ÉNONCÉ (II 2002-01)

Le syndrome d’alcoolisme fœtal

English on page 161

Le syndrome d’alcoolisme fœtal. Paediatr Child Health touchant la lèvre supérieure et les yeux et d’anomalies neu-
2002;7(3):181-196. rodéveloppementales. Ces caractéristiques sont mieux quantifiées
au moyen d’une méthode diagnostique à quatre chiffres.
L’alcool est un tératogène physique et comportemental. Le syn- Des stratégies de dépistage précoce des anomalies pouvant être
drome d’alcoolisme fœtal (SAF) est un trouble courant mais reliées à l’alcool sont soulignées.
encore sous-diagnostiqué découlant de la consommation d’alcool L’intervention est axée sur l’optimisation du développement, la
par la mère pendant la grossesse. Bien qu’il puisse être prévenu, le prise en charge des troubles de comportement et la prestation d’un
SAF est également invalidant. programme scolaire convenable. Il est capital d’intervenir le plus
Même si le SAF est présent dans tous les groupes socio- tôt possible pour prévenir les incapacités secondaires susceptibles
économiques du Canada, sa prévalence est élevée dans certaines de découler d’un délai causé par l’attente d’un diagnostic définitif
communautés inuites et des Premières nations du Canada. de SAF.
Le présent énoncé porte sur la prévention, le diagnostic, le Ce n’est que depuis 1973, lorsque Jones et Smith (1) ont donné des
dépistage précoce et la prise en charge du SAF par les profession- descriptions classiques des malformations reliées à l’exposition du
nels de la santé. fœtus à l’alcool, qu’on a compris toute l’étendue de la dévastation
La prévention du SAF doit s’effectuer à deux échelons. La préven- provoquée par la consommation d’alcool pendant la grossesse. Un
tion primaire consiste à éliminer le SAF par une formation en diagnostic de syndrome d’alcoolisme fœtal (SAF) dépend d’un his-
classe ou dans la collectivité et à inciter les femmes à éviter de torique de consommation prénatale d’alcool par la mère, combiné
consommer de l’alcool avant la conception et pendant la grossesse. à un ensemble de caractéristiques chez le nourrisson : croissance
La prévention secondaire consiste à repérer les femmes qui boivent médiocre, traits caractéristiques du visage et anomalies neu-
pendant leur grossesse et à réduire leur consommation. Le présent rodéveloppementales. À l’origine, l’effet de l’alcool sur le fœtus
énoncé décrit plusieurs stratégies de dépistage, dont la stratégie (SAF atypique) était décrit comme une exposition à l’alcool
T-ACE (tolérance-agacement, réduction, éveil). Les dispensateurs accompagnée d’un schéma incomplet de manifestations physiques
de soins devraient recommander l’abstinence dès la première visite et psychologiques non spécifiques. Cette nomenclature a large-
prénatale. Un envoi rapide en consultation en vue de traiter l’al- ment été remplacée par un système de classification qui précise si
coolisme est recommandé pour les femmes enceintes incapables les effets sont physiques (anomalies congénitales reliées à l’alcool
d’arrêter de boire. [ACRA]) ou reliés au développement du système nerveux ou du
Le présent énoncé décrit le diagnostic de SAF, de SAF partiel ou cerveau (anomalies neurodéveloppementales reliées à l’alcool
atypique, d’anomalies congénitales et de troubles neurodéveloppe- [ANRA]) (2). Bien que les ACRA et les ANRA n’accompagnent
mentaux reliés à l’alcool. En cas d’exposition à l’alcool in utero, un pas nécessairement le SAF complet, leurs effets peuvent être tout
diagnostic de SAF devrait être envisagé en présence d’un retard de aussi graves (3). Récemment, Astley et Clarren (4) ont suggéré de
croissance courant ou antérieur, de certaines anomalies faciales limiter la nomenclature aux termes SAF et SAF atypique.

LA PRÉVALENCE est démesuré chez les enfants amérindiens (7).

On ne connaît pas la prévalence exacte de SAF et de SAF On est de plus en plus sensibilisé à l’importance du SAF
atypique. Abel (5) estime que l’incidence globale de SAF et du SAF atypique dans les communautés autochtones du
s’élève à 0,97 naissance vivante sur 1 000 (0,097 %) et à 43 Canada (8), et surtout au lien de ce trouble avec un retard
sur 1 000 (4,3 %) chez les bébés de grosses buveuses. de développement et des troubles d’apprentissage (9,10).
Récemment, d’après trois études démographiques, Sampson Les quelques études existantes laissent supposer une inci-
et coll. (6) ont estimé que l’incidence de SAF se situait dence très élevée au sein des communautés autochtones
entre 2,8 et 4,8 naissances vivantes sur 1 000, et que celle canadiennes. Robinson et coll. (11) ont répertorié 22
d’une combinaison de SAF et d’ANRA correspondait à au (16 %) enfants sur 116 atteints du SAF dans une commu-
moins 9,1 naissances vivantes sur 1 000. Bien que toutes les nauté autochtone de Colombie-Britannique. Un compte
races soient susceptibles au SAF, le nombre de cas de SAF rendu de MacDonald (12), présenté en 1991, témoigne d’un

Correspondance : Société canadienne de pédiatrie, 2204, chemin Walkley, bureau 100, Ottawa (Ontario) K1G 4G8, téléphone : 613-526-9397,
télécopieur : 613-526-3332, Internet : www.cps.ca, www.soinsdenosenfants.cps.ca

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taux de SAF de 3,3 enfants sur 1 000 en Colombie- intoxiquées à l’alcool, le SAF continue d’être sous-
Britannique et d’un taux de SAF atypique susceptible d’être diagnostiqué (15).
cinq fois plus élevé si on inclut les enfants plus vieux Les marqueurs biochimiques chez la mère peuvent con-
atteints du syndrome. D’après un nombre de 42 909 nais- tribuer à évaluer la quantité d’alcool consommé. Stoler et
sances dénombrées par année en 1998 (13), ce taux laisse coll. (18) ont mesuré quatre marqueurs sanguins pendant la
supposer que chaque année en Colombie-Britannique, au grossesse : la transférine déficiente en hydrates de carbone,
moins 142 enfants naissent atteints du SAF et 710, du SAF la transpeptidase gamma-glutamyl, le volume moyen de
partiel. Au nord du Manitoba, d’après les observations globules rouges et l’acétylaldéhyde associé au sang entier.
physiques à la naissance, Williams et coll. (14) ont estimé Toutes les mères qui buvaient au moins 29,6 mL d’alcool par
l’incidence de SAF à 7,2 enfants sur 1 000, mais ils pensent jour présentaient au moins un marqueur. Celles dotées de
qu’un certain nombre d’enfants n’ont pas été dépistés. Chez deux marqueurs ou plus avaient des nourrissons dont la
les nouveau-nés, le SAF tend à être sous-diagnostiqué (15). taille, le poids et la circonférence crânienne étaient
inférieurs à ceux des bébés normaux.
L’ÉTIOLOGIE
L’alcool est à la fois un tératogène physique et comporte- LES MANIFESTATIONS CLINIQUES
mental. C’est l’une des principales causes de déficience Les effets de l’exposition prénatale à l’alcool oscillent entre
mentale de par le monde. Les autopsies et les études d’i- le décès et le SAF à une extrémité du spectre et une nor-
magerie par résonance magnétique démontrent une malité relative à l’autre extrémité. Le diagnostic de SAF se
microcéphalie, accompagnée de signes de perte tissulaire, fonde sur une triade de caractéristiques chez un individu
de dysgénésie cérébrale et d’anomalies de la migration exposé à l’alcool in utero : retard de croissance prénatal et
névroglique et neuronale (16). L’holotélencéphalie est ca- postnatal, modèle caractéristique d’anomalies faciales et
ractéristique du SAF. C’est une pathologie associée à l’omis- dysfonction du système nerveux central.
sion par le cerveau de se séparer en deux hémisphères, Les traits anormaux du visage incluent de courtes fissures
laquelle est généralement reliée à des anomalies neu- palpébrales, un espace intercanthal accru, un visage aplati et
rodéveloppementales et faciales. Des anomalies connexes un nez court, un sillon naso-labial inexistant ou hypoplasique
du corps calleux (p. ex., agénésie, hypoplasie), du tronc et une bouche en arceau avec une lèvre supérieure mince. Les
cérébral et du cervelet, en particulier la portion antérieure normes de ces traits ont été établies (4).
du vermis, s’observent également. Les autres constatations Les séquelles les plus dévastatrices de l’exposition du
peuvent inclure l’absence de lobes olfactifs, une hypoplasie fœtus à l’alcool sont d’ordre neurodéveloppemental, asso-
de l’hippocampe, des noyaux gris centraux anormaux ou ciées à l’effet de l’alcool sur le système nerveux central (16).
inexistants ou des noyaux caudés fréquemment En plus d’une microcéphalie, la dysfonction du système
hypoplasiques ou inexistants. Les tomographies par émis- nerveux central peut influer sur l’intelligence, l’activité et
sion de positrons démontrent des anomalies du métabo- l’attention, l’apprentissage et la mémoire, le langage et les
lisme du glucose, surtout dans le noyau caudé antérieur et aptitudes motrices, et le comportement (tableau 1).
dans le vermis du cervelet, même en l’absence d’anomalies
structurelles apparentes. Des études sont en cours afin de LE NOUVEAU-NÉ
relier les anomalies cérébrales aux issues neurocomporte- Les caractéristiques décrites ci-dessus ne sont pas toujours
mentales. apparentes à la naissance parce que de nombreuses manifes-
On pense que la variabilité des lésions cérébrales résulte tations de l’exposition du fœtus à l’alcool font leur appari-
de différences dans la quantité d’alcool consommé, le cycle tion plus tard (tableau 1). La constatation physique la plus
et le moment de la consommation ou la capacité génétique courante chez les nouveau-nés atteints du SAF, à part les
de la mère à métaboliser l’alcool. traits caractéristiques du visage qui peuvent être difficiles à
reconnaître, demeure le retard de croissance, et surtout une
LES FACTEURS MATERNELS petite circonférence crânienne (19,20). Une augmentation
L’âge de la mère et la quantité d’alcool consommé étaient de l’activité motrice et des altérations du tonus moteur et de
directement reliés aux incapacités cognitives d’un groupe l’orientation s’observent également (21-24) et ont ten-
de nourrissons exposés à l’alcool (17). On ne remarquait dance à être relativement peu spécifiques. Les troubles de
aucun lien entre la consommation d’alcool par la mère et l’audition (25), les anomalies oculaires (26) et des ano-
l’issue neurodéveloppementale lorsque le seuil de consom- malies congénitales assorties peuvent également être
mation était inférieur à 14,8 mL d’alcool par jour, mais au- notées.
dessus de ce niveau, les nourrissons de mères de plus de
30 ans risquaient de deux à cinq fois plus de présenter une LA PETITE ENFANCE
incapacité fonctionnelle que ceux de mères plus jeunes. On Tout au long de la petite enfance, d’autres manifestations
remarquait des incapacités fonctionnelles importantes, comportementales deviennent évidentes, comme un retard
surtout chez les nourrissons dont la mère avait bu plus de du développement moteur et du langage (27,28) et une
cinq boissons à la fois, en moyenne au moins une fois par réduction des aptitudes cognitives (29,30), les anomalies les
semaine. Cependant, même chez les femmes qu’on sait plus graves s’observant chez les enfants dont la mère était

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une grosse buveuse pendant la grossesse (8,11,19,31,32). TABLEAU 1

Des difficultés dans les aptitudes aux relations interperson- Critères diagnostiques reliés à l’âge pour le syndrome
d’alcoolisme fœtal ou le syndrome d’alcoolisme fœtal
nelles (33) sont caractéristiques. Des déficits de l’attention,
atypique
une hyperactivité et des comportements impulsifs sem-
Nourrissons
blables à ceux observés chez les enfants atteints d’un trouble
Antécédents d’exposition prénatale à l’alcool
déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) sont
également documentés chez les enfants atteints du SAF ou Anomalies faciales
du SAF atypique (10,33). À mesure que les enfants vieillis- Retard de croissance (taille, poids, circonférence crânienne)
sent, des anomalies d’apprentissage précises reliées au lan- Hypotonie, irritabilité accrue
gage et au traitement des nombres peuvent devenir Agitation, tremblements, succion faible
apparentes (10,34,35). On peut aussi remarquer des ano- Difficulté à s’habituer aux stimuli
malies de l’audition et de la parole (25,36), ainsi que des Âge préscolaire
troubles olfactifs. Antécédents d’exposition à l’alcool, retard de croissance,
Bien qu’une grande consommation d’alcool, et surtout anomalies faciales
une consommation frénétique occasionnelle, semble influer Attitule amicale, bavarde et vive
sur la cognition, le comportement et le développement, Accès de colère et difficulté avec les transitions
plusieurs études indiquent que les anomalies comportemen- Hyperactivité, hypersensibitilié possible au toucher ou à
tales et les déficits du langage peuvent varier énormément. la surstimulation
Greene et coll. (37) ont suivi, jusqu’à l’âge de trois ans, une Déficits de l’attention, retards de développement (troubles
cohorte de nourrissons exposés à l’alcool pendant la période du langage et de la motricité fine)
prénatale, et n’ont découvert aucun lien significatif entre Les aptitudes apparentes peuvent sembler supérieures
l’exposition à l’alcool et les troubles du langage, sauf en au taux de capacité testé.
présence d’effets crâniofaciaux du SAF. De même, Russell et
Milieu de l’enfance
coll. (38) n’ont découvert aucune différence appréciable
Antécédents d’exposition à l’alcool, retard de croissance,
dans le développement intellectuel ou le traitement auditif
anomalies faciales
des enfants de buveuses modérées ou « sociales » qui ne
Hyperactivité, déficit de l’attention, impulsivité
présentaient aucun stigmate du SAF ou SAF atypique. Abel
(3) a présenté des arguments convaincants selon lesquels Pensée abstraite déficiente
une faible consommation d’alcool est peu susceptible de Incapacité de prévoir les conséquences de ses gestes
causer le SAF, que les effets dépendent d’un taux d’alcool Manque d’organisation et de séquencement
sanguin élevé et que le nombre de boissons consommées en Incapacité à faire des choix
une seule fois revêt plus d’importance que la consommation Absence d’aptitudes organisationnelles
d’alcool « moyenne ». De même, Godel et coll. (20) ont Comportement inadapté
découvert qu’une consommation modérée (moins de cinq Trop affectueux, ne distingue pas la famille des étrangers
verres, moins d’une fois par semaine) n’avait aucun effet Manque d’inhibition
mesurable sur la taille du nouveau-né par rapport à une con- Troubles de la communication
sommation fréquente ou frénétique occasionnelle, qui s’as- Absence d’aptitudes sociales à se faire des amis et à
socie surtout à la microcéphalie. les conserver
La dysfonction du système nerveux central atteint Insensibilité aux indices sociaux
surtout l’intelligence, l’activité et l’attention, l’apprentis- Utilisation du comportement comme mode de
sage et la mémoire, le langage et les aptitudes motrices. communication
Les effets sur l’activité et l’attention incluent les trem- Difficulté avec les transitions
blements, l’hyperactivité, l’irritabilité (signes cardinaux), Troubles scolaires (en lecture et en mathématiques)
les déficits de l’attention (augmentation de l’état de non- Troubles du comportement (prolongation du comportement
vigilance) et l’impulsivité. Contrairement aux enfants souf- d’un tout-petit)
frant de TDAH, qui peuvent afficher un spectre d’activités Adolescence et âge adulte
similaire, les enfants atteints de SAF ou de SAF atypique Antécédents d’exposition à l’alcool, retard de croissance,
obtenaient des résultats qui ressemblaient davantage à ceux anomalies faciales
des témoins normaux aux tests de vigilance et au temps de Quotient intellectuel : Retard mental léger à modéré dans une
réaction. L’ingestion d’alcool d’un « buveur social », soit gamme étendue, troubles scolaires constants
13,3 mL d’alcool absolu par jour, s’associait à une réduction
Difficulté avec les aptitudes adaptatives et de vie
de la durée d’attention, même en cas de contrôle pour la
Déficits de l’attention, manque de jugement, impulsivité
parité, le tabagisme, le milieu de vie et le sexe de l’enfant.
menant à des troubles à conserver un emploi, à mener une
Dans ces cas, l’hyperactivité n’était pas en cause.
vie stable et à des démêlés avec la justice
Le quotient intellectuel (QI) des enfants atteints du
Graves troubles d’ajustement à la vie (dépression, alcoolisme,
SAF est extrêmement variable, oscillant entre 50 et 115.
crime, grossesse et suicide)
Chez les enfants de six ans de mères dont la consommation

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TABLEAU 2 Les aptitudes interpersonnelles tendent à être entravées

Profil cognitif et comportemental des enfants atteints (34), et les troubles de comportement sont courants
du syndrome d’alcoolisme fœtal ou du syndrome (tableau 2). Ces troubles incluent l’incapacité de se faire des
d’alcoolisme fœtal atypique
amis et de les conserver. Les enfants atteints de SAF ou de
Manque d’organisation
SAF atypique sont démesurément amicaux, même face aux
Séquencement étrangers, et sont incapables de distinguer les amis des
Incapacité de faire des choix membres de la famille et des étrangers.
Pensée abstraite déficiente Les troubles cognitifs sont également fréquents chez les
Incapacité de prévoir les conséquences enfants atteints de SAF. L’attention, la mémoire à court
Impulsivité
terme, la flexibilité et la planification, la mémoire auditive
(la mémoire des rythmes et des séquences de chiffres) et la
Comportement inconvenant
visualisation spatiale peuvent toutes être touchées (24). Ces
Attitude démesurément amicale enfants peuvent aussi présenter des troubles moteurs, y
Manque d’inhibitions compris un retard du développement moteur, une détériora-
Incapacité d’apprendre de ses expériences passées tion de la motricité fine et des troubles de l’équilibre (25).
Troubles de la communication Les tests peuvent révéler des troubles comme un retard du
Insensibilité aux indices sociaux
développement moteur et de la motricité fine, des schèmes
moteurs non coordonnés, une ataxie, une hémiplégie, des
Incapacité de se faire des amis et de les conserver
anomalies de la vitesse motrice, de la précision, de la vitesse
Utilisation du comportement comme mode de communication à taper du doigt et de la force de préhension (10).
Difficulté avec les aptitudes adaptatives à la vie Les individus exposés à l’alcool in utero peuvent souffrir
de séquelles à long terme qui exigent des soins et une atten-
tion la vie durant. La Due et coll. (41), Olson et coll. (44)
et Stressguth et coll. (45) ont établi un profil des manifesta-
d’alcool était problématique pendant la grossesse, on a tions psychologiques et comportementales du SAF et du
découvert une diminution moyenne de 7 points de QI SAF atypique qui ne s’atténuent pas avec l’âge. Un manque
(38,39). Streissguth et coll. (40) ont remarqué une diminu- de jugement et l’incapacité d’évaluer les conséquences pos-
tion similaire du QI chez les enfants de six ans exposés à une sibles d’une action sont monnaie courante. Si ces carac-
consommation d’alcool frénétique occasionnelle (plus de téristiques sont combinées à la frustration causée par de
cinq boissons à la fois) in utero. Dans une étude de LaDue et mauvais résultats scolaires ou à une tendance à l’impulsi-
coll. (41), on a constaté que le fonctionnement intellectuel vité, une conduite favorisant les conflits avec la société peut
des adolescents et des adultes atteints du SAF se situait dans en résulter. De plus, une familiarité et une attitude
la plage d’une déficience légère à modérée, le QI de 46 % démesurément amicale, même face aux étrangers, com-
d’entre eux étant inférieur à 69. On remarquait un écart binées à une absence d’inhibitions, peuvent favoriser l’ex-
marqué entre un QI verbal moyen de 65 et un QI perfor- ploitation et les mauvais traitements.
mance de 79, comportant des déficits précis considérables D’autres problèmes ayant des répercussions à long terme,
de la fonction scolaire et adaptatrice. comme un manque de sociabilité (31), de la difficulté à s’or-
Même en présence d’un QI normal, l’apprentissage ganiser et de la difficulté à reconnaître et à établir des li-
tendait à être compromis chez les enfants exposés à l’alcool. mites, rendent la vie quotidienne difficile et dangereuse
Les caractéristiques incluaient une mauvaise mémoire à (46). Ces anomalies persistantes distinguent les individus
court terme accompagnée d’une mémoire intacte à long exposés à l’alcool pendant la phase fœtale de ceux souffrant
terme, de la difficulté à établir des routines chez les nourris- de déficits de l’attention et de troubles d’apprentissage non
sons (échelle de Brazelton) (42), un rendement scolaire reliés à une exposition à l’alcool. Des données indiquent
inférieur, surtout en cas de consommation frénétique occa- qu’une intervention convenable et précoce peut réduire au
sionnelle, des troubles de mémoire verbale (rappel d’une minimum les effets des comportements liés au SAF ou au
liste de mots) (43) et des anomalies de la mémoire spatiale, SAF atypique (28,30). Ainsi, un dépistage rapide des
accompagnées d’une mauvaise rétention des tâches acqui- enfants atteints de SAF ou de SAF atypique s’impose.
ses. Parmi les anomalies repérées grâce aux tests, soulignons
les incapacités de reproduire des formes de mémoire (dessin LE DIAGNOSTIC ET LA PRISE EN CHARGE
d’horloge) ainsi que de se rappeler les détails et de les co- La prise en charge du SAF doit être proactive.
pier. Les troubles de lecture et en mathématiques sont
• Le premier objectif demeure la prévention : Changer
courants (10).
les attitudes vis-à-vis de la consommation d’alcool chez
Le retard et les anomalies du langage, comme des diffi-
les jeunes d’âge scolaire.
cultés dans la compréhension des mots, la capacité de nom-
mer, l’articulation, les aptitudes de langage expressives et • Le deuxième objectif consiste à repérer les buveuses à
réceptives et les troubles de l’articulation sont également risque avant la grossesse, dans la mesure du possible,
classiques. afin de permettre une intervention précoce sur les

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habitudes de consommation d’alcool. qu’elles le soient (annexe B) soient interrogées au sujet de

leur consommation d’alcool.
• Le troisième objectif consiste à repérer les nourrissons à
Les réponses à ces questions peuvent contribuer à éva-
risque, que ce soit à la naissance ou dans la première
luer l’importance de la consommation problématique d’al-
enfance.
cool et peuvent donner lieu à l’une des quatre conclusions
• Le quatrième objectif consiste à amorcer une possibles suivantes :
intervention le plus tôt possible pour prévenir les
troubles secondaires. • la patiente est une buveuse à risque,

• Le dernier objectif vise à poser un diagnostic plus exact • la patiente est une buveuse à problème,
et plus définitif, que ce soit de SAF ou de troubles • la patiente peut être alcoolodépendante,
comorbides qui exigent un traitement, afin de pouvoir
accéder à des services précis et de soigner des troubles • la patiente n’est pas à risque (48).
précis.
Il existe une autre démarche pour évaluer le risque, le
T-ACE (tolérance-agacement, réduction, éveil).
Le dépistage de la buveuse à risque
Dans la société autochtone traditionnelle, la mère et le • Combien d’alcool buvez-vous avant d’en ressentir les
bébé sont considérés comme des parties d’un cercle plus effets? (tolérance)
grand qui inclut les partenaires, les familles et les commu-
nautés (47). Le dépistage de la femme à risque devrait être • Vous a-t-on déjà agacé en disant que vous devriez
effectué dans ce contexte, afin de mobiliser facilement un réduire votre consommation d’alcool?
soutien et un traitement compatissants. • Avez-vous déjà pensé que vous devriez réduire votre
Toutes les femmes vues par un médecin de premier consommation?
recours, une sage-femme ou une infirmière clinicienne
devraient être interrogées au sujet de leurs habitudes de • Avez-vous déjà pris une consommation pour démarrer
consommation d’alcool, qu’elles soient enceintes ou non. votre journée? (éveil)
Cette série de questions doit être faite avec respect pendant
Si la femme répond au moins deux consommations à la
l’anamnèse, dans le contexte d’une démarche traditionnelle
question sur la tolérance, le pointage est 2. Une réponse
tenant compte de la culture. L’importance de la consomma-
positive à chacune des questions suivantes donne un point
tion peut se caractériser comme suit :
par question. Un total d’au moins deux indique un com-
• Abstinente : Ne consomme pas d’alcool. portement « à risque » (49).
Les buveuses à risque qui ne sont pas enceintes devraient
• Buveuse à faible risque : Boit une ou deux
être invitées à réduire leur consommation d’alcool ou à
consommations standards par jour, pas plus de trois fois
éviter de boire. Les buveuses dépendantes devraient être
par semaine. L’alcool n’a aucun effet sur sa santé. Elle
invitées à arrêter de boire et être envoyées en consultation
ne prend pas d’alcool lorsqu’elle conduit, pendant sa
auprès d’un spécialiste des troubles de l’alcool. Une femme
grossesse ou lorsqu’elle allaite ou prend certains
enceinte devrait chercher à respecter une abstinence totale.
médicaments.
Il faut donner des conseils avec l’appui du conjoint, de la
• Buveuse à risque : Boit de sept à 21 consommations famille et des amis les plus près de la personne à risque. Il
standards par semaine. Boit plus de trois à quatre faut viser à en faire des alliés pour qu’ils soutiennent le
consommations normales par occasion ou boit dans changement de comportement (47). Les stratégies d’inter-
des situations à risque élevé. vention sont soulignées dans la brochure A Guide for
• Buveuse à problème : Boit plus de 21 consommations Primary-Care Providers (48). Un suivi étroit et un soutien
standards par semaine et peut souffrir des conséquences compatissant sont essentiels.
néfastes (comportementales, familiales, médicales, de
santé mentale, d’emploi, juridiques, etc.) de ce Le dépistage précoce de l’enfant à risque
comportement. L’importance d’un dépistage précoce : Plus le SAF et les
troubles connexes sont dépistés rapidement, plus une prise
Il existe plusieurs moyens d’aborder le sujet de la con- en charge efficace pourra être entreprise tôt. Le médecin ou
sommation d’alcool. Les questions devraient s’intégrer à la sage-femme est souvent le premier à être confronté à un
une anamnèse complète qui inclut l’apport alimentaire, les bébé susceptible d’être atteint, et il a un rôle important à
mœurs tabagiques et l’importance de la consommation d’al- jouer dans le diagnostic et la prise en charge. En cas de diag-
cool. Le questionneur doit se montrer coopératif et non nostic précoce, il est possible d’offrir des conseils préventifs
conflictuel, parce que le simple fait de poser des questions et un soutien à la mère. Il peut être très difficile de s’occu-
reliées à la consommation d’alcool peut susciter une réac- per des enfants touchés par l’alcool, et il existe un risque de
tion défensive. Néanmoins, il est important que toutes les mauvais traitements. Il est également important d’éviter
femmes, qu’elles ne soient pas enceintes (annexe A) ou que le nourrisson continue à être exposé à l’alcool par l’al-

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TABLEAU 3 besoins d’éducation de l’enfant. Des données indiquent

Tests disponibles pour délimiter les troubles qu’une intervention précoce peut contribuer à prévenir et à
neurodéveloppementaux
réduire au minimum les effets du SAF ou du SAF atypique
Les tests pour mesurer l’intelligence peuvent inclure : sur le comportement.
Échelles Bayley du développement moteur et intellectuel du
nourrisson (Bayley) donnant lieu à un indice de Le dépistage du nouveau-né à risque
développement intellectuel L’annexe C représente une grille utile pour aider le prati-
Stanford Binet – Quotient intellectuel (QI) cien de premier recours à repérer le nouveau-né à risque de
Échelles de Wechsler – QI SAF (51). La présomption de SAF se fonde sur les signes
• Échelles d’intelligence préscolaire et primaire de Wechsler physiques, le retard de croissance, surtout de la tête (4,20),
pour enfants (WPPSI et WPPSI-R [révisée]) les traits caractéristiques du visage (1,2,52) et des signes de
• Échelles d’intelligence de Wechsler pour enfants (WISC et dysfonction du système nerveux central. Les nouveau-nés
WICS-R [révisé]) atteints sont difficiles à alimenter et ont tendance à dormir
• Échelles d’intelligence de Wechsler pour adultes mal, à être irritables, à être hypersensibles au toucher, à la
Les tests pour mesurer l’attention et l’hyperactivité incluent :
lumière et au bruit et à éprouver de la difficulté à établir des
routines.
Test d’annulation de Taland Letter
La prise en charge précoce : Les nourrissons à risque
Test de mémoire de chiffres WISC-R
repérés devraient être orientés sans délai vers des pro-
Test de classification catégorielle de carte de Wisconsin
grammes d’intervention de la petite enfance, afin de
(WCST) (indique un glissement de l’attention)
prévenir l’apparition éventuelle de comportements dom-
Échelle ADD-H d’évaluation complète de l’enseignant mageables et de traiter les troubles du développement. La
(ACTeRS) (54) mère devrait recevoir de l’appui et de l’aide pour s’occuper
Les tests de l’apprentissage et de la mémoire incluent : d’un nourrisson difficile. Souvent, la mère souffre elle-
Échelle de Brazelton : Difficulté à s’habituer aux stimuli (42) même de SAF et peut éprouver de la difficulté à affronter un
Examen pédiatrique élémentaire précoce (PEEX) (60) enfant difficile.
Examen pédiatrique de l’état de préparation éducative (PEER)
(61) Le dépistage de la possibilité de SAF chez le tout-petit
Brigance (53, 62) ou l’enfant d’âge préscolaire
Les tests du langage incluent :
L’enfant à risque plus âgé présente souvent des signes plus
manifestes et plus précis que le nouveau-né : retard de
Test de dépistage développemental de Denver (DDST)
développement, et surtout du langage, retard de croissance
Test de mémoire des mots
et anomalies comportementales. Les manifestations com-
Nomenclature
portementales caractéristiques du SAF, comme l’hyperac-
Compréhension des mots tivité, un manque de jugement, l’incapacité d’apprécier les
Maîtrise de la lecture de Woodstock conséquences de ses gestes, une attitude démesurément
Les tests d’aptitudes motrices incluent : amicale, des troubles du séquencement, une mauvaise
DDST mémoire à court terme et des troubles d’apprentissage, peu-
WISC-R vent devenir apparents pendant cette phase. Le dépistage
PEEX (60) de l’enfant de 18 à 24 mois (annexe D) et de l’enfant de
PEER (61) quatre à cinq ans (annexe E) peut aider le pédiatre, le
médecin ou l’infirmière-hygiéniste à diagnostiquer et à
Les tests d’aptitudes sociales et de comportement incluent :
prendre en charge le SAF (51). L’annexe F procure des
Échelles de comportement adaptatif de Vineland (VABS) (31)
normes pour mesurer la fissure palpébrale. Aucune norme
Échelle de comportement à l’alcoolisme fœtal (FABS) (43)
n’a été établie pour les autochtones canadiens.
Échelle de SAF et de SAF atypique (10) La prise en charge précoce : Si des troubles de comporte-
ACTeRS (54) ment, physiques ou d’apprentissage types du SAF sont
Les tests de troubles visuels et spatiaux incluent : repérés, l’enfant devrait non seulement être envoyé en con-
Test de développement de Beery sur l’intégration de la sultation afin de subir une bilan diagnostique plus appro-
motricité visuelle fondi par une équipe de SAF, mais également pour l’aider à
Test de développement de Frostig sur la perception visuelle gérer ses comportements. Cependant, il importe d’entre-
PEEX (60) prendre l’intervention même en l’absence d’un diagnostic
PERR (61) définitif.

Le dépistage du SAF chez l’enfant d’âge scolaire

laitement (50). Des programmes d’évaluation et d’interven- L’enfant d’âge scolaire, s’il n’a pas encore été dépisté, sera
tion précoces devraient être mobilisés rapidement pour que généralement envoyé en consultation pour subir un bilan
des projets soient mis en place relativement aux futurs diagnostique en raison de troubles d’apprentissage (surtout

186 Paediatr Child Health Vol 7 No 3 March 2002

 Énoncé de la SCP : II 2002-01

en ce qui a trait à la lecture et aux mathématiques) ou Une note de 2 (dysfonction cérébrale possible), ou trou-
d’anomalies du comportement. Le spectre entier d’ano- ble neurocomportemental, dépend d’observations person-
malies du comportement (tableaux 1 et 2) peut être évi- nelles et d’une anamnèse au sujet du comportement,
dent, ainsi que les manifestation comportementales laissant supposer la présence de dommages cérébraux.
secondaires, généralement négatives. Cet enfant devrait La définition de ces anomalies peut dépendre d’observa-
subir un bilan complet, qui exige la collaboration de l’en- tions prolongées, de listes de vérification et de tests.
seignant, des parents, du psychologue scolaire et du L’échelle de comportement de l’alcoolisme fœtal, précise et
médecin. facile à administrer, a été élaborée et normalisée par
Streissguth et coll. (43), et peut être utile pour quantifier les
comportements. Elle se fonde sur de simples réponses oui ou
Un diagnostic définitif
non à 36 affirmations, et les résultats sont valables quel que
Il est difficile de poser un diagnostic définitif de SAF parce
soit l’âge, la race, le sexe ou le QI de l’individu.
qu’il n’existe aucun marqueur biochimique et que les mani-
Dans le tableau 3 figurent plusieurs tests qui peuvent
festations de cette pathologie sont très variables. Le diag-
également contribuer à quantifier les comportements et les
nostic dépend du dépistage d’un spectre de caractéristiques
anomalies cognitives et neurodéveloppementales, mais ils
cliniques statiques, non imputables à des facteurs postna-
peuvent nécessiter les services d’un psychologue
tals. La participation d’une équipe de médecins et de psy-
(42,43,53,54).
chologues expérimentés peut être nécessaire pour effectuer
Les notes obtenues dans les quatre catégories sont
l’examen physique détaillé, l’évaluation développementale
ensuite insérées dans un code diagnostique à quatre chiffres.
et les tests cognitifs, de même que pour administrer les ques-
Les codes varient de 1111 (normal) à 4444 (SAF indu-
tionnaires aux parents et aux enseignants sur le comporte-
bitable) (4). Le regroupement donne lieu à des combi-
ment scolaire en vue de parvenir à la précision nécessaire au
naisons de 22 codes, qui donnent toutes des possibilités
diagnostic.
diagnostiques différentes. Seules trois possibilités désignent
Le code diagnostique à quatre chiffres (4) représente une
le SAF (SAF - exposition à l’alcool, SAF - exposition à l’al-
méthode objective, uniforme, précise et reproductible de
cool inconnue, et SAF atypique - exposition à l’alcool). Ce
diagnostic du SAF. Quatre critères sont évalués, quantifiés
système comporte les avantages de la précision et de la
et associés à une note de 1 à 4 par critère, selon l’impor-
reproductibilité, de l’uniformité du diagnostic et de l’ouver-
tance de l’anormalité :
ture sur d’autres diagnostics possibles. Les désavantages
• anomalies de croissance, incluent la possibilité de faux négatifs. Par exemple, si des
antécédents manifestes d’exposition à l’alcool et de com-
• anomalies faciales (52), portements propres au SAF sont observés (tableau 2), mais
que le retard de croissance et que les traits du visage carac-
• anomalies de la fonction cérébrale,
téristiques du SAF sont absents, les notes en résultant (1134
• degré de consommation d’alcool par la mère. ou 1143) correspondraient à une encéphalopathie statique
et non à un SAF, même si l’exposition du fœtus à l’alcool en
Des critères précis d’évaluation de la consommation d’al- est la cause probable. Cette différence d’étiquetage peut être
cool par la mère, des caractéristiques de croissance et des importante parce que le financement des services d’inter-
traits du visage sont fournis avec le guide diagnostique (4). vention peut dépendre d’un diagnostic établi de SAF.
Bien que la dysfonction cérébrale représente la principale L’utilisation de l’échelle diagnostique à quatre chiffres
incapacité provoquée par l’exposition prénatale à l’alcool, est recommandée pour poser un diagnostic de SAF. Cette
c’est également la plus difficile à évaluer parce qu’elle com- échelle est relativement simple et directe et peut être uti-
porte des paramètres, comme le QI, la cognition et les lisée par un médecin bien formé à l’aide d’un nombre mini-
anomalies neurologiques et comportementales, qui varient mal de tests perfectionnés. Des tests exécutés par un
énormément d’une personne à l’autre. La dysfonction est psychologue peuvent contribuer à mieux définir les inca-
évaluée sur une échelle de 1 à 4, selon la gravité. pacités et à planifier l’intervention.
Une note de 4 (dysfonction cérébrale manifeste) définit
une encéphalopathie statique et dépend des observations L’INTERVENTION
précises de dommages cérébraux (microcéphalie, anomalies L’intervention devrait dépendre des besoins et ne devrait
de l’imagerie cérébrale, observations neurologiques persis- pas être reportée en raison de longues listes d’attente ou
tantes d’origine prénatale ou QI de 60 ou moins). d’un délai pour accéder aux services diagnostiques définitifs.
À l’autre extrémité de l’échelle, une note de 1 (absence) Les conséquences d’un délai de traitement peuvent être
est attribuée lorsque aucun trouble cérébral n’est démontré. graves pour les enfants atteints du SAF. Les enfants atteints
Une note de 3 (dysfonction cérébrale probable), égale- de ce syndrome qui affichent une attitude démesurément
ment caractérisée par une encéphalopathie statique, se amicale peuvent risquer des mauvais traitements, et ceux
fonde sur des anomalies dans trois des quatre secteurs de la qui sont incapables de comprendre les conséquences de
fonction cérébrale influant sur la cognition, les succès, leurs gestes peuvent avoir des démêlés avec la justice. En
l’adaptation, les signes neurologiques « flous » et le langage. fait, un pourcentage élevé de jeunes intégrés au système

Paediatr Child Health Vol 7 No 3 March 2002 187

Énoncé de la SCP : II 2002-01

judiciaire criminel ont été dépistés comme atteints de SAF per des aptitudes interpersonnelles acceptables, à maîtriser
ou de SAF atypique (55). À cette étape, un délai à affronter la dynamique fondamentale de la vie et, par-dessus tout, à
les troubles comportementaux et cognitifs peut également maintenir leur estime de soi. Ce type d’intervention signifie
provoquer des incapacités secondaires (56) et des problèmes souvent de diminuer les attentes scolaires et d’accentuer la
comme des échecs scolaires, une perte de l’estime de soi, formation visant à assurer l’autosuffisance plus tard. La pro-
une frustration et un passage à l’acte. Bien que les anomalies grammation pour le succès peut améliorer l’apprentissage et
reliées au SAF soient permanentes et durent toute la vie, l’image de soi, ce qui, à son tour, peut réduire les comporte-
certaines peuvent être modifiées grâce à une intervention ments de passages à l’acte.
précoce. En effet, la documentation sur le SAF fourmille de À mesure que les enfants grandissent, leurs comporte-
comptes rendus de réussites associées à une intervention ments difficiles peuvent être reliés à une mémoire à court
précoce. terme limitée, à des troubles du séquencement, à des diffi-
Si le dépistage néonatal ou du nourrisson permet de cultés à faire des choix et à un manque d’appréciation des
déceler des anomalies comportementales ou neu- conséquences de leurs gestes. Par conséquent, ils éprouvent
rodéveloppementales, le traitement devrait être entrepris de la difficulté à se souvenir de routines ou de directives
au plus tôt. Les dispensateurs de soins ne devraient pas simples. Il est important de maintenir les tâches simples, de
attendre un diagnostic plus définitif, mais commencer à tra- donner des exemples concrets et de transmettre une direc-
vailler sur les comportements interpersonnels et sur l’ap- tive à la fois. Les enfants peuvent avoir de la difficulté à
prentissage de l’enfant de manière à promouvoir la reconnaître des situations dangereuses ou à y réagir et peu-
confiance en soi et l’estime de soi. Ce type de traitement vent donc avoir besoin d’être protégés en tout temps. Les
signifie qu’il faut repérer les points forts de l’enfant et y consignes doivent être simples et constantes, et les explica-
prendre appui. tions doivent être données calmement. Les accès de colère
Il est important d’envoyer l’enfant en consultation pour peuvent constituer des tentatives de communiquer. Il faut y
obtenir un diagnostic plus précis et établir l’étiologie. réagir en imposant de courtes périodes de réflexion aux
Comme les enfants atteints du SAF ou du SAF atypique ne enfants atteints. Il faut apprendre aux enfants atteints du
présentent pas tous le même spectre d’anomalies, le SAF ou du SAF atypique à utiliser des moyens efficaces
dépistage permet de planifier un programme d’intervention pour faire connaître leurs désirs.
mieux adapté à l’enfant. Les stratégies pour faire face à des comportements diffi-
Il est très difficile de s’occuper des nourrissons atteints du ciles incluent :
SAF ou du SAF atypique et, pour cette raison, ces enfants • maintenir les tâches simples,
risquent d’être maltraités par les personnes qui s’occupent
d’eux. Ces personnes doivent recevoir de l’information sur • utiliser des exemples concrets,
les réactions du nourrisson et être orientées quant aux • maintenir les directives simples et les transmettre une à
moyens d’affronter ces comportements. Elles peuvent avoir la fois,
besoin de services de répit. • se concentrer sur la dynamique de vie.
Les parents et les éducateurs peuvent apprendre à com-
Les stratégies plus précises dépendent des troubles
prendre les indices donnés par le bébé. Les nourrissons
découverts. Hinde (61) a souligné des méthodes face à des
devraient être tenus et flattés doucement, câlinés fréquem-
comportements précis chez l’enfant de un à trois ans atteint
ment et profiter de contacts oculaires fréquents ainsi que de
du SAF ou du SAF atypique.
mots tendres et apaisants. Il faut éviter les mouvements
Une communication et une collaboration étroites s’im-
soudains et les tressautements. Les nourrissons et les enfants
posent entre les parents et les professionnels. Les parents
atteints du SAF ou du SAF atypique éprouvent de la diffi-
devraient apprendre à analyser la tâche en repérant le résul-
culté avec les transitions. Il est donc important d’établir une
tat souhaité, puis en divisant la tâche en petites étapes. Il
routine stricte.
est possible de mettre au point des mesures précises pour
Les objectifs à long terme de l’intervention et de l’éduca-
contribuer à modifier les troubles d’attention et d’hyperac-
tion pendant la première enfance comprennent :
tivité. Le fait d’apprendre à l’enfant à distinguer entre la
• l’établissement et le maintien d’un sentiment de famille et les amis et les étrangers peut enrayer le problème
confiance en soi, de l’attitude démesurément amicale. Le mauvais séquence-
ment peut être abordé par la mise au point de routines et par
• l’établissement d’un comportement interpersonnel
l’utilisation d’images pour les renforcer. On vise ainsi à aider
acceptable,
les enfants à acquérir des aptitudes qui le guideront vers une
• la promotion de l’indépendance, vie autonome.
Des stratégies similaires peuvent s’appliquer aux enfants
• l’apprentissage à prendre des décisions acceptables.
d’âge préscolaire et d’âge scolaire (59). Les enseignants ont
Dans le cadre d’un programme d’intervention de la pre- besoin d’apprendre des techniques efficaces et de travailler
mière enfance, ces enfants peuvent apprendre à fonctionner en collaboration avec les parents et les psychologues sco-
selon leurs limites, à faire des choix convenables, à dévelop- laires.

188 Paediatr Child Health Vol 7 No 3 March 2002

 Énoncé de la SCP : II 2002-01

Il est important de former des spécialistes capables de sans précédent entre le gouvernement fédéral, les gouverne-
s’occuper des anomalies comportementales dans le cadre de ments provinciaux, les services sociaux, les bandes
programmes d’intervention de la première enfance. Les autochtones et les ministères de l’éducation.
interventions effectuées par des spécialistes communau-
taires qui travaillent directement avec les parents ou les LES RECOMMANDATIONS
parents d’accueil devraient tenir compte de la famille et de La Société canadienne de pédiatrie recommande que les
la collectivité. Puisque les spécialistes de l’éducation de la mesures suivantes soient adoptées pour prévenir, diagnosti-
petite enfance se font rares, leurs services pourraient être quer et prendre en charge le SAF.
complétés par ceux de bénévoles bien formés qui pourraient
faire des visites à domicile et offrir un soutien familial. La • La prévention primaire du SAF devrait inclure des
formation pourrait être donnée dans la collectivité, selon le programmes d’éducation en milieu scolaire, un
modèle de la formation des bénévoles des lignes d’écoute dépistage précoce, le traitement des femmes à risque et
téléphonique. des programmes respectueux de la culture parrainés par
Dans la mesure du possible, les enfants atteints devraient la communauté. Les dispensateurs de soins devraient
demeurer avec leur famille biologique. Des cours sur l’art demander aux femmes quelles sont leurs habitudes de
d’être parent devraient être offerts, et les parents devraient consommation d’alcool, qu’elles soient enceintes ou
être incités à y participer. Cependant, si la mère est atteinte non.
de SAF, si elle est incapable de faire face à la situation ou si
la situation familiale menace le bien-être de l’enfant, un • Les dispensateurs de soins jouent un rôle important
placement en famille d’accueil peut s’imposer. Les familles pour repérer les bébés ou les enfants atteints du SAF.
d’accueil devraient posséder une formation précise ou avoir Ils devraient connaître les outils de dépistage
l’expérience des enfants souffrant du SAF. Le taux de frus- disponibles pour diagnostiquer ce trouble chez des
tration est souvent très élevé, et les personnes qui s’occu- enfants d’âges variés.
pent de tels enfants ont besoin de répit. Il faut éviter le
• Si des anomalies comportementales ou physiques sont
passage dans de multiples foyers d’accueil, qui nuit au lien
repérées qui étayent le SAF, l’intervention devrait
affectif et à l’estime de soi de l’enfant. Certaines personnes
commencer sans délai, même avant qu’un diagnostic
atteintes du SAF peuvent être incapables de développer les
définitif soit posé.
aptitudes nécessaires pour mener une vie indépendante et
devoir, à long terme, être placées dans des foyers collectifs. • Les programmes d’intervention devraient faire
Des recherches constantes sont souhaitables pour véri- participer la famille et la collectivité de l’enfant.
fier si les mesures prises sont efficaces; elles devraient se
fonder sur des critères. L’utilisation du code diagnostique à • Le diagnostic et les services de traitement du SAF
quatre chiffres assure l’uniformité des critères diagnostiques. exigent une démarche multidisciplinaire, avec la
Elle permet également de comparer la prévalence, les issues participation de médecins, de psychologues,
et l’efficacité des mesures préventives et d’intervention. d’éducateurs de la petite enfance, d’enseignants, de
professionnels des services sociaux, de thérapeutes
LE FINANCEMENT familiaux, d’infirmières et de cercles d’entraide
Les enfants canadiens n’ont pas tous un accès équivalent communautaire.
aux services diagnostiques et d’intervention. Par exemple,
les Indiens inscrits du nord de la Saskatchewan sont cou- • Les services de diagnostic et de traitement devraient
verts, tandis que les Métis ne le sont pas, même s’ils être subventionnés par l’État et offerts à tous les
affichent la même fourchette de problèmes. L’ensemble de Canadiens, quel que soit leur ethnie, leur statut (p. ex.,
la formation de spécialistes de l’éducation en petite autochtones inscrits ou non inscrits), leur lieu de
enfance, de psychologues scolaires, d’ergothérapeutes et de résidence et leurs revenus.
physiothérapeutes devrait également être couvert.
• Les interventions devraient continuer à être évaluées
Le financement ne devrait pas dépendre d’un diagnostic
d’après leur efficacité.
officiel de SAF. En raison des listes d’attente et de l’absence
de diagnostic définitif, on rate souvent la « lucarne de pos- • Pour s’assurer que tous les enfants ont accès à des
sibilités » permettant d’affronter les anomalies comporte- services et à un soutien convenables, la collaboration
mentales et de prévenir les incapacités secondaires. Pour s’impose à divers échelons et entre divers secteurs : le
l’instant, seuls les enfants étiquetés comme « handicapés » gouvernement fédéral, les ministères de la Santé
ont droit au financement. Le SAF et les troubles développe- provinciaux, les services sociaux, le milieu de
mentaux et physiques connexes devraient être perçus l’éducation et les groupes communautaires locaux.
comme des invalidités admissibles à une aide financière.
Le financement du SAF doit être global, chaque terri- • Les particuliers et les groupes qui offrent des services de
toire contribuant à une « cagnotte » dont tous les enfants diagnostic et de traitement devraient adopter une
peuvent profiter. Pour ce faire, il faudrait une collaboration méthode globale respectueuse de la culture.

Paediatr Child Health Vol 7 No 3 March 2002 189

Énoncé de la SCP : II 2002-01

ANNEXE A

Traduit avec la permission de la référence 48

190 Paediatr Child Health Vol 7 No 3 March 2002

 Énoncé de la SCP : II 2002-01

ANNEXE B

Traduit avec la permission de la référence 48

Paediatr Child Health Vol 7 No 3 March 2002 191

Énoncé de la SCP : II 2002-01

ANNEXE C

Traduit avec la permission de la référence 51

ANNEXE D

Traduit avec la permission de la référence 51

192 Paediatr Child Health Vol 7 No 3 March 2002

 Énoncé de la SCP : II 2002-01

ANNEXE E

Traduit avec la permission de la référence 51

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Paediatr Child Health Vol 7 No 3 March 2002 193

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194 Paediatr Child Health Vol 7 No 3 March 2002

 Énoncé de la SCP : II 2002-01

COMITÉ DE SANTÉ DES INDIENS ET INUITS

Membres : Docteurs Garth Bruce (administrateur responsable), Royal University Hospital, Saskatoon (Saskatchewan); Jim Carson (président),
université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba); James Irvine, La Ronge (Saskatchewan); Keith Menard, clinique médicale Stanton, Yellowknife
(Territoires du Nord-Ouest); Kent Saylor, Kahnawake (Québec); Leigh Wincott, Thompson General Hospital, Thompson (Manitoba)
Conseillers : Docteur Fred Baker, Calgary (Alberta); monsieur Keith Conn, Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits,
Services de la santé, Santé Canada, Ottawa (Ontario); docteurs John Godel, Heriot Bay (Colombie-Britannique); Michael Moffatt, Winnipeg
Children’s Hospital, Winnipeg (Manitoba); Gary Pekeles, Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal (Québec)
Représentants : Mesdames Claudette Dumont-Smith, Ottawa (Ontario) (Association des infirmières et infirmiers autochtones du Canada);
Reepa Evic-Carleton, Ottawa (Ontario) (Inuit Women’s Association); Melanie Morningstar, Ottawa (Ontario) (Assemblée des Premières
nations); Margaret Horn, Kahnawake (Québec) (Organisation nationale des représentants indiens et inuit en santé communautaire); docteurs
David Grossman, Harborview Injury Prevention and Research Center, université de Washington, Seattle (Washington), É.-U. (comité de la santé
des enfants autocthones américains, American Academy of Pediatrics); Vincent Tookenay, Ottawa (Ontario) (Association des médecins
autochtones du Canada)
Auteur principal : Docteur John Godel, Heriot Bay (Colombie-Britannique)

Les recommandations du présent énoncé ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant
compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes.
Les adresses dans Internet sont à jour au moment de la publication.

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