VIH ET GROSSESSE
Cours Master 2; 2023-2024
Professeur LOUE Védi, MCA
UFHB, UFR-SMA, CHU Cocody
PLAN
INTRODUCTION
1-GENERALITES
2-EPIDEMIOLOGIE
3-DEPISTAGE
4-SUIVI D’UNE FEMME ENCEINTE INFECTEE PAR LE VIH
5-SUIVI D’UN NOUVEAU-NE DE MERE INFECTEE PAR LE VIH
CONCLUSION
INTRODUCTION
Bien que l’Afrique ne compte que 10 ％ de la population mondiale, c,est là que
naissent 90％ des nouveau-nés infectés par le VIH.
L’infection à VIH étant une pathologie grave, son association à la grossesse
constitue un risque majeur materno-foetal.
Il s’avère alors nécessaire de mener des actions et stratégies vigoureuses pouvant
réduire significativement voire éliminer la transmission mère -enfant du VIH.
La Cote d’Ivoire s’est donnée dans son plan stratégique nationale pour objectif
d’ici 2025, de valider l’élimination de la TME (taux de transmission inférieur à 5
％) du VIH avec l’appui des acteurs communautaires.
I-GENERALITES
1-Définition
L’association VIH et grossesse est l’infection de la femme enceinte par le virus de
l’immunodéficience humaine. Il peut s’agir d’une femme infectée par le virus qui
contracte une grossesse ou alors de la femme enceinte qui est infectée par le VIH
secondairement.
Cette association fait de la grossesse , une grossesse à haut risque.
L’infection à VIH attaque le système immunitaire de l’organisme maternel. Le
stade le plus avancé de cette infection est le syndrome d’immunodéficience acquise
(SIDA).
2-Intérêt
*Epidémiologique
Fréquence élevée, surtout chez la femme enceinte dans nos pays pauvres.
L’infection à VIH est une pandémie qui a bénéficié de nombreux programmes
mondiaux.
90 ％ des enfants infectés au VIH l’ont été par le biais de la mère infectée selon
MANDELBROT puis 1/3 de ceux ci décèdent avant l’age de 1 an et 50 ％ avant
l’age de 12 ans.
La TME reste encore élevée (10,93％selon Spectrum 2020 en CI﹚
*Diagnostique
-Dépistage doit être obligatoirement proposé chez la femme enceinte après
counseling.
-Les tests rapides d’orientation diagnostique ont révolutionné la précocité de la
prise en charge
*Thérapeutique
-Pas de traitement curatif, pas de vaccins
-Repose sur la prévention
-L’eTME du VIH est possible grâce à des interventions spécifiques: selon les
données de l’OMS 2017, 5 pays ont atteint l’eTME que sont : la Thailande,
l’Arménie, le Belarus, le Cuba et la Moldavie.
*Pronostique
Morbidité et mortalité materno-foetale élevée surtout au stade de SIDA.
L’objectif principal de la prise en charge est l’eTME .
3-Rappel
*Historique
L’épidémie à VIH a été suspectée en 1981 par GALLO (Amérique)
Le virus a été découvert en France en 1983 par MONTAGNIER
La TME du VIH a été confirmée pour la première fois en 1989 et dans plusieurs
études dont celle du canada publiée en 1998.
En 1996. début de la TAR selon le projet DITRAME
Fin 2006: l’épidémie devient pandémie
En 2014, l’OMS va créer le concept de l’e-TME du VIH.
*Rappel des voies d’infection possibles du fœtus pendant la grossesse
Au cours de la grossesse le fœtus est protégé par: la paroi de l’utérus gravide, le
placenta, les membranes, le bouchon muqueux ou mucus cervical.
Toute défaillance au niveau de l’un ou plusieurs de ces éléments de protection
favorise le passage du virus de la mère au fœtus.
*Voies de contamination
Infection transplacentaire directe par voie sanguine
Inoculation par voie sanguine à travers un foyer d’endométrite secondaire
Infection ascendante à partir du liquide amniotique (chorioamniotite) par voie
digestive ou respiratoire.
Schéma 1
II-EPIDEMIOLOGIE
1-Epidémiologie descriptive
*Estimation de l’ONUSIDA 2020
37,7 millions de PVVIH dans le monde dont 67 ％ en Afrique et 17 millions de
femmes
1,7 millions d’enfants de moins de 15 ans dont 90％ dans les PVD
On estime a 4200 jeunes femmes infect»es par le VIH chaque semaine en 2020.
680.000 décès liés liés au VIH en 2020 d’ou un véritable problème de santé
publique
La TME du VIH est estimée à 30-40 ％ en absence de traitement antirétroviral en
Afrique.
*Cas de la Cote d’Ivoire
La Cote d’Ivoire fait partie des pays les plus affectés par le VIH/SIDA en Afrique
de l’ouest avec 428.827 PVVIH et une prévalence chez les femmes de 15-49 ans de
2,39 ％ en fin 2019 (Spectrum 2020).
La TME du VIH avec un taux de 10,93 ％ en 2019 (Spectrum 2020) demeure un
mode de contamination non négligeable.
Le nombre de nouvelle infection chez les enfants de 0-14 ans est 1891 selon
Spectrum 2020 et la mortalité parmi tous les enfants infectés était estimée à 1.659
soit 13％ de l’ensemble des décès liés au SIDA.
La prévalence du VIH en 2019 était de 1,7 ％ chez les femmes enceintes (Rapport
VIH 2019), le nombre estimé de femmes enceintes infectées par le VIH était de
18.667 ( Spectrum 2020).
2-Epidémiologie analytique
2-1-Le virus
-Rétrovirus , virus à ARN intracelluaire
2 types
VIH1: repartition mondiale
VIH2: Ouest africain, hétérosexuel
-Il a un tropisme pour les cellules du système immunitaires porteuses des
récepteurs de CD4: Lymphocytes T CD4 +++, Cellules dendritiques+/-,
Macrophages +/-, Monocytes +/-
-Il possède une enzyme : la transcriptase inverse qui transcrit son ARN en ADN et
l’intégre à celui du lymphocyte.
-2 modalités évolutives sont alors possibles: latence, multiplication virale avec
destruction du lymphocyte T4.
2-2-Contamination maternelle
Surtout par contact direct entre un produit contaminé par le virus et le sang du sujet
sain:
*2 voies essentiellement
-voie sexuelle : homosexuelle +++, hétérosexuelle +/-
-voie sanguine : *transfusion, blessures accidentelles: coupures, projections,
piqûres a l’aiguille, injections IV chez les toxicomanes.
* inoculation ou invasion dure 15 jours , à 3 mois on a le syndrome pseudo-grippal
*la maladie débute 5-10 ans après par séro-conversion : séropositifs.
2-3-Facteurs de risque de la TME
Tout ce qui altère les membranes, tout ce qui augmente la charge virale constitue
un potentiel facteur de risque.
Ainsi les facteurs de risque sont d’ordre viral , maternel, obstétrical et aussi
l’allaitement (mode de nutrition).
* Facteur s d’ordre viral:
Charge virale elevée 1≧ 000 copies
Stade SIDA de l’infection à VIH
Certains génotypes et phénotypes
*Facteurs maternels
Immunodéficience sévère: CD4 <200/mm3
Primo-infection survenant pendant la grossesse ou l’allaitement
*Facteurs obstétricaux
Accouchement voie basse comparée à la césarienne programmée
Ruptures des membranes > 4 h
Gestes traumatiques et invasifs: forceps, épisiotomie,VME, hémorragies
intrapartum; explorations invasives: amniocentèse, choriocentèse, cordocentèse.
*Mode de nutrition
Allaitement maternel prolongé non securisé
Alimentation mixte
Pathologies des seins
Plaies buccales chez l’enfant
Facteurs dus au fœtus : Prématurité
2-4-Mécanismes de la TME
Il existe 3 périodes
Pendant la grossesse: ante-partum
Le taux de TME du virus est de 5-10％ si pas de traitement selon Papiernick
La transmission se fait par passage transplacentaire voie (hématogene):
Microtransfusion / infection ou par transcytose
Diffusion des cellules maternelles infectées a travers des brèches placentaires :
chorioamniotite
Au cours du travail: perpartum
Le taux de TME peut atteindre entre 60-65％ sans traitement CARTOUX
La transmission se fait lors de la traversée de la filière génitale maternelle par
aspiration / inhalation des secrétions maternelles (voie oropharyngée)
Au cours de l’allaitement : post-partum
Le taux de TME du VIH est de 20-30％ selon ROUZIOUX, lié au passage du virus
dans le lait surtout l’allaitement prolongé ou allaitement mixte ( inflammation du
tractus gastro-intestinal﹚ et si existence de pathologies du sein.
2-5-Conséquences materno-foetales ou interactions
*Influence de la grossesse sur l’infection à VIH
Pas de d’influence chez la femme asymptomatique
Aggravation des symptômes mineures ou du stade de SIDA
Apparition d’affection opportunistes
Mort maternelle dans un tableau de cachexie
*Influences du VIH sur la grossesse
Pas de risque d’embryopathie ni de foetopathie
Tout au plus avortement ou accouchement prématurés
Au stade de SIDA: SFC; RCIU, MFIU.
III-DEPISTAGE
L’objectif 90-90-90 de l’OMS est une cible ambitieuse de traitement pour aider à
mettre fin à l’épidémie du SIDA:
-A l’horizon 2030, 90% des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut sérologique.
-A l’horizon 2030, 90% de toutes les personnes infectées par le VIH dépistées reçoivent un
traitement anti-rétroviral durable.
-A l’horizon 2030, 90% des personnes recevant un traitement antirétroviral ont une charge virale
durablement supprimée.
Le dépistage est obligatoirement et systématiquement proposé lors des CPN et
réalisé après un counseling pré-test mais aussi il peut s’agir d’un auto-dépistage.
Le diagnostic de l’infection à VIH repose communément sur deux types de
méthodes:
1-les méthodes directes qui permettent la recherche du virus et des constituants de
la particule virale. Parmi ces méthodes on peut citer:
*l’antigenemie p24
*Isolement du virus par culture cellulaire
*la detection qualitative ou quantitative de l’ADN ou l’ARN par technique de
biologie moleculaire PCR ou RT-PCR
2-Les méthodes indirects ou sérologiques qui mettent en évidence les anticorps
spécifiques dirigés contre le VIH:
*tests de dépistages: ELISA (test immunoenzymatiques), tests rapides
(DETERMINE)
*test de confirmation: Western Blot, Immuno-blot (test en ligne).
1-Conditions du dépistage par les tests rapides
-le dépistage doit être réalisé par toute personne formée a cet effet: infirmier, sage
femme, biotechnologiste, médecin, pharmacien , biologistes...
Le dépistage se fait par piqûre au bout du doigt par utilisations de tests rapides,
(résultats immédiat par 5 C: conseil, consentement, confidentialité, résultat correct,
connexion-lien.).
Le dépistage du VIH chez la femme enceinte se fait pendant les consultations
prénatales, de préférence à la CPN1 ou à l’accouchement.
Faire un 2e test du VIH au T3 de grossesse, voire en salle d’accouchement ou en
suites de couches, chez les femmes enceintes séronégatives.
Pendant toute la durée des CPN, inviter les partenaires /conjoints pour un dépistage
du VIH.
2-Algorithme de dépistage par les tests rapides en Cote d’Ivoire
IV-SUIVI DE LA FEMME ENCEINTE INFECTEE PAR LE VIH
Les consultations prénatales constituent un moyen de prévention secondaire
efficace.
En général le déroulement de la grossesse est normal chez la femme séropositive
asymptomatique.
Toute femme enceinte doit réaliser au moins 8 contacts/CPN pendant la grossesse
dont la première avant 12 SA.
En Cote d’Ivoire dans le cadre de la CPN recentrée, il faut au moins 4 CPN.
Tout risque identifié lors du suivi prénatal doit faire l’objet d’une prise en charge
adéquate.
Toute femme enceinte séropositive au VIH doit recevoir un TARV à vie *option
B+* , en vigueur depuis 2013.
1-Pendant la grossesse
1-1-Les consultations prenatales
*Informations , éducation et conseils / Communications pour le changement de
comportement durable
*Informations générales sur la grossesse: importance du carnet de santé mère -
enfant, hygiène corporelle et alimentaire, hygiène du cadre de vie, interet des CPN
et leur fréquence , préparation à l’accouchement , planification familiale.
*Importance de l’implication du conjoint dans le suivi de la grossesse.
*Reconnaissance des signes de danger: les IST le VIH, le paludisme,la vaccination,
l’accouchement dans un centre de santé, l’alimentation et le suivi de la croissance
du futur nouveau-né.
*Examen standard
-Mener l’interrogatoire à la recherche des antécédents, des signes d’alerte, de
danger et des signes de complications.
-A la CPN1, l’examen clinique (mesure des paramètres, mensurations,
auscultation, examen au spéculum,et toucher vaginal)permet de classer la cliente
selon la classification OMS/CDC.
-Effectuer /prescrire le bilan prénatal standard (groupage sanguin,taux
d’hémoglobine,électrophorèse d’hémoglobine, toxoplasmose, rubéole,
VIH,infection urinaire,TPHA, et VDRL, ou test rapide syphilis albuminurie
glycosurie glycémie et échographie).
-Prescrire l’AgHBS pour le dépistage de l’hépatite virale B, procéder à la
vaccination antitétanique, dispenser les médicaments (fer, et acide folique,
déparasitant MILDA et TPI/ SP).
-Éviter toute pratique invasive: cerclage du col utérin, amnioscopie, décollement
des membranes.
*Élaborer un plan individuel de suivi :
Dans le cadre de la PTME, réaliser le bilan initial dès la connaissance du statut
séropositif au VIH (sérologie VIH contrôle et typage, numération CD4,
NFS ,transaminases , créatininémie, glycémie).
Le bilan de suivi est réalisé tous les 6 mois à partir du bilan initial ,cela pendant un
an puis sera réalisé tous les 12 mois.
*A chacune des autres CPN, l’examen clinique en plus de ce qui est prévu pour la
CPN permettra:
La recherche systématique de la tuberculose et des IST, le renforcement de
l’observance du traitement , l’évaluation de l’état nutritionnel : poids/ taille/ IMC,
et la recherche d’infections opportunistes.
1-2-Le traitement antirétroviral
*Toute femme séropositive au VIH déjà sous traitement ARV qui contracte une
grossesse doit continuer le protocole ARV en cours si celui-ci montre son efficacité
et bien toléré.
*Toute femme enceinte nouvellement diagnostiquée séropositive au VIH doit être
mise sous traitement ARV quel que soit le stade clinique et sans attendre le résultat
du bilan initial. Il n’y a plus de critère éligibilité au traitement. Il s’agit d’une
Trithérapie ARV à vie selon l’option B + en vigueur dans notre pays depuis
2013.
L’objectif du TARV est à travers une bonne observance, l’atteinte de la suppression
virale ; gage d’une réduction du risque de TME.
1-3-suivi de la charge virale
*Toute femme séropositive au VIH déjà sous traitement ARV qui contracte une
grossesse avec la dernière charge virale réalisée depuis plus de 3 mois ou sans CV
doit réaliser une CV à la CPN1.
*Toute femme enceinte nouvellement diagnostiquée séropositive au VIH doit faire
une CV 3 mois après l’initiation du traitement ARV.
*Une charge virale doit être réalisée obligatoirement au T3 de la grossesse sauf si la
CV précédente date de moins de 3 mois.
1-4-En cas de comorbidité tuberculose et hépatite virale, prévention syphilis
*En l’absence de signes de tuberculose, toute femme enceinte séropositive au VIH,
doit bénéficier d’une thérapie préventive à l’inoniazide/thérapie préventive de
la tuberculose: TPI/TPT
Ce traitement doit être prescrit dès la CPN1 quel soit le terme de la grossesse et
commencer 15 jours après le début du TARV et doit durer 6 mois associé à de la
vitamine B6.
*En cas de TB confirmée le TARV sera adapter et assurer une prise en charge
conjointe.
*Traiter la cliente pour syphilis et expliquer la nécessité de traiter le partenaire:
ceftriaxone 500 mg 1 amp en IM unique dans une fesse, Benathine-
benylpenicilline 2,4 MUI une ampoule en IM dans l’autre fesse.
*Prévenir les autres IOS par le cotrimoxazole et à partir du T2 de la grossesse:
cotrimoxazole 800/160mg ; 1 cp en prise unique par jour. Il n’est pas indiquée de
prescrire de la Sulfadoxine pyrimethamine lorsque la femme enceinte est sous
cotrimoxaole.
1-5-Autres soins et soutien
Soutien psychologique (groupe d’autosupport).
Soutien social: aide à l’hygiène.
Soutien nutritionnel et alimentaire.
2-Pendant le travail, l’accouchement et le post-partum
Donner naissance à un nouveau-né en bonne santé avec une mère en bonne santé,
minimiser les risques de transmissions intra et post-partum du VIH de la mère à
l’enfant.
Vérifier le statut sérologique du VIH dans le carnet.
Si le statut VIH négatif date de plus de trois mois ou inconnu ou non réalisé,
proposer un dépistage du VIH,
Si le résultats du test est positif , initier immédiatement le TARV, remettre ensuite la
dotation d’ARV POUR UN MOIS ET INFORMER sur les procédures de réapprovisionnement
en ARV.
2-1-Voie d’accouchement
La voie d’accouchement n,est pas conditionnée par le statut VIH de la femme.
La césarienne programmée n,est pas retenue comme stratégie nationale de PTME
du VIH.
En cas d’accouchement par voie basse appliquer les mesures obstétricales non
invasives.
-Précautions universelles
Appliquer les règles universelles de de précautions par rapport aux risques de
contamination par le sang: port de gants ou de gants de révision utérine, de lunettes,
de bottes, de bavettes, de tablier.
-Bonnes pratiques obstétricales et déontologique
*Éviter les touchers vaginaux itératifs et la RAM avant 7 cm de dilatation du col
*Éviter les VME et VMV, extractions instrumentales
*Éviter les épisiotomies sauf nécessité;
*Éviter de traire le cordon ombilical éviter les aspirations du nouveau-né si
nécessité
*Nettoyer le cordon avec de la solution de chlorexidine avant de le sectionner
*Encourager le contact peau à peau avec le bébé et initier l’allaitement exclusif
2-Dans le post-partum
Continuer les soins dans le post-partum, surveiller la charge virales et observance
du TARV
Prodiguer les conseils: hygiène maternelle et infantile, alimentation saine et
équilibré de la mère; mode d’alimentation pour l’enfant, PF.
Prophylaxies post-natales 6 mois après: si allaitement exclusif, utiliser la
méthode MAMA + préservatif ou pilule progestative orale ou injectable +
préservatif. Proscrire le DIU à cause du risque infectieux.
Si alimentation de remplacement: préservatif + 2e méthode contraceptive :
progestative injectable, pilule progestative, pilule estroprogestative.
Prophylaxies des IOS.
Soutien psychologique et de social de la femme infectée dans la PTME.
V-Soins et suivi de l’enfant né de mère infectée par le VIH
Le suivi des enfants nés de mères infectées par le VIH permet de donner a l’enfant
des soins de qualité et d’évaluer l’efficacité de l’intervention
1-Dans le post-partum immédiat
*Essuyer doucement les sécrétions de la face du nouveau-né à l’aide d’un gants de
toilette
*N’aspirer qu’en cas de nécessité et de façon non traumatique.
*Faire la toilette du nouveau-né avec un produit antiseptique: éviter les produits
contenant de l’iode et du mercure.
*Évaluer l’indice d’APGAR à la première et à la cinquième minute
*Peser et mesurer le nouveau-né
*Examiner le nouveau né à la recherche d’anomalies congénitales
*Rechercher les signes de danger: respiration, coloration du cordon température
*Administrer les médicaments : collyre antiseptique, vitamine k1
*Administrer les vaccins : BCG, et polio orale, dose de naissance hépatite
2-Évaluer le risque d’exposition de l’enfant à la naissance et le classer :
-Enfant exposé à faible risque de TME du VIH
-Enfant exposé à haut risque de TME du VIH
3-Démarrer la prophylaxie de l’enfant exposé au VIH en fonction du niveau de
risque d’exposition attribué à l’enfant, du sérotype VIH de la mère et du poids
de l’enfant dans les72 premières heures de vie.
Le suivi du couple mère-enfant doit se faire au point de prestation de service de
santé maternelle et infantile jusqu’a la connaissance du statut VIH définitif de
l’enfant.
4-Alimentation du nouveau-né de mère séropositive au VIH
5-Dépistage du nourrisson de mère infectée par le VIH
6-Soutien psychologique et social de l’enfant de mère infectée par le
VIH.
En pratique le soutien psychologique et social de l’enfant est
indissociable à celui de la mère.
Ce soutien peut être assuré par le psychologue, l’assistant social, l’agent
communautaire ou toute personne expérimentée formée à cet effet.
Il consiste a
*Aider la mère séropositive à faire face au choc de l’annonce et accepter
son statut sérologique
*Aider la mère à faire face aux craintes et angoisses liées à son statut
*Aider la femme à s’intégrer dans le cadre familial et social
*Apporter des aides financiers et matériels
*Soutiens spirituels
Conclusion
L’association VIH et grossesse est une association à haut risque
materno-foetal.
Ce risque peut être réduit si les consultations prénatales sont faites
précocement , le dépistage tôt; la mise sous traitement antirétroviral
précoce et devant le suivi codifié de la femme enceinte infectée par le
VIH et de l’enfant né de mère séropositive au VIH.
Le challenge reside aujourd’hui dans l’objectif 90-90-90 de l’OMS d’ici
2030, primordial pour l’eTME.
