PATHOLOGIES LIEES A LA PERSISTANCE DU CANAL

PERITONEO-VAGINAL (CPV)
Pr
Samba TEMBELY
Service de Chirurgie pédiatrique HME Bingerville
Cours MASTER 2

Le CPV est une structure transitoire dont la régression plus ou moins partielle
est à l’origine d’affections congénitales fréquentes chez l’enfant des deux
sexes, surtout le garçon : hernie inguinale - hernie inguino-scrotale,
hydrocèle vaginale, kyste du cordon.
Ces affections sont le plus souvent bénignes, mais la persistance du CPV peut
être à l’origine de pathologie de complications, imposant une prise en charge
urgente.
OBJECTIFS
1- Expliquer la survenue d’une hernie, hydrocèle, kyste du cordon chez
l’enfant.
2- Reconnaître à l’examen clinique une affection liée à la persistance du
CPV.
3- Préciser le pronostic de chacune des affections liées à la persistance
du CPV.
4- Décrire les étapes de la prise en charge d’une hernie non étranglée.
5- Décrire les étapes de la prise en charge d’une hernie étranglée.
I – PHYSIOPATHOLOGIE
La région inguinale se forme au 3 ème mois de la vie intra-utérine ; le péritoine
forme un diverticule qui sort de la cavité abdominale par l’anneau inguinal
externe. Ce diverticule accompagne le testicule dans sa migration, de la
région lombaire rétro-péritonéale où il se forme, jusqu’au scrotum : il réalise
ainsi une communication entre la cavité péritonéale et la vaginale
testiculaire : c’est le canal péritonéo-vaginal (CPV).
En principe le CPV s’oblitère entre le 8ème et 9ème mois de la vie intra-utérine,
formant un reliquat fibreux : ligament de Clocquet chez le garçon ; canal du
Nück chez la fille.
A la naissance, le CPV n’est oblitéré que dans 40 % des cas et 60 % des cas
au cours de la 1ère année de vie 50 % des hernies inguinales se manifestent
avant l’âge d’un an. Sa persistance ou sa réouverture sur une portion plus ou
moins importante crée, selon son contenu :
- une hernie inguinale, ou inguino-scrotale, affection fréquente, concerne 1
à 4% des enfants (50% avant 1 an ; 30% des prématurés de moins de
1000 gr). Terrain familial retrouvé dans (20%).
Le sac herniaire est formé par le CPV. Dans 60 % des cas elle se situe à
droite, dans 25 % à gauche, dans 15 % des cas elle est bilatérale, surtout
chez le prématuré.
Le contenu du sac est variable : grêle, épiploon, côlon, appendice, ovaire,
trompe, utérus.
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- une hydrocèle de la vaginale : le CPV contient du liquide péritonéal.
- un kyste du cordon.

Figure 1 : coupe anatomique du scrotum

(http://ddata.over-blog.com/xxxyyy/1/68/86/15/Cours/Canal-p-riton-o-vaginal-
1.ppt)

2a : hernie inguinale
2b : hernie inguino-scrotale
2c : hydrocèle vaginale
2d : kyste du cordon

Figure 2 : affections liées à la persistance du CPV

(http://ddata.over-blog.com/xxxyyy/1/68/86/15/Cours/Canal-p-riton-o-vaginal-1.ppt)

La hernie inguinale, le CPV (sac herniaire) partiellement ouvert, permet

l’engagement de viscères.
La hernie inguino-scrotale, le canal est ouvert jusqu’au testicule et les
viscères herniés dans ce sac sont au contact du testicule.
L’hydrocèle vaginale communicante, le canal est perméable mais seul le
liquide péritonéal y passe.
L’hydrocèle vaginale non communicante, le liquide péritonéal s’accumule
dans le canal secondairement oblitéré en amont, empêchant son reflux dans
la cavité péritonéale.
Le kyste du cordon, le canal est oblitéré de part et d’autre d’une rétention de
liquide péritonéal, formant un kyste au-dessus du testicule.

II – DIAGNOSTIC POSITIF
Type de description : hernie inguinale (HI) non compliquée du garçon
La HI se manifeste par une tuméfaction intermittente au-dessous du pli
inguinal, lors des efforts de toux, pleurs ou défécation. Elle se réduit
spontanément lorsque l’enfant se relâche.
Cette tuméfaction est arrondie ou oblongue, indolore, mollasse et recouverte
d’une peau normale. La réduction par « taxis » (gargouillement
caractéristique), permet de palper : l’orifice inguinal externe, élargi ou
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normal ; le cordon élargi par le sac herniaire ; le testicule dont le siège
(scrotal, ascensionné, voire non perçu) doit être précisé.
L’examen controlatéral doit être systématique.
L’évolution est imprévisible :
- augmentation de volume du contenu herniaire,
- stabilité,
- régression spontanée rarissime,
- incarcération. Toute hernie comporte un risque d’étranglement (20 - 30 %
avant 1 an), d’autant plus élevé que l’enfant est jeune (!!! prématuré).
Le diagnostic de hernie inguinale est essentiellement clinique. L’ASP est peu
utile et l’échographie inutile. La péritonéographie est d’indication
exceptionnelle.
III – FORMES CLINIQUES
Hernie inguino-scrotale La tuméfaction descend jusque dans le scrotum. Elle
peut s’extérioriser en permanence. La bourse est souvent distendue.
Forme bilatérale : toujours bien examiner les organes génitaux externes pour
s’assurer qu’il n’y a pas d’anomalie du développement sexuel (ADS).
Forme de la fillette La hernie se manifeste par une tuméfaction inguinale,
ronde, dure, indolore, souvent irréductible, se dirigeant vers la grande lèvre :
il s’agit d’une hernie de l’ovaire dans la majorité des cas. Le sac peut aussi
contenir la trompe, le grêle, l’utérus…
Forme associée à une cryptorchidie Le patient présente tous les signes
cliniques de la hernie ; après réduction du contenu herniaire, une vacuité de
la bourse est observée.
Etranglement herniaire Cet accident fréquent chez le nourrisson (se voyant à
tout âge : 3-5 % chez le nourrisson né à terme à 30 % chez l'ancien prématuré ) est lié à une
striction (au niveau du collet herniaire) serrée et permanente des organes
contenus dans le sac herniaire. La hernie devient irréductible, dure,
douloureuse. Cette striction gêne la circulation sanguine et lymphatique au
niveau du segment étranglé, d’où ischémie et occlusion en cas de viscère
digestif étranglé, évoluant vers la nécrose et la perforation, d’où péritonite
herniaire. L’ovaire (et la trompe) sont menacés s’ils sont concernés.
L’étranglement herniaire peut être responsable d’une nécrose (25%) ou
atrophie du testicule.
Il s’agit d’une urgence chirurgicale, pouvant aboutir à la perte définitive
d’organes nobles et mettre en jeu le pronostic vital.

Conduite à tenir
 Réduction après sédation (Valium intra rectal 0,5mg/kg)
 Si échec, chirurgie en urgence
 Sinon, chirurgie retardée de 48 heures (œdème ++)
Hydrocèle vaginale communicante : augmentation du contenu scrotal ;
contenu rénitent, indolore (parfois gêne scrotale), réductible,
transillumination positive (liquide clair).

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Hydrocèle vaginale non communicante : contenu rénitent, indolore,
irréductible, transillumination positive.
Kyste du cordon : masse rénitente au dessus du testicule, indolore.

IV – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE LA HERNIE INGUINALE

HERNIE INGUINALE NON COMPLIQUEE
. Hydrocèle vaginale (pouvant être associée). Varie avec les viroses.
. Pathologie testiculaire (tumeur) : irréductible.
. Œdème idiopathique du scrotum étiologie inconnue ; extension vers la
région inguinale et le périnée. Guérison spontanée.
*HERNIE INGUINALE ETRANGLEE
. Hydrocèle vaginale non communicante : contenu rénitent, indolore, trans-
illumination positive. En cas de doute, l’échographie scrotale confirme
l'épanchement liquidien.
. Kyste du cordon : indolore.
. Torsion du cordon spermatique : douleur +++, gonade ascensionnée,
cordon épaissi, très douloureux. Ne jamais rester sur un doute (échodoppler –
chirurgie).
. Orchite : contexte infectieux, parfois hydrocèle réactionnelle, pas de
tuméfaction inguinale. Ne jamais rester sur un doute. Intérêt de
l’échographie.
V – TRAITEMENT CURATIF DEFINITIF
Buts : fermer définitivement le CPV ; éviter les complications
Moyens : essentiellement chirurgicaux ; les bandages herniaires sont
controversés ;
Méthodes
La chirurgie : c’est la herniotomie ou cure herniaire, consistant à fermer le
CPV.
La chirurgie du CPV du jeune nourrisson est très délicate.
. Bilan pré opératoire minime (NFS) - Consultation pré anesthésie
. A jeun - Voie veineuse - Anesthésie générale +/- anesthésie locorégionale
(anesthésie caudale ou rachi anesthésie chez le grand enfant) (2 opérateurs -
1 fil résorbable 3/0 - 5 compresses)
. Durée de la chirurgie : en moyenne 30 mn
. Coeliochirurgie ou abord classique :
Protocole
 Incision cutanée transversale dans le pli abdominal inférieur
 Ouverture du fascia superficialis et de l’orifice inguinal externe
 Dissection du sac (!!! canal déférent). Puis ligature du sac au collet
 Fixation du sac au tendon conjoint (Barker) après l’avoir sectionné
 Cette cure est associée (selon les équipes) à une réfection de la paroi i-e
fermeture du canal inguinal par abaissement du tendon conjoint sur

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 l’arcade crurale en pré-funiculaire (au dessus du cordon spermatique)
voire en rétro-funiculaire.
Le patient est réalimenté quelques heures après le réveil et la sortie
effectuée le même jour (hospitalisation d’un jour).
L’antibiothérapie est le plus souvent inutile. Une antibioprophylaxie peut être
instaurée.
Complications : exceptionnelles
- infection de la plaie opératoire
- récidive
- atrophie testiculaire : lésion iatrogène des éléments du
cordon (compression par la fibrose post-opératoire de l’artère
spermatique).
- lésion iatrogène du canal déférent (stérilité dans les formes bilatérales).
Indications
- Kyste du cordon : indication non urgente.
- Hydrocèle vaginale : à opérer sans urgence, toujours après 1-2 ans
(chances de régression spontanée). La ponction est inefficace et présente
un risque infectieux. En post-opératoire, la distension scrotale va mettre
plusieurs semaines à disparaître.
- Hernie non compliquée : éviter la chirurgie d’emblée chez les nourrissons,
mais être attentif. Chirurgie en ambulatoire au-delà de 6 mois.
Chez le prématuré :
o proscrire le bandage herniaire
o Indication opératoire en semi-urgence (risque d’étranglement et de
nécrose testiculaire)
- Hernie + cryptorchidie : proscrire le bandage herniaire.
- Récidive sous bandage : chirurgie par un chirurgien-pédiatre d’autant plus
compétent que l’enfant est jeune.
- Etranglement : c’est une urgence chirurgicale, les lésions progressant
rapidement. Le but est de lever la strangulation et d’éviter la récidive.
Deux procédés thérapeutiques existent :
 Traitement conservateur temporaire (palliatif) : c’est la réduction manuelle
par taxis, tentée lorsque la hernie est étranglée depuis moins de 6 heures.
L’enfant est calmé par un bain tiède et sédaté (Valium* en intra rectal (0,5-1
mg/kg) ou Midazolam (0,3 mg·kg-1). Il est placé dans le noir, au calme, en
proclive (lit surélevé au niveau des pieds). Une vessie de glace est placée sur
la région inguino-scrotale. Une heure plus tard, il est réexaminé : dans 80 %,
on assiste à une réduction spontanée.
Mais dans environ 10 % des cas, il faut réintégrer progressivement, sans
forcer (pression continue douce) le contenu herniaire, jusqu’à obtenir une
réduction complète.
Le patient est hospitalisé jusqu’à la reprise franche du transit.
Le traitement définitif est prévu rapidement (2 à 3 jours après, lorsque
l’inflammation a régressé) car la récidive précoce est possible.
Dans 10 % des cas, cette réduction est impossible et la chirurgie se fera en
urgence.
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 Traitement définitif chirurgical ayant l’avantage de permettre :
 la vérification de la vitalité de l’anse,
 le traitement spécifique du contenu en cas de lésions évoluées
(résection-anastomose termino-terminale…),
 le cure herniaire (d’où prévention des récidives).
Cette chirurgie est conduite en urgence :
- s’il y a un échec du taxis,
- si on n’est pas sûr de revoir le patient,
- si l’étranglement est déjà ancien,
- si ce n’est pas le premier épisode d’étranglement.
La hernie inguinale de l’enfant est une affection bénigne, de bon pronostic
mais qui peut se compliquer, la chirurgie étant urgente. Les autres
pathologies liées à la persistance du CPV ne sont pas de traitement urgent
lorsqu’elles sont isolées.

TAKE HOME MESSAGE

1. Toute tuméfaction inguinale, inguino-scrotale ou inguino-labiale de l’enfant est a priori

une hernie congénitale par persistance du CPV.
2. Une hernie peut cacher un défaut de migration testiculaire.
3. Une hernie (surtout bilatérale) peut révéler une ADS.
4. Dans toute hernie étranglée, il y a un risque d’atteinte de la vitalité intestinale et
d’atteinte irréversible du testicule (pédicule vasculaire comprimé au niveau du collet
herniaire). La famille doit en être avertie. L’état de la gonade doit toujours être
vérifié en per-opératoire.
REFERENCES
- 5.Pathologies
La réductiongénito-scrotales
d’une hernie étranglée
chezest une urgence.
l’homme et le garçon
6.http://campus.cerimes.fr/urologie/enseignement/urologie_17/site/html/4.html#4
Lorsque l'étranglement est récent, la réduction peut se faire sans chirurgie, dans un bain
- Les chaud,
herniessousinguinales
prémédication (valium ou midazolam intra-rectal) en présence de
http://umvf.omsk-osma.ru/campus-pediatrie/cycle2/poly/4100faq1.html
préférence d'un anesthésiste. Le nourrisson est hospitalisé et opéré 48 heures plus tard
- Hernie
après inguinale
la régression étranglée compliquée
de l'œdème d’ischémie
local. Lorsque testiculaire
des signes surdigestive
d'occlusion perméabilité
sont
duprésents
canal péritonéo-vaginal Nfally Badji, Chaouch Abdesslem,
à l'admission, le traitement est d’emblée chirurgical.
1,& 1
et Niang El Hadji1
Pan Afr Med

7.J. 2018
Une; hernie mal opérée peut aboutir à une atrophie testiculaire. Donc se méfier des
29 :76 - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5987126/
cures précoces, surtout bilatérales.
8. Dans tous les cas, après le traitement chirurgical, la guérison est (et doit être) rapide et
complète.

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