Oncologie

Explications

Syndromes tumoraux

Rappels de
biologie  Organisation tissulaire :
cellulaire  Organisation compartimentale  la plupart des tissus
(ex : tous les épithéliums de revêtement, moelle osseuse
hématopoïétique), ils s’organisent selon cette méthode :
 Une couche de cellules souches quiescentes
(cellules basales des épithéliums) inactives,
indifférenciées, capable de se diviser pour alimenter
le compartiment prolifératif et remplacer les
cellules différenciées mortes
 Un compartiment prolifératif : cellules en division
 Une couche de cellules différenciées : aucune
capacité de division, assurent la fonction du tissu
avant de mourir
 Organisation non compartimentale  ex : tissu
conjonctifs, épithéliums glandulaires (foie…), alvéoles
pulmonaires
 Capacité de renouvellement nulle ou très limitée  ex :
neurones, cellules myocardiques

 Cycle cellulaire :
1) Phase G1 : phase d’activité fonctionnelle, pas de
synthèse d’ADN, 2N chromosomes
2) Phase S : synthèse d’ADN
3) Phase G2 : préparation de la mitose, 4N chromosomes
4) Mitose : divisions en 2 cellules filles avec 2N
chromosomes
5) Phase G0 : phase G1 très prolongée (cellules souches
quiescentes) ou indéfinie (cellules différenciées)
  Régulation du cycle cellulaire par les facteurs de croissance
(activateur ou inhibiteur du cycle cellulaire) sécrétés localement
(auto et paracrinie) mais sécrétion dépendante de facteur locaux
ou facteurs endocriniens (œstrogènes)

 Mort cellulaire :
 Nécrose (mort non physiologique) : traumatisme
(desquamation, plaie), substances toxiques, infections
 Apoptose (mort cellulaire programmée) : condensation
chromatine et cytoplasme, puis fragmentation, sous la
dépendance de la protéine p53

Définitions
 Tumeur = néoplasie = production pathologique de tissu
nouvellement formé, non inflammatoire
 Tumeurs bénignes
 Tumeurs malignes = cancers
 Tumeurs à malignité intermédiaire ou atténuée
 Pseudotumeurs = inflammatoires (granulome, abscès…),
hamartomes (malformation tissulaire non cancéreuse (bénigne)
d'aspect tumoral causée par une croissance excessive de cellules
normales), dystrophies (atrophies et hypertrophies
  Cancer : pas de définition satisfaisante des cancers ou tumeurs
malignes car très difficile de trouver une propriété clinique,
évolutive, histologique, cellulaire ou biochimique qui caractérise
tous les cancers, en effet ils ne remplissent pas tous les critères
de malignité et certaine tumeur bénignes peuvent même
présenter des caractéristiques de tumeur maligne et donc
certaines tumeurs ne peuvent être classées avec certitude
(tumeur à malignité atténuée)
 Mais selon l’OMS : « Le cancer englobe un vaste groupe de
maladies qui peuvent apparaître dans presque tous les organes
ou tissus du corps, lorsque des cellules anormales se
développent de manière incontrôlée et se répandent au-delà de
leurs limites habituelles pour envahir des régions voisines du
corps et/ou se propager à d'autres organes. Dans le second cas,
on parle de métastases, qui constituent une cause majeure de
décès par cancer. Le terme cancer est également connu sous le
nom de néoplasme ou de tumeur maligne. »

Caractéristiques  Cliniques et évolution :

des cancers  Signes directs (tumeurs primitives) : érythème (rouge),
bourgeonnement, infiltration, ulcération
 Complications locales en grossissant : saignement, douleur
(infiltration des tissus nerveux), obstruction d’un organe
creux (occlusion, dyspnée), perforations, fistules (liaison
entre 2 organes comme pour une tumeur du sigmoïde qui
peut envahir la vessie), ect…
 Récidives après exérèse
 Métastases
 Evolution toujours mortelle sans traitement
 Histologie :
 Invasion des tissus environnants
 Nombreuses mitoses
 Désorganisation architecturale et anomalies du stroma (=
tissu conjonctif)
 Cytologie :
 Dédifférenciation (ressemble au tissu d’origine)
 Anomalies nucléaires (taille, RNC élevé = rapport nucléo-
cytoplasmique, nucléoles…)
 Mitoses anormales
 Caryotype anormal
  Cinétique cellulaire :
 Croissance irrégulière
 Perte de l’inhibition de contact (les cellules normales
arrêtent leur prolifération aux bords d’une boite de
pétrie mais pas les cellules cancéreuses, elles vont donc
commencer à se chevaucher)
 Immortalité
 Biochimie :
 Sécrétion de facteurs de croissance (angiogenèse)
 Enzymes protéolytiques (destruction des protéines des
membranes basales des épithéliums et des vaisseaux
sanguins par exemple = envahissement des tissus
environnants et métastases)
 Génétique : mutations de l’ADN

Cancérogénèse  Mécanisme d’initiation/promotion : mutation de l’ADN (gène

régulant le cycle cellulaire) d’une cellule, la mutation est donc un
facteur nécessaire mais non suffisant à l’apparition du cancer, il
faut en plus la promotion du cancer par stimulation longue et
continue du clone muté (stimulation de la prolifération
cellulaire, altération de l’environnement cellulaire, épuisement
des mécanismes de réparation de l’ADN)
 2 mécanismes d’apparition d’un cancer :
 Mécanisme oncogène = gène simple (= proto-oncogène)
intervenant dans l’activation du cycle cellulaire mute et
déclenche la survenue du cancer
 Mécanisme antioncogène = gène empêchant l’apparition
d’un cancer (=antioncogène) qui mute et favorise
l’apparition du cancer  ex : protéine p53
 Facteurs cancérogènes :
 Chimique : tabac, alcool, amiante, HAP, dioxines,
pesticides, nitrates, métaux lourds
 Virus : papillomavirus, EBV (Virus d’Epstein-Barr), virus
des hépatites B et C
 Rayonnements : ionisants (X, , ...), non ionisants (UV A
et B)
 Hormones : œstrogènes, androgènes (hormones
masculines)
 Alimentation : colorants, additifs, viandes
rouges/charcuterie  les fibres ont un rôle protecteur
  Immunité
 Facteurs génétiques : gènes BRCA 1 et 2 mutés (codant
pour des protéines réparatrices de l’ADN) dans les cancers
du sein, gène APC muté (codant pour une protéine de
régulation de la croissance de l’épithélium intestinal) dans
le cancer colo-rectal  mais attention ce sont moins de
10% des cancers

Histoire  Néoplasie intra-épithéliale : on caractérise l’évolution de

naturelle du la dysplasie (= tumeur semblable à un cancer mais sans sa
cancer capacité d’invasion), évolution imprévisible, stade le plus
élevé est le carcinome in situ

 Carcino invasif : franchissement de la membrane basale

par non renouvellement de la membrane basale ou
sécrétion d’enzymes protéolytiques, les cellules
cancéreuses ont alors accès au chorion (tissu conjonctif)
et aux vaisseaux lymphatiques et sanguins, condition
nécessaire mais non suffisante pour disséminer à
distance (métastase)
 Dissémination à distance :
 Conditions : invasion, acquisition de nouvelles propriétés
par de nouvelles mutations  intrinsèques (perte
d’adhésivité, pouvoir de greffe sur d’autres organes) et
extrinsèques (migration de cellules viables, absence de
rejet par l’organe hôte)
 L’atteinte lymphatique : souvent plus facile et précoce que
d’autre organes car paroi fine et cellules lâches (espaces
entre les cellules), colonisation successive des ganglions
de proximité, régionaux puis des gros troncs
lymphatiques, avant de rejoindre la circulation sanguine
par les veines sous-clavières
 Hématogène : plus difficile et tardive car franchissement
de la membrane basale du capillaire difficile, il y a alors
atteinte d’organe à distance sans logique décelable à par
la vascularisation
 Les sites les plus fréquents de métastases sont : le foie, le
cerveau, les os (mécaniquement car ils sont fortement
vascularisés)
 Croissance tumorale :

 Métastase occultes = métastases présentes mais non

détectables au moment du diagnostic
 Lorsque la tumeur est découverte, il existe souvent des
métastases infracliniques (métastases « occultes »), alors
que les traitements les plus efficaces sont les traitements
locaux
 Montre la difficulté de réussite totale des traitements des
cancers et explique le nombre de récidives
 Prévention et dépistage

Définitions :
 Taux :
 Rapport entre les évènements survenus dans une
population durant une année et l’effectif de la population
au milieu de l’année
 Taux brut : ensemble de la population
 Taux spécifique : groupe de personnes (classe d’âge, sexe,
etc…)
 Taux standardisé : correction en fonction des classes
d’âge, rapporté à une population type (comparaison de
populations avec des pyramides des âges différentes)
 Incidence : nombre de cas apparus pendant une année au sein
d’une population
Données  Prévalence : nombre de cas de maladies enregistrées pour une
épidémio- population déterminée et englobant aussi bien les nouveaux que
logiques et les anciens cas
économiques  Mortalité : occurrence des décès dans une population donnée
 Létalité : risque d’entrainer la mort pour une maladie

Données :
 Le cancers dans le monde en 2022 : incidence de 20 millions,
mortalité de 9,7 millions, 1 personne sur 5 est atteinte (1 femme
sur 12 meurt du cancer, 1 homme sur 9), poumon, sein et colo-
rectal les plus fréquents
 En France en 2023 :
 Incidence chez l’homme dans l’ordre : prostate, poumon,
colo-rectal
 Incidence chez la femme dans l’ordre : sein, colo-rectal,
poumon

Prévention
primaire  Prévention primaire =
 Empêcher la maladie d’apparaitre
 Agir sur les facteurs de risque
 Traitement empêchant la maladie d’apparaitre (chimio-
prévention)  pas d’étude positive sur ca
  Synthèse des recommandations :
 Pas de consommation de tabac
 Pas de consommation d’alcool
 Alimentation équilibrée : 1 seule portion viande / jour
voire 3x / semaine, 5 fruits et légumes / jour, éviter les
aliments ultra-transformés
 Activité physique régulière (30 min/j)
 Limiter l’exposition au soleil
 Vaccination HPV (et HVB pour les personnes à risque)

 La suppression des facteurs de risque permettrait une

réduction de 40 %
 Faiblesse des politiques publiques d’éducation à la santé
 Intérêts économiques (cigarettiers, alcooliers, agro-
alimentaire, chimie)

Dépistage  Dépistage = prévention secondaire = détecter la maladie avant

les premiers signes, à un stade très précoce (lésions
précancéreuses, lésions cancéreuses précoces avant
l’apparition des métastases) pour augmenter les chances de
guérison
 Conditions nécessaire pour organiser un dépistage :
 Maladie appropriée : grave, phase préclinique longue,
fréquente dans la population cible, disponibilité d’un
traitement efficace, conséquences économiques
 Stratégie appropriés : validité du dépistage (bonne
spécificité et bonne sensibilité des tests), fiabilité du
dépistage
 Structure appropriée : accessible, charge de travail sur le
système de soin, cout économique
 Organisation :
 Dépistage organisé (bénéfice si une majorité de la
population cible s’y soumet, ex : il faudrait 70% des
femmes en âge de se faire dépister pour le cancer du sein)
 Dépistage individuel (pas de bénéfice prouvé en termes de
santé publique)
 Dépistage institutionnel du cancer du sein :
 Population cible : femmes âgées de 50 à 74 ans, invités
tous les 2 ans par courrier de la CPAM, sont exclues les
femmes avec des risques élevés
  Double lecture : premier lecteur « simple radiologue »
(500 mammographies / an), second lecteur « radiologue
spécialiste » (1 500 mammographies / an)
 Taux national de participation de 47,7%
 Dépistage institutionnel du cancer du col de l’utérus
 Frottis cervico-vaginal (cytologie, test HPV-HR)
 De 25 à 65 ans
 Taux de participation national : 59%
 Dépistage institutionnel du cancer colo-rectal
 Tous les 2 ans entre 50 et 74 ans
 Si positif : coloscopie
 Taux national de participation insuffisant : 34,3%
 Dépistage institutionnel du cancer de la prostate
 Dosage PSA (Prostat Specific Antigen), bilan si > 4 ng/ml
 Ce n’est pas un dépistage conseillé, il n’apporte rien

 L’impact du dépistage est difficile à évaluer : mauvais taux de

participation, groupes sociaux difficiles à atteindre, accès difficile
aux soins liés à la démographie médicale, manque de moyens
humains des CRDC, multiplicité des organismes d’assurance
maladie (transfert à la CNAM non réalisé), multiplicité des
acteurs

Diagnostic et extension

Diagnostic  Signes cliniques :

 Signes directs
  Signes indirects (liés aux complications locales = invasion)
 douleur, obstruction/compression d’un organe creux,
compression d’autre organes (paralysie si nerfs, œdème et
phlébite si vaisseau), fistules, stome (= communication
avec la peau), saignement
 Signes radiologiques : masse

 Signes biologiques : facteurs sécrétés par la tumeur =

« marqueurs »
 Interêt pour suivre l’efficacité du traitement et pour le
diagnostic mais uniquement pour le cancer de la prostate
 Signes généraux : altération de l’état général (asthénie,
anorexie, amaigrissement), syndrome inflammatoire
 Hypercoagulabilité entrainant des thromboses (thrombose
veineuse périphérique, embolie pulmonaire)  recherche
systématique d’un cancer
 Syndromes paranéoplasique = ensemble de manifestations
morbides survenant au cours de l’évolution d’un cancer et dont
la pathogénie est inconnue mais souvent liée à la sécrétion d’un
facteur par la tumeur ou à une réaction immunitaire au cancer, il
apparait parfois avant que le cancer ne soit détectable et
régresse (pas toujours) avec l’évolution du cancer. Exemples :
 Ostéopathie hypertrophiante pneumique (cancer
bronchique)
 Hypercalcémie
 Sécrétion Inappropriée d’Hormone Anti-Diurétique
(SIADH)
 Diagnostic histologique : c’est par l’histologie qu’on diagnostic
un cancer, en règle générale, aucune annonce ni traitement
n’est possible avant la confirmation histologique de la maladie
(sauf exception comme les gliomes du tronc et les nodules
pulmonaires évolutifs et hypermétaboliques ne pouvant pas
bénéficier d’une biopsie=
  Examen clinique :
 Etat général  asthénie, anorexie, IMC, quantification de
l’amaigrissement (simple, dénutrition, cachexie),
qualification de l’alitement (indice OMS)
 Examen clinique local (pour les tumeurs accessibles) 
aspect (rougeur, bourgeonnement, infiltration,
ulcération), structures envahies, dimensions, schéma daté
et signé ou photo
 Examen clinique régional  palpation des aires
ganglionnaires (cervicales et sus claviculaires, axillaires,
inguinales) et description des adénopathies
 Examen clinique général (pour rechercher des symptômes
autres pouvant indiquer des métastases)
Bilan
 Bilan radiologique :
d’extension

 Chirurgie  pour extension tumorale ou extension régionale

(curage ganglionnaire), parfois le seul moyen de détecter
certaines métastases
 Classification TNM et stade  Tumeur, Nodule (adénopathie),
Métastases
 Critères biologiques : degré de malignité, recherche de
récepteurs hormonaux (pour hormonothérapie), anomalies
chromosomiques, signature génétique

Traitement des cancers

 Il est obligatoire avant tout traitement pour garantir au patient

que toutes les possibilités thérapeutiques disponibles ont été
étudiées
Comité de  Composition  au moins 3 médecins de spécialité différente :
concertation  Chirurgien
pluridisciplinaire  Oncologue radiothérapeute
 Oncologue médical
 Anatomopathologiste
 Radiologue
  Avec intention curative : action anti-tumorale
 Sans action anti-tumorale = soin de support pour l’aider dans
son traitement et dans sa vie quotidienne ≠ soin palliatifs)
 Traitement systémique adjuvant (=on applique une chimio ou
Classification
hormonothérapie en plus du traitement locorégional alors que
des traitements
l’on n’a pas détecté de métastase pour s’en prémunir)
 Palliatif : soin dont le but est de diminuer les symptômes avec
parfois des traitements avec antitumorale car faire diminuer la
tumeur est le meilleur moyen de faire disparaitre les symptômes

 A visée thérapeutique :
 Exérèse tumorale :
 Large = exérèse d’un monobloc de l’organe malade
avec du tissu cellulo-lympathique
 Conservatrice = tumorectomie
 Réduction tumorale : quand on ne peut pas enlever toute
la tumeur, cela permet aux autres traitements de mieux
Chirurgie fonctionner
 Métastases : exérèse de métastases
 Palliative : par exemple pour facture métastatique,
dérivation digestive, chirurgie de la douleur, exérèse de
« propreté »
 A visée diagnostique = biopsie (et « staging » pour le cancer de
l’ovaire car on ne voit pas en imagerie s’il y a extension au
péritoine)

Radiothérapie  Curatrice :
 Exclusive : 66 Gy à 75 Gy en fractions de 1,8 à 2 Gy avec
chimiothérapie concomitante éventuellement indiquée
(développement de traitements hypofractionnés)
 Après chirurgie : 45 à 55 Gy, prévention des récidives
loco-régionales  irradiation du « lit d’exérèse » ou « lit
tumoral »
 Palliative : radiothérapie des métastases à visée antalgique,
hémostatique et fonctionnelle
 Semi-palliative : radiothérapie stéréotaxique des métastase
pour les patients qui ont peu de métastase chez qui on peut
espérer une destruction totale des métastases
  Effets précoces : surviennent au cours de l’irradiation et dans
les 2 mois suivant la dernière séance, sont quasiment
inévitables et doivent être gênés si possible dans interrompre
le traitement
 Effets tardifs : surviennent 6 mois à plusieurs années après le
traitement, la plupart du temps évitable en respectant des
doses de tolérance définies pour chaque organe, liés à la
déplétion en cellules souches

 Définition et fonctionnement : drogues administrées par voie

générale (le plus souvent IV), provoquant la mort cellulaire en
bloquant la mitose (généralement en créant des lésions de
l’ADN), l’action s’exerce également sur les cellules saines (d’où
toxicité) sensées disposer de mécanisme de réparation de l’ADN
plus performant que les cellules malignes et de se diviser moins
fréquemment
 Organisation :
 Le plus souvent on associe plusieurs drogues
(polychimiothérapie) administrées par cures de 1 à 5 jours
toutes les 3 à 4 semaines (autres schémas : perfusions
continues, hebdomadaires…) à cause des résistances
(primaires ou secondaires = acquise) des cellules
cancéreuse à certaines chimiothérapie
 A chaque cure on adapte les doses en fonction de la
Chimiothérapie
tolérance des cures précédentes
 Indications :
 Traitement antitumoral principal : à visés curative (rare) et
palliative
 Adjuvant
 Induction
 Association concomitante à une radiothérapie
 Classes thérapeutique (selon leur mode d’action) :
antimétabolites, alkylants, agents intercalants, autoréparasses,
poisons du fuseau, taxanes
 Toxicités communes : hématologique, alopécie, mucite (=
irritation des muqueuses)
 Toxicités spécifiques : cardiaque, neurologique, hépatique,
rénales, mutations génétiques et cancers, ménopause et
azoospermie… selon le type
  Certaines hormones sont capables de stimuler la croissance de
certains tissus : estrogènes (cellules galactophoriques,
endomètre), androgènes (prostate) et les cancers dérivant de
ces tissus peuvent conserver une hormonosensibilité et donc
être freiné par une stratégie hormonale
 L’hormonothérapie est une manipulation hormonale visant à
contrer l’action de ces hormones (fonctionne sur des tumeurs
hormonodépendantes)
 Conditions d’efficacité : message véhiculé par l’hormone en
rapport avec la réplication, présence de récepteur à cette
Hormono- hormone sur la tumeur, récepteur fonctionnel (non muté)
thérapie  Au bout d’un certain temps (en moyenne 2 ans), l’efficacité
s’épuise (échappement hormonal)
 Indications :
 Traitement adjuvant
 Association avec la radiothérapie
 Traitement exclusif (pour cancer du sein métastatique et
de la prostate métastatique)
 Effets secondaires : privation hormonale donne des bouffées de
chaleurs, chute des cheveux, sècheresse vaginale, impuissance,
prise de poids et le médicament donne nausées, vomissements,
ostéoporose, athérome, phlébite, embolie pulmonaire,
pneumopathies, hépatites…

Immuno-  Stimulation du système immunitaire du patient pour que celui-

thérapie ci détruise les cellules cancéreuses
 En effet les tumeurs arrivent à brouiller ou résister à notre
système immunitaire classique :
 Réduction de l’expression des antigènes immunogènes
 Les antigènes faiblement immunogènes induisent une
tolérance du système immunitaire
 Sécrétion locale de facteurs inhibiteurs de la réponse
immunitaire
 Soustraction à l’action des lymphocytes cytotoxiques
(défaut de présentation de l’antigène, absence de
molécules d’adhérence voire molécules anti-adhérentes)
 Résistance à la lyse cellulaire (surexpression de gênes anti-
apoptotiques comme bcl-2)
 Différent types d’immunothérapie :
 Greffe de moelle osseuse
 Stimulation du système immunitaire
 Anticorps monoclonaux

 Greffe de moelle osseuse :

 Concept :
 Augmenter les doses de chimiothérapie pour
surmonter les résistances
 Greffe de moelle osseuse pour compenser la
destruction de la moelle
 Pas vraiment une immunothérapie mais dans son
action il y a une part d’immunothérapie
 Types de greffe :
 Autogreffe : moelle du patient prélevée avant la
chimiothérapie (risque de contamination par les
cellules tumorales)
 Allogreffe : moelle d’un donneur compatible (fratrie
ou fichier)
 Effet immunologique de l’allogreffe
 Les cellules immunitaires du greffon reconnaissent
et détruisent les cellules de l’hôte, dont les cellules
tumorales
 Effet secondaire majeur : réaction du greffon contre
l’hôte (GVH) potentiellement mortelle
 Meilleure efficacité de la greffe si GVH modérée,
contrôlée par les traitements immunosuppresseurs
 Stimulation du système immunitaire :
 Vaccination : recherches en cours, pas d’application
actuellement
 Stimulation non spécifique : interféron, interleukine, BCG
intra-vésical (bactéries atténuées)
 Anticorps monoclonaux :
 Spécifiques :
 Anticorps (Ac) dirigé contre un antigène (Ag) de
surface, souvent en rapport avec la régulation du
cycle cellulaire ou l’apoptose, exprimé par les
cellules tumorales
 Une fois fixé sur la cellule, l’Ac active la destruction
de la cellule par le système immunitaire
  Inhibiteurs du point de contrôle immunitaire : certaines
tumeurs surexpriment les molécules normale anti réaction
auto-immune du SI afin d’échapper à la surveillance
immunitaire, les immunothérapies inhibitrices du point de
contrôle immunitaire passe outre ce point de contrôle afin
de détruire la tumeur grâce à des anticorps monoclonaux

 Médicaments visant à bloquant la croissance ou la propagation

des cellules tumorales
 Modes d’action :
 Blocage de la prolifération tumorale
Thérapies
ciblées  Blocage de la formation de néovaisseaux tumoraux
 Agit directement sur les cellules tumorales exprimant
certains récepteurs spécifiques (HER2 dans le cancer du
sein)

Soins de support
/ soins palliatifs  Définitions :
 Soins palliatifs (OMS)
 Soins visant à améliorer la qualité de vie des
patients et de leur famille confrontés aux
problèmes associés à des maladies potentiellement
mortelles, qu’ils soient d’ordre physique, psycho-
social ou spirituel
 Ils préviennent et soulagent les souffrances grâce à
la reconnaissance précoce, l’évaluation correcte et
le traitement de la douleur et des autres problèmes,
qu’ils soient d’ordre physique, psychosocial ou
spirituel.
 La prise en charge de la souffrance nécessite de ne
pas se limiter aux symptômes physiques
 Reconnus aux titres du droit de l’homme à la santé.
 Soins de support (plan cancer)
 L’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux
personnes malades pendant et après la maladie. Ils
se font en association avec les traitements
spécifiques lorsqu’ils sont mis en place
  Approche globale de la personne visant à assurer la
meilleure qualité de vie possible pour les personnes
malades, sur les plans physique, psychologique et
social
 Prise en compte de la diversité des besoins des
malades ainsi que ceux de leur entourage et ce,
quels que soient leurs lieux de soins
 Pour qui et quand ?
 Pour tous les patients, pas réservé qu’aux patients
incurables
 Dès le début de la maladie
 Traite :
 Douleur
 Gestion des symptômes et des complications
 Toxicité des traitements
 Nutrition
 Infectiologie
 Activité physique adaptée, rééducation et adaptation
 Accompagnement social
 Sexualité
 Psycho-oncologie
 Chez les patients incurables, ne pas oublier que le traitement
spécifique est le meilleur remède aux symptômes (chimio
palliative, radiothérapie d’une métastase osseuse douloureuse)