RR Transfusion
Que reste-t-il des risques
IATROGÉNIE
infectieux des produits sanguins ?
Richard Traineau, Marie-Hélène Elghouzzi, Philippe Bierling
Établissement français du sang Île-de-France, hôpital Saint-Louis, 75475 Paris Cedex 10, France.
[email protected] lus de 2 600 000 produits sanguins avec l’enquête nationale de la Société tests fiables réalisables à grande échelle
P labiles sont distribués annuelle-
ment en France pour plus de
500 000 patients. Chaque année, 7 000 à
française d’anesthésie-réanimation mon-
trant que le nombre de décès imputables à
une transfusion trop tardive ou insuffi-
dans des laps de temps courts.
De nombreux virus, bactéries ou para-
sites infectant l’homme sont susceptibles
8 000 incidents transfusionnels sont sante en chirurgie serait d’une centaine d’être transmis par transfusion, mais
signalés par le réseau d’hémovigilance, par an.2 tous les agents pathogènes ne posent pas
mais plus de 80 % sont sans conséquen- De façon paradoxale, le risque le plus les mêmes problèmes.
ces graves ou non imputables à la trans- redouté par beaucoup de patients (et de
fusion et moins d’une dizaine de compli- prescripteurs), la transmission d’un des
Maladies virales
cations létales sont recensées. 3 virus « classiques » (virus de l’immuno- De nombreux virus sont peu ou pas
De 2000 à 2006, les décès imputables à déficience humaine [VIH], virus des pathogènes (TTV [transfusion trans-
la transfusion ont été par ordre de fré- hépatites C et B [VHC et VHB]) est, en mited virus], virus de l’hépatite G…),
quence décroissante : les incompatibilités 2008, le mieux maîtrisé. d’autres ont une incubation courte avec
immunologiques, 14 décès (et particuliè- La diminution du risque de contamina- des signes cliniques importants et dispa-
rement les accidents ABO avec erreur tion repose sur une stricte sélection des raissent à la guérison, lors de l’apparition
humaine, « le mauvais patient recevant le donneurs, sur l’introduction de nouveaux d’anticorps (hépatite A), leur transmis-
mauvais produit ») ; les surcharges volé- tests et sur l’amélioration des « perfor- sion est faible.
miques, 13 décès ; les syndromes de mances » de ceux existants (tableau 1). Certains virus sont peu pathogènes
détresse respiratoire (transfusion- L’introduction de nouveaux tests pour chez le sujet sain, mais peuvent être
related acute lung injury [TRALI]), parer aux menaces potentielles, voire vir- redoutables chez des patients immuno-
10 décès ; et la transfusion de produits tuelles, de nouveaux agents infectieux déprimés (cytomégalovirus [CMV], virus
contaminés par une bactérie avec 7 décès est cependant limitée par la disponibilité d’Epstein-Barr [EBV], parvovirus B19…).
en 6 ans.1 Ces chiffres sont à comparer pour tous les agents transmissibles de Pour les virus qui persistent à l’état
latent dans les leucocytes (CMV, EBV,
HHV-8 [herpès virus] et HTLV-I [virus T-
TABLEAU 1
lymphotropique humain]…), la déleuco-
TESTS EFFECTUÉS LORS DE CHAQUE DON* cytation systématique des produits san-
guins labiles, généralisée depuis 1998,
Agents pathogènes Date de mise en œuvre permet une bonne prévention.
Les craintes concernent en fait les virus
Syphilis 1947
(encore) inconnus ou émergents.3, 4 Ainsi,
Antigène HBs 07/12/1971 aux États-Unis, un virus jusque-là non pré-
Anticorps anti-VIH 01/08/1985 sent sur le continent américain, le virus
Transaminases (test indirect pour VHC) 15/04/1988 (supprimées en janvier 2006) West-Nile (virus aviaire transmis par les
moustiques) est apparu en 1998 et a
Anticorps anti-HBc 01/10/1988
infecté des milliers de sujets avec quelques
Anticorps anti-VHC 01/03/1990 dizaines de contaminations post-transfu-
Anticorps anti-HTLV 15/07/1991 sionnelles (et/ou post-transplantation
DGV pour VHC et VIH 01/07/2001 d’organe).5, 6 Une souche de ce virus, pro-
bablement d’origine africaine et apparem-
* Tests optionnels pour certains produits : anticorps anti-cytoméglovirus (CMV) ou si séjour du donneur
ment moins virulente, est présente en
en zone d’endémie : sérologie paludisme, sérologie maladie de Chagas. VIH : virus de l’immunodéficience
humaine ; VHC : virus de l’hépatite C ; HTLV : virus T-lymphotropique humain ; DGV : diagnostic génomique viral. Camargue. En 2003, 7 cas humains d’in-
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fection par le virus West-Nile ont aussi été
TABLEAU 2
signalés dans le Var. SÉROLOGIE DU VIH ET DU VIRUS DE L’HÉPATITE C
De même, sur l’île de la Réunion, l’épi-
démie de chikungunya a fait interrompre VIH VHC
les dons de sang pendant plus d’un an
(les concentrés de globules rouges Durée de la fenêtre sérologique (jours) 22 66
furent envoyés de métropole), mettre en Délais de positivité du DGV après infection (jours) 11 7
œuvre en urgence une méthode d’inac-
Gain de détection dû au DGV (jours) 11 59
tivation virale sur les concentrés plaquet-
taires et réaliser le dépistage du virus en Nombre de dons DGV+/sérologie - (par an)
( = contaminations évitées par la mise en œuvre du DGV) 1à2 8à9
polymerase chain reaction. Le risque
de transfusion d’un don infectant était VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; VHC : virus de l’hépatite C ; DGV : diagnostic génomique viral.
estimé à 0,72 % au pic de l’épidémie.7
Transmission du VIH, de VHB,
TABLEAU 3
RISQUE RÉSIDUEL ESTIMÉ* DE TRANSFUSION D’UN DON INFECTÉ
de VHC et du HTLV SUR LA PÉRIODE 2004-2006
Les risques résiduels sont devenus très
faibles grâce à l’amélioration des tech- VIH 1/2 350 000 soit 1 don infecté par an
niques sérologiques de dépistage et à VHB 1/1 000 000 soit 2,5 dons infectés par an
l’introduction du dépistage génomique VHC 1/7 700 000 soit 1don infecté tous les 3 ans
viral en 2002, qui a permis de réduire la
HTLV 1/8 000 000 (risque probablement nul après déleucocytation des PSL)
fenêtre sérologique pour les VHC et VIH
(tableau 2) : depuis 1992 le risque pour le D’après la réf. 3. * Il s’agit d’un risque estimé, le nombre de cas déclarés en hémovigilance est inférieur.
VHC a été divisé par 30 et pour le VHB VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; VHC : virus de l’hépatite C ; VHB : virus de l’hépatite B
par 15 (tableau 3) [v. figure].8 Le taux de HTLV : virus T-lymphotropique humain ; PSL : produits sanguins labiles.
contaminations observé sur la période
2002-2005, c’est-à-dire depuis la mise en
place du dépistage génomique viral, est
FIGURE
pour le VIH de 1 pour 10 101 260 produits 9
sanguins labiles. L’obligation des contrô- RISQUE RÉSIDUEL 8
les de sérologie pré- et post-transfusion- DE TRANSMISSION 7
nels pour ces virus a pu être supprimée D’INFECTIONS 6
DGV (VIH-1 et VHC)
chez les receveurs de produits sanguins VIRALES POUR 5
labiles en 2006. 1 MILLION 4
Pour le HTLV, la déleucocytation systé- DE DONS ENTRE 3
matique des produits sanguins labiles 1992 ET 2006 2
1 VHB (+ 9)
mise en œuvre depuis 1998 supprime Source : Institut de veille sanitaire, VIH (+ 4)
Institut national de transfusion 0 VHC (+ 35)
tout risque de transmission de ce virus sanguine, Établissement français
2-94
3-95
4-96
5-97
6-98
7-99
8-00
9-01
0-02
1-03
2-04
3-05
4-06
du sang, Centre de transfusion
intracellulaire.
199
199
199
199
199
199
199
199
200
200
200
200
200
sanguine des armées.
Cytomégalovirus DGV : dépistage génomique viral ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; VHB et C : virus des
hépatites B et C.
Plus de 60 % des individus, après 40 ans,
ont été exposés au CMV. Chez les receveurs
immunodéprimés (greffe de moelle, nou- pas testés. La déleucocytation des produits veaux tests, même en l’absence de cas
veau-nés…), dont la sérologie CMV est sanguins labiles est une alternative efficace déclarés. D’autres virus pourraient aussi
négative, l’infection peut être grave. La à l’utilisation de produits séronégatifs. être « candidats »: HHV-8, Simian foamy
transfusion de produits sanguins provenant virus,… et avant tout le virus de la den-
de donneurs sérologiquement négatifs pré-
Autres virus gue, arbovirose la plus répandue dans le
vient la transmission transfusionnelle du La transmission possible par la transfu- monde, qui progresse rapidement et cir-
CMV. La fourniture de produits séronégatifs sion de virus, tels que ceux de l’hépatite cule actuellement sur un mode endémo-
est parfois difficile, près de 50 % des don- A ou le parvovirus B19, pose périodique- épidémique dans les départements fran-
neurs étant positifs et tous les dons n’étant ment la question de l’introduction de nou- çais d’Amérique (Guyane, Guadeloupe,
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RR Transfusion IATROGÉNIE QUE RESTE-T-IL DES RISQUES INFECTIEUX DES PRODUITS SANGUINS ?
Martinique) et de manière sporadique à
la Réunion.
EN PRATIQUE
Infections bactériennes Les risques graves de la transfusion sont faibles : moins de 10 décès pour 2 600 000 produits
transfusés par an.
Incidents bactériens Le risque infectieux le plus fréquent est la transfusion de produits contaminés par une bactérie
par contamination bactérienne mais il n’arrive qu’en quatrième position après les accidents immunologiques, les surcharges
des produits sanguins labiles volumiques, les syndromes respiratoires.
La probabilité de transmission du VIH et des virus des hépatites B et C est minime.
Bien que ces accidents soient rares, il La possibilité de transmission de prions par les produits sanguins labiles est possible, mais l’inci-
s’agit du principal risque infectieux en dence, sans doute faible, est difficile à estimer.
termes de fréquence et de gravité.
Des agents pathogènes émergents ou «réémergents » pourraient être les menaces du futur.
La contamination bactérienne d’un La solution pourra passer par des méthodes d’inactivation virale déjà effectives sur les plasmas,
produit sanguin au moment du prélève- en cours de mise en œuvre pour les plaquettes, mais seulement en phase de développement pour
ment peut entraîner un choc septique ou les concentrés de globules rouges.
endotoxinique grave, et ce d’autant plus L’équation de recherche sur ce thème dans Medline est : Blood Transfusion/AE and (Communicable
fréquemment que le produit sanguin Diseases/ET OR Cross Infection/ET)
labile est conservé longtemps et/ou dans
de mauvaises conditions de température.
Pour les concentrés de globules rouges, tage des anticorps antipaludéens est incubation est 10 fois moindre qu’au
les germes en cause sont le plus souvent effectué chez tous les donneurs ayant Royaume-Uni.
des germes à Gram négatif (Yersinia) ; séjourné en zone d’endémie (la présence Il n’existe pas de test de dépistage et de
pour les plaquettes, des staphylocoques. d’anticorps fait exclure le produit).11 nombreuses incertitudes persistent sur
Pour la période 1999-2003, l’incidence l’infectiosité et la prévalence de l’agent
des incidents bactériens était de 1 pour
Maladie de Chagas infectieux dans la population française
224 000 produits sanguins labiles, avec Cette infection chronique due au para- (quelques dizaines ou quelques centai-
1 décès pour 1 728 000 produits sanguins site Trypanosoma cruzi pose un pro- nes de personnes ?) La longue durée d’in-
labiles (1 décès pour 175 000 concentrés blème majeur en Amérique du Sud (16 à cubation du nouveau variant représente
de plaquettes et 1 pour 5 000 000 de 18 millions de personnes infectées). une difficulté majeure en matière de ges-
concentrés de globules rouges).9 Pour la Aucun cas de transmission par transfu- tion du risque et souligne l’importance de
période 2004-2006, cette incidence est sion n’a été rapporté en France. Un la traçabilité des produits sanguins.
en diminution pour tous les stades de dépistage est effectué depuis 2007 chez La déleucocytation des produits san-
gravité (13 déclarations, 1 décès).10 les donneurs ayant séjourné en Amé- guins labiles depuis 1998, l’exclusion du
La prévention repose sur l’application rique du Sud et en Amérique centrale.11 don de sang des personnes transfusées et
stricte au niveau des centres de transfu- Des possibilités théoriques de transmis- des donneurs ayant séjourné en Grande-
sion et des services cliniques des bonnes sion d’autres parasites existent mais n’ont Bretagne entre 1980 et 1996 ou ayant été
pratiques de prélèvement, de traitement, pas été documentées en France (babésio- traités par hormones de croissance ont
de conservation et de transport des pro- ses, leishmanioses, toxoplasmoses…). été instaurées pour réduire le risque de
duits sanguins. transmission.
Agents transmissibles
Syphilis post-transfusionnelle non conventionnels ou prions Méthodes d’inactivation
Aucun cas n’a été signalé depuis plus Des expérimentations animales avaient des agents pathogènes
de 30 ans. Des possibilités de transmis- montré que la voie sanguine est une voie Des méthodes d’inactivation sont
sion d’autres bactéries existent mais contaminante pour la transmission des disponibles pour les médicaments déri-
n’ont pas été documentées en France prions.12 Depuis 2003, 4 cas de transmis- vés du sang (albumine, immunoglobuli-
(maladie de Lyme, brucellose…) sion par la transfusion de nouveaux nes, facteurs de coagulation), mais sont
variants de la maladie de Creutzfeldt- encore imparfaites pour les produits san-
Infections parasitaires Jakob ont été décrits chez des patients guins labiles.13-15
britanniques mais aucun en France.12 Pour le plasma, les méthodes d’inactiva-
Paludisme Le rapport des niveaux d’exposition tion par solvant détergent détruisent les
Le paludisme peut être transmis par les « alimentaire » montre que pour la virus enveloppés (VIH, VHC, VHB, CMV,
transfusions ; 2 cas mortels ont été signa- France le risque de transfusion d’un EBV…). Les techniques d’inactivation par
lés depuis 10 ans en France. Un dépis- produit provenant d’un donneur en le bleu de méthylène, le psoralène et bien-
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tôt la riboflavine inactivent certains virus SUMMARY Update on infectious risks associated with blood products
non enveloppés (parvovirus B19, virus
Many infectious diseases are transmissible by blood transfusion but the overall risk of transfusion transmitted infections is very low
simien 40, adénovirus, VHE). through the combination of restrictive donor selection and increasingly sensitive screening. The noninfectious risks (hemolytic
Pour les plaquettes : les méthodes transfusion reactions, circulatory overload, transfusion related lung injury) are higher than the current infectious risks. Bacterial
d’inactivation par psoralène ou ribo - contamination of blood components remains the most frequent infectious risk from transfusion but are constantly declining. The
flavine, quoique prometteuses, sont estimated residual risk for transfusion transmitted HIV and hepatitis are lower 1/2 600 000 for HIV, 1/6 500 000 for HCV, 1/1 700
000 for HBV. For the future, the concerns are the risks of emerging or reemerging infections transmitted by blood as dengue,
encore en phase de développement ou
Chickungunya, West Nile Virus… Four transfusion transmissions of vCJD have been reported in UK, uncertainties about the
non généralisées. incubation periods, the number of infected donors and the lack of sensitive assays for screening blood aggravate concerns about
Pour les concentrés de globules rou- the transfusion transmission risks for vCJD. The ultimate strategy against infectious disease (all but vCJD) could be to develop
ges, des méthodes d’inactivation sont en inactivation methods. Pathogen inactivation have been implemented for plasma, are expected to become available for platelets, but
développement (riboflavine, psora- for red blood cells are only in development.
lène), mais aucune n’est actuellement
disponible, alors que les globules rouges RÉSUMÉ Que reste-t-il des risques infectieux des produits sanguins ?
représentent le plus grand nombre de De nombreux agents pathogènes sont susceptibles d’être transmis par transfusion, mais les risques infectieux sont actuellement très
transfusions. faibles grâce à une sélection stricte des donneurs et à la mise en œuvre de nouveaux tests. Les risques « non infectieux »
Ces procédés d’inactivation des (incompatibilité immunologique, surcharge volémique, syndrome de détresse respiratoire) sont plus importants que les risques
agents pathogènes devraient permettre infectieux. En France, les contaminations bactériennes d’un produit sanguin labile sont les plus fréquents des accidents infectieux
mais sont en constante diminution. Les risques de transmission du VIH et des hépatites sont encore plus faibles, 1 pour 2 600 000
la réduction, voire la suppression, de la
pour le VIH, 1 pour 6 500 000 pour le VHC, 1 pour 1 700 000 pour le VHB. Les craintes concernent l’émergence ou la réémergence
transmission non seulement des virus de nouveaux agents pathogènes comme le virus de la dengue, le Chikungunya ou le West Nile virus. Quatre cas de transmissions
transfusionnels « classiques » (VIH, transfusionnelles du nouveau variant de Creutzfeldt-Jakob sont survenus au Royaume- Uni, mais les incertitudes sur la période
hépatites) mais aussi des virus et para- d’incubation, le nombre de donneurs potentiellement infectés et l’absence de tests de dépistage ne permettent pas de bien en
sites émergents et des contaminations estimer le risque. Pour les agents pathogènes transmissibles par transfusion, mais pas pour les prions, la solution pourrait venir des
méthodes d’inactivation, actuellement mises en œuvre pour le plasma, disponibles pour les plaquettes, mais encore en
bactériennes. Leur mise en œuvre
développement pour les concentrés de globules rouges.
pourrait éviter l’introduction de nou-
veaux tests et peut être permettre d’en
supprimer certains (sérologies CMV,
syphilis…).
Aucune méthode d’inactivation des
agents pathogènes ne semble efficace RÉFÉRENCES
contre les prions, mais des méthodes de
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Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts
concernant les données publiées dans cet article.
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