A BUREAU D’EXPEDITION /

DE DESTINATION
1 DECLARATION
2403722251
CEDEAO/UEMOA-DOUANE COTE D'IVOIRE CI65304 Bureau ABIDJAN
EX A
2 Expéditeur/Exportateur N° CI16016321 3 Form 4 List char.
A NANO CI 1 1
ZI DE YOUPOUGON, 21 BP 4806 ABIDJAN 5 Articles 6 Total des colis 7 Numéro de référence
1 01 4022 11ME640724
8 Destinataire N° ETRANGER
FOODS & GOODS CONGO 9 Responsable financier No.
BP 8112 POINTE-NOIRE 10 Pays p. 11 Pays trans-/ 12 Elements 13 P.A.C
Dest. D.prov prod. De la valeur
DECLARATION D’EXPORTATION

14 Déclarant /Représentant N° CI48508702700028

NANO CI 15 Pays d’expé/d’expor 15 Code P.expé/expor 17 Code P.dest
ZI DE YOUPOUGON,21 BP a CI a b 76 a CG
4806 ABIDJAN
16 Pays d’origine 17 Pays de destination
18 Identité et nationalité du moyen de transport au départ/ à l’arrivée gg CI CG
CAMION 19Ctr
2 20 Conditions de livraison
CFR POINTE-NOIRE
21 Identité et nationalité du moyen de transport à la frontière
MAERSK EMDEN CI
SN 22 Mon et montant total- 23 Taux de change monnaie
25 Mode transp à 26 Mode transp 27 Lieu chargement/déchargement facturé
3 intérieur XOF 6.422 000
l la frontière 3 ABIDJAN.ABJ/PNR 28 Valeur fret

29 Bureau sortie/d’entrée 30 Bureau

29 Localisation
sortie/d’entrée
marchandises
A
33 Code des marchandises
31 Colis et Marques et nos - N° (s) conteneur(s) – Nombre et nature 32 Article
désignation 1 1 961900000 000
des Marques et n° COUCHE BB JOYA JUNIOR, No.Code P.origine
marchandises 34 35 Masse brute
MAXI, MIDI,MINI, 36 Préfer.
Des colis a CI b (kg) 20 972
COUCHE BB SMILEY JUNIOR,
Nombre et 4022 MIDI,MINI, 37 régime 38 Masse nette 39 Conting.
Nature COUCHE BB BIJOU MAXI. 1000 000 (kg) 20 699
1
40 Déclaration sommaire/Document précédent
S AEV0202084
1 DS
41 Unité supplémentaires 42 Prix de l’article 43 Code M.E.
00000 6.422 000 CFA 1
Code M.S. 45 Ajustement
44 Mentions
Document (s) joint (s) :
spéciale /Doc 46 Valeur statistique
uments FACT: EXP/PNR/26-10-24 DU 26/10/2024 (( 6.422 000
produits /Cer
tificats et Autres informations :
autorisations

Type Base d’imposition Quotité Montant MP 48 Report de paiement 49 Identification de l’entrepôt

47 Calculs
Total : 0 A CE :
des
COD :
impositions Document (s) joint (s) :
B DONNEES COMPTABLES
FACT EXP/PNR/26-10-24 DU 26/10/2024
ContainerNo: 02 Risque garanti 0
0 0
Montant à payer 0

D/J CONTROLE PAR LE BUREAU DE DEPART/ DE DESTINATION Cachet : 54 lieu et date :

Date d’édition : 05/11/2024 13:25
Résultat : Date de validation : 05/11/2024 13:25
Scellé apposés : Nombre Etat de la déclaration : Bon à enlever / Sortie
Marques : Type de la procédure : Delta Droit Commun domicilié
Délai (date limite) :
Signature et nom du déclarant/représentant
Signature : M AGBON ADAMA SAGAMA