N° 11530*11
Nous sommes là pour vous aider
Demande au juge aux affaires familiales
(Articles 373-2 et suivants du code civil, articles 1070 et suivants, 1084, 1137 al.2 et suivants du code de
procédure civile)
Vous souhaitez obtenir la fixation ou la modification des conditions d’exercice de l’autorité parentale, du
droit de visite et d’hébergement, de la pension alimentaire ou de la résidence habituelle de vos
enfants.
Ce formulaire ne peut pas être utilisé pour demander le divorce ou la séparation de corps, pour cela vous
devez vous rendre chez un avocat.
De même, les grands-parents qui souhaitent obtenir la fixation d’un droit de visite et d’hébergement
doivent recourir aux services d’un avocat.
Nous vous invitons à lire attentivement la notice n° 50720 avant de remplir ce formulaire.
Votre identité :
Monsieur choisi
Madame Monsieur
Votre nom de famille (nom de naissance) : Leroy
Votre nom d'usage (exemple : nom d'époux / d'épouse) : Leroy
Vos prénoms : Stéphane Bruno Marcel aziz
Votre date et lieu de naissance : 1 6 0 4 1 9 7 9 à Creil
Votre nationalité : Française
Votre profession : Calorifugeur
Votre adresse : 24 rue de la gare
Complément d'adresse :
Code postal : 6 0 1 2 0 Commune : Bacouel
Pays : France
Votre adresse électronique : Quinke60120@[Link]
Votre numéro de téléphone : 0 7 4 9 6 5 6 4 7 9
Non choisi
Bénéficiez-vous de l'aide juridictionnelle? Oui Non
Si oui indiquez la date de la décision ou la date à laquelle vous en avez
fait la demande
Second demandeur : (à n’utiliser que si les 2 parents signent la demande, dans les autres cas allez
directement au paragraphe suivant)
Madame choisi
Madame Monsieur
Votre nom de famille (nom de naissance) : Atchobia
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Votre nom d'usage (exemple : nom d'époux / d'épouse) :
Vos prénoms : Angela
Votre date et son lieu de naissance : 1 3 0 5 1 9 8 7 à Paris
Votre nationalité : Française
Votre profession : Éducatrice
Votre adresse : 24 rue de la gare
Complément d'adresse :
Code postal : 6 0 1 2 0 Commune : Bacouel
Pays : France
Votre adresse électronique : angelaatchoum@[Link]
Votre numéro de téléphone : 0 6 1 8 2 2 9 8 3 7
Non choisi
Bénéficiez-vous de l'aide juridictionnelle? Oui Non
Si oui indiquez la date de la décision ou la date à laquelle vous en avez
fait la demande
Identité de l’autre partie (votre ex-conjoint, autre parent de l’enfant…) :
Madame Monsieur
Son nom de famille (nom de naissance) :
Son nom d'usage (exemple : nom d'époux / d'épouse) :
Ses prénoms :
Sa date et son lieu de naissance : à
Son adresse :
Complément d'adresse :
Code postal : Commune :
Pays :
Les enfants pour lesquels vous faites la demande :
Si votre foyer comprend plus de trois enfants, veuillez photocopier cette page ou donner les mêmes
renseignements sur une feuille que vous joindrez à celle-ci.
Nom du premier enfant : Leroy atchobia
Ses prénoms : Mathys stephane Bruno Christophe
Sa date et son lieu de naissance : 0 5 1 2 2 0 1 7 à Amiens
Son adresse actuelle: 24 rue de la gare
Complément d'adresse :
Code postal : 6 0 1 2 0 Commune : Bacouel
Pays : France
2ème adresse, uniquement en cas de résidence alternée :
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Complément d'adresse :
Code postal : Commune :
Pays :
Nom du deuxième enfant :
Ses prénoms :
Sa date et son lieu de naissance : à
Son adresse actuelle:
Complément d'adresse :
Code postal : Commune :
Pays :
2ème adresse, uniquement en cas de résidence alternée :
Complément d'adresse :
Code postal : Commune :
Pays :
Nom du troisième enfant :
Ses prénoms :
Votre date et son lieu de naissance : à
Son adresse actuelle:
Complément d'adresse :
Code postal : Commune :
Pays :
2ème adresse, uniquement en cas de résidence alternée :
Complément d'adresse :
Code postal : Commune :
Pays :
(Si vous avez plus de trois enfants n’oubliez pas de joindre la page supplémentaire)
Votre situation :
Non choisi
Etes-vous divorcé(e) d’avec l’autre parent ? oui non
Si oui, veuillez indiquer la date de la décision de divorce
et le tribunal qui l’a rendue
Si vous n’êtes pas divorcé(e) de l’autre parent, veuillez indiquer éventuellement la date de votre
séparation 0 1 1 1 2 0 2 2
Non
Une décision de justice a-t-elle déjà été rendue concernant vos enfants ? oui non choisi
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Si oui :
Par le juge aux affaires familiales oui non
À quelle date :
Dans quel tribunal :
Par le juge des enfants oui non
À quelle date :
Dans quel tribunal :
Autre cas, veuillez préciser :
Votre demande :
Vous demandez au juge aux affaires familiales du tribunal judiciaire de fixer ou modifier les
mesures concernant :
(Cocher la (les) case(s) utile(s)
1- l’autorité parentale :
Vous souhaitez que l’autorité parentale soit :
exercée en commun par les deux parents
exercée par (indiquer le parent)
autre demande
Si nécessaire vous pouvez préciser ci-dessous :
2- la résidence habituelle du ou des enfants :
Vous souhaitez qu’elle soit fixée :
chez (indiquer le parent)
de manière alternée
La garde sur planing est une solution possible
Nous vivons de cette manière depuis deux ans et ça permettrait à notre fils de garder un
équilibre
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3- le droit de visite et d’hébergement :
Pour le droit de visite et d’hébergement, vous souhaitez :
la mise en place d’un droit de visite et d’hébergement au profit de :
(indiquer le parent)
la modification du droit de visite et d’hébergement existant au profit de :
(indiquer le parent)
la suppression du droit de visite et d’hébergement existant au profit de :
(indiquer le parent)
Ce droit s’exercera de la manière suivante :
4- la contribution à l’entretien et à l’éducation des enfants (pension alimentaire) :
Pour la contribution à l’entretien de(s) enfant(s), vous souhaitez :
la fixation d’une contribution à l’entretien de(s) enfant(s) qui sera mise à la charge de :
(indiquer le parent)
d’un montant de € (par mois et par enfant) pour les (nombre
d’enfants)
la suppression ou la suspension de la contribution fixée, pendant mois
la modification de la contribution qui est fixée aujourd’hui à la somme de €
par enfant et par mois et que vous souhaiteriez voir désormais fixée à la somme de
€ par enfant et par mois.
Autre :
l’intermédiation financière des pensions alimentaires :
par le biais de la CAF
par le biais de la caisse de la MSA
5- autre demande : (précisez)
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Motifs de la demande :
Dans tous les cas, veuillez exposer ci-dessous les motifs qui justifient votre demande :
Nous avons décider de nous séparer d’un commun accord sans crie ni dispute devant notre fils
J’aimerais pouvoir continuer à tenir cette ligne de conduite dans l’intérêt de notre fils qui a autant
besoin de sa maman que de son papa
Tentative de résolution amiable du litige :
J'ai entrepris des démarches en vue de parvenir à une résolution amiable du litige :
j’ai adressé un courrier à l’autre partie en vue d’un accord
j’ai eu recours à un médiateur familial
Autre, précisez :
Je n'ai pas entrepris de démarches en vue de parvenir à une résolution amiable du litige.
Veuillez indiquer le motif :
La communication étant coupée de nombreuses années il nous ai impossible de trouver une solution
Dans ce cas je suis informé que le juge pourra me proposer une mesure de médiation.
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Votre consentement au déroulement de la procédure sans audience
Je suis informé(e) de la possibilité de demander que la procédure se déroule sans audience, ceci
impliquant le consentement de toutes les parties à l’instance.
Le tribunal pourra néanmoins décider de tenir une audience s’il estime qu’il n’est pas possible de
rendre une décision au regard des preuves écrites ou si l’une des parties en fait la demande.
J’accepte que la procédure se déroule sans audience.
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Demandeur ou premier demandeur (si requête conjointe) :
Je soussigné(e) (prénom, nom) : Stéphane Bruno Marcel aziz Leroy
certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts.
Fait à : Bacouel
Le 2 1 1 1 2 0 2 2
Signature
Second demandeur (si requête conjointe) :
Je soussigné(e) (prénom, nom) : Angela Atchobia
certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts.
Fait à :
Le
Signature
Votre consentement à la transmission électronique des avis, récépissés,
convocations
Vous souhaitez consentir à la transmission électronique des avis, récépissés et convocatons adressés
par le greffe à une partie par tous moyens, par lettre simple ou lettre recommandée.
Vous devez pour cela remplir le formulaire cerfa n° 15414 "Consentement à la transmission par voie
électronique".
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification
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des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
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