Introduction générale :

Dans le cadre de notre formation d’infirmier d’état, la Direction de l’institut de formation en

sante ELYANA organise en fin de formation des stages pratiques pour ses étudiants. C’est ainsi que nous
avons été envoyés au centre de diagnostics de Libreville pour bénéficier d’un stage pratique de 3 mois
au service des urgences. Au terme de la formation d’infirmier d’état, il est demandé aux étudiants de
réaliser un travail de fin d’étude. Dès que nous avons commencé nos études, nous avons toujours voulu
travailler dans l’humanitaire, pour le contacte, la rencontre avec les autres dans le but d’aider nos
prochains. Tout au long de ces études, nous avons découvert que, les compétences et l’organisation,
pouvait être très présente dans des soins hautement techniques. C’est en effectuant notre stage, dans un
service d’urgence que nous avons découvert son impact auprès des patients, et l’importance de l’infirmière
d’état dans cette dimension que nous connaissions mal. Au cours de ce stage, nous avons été interpellés
par une situation durant notre période de stage au service d’urgence, plus particulièrement après avoir été
confronté à des nombreux cas de pied diabétique. Nous avons donc choisi de traiter notre rapport de stage
sur le thème suivant : La prise en charge d'un pied diabétique Etude effectuée au niveau du centre de
diagnostics de Libreville au service des urgences.

En effet, Dans le service d’urgence du centre de diagnostics de Libreville où nous avons effectué notre

stage, plusieurs examens ont été réalisés parmi lesquels figurent en bonne place les patients diabétiques.

Les lésions du pied chez les diabétiques sont très fréquentes, le plus fréquemment provoquées par des

traumatismes souvent très minimes. Les lésions du pied doivent être prisent en compte très sérieusement

chez une personne diabétique car elles peuvent, dans certaines situations entrainer une amputation. Les

lésions des pieds peuvent être provoquées par une artérite ou une neuropathie, deux complications

fréquentes du diabète, parfois associées à une infection, l’infections est un facteur aggravant de ces

lésions. Dans notre pays l'incidence de diabète est toujours en augmentation caractérisé surtout par des

ulcérations récidive et de la surinfection des plaies, le taux d'amputations de membres inferieurs reste très

élevé, ce dernier à une relation directe avec une mauvaise prise en charge liée avec le pied diabétique,

c’est pour cette raison qu'on a soulevé la question suivante : Comment éviter les complications

prématurées d'un pied diabétique ?

~1~
 Chapitre I : généralité sur le diabète

I. Rappel anatomo-physiologique du pancréas :

Glande digestive à sécrétion interne et externe.

Le pancréas, de forme conique, est situé en profondeur, Presque horizontalement, dans la partie
supérieure de l'abdomen et accolé à la paroi abdominale postérieure, en arrière de l'estomac. Il mesure
environ15 centimètres de long et pèse de 70 à 80 grammes.

I.1 structure

Le pancréas est constitué de quatre parties.

— La tête est la partie la plus volumineuse. Sa face externe est enchâssée dans le duodénum. Elle se
prolonge par un crochet appelé petit pancréas développé derrière le pédicule mésentérique. La tête est
traversée par le canal cholédoque, qui est rejoint par le canal de Wirsung, voie d'évacuation du suc
pancréatique. Ces canaux forment parfois un canal commun, l'ampoule de Vater. Tête du pancréas et
duodénum constituent un ensemble anatomique dénommé bloc pancréas :

— L'isthme, également appelé col, portion rétrécie et peu épaisse du pancréas, assure la jonction entre la
tête et le corps. En arrière de l'isthme chemine la veine porte.
— Le corps, plus épais, est constitué d'un segment de 5 à 8 centimètres

— La queue effilée du pancréas se termine dans le hile de la rate.

I.2 La physiologie :
La glande pancréatique est constituée de deux types de tissu, responsables de deux fonctions distinctes :
une sécrétion endocrine et une sécrétion exocrine.

— La sécrétion endocrine est assurée par les cellules endocrines, qui constituent moins de 2 % du
volume du pancréas et sont regroupées en îlots (îlots de Langerhans) répartis au sein des cellules
acineuses. Il en existe trios types : les cellules bêta, qui sécrètent l'insuline, hormone hypoglycémiante, les
cellules alpha, qui sécrètent le glucagon, hormone hyperglycémiante, et les cellules delta, qui sécrètent la
somatostatine, hormone contrôlant localement l'activité des cellules alpha et bêta

~2~
— La sécrétion exocrine, le suc pancréatique, est assurée par les cellules acineuses (petites cavités
tapissées de cellules excrétrices, dont le contenu se déverse dans un canalicule). Elle est acheminée vers
l'intestin grêle par le canal excréteur principal (canal de Wirsung). Le suc pancréatique est un

Liquide basique contenant de nombreuses enzymes (lipase, amylase, etc.) nécessaires à la digestion des
lipides et des glucides

- II-Généralité-définition

II-1/Définition du diabète sucré

C’est une affection chronique caractérisée par une glycosurie (présence de sucre dans les urines).
Provenant d’une hyperglycémie (excès de sucre dans le sang).
Une augmentation de glycémie est normalement réglée par l’insuline ; une hormone sécrétée par le
pancréas, contrôlant la capture du glucose sanguin par les cellules. Les diabètes sucrés sont dus à une
insuffisance de la secrétassions d’insuline ou à une diminution de ses effets sur les tissus, un diabète sucré
et défini par une glycémie matinale à Jeûne supérieure à 1,26 gramme par litre, ou à une glycémie
supérieure à 2 grammes par litre au cours de la journée.
Le diabète sucré est une maladie très fréquente, qui atteint actuellement 4% de la population des pays
industrialisés, et dont l’incidence est croissante. Il existe deux types principaux du diabète sucré :

II-1-1/Définition du diabète type 2 :

~3~
Il s’agit d’une forme du diabète sucré due à une diminution des effets de l’insuline sur les cellules
(insulinorésistance), le plus souvent consécutive à un surpoids.
Cette insulinorésistance entraine dans un premier temps une sécrétion importante d’insuline par le
pancréas, celui-ci s’épuisant progressivement, il s’ensuit dans un second temps une diminution de la
production d’insuline, ce déficit aggravant la tendance d’hyperglycémie. Le diabète de type 2 se révèle à
l’âge adulte, outre l’obésité les facteurs de risque en sont une répartition abdominale du tissu adipeux, une
activité physique insuffisante, et l’existence d’antécédents familiaux de la maladie. C’est en effet une
maladie familiale, dans laquelle de multiples gènes sont probablement impliqués mais dont le dépistage
génétique est actuellement impossible. Dans certaine famille, seulement, des mutations génétiques
précises ont été identifiées.

Le diabète de type 2 favorise de manière importante les maladies cardiovasculaires, et est part surcroit
souvent associé à une hypertension artérielle et/ou à une hypertriglycéridémie, autre facteur de risque
cardiovasculaire.

II-1-2/ Symptômes et signes :

le diabète de type 2 ne se traduit souvent par aucun symptôme et est découvert de façon fortuite l’ors d’un
examen ou d’une complication découlant d’un diabète déjà installé, le plus souvent neuropathie (lésion
des nerfs périphériques) et infection cutané- muqueuse , la maladie est alors suspectée lorsque des
antécédents familiaux de diabète de types 2 existent ou se traduisent par des symptômes d’hyperglycémie
importante :polydipsie (soiffe intense).polyurie ‘augmentation du volumes des urines),amaigrissement,
asthénie

II-1-3/Diagnostique et traitement :

Le diagnostic repose sur des mesures de la glycémie, à jeûne (supérieure à 1,26 gramme par litre) ou après
un repas (supérieure à 2 grammes par litre). Une glycosurie est fréquente, traduisant une hyperglycémie
marquée ; mais le diabète de type2, contrairement à celui de type 1 ne s’accompagne le plus souvent pas
de cétonurie.

Le traitement fait appel à un régime alimentaire équilibré et une activité physique régulière, une perte de
poids permet souvent de normaliser la glycémie.

~4~
Si ces mesures sont insuffisantes, des médicaments hypoglycémiants y sont associés. Des injections
d’insuline son parfois prescrites transitoirement en début de maladie, pour réduire une hyperglycémie
importante ou à l’occasion d’une pathologie associée favorisons les déséquilibres glycémiques, ou encore
durant une grossesse. Un traitement régulier par l'insuline doit fréquemment être mis en place après 10 ou
20 ans d’évolution de la maladie pour pallier l’épuisement du pancréas.
Les autres facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, excès de triglycéride dans le sang,
le tabac, etc.) Doivent être prise en charge.
II-1-4/Les complications du diabète type 2 :
La neuropathie diabétique : - est consécutive à une atteinte des nerfs. Elle touche principalement les
membres inférieurs et entraine une perte de sensibilité des pieds, Des ulcérations indolores de la plainte
(mal perforant plantaire), qui peuvent s’infecter, l’atteinte de plus gros nerfs, notamment inflammatoire
(mon névrite), s’observe moins fréquemment ; elle entraine un déficit sensitif ou moteur dans la zone
corporelle desservie par le nerf.

Les infections chroniques : - ont une origine microbienne ou mycosique, elles consistent principalement
en des infections urinaires, gynécologiques et en des infections cutanées localisées (pied, aine, région
génitale), leur prévention demande une hygiène rigoureuse.

Des manifestations cutanées : - non infectieuses peuvent en outre survenir, telles que l’apparition de
bulles sur des membres ou un épaississement général de la peau.

Le pied diabétique : est une conséquence de la neuropathie et de l’angiopathie. Le pied insensible à la

douleur et mal vascularisé, présente un haut risque infectieux, et toute blessure même minime doit être
immédiatement traitée, car elle peut donner lieu à des complications gravissimes, qui nécessitent encore
trop souvent son amputation

II-1-5/Physiopathologie :

Dans le diabète non insulinodépendant (DNID) on note une diminution de la masse cellulaire béta mais
elle est insuffisante pour expliquer la survenu d’un diabète.

• L’hyperglycémie résulte d’anomalies de l’insuline :

Anomalies quantitatives : en valeur absolue, l’insulinémie basale à jeûne dans le DNID peut être
basse, normale ou élevé. Mais elle est toujours diminuée quand on le rapporte aux glycémies

~5~
correspondantes traduisant une insulinosécrétion non adaptée aux besoins. Anomalies fonctionnelles de
l’insulinosécrétion : - chez le sujet normal, l’insulinosécrétion stimulation par du glucose décrit une
courbe avec deux pics : un pic précoce pendant les dix premières minutes puis un pic plus tardif et plus
durable, proportionnel à la glycémie. Dans le diabète non insulinodé[Link] première anomalie
observée est la disparition du pic précoce. A un degré plus avancé, il Ya une diminution de l'amplitude de
la réponse tardive.
L’insulinorésistance : Il s’agit d’une diminution de la sensibilité des tissus périphériques à l’insuline
(fois, muscles, tissus adipeux) d’où la diminution de l’utilisation du glucose par ces tissus et de son
stockage hépatique ; L’insulinorésistance semble être liée à une réduction des nombres de transporteurs
intracellulaires du glucose.

Ces anomalies de l’insuline entrainent une hyperglycémie qui à son tour va aggraver ces anomalies. Cet
effet délétère de l’hyperglycémie constitue le concept de ces anomalies, le but de traitement est de
normaliser la glycémie pour rompre ce cercle vicieux

II-1-6/Le diabète insuline nécessitant :

La réponse du DNID au traitement oral est variable :

-L’échec primaire :

Chez certains DNID, le traitement oral peut améliorer la glycémie pendant quelque mois ou année. Puis
s’installe un déséquilibre glycémique chronique qui persiste malgré l’augmentation des doses des anti
diabétiques oraux. Cet état d’échec primaire du traitement oral correspond souvent à un diabète
insulinodépendant d’évolution lente dont l’insulinodépendance est différée.

L’échec secondaire

Dans la majorité des diabètes non insulinodépendant authentiques, le traitement oral permet d’obtenir
un équilibre glycémique correct et stable pendant de nombreuses années, puis avec l’évolution
l’efficacité de ce traitement va diminuer malgré l’escalade thérapeutique, rendant nécessaire (mais non
vital) le recours à l’insulinothérapie, on parle alors d’échec secondaire des antidiabétiques oraux, il n’ Ya
aucun critère clinique ou biologique permettant d'affirmer l'Cet est suspectée devant:

-L’apparition d’un déséquilibre métabolique chromique malgré un traitement oral maximal.

~6~
-Des signes d’insulino-carence : amaigrissent inexpliqué tendance à la cétose spontanée.

Avant de parler de diabète insulino-nécessitant, Il faut éliminer les causes de déséquilibre glycémique
comme :

-Les erreurs diététiques.

-Les prises de médicaments interférant avec le métabolisme du glucose.

-une maladie intercurrente surtout une infection latente.

-une réduction de l’activité physique habituelle.

III- Épidémiologie :

Les pieds de diabétique sont exposés à développer des troubles trophiques potentiellement graves et
pouvant aboutir à des amputations, le risque est favorisé par la conjonction de complications
neurologiques artérielles et infectieuses, les lésions sont souvent secondaires à des micro- traumatismes.
La fréquence des lésions du pied chez les diabétiques est très élevée, 20 à 25% des diabétiques
consultent au moins une fois dans leur vie pour une lésion du pied, cependant les enquêtes
épidémiologiques manque en ce domaine.
Contrairement à la croyance populaire, le pied diabétique n’est pas l’apanage des pays économiquement
développés et des populations suralimentées, c’est une complication universelle qui touche
indifféremment les pays riches et les pays pauvres. En Algérie, en absence d’études épidémiologiques
rigoureuses, la fréquence du pied diabétique se situe probablement entre 2 à 3%.
Les complications du pied ont par ailleurs une incidence économique très importante.

III-1/Facteurs déclenchant :
Les lésions du pied sont très souvent occasionnées par des traumatismes mineurs, les facteurs
déclenchant les plus fréquemment en cause sont les chaussures inadaptées, une hygiène insuffisante des
soins de pédicurie mal faits, des sources de chaleur non perçues.
-Sur un terrain à risque les facteurs déclenchant de la plaie représentent ; -Déformations 63%.
-Durillons 30%.

-Traumatismes mineur 80%.

 Chaussures +++21%.

~7~
 Brulures, corps étrangers, chocs, ongle incarné.

-Soins d’auto pédicurie 5%.

-œdème 10 à 30% -Infections 1%.

III-2/Les statistiques :
- Le diabète augmente de 15 fois le risque d’amputation des membres inférieurs (orteil, pied ou
jambe).
-L’amputation : L’obstruction des vaisseaux se rendant aux pieds peut provoquer une gangrène à
l’origine d’une amputation.
-Prés de 70% des amputations concernent des personnes atteintes de diabète.

-Un diabétique est amputé d’un membre inferieure toutes les 30secondes.

- Les lésions des pieds sont responsables de 25% des journées d’hospitalisation d’un diabétique.

-Le diabète est la deuxième cause d’amputation.

-La gangrène de l’extrémité est 40 fois plus fréquente chez les diabétiques.

-L’artérite des membres inférieurs nécessite l’apport de 2O fois plus d'oxygène pour aider une plaie à
cicatriser.
- Les lésions des pieds sont la principale cause d’admission à l’hôpital des personnes atteinte de
diabète

IV-La physiopathologie
Elle représente les complications qui s’installent après plusieurs années d’évolution du diabète sucré.IL
s’agit des complications chroniques dégénératives polys viscéraux, mettant en jeu soit le pronostic
fonctionnel soit le pronostic vital. Ces complications vont être un tournant dans l’histoire du diabète
sucré car elles vont évoluer pour leur propre compte.

- Cette gravité peut être appréciée à travers les reparussions sur la morbidité et la mortalité dans la
population diabétique :
- -Le diabète se situe entre le 4° et le 8°rang des causes de décès, précédent les accidents de la
circulation.
- La cécité est 10 fois plus fréquente chez les diabétiques.

- -50% des amputations de jambe sont dues au diabète.

~8~
- -50% à 60% des diabétiques meurent d’une complication cardio-vasculaire.
IV-1-Les complications chroniques dégénératives du diabète sucré :
Toute la gravité du diabète sucré (DS) réside dans la survenus à plus au moins long terme de
complications chronique dégénératives responsable d’une sur morbidité et d’une surmortalité chez les
diabétiques.

Ces complications sont classées en trois groupes :

-La micro angiopathie : elle résulte d’une atteinte diffuse des artérioles et des capillaires, elle touche
tous les organes surtout la rétine et les capillaires des glomérules (néphropathie)
-La macro angiopathie : elle est lies à une atteinte des artères de gros et moyen calibre. Son support
anatomique est une athérosclérose non spécifique, comparable à celle des non diabétiques. Elle intéresse
préférentiellement les artères coronaires. Se manifestant par un angor ou un infarctus du myocarde. Les
artères des membre inferieures réalisant un artériopathie dont l’aspect le plus évocateur est la gangrène et
enfin les troncs artériels supra aortiques pouvant se traduit par des accident vasculaires cérébraux.
- La neuropathie : elle est due à des lésions du système nerveux aussi bien somatique (neuropathie
périphérique) que végétatif (neuropathie autonome).
Ces complications chroniques ne sont pas inéluctables chez tous les diabétiques.
-Un bon équilibre glycémique prévient l’apparition de certaines d’entre elles. (Micro angiopathie,
neuropathie) ou à défaut retarde leur survenue.
-Une fois installées, elles évoluent pour leur propre compte et nécessitent une prise en charge
pluridisciplinaire pour ralentir leur aggravation.
-Les trois complications chroniques dégénératives qui concernent le pied diabétique sont :

 La neuropathie - La macro angiopathie - Lésions des pieds.

 L’artériopathie des membres inférieurs :

Elle est due à une athérosclérose et d’une artériosclérose (médiacalcose) diffuse intéressant non
seulement les gros vaisseaux mais aussi les artères, de moyen et petit calibre, en particulier les axes
artériels jambiers, la conséquence hémodynamique est une ischémie des pieds.
-Les manifestations cliniques sont variées :

-Claudication intermittente à la marche.

-Douleurs des membres inférieurs au repos.

~9~
-Le plus souvent l’artériopathie est asymptomatique, découverte à l’examen clinique avec une
diminution ou une abolition des pouls.
-Dans certains cas, elle est révélée par une gangrène qui revêt plusieurs aspects : Gangrène sèche,
gangrène humide.
-Le diagnostique repose sur :

- La recherche d’une abolition des pouls.

-La radiographie des membres inférieurs à la recherche d’une médiacalcose (calcification des axes
artériels)
-L’échographie vasculaire couplée au Doppler : C’est une méthode non invasive qui donne les
renseignements morphologiques des artères :
Plaque d’athérome, sténose, occlusions.
-L’artériographie des membres inférieurs ne sera pratiquée que si l’échodoppler a objectivé des lésions
menaçantes ou susceptibles de bénéficier d’un geste chirurgical de revascularisation. -Le traitement
d’une ischémie menaçante est avant tout chirurgical car le traitement médical est inefficace.
-La prévention est primordiale. Lutte contre les facteurs de risque d’athérosclérose en particulier le
tabagisme et les anomalies lipidiques, l’équilibre du diabète est surtout une bonne hygiène des pieds.
Lésion des pieds :

Par leur grande fréquence et leur gravité potentille, les complications chroniques du DS pouvant affecter
les pieds méritent d’être étudiés à part.
La pathogénie de ces complications implique trois facteurs souvent intriques : La neuropathie, la macro
angiopathie, et l’infection.
 L’orstéoarthropathie diabétique :
L’aspect le plus caractéristique de l’ostéoarthropathie diabétique est observé au niveau des pieds,
l’atteinte osseuse est liée à une neuropathie autonome avec ouverture de shunts artérioveineux. La
conséquence est une augmentation de la résorption osseuse des os du torse avec déminéralisation et
fragilisation des os.
Sur le plan clinique, le pied atteint est chaud, œdémateux d’aspect inflammatoire mais non douloureux
-A l’examen on observe une hypoesthésie, une absolution des réflexes ostéotendineux et souvent une
hyperpulsatilité artérielle.

~ 10 ~
-La radiographie des pieds : on note une déminéralisation osseuse, des micro géodes, un effilement des
métatarsiens (aspect en sucre d'orgr sucré), des fractures pathologiques. A l'extrême est réalisé le pied
cubique de Charcot par destruction de l'architecture du pied.
Le traitement consiste à la mise en repos des pieds et le port de chaussures orthopédiques.

 La gangrène diabétique :

Les mécanismes patholinéique impliqués

-La neuropathie périphérique et autonome

-L’artériopathie des membres inférieurs avec ischémie.

-L’infection.

Les aspects cliniques sont au nombre de trois :

La gangrène sèche : elle est d’origine ischémique.

La gangrène humide, d’origine infectieuse : lésion le plus souvent secondaire à un traumatisme, le pied
est œdémateux rouge, chaux avec écoulement du pus, l’intensité de ces signes contraste avec l’absence de
douleurs. Son traitement est médical par une antibiothérapie adaptée et des soins locaux. En cas d’échec
(extension rapide des signes, ostéite associée) il faut recourir à l’amputation.
La gangrène gazeuse : elle est suspectée cliniquement par la mise en évidence de crépitations à la
population des parties molles.
A la radiographie des pieds, on note des images aériques des parties molles. La gangrène gazeuse est une
urgence chirurgicale car il y’a risque d’embolie gazeuse.
V. Prise en charge
- Elle doit être générale, métabolique et locale.

V.1/ Prise en charge générale

- La prévention du tétanos doit être systématique. La prévention des thromboses veineuses profondes fait
appel à l'héparinothérapie (HBPM). Un bon état nutritionnel est indispensable pour la cicatrisation :
l'existence d'une dénutrition, dont témoigne une albuminémie < 30 g/l, doit faire prendre des mesures
diététiques hyperprotidiques.
V.2/Prise en charge métabolique

~ 11 ~
- Toute lésion du pied impose une équilibration stricte du diabète Le traitement hypoglycémiant habituel
peut être maintenu si l'équilibre est parfait en présence de plaies superficielles, non infectées. Dans les
autres cas, on doit avoir largement recours à l'insulinothérapie, même en cas de diabète de Type 2.
L'indication de cette

Insulinothérapie et de son mode (multi injection, pompe) requiert l'avis diabétologue.

V.3/Prise en charge du pied

V.3.1/Pied non chirurgical

Plaie non infectée et non ischémique,

Le pansement doit se limiter à des antiseptiques et ne doit pas être agressif pour les tissus ni masquer leur
aspect (pas de colorant, pas d'antibiotiques locaux, pas de sparadrap collé sur la peau...). Aucun topique n'a
fait la preuve de son efficacité.
La mise en décharge est indispensable à obtenir en cas de plaie plantaire

Le traitement des mycoses fait appel aux antifungiques locaux (Amycor®, Pévaryl®, Loceryl®,
Mycoster®...) ou parfois généraux (Lasimil®, Griséfuline®). - Soins locaux d’ulcère ou de mal perforant
• Quotidiens par IDE

• Nettoyer au sérum physiologique

• Eliminer la kératose des bords de la lésion

• Eliminer la fibrine du fond de la lésion

• Appliquer, sur le fond de la lésion, un pansement non adhérent (trame recouverte de vaseline, ou de
paraffine), type Adaptif, Jelonet, Urgotul
• Recouvrir de compresses stériles

- Prélèvement d’ulcère

• Nettoyer la plaie, éliminer les exsudats, débrider les tissus nécrosés, si Nécessaire
• Nettoyer le pourtour de l’ulcère à l’aide de Bétadine scrubb, ou de chlorhexidine, puis rincer et
sécher
• Nettoyer le fond de l’ulcère avec du sérum physiologique stérile, en utilisant une compresse stérile
• Prélèvement propre ment dit :

~ 12 ~
- Aspirer le liquide inflammatoire, quand il existe, avec ou sans aiguille fine

- Si nécessaire, injecter puis réaspiré 1 ml de sérum physiologique

- Ou prélever, à l’aide d’une curette ou d’une pince, des fragments de tissus, dans le fond de l’ulcère
• Prélèvement

- Soit laissé dans la seringue, aiguille retirée, obturée à l’aide d’un bouchon Stérile

- Soit en tube sec stérile, à bouchon vise

-Acheminé au laboratoire de microbiologie, à température ambiante, en moins de 2 heures

V.3.2/. Pied chirurgical infecté :

- La mise à plat rapide et large de tous les tissus touchés doit être effectuée dès qu'il y a une infection
clinique patente (pied inflammatoire, collection)

- Une antibiothérapie doit être débutée, associant au moins 2 molécules répondant aux critères
suivants : spectre suffisamment large pour couvrir les germes aérobie et anaérobie, diffusion tissulaire et
osseuse élevée, possibilité dans certains cas d'utiliser la voie orale pour-respecter le suivi ambulatoire.
Cette antibiothérapie doit être adaptée dans un deuxième temps selon l'évolution clinique et les données
des antibiogrammes. Sa durée est déterminée par l'extension du sepsis et notamment l'atteinte osseuse qui
peut faire poursuivre ce traitement durant plusieurs mois.
V.3.3/ Pied chirurgical ischémique
Les lésions artérielles du diabétique peuvent toucher tous les territoires :

Artères proximales (aorte et artères iliaques) ou artères distales (axe fémoro-poplité, artères de jambe).
Cependant les lésions ont pour particularité d’être souvent calcifiées et situées sur les artères de jambe,
l’artère pédieuse étant souvent épargnée.

Méthodes :

Les lésions courtes relèvent de l’angioplastie avec ou sans mise en place de stent. Les lésions des artères
de jambe nécessitent souvent l’utilisation de ballons coupants, de la mise en place de stent, parfois du laser
Les lésions longues relèvent du pontage. En sous inguinal le matériel de pontage doit être veineux. La
veine grande saphène est le matériau de choix. Si elle n’est pas utilisable on peut utiliser d’autres
substituts veineux en particulier les veines du bras. Le pontage poplité pédieux est souvent indiqué compte
tenu de la topographie lésionnelle Indications :

~ 13 ~
-nécrose cutanée ou d’ulcère artériel : la nécrose cutanée est secondaire à l’ischémie et un geste de
revascularisation est indiqué Cependant une nécrose isolée d’un orteil associée à des lésions artérielles
modérées relève dans un premier temps d’une amputation, la revascularisation étant indiquée en cas de
non cicatrisation.
-En cas de mal perforant : il s’agit d’une complication de la neuropathie Un geste de revascularisation
n’est indiqué qu’en cas de non cicatrisation après le traitement qui comporte en particulier la mise en
décharge. On s’aidera de l’IPS et de la TCPO2
-En cas d’infection : un geste de revascularisation en particulier par angioplastie, doit être discuté pour
améliorer la vascularisation et donc l’efficacité des antibiotiques. L’existence d’une infection ne contre
indique pas la réalisation d’un pontage mais un geste premier de nettoyage peut être nécessaire
-L’angioplastie « adjuvante »

En cas de lésions « traînantes » mais qui néanmoins pourront guérir grâce aux soins locaux, peut se
discuter un geste d’angioplastie, même s’il existe un risque important de resténose, avec pour but
d’accélérer la cicatrisation.

V.4/Prise en charge pédologique

Une consultation auprès d'un médecin podologue doit être programmée dès la cicatrisation obtenue
permettant un bilan des 2 pieds pour adapter le chaussage (orthèses - chaussures). Le suivi régulier des
patients en podologie est indispensable pour vérifier la bonne adaptation des orthèses plantaires et
chaussures orthopédiques prescrites et les faire modifier ou renouveler si nécessaires. La prévention des
récidives s'appuie sur l'éducation et le suivi médical très régulier de ces patients à très haut risque
VI-Prévention

VI-1/L’éducation :

Le pied diabétique est une complication majeure, nécessitant un traitement à vie. LE sujet doit adapter
son mode de vie aux exigences du traitement (auto surveillance, autocontrôle, respect de la diététique etc.
…). Ce qui demande une adhésion et une participation active du diabète à la prise en charge de sa maladie.
Pour obtenir sa collaboration, le patient doit être formé par un enseignement dispensé par le personnel
soignant qu’on appelle éducation diabétique

 Les objectives de cette éducation sont :

~ 14 ~
-D’obtenir le meilleur contrôle glycémique possible pour prévenir aussi bien les complications
métabolique aigues que les complications chroniques dégénératives.
-D’amener le malade à accepter et à mieux vivre son diabète pour faciliter son insertion dans son milieu
familial et socioprofessionnel.
 Le contenu de l’éducation :

-Mieux connaitre sa maladie : information simple sur le diabète, ses mécanismes et ses conséquences.
-Mieux connaitre son traitement : Les grands principes de la diététique, l’insulinothérapie (nécessité vitale
de l’insuline, les différents types d’insuline, la technique d’injection, l’adaptation des doses, conservation
etc.…
-Savoir surveiller son traitement : cycles glycémique, surveillance urinaire, tenue de carnet etc.…
-Reconnaitre et savoir traiter les complications aigues : signes, causes et la conduite à tenir devant un
malaise hypoglycémique, dépister et traiter une cétose.
-Connaitre les règles d’hygiène de vie : hygiène corporelle (surtout des pieds) activité physique,
contraception etc…
 Les difficultés :

-La première difficulté est liée à l’impact psychologique de la maladie qui amène le patient à refuser son
diabète et par là toute la collaboration à son traitement.

- La 2eme Difficulté est l’hétérogénéité socioculturelle des diabétiques nécessitant une adaptation des
moyens pédagogiques au niveau socioculturel. Il est à noter que l’analphabétisme n’est pas un obstacle
majeur à l’éducation.

- La 3eme difficulté réside dans le coût du traitement qui peut rendre aléatoire l’application des
consignes thérapeutiques enseignées.

VI-2/Le soin des pieds

Les personnes diabétiques doivent porter une attention particulière à leurs pieds afin de les maintenir en
bonne santé.

Mal contrôlé, le diabète apporte son lot de problèmes. Il favorise l’apparition de complications comme la
neuropathie (atteinte des nerfs) et l’artériosclérose. Ces deux conditions offrent un terrain fertile à
l’émergence de problèmes aux pieds. De plus, ces complications sont un facteur important

~ 15 ~
d’hospitalisations et d’amputations chez les personnes diabétiques. La neuropathie entraîne une
diminution et souvent une perte de sensibilité au

Froid, à la chaleur et à la douleur. Cette situation fait en sorte qu’une personne diabétique peut marcher sur
un tesson de verre et ne pas sentir de douleur. La diminution de la circulation sanguine au niveau des pieds
ralentit la cicatrisation des blessures ou des lésions et augmente le risque d’infection.

Il est possible d’éviter plusieurs problèmes en :

• Portant une attention spéciale à ses pieds

• Faisant examiner ses pieds par le médecin 2 fois par année

• Maintenant ses glycémies près des valeurs normales

• Perdant du poids, si nécessaire

• Faisant régulièrement une activité physique comme la marche

• Cessant de fumer

• Réduisant sa consommation d’alcool

Le soin des pieds fait partie de la vie des personnes diabétiques, au même titre que les glycémies
quotidiennes. Les règles sont simples :

Prévention :

Examiner les pieds tous les jours. Chercher les zones de peau sèche et de
rougeurs, les ampoules, les lésions, etc. Choisir un endroit bien éclairé.
Utiliser un miroir pour regarder sous les pieds ou demander l'aide de
quelqu'un.

Prendre garde aux risques de brûlures ou d'engelures. Toujours vérifier la

température de l'eau du bain avec le coude. Ne jamais mettre de bouillotte
ou de coussin chauffant sur les pieds.

~ 16 ~
Faire le test de la boule d'ouate régulièrement. Après avoir enlevé souliers et bas, effleurer la surface des
pieds et des orteils avec une boule d'ouate. Si aucune sensation n'est perçue, il y a un risque d'atteinte du
système nerveux. Aviser immédiatement le médecin.

Porter des vêtements amples qui ne gênent pas la circulation sanguine.

Soins :

Laver ses pieds tous les jours avec de l'eau tiède et un savon doux, non parfumé. Éviter les bains prolongés
et bien essuyer ses pieds, particulièrement entre et sous les orteils.

Appliquer, en couche mince, une lotion hydratante, non parfumée, lorsque la peau est sèche. Ne pas
appliquer de crème sur les lésions, entre et sous les orteils. Faire pénétrer la crème et enlever le surplus,
car ceci peut entraîner un excès d'humidité.

Poncer doucement les callosités (épaississement de la peau) après le bain ou la douche. Si la sensibilité est
bonne, utiliser une pierre ponce douce et humidifiée, frotter la zone toujours dans le même sens, sans
mouvement de va-et-vient. Ne jamais utiliser un produit vendu sur le marché ni d'instrument tranchant
pour enlever les callosités. Si des problèmes de sensibilité ou de circulation surviennent, consulter un
professionnel de la santé spécialisé en soins de pieds

Chapitre II : cas pratique

I/Présentation de terrain d’expérimentation :

Notre terrain d'expérimentation médecine interne homme.

Le service d’urgence du centre de diagnostics de Libreville est situé au 1er étage, qui est réparti en deux
côtés : femmes et hommes.

L'étude sur le côté homme qui présente : moyens matériels et moyens humains.

I-1/Moyens matériels :

-16Chambre t 1salle de soins.

~ 17 ~
27 Lits avec 2 matelas et 27 tables de nuit. - -1 poubelle. Aspirateur. -Chariot de soins. -2 Plateaux.
-2 Haricots. -1 Boîte d'instruments médico-chirurgicale. -

L'étude a été portée sur le service d’urgence représenté par :

-Les moyens humains. -Les moyens matériels

I-2/Moyens humains :
2médecins. 12 infirmiers : 04 IDE, 02 infirmiers brevetés, 06 A-soignants.

II/Méthodologie de travail

II-1/L'approche de l’étude :

L'approche de l'étude est effectuée au niveau du centre de diagnostics de Libreville dans le service
d’urgence. Nous avons pris toutes les précautions afin que notre étude soit la plus proche de la réalité.

II-2/ Objectif de l'enquête :

Notre enquête a pour but d'attirer l'attention des personnes concernées sur les problèmes sans cesse
croissants des pieds diabétiques et leur prise en charge au sein du service hospitalier.

II-3/La durée de l’enquête :

Notre enquête a duré pendant 3 étapes :

1ére étape : distribution des questionnaires aux intéressés : le personnel paramédical.

2éme étape : collecte des questionnaires

3éme étape : étude de cas

II-4/Choix et détermination des instruments de travail :

La méthode d'investigation pour laquelle nous avons opté et la méthode classique basée sur le
questionnaire et études de cas.

II-4-1/Population cible :

Tout le personnel paramédical du service.

~ 18 ~
II-4-2/Echantillonnage :
Nous avons pris 08 infirmiers
Nous avons pris 02 malades, pour l'étude de cas

III. Etudes des cas :

Le cas n°1 :

Il s’agit de Mr, « LM » âgé de 64 ans originaire de Libreville père de 08 enfants, il est diabétique depuis
2004 (diabète type II non insulinodépendant), il va revient insulinase a l’échec de traitement admis au
niveau du service.

À l’urgence pour la prise en charge d’une gangrène de pied droit avec mal perforant plantaire et présence
d’une plaie infecté inter orteil, la symptomatologie semble monter à quelques semaines auparavant
marquées par l’apparition d’une bulle au niveau de 4 eme orteil qui se compliqué vers une ulcération puis
sur infection.

Les antécédents du malade :

Traitement de diabète type II à base des antidiabétiques oraux type Glucophage 1cpx3/j.

Il doit être insulinasé à l’échec de traitement sans complications cutané.

Prise en charge au niveau du service des urgences :

A l’entré, le patient présente état général plus ou moins conservé, il était apyrétique, avec légère œdème
des nombres inferieurs, il ne présente pas un syndrome Allergique, avec bonne coloration cutanéo-
muqueuse « BCCM » mais il présente un désordre Glys ordre glycémique.

Le pied droit est caractérisé par une gangrène avec mal perforant plantaire infecté et début de nécrose sous
cutané métatarsien.
Sur le plan de soin.

Le patient a fait les bilans biologiques suivante : FNS ; Glycémie ionogramme. Taux de HDL « cholestérol
» et triglycérides chimique des urines.

~ 19 ~
Les bilans radiologiques : radio de pied droit et de fumure, ECG, échodoppler des membres inferieur qui
montre une obstruction des artères tibiale antérieur et péronière droit de l’ordre 60%.
Le traitement médical : est baser sur l’antibiothérapie

Ceftriaxone : 1gx2/j ; Ciprolonn 200 mg/j ; Flagyl « méthronédazol : ampoule : 500 mg.1flaconx3/j.

Praxilleme : 100x3/j ; Insulinothérapie non rapide ; Gentamycine 80 mgx2/j.

L’acte paramédical :
L’hygiène de malade est plus ou moins appliqué :

Après avoir fait l’interrogatoire avec les IDE et les aides-soignants ont répondu qu’il y a surcharge dans le
service.

- Le changement des draps effectué chaque plus de 2 jour.

 Le traitement médical est bien appliqué
 Le pansement de la plaie plus ou moins appliqué :

• Les moyens matériels manques au niveau de ce service.

• La surveillance de l’évolution de la plaie plus ou moins appliqué.

• L'IDE porte des gants stériles.

• Le changement du pansement se fait 2 fois par jour.

• Le nettoyage de la plaie se fait par l’eau oxygène avec Bétadine.

• Le séchage de la plaie et bien appliqué.

• L'IDE utilise de tulle gars.

• Il couvre la plaie par les compresses stériles et bandes à gaz.

• L’éducation de patient sur les soins de pied effectué par le médecin et les IDE.

Le cas n°2 :

Il s’agit de Mr « KM » âge de 63 ans originaire et demeurant à Libreville père de 07 enfants connu pour
diabète type II depuis 10 ans et insulinisé depuis 1 ans admis au niveau du service d’urgence à pour la
prise en charge diagnostique et thérapeutique d’un pied diabétique côté droit associer avec un tableau
d’anasarque évoluant dans un contexte d’altération de son état général.

~ 20 ~
• Le tableau d’anasarque fait :

Des œdèmes de membres inférieurs. Ascite de moyenne abondance. Pleurésie bilatérale

• Le pied droit caractérisé par une nécrose siège au niveau de 3 orteils.

Les antécédents du malade :

Traitement de diabète type II baser sur les antidiabétiques :

Il est insulinase depuis 1 an ; Les antécédents familiaux : RAS.

Prise en charge au niveau du service des urgences

À l’entrée, le patient présente un état général alerté avec un syndrome œdémateux au niveau des membres
inferieur, l’œdème il est blanc, indolore gardent le godet il présente une dyspnée avec pâleur eu Tano-
muqueuse et ascite à moyenne abondance.

La sensibilité superficielle et profond conservées.

Les 3 orteils de pied droit caractérisé par une nécrose avec perte des substances.

Constipation depuis 12 jours.

Sur le plan de soin :

• Le patient a fait les bilans biologiques suivants : FNS, glycémie.

• Taux d’albumine, bilan rénal, TP (taux de prothrombine) taux de cholestérol et triglycéride, taux de
calcium.

• Les bilans radiologiques : Rx thorax, échographique abdomino-pelvien radio de pied.

• La prise des constantes : [Link].

Le traitement médical :

Oxygénothérapie ; Lovenox injection 0.6 mlx2/j. ; Ceftriaxone injection 1gx2/j

Flagyl 500 mgx3/j ; Insulinothérapie ; Aldactone 75 mg 1cp/j ; Duphalac

 L’hygiène de malade est plus ou moins appliquée

~ 21 ~
Après avoir fait l’interrogatoire avec les IDE et les aides-soignants ont répondu qu’il y a une surcharge
dans le service avec manque des moyens humains.
Le changement des draps effectué chaque plus de 2 jours

 Le traitement de malade est bien appliqué.

 Le pansement de la plaie est moins appliqué :

 Les instruments de pansements manquent au niveau de ce service.

 La surveillance de l’évolution de la plaie plus ou moins appliqué.

 L’IDE porte des gants stériles.

 Le changement du pansement se fait 2 fois par jour.

 Le nettoyage de la plaie se fait par l’eau oxygène avec Bétadine.

 Le séchage de la plaie et bien appliqué.

 L’IDE utilise de tulgras.

 Il couvre la plaie par les compresses stériles et bandes à gaz.

 L’éducation de patient sur les soins du pied effectué par le médecin.

III. Analyse et commentaire des questionnaires adressé au personnel du service

Q1 : Pensez –vous que le taux de croissance des pieds diabétiques est-il ?

En progression En stabilisé En régression

Choix Nombres Pourcentage

En progression 8 100%
En Stabilisé 0 0%
En régression 0 0%
Totale 8 100%
Graphique 01 :

~ 22 ~
 en progression en stabilisé en régression

Commentaire : La totalité du personnel répondu d’une manière unanime qu’il y a une nette Progression.
Q2 : Appliquez- vous les précautions suivantes lors de soin administrés aux patients ?
Lavage des mains ; avant lavage des mains ; après ports des gants stérile ; Respecte les règle d’acceptiez
Choix Nombres Pourcentage
Lavage des mains avant 1 6.25%
Lavage des mains après 3 18.75%
Ports des gants stérile 5 31.25%
Respecte les Règle d’asepsie 7 43.75%
Totale 16 100%

Graphique 02 :

precaution

apres lavage avant lavage gants stérile regle daseptie

Commentaire : On remarque que le taux des personnes qui respectent les règles d’asepsie qui est de 43.75%
est nettement supérieur à ceux qui fait un lavage des mains avant. Donc on doit dire que le personnel
soignant ne prend pas en considération cette bonne pratique qui la base de l’hygiène
Q3 : Le matériel que vous utilisez est :

~ 23 ~
Toujours stérile Rarement stérile Non stérile

Choix Nombres Pourcentage

Toujours Stérile 8 100%
Rarement Stérile 0 0%
Non Stérile 0 0%
Totale 8 100%
Graphique 03 :

le matériel

toujour stérile rarement stérile non stérile

Commentaire : La totalité du personnel ont répondu qu’ils utilisent du matériel stérile

Q4 : pensez-vous que les moyens matériels utilisés sont ?

Suffisants Insuffisants

Choix Nombres Pourcentage

Suffisants 0 0%
Insuffisants 8 100%
Totale 8 100%

Graphique 04 :

~ 24 ~
 moyen materiel

suffisants insuffisants

Commentaire : La totalité des personnes ont répondu que les moyens matériels utilisés sont
insuffisants, donc la prise en charge du patient est incomplète.
Q5 : Dans le service où vous exercez les besoins du malade en matière de soins répond-t-il aux
attentes des malades diabétiques ?

Oui Non

Réponses Oui Non Total

Nombres 8 0 8

Pourcentage 100% 0% 100%

Graphique 05 :

attente des malades

oui non

Commentaire : La totalité des personnes ont répondu d’une manière unanime que les besoins du
malade en matière de soins sont répondus aux attentes des malades diabétiques

Réponse : selon la plaie, si elle est infectée le changement est obligatoire chaque jour ; si elle
n’a pas infecté le renouvellement du pansement se fait chaque 2 jours.
Q6 : quel est le risque probable qui peut se présente à chaque renouvellement de pansement ?

Infection Saignement Autre

~ 25 ~
 Choix Nombres Pourcentage
Infection 8 100%
Saignement 0 0%
Autre 0 0%
Total 8 100 %

Graphique 6

risque probable

infection saignement autre

Commentaire : La Totalité des personnes ont répondu que le risque qui peut survenir pendant le
renouvellement de pansement est l’infection, donc en déduit que le pansement exige une grande
hygiène de soin qui est : L'asepsie ; Antisepsie ; Décontamination ; Désinfection stérilisation

Q7 : pour maintenir l’état de santé d’un diabétique doit-il procéder au changement du pansement
soit ?

Sur avis médical Auto prise en charge Autre

Choix Nombres Pourcentage

Sur avis médical 2 25%
Auto prise en charge 6 75%
Autre 0 0%

~ 26 ~
 Total 8 100 %

Graphique 7 :

changement du pansement

sur avis médical auto prise en charge autre

Commentaire : La majorité de personnel paramédical du service a répondu que le malade procède à

une auto-prise en charge du fait que ce malade reçoit des conseils qui rentrent dans le domaine
éducatif

Analyse et synthés global :

Selon le questionnaire et les réponses fournies ainsi que l'étude des cas on constate que la prise
en charge est incomplète, venant de part :
*Concernant l'éducation des malades selon l'analyse est bien appliquée.

*Concernant l'asepsie on constate que le nombre qui affirme que les règles d'asepsie sont
respectées n'atteint pas de 50% de ce fait on déduit qu’il y a en carence en matière d'asepsie.
*Par contre tout le monde s'accorde à dire que le matériel est toujours stérile et par ailleurs on
constate que la durée de stérilisation n'est pas respectée sauf pour le degré de stérilisation qui est
dans les normes ce qui confirme que la prise en charge concernant le pied diabétique est réalisée,
d’une manière imparfaite
*contrairement à ça le personnel affirme que les attentes en soins pour les malades sont positives
ainsi qu'une application correcte des soins
*le même personnel nous affirme qu'il y a des malades qui risquent des infections.

*Donc après une analyse globale on conclut que les malades ne sont pas bien prises en Charge
ce qui confirme notre hypothèse sur les attentes et le réel d’où on peut dire qu’il y a inadéquation
sur le plan éducative

~ 27 ~
Suggestions :
-La réduction du nombre de plaies et d'amputation chez le diabétique passé par la sensibilisation
et la formation des médecins généralistes et spécialistes, des infirmier(e)s, des pédicures, à ce
problème du pied chez le diabétique et à l'urgence de sa prise en charge. Elle nécessite une
harmonisation des actes, sachant que beaucoup de problèmes actuels relèvent avant tout de
défauts d'organisation entre les différents intervenants. Elle implique la revalorisation de la
nomenclature pour les actes infirmiers (pansements à domicile), pour l'acte d'éducation et le
remboursement des soins de pédicure qui facilitera la prise en charge ambulatoire plus fréquente
des diabétiques ayant des troubles trophiques constitués des pieds. Cette remise en question de la
prise en charge actuelle du pied diabétique et ses lacunes incitent à proposer des études
Épidémiologiques sur le sujet diabétique

-Sensibilisation des malades à scrupuleusement les consignes de leur médecins traitants -Eduquer
les patients diabétiques à prendre soin de leurs pieds pour éviter les complications
-Faciliter langage au niveau cultural de chaque diabétique afin de les convaincre et d'apprendre
les difficultés rencontrées lors du message éducatif.
-programmer des regroupements spécialisé(infirmier-malade) pour l’éducation et
sensibilisation sur le phénomène du pied diabétique
-L'accomplissement du pansement d'un pied diabétique selon les normes d'hygiène et dans un
milieu spécialisé.

Conclusion
La prise en charge podologique du patient diabétique est souvent complexe, elle doit

Être bien sûr multidisciplinaire et complète. En effet, un soin de pédicurie n’est qu’un

Acte de podologie qui, s’il est isolé n’a pas beaucoup d’intérêt et de valeur sans être

Accompagné d’un bilan de podologie, d’une éducation ciblée

. Le but d’une prise en charge optimale est donc d’associer la réalisation d’un éventuel

~ 28 ~
 Appareillage adapté. Tout ceci demande donc une formation spécifique et continue dans le
but d’une connaissance

Globale et spécifique de la pathologie diabétique, d’un plateau technique adapté afin d’utiliser les

Compétences du podologue au moment le plus opportun. Il est donc nécessaire d’avoir une

Réflexion préalable à la prise en charge qui consiste à ne jamais oublier que le geste à réaliser

, qu’il soit de soins ou d’appareillage, Voire même d’éducation, s’il n’est pas mûrement réfléchi

Peut se transformer en l’événement initial de complications parfois mutilantes. Il

Faut cependant bien avoir à l’esprit que le non remboursement des soins de

Podologie, des otoplasties et de la faible prise en charge des orthèses plantaires

Dans le secteur libéral sont des obstacles importants qui peuvent conduire, pour certains malades, à

Des défauts de prise en charge

~ 29 ~
~ 30 ~