LA MALADIE HEMORROÏDAIRE:MH

[Link] :
[Link] :

La MH correspond à toute la symptomatologie attribuable à la transformation

pathologique des formations vasculaires normales du canal anal, qui jouent un rôle
déterminant dans les mécanismes physiologiques de la continence fine.

[Link]ÊT :

-Epidémiologique:

○La MH est la plus fréquente des pathologies ano-rectales

○La MHI(maladie hémorroïdaire interne) : 18,27% ( fréquence hospitalière au Mali )

-Pronostique:

○C’est une maladie bénigne mais il est nécessaire d’exclure des pathologies graves

pouvant engager le pronostic vital comme le Cancer colorectal.

-Thérapeutique:

○D’importants Progrès thérapeutiques ont été faits dans sa prise en charge

[Link] :

 RAPPEL ANATOMIQUE :

Le canal anal: mesure 3-4 cm , Sa limite supérieure est la jonction anorectale.

Sa limite inférieure est la marge anale marquée par les plis radiés.

Il est divisé par la ligne pectinée. La zone sus pectinéale est rouge sombre et occupée par
les colonnes de MORGAGNI.

La zone sous pectinéale est grise bleutée et contient le pecten , les glandes de la marge
anale et la peau.

Les hémorroïdes sont des structures anatomiques normales présentes dès la vie
embryonnaire et constantes chez l’adulte.

—
1/12
 Ce sont des lacs sanguins avec de multiples anastomoses vasculaires situées dans l’espace
sous cutané du canal anal.

Les hémorroïdes internes: HI

sont situées au dessus de la ligne pectinée, réparties en 3 paquets correspondant à la division

des branches artérielles hémorroïdales supérieures : 3H(latéral gauche), 8H(postérieur droit),
11H (antérieur droit) en position gynécologique.

L’apport artériel des HI est essentiellement issu des artères hémorroïdales supérieures
branche de l’artère mésentérique inf.

Les veines hémorroïdales supérieures se drainent dans la veine porte,une faible partie se
draine vers la veine cave inférieure par les veines iliaques internes.

Les HI sont amarrées à la muqueuse par des fibres musculo- conjonctives qui les fixent à la
face interne du sphincter interne et forment au niveau de la ligne pectinée un ligament
suspenseur dit ligament de Parks.

Rôle physiologique : continence fine (contrôle des gaz), occlusion du canal anal(15% du
tonus de repos du canal anal)

Les hémorroïdes externes: HE

Sont situées sous la ligne pectinée dans l’espace sous cutané du canal anal, au niveau de la
marge anale épidermisée.

Elles sont vascularisées par l’artère honteuse interne.

—
2/12
 FACTEURS PREDISPOSANTS ET DECLENCHANTS :
-Troubles du transit: constipation, diarrhée
- Facteurs hormonaux : grossesse et autres périodes de la vie
génitale
- Augmentation de la pression intra-abdominale:Tumeur, ascite
etc…
- Alcool, épices, café( individuel)
- Sédentarité
- Certains sports (équitation, cyclisme) ou métiers
-Terrain familial souvent retrouvé
-Certains états pathologiques : - hyper triglycéridémie ; diabète

—
3/12
 PHYSIOPATHOLOGIE :
MHE :(maladie hémorroïdaire externe)
C’est une maladie anodermique (marginale), une affection veineuse
inflammatoire
liée à un désordre hémodynamique et un dysfonctionnement
endothélial(en rapport avec les facteurs déclenchants)
MHI :(maladie hémorroïdaire interne)
C’est une maladie endocanalaire, une affection dégénérative
collagénique du tissu
élastique de soutien et d’amarrage du plexus interne liée à un
désordre hémodynamique(shunts artério-veineux) et anatomique

[Link] :
2.1. TDD : La maladie hémorroïdaire interne
non compliquée de
l’adulte
●CDD:
- Saignement
- Prolapsus ou procidence
●Etude Clinique
- SG :
 Absents à ce stade de la maladie

- SF:

 Saignement: symptôme principal

Typiquement on a des saignements de sang rouge vif rutilant

survenant après la

défécation, rythmés par la défécation, d’abondance variable:

saignement goutte à

goutte éclaboussant la cuvette des toilettes ou simple trace à

l’essuyage.

 Prolapsus ou procidence hémorroïdaire :

—
4/12
 Correspond à l’extériorisation des paquets hémorroïdaires en
dehors de l’orifice

anal, Peut être circulaire ou localisé, Permet la classification de la

maladie

hémorroïdaire en 04 grades: Classification de GOLIGHER

 Prurit anal
 Suintement glaireux et/ou pertes de mucus
 Pesanteur anale
 Grosseur à l’anus réductible spontanément après la selle
- SP: examen proctologique( inspection+ toucher ano-rectal
+Anuscopie )
○Le malade doit être en position genu-pectorale(souvent
décubitus latéral
gauche), le rectum vide
○Il faut un très bon éclairage
 Inspection: réalisée en écartant délicatement la marge anale et
en faisant pousser le patient, elle permet la visualisation d’une
procidence, des marisques, des thromboses externes et d’autres
pathologies associées(fissure anale, trouble de la statique rectale,
abcès, fistule)
 Toucher ano-rectal:
○ Permet de rechercher et d’éliminer une lésion en particulier
néoplasique au
niveau du canal anal et/ou du rectum
○ Apprécie le tonus sphinctérien au repos et à la contraction
volontaire
○ Recherche une douleur localisée
 Anuscopie:
○ Permet l’exploration visuelle du bas rectum et des paquets
hémorroïdaires
○ La pathologie hémorroïdaire est ainsi classée en 4 stades de
gravité croissante:
Classification de GOLIGHER
Stade 1 : hémorroïdes internes
congestives/hémorragiques, non prolabées

—
5/12
 Stade 2 : hémorroïdes internes se prolabant aux efforts de
poussée, mais se
réintégrant immédiatement et spontanément après
l’effort de poussée
Stade 3 : hémorroïdes internes se prolabant aux efforts de
poussée et
nécessitant une réintégration manuelle
Stade 4 : hémorroïdes internes prolabées en permanence,
sans réintégration
possible
- Signes para cliniques:

Le diagnostic d’hémorragie sur pathologie hémorroïdaire doit être un

diagnostic

d’élimination.

Une exploration endoscopique colique avec au minimum une recto-

sigmoïdoscopie doit être réalisée

- EVOLUTION : non traitée

 Sur le plan anatomique :l’évolution habituelle se fait vers la
persistance ou le plus souvent le développement des lésions
hémorroïdaires
 Sur le plan fonctionnel :l’évolution est très variable, sans
rapport avec la taille des hémorroïdes, avec soit latence absolue
et prolongée, soit manifestations rares et anodines, soit enfin
troubles fréquents, désagréables et invalidants.
Après traitement : soulagement des symptômes, prévention des
complications et des récidives
[Link] CLINIQUES:
 Formes compliquées de la MHI:
●Crypto-papillites:
Il s’agit de manifestations inflammatoires localisées au niveau de
la ligne pectinée
et responsables de douleurs
●Anémie:
Les saignements chroniques peuvent entrainer une anémie
profonde

—
6/12
●Thrombose hémorroïdaire interne:
- Rare elle est responsable d’une vive douleur intra-canalaire
- Toucher ano-rectal: petit nodule dur et douloureux
- Anuscopie: confirme le diagnostic en visualisant un nodule tendu
de couleur bleu
●Prolapsus hémorroïdaire thrombosé:
- Il s’agit d’une thrombose massive des plexus hémorroïdaires
internes qui se sont
extériorisés au cours d’un effort de défécation et qui ne se sont pas
réintégrés
dans le canal anal
- Une réaction œdémateuse associée à des ulcérations nécrotiques
est quasi
constante
- peut être circulaire ou localisé
 Formes associées:
●Association hémorroïdes-fissure anale
○Est fréquente
○Mais la fissure ne peut être considérée comme une complication
des hémorroïdes,
pouvant exister sans hémorroïdes.
○En cas d’association, c’est en général la douleur fissuraire
déclenchée par la
défécation, qui domine le tableau clinique
 LA MHE(maladie hémorroïdaire externe): Thrombose
hémorroïdaire externe qui est la seule manifestation clinique
 Formes selon le terrain :
Formes de l’enfant:
○ Sont peu fréquentes
○ Peuvent se voir à tous les âges avec un maximum entre 2 et 5 ans
○ La localisation externe est dominante, touchant le réseau veineux
marginal situé
sur le bord inférieur du sphincter externe.
○Elles sont souples, réductibles et indolentes, assez souvent
circulaires.
○L’anuscopie montre l’absence d’hémorroïdes internes
○L’évolution de ces hémorroïdes est en général favorable

—
7/12
 ○Parfois annoncent une prédisposition aux hémorroïdes de l’adulte
○La thrombose est très rare.
Formes de la femme enceinte:
○La grossesse et le post-partum sont souvent associés à des
manifestations
hémorroïdaires dominées par les thromboses
○La prise en charge thérapeutique demande une adaptation aussi
bien sur le plan
médical que chirurgical

[Link] :
[Link] :
- Interrogatoire : saignement, prolapsus, douleur
- Examen proctologique

[Link]érentiel:
- Devant la douleur anale aiguë: Eliminer
○ Fissure anale: ici la douleur est en 3 temps, déclenchée par les
selles,
se calmant quelques minutes pour réapparaître ensuite et durer
plusieurs
heures
○ Abcès anal: La douleur est progressivement croissante non
rythmée par les selles,
pulsatile
○ Les infections sur l’herpès anal:
Dans toutes ces situations l’examen proctologique permet d’orienter
le diagnostic.
- Devant la tuméfaction de la marge anale : Eliminer
○ Le cancer du canal anal ou de la marge anale
○ L’abcès anal
○ Les condylomes acuminés
Ici aussi l’examen proctologique est contributif.
- Devant le saignement : Eliminer
○ Le cancer du rectum
○ Les autres causes d’émission de sang rouge par la voie basse

—
8/12
 L’endoscopie permettra de faire la part des choses
- Devant une masse prolabée lors des efforts: Eliminer
○ Un polype pédiculé du rectum
○ Le prolapsus rectal: facilement reconnu par sa couleur rosée et ses
plis circulaires
[Link] :
« Réservé aux hémorroïdes symptomatiques »

[Link]:
- Soulager les symptômes
- Prévenir les complications et les récidives
(tout en préservant les structures anatomiques nécessaires à la
continence fine)

[Link] et méthodes:

■ Règles hygiéno-diététiques:
- Assurer une hygiène locale
- Augmenter la ration quotidienne en fibres alimentaires
- Lutter contre la sédentarité
- Eviter les efforts de poussée excessive
■Médicamenteux:
voie générale
- Phlébotoniques:(effets vasculotropes et anti-inflammatoires), sont
largement
prescrits, leur efficacité reste à démontrer?
Différentes molécules à base de Flavonoïdes, de diosmine, ginkgo
biloba sont
utilisées
- Antalgiques de classe 1 et 2
- AINS, +/- Corticostéroïdes
- Laxatifs(fibres,mucilages,osmo-hydratants, normochésiants)
voie locale
- Sous formes de crèmes et de suppositoires
- Très largement utilisés
- Associent à des degrés divers, différents topiques cutanés, des
phlébotoniques, des

—
9/12
 anti-inflammatoires, des antiseptiques, des anesthésiques locaux,
des
antispasmodiques ou des anticoagulants

■ Instrumentaux:le traitement instrumental

- Provoque au niveau des plexus hémorroïdaires internes une fibrose
cicatricielle aboutissant à la fixation de la muqueuse anale au
sphincter interne et l’obturation du réseau vasculaire sous muqueux
issu du pédicule hémorroïdal supérieur

-Réduit le volume hémorroïdaire par un agent traumatique qui

provoque l’élimination

par strangulation et nécrose ischémique de tout ou partie du

paquet hémorroïdaire

interne.

 Injections sclérosantes : Injection d’1à 2 cc en zone sus

hémorroïdaire dans l’espace sous muqueux de produit
sclérosant à base de chlorhydrate double de quinine et d’urée
 Photo coagulation à l’infrarouge: PCI
Consiste à créer une lésion à l’aide d’un appareil qui
transforme en chaleur un rayonnement infrarouge émis par
une ampoule de tungstène.3 à 6 tirs d’une seconde en zone
sus pectinéale sont réalisés par séance créant ainsi une petite
ulcération qui cicatrise en 2 à 3 semaines.
 Ligature élastique: LE

Mise en place d’un anneau élastique au dessus de la ligne

pectinée (zone non sensible) à l’apex des paquets
hémorroïdaires.1 à 3 ligatures sont faites par séance. La
formation d’escarre et le processus de cicatrisation
commencent en 3 semaines.
Ces 3 méthodes sus citées sont les plus utilisées en
France
 Cryothérapie : utilise la congélation des hémorroïdes à l’aide
d’une cryode où circule de l’azote liquide ou du protoxyde
d’azote

3 techniques :

—
10/12
 -application brève: 30 à 60 sec ou «cryosclérose»
-application longue: 3 à 4 min--->nécrose---> plaie
douloureuse et suintements
-cryothérapie sur ligature

 Electrocoagulation mono ou bipolaire :

 Radiofréquence : nouvelle technique
Les ondes radio de haute fréquence (4MHZ) sont livrées à
basse température par des électrodes de micro fibres de
radiofréquence→Hémostase sans brûler les tissus;

■ Chirurgicaux:

 Hémorroïdectomie pédiculaire ouverte de MILLIGAN et

MORGAN:
- La plus utilisée en France et au Mali
- Ligature des 3 branches de l’artère hémorroïdale > avec excision
des 3 paquets principaux
- Délai de cicatrisation de 4 à 6 semaines
 Hémorroïdectomie pédiculaire fermée de FERGUSON:
- La plus utilisée aux USA
 Hémorroïdopexie selon Longo :
- agrafage circulaire de la muqueuse sus-pectinéale pour
supprimer la
vascularisation hémorroïdaire et "retendre" le tissu de soutien.
 Incision ou mieux excision des thromboses hémorroïdaires
externes
 Ligature sous contrôle doppler des artères
hémorroïdales:LAH
 Hémorroïdectomie par Ligasure
 Hémorroïdoplasie Laser
 HELP(Hemorroidal Laser Procedure)
 Emborrhoid(+/- méthode radiologue)

—
11/12
[Link]:

HI Grade I HI Grade II HI Grade HI Grade

Règles hygiéno-diététiques + Traitement médical

Echec

Photocoagulati Photocoagulati Ligature Chirurgie

on infrarouge on infrarouge élastique
ou sclérose ou sclérose ou
ligature
élastique

Echec

Ligature / Doppler Ligature / Doppler

Ligature /
ou +/- mucopexie ou
Doppler
hémorroïdopexie hémorroïdopexie
ou

Anémie Ferriprive
Prolapsus hémorroïdaire thrombosé hyperalgique
Thromboses hémorroïdaires externes à répétition
Autres pathologies proctologiques relevant d’une
indication chirurgicale
Marisques hypertrophiques

Conclusion :
La Maladie Hémorroïdaire est une pathologie fréquente.
Le diagnostic positif est facile mais en cas de saignement(rectorragie) il faut
procéder au diagnostic d’exclusion.
Le Traitement de 1ère intention doit être médical+/-instrumental.
La chirurgie doit être indiquée comme dernier recours.

—
12/12