un sepsis, une
insuffisance rénale ou chez les patients de réanimation.

c) Albumine humaine à 4% et 20% :

L’albumine est un colloïde naturel préparé à partir de plasma humain. Il entraine une augmentation de
la masse sanguine immédiate et durant 1-3 heures. L’expansion volémique est égale au volume injecté
avec l’albumine 4% et 5 fois plus élevé avec l’albumine 20%.

169
 • Indications : choc hypovolémique, brûlures étendues, syndrome de Lyell. Il peut être
indiqué chez la femme enceinte et chez l’enfant.
• Effets indésirables : Allergie. Son coût élevé limite ses indications
IV. Choix thérapeutique
1. Les états de choc
• Choc hémorragique : l’urgence est d’arrêter le saignement et lutter contre les
conséquences létales du choc hémorragique (hypothermie, acidose, troubles de coagulation
et hypocalcémie). Injection précoce de l’acide tranexamique (EXACYL ®), transfusion de
produits sanguins labiles (CGR, plasma, plaquettes) et de concentrés de fibrinogène. Tant que
le saignement n’est pas contrôlé, le remplissage excessif aggrave le saignement par une
dilution des facteurs de la coagulation. Il faut limiter le remplissage au strict maintien des
objectifs de pression artérielle. Il est recommandé d'utiliser en première intention les solutés
cristalloïdes lors de la prise en charge initiale du patient en choc hémorragique et éviter les
solutés hypotoniques (Ringer Lactate). Administrer un vasopresseur en cas de
persistance d'une hypotension artérielle (PAS < 80 mmHg). Transfusion massive pour
corriger au plus vite les troubles de la coagulation (consensus)[8][10].
• Choc septique : Il est défini par l’association de 3 critères : Sepsis (évalué avec le
Quick SOFA), besoin de drogues vasopressives (Catécholamines) pour maintenir une
pression artérielle moyenne PAM ≥ 65 mmHg et Lactates > 2 mmol/l (18 mg/dl) malgré un
remplissage adéquat. Les cristalloïdes et les colloïdes ont une efficacité équivalente en
association avec l’antibiothérapie et les amines vasoconstrictrices (Noradrénaline de
préférence). L’objectif à atteindre est une PAM > 65 mmHg et la disparition des signes
cliniques d’hypoperfusion (consensus)[11][12].
• Choc anaphylactique (anaphylaxie) : l’adrénaline en IM ou IV par titration est le traitement
recommandé, puis cristalloïdes (non histaminolibérateurs) lorsque l’hypotension est
persistante (consensus)[1].
• Le choc cardiogénique : Le diagnostic repose sur 3 critères : une pression artérielle systolique
PAS inférieure à 90 mmHg ou une pression artérielle moyenne inférieure à 65 mmHg pendant
30 minutes; une congestion pulmonaire ou une élévation des pressions de remplissage; et des
signes d’hypoperfusion périphérique (extrémités froides, marbrures, troubles de la
conscience, oligurie). Il est en rapport avec un infarctus du myocarde le plus souvent
et l’angioplastie coronarienne en urgence devient impérative. Le traitement repose sur les
catécholamines (Dobutamine ou Norépinephrine).

2. Déshydratation
• Déshydratation extracellulaire : perte d’eau et de sel, hypovolémie. Traitement par
réhydratation orale dans les cas modérés, intraveineuse dans les cas sévères par les
cristalloïdes en première intention (SSI ou Ringer Lactate) avec traitement étiologique.
• Déshydratation intracellulaire, est une diminution du volume intra-cellulaire secondaire à une
hyperosmolalité plasmatique > 300 mosm/L (très souvent par hypernatrémie). Traitement par
apport hydrosodé hyponotonique (NaCl 0,9% + G5 ou NaCl 0,45%) avec le traitement
étiologique.

3. Brûlures graves :
Cristalloïdes isotoniques au départ [formule PARKLAND pour 24 h : Vol (ml) = 4 x surface brûlée
(%) x poids (kg), ½ volume pendant 8 premières heures, ¼ pendant 8 h suivantes, ¼ pendant 8
dernières heures]. Colloïdes après 24 h.

170
 4. Femme enceinte :
Colloïdes de synthèse : contre-indiqués

Cristalloïdes si hypovolémie modérée

Colloïdes (Albumine) si hypovolémie plus sévère

MODALITÉS PRATIQUES :

- Les voies d'abord doivent être de gros calibre (G14). Le remplissage est conduit prioritairement sur
une ou deux voies périphériques. Recours au cathéter veineux central si nécessité.

- Le débit est adapté en fonction de la cause, de l'importance de l'hypovolémie et de la fonction rénale.

- Le réchauffement est nécessaire si le remplissage est massif.

- La surveillance est essentiellement clinique (pouls, TA, PVC, diurèse) et biologique.

Un ml de soluté hydrique = 20 gouttes

Débit 20 gouttes/min : 480 ml perfusés en 8 H

Débit 100 gouttes/min : 600 ml perfusés en 2 H

LES VITAMINES

Les vitamines sont des substances organiques, sans valeur énergétique propre, qui sont
nécessaires à l'organisme et que l'homme ne peut synthétiser en quantité suffisante. Elles doivent être
fournies par l'alimentation. Treize substances répondent à cette définition. Il s'agit d'un groupe de
molécules chimiquement très hétérogènes. Ce sont des substances de faible poids moléculaire.

On peut classer les différentes vitamines en fonction de leur structure chimique, de leur solubilité :
liposolubles (A, E, D, K) et hydrosolubles (les autres), ou, mieux, de leur mécanisme d’action
essentiel. Ainsi on peut distinguer :

• les vitamines qui, par action nucléaire, modifient la transcription du DNA en mRNA et en
protéines correspondantes. Ce sont les vitamines A et D.
• les vitamines qui inactivent des radicaux libres au niveau membranaire, comme la vitamine E.
• les vitamines qui participent au métabolisme, en catalysant des réactions enzymatiques de
transfert de groupes comme CO2, CH3, NH2. C’est le cas des vitamines B1, B6, B12 et de
l’acide folique
• les vitamines qui participent au transfert d’électrons. C’est le cas de la nicotinamide, ou
vitamine PP, après sa transformation en nicotinamide adénine dinucléotide, NAD, et
nicotinamide adénine dinucléotide phosphate, NADP, ainsi que de la riboflavine après sa
transformation en flavine mono-nucléotide, FMN, et flavine adénine dinucléotide, FAD, de
l’acide ascorbique et de la vitamine K.

Les vitamines A et D

Médicaments :Retinol (NEPALM), vitamine D (Cholécalciférol)

Mécanisme d’action

171
Indication : Carence en vitamine A, lorsque la voie orale n'est pas possible ; Malabsorption digestive
de la vitamine A : mucoviscidose, cholestase hépatique, insuffisance pancréatique, Autres
malabsorptions. Apport en vitamine A au cours de la nutrition entérale élémentaire.

Prophylaxie et/ou traitement de la carence en vitamine D.

Posologie

Vitamine A

• Adulte : 100 000 UI par mois.

• Enfant : 50 000 UI par mois ou 100 000 UI tous les 2 mois, en cas de cholestase hépatique.

Vitamine D : Chez le nourrisson recevant un lait enrichi en vitamine D :

1/2 ampoule (soit 100 000 UI) tous les 6 mois.

Chez le nourrisson allaité ou ne recevant pas de lait enrichi en Vitamine D et chez l'enfant jeune
jusqu'à 5 ans :

1 ampoule (soit 200 000 UI) tous les 6 mois.

Chez l'adolescent : 1 ampoule (soit 200 000 UI) tous les 6 mois en période hivernale.

Chez la femme enceinte :

1/2 ampoule (soit 100 000 UI) au 6ème ou 7ème mois de grossesse, éventuellement répétée une fois au
bout d'un mois, lorsque le dernier trimestre de la grossesse débute en période hivernale ou en cas de
non exposition solaire.

Chez le sujet âgé : 1/2 ampoule (soit 100 000 UI) tous les 3 mois

Effets indésirables

• Chute de tension artérielle

• Réaction anaphylactoïde
• Réaction allergique

La solution injectable de VITAMINE A PROVEPHARM renferme de l'huile de ricin hydrogénée

polyoxyéthylénée comme solubilisant. Celle-ci peut entraîner des chutes brutales de tension et des
réactions à type anaphylactoïde. Afin de réduire le plus possible ces risques, administrer le produit
exclusivement en injection intramusculaire profonde.

Contre-indications

Vitamine A

• Hypersensibilité rétinol
• Hypersensibilité huile de ricin

172
 • Occlusion intestinale
• Voie SC
• Allaitement
• Grossesse

Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés en rubrique

Composition,Occlusion intestinale

Vitamine D

• Hypersensibilité vitamine D
• Hypercalcémie
• Hypercalciurie
• Lithiase calcique

Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique Composition. ;

Hypercalcémie, hypercalciurie, lithiase calcique.

Précautions d’emploi

• Vitamine A
• Nouveau-né

Ne pas administrer le produit par voie sous-cutanée (voir rubrique Effets indésirables), ou par sonde
oesophagienne.

Ce médicament contient de l'huile de ricin et peut provoquer des réactions allergiques sévères.

En raison de la presence d'acide benzoique (ou benzoate de sodium), ce médicament peut provoquer
une irritation de la peau, des yeux et des muqueuses.

Population pédiatrique

En raison de la présence d'acide benzoique (ou benzoate de sodium), ce médicament peut accroître le
risque d'ictère chez le nouveau-né.

Vitamine D

• Surveillance calciurie
• Surveillance calcémie

Pour éviter tout surdosage, tenir compte des doses totales de vitamine D en cas d'association de
plusieurs traitements contenant cette vitamine.

Surveiller la calciurie et la calcémie et arrêter les apports de vitamine D si la calcémie dépasse 105
mg/ml (2,62 mmol/l) ou si la calciurie dépasse 4 mg/kg/jour chez l'adulte ou 4-6 mg/kg/jour chez
l'enfant.

173
En cas d'apport élevé en calcium, un contrôle régulier de la calciurie est indispensable.

vitamine E

Indication : Traitement des carences en vitamine E.

Posologie :Une capsule par jour le matin au petit-déjeuner.

Avaler la capsule telle quelle, avec le contenu d'un verre d'eau.

MEDICAMENTS DE L’HEMOSTASE

Les médicaments intervenant avec les processus de l’hémostase représentent une classe très
importante de médicaments. Ils visent tous à traiter ou prévenir la formation des phénomènes de
thrombose, soit intra-artérielle soit intraveineuse.

On peut distinguer :

• Les Anti-coagulants : héparine, héparines de bas poids moléculaire (HBPM), anti-vitamine K, anti-
thrombine (Hirudine), inhibiteurs du facteur X.

• Les Anti-agrégants plaquettaires : aspirine, ticlopidine, clopidogrel, persantine, anti GPIIb IIIa,
inhibiteurs de l’adhésion plaquettaire, anti-thromboxane A2, (antagonistes et inhibiteurs de synthèse)

• Les Thrombolytiques : streptokinase, urokinase, activateur du plasminogène (rtPa)

Les processus à l’origine de la formation d’une thrombose sont différents en fonction de la localisation
artérielle ou veineuse. Les conséquences sont également très différentes. Côté veineux, la thrombose
veineuse expose principalement au risque d’embolie pulmonaire qui peut être grave voire fatale (mais
rarement). Côté artériel, les conséquences d’une thrombose sont soit l’occlusion artérielle (à l’origine
d’un infarctus du myocarde lorsqu’il s’agit de l’artère coronaire), soit la migration embolique à
l’origine d’un accident ischémique cérébral lorsque l’embol vient boucher une artère cérébrale.

La plupart des médicaments anti-thrombotiques représentent l’exemple même des médicaments à

faible marge thérapeutique car ils exposent en permanence au risque de complications hémorragiques.

I. Anti-coagulants : héparines

On distingue l’héparine standard (non fractionnée : héparine, calciparine) et les héparines de bas poids
moléculaire (HBPM) : enoxaparine (Lovenox*), tinzaparine (Innohep*), fraxiparine (Fraxodi*),
nadroparine, deltaparine.

L’héparine est une substance naturelle de structure Glycosaminoglycan, c’est-à-dire composée de

chaînes comportant des résidus alternés de D-Glucosamine et d’acide uronique.

Mécanisme d’action :

La moindre fixation des HBPM sur les plaquettes et sur certaines protéines comme le facteur XIII
procurent à ces molécules un moindre risque hémorragique pour une même activité anti-coagulante.
Ceci ne veut pas dire que le risque hémorragique n’existe pas avec les HBPM.

Adaptation posologique :

174
 − Test de coagulation in vitro pour l’héparine
− temps de Howell
− temps de céphaline - activé (prolongation 2 à 3 fois / témoin pour une efficacité satisfaisante)

L’adaptation des doses d’héparine standard se fait impérativement en fonction des résultats des tests
biologiques.

− Test d’activité anti Xa : 0,2 à 0,6 u/ml pour les HBPM

Il n’existe pas de possibilité de dosage des molécules actives d’héparine dans le sang.

On ne peut mesurer qu’une activité anti-coagulante.

Les HBPM ne prolongent pas les temps de coagulation. Une activité anti Xa dans la zone dite «
thérapeutique » n’exclut pas un risque de saignement.

La posologie des HBPM doit être adaptée en fonction de la fonction rénale, et ceci en particulier chez
le sujet âgé. Le dosage du facteur anti Xa n’est pas habituellement préconisé pour surveiller un
traitement par HBPM, surtout lorsqu’elles sont prescrites à faibles doses en préventif.

• Effets indésirables

Hémorragiques

− complications majeures
− fréquence < 5 %
− risque↑ avec la dose surtout si :

• lésion préalable

• association avec anti-agrégants, thrombolytiques ou anti-thrombines

− légère augmentation du risque hémorragique au site opératoire en chirurgie othopédique avec

l’héparine en prophylaxie à faibles doses
− risque augmente avec les HBPM si la dose n’est pas réduite en cas d’insuffisance rénale.

Les complications hémorragiques des traitements par l’héparine non fractionnée peuvent être traitées
par administration de l’antidote de l’héparine, le sulfate de protamine. Cet antidote administré par voie
intraveineuse neutralise instantanément l’action de l’héparine non fractionnée mais 50 % seulement de
l’action anti Xa des HBPM.

Thrombopénie

Les héparines peuvent induire une thrombopénie. Deux formes sont à distinguer.

L’une banale par lyse plaquettaire, d’intensité modérée, fréquente, l’autre rare mais particulièrement
grave, de mécanisme immuno-allergique. Elle survient dans environ 1 % des cas. Dans ce cas, la
thrombopénie ne résulte pas d’une lyse plaquettaire (mécanisme des thrombopénies le plus fréquent),
ni d’un effet toxique au niveau de la moelle ; elle est la conséquence d’une agrégation plaquettaire, qui
se manifeste juste avant ou après le début de la baisse des plaquettes. Si elle se produit dans une/des
artères, elle peut entraîner des amputations, des infarctus, des thromboses cérébrales etc...

175
La constatation d’une thrombopénie sous héparine impose une réflexion immédiate sur ses causes
possibles et sur l’intérêt de continuer ce traitement.

Cette thrombopénie immuno-allergique survient entre le 5ème et le 15ème jour. Elle impose l’arrêt de
l’héparine si les plaquettes sont inférieures à 100 000/mm

3 ou en baisse rapide. Pour cette raison, un traitement par héparine impose une surveilance des
plaquettes toutes les 48 heures et doit être relayé le plus tôt possible par un traitement par antivitamine
K.

Il convient donc d’éviter les traitements de longue durée.

Les thrombopénies immuno-allergiques peuvent survenir avec les HBPM, mais peut-être moins
fréquemment.

En cas de thrombopénie immunoallergique à l’héparine, l’attitude thérapeutique à adopter dépendra

des circonstances cliniques : arrêt de toutes façons de l’héparine sous toutes ses formes, relais par les
antivitamines K ou administration d’anti-thrombine comme l’hirudine (désirudine, lépirudine) ou bien
de danaparoïde.

Usage et précautions d’emploi

Indications thérapeutiques

− Prévention des thromboses veineuses et embolies pulmonaires

→ prévention primaire et secondaire (HBPM ++)

− Pathologie coronarienne : angor instable, infarctus du myocarde, angioplastie et stents

− Circulation extra-corporelle
− Chirurgie vasculaire
− Coagulation intra-vasculaire

Dans tous les cas, que ce soit en traitement dit « curatif » ou « préventif », la durée d’administration de
l’héparine ou des HBPM ne doit pas excéder 10 jours (relais à prendre si nécessaire avec les AVK car
risque de thrombopénie et coût très élevé pour les HBPM).

Pour les HBPM, en traitement curatif, l’activité anti Xa doit se situer entre 0.6 et 0.8 u/ml, pour le
traitement préventif, l’activité anti Xa doit se situer entre 0.2 et 0.6 u/ml.

II. Anti-coagulants : anti-vitamines K

Les antivitamines K sont les seuls anticoagulants administrables par voie orale et utilisables en
traitement de longue durée. On distingue deux groupes en fonction de leur structure chimique : les
dérivés coumariniques : coumadine (Warfarine dans les pays anglo-saxons), l’acenocoumarol
(Sintrom*) ; et les dérivés de l’indane - dione tels la fluindione (Préviscan*).

Mécanisme d’action

Les antivitamines K bloquent le cycle d’oxydation réduction de la vitamine K Ils inhibent de manière
compétitive les vitamines K réductases qui réduisent la vitamine K après son oxydation lors de la
carboxylation des résidus glutamiques des précurseurs des facteurs de coagulation II, VII, IX et X

176
(carboxylation indispensable pour transformer ces précurseurs en facteurs actifs de la coagulation).
Synthèse de précurseurs inactifs.

Les antivitamines K ont ainsi un délai d’action, délai nécessaire à la décroissance des facteurs actifs de
coagulation dont la synthèse dépend de la vitamine K : facteurs II, VII, IX et X. Ce délai est en
compris entre 2 et 4 jours.

Adaptation posologique

L’adaptation de la dose des antivitamines K se fait par la mesure d’un des temps de coagulation, le
temps de Quick. Le résultat est normalisé en fonction des réactifs utilisés (sensibilité des
thromboplastines), et exprimé en INR : International Normalized Ratio (INR).

En l’absence d’anvitamine K la valeur de l’INR est de 1. L’INR augmente avec la dose d’antivitamine
K. Pour obtenir un niveau moyen d’anticoagulation (suffisant dans la plupart des cas), l’INR doit être
compris entre 2 et 3. Dans certains cas, à haut risque thrombogène, l’INR sera maintenu entre 3 et 4.5.
Dans tous les cas, le risque hémorragique augmente avec l’INR et il augmente de façon exponentielle
au-dessus de 3.

Au cours d’un traitement chronique, l’INR doit être déterminé à intervalles réguliers (tous les 15 jours
ou tous les mois au minimum).

Effets indésirables

Complications hémorragiques

Elles représentent le principal risque du traitement anti-coagulant. Ce risque augmente avec l’intensité
de l’anticoagulation, la durée du traitement. Les hémorragies sont favorisées par la présence de
lésions sous-jacentes susceptibles de saigner (cancers digestifs, ulcère gastro-duodénal) et les
associations médicamenteuses avec les substances anti-agrégantes plaquettaires et avec les différentes
substances qui peuvent augmenter l’effet des antivitamines K. Elles surviennent ainsi fréquemment
lors du relais avec le traitement héparinique.

On considère que la fréquence des hémorragies graves sous antivitamine K est de l’ordre de 1 % par
an pour 100 patients traités.

Prévention des complications hémorragiques :

• Education et information du patient sur son traitement et ses modalités de surveillance, notamment
sur les signes hémorragiques mineurs.

• Surveillance de l’INR qui doit être fait, transmis et lu.

• Pas de modifications intempestives du régime alimentaire pour éviter les modifications d’apport en
vitamine K.

• Pas de coprescription sans vérifier qu’il n’y a pas d’interaction décrite.

• Tous les thérapeutes potentiels devront être mis au courant / le contenu de l’armoire à pharmacie du
malade doit être réfléchi avec le médecin.

Traitement du surdosage selon le risque :

177
• interruption temporaire

• administration de vitamine K (10 à 20 mg en i. v. lente)

• administration de facteurs de coagulation (PPSB)

→ 1 mg / Kg en perfusion intra veineuse

• transfusions

Autres complications

Immuno allergiques (indanes-diones +)

Interactions

Les médicaments susceptibles d’interagir avec les antivitamines K sont multiples.

Certaines associations sont contre-indiquées formellement :

• miconazole (Daktarin*, même en gel buccal)

• salicylés à dose forte | ⇒ Potentialisation de l’anti vitamine K

• phénylbutazone (Butazolidine) |

Les associations avec les anti-agrégants plaquettaires sont à déconseiller sauf indications particulières.

Usage et précautions d’emploi

Indications thérapeutiques

Prévention des complications thrombotiques lorsqu’un risque thrombotique existe :

patients en fibrillation auriculaire, prévention des rechutes de phlébites des membres inférieurs,
patients porteurs de valves cardiaques artificielles, états thrombotiques des cancers, etc.

L’administration des AVK se fait fréquemment en relai du traitement par héparine.

Contre-indications

• impossibilité de surveillance du traitement

• risque hémorragique trop élevé a priori

• grossesse (1er et 3ème trimestre) … ce qui signifie d’en parler à l’avance.

Les AVK exposent au risque de certaines malformations (donc contre-indication durant le premier
trimestre) et aux complications hémorragiques fœtales (donc contre-indications pendant le dernier
trimestre).

III. Anti-agrégants plaquettaires

Les anti-agrégants plaquettaires comprennent plusieurs catégories de substances de mécanismes

moléculaires d’action différents mais aboutissant tous à l’inhibition de l’agrégation plaquettaire : les

178
inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 1 (COX) dont le chef de file est l’aspirine qui inhibent la voie du
Thromboxane A2, les inhibiteurs de la voie de l’ADP et les antagonistes des récepteurs GpIIbIIIa.

Inhibiteurs de la cyclo-oxygenase plaquettaire (uniquement de type COX 1)

− inhibition irréversible : aspirine

− inhibition réversible : anti-inflammatoires non stéroïdiens (flurbiprofène Cebutid*)

L’aspirine induit une inhibition irréversible de la cyclooxygénase de type 1 par acétylation.

Cette action est à l’origine de l’ensemble des propriétés pharmacologiques de l’aspirin: propriétés anti-
inflammatoires, antipyrétiques et antalgiques.

Au niveau des plaquettes, cette inhibition bloque la synthèse de thromboxane A2 et inhibe ainsi une
des voies de l’agrégation plaquettaire. Comme les plaquettes sont dépourvues de noyau, elles ne
peuvent pas resynthétiser la cyclooxygénase, l’effet persistera pendant un temps égal à la durée de vie
des plaquettes qui est de 7 jours en moyenne.

Propriétés pharmacocinétiques : implications pharmacodynamiques

L’aspirine subit un très intense métabolisme de premier passage hépatique.

Elle est hydrolysée au niveau du sang et des tissus par les estérases en acide salicylique et acide
acétique. Aux très faibles doses d’aspirine (30 mg/j), l’aspirine est ainsi presque complètement
métabolisée lors de son premier passage hépatique et seul son métabolite l’acide salycilique (inhibiteur
lui-même aussi mais de manière réversible de la COX 1) se retrouve présent dans la circulation
systémique.

A ces doses, l’agrégation irréversible des plaquettes s’effectue ainsi uniquement lors de son passage
dans la circulation porte. Comme cette inhibition est irréversible et comme les plaquettes ne peuvent
resynthétiser la cyclo-oxygénase, l’administration répétée de ces faibles doses d’aspirine va induire
une inhibition cumulée de l’agrégation plaquettaire par addition lors de chaque passage des plaquettes
au contact de l’aspirine dans la circulation porte. Au bout de quelques jours l’inhibition de l’agrégation
plaquettaire est complète et sélective, avec une inhibition minimale de la synthèse des prostaglandines
dans les tissus périphériques et notamment les artères, préservant ainsi en théorie la synthèse de la
prostacycline, prostanglandine vasorelaxante et inhibitrice de l’agrégation plaquettaire.

Aux doses plus fortes d’aspirine, l’inhibition de la cyclo-oxygénase n’est plus sélective de la cyclo-
oxygénase plaquettaire.

Effets indésirables

Ils sont la conséquence de l’inhibition de la synthèse des prostaglandines.

Aux doses usuelles, le principal effet indésirable est l’intolérance gastrique. En effet au niveau du
mucus gastrique, cette inhibition supprime l’action cytoprotectrice des prostaglandines, altère la
qualité du mucus gastrique et rend la muqueuse gastrique plus sensible aux agressions de tous types.
Cette gastrite est également favorisée par l’irritation directe du comprimé d’aspirine au contact de la
muqueuse. La prise d’aspirine sous forme de comprimés doit ainsi se faire impérativement après
désintégration du comprimé dans un verre d’eau.

179
Cette toxicité gastrique est responsable de gastralgies et surtout d’une gastrite érosive exposant au
saignement gastrique pouvant se manifester sous forme d’hématémèse ou melena. Une petite
augmentation des pertes sanguines dans les selles est couramment associée à l’administration
d’aspirine.

Aux doses antiagrégantes, l’aspirine n’induit pas les effets indésirables observés avec les plus fortes
doses.

Usage et précautions d’emploi

Indications thérapeutiques

L’aspirine en tant qu’anti-agrégant plaquettaire est indiquée dans la prévention des complications
thrombotiques de l’athérosclérose : prévention secondaire après un infarctus du myocarde (prévention
des récidives d’infarctus), prévention des accidents ischémiques cérébraux en cas de lésions
athéroscléreuses des vaisseaux cérébraux (carotides en particulier).

Les doses préconisées sont comprises entre 75 mg et 325 mg / J.

Interaction et association

Aux faibles doses utilisées pour l’effet anti-agrégant, les seules interactions à considérer sont les
suivantes :

− Augmentation du risque hémorragique en association avec les Héparines et les antivitamines

K
− Une inhibition des effets bénéfiques des IEC (notamment dans l’insuffisance cardiaque) a été
discutée, mais aux faibles doses d’aspirine, l’importance de cette interaction reste
controversée.
1. Inhibiteurs de la voie de l’ADP

Dipyridamole (Persantine*), ticlopidine (ticlid*), clopidogrel (plavix*)

Le dipyridamole inhibe la production d’ADP par les plaquettes, ce qui inhibe l’une des voies de
l’agrégation plaquettaire. Bien qu’il soit très actif in vitro, il s’est avéré peu actif in vivo aux doses
utilisables et n’apporte d’efficacité qu’en association avec l’aspirine ou avec les antivitamines K.

Une association de dipyridamole 200 mg et d’aspirine 25 mg est commercialisée sous le nom

d’Asasantine* mise sur le marché avec l’indication de prévention secondaire des accidents
ischémiques cérébraux.

C’est également à fortes doses un vasodilatateur coronaire, par inhibition de la dégradation de

l’adénosine.

Ticlopidine et clopidogrel

Ces deux substances sont particulièrement efficaces pour inhiber l’agrégation plaquettaire. Elles
inhibent la fixation l’adénosine diphosphate (ADP) sur son récepteur plaquettaire. La ticlopidine,
exposant au risque très grave mais rare d’agranulocytose est progressivement remplacée actuellement
par le clopidogrel qui exposerait moins à un tel risque.

180
Le clopidogrel s’est avéré d’efficacité légèrement supérieure à l’aspirine dans la prévention secondaire
des complications de l’athérosclérose. La ticlopidine et le clopidogrel sont particulièrement utilisés au
cours des interventions d’angioplastie coronaire avec mise en place des stents intra-coronaires pour
éviter les complications thrombotiques.

Ce sont des pro-drogues, nécessitant leur transformation en métabolites actifs par oxydation.

• Effets indésirables

Risque hémorragique

Rare neutropénie ou thrombocytopénie

Troubles digestifs

Elévation des transaminases (contre indication en cas d’insuffisance hépatique sévère)

2. Inhibiteurs des récepteurs GPIIbIIIa du fibrinogène sur les plaquettes

Abciximab (Reopro*).

C’est un anticorps monoclonal inhibant la fixation du fibrinogène sur les plaquettes, bloquant ainsi la
dernière étape essentielle de l’agrégation plaquettaire.

Il est administré (en association à l’héparine et à l’aspirine) en bolus intraveineux suivi d’une
perfusion intraveineuse au cours des angioplasties coronaires à haut risque de complications
thrombotiques en particulier lors d’implantation complémentaire de stent. Il est également indiqué au
cours des syndromes d’angor instables chez lesquels une angioplastie coronaire est programmée, pour
réduire la survenue d’infarctus du myocarde.

Le principal risque rencontré avec son utilisation est le risque hémorragique.

IV. Thrombolytiques

Streptokinase, urokinase, activateur du plasminogène : alteplase, reteplase.

Les thrombolytiques lysent les caillots par stimulation de la formation de la plasmine à partir du
plasminogène.

La streptokinase est une protéine qui se combine avec le pro-activateur du plasminogène. L’urokinase
est une enzyme humaine synthétisée par le rein qui transforme directement le plasminogène en
plasmine active.

Le plasminogène peut également être activé de façon endogène par les activateurs du plasminogène (t-
PA). Ces activateurs activent de façon préférentielle le plasminogène lié à la fibrine, ce qui (en
théorie) confine la fibrinolyse au thrombus et évite une activation généralisée. Le t-PA humain est
fabriqué par génie génétique (altéplase et rétéplase).

Propriétés pharmacocinétiques

Ces substances ne sont administrées que par voie intra-veineuse ou intra-artérielle par bolus suivi
d’une perfusion continue de 24 à 72 heures selon les substances et les indications.

Effets indésirables

181
Le risque hémorragique est le principal risque de leur utilisation, avec tout particulièrement un risque
d’hémorragie intra-cérébrale.

Usage et précautions d’emploi

Indications thérapeutiques

Ils sont utilisés par voie intra-veineuse ou intra-artérielle dans le traitement de certaines embolies
pulmonaires graves, des thromboses veineuses centrales profondes (veine cave supérieure, veine ilio-
fémorale) et des occlusions coronaires aiguës (reperméabilisation coronaire dans les premières heures
d’un infarctus du myocarde).

Contre-indications

Antécédent d’accident vasculaire cérébral ou de lésion sévère du SNC. Hémorragie en cours ou risque
hémorragique, HTA sévère, traumatisme ou intervention chirurgicale récente, etc.

ANTISEPTIQUES

Définition

Produit destiné à détruire les microorganismes présents sur les tissus vivants (peau saine, muqueuses,
plaies) utilisé dans des conditions définies

Médicament pour utilisation: sur peau lésée, sur peau saine avant effraction (champ opératoire,
injection…)

Choisir un antiseptique MAJEUR

• Activité bactéricide, large spectre et action rapide

• Concentration d’emploi la plus élevée avec tolérance cutanée acceptable

Biguanides Dérivés Iodés Dérivés chlorés Alcools

Chlorhexidine Polyvinylpyrrolidone ≥0.5% Chlore actif Ethanol 60-70%
≥ 0.5% (seule) ou povidone iodée
(PVP-I)
Hibitane® Bétadine® Dakin®
Biseptine® Amukine®

Privilégier un antiseptique ALCOOLIQUE

• Action antiseptique propre de l’alcool

• Rapidité de l’action de l’alcool en quelques secondes

• Fort indice de pénétration de l’alcool au niveau de la peau

• Pour les produits iodés

− il augmente la concentration du diiode

− Il augmente la pénétration du diiode

182
• Mais l’alcool s’évapore rapidement : intérêt de l’association à un antiseptique ayant une action
rémanente

Ne sont pas des antiseptiques

• Colorants (éosine, violet de gentiane, solution de Millian…)

• Ether

• Eau oxygénée

• Produits hydro-alcooliques pour désinfection des mains

• Solutions de chlorhexidine à 0,05%: activité bactéricide insuffisante, ne doivent plus être utilisées
pour l’antisepsie

Choix des antiseptiques: les questions à se poser

− Quel site?

• peau ou muqueuse?

• saine ou lésée?

− Quel niveau de risque infectieux (geste)?

• Haut/intermédiaire/Bas

− Quel type de patient?

• Adulte

• Enfant (âge, fréquence d’utilisation)

• Femme enceinte (fréquence d’utilisation)

Povidone iodée (PVP-I)

Aqueuse, alcoolique, scrub, gynécologique, bain de bouche

• Indications:

Détersion antiseptique de la peau saine, muqueuse, plaies (scrub)

Antisepsie de la peau saine (alcoolique)/lésée (aqueuse)/muqueuse (gynéco, bouche)

• Contre-indications:

Nouveau-né< 1 mois

Allergie à un des constituants

De façon prolongée pendant 2ème et 3ème mois de grossesse

• Précautions d’emploi:

183
Prudence chez l’enfant de 1 à 30 mois (rinçage)

Prudence lors de dysfonctionnements thyroïdiens

• Effets secondaires

Dysfonctionnement thyroïdien par surcharge iodée

(préma, grand brûlé)

Réaction d’hypersensibilité, eczéma de contact

Chlorhexidine

Aqueuse, alcoolique, scrub, en association

• Indications:

Détersion antiseptique de la peau (scrub), antisepsie peau saine (alcoolique), des plaies (Biseptine®)

• Contre-indications:

Neurotoxique (cerveau, méninges, oreille moyenne et interne, œil si > 0,02%)

Cavités internes (lavage, irrigation) à cause des excipients

• Précautions d’emploi:

Irritant pour les muqueuses si c> 0,02% (œil, muqueuse génitale)

• Effets secondaires:

Allergie: eczéma, urticaires…

Dérivés chlorés

• Indications:

Antisepsie de la peau saine ou lésée et muqueuses

AES/Dakin

• Contre-indications/ précautions d’emploi

Aucune contre-indication

Conserver à l’abri de la lumière, air et chaleur

Utiliser sur peau nettoyée et rincée (inhibition par les matières organiques)

• Effets secondaires:

Sensation de brûlures sur peau lésée

Ethanol 60 ou 70°

• Indications:
184
Antisepsie de la peau saine avant injection IV ou SC, prélèvements sanguins

Pansements alcoolisés

En association: renforce le spectre d’activité et favorise le séchage

• Contre-indications et précautions d’emploi:

Ne pas appliquer sur des muqueuses et les plaies

Ne pas utiliser avant de réaliser une glycémie capillaire (perturbe la glycémie)

Eviter l’application large sur la peau d’un nourrisson de – de 30 mois

• Effets secondaires:

Si usage fréquent : possible irritation locale (sécheresse, desquamation)

Gestion des ATS: principes généraux

• Utiliser de préférence des petits conditionnements ou doses unitaires stériles (à éliminer après
utilisation)

• Noter la date d’ouverture sur les flacons multi-doses

• Respect du délai d’utilisation après ouverture

• Ne pas reconditionner les flacons, ni compléter un flacon entamé

• Après utilisation, reboucher le flacon et nettoyer l’extérieur avec un détergent désinfectant

• Conserver à l’abri de la lumière

• Intolérance locale favorisée par:

− Persistance d’humidité (ATS sans alcool), problème de séchage (plis)

− Utilisation quantité excessive d’ATS
− Contact prolongé (pansement occlusif)
− Rinçage insuffisant (savons ATS)

• Respect du temps de contact

• Respect du séchage spontané (ne pas sécher avec une compresse)

• Réaliser l’antisepsie avec des compresses

LES ANTIDIABETIQUES

Un médicament antidiabétique est un médicament utilisé pour traiter le diabète sucré. Les
antidiabétiques agissent en général en abaissant la glycémie. Il y a différents types d'antidiabétiques, et
leur utilisation dépend de la nature du diabète, du dosage de l'hémoglobine glyquée, de l'âge et de la
situation de la personne, et de bien d'autres facteurs.

185
Ainsi, dans le diabète de type 1, il n'y a pas de sécrétion physiologique d'insuline. L'administration
d'insuline est donc la base du traitement et l'utilisation d'antidiabétiques oraux n'est pas indiquée. Au
contraire, dans le diabète de type 2, la sécrétion d'insuline est présente mais insuffisante pour obtenir un
effet physiologique. Le traitement consiste donc en l'administration d'antidiabétiques oraux qui vont
augmenter cette sécrétion ou favoriser la sensibilité des tissus à l'insuline.

Antidiabétiques oraux

Les antidiabétiques oraux (ADO) ne sont utilisés que dans le diabète de type 2 (non-insulino-dépendant),
où ils peuvent être parfois (pas toujours) prescrits en association avec l'insuline.

Il existe quatre classes de médicaments qui ont prouvé une efficacité pour traiter le diabète de type 2.

• les sulfonylurées ;

Les glinides (méglitinides) agissent en augmentant la sécrétion d'insuline pancréatique :

Répaglinide, NOVONORM , Natéglinide STARLIX, ,

Posologie

Dose initiale

La posologie doit être déterminée par le médecin en fonction des besoins du patient.

La dose initiale recommandée est de 0,5 mg. On attendra une ou deux semaines avant de procéder à
l'adaptation éventuelle des doses (selon la réponse glycémique).

Pour les patients précédemment traités par un autre antidiabétique oral, la dose initiale recommandée
est de 1 mg.

Dose d'entretien

La dose unitaire maximale recommandée est de 4 mg, à prendre aux principaux repas. La dose
journalière totale maximale ne doit pas excéder 16 mg.

Indication

Elles sont utilisés en deuxième intention dans le traitement du diabète de type 2. Il n'y a,
toutefois, aucune preuve de son efficacité quant à la réduction du risque de survenue d'une
maladie cardio-vasculaire. Il existe même une suspicion d'augmentation de ce risque

Effets secondaires

Les sulfonylurées, contrairement à la metformine et les thiazolidinediones, peuvent induire une

hypoglycémie, aussi favorisée par la consommation d'alcool, le jeûne ou un exercice physique
inhabituel. Elles peuvent produire des réactions gastro-intestinales (nausées, vomissements, pesanteur
gastrique, sensation de réplétion) et des réactions d'hypersensibilité (démangeaisons, éruptions cutanées,
urticaire, exanthème, photosensibilité).

186
Dans de rares cas, des troubles visuels peuvent apparaître au début du traitement. Elles peuvent réduire
la vitesse de réaction et la vigilance du patient. Par conséquent, elles diminuent la capacité à conduire
un véhicule. Il faut savoir que le diabète à moyen ou long terme réduira cette capacité, notamment par
la baisse de l’acuité visuelle.

Contre-indications

• Insuffisance rénale sévère

• Insuffisance hépatique sévère
• Insuffisance thyroïdienne
• Insuffisance cortico-adrénale
• Porphyrie
• Grossesse
• Allaitement
• Patient de plus de 65 ans
• Diabète insulinodépendant
• Éthylisme

Interactions médicamenteuses
• Alcool
• Avec les médicaments contenant du miconazole
• Avec les médicaments contenant de la phénylbutazone ou du danazo

• Les biguanides ;

Les Biguanides diminuent la néoglucogenèse hépatique et l'insulinorésistance de l'organisme :

metformine, médicament de première intention dans le traitement du diabète non-insulino-dépendant

Indication

Les biguanides sont le médicament de première intention pour le diabète de type II, non
insulinodépendant.

Ils sont aussi utilisés dans le diabète déjà traité par insuline en complément de l’insulinothérapie.

Effets indésirables

Lors de la prise de biguanide ont été signalés :

• des troubles digestifs dose-dépendants

• une acidose lactique : de façonexceptionnelle, mais mortelle dans 30 à 50% des cas, favorisée
par l’insuffisance rénale, l’insuffisance hépatique, l’intoxication alcoolique.

Posologie

• Adultes dont la fonction rénale est normale (DFG ≥90 ml/min)

• En monothérapie ou en association avec d'autres antidiabétiques oraux :

187
 • La posologie initiale recommandée est de 500 mg ou 850 mg de chlorhydrate de metformine,
2 à 3 fois par jour, administrés au cours ou à la fin des repas.
• Au bout de 10 à 15 jours, la posologie sera adaptée en fonction de la glycémie. Une
augmentation progressive de la posologie peut permettre d'améliorer la tolérance gastro-
intestinale.

Contre-indications

• d’une insuffisance rénale même modérée qui est même une Contre-indication absolue
• d’une acidocétose diabétique, d’un traitement isolé du diabète insulinodépendant.
• d’une pathologie aiguë ou chronique susceptible d’entrainer une hypoxie tissulaire, comme
l’insuffisance cardiaque, respiratoire ou hépatique
• d’un syndrome de menace d’infarctus du myocarde.
• d’une déshydratation
• de la grossesse et de l’allaitement.

Leur utilisation est également contre-indiquée deux jours avant et après anesthésie générale, lors de la
pratique d’examens radiologiques avec les produits de contraste iodés et en cas d’alcoolisme.

Précautions

Il est recommandé d’arrêter le traitement par biguanide 2 jours avant et après une intervention
chirurgicale ou des examens radiologiques avec des produits de contraste iodés.

Il faut passer à l’insuline en cas d’intervention chirurgicale, ou d’autres causes de décompensation du

diabète.

Durant la grossesse, le diabète doit être traité par insuline.

Quant à l’allaitement : soit interruption de l’allaitement soit arrêt du traitement par biguanide.

Les biguanides ne provoquent pas d’hypoglycémie par eux mêmes ; toutefois il est à rappeler que des
phénomènes hypoglycémiques (palpitations, nausées, trouble de la vue, perte de la capacité à exécuter
une tâche…) peuvent survenir en cas d’associations avec d’autres hypoglycémiants, pouvant perturber
la conduite automobile et l’utilisation de machines.

La participation précoce et active du patient à sa prise en charge est indispensable

• Diabète II avec surpoids : le traitement essentiel de ce diabète, représentant 80% des diabètes
est le régime, pour favoriser le retour à un poids proche du poids souhaitable, à savoir : moins
de 10% de surpoids.
• Diabète II à poids normal : Supprimer l’alcool, et les aliments très riches en glucides
• Dans tous les cas, un exercice physique régulier (plus de 30mn par jour) est nécessaire.

• les glitazones ;

Les Glitazones (Thiazolidinediones) diminuent la résistance tissulaire à l’insuline. Ils sont utilisés en
troisième intention dans le traitement du diabète de type 2. Pioglitazone (Actos)

188
Indication

• En monothérapie

- chez les adultes, en particulier en surpoids, insuffisamment contrôlés par le régime ou l'exercice
physique et chez qui la metformine est contre-indiquée ou non tolérée.

• En bithérapie orale en association avec

- la metformine, chez les adultes, en particulier en surpoids, lorsqu'une dose maximale tolérée d'une
monothérapie orale par metformine ne permet pas d'obtenir un contrôle glycémique suffisant

• - un sulfamide hypoglycémiant, uniquement chez les adultes intolérants à la metformine ou

pour lesquels la metformine est contre-indiquée, lorsqu'une dose maximale tolérée d'une
monothérapie orale par sulfamide hypoglycémiant ne permet pas d'obtenir un contrôle
glycémique suffisant.
• En triple association orale avec
• - la metformine et un sulfamide hypoglycémiant chez les adultes, en particulier en surpoids,
chez lesquels les associations en bithérapie ci-dessus ne permettent pas d'obtenir un contrôle
glycémique suffisant.
•
• La pioglitazone est également indiquée en association avec l'insuline chez les adultes
diabétiques de type 2 insuffisamment contrôlés par l'insuline et chez qui la metformine est
contre-indiquée ou mal tolérée (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi)

Posologie

Le traitement par la pioglitazone peut être initié à la dose de 15 mg ou 30 mg en une seule prise
quotidienne. La dose pourra être augmentée progressivement jusqu'à la dose de 45 mg en une seule
prise quotidienne.

Effets indésirables

Infection respiratoire haute Bronchite Sinusite Anémie Hypoglycémie Augmentation de l'appétit

Hypo-esthésie Céphalée

Contre-indications

• Hypersensibilité pioglitazone
• Insuffisance cardiaque
• Antécédent d'insuffisance cardiaque
• Insuffisance hépatique
• Acidocétose diabétique
• Dialyse
• Grossesse
• Allaitement

189
Précautions d’emploi

• Risque d'insuffisance cardiaque

• Dégradation de l'état cardiaque
• Patient de plus de 75 ans
• Surveillance transaminases
• Pathologie hépatique
• Elévation des ALAT
• Surveillance poids
• Trouble visuel

Les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase.

Les inhibiteurs de l'alpha-glucosidase inhibent le dernier stade de la digestion des sucres. Ceux-ci ne
pouvant être absorbés, continuent dans l'intestin et subissent la fermentation colique bactérienne en
acides gras volatils ou sont éliminés dans les selles. Cette classe d’antidiabétique est utilisée en
complément des autres ou lors de contre-indication aux autres traitements. Acarbose, miglitol

Indication

Traitement du diabète non insulino-dépendant, en complément du régime alimentaire, en

monothérapie comme en association aux autres thérapeutiques antidiabétiques.

Posologie

La posologie initiale recommandée est de 1 comprimé à 50 mg 3 fois par jour.

En fonction de l'effet observé sur les paramètres glycémiques, la posologie pourra être portée à 100
mg 3 fois par jour (utiliser GLUCOR 100 mg, comprimé sécable).

Dans quelques rares cas, la dose pourra être augmentée jusqu'à 200 mg, 3 fois par jour

Effets indésirables

Thrombocytopénie, hypersensibilité médicamenteuse, hypersensibilité, éruption, érythème,

éxanthème, urticaire allergique, œdème

Contre-indication

Hypersensibilité acarbose, maladie digestive chronique associant des troubles de la digestion et de

l'absorption, maladie inflammatoire de l'intestin, ulcération du côlon, hernie intestinale, obstruction
intestinale, insuffisance rénale sévère (Clcr < 25 ml/mn), insuffisance hépatique sévère

Précotion d’emploi

Troubles digestifs, élévation des transaminases, surveillance fonction hépatique, insuffisance

hépatique légère à modérée, subocclusion intestinale, l'acarbose diminue l'hyperglycémie mais n'induit
pas lui-même d'hypoglycémie

190
Interaction

Pendant le traitement par GLUCOR, le saccharose (sucre de canne) ainsi que les aliments contenant du
saccharose peuvent parfois entraîner un inconfort intestinal voir des diarrhées du fait de l'augmentation
de la fermentation des hydrates de carbone dans le colon.

GLUCOR diminue l'hyperglycémie mais n'induit pas lui-même d'hypoglycémie.

Les antidiabetiques injectables : l’insuline

L’insuline rapide ACTRAPID

Mécanisme d'action : L'effet hypoglycémiant de l'insuline est dû à la liaison de l'insuline aux

récepteurs des cellules musculaires et adipeuses, facilitant ainsi l'assimilation du glucose, et à
l'inhibition simultanée de la production hépatique de glucose. Actrapid est une insuline d'action
rapide. Actrapid commence à agir dans les 30 minutes après l'injection, son effet maximum apparaît
dans les 1,5 à 3,5 heures et sa durée d'action totale est d'environ 7 à 8 heures.

Indication

Actrapid est indiqué dans le traitement du diabète.

Posologie

La teneur en insuline des insulines humaines est exprimée en unités internationales.

La posologie d'Actrapid dépend de chaque individu et est déterminée en fonction des besoins du
patient. Actrapid peut être utilisé seul ou associé à une insuline d'action intermédiaire ou prolongée
avant un repas ou un en-cas. Les besoins individuels en insuline se situent généralement entre 0,3 et
1,0 unité internationale/kg/jour. Un ajustement de la dose peut être nécessaire si le patient augmente
son activité physique, modifie son régime alimentaire habituel ou en cas de maladie concomitante.

Effets indésirables

Urticaire allergique

• Rash
• Réaction anaphylactique
• Hypoglycémie
• Neuropathie périphérique
• Anomalie de la réfraction
• Rétinopathie diabétique
• Lipodystrophie au site d'injection

Contre-indications :

• Hypersensibilité insuline humaine

• Hypersensibilité métacrésol

191
 • Hypoglycémie

Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients

Précautions d’emploi

• Exercice physique intense

• Réaction au site d'injection
• Grossesse
• Femme envisageant une grossesse
• Allaitement
• Infection
• Etat fébrile
• Troubles rénaux

Interaction

Les substances suivantes peuvent augmenter les besoins en insuline du patient :

Contraceptifs oraux, thiazidiques, glucocorticoïdes, hormones thyroïdiennes, sympathomimétiques,

hormone de croissance et danazol.

Les bêtabloquants peuvent masquer les symptômes d'hypoglycémie. L'octréotide et le lanréotide

peuvent accroître ou réduire les besoins en insuline. L'alcool peut intensifier ou réduire l'effet
hypoglycémiant de l'insuline.

Insuline retard (Insulatard) et mixte Mixtard

Insulatard commence à agir 1 heure et demi après l'injection, son effet maximum apparaît dans
les 4 à 12 heures et sa durée d'action totale est d'environ 24 heures.

Mixtard commence à agir dans les 30 minutes après l'injection, son effet maximum apparaît
dans les 2 à 8 heures et sa durée d'action totale est d'environ 24 heures.

Indication

Mixtard est indiqué dans le traitement du diabète.

Posologogie

La teneur en insuline des insulines humaines est exprimée en unités internationales.

La posologie de Mixtard dépend de chaque individu et est déterminée en fonction des besoins du
patient. Les insulines prémélangées sont généralement administrées une ou deux fois par jour
lorsqu'un effet initial rapide associé à un effet plus prolongé est recherché. Il est recommandé de
surveiller la glycémie afin d'obtenir un équilibre glycémique optimal.

Les besoins individuels en insuline se situent généralement entre 0,3 et 1,0 unité
internationale/kg/jour.

192
Effets indésirables

• Hypoglycémie
• Anomalie de la réfraction
• Oedème au site d'injection
• Réaction au site d'injection
• Douleur au site d'injection
• Rougeur au site d'injection
• Urticaire au site d'injection
• Inflammation au site d'injection

Contre-indications : quand ne pas utiliser ce médicament ?

• Hypersensibilité insuline humaine

• Hypersensibilité Saccharomyces cerevisiae
• Hypoglycémie
• Voie IV

Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients

Précautions d’emploi

• Infection
• Etat fébrile
• Maladie rénale
• Maladie hépatique
• Maladie surrénalienne
• Maladie hypophysaire
• Maladie thyroïdienne
• Sujet âgé

LES ANTI GOUTTEUX

Les antigoutteux sont les médicaments utilisés dans le traitement de la crise de goutte et la prévention
de sa rechute en s'opposant à l'hyperuricémie et la cristallisation de l'acide urique dans les urines. Le
traitement repose sur le maniement de trois classes pharmacologiques:

- médicaments de la crise de goutte: la colchicine est utilisé dans le traitement de l’accès aigu mais
également en prophylaxie de ces épisodes. Le canakinumab un anticorps monoclonal humain dirigé
contre l'interleukine-1 bêta (IL-1ß). Les anti-inflammatoires non stéroidiens, ibuprofène, naproxène et
kétoprofène sont également des médicaments utilisés pour réduire rapidement l'inflammation et les
douleurs articulaires associées à la crise de goutte. La colchicine entraîne souvent des diarrhées, peut
être à l’origine de nausées, de vomissements et de douleurs abdominales. Sa toxicité aiguë est
multiviscérale, provoquant successivement au cours du temps, l’apparition de troubles digestifs,
hépatiques, cardiovasculaires, hématologiques et neurologiques.

193
- médicaments de l'hyperuricémie: l'allopurinol et le féburoxat s'opposent à la formation de l'acide
urique, ils sont indiqués dans la prévention et le traitement d'entretien des crises de gouttes. Ces
médicaments peuvent être responsables de crise aigues d’arthrite goutteuse en début de traitement, ces
crises sont prévenues par un traitement concomitant de colchicine/AINS. D’autres effets indésirables,
notamment des effets indésirables digestifs, des troubles cutanés ou l’hypersensibilité peuvent
survenir.

- médicaments uricosuriques: le probénécide s’oppose à la réabsorption tubulaire de l’acide urique. Le

probénécide intervient dans l’élimination d’autres médicaments (il retarde celle de la pénicilline, de
l’aciclovir, du méthotréxate, de la zidovudine). Pour toutes ces molécules, une réduction posologique
s’avère nécessaire chez l’insuffisant rénal afin d’éviter ces complications. L’insuffisance rénale sévère
et l’insuffisance hépatique sévère sont des contre-indications à la prescription de colchicine.

Médicaments existants

Les médicaments actuellement disponibles sont indiqués dans le tabeau ci-dessous:

NB: La spécialité Colchimax est à éviter en raison de la présence de la poudre d’opium et de

tiémonium qui masquent les diarrhées, un des premiers signes de surdosage parfois mortel de la
colchicine.

Dénomination Commune Classe Voie d’utilisation Nom de spécialité

Internationale
Antigoutteux,
Colchicine Voie orale Colchicine
anti-inflammatoire
Canakinumab inhibiteur d'interleukine parentérale Ilaris
inhibiteur de la synthèse de l’acide
Allopurinol Voie orale Zyloric et autre
urique
inhibiteur de la synthèse de l’acide
Febuxostat voie orale Adenuric
urique
Probénécide uricosurique Voie orale Bénémide
Diclofénac Voltarène, et autre
anti-inflammatoire non stéroïdien voie orale
Kétoprofène Profénid, Bi-profénid
Indication

• La colchicine soulage remarquablement bien la douleur et l’inflammation de l’arthrite

goutteuse en 12 à 24 heures sans modifier le métabolisme ou l’excrétion de l’acide urique.
Elle exerce son action anti-inflammatoire en se fixant sur la tubuline, empêchant ainsi sa
polymérisation au niveau des microtubules et aboutissant à l’inhibition de la migration des
leucocytes et au processus de phagocytose. Plusieurs effets indésirables résultent de
l’inhibition de la polymérisation de la tubuline et de la mitose des cellules (effet antimitotique,
effet leucopéniant).

194
 • L’allopurinol et le fébuxostat inhibent la synthèse de novo des purines chez les
hyperproducteurs d’acide urique. Leur efficacité est immédiate, liée à la dose avec une baisse
de l’uricémie et de l’uraturie en 24 à 48 heures. Il n’y a pas d’effet d’échappement lors d’un
traitement continu. Ils sont indiqués au cours de la goutte si elle s’accompagne d’accès
fréquents, si elle est tophacée. Dans les essais comparatifs, l'effet hypo-uricémiant du
fébuxostat est supérieur à celui de l’allopurinol: la réduction et le maintien de l'uricémie
inférieure à 60 mg/L est supérieur avec le fébuxostat par rapport à l'allopurinol.

• Le probénécide est une molécule hypo-uricémiante par augmentation de l’élimination

urinaire. Elle utilisée pour diminuer la quantité trop importante d’acide urique de l’organisme,
notamment chez les patients présentant des tophus goutteux ou chez ceux qui ont des crises de
goutte fréquentes. La thérapeutique uricosurique devrait être mise en route si plusieurs crises
aiguës d’arthrite goutteuse sont survenues, quand des tophus apparaissent ou quand l’uricémie
est si élevée que la goutte et les lésions tissulaires sont inévitables. Le traitement doit être
débuté au moins 2 à 3 semaines après une crise aiguë.

• Le délai d’action du traitement par canakinumab est rapide: avec une amélioration clinique
des symptômes dans les 24 heures suivant l’administration, et une normalisation des
biomarqueurs de l'inflammation: CRP , SAA, de neutrophiles et de plaquettes

Posologie

Posologie :
- colchicine :

Accès aigu de goutte Prophylaxie des accès aigus de Autres accès aigus microcristallins,
goutte maladie périodique, maladie de
Prise en charge précoce (dans Behçet
les 36h)
1er jour : 1mg à 2 mg (soit 1 mg le soir 1 mg le soir
1mg 1 à 2 fois par jour)
2e et 3e jours : 1mg à 2
mg (soit 1mg 1 à 2 fois par
jour)
e
4 jour et jours suivants : 1mg
comprimé le soir

La posologie de 3mg est la posologie à ne JAMAIS DEPASSER et doit être réservée à la prise en
charge tardive d’accès aigus pour le 1er jour de traitement uniquement

Chez les patients âgés (en particulier > 75 ans) et patients présentant un facteur de risque de toxicité.
Il est fortement déconseillé de dépasser la dose de 2 mg de colchicine (en plusieurs prises) le premier
jour. Il est recommandé de surveiller la survenue éventuelle de signes d'intolérance (les diarrhées
notamment) et de diminuer la posologie si nécessaire. Réduire la posologie à 0,5 mg de colchicine en
cas de diarrhée.

- allopurinol :

195
L'hyperuricémie asymptomatique modérée (uricémie < 90 mg/l) n'est pas une indication au traitement
par l'allopurinol.
Le traitement par allopurinol, tout comme pour les agents uricosuriques, est débuté en sachant qu’il
sera poursuivi pendant des années, voire à vie.
La posologie usuelle est de 100 à 300 mg par jour. Elle doit être déterminée en fonction de l'uricémie
et de l'uraturie qui doivent être contrôlées régulièrement. Il est recommandé avant de prescrire
l’allopurinol, de rechercher une insuffisance rénale, notamment chez le sujet âgé, dans de cas, une
réduction posologique est proposée.
Dans les hyperuricémies secondaires aux hémopathies malignes et à leur traitement par cytotoxique, la
posologie moyenne peut s'élever jusqu'à 10 mg/kg/jour chez l’adulte, et 20 mg/kg/jour chez l’enfant à
répartir dans la journée.
Chez certains malades hyperuricémiques et pour la prévention des récidives de lithiases calciques, des
posologies de 300 mg peuvent être nécessaires.
L’allopurinol est également prescrit en prévention lors des chimiothérapies qui entraînent des lyses
tumorales massives (ex. pour les leucoses aiguës).

- Le probénécide :

Traitement de fond des hyperuricémies, chez Adjuvant de la pénicillinothérapie, chez l'adulte et

l'adulte et l'enfant à partir de 15 ans : l'enfant à partir de 2 ans :
- première semaine: 1 comprimé par jour en - adulte: 4 comprimés par jour pendant toute la
association avec la colchicine. durée du traitement anti-infectieux.
- traitement d'entretien: 2 à 3 comprimés par jour - enfants à partir de 2 ans : 1/2 à 2 comprimés par
de façon ininterrompue jour suivant l'âge.

-fébuxostat

La dose recommandée est de 80mg une fois par jour. Si l’uricémie est > 60mg/L après deux à quatre
semaines de traitement, l‘administration de 120 mg une fois par jour peut être envisagée.L’objectif
thérapeutique est la diminution et le maintien de l’uricémie au dessous de 60mg/L . Le traitement
préventif des crises de goutte est recommandé pendant au moins 6 mois.
Une adaptation de posologie est nécessaire chez les sujets âgés et les insuffisants rénaux sévères

Contre-indications absolues :

Molécule Contre-indications absolues

colchicine Insuffisance rénale grave.
Insuffisance hépatique sévère
galactosémie congénitale
intolérance au fructose
syndrome de malabsorption du glucose et du galactose
déficit en lactase ou en sucrase-isomaltase
allopurinol Hypersensibilité à l'un des composants

L’allopurinol peut provoquer des toxidermies graves, incluant des

syndromes de Lyell ou de Stevens-Johnson et des syndromes de
DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms). Elles

196
 peuvent se manifester par des éruptions cutanées. Elles peuvent
survenir à n’importe quel moment du traitement mais le plus souvent
dans les deux mois qui suivent l’instauration du traitement.

Enfant de moins de 6 ans

Allaitement, grossesse
Intolérance au gluten
Intolérance génétique au galactose
Malabsorption du glucose et du galactose, syndrome (de) déficit en
lactates
probénécide Hypersensibilité à l'un des composants
Hypersensibilité aux sulfamides
Insuffisance rénale sévère : clairance de la créatinine < 30 ml/min
Lithiase urique
Hyperuraturie
Goutte secondaire à une hémopathie
Intolérance au gluten
fébuxostat Hypersensibilité à l'un des composants
canakinumab Hypersensibilité à l'un des composants
Infections sévères, évolutives

Précautions d’emploi

Surveillance de base :
Le contrôle de l’efficacité du traitement par des mesures de l’uricémie pendant le traitement est
nécessaire. L'uricémie et l'uraturie des 24 heures seront vérifiées à intervalles réguliers.
Chez les goutteux, la colchicine (1 mg/24 h) doit être systématiquement associée à l'allopurinol dans
les 2 ou 3 premiers mois de traitement, afin d'éviter le déclenchement d'une crise aiguë.

L'allopurinol ne doit jamais être utilisé en cas de crise de goutte, dans cette situation c'est l'association
colchicine + AINS qui doit être instaurée

Surveillance dans certaines situations :

Molécule Surveillance de base

colchicine Surveillance attentive des signes de surdosage des patients en cas d'insuffisance
rénale ou hépatique (Limiter à 3 mg maximum la dose cumulée par crise si sujet
âgé, IH, IR)
En cas de traitement au long cours, surveiller la NFS
allopurinol et - Ne jamais commencer un traitement par l'allopurinol ou de fébuxostat lors d'une
fébuxostat crise aiguë de goutte.
- Chez les patients atteints de syndrome de Lesch-Nyhan ou de lymphome, une
diurèse abondante sera assurée afin d'éviter la survenue de lithiase xanthique
- Chez les patients atteints d'hémopathies malignes, il est recommandé de corriger

197
 l'hyperuricémie ou l'hyperuraturie existante avant d'initier le traitement par les
cytotoxiques.
- Insuffisance rénale : une attention particulière est recommandée chez les
insuffisants rénaux en raison de la fréquence accrue des effets indésirables.
- Prévenir les patients de la survenue possible de vertiges.
- le fébuxostat peut augmenter le taux de TSH
probénécide - Traitement ne dispensant pas du traitement spécifique de la maladie
- Avant tout traitement, contrôler l'uraturie de 24 heures qui ne doit pas être
supérieure à 700 milligrammes et prescrire une cure de diurèse et un alcalinisant
urinaire en raison du risque de lithiases uriques et de coliques néphrétiques.
- Prescrire, en début de traitement, de la colchicine à dose prophylactique (1 mg/j.)
car le probénécide peut provoquer un accès aigu de goutte.
- Les traitements hypo-uricémiants ne dispensent pas de prescriptions hygiéno-
diététiques.
- Ulcère gastro-duodénal, antécédent
- Sportif
canakinumab - ne pas utiliser en cas d'infection sévère
- avant tout traitemetn controler la présence d'une tuberculose latente: risque de
réactivation
- Le syndrôme d'activation macrophagique (SAM) est une affection connue mettant
en jeu le pronostic vital, qui peut se développer chez les patients atteints de maladies
rhumatismales

Effets indésirables

Molécule Nature de l’effet gravité Estimation En savoir plus sur

indésirable fréquence l’effet indésirable
Colchicine troubles digestifs : Potentiellement très grave Si surdosage Ce sont les premiers
diarrhée, nausées, signes d'un
vomissements surdosage. Réduire
les doses ou
suspendre le
traitement.
urticaire et éruptions Potentiellement très grave
morbilliformes
troubles très grave Exceptionnel Potentialisation des
hématologiques : effets
leucopénie, hématotoxiques de
neutropénie, certains anti-viraux
thrombopénie et anti-métabolites
(cf. interactions)
azoospermie
troubles Réversibles à l'arrêt
neuromyopathiques du traitement
Allopurinol troubles cutanés : Potentiellement très grave Rare Les délais
Eruption d'apparition sont

198
prurigineuse, habituellement
Erythème, Eruption inférieurs à 1 mois
maculopapuleuse, mais peuvent être
éruption bulleuse exceptionnellement
longs (plusieurs
années).
syndrome de Lyell, Très grave Exceptionnel Les délais
de Stevens Johnson d'apparition sont
habituellement
inférieurs à 1 mois
mais peuvent être
exceptionnellement
longs, parfois de
plusieurs années.
le traitement doit
être impérativement
arrêté et sa reprise
est contre-indiquée.
hypersensibilité Très grave Rare Peut survenir à
généralisée (degrés n'importe quel
fièvre, atteinte de moment du
l'état général, traitement (le plus
éruption cutanée, souvent dans les 4
polyadénopathie, premières
atteinte hépatique, semaines).
atteinte rénale, survient
hyperéosinophilie principalement chez
les sujets pour
lesquels une
adaptation de la
posologie à la
clairance de la
créatinine n'a pas
été faite. Ce
syndrome impose
l'arrêt du traitement
et contre-indique
formellement sa
reprise (condition
essentielle à une
évolution favorable
en quelques
semaines).
choc anaphylactique Exceptionnel
leucopénie, très grave Exceptionnel
thrombopénie

199
 agranulocytose
aplasie médullaire
augmentation des très grave Rare
transaminases,
hépatite
douleur
épigastriques,
nausée, diarrhée
neuropathie Rare
périphérique,
Vertige, Céphalée
gynécomastie
fièvre Exceptionnel
stomatite Exceptionnel
alopécie Exceptionnel
Probénécide céphalée, sensation
de vertiges
troubles digestifs :
Anorexie, douleur
gingivale,nausée,
vomissement
mictions fréquentes
fièvre Rare
troubles cutanés : Potentiellement grave Rare Lorsque ces effets
dermatite, prurit, cutanés sont graves
urticaire (signes oculaires,
buccaux ou
génitaux, prurit
intense, éruption
profuse
accompagnée de
fièvre et/ou
d'adénopathies,
bulles ou érosions
cutanées), le
traitement doit être
impérativement
arrêté et sa reprise
est contre-indiquée
réaction très grave Rare
anaphylactique
nécrose hépatique très grave Très rare
syndrome potentiellement grave Très rare
néphrotique

200
 anémie très grave Très rare
Febuxostat crises de gouttes très fréquent

anomalies de la fréquent
fonction hépatique

diarrhées, nausées fréquent

Hypersensibilités ± fréquent
associés à des
symptomes
généraux fréquent

des maux de tête fréquent

des éruptions et des très grave très rare

œdèmes
très grave très rare
pancytopénie

canakinumab atteintes
respiratoires

vertige

douleurs
abdominale

arthralgie

Leucopénie,
thrombopénie

élévation enzymes
hépatique

- Effets indésirables :

- Un traitement par colchicine nécessite une surveillance particulière des patients souffrant
d’insuffisance hépatique et/ou rénale afin d’éviter les intoxications (information du patient, réduction
posologique). Au cours traitement prolongé, il s’avère nécessaire de contrôler la NFS.
- Un traitement par allopurinol nécessite une surveillance particulière des patients souffrant
d’insuffisance rénale, patients chez qui une adaptation posologique à la clairance de la créatinine
s’avère nécessaire pour réduire l’incidence des effets indésirables. Il est également important de
prescrire, en début de traitement par l’allopurinol, de la colchicine à la dose de 1 mg/jour car
l’allopurinol peut provoquer un accès aigu de goutte. Chez les patients atteints de syndrome de Lesch-
Nyhan (maladie génétique due à un déficit en HGPRTase [hypoxanthine-guanine-phospho-ribosyl-
tranférase]) ou de lymphome volumineux sous chimiothérapie, une diurèse abondante sera assurée afin

201
d'éviter la survenue de lithiase xanthique. Il est important de prévenir les patients de la survenue
possible de vertiges.
- Avant l’instauration d’un traitement par probénécide, il est nécessaire de contrôler l’uraturie de 24
heures (elle doit être inférieure à 700 mg) et de prescrire une cure de diurèse et un alcalinisant urinaire
pour éviter la survenue de lithiases uriques et de coliques néphrétiques. Il est également important de
prescrire, en début de traitement hypouricémiant, de la colchicine à la dose de 1 mg/jour car le
probénécide peut provoquer un accès aigu de goutte.

202