Qualité-Accréditation

Ann Biol Clin 2012 ; 70 (3) : 341-52

Contrôle de qualité interne en antibiologie :

retour d’expérience
Internal quality control for antimicrobial susceptibility test:
an experience feedback

Serge Védy Résumé. La place du contrôle de qualité interne (CQI) en antibiologie ne doit
pas être laissée au hasard. Notre expérience sur l’utilisation de la souche de
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Laboratoire de biologie médicale,

Service de santé des armées, S. aureus ATCC 25923 au cours de l’année 2011 amène un certain nombre
HIA Legouest, Metz
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d’enseignements qui peuvent être profitables à d’autres structures. Pour être
interprétable, le CQI ne doit jamais être utilisé sans maîtrise préalable de la
plus grande partie du processus. Seuls les réactifs demeurent alors les variables
les plus importantes du système. Le CQI intervient alors pour limiter la surve-
nue d’erreur sur les dossiers patients. Il apparaît que 2,74 % d’entre eux sont
concernés dans notre structure. L’utilisation de ce CQI montre par ailleurs que
l’amélioration continue de la qualité en antibiologie se fera difficilement si les
fabricants eux-mêmes ne fiabilisent pas plus leur processus de production.
Mots clés : contrôle qualité, antibiogramme, expérience

Abstract. Internal quality control (IQC) position in antimicrobial susceptibility

testing must be evaluated attentively before using. Our S. aureus ATCC 25923
use during year 2011 has given precious information that can be useful for
other laboratories. First, IQC should never be used before checking that all
the realisation process steps are controlled. It will then appear that reagents
are the most susceptible to give false results. That’s what happens in 2.74%
of antimicrobial susceptibility test. IQC is then useful to limit their clinical’s
impact. However, IQC use also shows that quality improvement will be difficult
without industrial producer’s involvement.
Article reçu le 3 novembre 2011,
accepté le 5 décembre 2011 Key words: quality control, susceptibility test, feedback

Le processus conduisant à la réalisation d’un antibio- Description du poste et maîtrise du

gramme est complexe et soumis à de nombreux facteurs de risque d’erreur dans notre structure
variabilité. Ce sont les raisons qui rendent l’interprétation
du CQI toujours délicate en antibiologie. Sa finalité cepen-
La réalisation des antibiogrammes est une tâche dévolue
dant ne doit pas être oubliée : ce CQI est là pour permettre
à l’unité fonctionnelle de microbiologie. Pour des raisons
de dépister d’éventuelles erreurs commises sur les anti-
didactiques (enseignement), nous avons fait le choix de tra-
biogrammes des patients, erreurs susceptibles d’avoir un
vailler avec la technique de diffusion en milieu gélosé. Nous
impact thérapeutique. En outre, les informations issues de
utilisons comme référentiel dans ce domaine les recom-
son exploitation doivent être claires et faciles à comprendre
mandations du Comité de l’antibiogramme de la Société
pour les utilisateurs. C’est pourquoi la stratégie d’utilisation
française de microbiologie (CASFM) [1].
de ce CQI ne doit pas être laissée au hasard. Nous proposons
Pour savoir comment exploiter les informations que fourni-
doi:10.1684/abc.2012.0718

d’en discuter en commentant le bilan 2011 d’utilisation de

ront les contrôles de qualité interne, il faut avoir une vision
la souche S. aureus CIP 7625 (ATCC 25923) au sein de
précise de la manière dont se déroule la réalisation d’un
notre structure.
antibiogramme [2]. Différents acteurs interviennent dans ce
processus. Chacun d’entre eux comporte un risque intrin-
Tirés à part : S. Védy sèque. Une stratégie de maîtrise des risques est mise en
Pour citer cet article : Védy S. Contrôle de qualité interne en antibiologie : retour d’expérience. Ann Biol Clin 2012 ; 70(3) : 341-52 doi:10.1684/abc.2012.0718
341
 Qualité-Accréditation

place en conséquence avant toute utilisation de contrôle – Concernant les risques liés à la méthode de travail et
de qualité interne (CQI). L’analyse du processus de réa- aux bactéries : une procédure de réalisation des anti-
lisation d’un antibiogramme en appliquant les principes biogrammes est écrite, connue (techniciens habilités) et
d’Ishikawa, fait ressortir les points suivants. disponible au poste de travail. Elle synthétise et renvoie
Cinq éléments peuvent ainsi influer sur notre processus de aux recommandations du Comité de l’antibiogramme de
réalisation et générer de faux résultats (les 5 M) : la Société française de microbiologie (CASFM) qui listent
– L’homme (Main d’œuvre) : il y a intervention humaine les conditions à respecter pour les différents agents bac-
au moment de la réalisation et de la lecture. La réalisation tériens isolés. Les antibiogrammes sont réalisés le matin
est assurée par un technicien de laboratoire. Elle comprend après le tri des boîtes de culture. Ceux dont les exigences
un grand nombre d’étape : sélection de la colonie, pré- sont identiques sont placés dans les mêmes enceintes ther-
paration de l’inoculum, sélection de la gélose à utiliser, miques. Ils sont sortis tous les jours à la même heure par
ensemencement, sélection et dépôt des disques imprégnés le technicien de garde, c’est-à-dire avant le tri du matin. La
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d’antibiotiques, sélection de l’enceinte thermique adaptée, durée d’incubation est conforme aux recommandations du
récupération de l’antibiogramme après délai d’incubation CASFM.
requis. Comme tout homme, le technicien a sa propre habi- – Concernant les risques liés à l’homme : les techniciens
leté technique et son savoir faire. Il ne connaît pas a priori sont formés et habilités à l’acte technique. Cette habi-
la procédure de réalisation en vigueur au laboratoire. Il litation est formalisée en leur demandant de réaliser un
risque de ne pas ou de mal faire. De même la lecture de antibiogramme sur une souche bactérienne de référence
l’antibiogramme, si elle est visuelle, est soumise à une selon la procédure en vigueur dans le laboratoire. Les dia-
variation dépendante de l’œil de l’opérateur ; mètres d’inhibition sont lus par le biologiste. Le couple
– Les bactéries (Matière) : la colonie bactérienne sur technicien effecteur-biologiste lecteur est validé (technicien
laquelle l’antibiogramme est réalisé a ses propres exigences habilité par le biologiste) si tous les diamètres sont situés
métaboliques, thermiques, respiratoires, ses propres délais dans les intervalles attendus, donné par le CASFM pour
de croissance et sensibilités aux antibiotiques. Elle risque l’antibiotique et la souche bactérienne considérée. Pour la
de ne pas donner de résultats contributifs si certaines condi- maîtrise de l’inoculum bactérien, le coefficient de variation
tions ne sont pas respectées ; observé avec notre densitomètre optique (autour de 30 %,
– La Méthode de travail : les résultats risquent d’être données non publiées) nous a poussés à choisir un autre
fluctuants entre les différents techniciens du poste si procédé. Le dispositif Inoclic® (société I2a) a été sélec-
une méthode de travail unique n’est pas appliquée par tionné. Son efficience a été vérifiée sur site lors des épreuves
l’ensemble du personnel. Pour assurer une reproductibi- d’habilitation technique.
lité inter-laboratoire, un référentiel national doit être suivi – Concernant les risques liés aux réactifs utilisés : les
et appliqué ; disques imprégnés d’antibiotique sont fournis par un fabri-
– Les réactifs utilisés (Milieu) : les disques imprégnés cant extérieur (Société I2a, conditionnement en cartouches
risquent de ne pas contenir la concentration nécessaire en de 50 disques). Ils sont marqués CE IVD. Cela signifie
antibiotique. Ils sont également susceptibles de se décharger qu’ils atteignent le niveau de performance donné par le
lors de leur conservation au cours du temps si l’hygrométrie fabricant. Or ce dernier recommande de vérifier ce niveau de
et la température de conservation ne sont pas adaptées [3]. performance sur la totalité des disques de l’antibiogramme
Ils se déchargent très rapidement dans la gélose humide et considéré sur la souche S. aureus ATCC 25923 deux fois
ne doivent pas être déplacés après dépôt. Les géloses uti- par semaine (ce qui confirme leur instabilité). Les résul-
lisées risquent de ne pas présenter la composition requise tats doivent être comparés avec ceux du CASFM. Sur les
pour la culture de la bactérie. Leur épaisseur et hygrométrie 16 disques déposés, 12 ont un intervalle attendu donné
influent sur la diffusion des antibiotiques ; pour cette souche par le CASFM, 4 n’en ont pas (tétra-
– Le Matériel : le matériel utilisé dans le processus de réa- cycline, tobramycine, ofloxacine, kanamycine). Or ils font
lisation risque de ne pas donner de résultats reproductibles partie de la liste complémentaire des antibiotiques à tester.
si les maintenances préconisées par le fournisseur ne sont Leur application sur gélose est assurée par des applica-
pas réalisées. En outre, la précision de la mesure doit être teurs adaptés (société I2a). Un contrôle visuel du résultat
vérifiée par rapport à un étalon externe compatible avec est effectué. Les disques ne sont pas déplacés après dépôt.
les normes en vigueur. De la même façon, les logiciels Ils sont conservés aux températures requises en enceinte
qui pilotent le matériel risquent de donner une interpré- surveillée. Les 16 cartouches d’un même antibiogramme
tation fausse de la mesure si leur mise à jour n’est pas sont conservées directement sur les applicateurs jusqu’à
effectuée. la fin de leur utilisation. La taille de notre espace de sto-
Pour maîtriser ces risques nous avons adopté la stratégie ckage nous oblige à une politique d’approvisionnement en
suivante : « flux tendu ». Cette dernière à l’avantage de ne jamais

342 Ann Biol Clin, vol. 70, n◦ 3, mai-juin 2012

 Contrôle de qualité interne en antibiologie

permettre la circulation de réactifs dont la date de péremp- – Ces réactifs doivent être les premiers éléments à incrimi-
tion serait dépassée. L’approvisionnement en milieu de ner en cas de résultats hors limite.
culture est réalisé auprès d’un fabricant industriel (société Le CQI doit nous permettre de maîtriser ce risque de
Biomérieux). Ces milieux sont également marqués CE IVD. fluctuation.
Leur niveau de performance est compatible avec les attentes
du CASFM (composition et épaisseur de 4 mm). Un certi-
ficat de compatibilité nous assure de la possibilité d’emploi Stratégie d’utilisation du contrôle
de nos disques avec cette gélose. Le fabricant mentionne qualité interne dans notre organisation
que la qualité du milieu peut-être contrôlée par l’utilisation
de la souche S. aureus ATCC 25923. Mais les diamètres de Le contrôle de qualité interne en antibiologie consiste à
référence donnés par le fabricant sont ceux du CLSI. Ils sont réaliser un antibiogramme sur une souche de référence. Afin
différents de ceux du CASFM pour cette souche (exemple de se placer dans les conditions définies par la norme NF
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pour la Pénicilline G : l’intervalle donné par le CASFM ISO 15189 [4], plusieurs conditions doivent être réunies
pour la souche ATCC 25923 est 31-38,5 mm, pour le CLSI avant toute mise en œuvre du CQI.
il est de 26-37 mm). Certains antibiotiques n’ont pas été Le CQI doit permettre de veiller à « . . .éliminer les erreurs
testés aux concentrations recommandées par le CASFM susceptibles de se produire dans le processus de traitement
(gentamicine testée à 10 ␮g alors qu’une charge de 15 ␮g des échantillons, des prescriptions, des analyses, des comp-
est recommandée). Leur conservation est effectuée dans les tes rendus, etc. ». Il est donc impératif que l’antibiogramme
mêmes conditions que celles des disques. Ces conditions de la souche de référence soit réalisé selon la procédure en
peuvent ne pas avoir été respectées pendant le transport vigueur au laboratoire et suive exactement le même proces-
(délais, températures). sus (fasse intervenir les mêmes acteurs). Le CQI devra être
– Concernant les risques liés au matériel : les enceintes utilisé comme n’importe quelle souche clinique et en même
thermiques d’incubation et les enceintes frigorifiques sont temps qu’elle. De manière pratique, nous avons choisi une
cartographiées et validées par la cellule de métrologie de conservation de la souche de référence à -80 ◦ C en enceinte
notre hôpital. Leur surveillance continue est assurée de surveillée. Elle est remise en culture 24 heures avant réali-
manière centralisée (sondes thermiques, surveillance cen- sation de l’antibiogramme.
tralisée par logiciel Labguard® société AES Chemunex). Par ailleurs, comme il s’agit de dépister des erreurs com-
L’hygrométrie n’est pas surveillée. La lecture des antibio- mises sur les dossiers patients, il est également impératif
grammes est semi-automatisée. Nous utilisons l’automate que les réactifs utilisés pour le CQI soient les mêmes que
de lecture Sirscan® (société I2a). Il s’agit d’un automate ceux utilisés pour les souches cliniques. En outre, comme
ouvert, assurant une lecture par caméra. La résolution de il s’agit de valider la stabilité de ces réactifs, le CQI peut
celle-ci est de 1 mm, ce qui nécessite d’adapter les diamètres avoir deux positions dans l’organisation :
critiques du CASFM (La zone de rendu « Intermédiaire » – Validation des réactifs à réception : cette position est
est agrandie). La maintenance quotidienne, hebdomadaire, optionnelle car elle ne permet pas de valider l’efficience
trimestrielle (calibration de la caméra sur un étalon) est à des réactifs en fin de vie sur site. Par contre, elle permet de
jour et tracée. La maintenance informatique est assurée par les valider après leur transport, qui est une étape à risque. Il
un ingénieur de la société. La mise à jour des diamètres est nécessaire de prévoir un espace de stockage conforme
critiques est assurée annuellement par le biologiste respon- aux recommandations du fabricant, dans l’attente de la vali-
sable de l’UF lors de l’actualisation des recommandations dation. De manière pratique, nous n’avons pas d’espace de
du CASFM. La lecture par l’automate est systématiquement stockage suffisant dans notre structure, cette option n’a pas
couplée à deux lectures manuelles. Un technicien du poste été retenue.
fait lire une première fois l’antibiogramme à l’automate. Il – Validation des réactifs en fin d’utilisation : Comme
donne ensuite la boite pour vérification au biologiste. Ce l’instabilité est un risque majeur du processus, si l’on
dernier vérifie la cohérence du phénotype rendu, et valide montre que les réactifs en fin d’utilisation donnent les
ou pas les diamètres lus. Il a la possibilité de les modifier sur résultats attendus alors toute la durée d’utilisation du réac-
l’automate voire de supprimer ou de relire l’antibiogramme. tif est validée. Par contre, si un écart est observé, il
Après validation, la photo de la boîte est enregistrée sur faut pouvoir re-tester avec des réactifs neufs, toutes les
informatique. Les résultats sont ensuite exportés sur le SIL. souches cliniques concernées. Plusieurs conditions sont
Au total, les éléments suivants ressortent de notre analyse requises :
de risque : • Il faut connaître les intervalles de référence de tous les
– Si le processus est maîtrisé, le principal facteur de risque antibiotiques de l’antibiogramme.
de fluctuation des résultats est l’instabilité des réactifs : • Il faut avoir une traçabilité efficiente des dossiers
disques d’antibiotique et géloses. patients sur lesquels les réactifs ont été utilisés.

Ann Biol Clin, vol. 70, n◦ 3, mai-juin 2012 343

 Qualité-Accréditation

• Parmi eux, il faut pouvoir retrouver ceux dans les- Le premier (figure 1) aide à décider de la conduite à tenir
quels des erreurs ont pu être commises et décider d’une vis-à-vis des dossiers patients.
conduite à tenir les concernant. Les deux autres (figures 2a et 2b) indiquent la conduite à
• Il faut enregistrer l’ensemble des résultats et en assurer tenir pour vérifier la présence de l’éventuel impact théra-
l’exploitation rétrospective. peutique d’une erreur sur les dossiers patients.
De manière pratique, voilà le mode de fonctionnement
retenu :
– Pour les intervalles de référence : nous avons pro- Résultats des contrôles
cédé à une épreuve de répétabilité intermédiaire pour les
antibiotiques concernés. Chaque technicien du poste a réa- Cette stratégie de CQI a été adoptée au début de
lisé un antibiogramme sur la souche de référence. La l’année 2011. Nous présentons ici les résultats obtenus entre
validité de l’antibiogramme réalisé a été vérifiée sur le le 12 mars 2011 et le 12 octobre 2011 avec la souche de réfé-
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diamètre d’inhibition obtenu pour les antibiotiques réfé- rence Staphylococcus aureus CIP 7625 recommandée par
rencés par le CASFM. La moyenne et l’écart type des le CASFM.
diamètres d’inhibition lus (par le biologiste responsable Cette souche a été utilisée en contrôle de qualité
de l’UF) pour les antibiotiques non référencés servent à interne de notre antibiogramme pour les staphylocoques.
établir leur intervalle de confiance (moyenne +/- 2 écarts Cet antibiogramme comporte 16 antibiotiques diffé-
types). Comme seulement 4 techniciens ont participé à rents : pénicilline G, céfoxitine, vancomycine, teicoplanine,
cette épreuve, la véritable pertinence de cet intervalle érythromicine, lincomycine, pristinamycine, association
de confiance ne sera vérifiée que par la suite lors de triméthoprime-sulfaméthoxazole, ofloxacine, acide fusi-
l’utilisation du CQI en routine (tobramycine 21-26 mm, dique, fosfomycine, rifampicine, tétracycline, kanamycine,
amikacine 19-27 mm, ofloxacine 21-30 mm, tétracycline tobramycine, gentamicine.
27-34 mm). Durant cette période, aucune anomalie n’a été signalée au
– Pour pouvoir retrouver facilement les dossiers patients niveau de nos enceintes thermiques. Aucun nouveau tech-
concernés, nous avons choisi de « synchroniser » nicien n’a intégré le poste sans être habilité. Le biologiste
l’utilisation de nos réactifs. À J0, un lot donné de gélose est responsable de l’UF est resté le même. Nos fournisseurs
mis en circulation et 16 cartouches neuves d’antibiotiques n’ont pas été changés.
sont placées sur le portoir de l’antibiogramme correspon- Le CQI a été utilisé à 17 reprises (figure 3).
dant (date et numéro de lots enregistrés). La consommation La durée d’utilisation de l’antibiogramme avant passage
quotidienne des disques d’antibiotique est suivie. Autour du CQI est en moyenne de 12 jours (minimum 6 jours,
de la quarantième utilisation du portoir (les cartouches maximum 23, médiane 12).
comptent 50 disques), le CQI est passé (dernier antibio- Le CQI n’a présenté qu’une seule fois aucune erreur
gramme sur lequel les cartouches sont utilisées). Toutes (le 12/10/2011).
les cartouches sont ensuite remplacées par des cartouches Sur les 16 CQI présentant des erreurs :
neuves. Elles sont conservées tant que le CQI n’est pas – la moyenne des erreurs constatée est de 2,62/antibio-
déclaré clos par le biologiste. De même pour les géloses, gramme ;
le CQI est lancé sur la dernière boite du lot. Les dossiers – 4 antibiogrammes présentent 1 molécule en erreur
patients sur lesquels des erreurs ont pu être commises sont (3 par excès, 1 par défaut, 4 molécules différentes). 1 anti-
tous ceux traités par le laboratoire entre J0 et la date de biogramme présente un maximum de 6 erreurs, toutes par
passage du CQI. excès ;
Le CQI fournit plusieurs types de données : – la médiane du nombre d’erreur par antibiogramme est
– Le nombre d’antibiotiques en erreur. égale à 2 ;
– Le type d’erreur par antibiotique (par excès si le diamètre – 3 CQI n’ont présenté que des erreurs par défaut ;
lu est inférieur au diamètre inférieur de l’intervalle de réfé- – 4 ont présenté simultanément les deux types d’erreur ;
rence, par défaut si le diamètre lu est supérieur au diamètre – 9 CQI n’ont présenté que des erreurs par excès ;
supérieur de l’intervalle de référence). – 42 erreurs ont été observées sur les CQI sur la
– Le type d’antibiotique concerné. période ;
Pour rester en conformité avec les recommandations de la – 30/42 sont des erreurs par excès et 12/42 des erreurs par
norme NF 15189, selon lesquelles le CQI doit permettre défaut.
« aux membres du personnel d’obtenir des informations La gentamicine est l’antibiotique pour lequel l’erreur par
claires et faciles à comprendre sur lesquelles baser leurs défaut la plus importante a été observée (+5 mm).
décisions techniques et médicales », nous avons intégré ces La tétracycline et la fosfomycine sont les antibiotiques pour
données dans trois logigrammes. lesquels les erreurs par excès les plus importantes ont été

344 Ann Biol Clin, vol. 70, n◦ 3, mai-juin 2012

 Contrôle de qualité interne en antibiologie

Erreur par
excès ?

Majorité Minorité
d’antibiotique d’antibiotique
concernée (1) concernée (1)

Repasser le CQI Extraire les

avec une dossiers patients
Persistance
nouvelle souche concernés : voir
de référence (2) Logigramme 2a NON
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Vérifier
l’ensemble
du processus

Disparition Erreur par

Erreur aléatoire défaut ?

Majorité Minorité
d’antibiotique d’antibiotique
concernée (1) concernée (1) NON

Repasser le CQI
avec une Extraire les
CQI CLOS
nouvelle souche dossiers patients
Persistance Pas de souche clinique
de référence (2) concernés : voir
à re-tester
Logigramme 2b
Réactifs et processus
de réalisation validés
sur leur période
Vérifier d’utilisation
l’ensemble
Disparition du processus
Erreur aléatoire

Figure 1. Logigramme 1 : conduite à tenir pour interpréter les résultats du CQI en antibiologie.
(1) : Les notions de majorité et minorité ne peuvent être déterminées a priori. La première année d’utilisation du CQI, il revient au biologiste
de décider du nombre d’antibiotiques en erreur à partir duquel le CQI doit être relancé. L’exploitation rétrospective des résultats devrait
permettre ensuite de fixer ce seuil. (2) : A réception de la souche de référence par le laboratoire, il est nécessaire de prévoir autant d’aliquote
de conservation que de CQI. Cela évite les congélations-décongélations successives des souches qui peuvent nuire à leur viabilité mais
aussi à la stabilité de leur génome. Par « nouvelle souche » on entend ici : nouvel aliquote de la souche de référence. La persistance de
l’erreur exclut la responsabilité de la souche de référence.

observées (sur trois antibiogrammes distincts respective- – Les ATB qui présentent peu d’erreurs (1 à 2 sur 42) :
ment -6 mm, -8 mm et -6 mm). exclusivement par excès : sxt, teicoplanine ; surtout par
Douze antibiotiques cumulent les 42 erreurs constatées excès : fosfomycine, rifampicine ; exclusivement par
(figure 4). défaut : lincomycine, pénicilline G, vancomycine
Plusieurs groupes sont individualisables : Le rapport R = [(diamètre lu - diamètre moyen de
– Les ATB qui ne sont jamais en erreur : amikacine, cefoxi- l’intervalle de référence)/écart-type de l’intervalle de réfé-
tine, pristinamycine, acide fusidique (pour ces trois derniers rence] permet de classer ces erreurs en mineures (R ≥ 2
les intervalles attendus sont donnés par le CASFM). et < 3), importantes (R ≥ 3 et < 4) et majeures (R ≥ 4)
– Les ATB qui présentent des erreurs fréquentes (4 à 7 sur (figure 5). 57,14 % des erreurs sont mineures (24/42),
42) : exclusivement par excès : tétracycline et érythro- 28,6 % sont importantes (12/42), 14,28 % sont majeures
mycine ; surtout par excès : ofloxacine, gentamicine et (6/42). Il n’y a pas de corrélation statistiquement signifi-
tobramicine. cative entre les délais d’utilisation des antibiotiques et le

Ann Biol Clin, vol. 70, n◦ 3, mai-juin 2012 345

 Qualité-Accréditation

Calcul de la valeur de l’erreur

par excès commise

Valeur diamètre
Valeur inférieur de Valeur de l’erreur par
Diamètre lu l’intervalle de excès (chiffre négatif)
référence

Conduite à tenir

Tester à nouveau avec des réactifs neufs toutes les souches (3) cliniques
isolées sur la période d’utilisation des réactifs, pour lesquelles le
diamètre d’inhibition lu pour l’antibiotique est égal à :
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Diamètre critique CASFM + Valeur de l’erreur par excès

C'est-à-dire toutes les souches pour lesquelles on aurait pu rendre un

résultat R au lieu de I, I au lieu de S voire R au lieu de S

CONTACTER LE
MEDECIN
Modification du PRESCRIPTEUR POUR Pas de modification
phénotype VERIFIER UN de phénotype =
EVENTUEL IMPACT Pas d’erreur sur
THERAPEUTIQUE (4) dossier patient

1. Fiche d’évènement indésirable

2. Mise à jour du dossier patient
3. Réédition – réexpédition avec
lettre explicative (5)

Figure 2a. Logigramme 2a : vérification de l’éventuel impact thérapeutique d’une erreur par excès sur les dossiers patients.
(3) : Le fait de synchroniser l’utilisation des réactifs facilite les recherches. Les dossiers concernés sont en effet tous ceux pour lesquels
l’antibiogramme contrôlé a été réalisé dans l’intervalle d’utilisation des réactifs. L’informatisation des recherches est souhaitable si le
nombre de dossiers traités est important. Le module épidémiologique du Sirscan® permet de retrouver tous les dossiers d’une période en
les classant par valeur de diamètre d’inhibition pour les antibiotiques étudiés. Sur la période donnée, seuls les dossiers concernés sont
donc ré-examinés. Par ailleurs, re-tester l’antibiotique n’est pas toujours nécessaire. Le logiciel expert de l’automate présente un certain
nombre de règles d’expertise qui évitent de rendre des résultats aberrants (ex : un diamètre d’inhibition pour la vancomycine inférieur
ou égal à 17 mm pour une souche de S. aureus, déclenche automatiquement une alarme demandant le test de l’antibiotique en CMI.
L’antibiotique est rendu avec le résultat interprété « CMI en cours » tant que ce test n’a pas été fait). Il faut que l’erreur ait donné lieu à
une modification du phénotype d’interprétation pour être prise en compte. La détermination des CMI par bandelette E-test est réalisée
lorsqu’elle existe. (4) : Une erreur par excès a un impact thérapeutique lorsqu’elle a empêché l’utilisation d’une molécule antibiotique par
le clinicien. Ex : rendre la pénicilline G résistante au lieu de sensible empêche son utilisation en thérapeutique dans le traitement d’une
infection superficielle à S. aureus. (5) : Un nouveau résultat est édité pour le patient et le médecin prescripteur portant la mention suivante :
« Dans le cadre d’une politique d’amélioration continue de la qualité les résultats de l’antibiogramme réalisé sur cet isolat bactérien ont été
vérifiés. Une erreur a été commise par le laboratoire et corrigée. Ce résultat annule et remplace le précédent. Le médecin prescripteur en
a été également informé ».

type d’erreur présenté ni entre la durée d’utilisation des logigramme 1 (figure 1), le seuil de 7 antibiotiques en erreur
antibiotiques et le nombre d’erreurs présentes sur les CQI est retenu comme seuil décisionnel de repasse du CQI (sépa-
(figures 6-8). Les courbes sont superposées. Plus d’erreurs ration minorité/majorité). À ce seuil, la probabilité qu’une
sont observées entre 9 et 13 jours parce que plus de CQI erreur survenant sur une repasse soit aléatoire est inférieure
ont été passés au bout de ce délai. De la même façon, le à 0,3 % (0,058 × 0,058).
type d’antibiotiques en erreur n’est pas corrélé à sa durée La vérification d’un éventuel impact thérapeutique a été
d’utilisation. conduite systématiquement à chaque fois qu’une erreur a
Aucun CQI n’a présenté un nombre d’erreur nécessitant été constatée, suivant le logigramme 2 (figures 2a et 2b).
de tester une nouvelle souche de référence. Le plus grand Soixante-dix dossiers patients possiblement concernés par
nombre d’erreurs de même type observé sur un CQI est ces erreurs ont été vérifiés (2,74 % des dossiers patients
de 6 (1 CQI sur 17, soit 5,88 %, probabilité 0,058). Pour le traités sur la période).

346 Ann Biol Clin, vol. 70, n◦ 3, mai-juin 2012

 Contrôle de qualité interne en antibiologie

Calcul de la valeur de l’erreur

par défaut commise

Valeur diamètre
Valeur supérieur de Valeur de l’erreur par
Diamètre lu l’intervalle de excès (chiffre positif)
référence

Conduite à tenir

Tester à nouveau avec des réactifs neufs, toutes les souches (3) cliniques
isolées sur la période d’utilisation des réactifs, pour lesquelles le
diamètre d’inhibition lu pour l’antibiotique est égal à :
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Diamètre critique CASFM + Valeur de l’erreur par excès

C'est-à-dire toutes les souches pour lesquelles on aurait pu rendre un

résultat S au lieu de I, I au lieu de R voire S au lieu de R

CONTACTER LE
MEDECIN
Modification du PRESCRIPTEUR POUR Pas de modification
phénotype VERIFIER UN de phénotype =
EVENTUEL IMPACT Pas d’erreur sur
THERAPEUTIQUE (6) dossier patient

1. Fiche d’évènement indésirable

2. Mise à jour du dossier patient
3. Réédition – réexpédition avec
lettre explicative (5)

Figure 2b. Logigramme 2b : vérification de l’éventuel impact thérapeutique d’une erreur par défaut sur les dossiers patients
(6) : A noter qu’une erreur par défaut est beaucoup plus problématique qu’une erreur par excès car elle expose à un risque d’échec
thérapeutique plus important. De la même façon que pour les erreurs par excès, le logiciel expert permet d’éviter un certain nombre de
problème au quotidien. L’importance de l’informatisation du poste d’antibiologie est soulignée ici.

6
Nombre d'antibiogrammes

0
Nombre d'erreurs

CQI sans erreur CQI présentant simultanément

les 2 types d'erreurs

CQI ne présentant que des erreurs CQI ne présentant que des erreurs
par excès par défaut

Figure 3. Représentation du nombre de CQI en fonction du nombre et du type d’erreurs qu’ils comportent.

Ann Biol Clin, vol. 70, n◦ 3, mai-juin 2012 347

 Qualité-Accréditation

8
7

Nombre d'erreurs
6
5
4
3
2
1
0
e

ne

ne

ne

e
in

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in

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in
SX
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e
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Te

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Pé
Fo

Te
To

Li

Va
G
y
Er

Antibiotique

Nombre d'erreurs par défaut Nombre d'erreurs par excès

Figure 4. Nombre d’erreurs par excès et/ou par défaut en fonction des antibiotiques concernés.

8
7
6
Nombre

5
4
3
2
1
0
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SX

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G
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Antibiotique en erreur

Erreur majeure Erreur importante Erreur mineure

Figure 5. Répartition des erreurs mineures, importantes et majeures en fonction des antibiotiques.
Nombre d'erreurs par excès

13

11

1
6 7 9 10 11 12 13 14 19 23
Délai d'utilisation des antibiotiques avant passage du CQI (jours)

Teico SXT Rifam Fosfo Tobra

Genta Erythro Oflo Tetra

Figure 6. Délai d’utilisation des antibiotiques avant passage du CQI.

348 Ann Biol Clin, vol. 70, n◦ 3, mai-juin 2012
 Contrôle de qualité interne en antibiologie

4
Nombre de CQI
3

0
6 7 9 10 11 12 13 14 19 23
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Délai d'utilisation de l'antibiogramme avant passage du CQI (jours)

Figure 7. Délai d’utilisation de l’antibiogramme avant passage du CQI.

Nombre d'erreurs par défaut

3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
13 12 11 10 9 7 6
Délai d'utilisation des antibiotiques avant passage du CQI (jours)

Fosfo Genta Oflo Vanco

Rifam linco Tobra PeniG

Figure 8. Délai d’utilisation des antibiotiques avant passage du CQI.

Quarante-cinq souches ont dû être contrôlées : a donné un diamètre d’inhibition dans l’intervalle attendu
– 5 pour des erreurs par défaut, commises sur l’ofloxacine alors que la cartouche du lot suspect donnait une erreur par
(3), la vancomycine (1) et la tobramycine (1). Une modi- excès similaire à la première.
fication de phénotype a été nécessaire sur l’ofloxacine – 5/5 souches initialement intermédiaires à l’ofloxacine ont
(Intermédiaire au lieu de sensible). Cette modification n’a été retrouvées sensibles.
pas eu d’impact thérapeutique ; Aucun impact thérapeutique n’a été retrouvé pour
– 40 souches cliniques ont été vérifiées pour des erreurs l’ensemble de ces erreurs par excès.
par excès commises sur la fosfomycine (34), l’ofloxacine
(5) et la gentamicine (1). Dans 35 cas sur 40, ces vérifica- Discussion
tions ont donné lieu à des modifications des phénotypes de
résistance : Nos résultats confirment l’intérêt qu’il y a à l’utilisation
– 30/34 souches initialement résistantes à la fosfomycine d’une souche de référence comme contrôle de qualité
ont été retrouvées sensibles. Le premier disque d’une car- interne en antibiologie après maîtrise du processus de
touche neuve de fosfomycine du lot suspect a alors été testé réalisation.
sur la souche de référence comparativement au premier Le faible pourcentage de dossiers en erreur (2,74 %, résul-
disque d’une cartouche neuve d’un autre lot. Ce dernier tat sans comparaison possible à ce jour dans la littérature,

Ann Biol Clin, vol. 70, n◦ 3, mai-juin 2012 349

 Qualité-Accréditation

à notre connaissance) et l’absence d’impact thérapeutique – Ces résultats posent le problème de la variabilité des
observé en sont les indicateurs objectifs. disques d’antibiotiques que nous utilisons. Si le phénomène
Cependant, plusieurs remarques doivent être formulées : était déjà connu, c’est plus la stratégie à adopter pour y
– L’interprétation du CQI en antibiologie ne peut se super- remédier qui doit être discutée ici. En effet, de manière
poser à celle d’un CQI d’une autre discipline biologique. très nette, certains antibiotiques sont beaucoup plus
Chaque erreur commise sur chaque antibiotique doit être souvent en erreur que les autres. Il s’agit en majorité
appréciée de manière individuelle. Il ne faut pas se fier d’erreurs par excès. La manière dont nous avons calculé
au type d’erreur commis, mais être systématique. Toute les intervalles de référence peut en être responsable. Elle
erreur, qu’elle soit par excès, par défaut, mineure, impor- n’a été utilisée que pour la tétracycline et l’ofloxacine. Par
tante ou majeure doit donner lieu à une investigation des ailleurs, pour cette dernière, les dossiers vérifiés ont donné
dossiers patients. L’ofloxacine en est un bon exemple : lieu à des modifications des phénotypes, ce qui laisse
85 % des erreurs commises sur CQI la concernant ont supposer que l’intervalle est adapté à son emploi. Nous
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été mineures, et pourtant elles ont entraîné 75 % de ne les modifierons donc pas. Comment peut-on expliquer
modifications de phénotype après contrôle. Plus que la le phénomène ? le nombre d’erreurs présenté par ces
valeur de l’erreur, c’est l’antibiotique concerné qui est antibiotiques ne semble pas lié à leur durée d’utilisation.
important. Leur répartition en cours du temps suit celle du nombre de
– En effet, l’objectif de cette stratégie est de vérifier CQI réalisé. Le problème ne semble donc pas provenir des
avant tout l’impact sur les résultats des patients des écarts conditions de conservation (ce qui est faveur de leur maî-
observés sur le CQI. Elle ne permet pas d’investiguer pré- trise satisfaisante). L’exemple de la fosfomycine apporte
cisément et facilement l’origine de ces écarts. Ces derniers des renseignements complémentaires. Sur notre CQI du
sont heureusement peu nombreux (maximum 6 et seule- 03.06.2011, seul cet antibiotique présentait une erreur
ment sur 1 CQI sur 17). Cela confirme la bonne maîtrise du par excès de -8 mm. Compte tenu des résultats obtenus
processus et la responsabilité des réactifs et/ou d’erreurs après vérification des réactifs, le fabricant a été prévenu de
aléatoires dans les écarts observés. Sinon comment expli- l’anomalie et une alerte de réactovigilance initiée auprès de
quer que les deux types d’erreurs puissent co-exister sur l’Afssaps [5]. Il est apparu ici qu’au sein d’une cartouche
les mêmes CQI comme c’est le cas pour 4 d’entre eux ici ? d’antibiotiques, certains disques pouvaient être moins
Même si cela n’a pas été le cas pour nous, ce CQI devrait chargés que les autres, et que leur répartition était aléatoire.
toutefois permettre de remettre en question le processus Ceci oriente clairement vers un problème de production que
dans sa globalité. Tout le problème est de déterminer à le laboratoire ne peut maîtriser et qui semble non maîtrisé
quel moment il faut le faire. La notion de « majorité » par le fabricant non plus. Les conséquences sont multiples :
d’antibiotique en erreur intervient ici. Le seuil déterminé • les résultats observés doivent également concerner
ne doit être ni trop restrictif, sans quoi la remise en cause d’autres laboratoires. Aucune donnée sur le sujet n’est
du processus sera trop fréquente et inutile (le problème de disponible dans la littérature ;
stabilité des réactifs est le principal risque de notre pro- • pour tous les antibiotiques qui sont les seuls repré-
cessus), ni trop laxiste. En effet un ou plusieurs problèmes sentants de leur famille sur l’antibiogramme, la lecture
survenant au cours de la réalisation peuvent générer des interprétative repose sur la détermination d’un dia-
résultats aberrants sur le CQI qu’il faut pouvoir dépister. mètre d’inhibition unique. Une erreur à ce niveau
Choisir le seuil de 7 antibiotiques en erreur ou plus nous impactera directement le phénotype. C’est ce que nous
paraît cohérent avec l’expérience. À ce seuil, une repasse avons observé pour la fosfomycine et l’ofloxacine (heu-
du CQI telle que définit dans le logigramme 1 (figure 1) reusement sans impact thérapeutique, ces molécules
éliminera dans plus de 99,7 % une erreur aléatoire. Une étant surtout utilisées dans le traitement des infections
confirmation du résultat devra entraîner une investigation osseuses). Il convient alors de prévoir les moyens de
approfondie sur l’origine de l’écart. Le CQI donnera alors dépister de telles erreurs :
une orientation globale mais imprécise des points dont la • test des disques à réception (impossible pour nous),
maîtrise n’est plus assurée (en cas de majorité d’erreur par mais en sachant qu’un résultat dans l’intervalle attendu
excès : conditions de conservation des réactifs, maîtrise de n’exclura pas la possibilité d’avoir des disques déchargés
l’inoculum, habilitation des personnels, en cas de majorité dans la cartouche (répartition aléatoire) ;
d’erreur pas défaut : maîtrise de l’inoculum, qualité des • test des disques en double lors de l’antibiogramme
géloses, viabilité de la souche de référence. . .). C’est (diminue la probabilité d’erreur, 25 souches étaient en
surtout la vérification systématique de toutes les étapes erreur sur une cartouche ce qui fait au moins 50 % de
du processus qui permettra alors de trouver l’origine du disques invalides. La probabilité de ne pas trouver de
problème. résultat invalide avec deux tests est alors de 25 % ce

350 Ann Biol Clin, vol. 70, n◦ 3, mai-juin 2012

 Contrôle de qualité interne en antibiologie

qui est encore élevé. Par ailleurs, toutes les cartouches bactéries anaérobies, les Campylobacter spp, les entéro-
du lot n’ont pas forcément la même proportion de disques coques, les streptocoques, les Haemophilus spp, Neisseria
invalides. . .) ; spp et Helicobacter pylori. Si les fabricants listent les
• tester une deuxième fois systématiquement les souches ATCC à utiliser ils ne donnent pas non plus les
souches résistantes : cela paraîtrait plus raisonnable, mais intervalles de diamètre d’inhibition attendus. Certains de
alors en changeant de lot de manière systématique ; ces intervalles peuvent être trouvés sur le site de l’European
• déterminer la CMI (possible maintenant aussi pour la committee on antimicrobial susceptibility testing (Eucast).
fosfomycine, mais procédé à valider avant utilisation) ; Il faut cependant bien vérifier la charge de l’antibiotique
• essayer de tester plusieurs molécules d’une même utilisé qui n’est pas forcément celle recommandée par le
famille sur les antibiogrammes. Mais la solution n’est pas CASFM. Nous nous sommes d’ailleurs rendu compte a
applicable pour tous les antibiotiques (fosfomycine) et posteriori que pour S. aureus, trois des 4 antibiotiques pour
les règles de lecture interprétatives peuvent être limitées lesquels nous avons procédé à une épreuve de répétabi-
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dans certaines familles (voir tétracycline et tygécycline lité avaient des intervalles déterminés par l’Eucast. Ces
par exemple) ; intervalles ont une limite basse inférieure de 1 mm à la
– à l’image des efforts que demande l’accréditation selon notre pour l’amikacine et la tobramycine (nous aurions
la norme NF ISO 15189 aux laboratoires de biologie médi- eu une erreur par excès de moins sur la tobramycine en
cale [4, 6], des efforts en matière de contrôle de production les utilisant, aucun impact pour l’amikacine) et inférieure
devraient être faits par les fabricants. En particulier, il serait de 4 mm à la nôtre pour la tétracycline (6 erreurs par
souhaitable qu’ils valident leur production en s’appuyant excès sur 7 auraient été évitées) Nous conserverons donc
sur les mêmes référentiels que les microbiologistes, ce qui notre limite inférieure qui est plus restrictive que celle de
n’est pas toujours le cas ; l’Eucast. Les limites supérieures de l’Eucast pour la tétra-
– le fait que le CQI soit validé pour un antibiotique donné cycline et l’amikacine sont par contre plus restrictives que
n’élimine pas la possibilité qu’une erreur ait été commise les nôtres (de 3 mm chacune). Nous les adopterons pour nos
sur un dossier patient. En effet si ce CQI a été réalisé CQI 2012.
avec l’un des disques valides de la cartouche, le problème
peut passer inaperçu. On pourrait envisager le passage d’un
CQI intermédiaire pour diminuer encore le risque d’erreur. Conclusion
Ceci aurait l’avantage de réduire les délais de vérification
des dossiers et de pouvoir les corriger plus rapidement. La réalisation d’un antibiogramme est un processus
La stratégie est d’autant plus intéressante que les disques complexe où interviennent de nombreux facteurs de varia-
d’antibiotiques sont peu utilisés (antibiogramme peu fré- bilité. C’est pourquoi l’interprétation des écarts observés
quent). De la même façon, travailler le plus longtemps pos- lors de l’utilisation d’un CQI est très difficile. Dans ce
sible avec le même lot de réactif augmente le nombre de CQI contexte il est impératif que la plus grande partie du pro-
réalisé avec ce lot et la probabilité de dépistage d’erreur ; cessus soit maîtrisée avant toute utilisation du CQI. Ce
– comme certains antibiotiques peuvent être utilisés sur dernier ne sera alors plus soumis qu’à la variabilité des
plusieurs antibiogrammes, il y a un intérêt à vérifier que réactifs et pourra alors donner des renseignements utiles
les mêmes lots soient en circulation. Cela augmente encore sur les erreurs éventuellement commises sur les dossiers
le nombre de CQI effectué sur le lot. De la même façon, patients.
une erreur observée sur le CQI d’un type d’antibiogramme Notre retour d’expérience en est une illustration intéres-
peut aussi impacter les autres types. Ce fut le cas ici avec la sante. Elle est perfectible et soulève un certain nombre
fosfomycine que nous utilisons aussi sur l’antibiogramme de problèmes qui vont nous permettre de pousser la roue
des entérobactéries isolées d’infection urinaire. Croiser les de l’amélioration continue de la qualité. Elle souffre par
informations des différents CQI sensibilise le dépistage contre de ne pouvoir être comparée avec les données de la
des erreurs (notre logigramme doit être mis à jour en littérature alors même que d’autres laboratoires sont pro-
conséquence). bablement concernés. Ces données devraient être mises
Concernant les autres antibiogrammes. Le problème des à profit par les fabricants pour améliorer leur proces-
CQI est loin d’être clos en antibiologie. Puisque l’objectif sus de production mais également pour renseigner les
est d’éviter la survenue d’erreurs sur les dossiers patients, microbiologistes sur les procédés utilisés. N’oublions pas
on devrait utiliser une souche de référence par type que l’enjeu final est la qualité du service rendu aux
d’antibiogramme. Or le CASFM n’en donne que 5 (E. coli, patients.
P. aeruginosa, S. aureus, P. stuartii, S. pneumoniae). Il fau-
dra se pencher sur le contrôle des antibiogrammes pour les Conflits d’intérêts : aucun.

Ann Biol Clin, vol. 70, n◦ 3, mai-juin 2012 351

 Qualité-Accréditation

Références 4. Comité européen de normalisation. Laboratoires d’analyses de biologie

médicale – Exigences particulières concernant la qualité et la compétence.
1. Comité de l’antibiogramme de la Société française de microbiologie. EN ISO 15189.
Recommandations 2011.
5. Afssaps. Alerte de réactovigilance code : 061043 – 065043 du 22 juillet
2. Cofrac. Les contrôles de la qualité analytique en biologie médicale, 2011.
LAB GTA 06 – rév. 00 – juillet 2005.
6. Ordonnance no 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médi-
3. Société I2a. Notice produit SIRSCAN Discs, référence FP-0002. cale.
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