Epistaxis
Généralités
= Ecoulement sanglant provenant des cavités 2 types :
Muqueuse des fosses nasales : composé
nasales • Epistaxis maladie = essentielle (chez le jeune
de 3 couches (épithélium, membrane
• Très fréquent, la plupart du temps bénin due à des ectasies de la tache vasculaire à la
cellulaire, chorion composé de 3
• Urgence dans de rares cas : par son partie antéro-inférieure de la cloison nasale)
couches = couche lymphoïde, couche
abondance, sa répétition ou la fragilité du • Epistaxis symptôme : révélateur d’une
glandulaire, couche vasculaire)
terrain pathologie ou de complications
Vascularisation
Système artériel Système veineux
Anastomoses entre des artérioles issues des systèmes carotidiens internes 3 couches au niveau muqueux :
et externes (artérioles dépourvues de membrane élastique interne à • Réseau profond : périosté et périchondral
fragilité) • Réseau superficiel : sous-épithélial
• Système carotidien externe : • Réseau central : prédominant au niveau du cornet inférieur et de
o Artère sphénopalatine = artère principale des fosses nasales la tête du cornet moyen (permet la turgescence de la muqueuse
(branche terminale de l’artère maxillaire interne) : donne 2 nasale)
branches une externe = artères des cornets (cornet moyen + inf), Satellites des artères :
une interne = artère de la cloison (cornet sup et septum) • Veines postérieures (sphénopalatines) traversent le trou
o Artère de la sous-cloison (branche de l’artère faciale) à partie sphénopalatin et se jettent dans les plexus veineux maxillaires
antéro-inf de la cloison internes
• Système carotidien interne • Veines supérieures (ethmoïdales) rejoignent la veine
o Artères ethmoïdales (branche de l’artère ophtalmique) à partie ophtalmique
haute des fosses nasales • Veines antérieures, via les veines de la sous-cloison, se jettent
è Tache vasculaire = « tache vasculaire de Kiesselbach » : partie dans la veine faciale
antérieure du septum nasal à zone d’anastomose entre 3 systèmes
Veines présentent des anastomoses abondantes avec le système artériel
artériels (ethmoïdale antérieure, sphéno-palatine, sous-cloison)
Gravité Diagnostic différentiel
• Terrain : ATCD familiaux ou personnels de trouble de l’hémostase/ coagulation,
• Hémoptysie : saignement lors d'efforts de
traitement en cours (anticoagulation, AAP…), sténose carotidienne
toux
• Durée, répétition
• Hématémèse : saignement extériorisé par
• Abondance (difficile à estimer) : caractère bilatéral ou antéropostérieur
la bouche et lors d'efforts de vomissement
• Manifestations cliniques : fréquence cardiaque (pouls), pression artérielle, sueurs, pâleur
Conduite à tenir
Interrogatoire Examen clinique Examens complémentaires
• Age • Recherche de télangiectasies ou
Réalisés en fonction de l'abondance
• ATCD (HTA, pathologies cardiovasculaires, d'ecchymoses
de l'hémorragie :
maladies hématologiques, insuffisance hépatique, • Evaluer le retentissement : fréquence
• Groupe-rhésus, RAI
maladie de Rendu-Osler) cardiaque, pression artérielle, anxiété,
• Numération sanguine :
• Prise de traitements (aspirine, anticoagulants, agitation, sueurs, pâleur
hémoglobine, hématocrite
antiagrégants) • Examen ORL (rhinoscopie, examen pharyngé),
• Etude de l'hémostase : TP,
• Durée et abondance après évacuation des caillots à apprécier
TCA, temps de saignement
• ATCD d'épistaxis abondance, siège, origine
• Autres examens plus
• Côté du début de l'épistaxis (hémorragies • Méchage des cavités nasales avec Xylocaïne à
spécialisés : en fonction de
bilatérales rares) la naphazoline pendant 10minutes :
l'orientation étiologique
• Saignement antérieur et/ou postérieur anesthésie locale et rétraction muqueuse
Prise en charge Mesures associées
Etapes de la prise en charge : • Rechercher et traiter des facteurs généraux : HTA (PA souvent
• Stabiliser l'état hémodynamique du patient (± transfusion élevé lors de la PEC initiale, surveillance répétée), coagulopathies,
sanguine, oxygène) surdosage d'anticoagulants ou d'antiagrégants plaquettaires
• Tarir l'hémorragie • Patients porteurs d'angiomatose diffuse ou de coagulopathie :
• Eviter sa reproduction préférer les tampons résorbables pour réduire le risque de récidive
nd
• Rechercher une étiologie (dans un 2 temps) lors de leur ablation
Epistaxis
Saignement localisé à la tache vasculaire (antérieure)
• Compression digitale simple de l'aile du nez pendant 10min
• Compression par tampon hémostatique
• Cautérisation de la tache vasculaire : chimique (nitrate d'argent en perle ou liquide, acide chromique) OU électrique (pince bipolaire)
Saignement de localisation indéterminé (postérieure, diffuse…)
Tamponnement antérieur :
• Après mouchage énergique pour évacuer les caillots ± lavage au sérum
physiologique froid si besoin
• Méchage avec Xylocaïne à 5% avec naphazoline (SAUF chez l’enfant)
• Introduction à l'aide d'une pince d'une mèche grasse de 2-5cm de large
• Pince saisit la mèche à 10-15cm de son extrémité : enfoncée jusqu'à la
partie postérieure de la fosse nasale puis ensuite tassée en accordéon
d'arrière en avant
• Retiré après 24-48 heures (ATB prophylaxie si > 48h)
• En cas de coagulopathie : préférer une mèche résorbable +++
Ballonnet hémostatique
• Ballonnet simple :
o Introduit, dégonflé, dans la cavité nasale en suivant le plan du
plancher nasal puis gonflé avec du sérum physiologique
o Laissé en place < 24 h, en le dégonflant toutes les 6-8 h
• Sonde à double ballonnet
o Sonde introduite jusque dans le cavum
o Ballonnet post gonflé avec du sérum physiologique pour le bloquer
dans la choane, ensuite le ballonnet antérieur dans le vestibule
narinaire pour isoler la cavité nasale
Tamponnement antéro-postérieur : de + en + remplacé par sonde à double
ballonnet, très douloureux et nécessite une AG
• Introduction d'une sonde molle, jusqu’au pharynx
• Extrémité : repérée et tirée par la bouche à l'aide d'une pince
• Fixation à cette extrémité des 2 longs fils reliés à un tampon de gaz
serré (introduit par voie buccale)
• Sonde, retirée par le nez, entraîne les fils qui sortent par l’orifice
Tiré des recommandations ORL France
narinaire et le tampon qui se bloque dans la choane
• Tamponnement antérieur ensuite effectué
• Fils du tampon postérieur : noués sur un tampon placé devant l'orifice
narinaire pour bloquer les méchages dans la cavité nasale
Etiologies
Épistaxis d'origine locale : épistaxis symptôme Épistaxis d'origine générale : épistaxis épiphénomène
Facteur général à rechercher systématiquement :
Infectieuse et
Rhino-sinusites aiguës HTA cause de l'épistaxis OU aggraver une autre cause
inflammatoire
d'épistaxis
• Capillarites : purpura rhumatoïde, purpuras
• Corps étrangers
immunoallergiques et infectieux (typhoïde,
• Perforations septales
scarlatine, purpura fulminans)
• Traumatismes opératoires :
• Thrombopénies ou thrombopathies :
o Chirurgie rhinosinusienne
constitutionnelles (Glanzmann, Willebrand),
Traumatique o Intubation nasale Maladie
médicamenteuses (aspirine, antiagrégants, AINS),
(fréquent) • Traumatismes accidentels : hémorragique
acquises (insuffisance rénale, hémopathies)
o Nasal, avec ou sans fracture des os du nez
• Perturbation des facteurs de la coagulation :
o Fracture du tiers moyen de la face : sinus
congénitales (hémophilie), acquises
frontaux
(anticoagulants, chimiothérapie, insuffisance
hépatique, (CIVD), fibrinolyse)
Obstruction nasale chronique, déficit de paires
crâniennes, otite séreuse, exophtalmie • Maladie de Rendu-Osler (angiomatose
• Bénignes : fibrome nasopharyngien, angiome de Maladie hémorragique familiale autosomique dominante à
Tumorale
la cloison vasculaire expressivité variable)
• Malignes : cancers rhinosinusiens, cancers du • Rupture d'anévrisme carotidien intracaverneux
cavum
